赵田医生的科普号

肺穿刺结果中找到少许异常细胞说明什么呢？ 一般来说，我们病理报告的专业术语是异型细胞，所谓的异型细胞大部分表示类似于肿瘤的细胞，这其中包括肿瘤细胞，但也有可能是操作过程中受到挤压或者特殊条件影响而产生的受损细胞，通常发现异型细胞之后会在这些细胞上做一些免疫组织化学染色检查，如果最终符合肿瘤细胞表现就能确诊并具体分出恶性细胞类型并最终确诊，那些受损的细胞也会被辨别出来并排除恶性肿瘤的诊断。

随着一年一度的单位组织体检。身边的许多同事、朋友都会去进行胸部CT的检查。每到出体检报告时，总会有人惊吼查出了GGN(肺磨玻璃密度结节,Ground Glass Nodule)。我们胸外科的医生们也再一次成为“围堵”的焦点。电话咨询、微信传阅报告，更有甚者直接被拉在电脑面前去再次阅读CT图像。随着鼠标的滑动，每一个人都专心地盯着电脑屏幕唯恐遗漏了什么，被检查者更是紧张地屏住了呼吸，听到“没什么，都正常”结论的时候才会长长的松口气。为什么会出现这样的情景，因为不少人查出肺上发现有各种各样的小结节，有毛玻璃的，有实性的，还有混合性的。大家在面对这些结节的时候，会茫然，会联想到肺癌，自然地就会感到惊慌，不少人甚至演变成了心理上的结节，而久久不能释怀。面对大家对肺结节的误解，作为胸外科医生我们首先要明确表示：肺结节并不可怕，即使发现了肺结节，也并不就等于肺癌！并不是所有的肺结节都需要手术治疗，只要认真对待 及时诊治，大多数都是可以痊愈的。 一、肺结节是怎样形成的?近几年人们健康意识的不断提高，而CT在胸部体检也越来越多地被广泛使用，不少人会在体检报告上有肺结节的诊断。联想到近几年肺癌的发病率和死亡率已经成为全球第一的恶性肿瘤，以及身边有人得了癌症给自己和家庭带来的痛苦，很多人都会看着“肺结节”的报告，心头略过一丝不祥的阴影。特别是那些平日里“爱钻牛角尖”、“心眼小”的人，这份异常的检查报告更容易变成他们精神上的枷锁。从医学的角度来讲，这种认识是不正确的，或者是存在很大偏差的。 “肺结节”的概念：是指单发、边界清楚、直径不大于3cm、周围被含气肺组织包绕的结节。直径超过3cm属于“肺肿块”的范畴。肺结节和肺肿块都有良性、恶性之分。一般来说，孤立性肺结节恶性肿瘤的概率仅约20%-40%，恶性概率随年龄增高而逐渐增高。在CT上呈现的肺结节成因复杂，比如：炎症、外伤、出血、过敏、肿瘤，甚至是变异的血管，都可以肺结节为表现。所以发现肺结节并不可怕，很多时候的担忧是因为结节的性质不明确。因此问题的关键是要鉴别肺结节的性质，是良性还是恶性，是否需要临床治疗干预。 二、是不是检查出来肺结节就很可能转化成肺癌?对于不大于3cm的肺结节，小于10mm的又称小结节，小于5mm的又称微小结节。依据结节的影像学的通透性又把结节分为实性结节和非实性结节，非实性结节又分为部分实性结节和磨玻璃样结节。在这三类结节中，恶性病变分别占7%、18%、63%，而初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等原因都可形成，包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。早期的肺部恶性肿瘤或癌前病变，则包括腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌等，根据既往的研究和临床经验，我们说并非所有的肺部结节都是或都会发展为肺癌，大多数肺结节都是良性的，只是有部分结节是早期的肺恶性肿瘤或癌前病变。作为普通患者我们没有足够的专科知识。而肺结节基本上是没有临床症状的，相当部分都是体检发现。如果你发现了肺结节，请不要紧张、惊慌，首先应该到医院接受放射科、胸外科或呼吸科的医生的诊断和评估，在专业人员的帮助下，根据结节的大小、形态、密度、部位及其与周围组织的关系，结合有无吸烟史、职业暴露史、家族史等高危因素，从而制定合理的诊治策略。俗话说得好，知己知彼，百战不殆。防患于未然自然是极好的，那我们在日常生活中有哪些方面需要注意呢？又有哪些高危人群应该进行相应筛查？如果你是下列人群当中的一员，我们称之为高危人群，应该引起足够的重视： 1. 长期大量抽烟者，每天大于20支，烟龄大于20年，或有长期被动吸烟史者； 2. 年龄大于40岁，有胸痛、久咳不愈、痰中带血丝以及近期消瘦和不明原因体重下降者； 3. 有肿瘤家族病史尤其是肺癌家族史； 4. 肺部的结节大于1cm，检查报告上明确有明显毛刺、分叶状或磨玻璃样、胸膜凹陷皱缩等描述情形。 三、如果检查出来自己有肺结节，需要进行怎样的治疗?一定需要做手术吗?由于近年来发现的肺结节日渐增多，其治疗也给我们胸外科临床带来很大挑战，胸外科专业中针对性的制定了很多实用的指南，并随研究的深入，这些指南也在不断的修订和调整。对于大于1cm的结节应当尽量通过各种方法确定结节性质。直径大于1cm的肺单发结节，一半以上都是恶性的;而小于5mm的微小结节，如果没有肿瘤病史，90%以上都是良性的，因此临床上针对不同的结节，相应的策略也是有很大区别。这就是我们常见的都是体检发现肺结节，有些人到医院医生会要求住院手术，而有些人医生则说观察随访的主要依据。观察和随访并不是放任不管，也是一种治疗环节，大多经随访观察无变化的结节都是良性的，而如果在随访观察的过程中病灶发生了变化，医生则会根据情况调整下一步处理意见，因此是动态的策略。而很多患者在观察随访过程中同样会面临巨大的心理压力，会担心病变发生不可挽回的变化。应该强调的是，做出随访观察的处理意见也不是随心所欲的，是有时间限制的，即使结节发生改变，绝大多数仍旧是可控的，而且预后同样是好的。作为胸外科医生，我们认为手术的治疗方法是有效的，但对于每个患者来说同样会带来治疗上的风险和痛苦，伤口的疼痛、肺功能的损失很多都是无法挽回的，甚至会付出生命的代价。因此关于手术，作为胸外科专科医生的态度应该是谨慎的，并不是发现了结节都直接就手术的，要去进行充分的评估和判断，才能做出是否手术的决断。目前对于可疑恶性的肺部结节，临床上有以下检查手段可以帮助明确诊断： 1. 肺穿刺检查：CT引导下经皮肺穿刺活检是临床上肺结节和肺肿块确诊良恶性的重要方法。对明确肺结节的性质断定有非同寻常的诊断价值。特别是对于一些无法手术，但同时又希望能够明确病理诊断的患者，更是有决定性的作用。 2. 电磁导航系统CT引导下经皮穿刺肺活检术：在电磁导航系统下能准确地定位穿刺点、减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减低CT辐射剂量。从而能精确定位病灶，获得病理。 3.纤维支气管镜检查：可以最直观地了解病人气道状况，并对发现的病情给以活检、穿刺活检等。 4.超声支气管镜(EUBS)检查可对直径超过5mm的肺结节或淋巴结穿刺活检，其引导下的淋巴结活检(EBUS-TBNA)为肺癌的分期提供更准确的依据。 5、胸腔镜检查：既能作为检查手段，又是治疗手段，诊断的准确性几乎达100%。患者不仅得到明确的病理诊断，还可以通过胸腔镜切除结节，达到诊断。 发现的早晚对于肺癌病人来说，手术的意义大不相同，对于体检发现的肺部小结节，特别是上述高危人群的可疑小结节，我们应给予高度重视，因为这类体检发现的早期肺癌病人手术后80%以上可以获得完全治愈而获长期生存。 四、怎样识别肺部结节是恶性还是 良性?对于肺部结节的良恶性判断，一直都是困扰临床医生的一大课题，针对此，不少研究团队制定各种的数学模型、影像学模型，也是试图增加肺结节的诊断准确率，但，很可惜，目前还没有至善至美的识别方法，这也是我们医学的局限性和努力方向吧。目前，最好的、最简单的方法就是听专业医生的话，“专业的事由专业人来做”。 五、降低自己产生肺结节机率的方法有哪些?1、戒烟！戒烟！！戒烟！！！远离烟草。烟草是目前肺癌最确定的原因，包括被动抽烟。 2、避免二手、三手烟。同时应该劝导身边的人远离烟草，创造一个良好的局部空气环境。 3、雾霾天减少外出或戴口罩。在恶劣的环境中应该做好力所能及的防护措施。 4、炒菜时尽量避免油温过热爆炒。 5、工作中注意防护，加强石棉等致癌因素的防范隔离。 6、新屋装修及新车置换后注意加强通风。通风是最有效的改善微环境的措施。 7、肺部慢性疾病，如肺纤维化等应及时治疗。定期到医院进行有效的体检，重视肺部小结节的筛查。 8、注意休息，保持心情愉悦。过度的精神压力会造成机体各项功能的紊乱，大大降低我们抵抗疾病的能力。

肺穿刺是一种相对比较安全，痛苦比较小的检查方法，但并不是每一种病灶都可以进行肺穿刺检查，一般只有长在肺外围靠近胸壁的病变组织才可以比较安全的肺穿刺检查。对于有禁忌症的患者来讲，这项操作则会带来痛苦的同时，更带来巨大的风险。作为医务工作者需要严格掌握操作的禁忌条件。而对于患者和家属，同样需要了解这项有创操作的风险，对于自身的安全也是相当重要的。简单地讲，经皮肺穿刺的禁忌症主要有以下几点： （1）明显出血倾向者，比如先天凝血功能异常的，后天操作前后使用抗凝药物造成凝血异常的患者。 （2）严重心脏病者。 （3）恶病质及不能充分配合的患者。 （4）高度怀疑血管病变者，会大大增加出血、咯血的风险。 （5）慢性支气管炎合并肺气肿，肺大泡者，肺脏质量太差，容易出现气胸等并发症。 （6）怀疑为肺包囊虫病。

有人认为胸腔镜微创的操作方式不能有效的清除局部的淋巴结，其实这是个误解，以肺癌手术为例，我们有了胸腔镜的胸内光源的存在，等于医生多长了一只眼睛，很大程度有利于对局部组织细节的观察和清除的操作，在胸腔镜放大作用的帮助下，清除淋巴结更容易了。所以在一般情况下，和传统手术相比较，淋巴结暴露的更清晰，清扫的时候更安全，更彻底。当然实话实说，有的淋巴结长的确实太深太大太紧密，即使在开放的条件下，也很难达到要求的水准。

胸腔镜治疗是将光、电技术，生物工程技术和材料科学等现代高科技成果融于传统的外科手术技巧之中，而微创的本身它是一种治疗手段的整体概念而不单指哪一种具体的手术方式。一个优秀外科医生的传统手术比一个蹩脚大夫的腔镜手术给病人带来的创伤要小，而一个优秀外科医生的腔镜手术应比他的传统手术给病人带来的创伤要小。所以微创治疗的概念中应该考虑到两个因素：一是人，二是工具和手段。并不是说你用了腔镜就算是微创了，不是你切口小一点就算是微创了，而是有丰富的经验的人利用了现化的器械和技术的结合所完成的治疗才有可能是微创治疗。目前国内有好多将所谓的微创变成了“巨创”的例子，大多是因为他们拘泥以某种高科技的器械而使手术时间无限制的延长，更有甚者造成了医源性损伤，不但没有达到“微创”的效果，甚至加重了病人的创伤，特别是一些手术的新手，这样的例子比比皆是。大家往往都忽略了一个问题：手术时间的本身也是衡量手术创伤的重要环节。

    中国是食管鳞癌大国。全世界的食管鳞癌患者，有一半是中国人。跟肺癌不一样，食管癌治疗进展并不快，可选择的治疗手段并不多，主流治疗依然是手术治疗。食管癌手术操作包括两部分，先是切除肿瘤病灶，然后重建消化道。因为手术操作往往涉及颈部、胸部和腹部，创伤大，术后并发症发生率高。一个胸外科住院医师成熟标志就是，可以同时管理4个食管癌手术患者。可见食管癌术后管理的复杂性。做了这么多年手术，管了这么多年的食管癌患者，如果你问我，食管癌手术以后我最不愿意面对的并发症是什么？那只能是吻合口瘘。什么是吻合口瘘？    食管癌切除了，中间空了一大截，这时候就需要把胃修剪成管子的形状（模拟食管），然后从腹部拉上去，和上面剩下的一段食管接起来。这个接口，就是吻合口。接上以后，它需要一段时间的观察期，在这段时间内，两边的粘膜会彻底愈合，然后这个消化道就算彻底重建了。但是，有少部分的食管癌患者，会在这个过程中，出现愈合不佳的现象，于是，接上的吻合口因为没有彻底长好而出现缺损。这个缺损，就是吻合口瘘。凭什么是吻合口瘘？    吻合口瘘一旦发生，首先要面对的就是胃内容物外流。胃壁上有了个缺损，里面的东西就自然而然地流出来。那些东西，都是不仅很脏，而且有腐蚀性。脏，因为里面混有很多细菌，流到哪里，就把感染带到哪里；腐蚀，因为里面混有很多胃液，它能消化食物，同样也能消化我们自身的组织。像极了雷德利.斯科特所塑造的经典科幻怪物——异形。它的存在就是恐惧，连流淌的血液都充满腐蚀性。     对食管癌患者而言，吻合口瘘的体验也是非常糟糕的。因为，一旦诊断，首先要面对的是长时间的无法经口进食。因为吃东西、喝水都会从吻合口瘘口流出来，加重病情。然后，在住院期间还要忍受每隔1-2天1次的伤口大清洗。而如果脓液引流不畅积聚在胸腔内，则会进一步引发胸腔内感染、重症肺炎等。最恐怖的是那些包绕在胸腔大血管旁边的脓肿，因为位置深在难以有效处理，而持续存在的脓液会慢慢腐蚀血管壁，直到血管穿孔。    吻合口瘘有风险，处理起来需谨慎，所以这部分患者延期出院现象非常明显。我自己手上的吻合口瘘患者，从诊断开始到出院，一般至少需要3周以上的时间。那就意味着，他们的住院时间要比正常出院人群长3周以上。这3周，患者受苦，医生受累。吻合口瘘是怎么发生的？    吻合口瘘危害巨大，因此学术界关于它的发生争论已久。但直到现在，我们依然无法从根本上杜绝它的发生。从目前来看，病人体质、营养状态、手术技巧、胃本身的血运特点以及吻合口张力都是可能导致吻合口瘘发生的原因。举个例子，开车不饮酒，喝酒不开车，因为不安全。但是，不喝酒情况下，车祸一样屡屡发生，就是因为还有太多太多的影响因素。吻合口瘘，就是食管癌手术以后的意外事件，发生率不高，危害却很大。这个发生率，不同中心报道的结果不一，一般波动在5%-10%之间。写在最后    目前，随着我们处理吻合口瘘技术的不断提高，出现严重并发症的可能性已经比原来小很多了。绝大多数吻合口瘘，都能在相对早期的阶段被发现并得到处理。早期瘘在有效处理情况下，愈合是很快的。曾经就有几例早期瘘，一周长好出院。但必须承认的是，因为吻合口瘘目前发病原因不明，所以我们还没有很好的预防手段可以从根本上消灭它。所以，它是个不论是医生还是患者都不愿意面对的并发症。可能半年不瘘，然后一个月连着瘘好几个，但却没人知道到底问题出在哪。这种无处不在的鬼魅，让很多人对食管外科望而却步。很多前辈告诉我，要想做好食管外科医生，首先第一条，就是学会如何处理吻合口瘘。这句话换一个角度来说也一样合适。要想做食管癌手术，首先第一条，是要接受吻合口瘘可能发生这个事实。然后，如果它没发生，你可以庆幸自己的好运气。而如果它不幸发生了，则请收拾好心情、摆好心态，因为只有医患通力合作才能有效克服它。我常常说，手术有风险，我们都要尽最大努力，但做最坏打算。这个最坏打算，对食管癌患者而言，就是吻合口瘘。

现在呢，因为肺癌的这个手术做的非常多现在几乎大部分60%—80%都是一个胸腔镜的一个微创的手术，手术病人非常多，所以说这就涉及到一个术后康复的问题。 术后康复分阶段 1.身体恢复 术后康复，如果是局部的切除，哪怕是一个叶，比如说右肺的中叶或者右肺上叶切除一般都不影响肺功能，但是，如果是左肺上叶左肺下叶或者右肺下叶的切除，这个或多或少都会影响到肺功能。所以我们就需要做什么呢？把剩余的肺的一个功能需要强化，需要加强。 早期刚刚开完刀，这个要按照医嘱，按照医生的建议，在住院期间也好，或者是刚刚还没有拆线也好，这段时间，主要是按照医嘱、按照医生的建议的一个伤口的恢复，还有抗感染的一个治疗。主要是伤口，因为它有的时候还会有渗液。 拆线之后，可以加强一个肺功能的锻炼，这个也很多，包括吹气球，吹那个球也都是可以，目的是让肺真正的扩张起来。因为我们手术当中的肺是萎陷的，萎缩的，所以说术后呢，一定要让肺扩张到我们正常的一个术前的状态，必须要做一个深呼吸的锻炼。 一般情况下，胸外科医生或者护士都会教你怎么锻炼，这个需要坚持，尤其是术后的三个月，一定要坚持的吹气或者深呼吸的这个训练，这个是必须的，这个直接导致你后面，比如说半年后，甚至更长时间一个肺功能的一个恢复的状态。 半年或者三个月以后，可以循序渐进的把一个体育活动加上去，就相当于是一个通过自然状态下的肺功能的一个强化的训练，这也是需要的。打球、跑步、游泳，都可以。这是一个身体状态的训练和恢复，现在微创手术做得很多，恢复起来非常快，很多人，手术后两周就可以上班，一般三个月基本上就是一个正常的状态。 很多人是做的楔切，恢复会更快一点 。 但是有些人做的段切，段切会把之前那个段支气管切断，这个在恢复过程当中会出现迁延不愈的一个慢性的咳嗽，因为它是把段支气管切断了，段支气管那边是有神经的，在恢复过程当中，会有一些疤痕组织产生，会刺激这个末梢的神经，会刺激咳嗽。 所以有些人手术以后会出现，很长时间几个月，爱咳嗽，这个都是正常的，甚至有的时候会有一些血丝，这个也是正常的，都是一个恢复过程当中有可能出现的一个正常的一个状态，这个也不用担心，这是一个身体，其实身体恢复还是比较容易的。 2.心理恢复 有些人一旦手术完以后，就戴了这个肺癌的帽子，他心理上会有一些阴影啊，会有一些想法，总归会有一些担心。其实现在，比如说微浸润、原位就不用说了，原位是100%治愈的，针对微浸润目前的数据，都是不会复发不会转移。所以说如果术后是微浸润的，你根本不用担心复发转移或者这些问题。如果术后出现了，这边痛那边不舒服，肯定和肺结节是没有关系的。所以说微浸润之前的都是不用担心的，但是呢还有包括一些小的浸润，尤其是贴壁为主的这种浸润也是不用担心的，这种也不存在复发和转移的问题。 所以，心理上呢，其实不必把自己当成病人，因为你手术完以后呢，就完全是一个正常的健康人，这个心理的恢复很重要，否则有的时候偶尔还会忐忑啊，肯定会有一些想法，所以说心理的恢复是非常重要的。 3.社会生活能力恢复 因为我们人类是一个社会的人，我们有自己的工作，有自己的家庭，有自己的生活，所以手术完以后要尽早恢复到我们术前的这种正常的一种社会和工作的状态当中，包括你的家庭也好。所以说术后呢，我们还是建议一般一个月后就恢复正常生活状态了，因为现在微创恢复很快，有些人两周就可以上班了，一个月就上班了。 不要因为做了这个肺的手术，就把自己当成病人，比如说一些人就辞职了，或者真的把自己当成病人萎靡不振啊，这种状态都需要改善，尽早的尽快的恢复完整的一个人的一个角色，这就是一个社会的人，恢复到术前正常的一个社会的人。你在社会上该干什么，比如说工作照样干，很快的，其实1~3个月已经完全可以恢复。 上面说了身体的，心理的，社会的三个方面的恢复。恢复以后呢，就表现为什么呢？就是完完全全一个正常的一个人的一个社会角色，恢复成这种正常状态。 然后我们需要做什么呢？我们需要做一个规律的随访就行了，因为很多术后，包括原位，包括微浸润术后都是一年复查，没有必要3个月6个月这种复查。因为现在的这个专家共识的微浸润术后，一年复查，原位癌术后也是一年复查。恢复到正常的这么一个社会人之后，我们需要做的就是一个规律的随访，就相当于每年的体检就够了。 现在的这个肺癌的术后是根本不影响生命健康和你的寿命，你如果能活100岁照样活100岁，这个都不影响。