王冬杰医生的科普号

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是一种常见的眼眶疾病，发病率居成人眼眶病首位。TAO与自身免疫性甲状腺疾病有关，主要发生在格雷夫斯病（Graves’disease，GD）甲状腺功能亢进患者中，少数发生在甲状腺功能低下或正常患者中，发病率女性16/10万，男性2.9/10万。眼部表现与甲状腺功能异常可同时、提前或滞后出现，可单眼发病或双眼同时发病。一、临床表现TA0的主要临床表现有眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、复视、眼球运动障碍、结膜充血水肿，重者出现角膜溃疡和视神经病变。研究者丹麦奥尔堡大学临床医学研究所的Peter Laurberg及其同事入选215例中重度Graves眼病患者对其进行了前瞻性研究。结果发现，复视是导致大多数（54%）患者被确诊为Graves眼病的最常见症状，其次分别是眼运动受限（13%）、视力受损（12.5% ）、严重炎症（11.1%）及≥25 mm的突眼（9.7%）。甲亢还有以下眼征：1.Stellwag征：瞬目减少；2.Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；3.Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；4.Joffroy征：上视时无额纹出现。二、活动期和非活动期判断GO按活动性分为活动期和非活动期，GO临床活动性采用CAS评分标准，以下7项中出现3项以上为活动期GO，否则为非活动期GO。（1）自发性球后疼痛；（2）眼球转动时诱发疼痛；（3）眼睑充血；（4）结膜充血；（5）泪阜或皱襞肿胀；（6）眼睑肿胀；（7）结膜水肿。三、严重程度分类按严重性分为轻度、中重度和视力威胁型（极重度）。欧洲Graves眼病专家组对TAO严重程度分级提出建议：（1）轻度：眼睑退缩<2mm，眼球突出度超正常值<3mm，眼眶软组织轻度受累，无复视或仅有一过性复视，角膜暴露症状对滴眼液有效；（2）中重度：眼睑退缩≥2mm，眼球突出度超正常值≥3mm，眼眶软组织中重度受累，间断或持续性复视；（3）威胁视力：患者出现甲状腺功能障碍性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）和/或角膜损害。四、治疗策略流程（见图）五、治疗（一）常规治疗措施：除极轻度GO外，其余GO患者均应转诊至甲状腺眼病专科就诊。大多数轻度GO 患者仅需随访观察。此外，应积极控制甲状腺功能异常，避免吸烟,同时采取局部治疗措施(人工眼泪及润滑软膏)。1 戒烟吸烟与GO存在着密不可分的联系。首先，吸烟者GO 严重程度明显高于非吸烟者；其次，吸烟者在放射治疗后更易出现GO 或GO 恶化；再者，吸烟将影响免疫抑制治疗的效果；而戒烟可极大改善预后。因此，无论是否存在GO，应告知所有Graves 甲亢患者进行戒烟。2 甲状腺功能紊乱及治疗由于甲亢及甲减均会对GO 造成不利影响，因此，及时纠正甲状腺功能异常并维持其稳定是极为必要的。抗甲状腺药物及甲状腺切除术均不影响GO 病程。然而，放射碘治疗可导致GO 发生或进展的风险轻度升高，尤其是吸烟、严重甲亢(高游离甲状腺激素水平及(或)高促甲状腺激素受体抗体)及近期发病的甲亢患者。当高危GO 患者在放射碘治疗时,预防性服用强的松能避免不良反应。一般认为，强的松起始剂量为0.3 ~0.5mg·kg-1·d-1 ，治疗周期为3 个月。低危GO 患者可考虑强的松低剂量起始0.2mg·kg-1·d-1 ,持续6 周。若不存在其他危险因素，尤其是吸烟，且无甲减发生，非活动性GO 患者可接受放射碘治疗，无需GCs 预防。放射碘治疗后须密切监测甲状腺功能,若出现异常，应立即纠正。抗甲状腺药物、甲状腺切除术及放射碘治疗(视病情服用糖皮质激素预防)对甲亢而言均是有效治疗，但是，目前仍缺乏大量证据证明它们对GO的影响存在差异。治疗选择更多是依据患者个体情况及意愿。（二）轻度GO的治疗大部分轻度GO 患者，在基础治疗上+补硒治疗。最新欧洲指南将补硒纳入轻度GO 的治疗方案：2011年，Marcocci等在硒缺乏地区的一项大型多中心随机双盲安慰剂对照试验结果显示，对于病程较短的轻度GO患者，硒补充治疗6个月后,眼部症状及生活质量(QOL)显著改善,停药12个月后疗效仍可维持,而且,硒治疗降低了轻度GO 进展为中重度的比例。因此，指南推荐,对病程较短的轻度GO 患者给予为期6个月的硒制剂治疗。不过，由于上述研究的受试者均来自缺硒地区，因此，硒补充治疗对富硒地区轻度GO患者的获益及安全性仍未知晓。（三）中重度活动期GO的治疗1.一线治疗：指南推荐采用大剂量激素静脉冲击治疗作为中重度活动期GO的一线治疗方案。给药途径：近年来，大量研究结果证实：糖皮质激素治疗对控制病情、改善症状明显优于安慰剂[9]，且静脉给药比口服给药更有效。给药方案：大部分患者可采用如下方案：甲强龙0.5 g/次/周×6 周+0.25 g/次/周×6 周（累积剂量4.5 g）；部分严重的患者可增大剂量：甲强龙0.75 g/次/周×6周+0.5 g/次/周×6周（累积剂量7.5 g）。根据经验,治疗后早期(2周之内)显效与否是预测长期疗效的重要因素。一般而言,静脉GCs 脉冲治疗不应持续超过12周，甲基强的松龙累计剂量应<8 g。安全性方面：建议单次剂量<750 mg，累计剂量<8 g，同时避免连续2d治疗。治疗前应行肝酶、肝炎病毒标志物、空腹血糖及肝脏超声检查。近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病为激素冲击的禁忌证。治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压。推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡。此外,在GCs 治疗过程中应适当补钙，尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。2.二线治疗：临床上,静脉GCs 治疗后疗效不佳或无效及复发者亦不少见。对于此类人群的治疗极富挑战。倘若患者不愿接受GCs重新治疗或因其不良反应而无法选择时，GO 的治疗将更为棘手。如若患者GO 仍处于活动期，则有以下6种方案可供选择。（1）第2疗程静脉GCs 治疗：对GCs 耐受，且甲基强的松龙积累剂量不超过8g 的情况下，可选择静脉GCs 第2 疗程治疗。（2）口服糖皮质激素联合眼眶放疗：研究显示，眼眶放射治疗可改善复视和眼球运动，并且与口服激素治疗具有协同效应。通常采用的放疗方案为：连续2周内每眼给予10次放疗，每次2 Gy，或者连续20周内每周每眼给予1次放疗，每次1 Gy。两种方案的疗效相当，每个眼眶的累积剂量均为20 Gy。持续2 周的方案虽最为常用，但与每周1Gy持续20周相比,两者疗效虽相似，但后者耐受性更佳。眼眶照射可引起轻微的眶周症状或GO一过性加重，小剂量口服GCs 即可控制。（3）口服糖皮质激素联合环孢素：随机对照研究显示在中重度活动期GO患者中联合应用环孢霉素和口服糖皮质激素比任何一种单独应用均有效。2 项研究均证实联用的优势。第一项研究：口服强的松(100 mg/ d 起始，逐渐减量，3 个月后停药)单药或联合环孢素A(5mg·kg-1·d-1，维持12 个月)治疗中重度活动性GO 的研究显示，联合组预后明显优于单药组，且联合组GO 复发率大幅降低。第二项研究：对于强的松(60 mg/ d 起始)或环孢素A(7. 5mg·kg-1·d-1 )单用疗效欠佳者，两药联合后约60%患者症状较前缓解。环孢素A 最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生,偶有肌酐轻度升高。此外,亦可见克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血压一过性升高等。（4）利妥昔单抗：早前，利妥昔单抗被认为是活动性GO 患者静脉GCs 治疗无效时的首选。随着研究的深入，利妥昔单抗治疗中重度活动性GO 的资料层出不穷。2 项小样本临床试验得出结论相悖的结果。Salvia 等发现，与静脉GCs 组比较,利妥昔单抗组GO 进入非活动期的比例明显增加；并且，利妥昔单抗组治疗后GO 未再呈现活动状态，而GCs 静脉给药组约有31% 的患者复现活动性;此外，利妥昔单抗组在改善眼球运动及QoL 方面稍优于静脉GCs。源自Stan 等的数据却显示，利妥昔单抗组与安慰剂组在治疗GO 上并无明显差异。2 例治疗前无明显或即将发生甲状腺功能异常相关性视神经病变(DON)的患者，在利妥昔单抗治疗后出现DON。两项研究结果大相径庭的原因仍难以解释，可能与后者的病程较长有关。由于存在争议，目前，暂不考虑将利妥昔单抗作为中重度活动性GO的一线治疗，而将其推荐为静脉GCs 治疗无效时的二线治疗方案。对于即将出现DON 或病程较长的GO，不推荐使用利妥昔单抗。输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应。偶可见一过性眶周水肿，更有甚者，可导致严重感染及多发灶脑白质病。治疗前使用抗组胺药物及100mg氢化可的松可减少不良反应发生。（5）眼眶减压手术：部分病程较长的患者停用糖皮质激素后活动性眼征持续存在，主要是因为眶部血管回流障碍所致，可考虑行眼眶减压术增加眼眶静脉回流而改善眼部临床表现。（6）其他治疗：局部注射醋酸曲安奈德可以减少近期出现的活动期GO的复视和眼外肌大小，减轻眼睑肿胀和近期出现的眼睑退缩。有研究显示，静脉应用免疫球蛋白类较口服大剂量激素有效，但其代价高昂并有病毒感染风险，限制了其临床广泛应用。（四）威胁视力GO 的治疗甲状腺功能异常相关性视神经病变(DON) 与角膜破裂是威胁视力的两大因素。由于DON 及(或)严重角膜暴露[大量上皮及(或)间质细胞缺陷]或角膜破裂(后弹力层膨出或直接穿孔)所导致威胁视力的GO 需紧急治疗。2016 版指南同样对此作出详细推荐。眼球半脱位被认为是视神经牵拉及(或)角膜破裂的潜在病因。严重角膜暴露应尽可能采取药物或渐进性侵入手术以确保避免病情进展导致角膜破裂。近期进展的脉络膜褶皱(眼外肌增粗导致眼球凹陷)及眼球半脱位，应尽快行眼眶减压术,否则将造成永久性视物变形症。通常情况下,超大剂量静脉GCs(甲基强的松龙500 ~1000mg 连续治疗3d 或在第1 周内隔日冲击)应作为DON 治疗的一线选择。如果治疗后DON 缓解或在2 周后改善，应继续每周一次甲基强的松龙脉冲治疗，其疗程同中重度活动性GO。若2周内疗效不明显或疗效欠佳，或视觉功能迅速恶化(视力/视野)，应立即行眼眶减压手术。（五）中重度非活动期GO的治疗GO患者病情稳定至少6个月后，仍存在与本病相关的视功能或生活质量明显影响时，可采取选择性的康复性手术治疗。手术类型及术式应依据外观缺损及(或)功能损害程度进行抉择。眼眶减压术、斜视矫正术，眼睑延长术及眶周整容术均应列入考虑范围，且应当按照既定的顺序进行,以避免前后手术交叉感染。当GO 处于非活动期至少6 个月时，患者视力或QoL 受到明显影响时，可考虑康复手术治疗。若需进行多个手术时，眼眶减压术应先于斜视矫正术，随后则为眼睑延长术。六、小结综上，新版指南对轻度突眼的硒制剂补充，中重度活动突眼的一线、二线治疗选择，威胁视力GO 的治疗等问题给予更新。而在GO 严重度及活动度评估、GO 一般防治措施、中重度非活动性GO 的手术治疗方面，则未有明显变动。EUGOGO指南旨在降低GO发病率、改善患者QoL,并避免病情进展。对Graves 甲亢的早期诊断及治疗、戒烟、轻度GO 硒补充治疗、更好的控制甲状腺功能及更为严谨的监测等，均是预防GO 的有效手段。尽管对GO 病理机制的认识已取得重要进展，遗憾的是，由于缺乏针对其发病机制的治疗手段,严重及复杂GO 的管理仍未令人满意。一些临床新药的疗效仍需大量随机对照研究来验证。

“针眼”又叫麦粒肿，是眼脸皮脂腺的急性化脓性炎症。“针眼”可发生在任何年龄的小儿，可继急性结膜炎之后发生，也可因上呼吸道感染引起。发病初期表现为眼睑有较弥漫性红肿，小儿自觉局部有摩擦不适感。经1~2天，炎症逐渐局限，形成硬结。如不治疗，多自行破溃，流出脓液，“针眼”也就好了。婴幼儿由于眼睑组织很疏松，容易造成较明显的眼脸红肿，严重者还可伴有发热等全身炎症反应。 小儿发生“针眼”时应注意以下几点： ⊙在脓头未形成之前可作热敷，以促进化脓，轻的炎症也可在热敷后完全消失。全身及局部使用抗生素也可促进炎症的消失，抗生素口服、肌注或静脉注射均可，它对化脓菌的作用都很好。 ⊙一旦脓头出现就应及时切开排脓，不要等到自行破溃，这样可以减少病儿的疼痛，并可缩短疗程。 ⊙当脓头出现时切忌用手挤压，因为眼睑血管丰富，眼的静脉与眼眶内静脉相通，又与颅内的海绵窦相通，而眼静脉没有静脉瓣，血液可向各方向回流，挤压会使炎症扩散，引起严重合并症，如眼眶蜂窝织炎、海绵窦栓塞甚至败血症，从而危及生命。 ⊙局部可点眼药，一般使用0.25％氯霉素眼药水即可，如分泌物多用利福平眼药水效果好。小儿入睡后可涂金霉素眼膏。 ⊙不要用脏手揉眼睛，以免将细菌带入眼内，引起感染。摘自《2-3宝宝养育天天读》，河北人民出版社，2005年，王新良主编

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科副主任医师李琳剥去黑暗的挣扎，还原世界七彩的芬芳。她是光明的使者，是杰出的眼科医生。检查视力，测量眼压；矫正近视，复位网膜。每一次检查耐心细致，每一次手术精益求精，她深深的知道，生活中有多少眼疾的病人，就会有多少期待光明的心灵。本期名医访谈，我们有幸邀请李主任一起探讨“斜视的诊断和治疗”的有关话题。斜视是指两眼看东西不对称，一个眼睛注视目标，另一个眼却偏离目标，两只眼睛不对称，俗称“对眼”、“斗鸡眼”。目前，斜视是除了近视、远视、散光及弱视之外，孩子最常见的眼科疾病之一了。斜视不仅影响美观，而且会造成弱视，阻碍立体视觉发育，严重影响孩子身心健康和学习生活。1.孩子总歪头，可能是斜视惹的祸？孩子出现歪头，许多家长可能会认为孩子得的是“歪脖子”，医学上称为肌性斜颈，或骨性斜颈，但事实上并不尽然。对于患有斜视的患者，特别是眼球运动出现障碍的麻痹性斜视患者，本来对称、看东西清晰的两只眼球，如今一只眼球偏斜，就会把一个物体看成两个，形成复视。复视不仅看起东西来出现重影，还常常出现头昏、恶心、呕吐等情况。大人出现这种情况，会马上去医院就诊，但是婴幼儿只能选择把头歪向一边，以减轻复视带来的痛苦，同时保证看清物体，医学上称这种现象为“代偿头位”。因此孩子经常出现歪头现象，也要警惕是不是出现了斜视了。2.孩子有斜视，什么时候手术最好？不同类型的斜视，手术时机不同。如果孩子是先天性内斜，一定要在2岁前手术；如果医生手术精湛，孩子可以接受全身麻醉的话，最好是一周岁时就进行手术，效果就会更好。麻痹性斜视，是因为支配眼球运动的神经或眼外肌麻痹，导致眼球不能正常转动。所以这种斜视要先明确麻痹的原因，针对病因进行治疗。如果针对病因治疗半年以上了，斜视度数还没有好转，就要考虑尽快手术治疗。相对于麻痹性斜视，共同性斜视是眼球运动无障碍的一种斜视。对于这类斜视的孩子，往往需要孩子是双眼斜视才能进行手术，单眼斜视可调整成双眼斜视再进行手术。这种涉及双眼的斜视，手术时机需要考虑多方面因素，包括斜视度、双眼视功能的破坏情况，及孩子的年龄。如果斜视度发展较快，双眼视功能不断破坏，发病年龄较大，应立即手术。如果孩子是间歇性外斜，在病情即将失控又未失控时，动手术效果最佳。总之，小儿斜视有多种类型，什么时候手术不能一概而论，最好到正规医院找经验丰富的医生咨询。3.间歇性外斜视不做手术行吗？间歇性斜视就是有时候斜有时候不斜，斜视呈间歇性。间歇性外斜视的主要特征是大部分时间能控制正常眼位，只是偶尔在思想不集中、愣神或疲劳时，表现为外斜视。为了避免外斜视引起复视，患者在户外强光下喜眯一眼。间歇性外斜视是否需要做手术，首先要看斜视度，小于15度的间歇性外斜暂时不能做手术，因为度数小手术很容易矫正过度；大于15度才考虑做手术。英国一项研究也给出了间歇性外斜视是否需要手术的条件，一般来说，评分大于等于3的间歇性外斜视患者需要进行手术治疗。4.做了斜视手术后眼位还是不正怎么办？首先需要指明的一点是，许多患者手术后都存在轻微的眼位不正，往往是由于手术后眼睛还没恢复过来的原因，一般斜视手术术后需要1个月左右的时间让眼睛去适应与恢复，平常也可以进行一些眼外肌肉的锻炼促进恢复。手术原因导致的眼位不正常常是因为儿童做斜视手术的时候年龄小，配合度差，测量的斜视度不是百分百准确，导致手术难免有误差，出现过矫和欠矫的问题，从而使得手术后仍然眼位不正。如果真是出现这种情况，大多数孩子都需要进行二次矫正手术，来修正眼位。不过近年来出现了一种新的技术——眼外肌调整缝线技术。手术后如果发现眼位不正，可通过调整可调整的缝线矫正孩子偏差的眼位，从而避免二次手术。5.视觉网络训练怎么样？视觉网络训练是除了手术、戴眼镜之外另一种治疗效果好，儿童接受度高的治疗方法。这种治疗方法最早出现在国外，科学家们发现有些特殊的图象和视觉模块，能够通过双眼刺激大脑，让大脑自行调整眼位和融合能力，增加立体视，对孩子的斜视产生很大的治疗作用。除了治疗斜视外，有些视觉训练还对弱视、眼球震颤等疾病有治疗效果，临床上也可用于斜视手术后做为辅助治疗。另外，视觉训练被发现对于斜视、弱视的预防，眼睛疲劳的恢复都存在一定效果。训练基本方法戴上特殊的眼镜去看电脑上特定的图像，或玩特定的游戏。总之，视觉网络训练是一种处于发展阶段并且前景十分广阔的治疗预防手段。6.斜视和弱视为什么容易同时得病？弱视是指在视觉发育期由于各种因素比如远视、散光、斜视等原因，使得双眼视力低于相应年龄的正常儿童，且眼睛没有器质性病变的情况。从这我们可以看出，斜视是会导致弱视的发生的，从临床上来看也常常出现斜视弱视同时出现的患儿。其主要的原因还是在于斜视的眼睛不能注视视标，也就无法获得正常的视觉刺激，尤其是发生在视觉发育敏感期的斜视，就会导致视觉发育异常，从而导致弱视发生。因此我们也可推出，像恒定性斜视就容易伴随着弱视，而一会儿斜一会儿不斜的间歇性斜视由于眼睛还是能接受到刺激而一般不会导致弱视。7.同时得了弱视和斜视，先治谁？在一般情况下，需要先治疗弱视，再治疗斜视。许多人可能认为既然斜视会导致弱视，那么治疗好了斜视就能把弱视治疗好，因此认为需要先治疗斜视，但其实这个想法都是错误的。如果说不治疗弱视，先做斜视手术，之后再治弱视的时候既要遮盖又要做视力训练，遮盖的过程中双眼无法同时看东西，再次影响双眼视觉发育，往往会导致弱视复发或者再次出现斜视。所以，一定是先做弱视训练，当两个眼视力平衡以后再做斜视手术。如果两只眼不能平衡，那我们要求尽量两只眼睛的视力不要相差（视力表）2行以上。但如果经过两年以上系统的弱视训练，双眼视力仍然没有达到平衡，可以先做斜视手术，以免错过最佳治疗时机。但此时手术必须注意，内斜视要欠矫，外斜视要过矫，通过这种方法来中和弱视造成的斜视。8.判断斜视的类型，需要做哪些检查？斜视主要可分为水平斜视、垂直斜视和旋转斜视三类，三类最主要的区别就在于眼球偏斜的方向，内外斜视就是水平斜视，上下斜视就是垂直斜视，如果眼球绕其前后轴存在旋转，那么便是旋转斜视。判断斜视的类型在临床上具有重要意义，有助于确定具体的治疗方法，制定个性化的治疗方案，以保证最佳的治疗效果。常用的判断斜视类型的主要方法有：角膜映光法、遮盖去遮盖法、交替遮盖法、三棱镜法、单眼眼球运动及双眼眼球运动等。这些方法基本上都是通过测量斜视角来判断斜视类型。但临床上判断时往往需要多种方式相结合，综合判断，才能做出准确诊断。9.哪些斜视患儿，可以保守治疗？斜视的保守治疗主要包括：佩戴三棱镜、佩戴远视眼镜、正位视训练、肌肉注射肉毒素等。佩戴三棱镜：对于小角度斜视、斜视手术后残留斜位和年龄较小的斜视儿童手术前的过度。建议配带三棱镜，这样可以使双眼单视功能得到发育。佩戴远视眼镜：有的内斜视患者同时有中高度的远视，因远视可引起调节性内斜视，这类内斜视配戴远视眼镜即可纠正。验光前一定要用阿托品散瞳，以确保验光准确性。另外配镜时远视度数要充足矫正。正位视训练：如果是小角度的斜视，同时双眼单视功能又比较的好的，可以进行正位视训练，来帮助两眼单视能的恢复，增加融像能力。肌肉注射：外伤后引起眼外肌李缩而引起的斜视在病程初期可选择肌肉注药，同时可配合神经营养药物。

甲状腺相关眼病引起的上眼睑后退的危害在于，可以导致眼干、异物感、流泪，严重的导致角膜溃疡、视物模糊。其治疗的程序是这样的，（1）首先评估眼病：评估眼病发展到什么地步、什么程度，就是之前说的是在炎症期还是在稳定期，是轻度、中重度、还是危及到视力了。（2）基础治疗方法：滴用不含防腐剂的人工泪液，如睡觉时眼睑不能闭合，还需要涂眼膏。（3）炎症期的治疗：采用药物治疗。A如果是在炎症期，特别是在发病1年内，可以用在上方眼眶周围注射激素曲安奈德的方法治疗（总量2-3次）；B如果注射曲安奈德后完全无效、有部分效果或不能注射激素，则可以采用上眼皮注射肉毒杆菌毒素（也就是常说的除皱纹用的药物）的方法，注意这个方法只能短暂地治疗上眼皮后退，一般持续3-4个月，但可以多次注射，一直到经过2-5年左右疾病进入到静止期，或稳定期；C如果合并其它病变，如眼球突出明显、双眼视物重影，还可以采用其它治疗方法，这些治疗方法同时也可以治疗上睑后退。（4）稳定期的治疗：在稳定期内，如果需要永久解决上睑后退，就必须采用手术的方法治疗。这是稳定期治疗金标准。有下面几种情况：A如果仅仅是有上睑后退，就可以直接行手术治疗上睑后退手术；B如果还合并了眼球突出，就需要先行眼眶减压手术，因为手术后不仅能够使突出的眼球后退，也可能使后退的眼睑回到正常的位置。如果眼眶减压手术后还是存在眼睑后退，就可以等眼睑的位置稳定后，再行眼睑后退的手术。C如果疾病复杂，不仅合并了眼球突出、还有斜视，就需要按照眼眶减压手术→斜视矫正（手术或佩戴三棱镜）→眼睑后退手术的顺序进行治疗。D如果眼睑后退是轻中度的，而患者不愿意手术，也可以在稳定期继续反复注射肉毒杆菌毒素治疗。但效果就不一定好。（5）附注：我院1支进口肉毒杆菌毒素注射粉针价格近1129元（50u）

获得性上斜肌麻痹是后天因素引起的上斜肌麻痹。上斜肌的支配神经是滑车神经。所有引起滑车神经损伤的因素，包括颅脑外伤、颈动脉海绵窦瘘、糖尿病、脑梗、脑溢血、高热等病因都可能引起获得性上斜肌麻痹。获得性上斜肌麻痹有什么表现呢？主要是严重的视物重影；患眼向外上偏斜，向内下运动受限；会出现代偿头位，但没有先天性上斜肌麻痹的代偿头位典型。获得性上斜肌麻痹该怎么治疗呢？最重要的是针对病因的治疗，并且使用营养神经的药物。病因清楚积极治疗，病情稳定半年后，如果还有斜视，则需手术矫正斜视。

当青光眼遇上白内障，不要让你的眼睛陷入危局！我们都知道，关于手术，时机很重要。最近遇到一名76岁，来自安徽的魏阿姨，想做白内障手术，却被高风险吓着了。5年前能做的手术，现在却成了高危“好后悔啊”，魏阿姨说，5年前，她左眼急性青光眼大发作，在安徽当地最好的医院急诊做了抗青光眼手术联合晶体摘除术控制眼压，手术很成功，但青光眼大发作留下了瞳孔散大的后遗症，视力只有0.3。当时医生告诉她，她的右眼也是浅前房，容易犯青光眼，为了避免右眼也青光眼发作，建议也做白内障手术，摘除晶体。不过魏阿姨当时右眼视力0.8，手术后可能还是0.8，魏阿姨没同意摘除“健康的晶体”，于是医生就给她做了青光眼的手术。谁能想到，5年后的今天，魏阿姨的右眼白内障发展严重，视力降到了0.2。这时候再找到医生想做白内障，医生却说，没法做了，因为这是高危的手术。内皮细胞密度只有正常人的1/3原来经过青光眼手术以及长期的青光眼和浅前房损伤，魏阿姨的角膜内皮细胞密度只有1100了，而正常人的内皮细胞密度为3000左右，内皮细胞是眼睛里的小水泵，负责把水从角膜中排净，保持角膜组织的透明，如果内皮功能差，角膜就会存水，看东西就像隔着一层毛玻璃，就会什么都看不清。手术对内皮细胞会有一定的损伤，如果白内障手术前，内皮数量小于1200，白内障手术后很容易导致角膜持续水肿不恢复，眼磨、流泪、看不清的情况。术前小于800的话，属于极度高危手术。而魏阿姨的白内障类型属于偏硬核型，瞳孔有粘连还散不大，这种手术中使用能量更多，更加雪上加霜的是，前房还特别浅，手术操作空间很狭窄，针头距离内皮更近，对内皮细胞损伤更大！医生跟魏阿姨交代了很多手术风险，把魏阿姨吓坏了。后来魏阿姨女儿经人介绍，带着母亲不远千里来到同仁医院找到我，希望我能帮忙挽救视力。“时到今日，手术风险确实很大了”，魏阿姨一听我也这么说，有点急了，忙说自己“真是后悔”。“不过，手术还是可以做的”，见魏阿姨着急，我连忙跟她解释。如果要做微切口的超声乳化手术，对手术技术要求确实很高，大部分医生对待这种病例，会放弃做现代超乳手术，选择做大切口的白内障手术（上一代手术），她瞳孔粘连固定，大切口手术风险也很大。但我的夹持劈核技术和免粘弹剂人工晶体植入技术，手术时间特别短，白内障超乳手术中能节省很多的超声能量释放和对内皮细胞的压迫，所以即使她的白内障是硬核瞳孔散不大的高难度类型，我也还是有信心的。其实近几年我做过不少700多的内皮，甚至还有600的，术后的水肿都慢慢的恢复了过来。魏阿姨听我说完，立马就决心尝试手术，“不能再拖下去了，再拖更难做，到时候如果连同仁医院都不给我做了，那更完蛋了”。2019-4-1，魏阿姨接受了超声乳化白内障手术，我全程都很注意内皮的保护，手术时间3分多钟，很快就结束了。术后，我收到魏阿姨女儿发来了的信息，说魏阿姨觉得手术特别顺利，很快，也不疼。我回复说手术的确很顺利，损伤也很小，角膜不会太水肿，肯定能恢复，请她放心。术后第一天魏阿姨打开眼罩，角膜只有很轻微的水肿区，3mm左右，预计3天左右就能完全消退，魏阿姨的视力就可以恢复了。闭角性青光眼？首选白内障手术讲述这个案例，是想跟大家分享，其实目前闭角性青光眼在临床前期或者缓解期的时候，比较首选的治疗方案就是做白内障手术。闭角性青光眼通常易发于远视眼、眼轴短的患者，其前房比较拥挤，房水引流通道容易受阻，引起极剧的高眼压发作，会有恶心头痛突然失明，这就是所谓青光眼大发作，可怕的是它会留下前节炎症、瞳孔散大等永久性的后遗症，一旦大发作，再做治疗效果都大打折扣。白内障手术摘除4mm厚的自然晶状体，换成1mm厚的人工晶状体，释放了3mm的空间，小房间变大户型彻底解决前房组织拥挤的问题。跟做抗青光眼手术相比，白内障手术创伤更小，手术更快，痛苦小，患者付出代价少，是比较好的根治性的方法。而抗青光眼手术一是手术时间长，创伤相对较大，并发症多，内皮细胞也会损失较大；二是术后白内障会发展迅速，并且向硬核型发展，常常合并瞳孔散大困难，使得后继的白内障手术难度加大，发生角膜大泡水肿的可能性大增。以近十年来，眼科界已经达成共识，白内障手术已经成为治疗早期闭角性青光眼的首选治疗手段。有时候在临床中，我们会建议一些远视眼、浅前房的患者早一点做白内障手术，以绝后患，甚至视力还是0.8呢，如果前房特别浅，我们也会建议患者早做手术，当然，在表面看来还算健康的0.8的眼睛上做手术，对手术技术和医患沟通的要求就更高了。我是赵小刀，我是一名眼科医生。

我是赵小刀，我是一名眼科医生。每次我都会跟患者强调，具体能不能白内障手术、做哪一类手术，用什么人工晶体合适，得先做个详细的检查，等检查结果出来了才知道。那么灵魂拷问来了：详细检查指哪些检查呢？为什么一定要做这些检查呢？有的患者看到长长的术前检查列表，很头疼，经常问我，不就是做个3分钟的白内障吗？为啥要做这么多检查啊，能不能不做或者少做一点啊。其实很多年前做白内障手术的确是没有这么多检查的，查个AB超就做了，现在检查增多主要原因有两方面：一 是早年缺乏很好的预测术后视力的检查设备，手术医生很难准确判断术后的视力恢复效果，患者散光小、眼底好，术后视力就好，如果散光大，眼底黄斑有病变，术后视力就恢复的不好。而每位患者都抱着复明的希望接受手术，如果等术后发现视力恢复的不好才告诉患者眼底不好，患者自然难以理解和接受，常常有纠纷发生。二 是早年的手术目标也没有现在那么高，早年医生只关注眼轴、曲率两个参数，摘掉白内障，换上透明的人工晶体，术后能看到就达到目的了，至于部分患者有散光、老花眼等术后残留问题，早年不在研究之列也没有能力解决。而现今已经进入屈光性白内障手术时代，医生术前关注的眼球参数，有密密麻麻的两页A4纸。一个优秀的白内障医生在手术之前，要对术后的屈光状态进行精密的设计和预判，对于部分有较高要求的患者，手术中还要使用飞秒激光机器人辅助来达到最精准的实施，追求的精度达到了0.1mm。所以有更高的目标，术前准备就需要更充分一些。今天我们就来跟大家说说白内障手术的术前检查，欢迎大家分享和收藏。术前两大类检查：全身检查+眼科检查白内障手术时间虽然比较短暂，有时只需要2分钟，但这是一个非常精密的手术。为了保证手术安全和术后的视力效果，必须要做充分的术前检查。全身检查包括常规化验：血常规、血小板和出凝血时间、血糖、尿常规、乙肝表面抗原、肝肾功能等;常规内科检查、生命体征检查、心电图等。术前一定要做好全身检查，尤其是白内障手术老年人居多，如果患有严重的心、肺、肝疾病，医生应该提前做好准备；必须控制血压至正常或接近正常；糖尿病患者的血糖值通常需控制在10mmol/L以下等等。全身检查的目的，是为了避免因为其他功能障碍而影响手术过程和效果。例如凝血功能不好，手术过程中可能会出现出血不止的情况，您需要找有把握一滴血也不出的高手进行手术。眼科检查(1)常规检查主要是检查有没有沙眼、结膜炎、睑内翻倒睫、泪囊炎等，如有问题需要及时处理，避免术后感染。(2)视力验光对患者进行验光，检查手术眼的裸眼视力和矫正视力，同时确定病人的视功能情况，对术后视力做预估。(3)眼压检查手术时,需要软化眼球降低玻璃体压力。所以眼压对检查对手术顺利进行、减少并发症、尤其是预防玻璃体脱出都很重要。高眼压状态下手术会更加困难，风险增加。(4)眼底检查眼底检查主要是观察眼底各层结构，视网膜组织的显微形态结构等，比如视网膜下积液、色素上皮脱离、微小的玻璃膜疣、光感受器细胞内外节膜盘IS/OS层的变性改变及玻璃体牵拉、玻璃体浑浊/玻璃体后脱离等，提前发现问题，可以对术后视力做出较为准确的预估。有些病变，常规的检查无法发现。现在应用的光学相干断层扫描(以下简称OCT)，无创、灵敏度及分辨率高，穿透力强，成像速度快，做眼底检查有独特的优势，即使非常微小的病变也可以准确的检查到，做出诊断，是白内障的常规术前检查。如果白内障混浊严重，实在看不清眼底，可行眼科B超检查，以大致了解玻璃体、视网膜和视神经的情况，但B超只能发现比较严重的问题，例如视网膜脱离，脉络膜水肿等，对于黄斑前膜，黄斑变性等疾病发现率较低。眼底检查对预估术手预后来说很重要。如果眼底伴有其他病变，那么即使摘除了白内障，也可能视力提高不明显。这些都需要提前告知患者。(5)眼部光学参数测量眼球是一个光学器官，眼轴、角膜曲率等参数与人工晶体的计算密切相关，是白内障手术前最重要的检查。IOLMaster等光学测量设备能够将角膜曲率、散光、角膜直径、前房深度(ACD)、眼轴的测量集中于一体，是目前最先进的人工晶体测量手段。如果没有IOLMaster等光学测量设备，也可以使用A超进行眼轴测量，但对于想使用高端人工晶体的患者而言，IOLMaster是不可省却的检查。Pentacam可以精确测量角膜全表面的散光、卡帕角等精细的眼球光学参数，有助于优选屈光性人工晶体。角膜内皮镜检查也是必要的检查，可以评估手术后角膜水肿的程度和手术安全性。(6)泪道检查白内障手术前都会进行泪道清洗，如果发现泪囊有炎症，必须先治疗泪囊炎，没有脓性分泌物后才能安全的进行白内障手术。(7)超声生物显微镜对于青光眼患者和部分外伤性白内障患者，还需要加查超声生物显微镜（UBM），UBM可以观察到睫状体和周边虹膜的位置、成角以及解剖变异，判断有无晶状体半脱位。(8)干眼症相关检查随着看手机电脑大量使用，干眼症的发病率近年呈现快速增长，再者白内障手术面对的中老年患者本身就存在睑板腺功能退行性下降和基础泪液分泌减少的问题，再经过白内障手术的刺激，术后干眼症发生率相当高，有文献报道可以达到60%~70%。手术越快，眼表刺激越少，术后干眼发生率越低，但即使是最快最熟练的医生进行手术，术后干眼症仍时常发生。如果您有干眼迹象，医生可能会进行干眼症相关检查，提前预防和治疗干眼症。如果术前已经有明显的干眼不适，医生会评估白内障手术的紧急程度，有时医生还会建议您先进行系统的干眼治疗，再做白内障手术，以获得更好的术后感受。好了，今天的分享就到这里了。这么看下来，你还觉得有些检查是可有可无的吗？每一项检查，都是为了提高手术安全性和术后效果。现在大家生活水平都提高了，白内障手术早就不是简单的“复明手术”了，要想术后视觉质量好，一定要好好配合，做好充分的术前检查，以获得满意的效果。我是赵小刀，我是一名眼科医生。（*本文作者赵阳，北京同仁医院眼科副主任医师）

翼状胬肉是球结膜和角膜上的一种增生组织，形状很像昆虫的翅膀。一般在眼角发病，但也不排除有两侧发病的情况。自发病开始，睑裂部球结膜充血而变得肥厚并逐渐向角膜表面延伸变大，就会形成一个昆虫翅膀状的组织，就被叫做翼状胬肉。 事实上，在我国，眼睛上长翅膀的人不在少数，作为常见的眼表疾病，该病在发病后一般不会有明显的眼部不适症状，按照其发展阶段可分为进行阶段和静止阶段。且该病患病率较高，可达2%~5%，预估患此病的人在2000万~5000万左右，想要治疗，主要的治疗措施就是手术，且术后的复发率也比较高，一般在20%~70%左右。