李满元医生的科普号

术后胸痛很常见，医生觉得没事，但患者却觉得很痛苦，怎么办？ 胸痛原因在哪儿？ 肺手术虽然现在都是微创手术，切口通常在3~5厘米。但是它毕竟是一个创伤，这一刀切下去会切断患者的皮肤、皮下组织、胸壁肌肉层、壁层胸膜，才能到达胸腔。这会损伤患者皮下神经、肋间神经导致术后疼痛。而这种损伤是不可能避免的。 为什么有些病人做了手术疼痛都不敢喘气，而有些病人感觉自己做了个假手术？ 疼痛是一种不愉快的感觉，每个人对疼痛耐受程度是不一样的。这个就像带朋友出去吃火锅一样，我吃这味道刚刚好，还是老配方；但湖南那个朋友说不够辣，没感觉；而广东那个朋友辣的满脸通红，眼泪都出来了，第二天还拉了一天肚子，整个人都萎了。所以这个真不是医生偏心，也不是你矫情。是你神经更敏感。临床上一般来讲，皮糙肉厚的和上了年纪的疼痛耐受度要高一点，细皮嫩肉的耐受要差一点。 疼痛有差别，有些是伤口疼痛、有些是后背疼痛、有些是前胸部疼痛：有些长期慢性疼痛：有些是住院不疼，出院疼。怎么处理？ 1. 胸腔闭式引流管拔除之前的疼痛，大部分是由于引流管引起的，引流管末端压住的地方会出现疼痛，有可能在背部、前胸部、侧胸部，或者肺表面，以引流卡压肋间神经疼痛最明显。病人会出现持续性的疼痛，有时会出现剧烈疼痛，大汗淋漓不能呼吸，这个时候要紧急使用止疼针治疗，引流管拔出之后疼痛迅速缓解。 2. 伤口周围出现的疼痛一般是一种持续性的钝痛，以夜间或安静的时候注意力很集中，病人感觉最为明显，注意力分散后疼痛又逐步减轻。常规的止痛药物可以治疗。 3. 远期的慢性疼痛以前胸部常见，伴随麻木或其他感觉异常，一般会持续半年时间，后逐步缓解，这是肋间神经损伤后的表现。可以服用出院带的止痛药物或理疗缓解症状。如果疼痛比较明显的病人，可以打肋间神经封闭，症状迅速缓解。 4. 部分病人1月左右出现肩背部肌肉疼痛，这是术后功能锻炼是肌肉拉伸后的疼痛，晚上热敷或者吃两颗止痛药，坚持锻炼会逐步缓解。 5. 住院期间，病人有静脉止痛药、止痛泵、外用止疼贴、口服止疼药等，疼痛是被压住了，你感受不到而已，出院后只有口服止痛药，有些病人还不吃或者不按规律吃，疼痛自然会提现出来。 划重点：国际疼痛学会已明确指出疼痛是潜在的组织损伤引起的是一种不愉快的感受和经历，有效镇痛能明显改善患者的预后。这就要求我们使用最低剂量的止疼药物，把疼痛控制到你感受不到的水平。所以医生开的止疼药物一定要按规律服用。若止疼药物仍不能满足你的需要，那可以行局部理疗或者肋间神经 封闭。

西医外科是由西方传入，建议在工业革命基础之上，它的跨时代发展依赖手术器械的进步。由开胸手术到胸腔镜手术，依赖于胸腔镜的成熟与普及；肺结节定位从早期的经皮穿刺定位到电磁导航定位、及三维重建立体定位，依赖计算机成像技术的发展。微创外科的要求是精准手术、快速康复。要想精准的切除结节，又要最大程度的保护肺功能，就必须精准的定位肺结节。目前的临床使用的定位技术大致可分为有创定位及无创定位两类。在临床上更多的患者选择了无创定位技术，也就是三维重建立体定位技术。其优势明显，大致包括以下几个方面：相比于经皮穿刺及纤支镜电磁导航，完全无创，经用已有的CT数据进行图像后处理。做重建时会逐层详细筛查肺结节，避免漏结节。立体重建肺组织、然后分出肺叶、肺段的具体位置标记不同颜色，可以观察到结节具体在那个肺段，位置有多深，周围有没有重要血管。由于肺动静脉存在变异，人与人之间存在差异，所以手术时容易损伤分支变异血管，造成术中大出血。重建的血管图像1:1还原你自己的血管。这样术中进行图像适时对比，就能精准的分离切断，避从血管根部免大面积剥离血管鞘膜增加手术创伤及风险。重建图像完成后，医生会在电脑上模拟切除肺结节及周围肺组织，详细了解手术难点及重点区域；评估手术肺功能损失量，进而评估手术后患者生活质量。

好消息！好消息！好消息！陆军军医大学新桥医院“互联网医院”今天（3月28日）正式上线复诊患者可享·线上问诊·开具检验检查·药品配送等多项服务皆可按照医保政策统筹报销足不出户在线看专家！↑扫码关注“新桥医院”公众号↑咨询界面互联网医院就诊答疑Q&A一、哪些患者适合进行互联网门诊？1.我院复诊患者或上传他院病案资料经医生认定为专病复诊患者；2.长期服药、病情较稳定的慢性病患者（暂不支持特病报销）：长期慢病开药，告别无效等待；3.定期随访患者：在线开检查，来院即刻检查；4.线下就诊，未及时获得报告的患者：线下初诊结果出具较晚，线上回诊，方便快捷。二、在互联网医院挂号咨询有时间限制吗？医生将在患者挂号后的24小时内接诊，本次诊疗结束后，患者不可再继续问诊。三、已经挂号缴费了可以退费吗？24小时医生未接诊，自动退还挂号费；或经医生判断为非复诊患者或危急重症患者，将退还挂号费。四、互联网医院开具检查、检验单后可以线上预约吗？如何线下开展检验检查？接入医院集中预约平台的检查，如超声、放射等可在线上缴费后自动预约，也可在线上主动改约检查时间。未接入预约平台的检查需前往线下完成检查预约登记。患者到院后前往医院任一楼层自助机自助补打检查检验申请单，凭申请单即可前往各检查科室进行检查。五、互联网医院开药有限制吗？有，与线下门诊一致。慢病患者可根据病情开具一个月的用量。特病患者暂不支持特病线上审核报销，建议线下门诊就诊。注意事项1、危急重症患者请选择线下或急诊科就诊；2、互联网门诊实名就诊；3、线上门诊是医生利用碎片时间和休息时间进行回复，请耐心等待，若24小时内未能及时回复，将自动原路退款。(暂不支持6岁以下的患者进行线上开方)；4、药品为特殊商品，一经邮寄不可退换。

病理图文报告上有“建议免疫组化”或“建议分子病理检测”字样时，需要您通过以下方式缴费后方可完成病理报告，★5个工作日后，微信公众号内查看病理报告或门诊楼4楼病理报告打印机打印报告。开展免疫组化等检测的意义免疫组化经过几十年发展，近年来已经广泛应用于医学生物学研究和诊断病理学实践，已经成为鉴定组织和细胞中蛋白质、多肽和碳水化合物等抗原分子的重要手段。免疫组化技术在疾病的病理诊断及鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。病理报告遇到以下情况需要进一步行免疫组化检测：1.病理诊断不明确：如果普通HE切片染色基础上，不能够给予明确的病理诊断，需要与其他疾病进行诊断与鉴别诊断时，需要做免疫组织化学染色或分子检测，确定细胞类型、辨认细胞产物、了解肿瘤的分化程度，以及鉴定病变性质，帮助临床病理医师进一步诊断与鉴别诊断。2.判断疾病预后：部分免疫组织化学标志物对判断患者预后有重要临床意义。3.需要确认扩散范围、寻找原发病灶、辨别特殊细胞、探讨肿瘤起源时，也需要通过多种标记检测来确定。4.预测治疗效果：要借助免疫组织化学染色结果来判读是否适合进行后续的靶向治疗。

不争论，先学指南。这是2022版中华医学会肺癌诊疗指南原文中，有关多原发早期肺癌诊疗策略的部分内容，如下图：（五）同期多原发肺癌（2B类推荐证据）1．诊断：病理组织类型不同或为不同的AIS；若病理组织类型相同，肿瘤位于不同肺叶，且不能有纵隔淋巴结转移。2．分期：针对每一个病灶进行TNM分期(2A类推荐证据）。3．治疗：首选外科手术治疗。①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除多发病灶，并尽可能保留肺功能，如亚肺叶切除(2A类推荐证据）。②次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。以上内容为指南原文。那针对多发磨玻璃结节早期肺癌手术该怎么做？是抓大放小？还是一网打尽？其实，从指南来看，都是有限定条件的，都是可以的，没有对错。从指南要求来看，总结成两条：最大限度保护肺功能和最大限度切除多原发早期病灶。抓大放小的策略：是受限于心肺功能，无法切干净病灶下的无奈选择。但能放过的，指南规定的也只是纯GGO（纯磨玻璃结节），也就是说最多原位癌。如果是恶性的肺结节，或者说微浸润腺癌起步的高危混磨，那抓大放小的手术方式，手术的意义就不大，因为还遗漏了恶性的肺癌。一网打尽有危险的肺结节的策略：也受限于首先要充分保护肺功能。因此，精准诊断、精准定位和精准切除技术，缺一不可。既要做到切干净恶性肺结节和切缘足够，还要做到保护肺功能和术后生活质量。下面谈谈多发磨玻璃结节和多原发早期磨玻璃肺腺癌：多样性、多发性和缓慢进展性是磨玻璃结节的共性，多发磨玻璃结节是一个比较常见的现象，肺磨玻璃结节患者中，大约30-50%为多发。多发性磨玻璃结节肺癌，到底是转移还是多原发早期，目前还没有完全定论。我们去年发表的Sci文章，对多发性磨玻璃肺癌的全外显子测序研究中发现：绝大多数多发磨玻璃肺癌是多原发早期的，但也有极个别病例是局部转移的。因此，目前大家的共识是：多发磨玻璃结节肺癌，一般是多原发早期肺癌，各自单独起源的，不是转移，和单发磨玻璃肺癌一样，手术切除后根治率极高。从国际TNM分期的规定来看，多原发肺癌也是按主病灶分期的。因此，多原发磨玻璃肺癌一般分期很早，手术预后好。多原发磨玻璃结节早期肺癌的治疗，目前却又是非常棘手。化疗、靶向和放疗等治疗被大量文章提示：对多原发磨玻璃肺癌效果不佳。消融等局部姑息治疗也对付不了太多或者一些位置刁钻的结节。手术是目前最佳的治疗方法，但多发结节想一网打尽却非常困难，有时候连精准定位和找到肺结节都是难上加难。多原发磨玻璃肺癌的手术原则是：在最大限度保护肺功能的前提下，最大限度地切除多发病灶。因此，精准诊断、准确定位和精准切除是关键。如果连结节都定位不准，多发结节的手术就没法做。“抓大放小”就成了没有办法的选择。多发磨玻璃结节肺癌的手术需要个体化精心设计和精准切除。要充分保护肺功能，所以一般采用的是楔形、肺段、肺亚段切除等亚肺叶切除组合方式，尽量避免去做肺叶切除。精准切除的前提是必须能先精准定位。同时必须把有危险的结节都一网打尽，包括那些位置刁钻的小混磨。所以手术前必须精准诊断，否则只要遗留一个已经癌变的恶性肺结节，其他恶性结节切的再多，手术本身的意义就大打折扣。双肺多发磨玻璃结节手术的方案必须做到一人一策：小的纯磨玻璃结节（最多原位腺癌）或肯定是良性的结节，如果位置很深，可以不一网打尽。但如果是高危的混合性磨玻璃结节，那再小也最好带掉，位置再刁钻，也得想办法去做楔形切除小手术。最后，再举个例（这样的特别多发手术案例我们已几百例了），上周手术的，我们分侧分期一网打尽患者双侧25个有危险的磨玻璃结节，病理报告如下图。第一次手术前，我们就精准诊断和找出了所有的有危险的结节（最大的结节已有3cm），同时规划了最合适的手术方案，全部采用楔形或亚段切除的手术方式，连段切都尽量避免。这样的两次手术，既切干净了所有危险病灶，又充分保护了肺功能。患者术后恢复非常好，声音洪亮，运动自如，前面已发科普视频为证。多发磨玻璃结节手术的难度，不在于结节多少，而在于位置。这位患者的25枚磨玻璃结节大小6-32mm，弥散分布于双肺上下叶，几乎每个肺段都有，而且几乎都是混合性磨玻璃结节。随便摆几个结节（如下图），懂的秒懂这些结节去精准切除的难度。两次手术非常成功，一网打尽双肺25枚磨玻璃结节，从两次的大病理报告来看，几乎都是浸润性腺癌和微浸润肺腺癌，还有少量原位腺癌。或许有人会顶牛：主任，病理报告中还是有非典型增生或炎性结节，这些结节就不应该切，你过度医疗了。我的回答是：第一：术前再精准诊断，但影像诊断毕竟是一种判断，能保持95%以上的准确率就不错了，因此手术就必须有一定冗余量，术前判断不了的但有危险的结节，在不切多少肺的情况下，能带掉就带掉。第二：有些良性的结节，它就在主病灶旁边，去切主病灶的时候，我们不想切，它们也跟着跑下来了。

鱼腿腿#(网名，哈哈)，我楞了一下：鱼有腿吗？以下转患者女儿发来的感谢信：您好，戴主任，我们是山东那面过来的，8月9号您给手术。今年5月份妈妈查出双肺多发磨玻璃结节，先后在北京，山东省立医院，齐鲁医院就诊，省立医院和北京都开了住院证，但是只抓大放小，只给切一个，齐鲁医院让消融。了解到戴主任手术水平高，能把有危险的结节一网打尽，戴主任初次网诊后，说先消炎再手术，如果不消失排除炎症后，诊断考虑至少微浸润肺腺癌，再手术不耽误。。我们8月1日来重庆面诊，9日手术。在这期间快的不可思议，因为面诊前面有个本地的，需要等两三个月，我以为我们也至少要等一个月，感谢戴主任为我们外地人着想。手术切除左肺上叶尖后段，病理和戴主任回复说的一模一样，并且顺利楔形切除小手术带走了其他危险结节，4个结节一网打尽，都是早早期的，有微浸润、有原位，没有留后患。术后因为妈妈体质原因，有了些气胸，百分之45，我很担心特害怕。我爸爸是我们当地医院的一个医生，无知者无畏，他懂的比我们多一些。在家里听说后，内心非常着急担心，着急要坐27小时火车过来重庆，但是他心脏做过两次手术，重庆很热，沙区疫情封控，我实在不想让他这么颠簸，害怕路上出现什么问题。现在不知道该怎么办了，妈妈看到和她一起手术的病人，胸片都是正常的，也更着急。尝试给戴主任发了信息，主任回复了：病人间是有个人差异的，情况我们掌握，慢慢恢复即可，您父亲没必要从山东赶过来。1-2天就出院了，放心。没想到，后面李满元医生直接上7楼来找我，画图解释，并亲自给在山东的爸爸打了电话，告知他不要担心。接着过了一会，陈伟医生又带着笔记本电脑，给我看了可旋转三维重建。说了切的哪些位置，为什么产生气胸。我是真的没想到团队医生都过来解释一通，很感谢。我是彻底放心了，然后2天后果然平安出院。8月22号，再复查胸片，主任果然又说准了，气胸只剩百分之15，慢慢在恢复中。很感谢新桥每位医生的付出。很感谢戴主任能为妈妈手术，希望另一侧手术戴主任还能帮我们。感谢直爽的夭夭姐这3个月耐心指导，每次都第一时间回复。感谢笑xiao熊的帮助，谢谢冷月的截图。有了热心的志愿者，我们才有了问诊和面诊的机会。文字难以表达内心的心情，在住院期间，画了一幅画，希望戴主任天天都有好心情。

近日，陆军军医大学新桥医院胸外科获重庆市卫健委批准，成立肺结节与早期肺癌专病诊疗中心。这是重庆市获批建设的第一批专病中心，也是全国首个有关肺结节的省级专病临床诊疗中心。据了解，新桥医院胸外科多年前就开始专注于肺结节，特别是肺磨玻璃结节诊疗新技术。在科研方面，开展了肺结节患者外周血多组学数据联合分析，鉴定出能够精准区分良恶性肺小结节的多组学特征，建立了精准无创液体活检的临床诊断体系，实现了早期肺癌精准诊断，并发表了影响因子高达16.8分的Sci论著。该技术还参加了2020年“第三届中国医疗器械创新创业大赛”，荣膺大赛二等奖。在临床方面，新桥医院胸外科团队，专注于肺结节诊治，于2015年在重庆地区最早成立肺结节专病门诊，年门诊量高达5万人次，并成立了“中国胸外科联盟重庆肺结节诊疗中心”与“新桥医院肺磨玻璃结节诊治中心”，还专门开设了胸外科专用的能够检测微小结节的肺螺旋高分辨率扫描CT。开展的系列临床新技术，先后60余次被新华社、人民网、腾讯网和重庆日报等媒体报道，并两次登录香港主流媒体。近年来，胸外科学科带头人戴纪刚教授还先后主持国家和重庆市各类科研课题20余项，科研经费超过1000万元，发表国外Sci论文近50篇，获国家专利10余项。为推进早期肺癌的诊治工作，戴教授团队积极开通免费网上诊室，为全国患者提供肺结节诊治咨询达10万余次，并发表原创性科普文章，涉及疾病的诊断、治疗、随访、预防等诸多方面，让更多患者能听到专家的声音，能科学了解疾病，避免不必要的恐慌。戴教授在好大夫、今日头条等网络平台撰写发表科普文章4000余篇，接诊患者超过5万，在好大夫平台科普文章浏览量超过500万。除繁重的临床工作外，戴教授还在人民卫生出版社出版了科普书籍《肺癌真相-来自胸外科医生的肺腑之言》，该书在国内首次系统全面的科普肺癌、肺腺癌尤其是磨玻璃结节型肺癌的相关知识，旨在帮助无医学背景的普罗大众了解肺部肿瘤的发展及相关治疗，引起患者重视并有效提高早期肺癌检出率。多年的努力耕耘没有白费，由中国社会科学院健康业发展研究中心、好大夫在线联合发布的“年度好大夫”评选，戴纪刚教授连续两年榜上有名，获评2020年度重庆名医。主编的科普书籍《肺癌真相》由人民卫生出版社出版，2020年获评为全国新时代健康科普作品征集大赛优秀作品，2021年他成功入选重庆创新领军人才。除了对自己高要求外，戴主任还力求打造一支精准化、专业化的磨玻璃结节诊疗团队。据悉，新桥医院磨玻璃结节中心仅磨玻璃结节型肺癌一年手术量就高达3000台，短短三年发展成为全国磨玻璃肺癌手术量第一的诊疗中心。这些手术中半数是疑难的多发磨玻璃结节患者。这些多发磨玻璃肺癌患者都有如下特点：1、诊断准确率接近了100%，几乎无一误诊；2、有危险的肺结节基本上做到了一个不漏。3、尽量避免肺叶切除，均采取肺段、亚段联合楔形切除术，充分保护了患者肺功能。这些患者中，有年仅7岁的垂髻小儿，也有80岁的乳腺癌肺癌双癌患者，他们来自于祖国各地，从东北到香港，从上海到新疆，越来越多的患者选择到重庆就医，凭借的便是戴教授对磨玻璃结节诊治的专业。“看得准、找得到、做得了”是戴教授对自己的严格要求，也是对团队的期许，在他的带领下，新桥医院胸外科打造了磨玻璃结节专业诊疗团队，高效专业的态度赢得了患者的一致好评。为了更精准的治疗磨玻璃结节患者，戴教授团队还引进人工智能设备，通过人工智能一体化分析帮助医生判读CT影像资料并找出容易被忽略的小结节，计算相应恶性概率，辅助医生判断结节的良恶性。利用3D建模技术，根据患者的CT影像资料重塑肺部3D结构，借助解剖标志对结节实现无创定位，制定精准的手术切除方案。勤练技术，熟练掌握肺段、亚肺段及楔形切除术，在保证切缘阴性的同时最大限度保留患者正常肺组织，保证患者术后生活。

首次发现肺结节，基本都是因为体检。不要慌张，因为大部分磨玻璃结节是炎症可能性大，可以去胸外科挂号咨询，也可以先行经验性抗炎治疗（推荐使用莫西沙星15天，夏枯草口服液30天，注意药物不良反应），3月后复查高分辨CT，因为这是大部分患者在门诊就诊咨询得到的医嘱。复诊的时候推荐选择高分辨CT（也就是平时说的薄层或者高清CT）,选择高分辨CT目的有两个，首要目的看清主结节形态，便于医生分析结节良恶性；次要目的薄层扫描全肺，以免结节扫漏。拿到CT结果后，要做以下两个事情。第一， AI筛查识别避免漏诊。因为全肺高分辨CT大约有500张图，医生门诊量大，看多了眼睛就花了，难免漏掉结节，所以人工智能识别就应运而生。根据算法能筛查出所有结节。但这些结节大部分是良性的，还有些是交界性结节，剩下少部分才是恶性结节。而AI算法是已定，不能自行迭代更新，所以对结节的良恶性诊断，AI只能起参考作用，关键还是找专业性强的医生进行鉴别。因为他的建议关系到你整个治疗方案的方向。第二， 专业肺结节医生诊断这里指的非常专业的肺结节医生是专业从事肺结节研究的医生，可以从医生个人简介去看，简介介绍这也会、那也会的这是个全面人才，非专科人才。介绍里面只有肺相关介绍的、这才是肺外科专科大夫，每天只和肺打交道，看肺结节更准。在医院能和肺结节打交道医生包括放射科、胸外科、呼吸科、病理科医生。其中已胸外科医生这个职业会涉及患者结节的影像学表现，患者的临床信息，患者手术切除及大体标本，并在术后病理中得到反馈验证，不停的更新、纠错对肺结节的认知，所以他们认得更准。而胸外科又分为肺、食管、胸壁、纵隔等版块，以长期从事肺手术的医生最优。3.看完病医生常规给你三种建议，良性结节医生一般建议1年复查，恶性结节一般建议手术，交界性3-6月复查。早期肺癌预后都好，医生治疗的目的通过他能提供的医疗技术及检测水平，让这个癌症不复发或者减少复发可能性，让患者继续当家里的顶梁柱，多为国家做贡献。专业的事交给专业的人，空闲时我回更新第二章，祝各位患有早日除身磨、去心魔。