彭靖医生的科普号

宫颈刮片的原理：以前传统的宫颈刮片的方式是用一个小角板在宫颈上刮一下，然后涂在玻璃片上，固定液固定了以后由病理科医生读片看结果，也叫巴氏涂片，准确性有限。现在用的是薄层细胞涂片的方式，是改用毛刷在宫颈

我们以一个月经周期28天为例，子宫内膜正常厚度周期性变化可分为三期：复旦大学附属妇产科医院妇科彭靖增生期月经周期的第5一14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增生状态。增生期又分早、中、晚期3期。1）增生期早期：月经周期第5—7日。内膜的增生与修复在月经期即已开始。此期内膜较最薄，仅2-4mm。 ??此期内膜最薄，医生会建议此时内膜不均或者增厚患者复查B超排查有没有子宫内膜息肉及其他宫腔占位；另外也能除外一些在分泌期（黄体期）出现的生理性卵巢囊肿2）增生期中期：月经周期第8一10日。在增生中期子宫内膜开始增长，内膜的厚度逐渐变厚。3）增生期晚期：月经周期第11一14日。也是排卵前期，内膜厚度进一步增厚，为受精卵着床作准备，此期子宫内膜正常厚度6-10mm； 分泌期??部分育龄期女性，特别是绝经期过渡期，患者因无排卵则会出现月经周期延长，则不会出现分泌期，在雌激素持续刺激子宫内膜，出现内膜增厚，后因无孕激素保护出现撤退性出血，有时出血量大，引起贫血??此期也是为胚胎发育着床提供土壤和养分黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应。分泌期也分早、中、晚期3期。1）分泌期早期：月经周期第15—19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。2）分泌期中期：月经周期第20—23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。3）分泌期晚期：月经周期第24—28日。此期为月经来潮前期。子宫内膜增厚呈海绵状。子宫内膜正常厚度多数为12～14mm，少部分可增厚至16mm。绝经后绝经后女性，子宫内膜萎缩。目前多认为绝经后女性，子宫内膜厚度不应超过5 mm。有研究发现，绝经后女性子宫内膜厚度，是预测子宫内膜癌的独立危险因素，子宫内膜增厚伴阴道流血的患者，以5 mm为界值，排除子宫内膜癌的敏感性及特异最佳。??绝经后子宫内膜厚度超过5mm的女性要行子宫内膜取材病理学检查，警惕子宫内膜癌的发生；对内膜增厚伴阴道出血的妇女，尤其是年龄大、绝经时间长者，即使病理显示无癌前病变及癌变也应加强随访，定期复查。若是因乳腺癌服用他莫昔芬，不超过8mm。注：1.以上所说内膜厚度均为内膜双侧厚度，即超声测量子宫内膜厚度。2.事实上很多妇女子宫内膜生长有自己的特点，有些人内膜稍厚，有些人偏薄，只要没有月经失调，月经量的改变，除外子宫占位性疾病、子宫内膜增生、子宫内膜癌及服用导致内膜增生的药物，子宫内膜增厚不能说明任何问题。知道了子宫内膜的厚度，那么子宫内膜增厚会引起哪些疾病呢？引起子宫内膜异常的病因包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生（单纯性增生、复杂性增生、不典型增生）以及子宫内膜癌，也可见于使用外源性雌激素药物患者（乳腺癌）。 经阴道的彩超检查在子宫内膜异常的鉴别诊断方面具有较高的价值。内膜息肉：可表现内膜局限性增厚、隆起，宫腔线消失或者 变形，基底较窄，回声和肌层之间分界清晰。黏膜下肌瘤：可表现回声不均匀且呈漩涡状，形状为球体状， 回声与肌层之间分界清晰。子宫内膜增生：可表现内膜增厚均匀，回声不均匀且偏强， 回声与肌层之间分界清晰。子宫内膜癌：可表现内膜增厚，回声不均匀，多样性病变，强回声呈团状、点状且处于液暗区，和肌层之间分界线不清晰，出现远处转移和肌层浸润，若患者宫颈阻塞会出现宫腔积液或积血表现无回声区。但是超声检查对子宫内膜是否异常只能作为筛查手段，不能提示病理类型。病理检查才是确子宫内膜病变的金标准。

FSH（卵泡刺激素） PRL（泌乳素） LH（黄体生成素） E2 (雌二醇） T（睾酮） P（孕激素） 一般于排卵期，即月经期第2-3天抽血化验检查 第一步：FSH 一般而言，最低点位于黄体期0.5IU/L；最高点位于排卵期<20IU/L。 临床意义：低于1IU/L提示下丘脑-垂体功能低下；高于20IU/L提示卵巢功能衰竭。 预测卵巢储备能力，克罗米芬刺激试验：月经周期第5天，每天口服克罗米芬100mg，共5天，在月经周期第10天，测FSH。若FSH>20IU/L，则提示卵巢储备功能下降。 LH 一般而言，最高点位于排卵期，可高于20IU/L。 临床意义：低于1IU/L，提示下丘脑-垂体功能低下；若LH13-25IU/L，FSH正常，则提示PCOS，早、中卵泡期升高更有意义。测尿LH峰，可预测排卵。 垂体功能试验：GnRH兴奋试验，方法：GnRH100微克，一次性静脉注射，用药后30-90分钟，测LH、FSH。结果判断：LH升高3倍而FSH不变，垂体功能良好；LH无反应，则垂体功能不良；FSH、LH反应亢进或FSH反 应较LH亢进，则卵巢功能衰退。 第二步：LH与FSH的比例 主要用于推断黄体功能，若>2.5，考虑多囊卵巢或黄体功能不全；若<1，考虑卵巢功能衰退。 第三步：睾酮 女性为0.5-3.0nmol/l(20-80ng/dl)，异常为100ng/dl。 约80%的睾酮与SHBG结合，测定值为总睾酮，游离睾酮（FAI）更有意义。 睾酮来源：50%来自外周雄烯二酮（肾上腺产生）转化，各25%来自肾上腺、卵巢。 临床意义：睾酮小于等于200ng/dl（6.9nmol/l)，可能为PCOS；大于200ng/dl（6.9nmol/l)，患分泌雄激素的肿瘤。 硫酸脱氢表雄酮（正常范围250-300ng/dl,0.7-0.8umol/l）小于等于700ng/dl，可能为PCOS；大于700ng/dl，肾上腺或卵巢肿瘤。 17-羟孕酮（正常范围<2ng/ml,6.1nmol/l)，>4ng/ml即12.1nmol/l，需做地塞米松抑制试验。 地塞米松抑制试验：方法：前日11PM-12PM之间口服地塞米松1mg，当日8AM采血。 结果判定：皮质醇>138nmol/L，提示库欣综合征。 第四步：PRL 一天当中，分泌水平有波动（5-27ng/ml),每24小时，卵泡晚期约14个脉冲，黄体晚期约9个脉冲。应激（静脉穿刺）可导致分泌增加。抽血时机：上午9-11点，禁食、安静状态下。 高泌乳素血症诊断标准：两次>30ng/ml或880mIU/L 所测PRL包括小分子、大分子的PRL，大分子PRL无功能。 部分正常妇女PRL可偏高，若月经正常，则可观察；若闭经或月经稀发，则需要复测。 第五步：雌二醇E2 体内最具生理活性的雌激素，正常50-500pg/ml，排卵期达到峰值，若低于正常值，伴FSH、LH降低，考虑下丘脑性闭经。 雌激素（雌二醇）正常血浓度：早卵泡期40-60pg/ml 周期中期250-350pg/ml 黄体中期100-200pg/ml 卵巢产生的雌二醇60-600ug/d 第六步：孕酮 测定时机：下次月经前的5-8天。目的：判断有无排卵。>30nmol/l即提示排卵。 孕激素（孕酮）正常血浓度：卵泡期<3ng/ml 黄体中期大于等于10ng/ml 妊娠期，P与胎盘生长有关，早孕30-45nmol/l 中孕75-150nmol/l 晚孕150-600nmol/l，与新生儿出生体重、胎盘重量有关。 化验单的提示： FSH、LH正常范围，E2降低，下丘脑性闭经。 FSH、LH降低，E2降低，垂体性闭经，下丘脑性闭经。 FSH升高，FSH/LH>1，卵巢功能衰退。 LH明显升高，LH/FSH>2.5,PCOS。 PRL升高，高泌乳素血症。 T升高，高雄激素血症。 各项大致正常，子宫性闭经。

宫颈那纳氏囊肿，属于宫颈腺体囊肿，又称黏液潴留囊肿和上皮包涵囊肿，常在妇科体检。这些病变是散在的囊性结构，是柱状上皮的裂口被鳞状细胞覆盖，而柱状细胞继续分泌黏液样物质时腺管堵塞形成。囊肿的大小不一，从镜下可见的极小尺寸至数厘米不等；较大的囊肿突出于宫颈阴道部表面。囊肿可能呈半透明或不透明。宫颈腺体囊肿也可能发生于轻微创伤或分娩后。宫颈腺体囊肿几乎不引起任何症状，不影响身体健康，所以无需治疗。治疗的唯一指征是缓解疼痛或恼人的阴道胀满感，但若诊断不明确也可切开引流，并将部分或全部囊肿送病理学评估。常用的疗法是电外科囊肿消融术，但如果诊断不明确，建议切除以评估有无宫颈肿瘤形成。手术治疗的主要缺点是可能导致瘢痕组织，而瘢痕本身可导致性交痛或宫颈狭窄。

宫颈低级别病变，在临床上的术语为低级别鳞状上皮内病变（LSIL），是指子宫颈鳞状上皮内瘤变Ⅰ级，就是我们常常听到的CIN1，也包括一些单纯HPV感染所致的湿疣等。约超过80%的组织病理学诊断的LSIL是由高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染所致，但多为一过性感染，而外生性的LSIL（生殖器疣）主要由低危型HPV感染所致。LSIL预后良好，60%病变在1年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSIL。子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）分类（2014年采用二级分类法）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）常自然消退高级别鳞状上皮内病变（HSIL）具有癌变潜能LSIL进展为HSIL或癌的风险与HPV型别高度相关，尤其是HPV16型，其他相关因素还包括年龄、免疫抑制和吸烟等。然而，目前尚没有发现能准确预测LSIL转归的单一或联合的生物标志物。此外，多型别HPV感染致HSIL与LSIL共存时，子宫颈活检有可能会遗漏严重病变，在通过阴道镜下活检的组织病理学诊断为LSIL的患者中，合并隐匿性HSIL者约占10%。由于HPV感染的复杂性和可消退性，LSIL的诊治既容易出现漏诊，又容易过度治疗。1.细胞学ASC-US、LSIL经组织病理学诊断的LSIL者处理原则：阴道镜检查转化区完全可见者，无需治疗，临床随访；阴道镜检查转化区不完全可见时应进一步评价、明确子宫颈管内有无HSIL。对细胞学ASC-US、LSIL经组织学诊断的LSIL，建议临床随访。2.细胞学为ASC-H、HSIL经组织学诊断的LSIL者处理原则：①复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，建议按照复查修订后的诊断进行管理；②对阴道镜检查SCJ和病变的上界完全可见，如果ECC后组织病理学＜CIN2，可行6~12个月随访；③对细胞学HSIL者，可行诊断性宫颈锥切术。对于细胞学ASC-H，除了复核细胞学、组织学或阴道镜以及满足随访条件者进行随访观察外，不建议首选子宫颈诊断性锥切术。在随访过程中，细胞学或HR-HPV任何一项检查异常者建议行阴道镜检查；细胞学HSIL持续1年或ASC-H持续2年者，建议行诊断性锥切术。3.持续2年及以上组织学诊断的LSIL的处理原则：首选继续观察，对于存在CIN2+高危因素者可进行诊断性锥切术。对于LSIL持续2年者，除了结合患者意愿，还需要结合是否有高危因素（筛查高危、既往子宫颈治疗史，宫颈管不能明确等级的CIN），决定是否行诊断性锥切术。4.细胞学为AGC、原位腺癌（AIS）经组织学诊断的LSIL者处理原则：①对于细胞学为AGC-NOS、阴道镜活检病理未提示HSIL或AIS者，在除外子宫内膜病变后，建议在1年和2年分别进行联合筛查,如有任何异常应转诊阴道镜。②对于细胞学为AGC-FN及AIS的LSIL者，建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。鉴于AGC-FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高，因此，即使活检病理组织学未发现CIN2+或AIS+，也建议进行子宫颈诊断性锥切术。总之，无论是对筛查低级别异常、阴道镜印象低级别异常者，还是经组织病理学诊断的低级别异常者均有遗漏HSIL的风险，在管理时均应充分评估其可能存在的HSIL风险，避免过度管理或管理不足。参考文献：子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识［J］.中国妇产科临床杂志，2022,23(4)：443-445.转载自妇产资料站公众号

什么是更年期呢？更年期是指从女性生育期过渡到绝经的特殊生理阶段，一般妇女40岁后出现月经改变，并出现与卵巢功能下降有关的临床症状以及内分泌、生物学改变。1年内无月经则判断最后1次月经为绝经。绝经年龄因人而异，年龄一般在45～55岁。 绝经有自然绝经与人工绝经之分。自然绝经是由于卵巢功能逐渐衰退造成，人工绝经是因手术双侧卵巢切除或化疗、放疗破坏卵巢功能而引起。更年期这一自然的生理事件，影响着一半以上的绝经后女性，其中75%存在不同程度的更年期症状。主要表现如下：①月经紊乱②潮热、出汗、睡眠障碍、情绪变化、记忆力减退、焦虑、抑郁③阴道干涩、瘙痒及生殖道萎缩、性欲下降④冠心病的发生与血脂变化⑤骨质疏松与骨折、新陈代谢障碍、皮肤与关节衰老、胃肠不适等如何诊断是否进入更年期？一般年龄超过40岁，出现以上典型更年期症状，即可临床诊断辅助诊断：①激素测定：卵泡刺激素（FSH）>40U/L，提示卵巢功能衰退；            抑制素B（InhB）≤45ng/L，是卵巢功能减退最早标志；           抗苗勒氏管激素（AMH）＜0.5-1ng/ml，预示卵巢储备功能下降。②超声检查：基础状态卵巢窦卵泡数目减少，卵巢体积缩小，子宫内膜变薄。

 白带(leucorrhea)是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成，其形成与雌激素作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，高度黏稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响，称为生理性白带。生殖道出现炎症，特别是阴道炎和急性宫颈炎或发生癌变时，白带数量显著增多且性状亦有改变，称为病理性白带。                               一、阴道清洁度的检查（一）方法棉拭子采取阴道后穹隆分泌物，加生理盐水数滴后涂片镜检。根据所见杆菌、球菌、白（脓）细胞、上皮细胞的多少，分为Ⅰ～Ⅳ度。表1阴道清洁度判断标准（二）临床意义1.I～II度属正常，Ⅲ～Ⅳ度为炎症。2.Ⅲ～Ⅳ度者应注意检查滴虫、真菌、衣原体或细菌，以确定病原体，指导治疗。（三）适应证用于阴道炎的初步诊断，常用于阴道、宫颈及盆腔手术的术前检查，有助于防止感染。二、细菌（一）诊断方法目前临床主要采用Amsel临床诊断标准，下列4项中有3项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。1.匀质、稀薄、白色或灰白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁。2.阴道分泌物pH＞4.5。3.胺臭味试验阳性  取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。4.线索细胞(cluecell)阳性取少许阴道分泌物放在玻片上，加1滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞（图27-4-2）。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。除临床诊断标准外，还可应用阴道分泌物涂片的Nugent革兰染色，但多被作为研究的“金标准”或被有条件的医疗机构采用。三、霉菌（真菌）对有阴道炎症状或体征的妇女，若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢或假菌丝即可确诊。可用10%氢氧化钾溶液湿片或革兰染色涂片镜检，湿片法敏感度40%～60%，革兰染色法敏感度约65%。若有症状而多次湿片镜检为阴性；或为反复复发病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用真菌培养法。pH测定具有重要的鉴别意义，若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5可能存在混合感染，尤其是合并细菌性阴道病的混合感染。四、滴虫对于有阴道炎症状的患者，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。下列方法中任一项阳性即可确诊。（一）悬滴法生理盐水湿片镜检，镜下可见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。敏感度仅为60%～70%，且需要立即检查才能获得最准确的诊断结果。（二）培养法最为敏感和特异的诊断方法，准确性可达98%左右。对于临床可疑而悬滴法结果阴性者，可进行滴虫培养。但是培养时间长，不适于快速诊断。需避免性交、局部用药或阴道灌洗，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送化验并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。因滴虫阴道炎可合并其他性传播疾病，所以应注意有无其他性传播疾病。 最后，白带检查只是帮助医师辅助诊断的一个检查方法，临床诊断需结合症状，体征综合考虑，所有检查方法都有局限性。

子宫肌瘤是女性常见疾病，约30%-50%育龄期妇女患有子宫肌瘤。当然大多是无明显症状随访即可，不需要特殊处理，大部分子宫肌瘤绝经后为自然萎缩。而当出现以下几种情况时，医生会建议您手术：①有明显的症状，如月经过多，阴道不规则出血，以及因肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留等；②肌瘤超过3个月妊娠大小；③肌瘤生长迅速，有恶性变可能；④黏膜下肌瘤；⑤宫颈肌瘤；⑥肌瘤蒂扭转或发生感染；⑦肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因。手术方式包括子宫肌瘤切除、全子宫切除、次全子宫切除术；手术途径可经腹、经阴道、经腹腔镜或宫腔镜。那么我到底该选择哪一种呢？1.子宫肌瘤切除术适用于45岁以下，有生育要求或无生育要求，但不愿切除子宫而要求保留子宫者。研究表明，术后73.9%～95%的患者月经症状得以改善。改善情况与肌瘤类型有一定的关系，黏膜下及肌壁间肌瘤，手术摘除后月经增多症状明显改善。而浆膜下肌瘤，其月经症状可能与肌瘤本身无关，是由于子宫内膜病变或其他原因导致，故摘除肌瘤后症状无改善。子宫肌瘤切除术后妊娠率各家报道不一，约在40%～70%之间，与患者年龄、肌瘤数目、生长部位有关，其中术前有流产而无生育者术后妊娠率明显高于术前不孕达一年以上者。术后复发率40%～80%，有1/3的患者可能需要再次手术，与患者年龄、子宫肌瘤数目、术后随访时间的长短有关，与所用的检查方法也有关系。肌瘤切除术可通过开腹、腹腔镜或经阴道进行，肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径≥10cm）或者数目较多宜采用开腹手术，具体应根据主刀医生经验决定；较小的近浆膜子宫肌瘤可用腹腔镜切除；较小的宫颈肌瘤或近子宫下端前后壁的近浆膜下肌瘤可采用经阴道手术；黏膜下肌瘤可采用宫腔镜切除。2.全子宫切除术适用于无生育要求、肌瘤可疑恶性、保守治疗失败或肌瘤切除后复发者。术前除一般常规准备外，还需强调进行宫颈刮片细胞学检查以了解宫颈有无病变，进行B超、诊断性刮宫或宫腔镜检查以排除子宫内膜病变。全部子宫切除手术途径有经腹、经腹腔镜和经阴道。较大和有粘连的子宫一般采用经腹部切口进行手术，其优点是暴露清楚，操作简单，盆腔内有粘连可同时进行手术。肌瘤较小，盆腔无粘连而阴道壁较松弛时，可从阴道行子宫切除术。其优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠胀气、肠粘连等并发症少，腹部无瘢痕遗留，如有膀胱或直肠膨出，同时可作阴道修补术。腹腔镜也是子宫切除术的常用手段，其手术步骤与开腹手术相似，只是使用的器械不同。建议手术中同时切除双侧输卵管，因为目前认为部分卵巢癌的发生可能来源于输卵管炎，而子宫切除后输卵管作为输送受精卵的管道自然也没有功能，没太大保留意义。3.次全子宫切除术适应证同全子宫切除术，特别是较年轻的妇女。与全子宫切除术相比，手术操作相对简单，并发症少，保留宫颈，主、骶韧带不切断，盆底操作少，阴道不缩短，对性生活影响小，远期盆底功能障碍性疾病发生率相对低。其缺点是残留的宫颈有发生宫颈残端癌的可能性，也有可能发生宫颈残端肌瘤，?故次?全子宫切除术应定期检查宫颈，包括宫颈细胞学、HPV监测、必要时阴道镜下活检或宫颈锥切术。

一说到外阴瘙痒，大家首先会想到外阴阴道炎，但其实除了阴道炎，外阴瘙痒涉及的外阴部位疾病种类特别多。比如毛囊炎、湿疹、硬化性苔藓等。因此，我们一再强调，大家不能根据自己的瘙痒症状就随意用药，首先应到正规