认证: 刘奔 主治医师 湘雅医院 急诊科
随着我国人民生活水平的提高,健康意识日益增强,每年定期进行健康体检成为常规,同时由于医疗检查技术的进步,一些平时常规检查无法获知的信息和异常变化,也因此被发现,如肺部结节就常常被体检时发现。这对接受体检者而言,有利有弊。为什么这么说呢?一方面,这对早期病变早期发现,并得到早期正确有效的治疗,意义重大,很多早期肺癌患者是通过体检被发现,经过积极诊治,都可以获得非常理想的“无瘤生存期”,有些早期肺癌经过手术切除后无需进行任何的后续治疗,如化放疗等,只需定期随访复查即可,患者因此“获益匪浅”;另一方面,对有些接受体检者,从获知肺部有结节之日始,便“忧癌成疾”、“忧心忡忡”,“食之不甘”,“夜不能寐”,好像从此天就要塌下来了!从此陷入“忧癌恐癌”之中,其日常生活、工作均大受困扰纠结,从此意义上来说,谓之弊。 其实,体检发现肺结节,大可不必如此紧张,但应该引起高度重视。从专业角度看,肺结节多指最大径在3cm以下的病变。一般结节直径越小,癌症的可能性也越小,反之,直径越大,患癌的可能性也越大。因此,对于结节直径小于8mm,年龄小于40岁,尤其是结节边缘光滑,或有中心性钙化者,患癌的可能性很小;但如结节直径达8--20mm,年龄在40岁--55岁以上,又有长期吸烟史者,如边缘不光滑,呈磨砂玻璃样外观者,患癌的可能性大;如直径大于20mm,年龄在55岁以上,长期重度吸烟,或有肺癌家族史,病灶边缘有分叶、毛刺,又是实性结节或实性成份在50%以上者,要高度怀疑患癌。因此,发现肺有结节,首先要找专业的呼吸科医师,尤其是专门从事肺癌诊治的呼吸专科医师进行上述评估,然后示具体情况采取相应的诊疗随访措施。对于患癌可能性小的情况,多数可采取随访动态观察;而对于后两种情况则应尽早进行相应的诊疗措施,尽早明确诊断为第一要务。 随访动态观察的具体周期时间,主要看患者肺结节患癌可能性、手术的可能性及是否存在肺癌的高危因素而定。一般对于没有肺癌高危因素而有手术条件者,如 结节小于4mm,可每年进行低剂量CT随访即可;如为4--6mm,则在12个月内重新进行评估,如无变化,可每年随访1次即可;如直径达6---8mm,则6--12月内随访一次评估,如无变化,18--24月内再次随访评估,仍无变化则每年随访一次即可;对于直径在8mm以上的肺结节,则按标准的随访频率,采取3、6、12和24月各随访一次,如无变化,则以后每年随访1次即可。对于存在肺癌高危因素又有手术条件者,则要视结节密度和大小采取不同的随访频率,这需要专业医生密切随访仔细斟酌评估。 以上随访动态观察还需要视患者的具体心理承受能力而定。如患者心理承受能力佳,肺结节对其并没有造成太大的困扰,可以采取上述的随访措施;相反,如结节病变已成为患者心理的结,已严重干扰了患者的日常生活和工作,则建议尽快手术探察,切除之。否则可能因此患上精神疾患,顾此失彼。
肺癌是一种致死性疾病,一旦患上肺癌,对于患者本人乃至患者的整个家庭都是一种灭顶打击,因此对于肺癌的诊断需要非常确切的证据,那么什么是确切的证据呢,所谓眼见为实,肺癌要想确诊,必须要在显微镜下看到从患者体内取出来的组织中含有肿瘤细胞才能给出肯定的诊断。下面介绍一下肺癌诊断路上所要做的常规检查以及其在诊断中的价值。胸部CT随着检查价格的降低,胸部CT目前已经成为呼吸科检查疾病的利器,在肺癌的发现以及分类分期中具有不可替代的作用。胸部CT不但能够识别中晚期肺癌病灶,甚至可以发现小于1cm的早期结节状肺癌结节,让以前不能被及时发现而发展成中晚期肺癌的患者获得新生。但胸部CT并不能作为确诊肺癌的依据,即使最清晰的胸部CT也有一定的误诊率,而这样的误诊率对于一种致死性疾病来说是不能容忍的,因此胸部CT的价值在于发现病灶,根据病灶形态提出需要重点怀疑的诊断及检查方向。
咳嗽是人体一种很常见的保护性反射动作,如吸烟的气道刺激、有气味的呛咳,同时也是呼吸道疾病常见的症状之一,如支气管炎、肺炎、肺癌等。而痰中带血,医学归之为咯血,却并不常见,因此,对于出现咯血或痰中带血非常担心害怕,会不自然地联想到肺癌。下面小工就带大家认清一下痰中带血究竟是怎么回事!什么是痰中带血?医学上指的痰中带血是指痰液中混合有鲜红色的血液,以至于少量的咯血,即是来源于咽喉部及以下呼吸道的出血经口腔咯出。所以,口腔中的出血混合在痰中或是呕出来的血混合在痰中都不能算痰中带血。有哪些原因会引起痰中带血?引起痰中带血的原因非常多,根据出血的来源分,常见的有如下几种:1、咽喉疾病引起的出血咽喉部属于上呼吸道,粘膜比较脆弱,毛细血管丰富。当出现炎症、异物刺伤(鱼刺、骨刺等)和咽部肿瘤(如鼻咽癌)时,小血管扩张,血管壁的通透性增强,在炎症的刺激和剧烈咳嗽下,容易破裂而出血,经口咯出。一般咽炎不易出血,即使出血,量也非常小。年纪大者,出现痰中带血,尤其是伴有鼻中出血者,有患鼻咽癌的可能,必须加以注意。2、下呼吸道疾病引起的出血当声带闭合时,下呼吸道处于密闭状态,气道内的血管破裂出血多属于病变所引起。因此,咯血多表明气管、支气管、肺等出现病变。常见原因有三种:肺结核、支气管扩张、肺癌。在我国,首要原因为肺结核,其次为支气管扩张和肺癌。年青人痰中带血,如伴有咳嗽、盗汗、消瘦等症状,多考虑结核;老年人则以肺癌可能性大,特别是出现刺激性咳嗽和有长期吸烟史者。如果是有咯脓痰史者,则以支气管扩张多见。另外,肺炎、支气管炎也有痰中带血的现象发生。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血,但量一般较少。支气管扩张3、心血管疾病引起的出血心血管系统与肺循环系统密切相关,当心血管出现疾病时,常可造成肺的淤血和支气管毛细血管的破裂。多见于二尖瓣狭窄,其次为先心病所致肺动脉高压,另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等也可引起痰中带血或咯血。此类多伴有长期心血管疾病史,其咯血症状量少,以粉红色泡沫痰多见,一般不用恐慌,将心血管疾病控制即可消失。4、全身性疾病引起的出血白血病、血友病等血液系统疾病,由于凝血功能的异常,气道粘膜容易破裂而导致出血,另外还有些免疫性疾病如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等。可见,引起痰中带血的疾病非常之多,既有上呼吸道原因,也有下呼吸道的原因,还有其他多个系统疾病引起。因此,出现痰中带血,既不用过于恐惧,也不要掉以轻心、轻视。要结合自身其他伴随症状作相应的就诊选择,要高度重视,及早就医,早检查、早发现,早治疗。图片来源于网络本文系吴晓昇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、感染性淋巴结肿大(一)非特异性淋巴结炎由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎一般急性炎症时肿大的淋巴结,有疼痛及压痛表面光滑呈严格的局限性,有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋巴结,局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现往往伴有发热及白细胞增高,经治疗后淋巴结常可缩小。慢性非特异性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的结果,肿大的淋巴结硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现.急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存,如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋巴结肿大;躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋巴结肿大;下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大慢性非特异性淋巴结炎最常见的部位是颌下淋巴结多见于过去有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋巴结由下肢及生殖器官的慢性炎症所致。(二)特异性感染性淋巴结肿大1、淋巴结结核分为原发性和继发性两种。无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核。在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核淋巴结结核。最好发部位是颈淋巴结群结核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核,少数继发于肺或支气管结核颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大大小不等,初期肿硬无痛进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融合成团形成不易移动的团块,晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿进而破溃,慢性溃疡瘦管形成愈合后留有瘢痕,较严重病例可有全身结核毒性症状如低热盗汗消瘦等。2、丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异最常见于腹股沟淋巴结若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区局部症状嗜酸性粒细胞增多夜间检查外周血找到微丝蚴。3、性病性淋巴结肿大(1)软下疳:乃杜克(Ducrey)嗜血杆菌(软性下疳链杆菌)引起的生殖器疼痛性溃疡表面覆盖绿色坏死渗出物一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显疼痛及压痛易化脓破溃溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。(2)性病性淋巴肉芽肿:由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡数日后即愈此后腹股沟淋巴结肿大疼痛破溃可出现多发瘘管女性的淋巴结病变多在直肠周围后期淋巴结纤维化鉴别主要赖于病史病理及病原学检查。(3)腹股沟肉芽肿:是肉芽肿杜诺凡(Dono-vania)杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到(Dono-vania)小体。(4)梅毒性淋巴结肿大:感染梅毒3周左右在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右常出现对称性腹股沟淋巴结肿大质硬不红不痛不融合不粘连诊断主要靠病史下疮史皮疹及血清学检查等。(5)艾滋病(AlDS)性淋巴结肿大:易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎病程中可并发肿瘤如Kaposi肉瘤有些人发展为慢性淋巴结综合征表现为全身淋巴结肿大以腹股沟淋巴结肿大最为明显诊断主要靠病史及血清学检查。4蛇毒性淋巴结炎被毒蛇咬伤除出现局部症状外往往还引起相应部位的淋巴管及淋巴结发炎诊断主要靠病史。(三)全身性感染引起的淋巴结肿大很多全身感染性疾病都可致淋巴结肿大范围一般较广疼痛或压痛可不明显常伴有发热肝脾肿大等常见的有如下几种1、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起多见于青少年病程呈自限性一般1~2周主要表现为不规则发热咽峡炎淋巴结肝脾肿大血中淋巴细胞增多并有异常淋巴细胞出现血清嗜异性凝集试验阳性。2、风疹风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热1~2后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续3 d后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复。3、麻疹多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑(Koplik spots)为本病早期特征发热3~5d出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大。4、猫抓病主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1-2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌。5、恙虫病为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第5~7d出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反应Oxk株阳性可确诊。6、布氏杆菌病有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。7、腺鼠疫淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。8、猩红热淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长9、钩端螺旋体病常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20%全身淋巴结肿大15%最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高特异性和灵敏性10、鼠咬热由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等11、弓形虫病称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查12、兔热病是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应13、黑热病患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体二、肿瘤性肿大1、白血病白血病常有淋巴结肿大,但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说来急性或慢性淋巴细胞性白血病时,淋巴结肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显,根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞的特征和细胞化学染色等,可资鉴别慢性粒细胞性白血病以巨脾和白细胞总数明显升高为特征。外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别,后者淋巴结可肿大并粘连成团块,此时质硬但无压痛,肝脾肿大也常很明显血象及骨髓象检查可资鉴别。2、恶性淋巴瘤分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。二者均以慢性进行性无痛性淋巴结肿大为特征,于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现;于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早期发现。肿大的淋巴结早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋巴结可暂时自行缩小易误诊为淋巴结炎晚期除广泛的淋巴结肿大外还有肝硬肿大及全身毒性症状诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结活检表现为正常淋巴结构被破坏Hodgkin病表现为细胞多形性及特征性Reed-sternberg(R-S)细胞(镜影细胞);非Hodgkin淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别。3、浆细胞瘤(1)多发性骨髓瘤:为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤多见于40岁以上中老年临床主要表现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面:①骨骼有溶骨性损害;②骨髓中异常浆细胞(骨髓瘤细胞)浸润大于10%;③血或尿中出现大量M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋巴结肿大骨髓瘤晚期可在血中大量出现骨髓瘤细胞常>20%绝对值>2.0×109/L称为浆细胞白血病。(2)原发性巨球蛋白血症:为分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋巴结肿大及由于血黏度增高引起的神经症状视力障碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电泳证实为单克隆IgG骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊。(3)重链病:为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病发病多在40岁以上临床表现各异但多有淋巴结肿大持续蛋白尿无骨骼损害征诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定。4、组织细胞增多症(1)恶性组织细胞病(恶组):常表现为高热贫血出血淋巴结肝脾肿大全血细胞减少全身衰竭诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞该病应与反应性组织细胞增多相鉴别后者为数量增多而形态正常的组织细胞。(2)组织细胞增生症X:又称朗格罕(Lange-rhan)组织细胞增多症为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病病变累及肝脾淋巴结肺骨髓皮肤等又根据细胞分化程度分为三型:①勒一雪(Letterer-Siwe病)多于1岁以内发病高热红色斑丘疹呼吸道症状肝脾淋巴结肿大为主要表现;②韩一雪一柯(Hand-Schuller-Christian)病多见于儿童及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特征;③骨嗜酸性肉芽肿多见于儿童以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切。三、变态反应性淋巴结肿大1、反应性淋巴结炎某些药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋巴结肿大等由普通化学药物引起者称药物热如胼屈嗪甲基多巴异烟肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病2、成人Still病成人患少年型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋巴结肝脾可轻度肿大并有一过性红色斑丘疹而肌肉及关节痛并不明显少数可并发多发性浆膜炎(心包炎胸膜炎等)白细胞增多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴性抗生素治疗无效大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有较好效果除个别患者数年后可发生关节畸形外其余多数预后良好但可复发。3、变应性亚败血症又称做Wissler-Fanconi综合征多见于儿童主要表现为长期反复发热反复发作的一过性多形性皮疹及关节症状淋巴结肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上类似败血症但血骨髓培养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须排除败血症风湿热及类风湿性关节炎本症与成人Still病的区别在于本病多见于儿童关节症状轻很少引起关节畸形。4、急性坏死增生性淋巴结病青少年多见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋巴结肿大浅表淋巴结有压痛一过性白细胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死周围有反应性组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后良好。5、系统性红斑狼疮(SLE)多见于中青年女性有长期不规则发热典型皮疹关节症状多器官损害症状白细胞降低免疫学异常等部分病例伴局部或全身淋巴结肿大。四、其他淋巴结肿大1、结节病为病因不明的多系统肉芽肿性疾病淋巴结肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋巴结可在颈部滑车上腋窝并易侵犯深部淋巴结x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋巴结肿大皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与肺门淋巴结结核及淋巴瘤鉴别淋巴结活检示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变。2、脂肪沉积病常见的有Niemann-Pick病Gaucher病多发于婴儿及儿童两种病临床很相似均有原因不明的肝脾淋巴结肿大骨损害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫细胞(Niemann-pick细胞)和葱皮样细胞(Gau-cher细胞)后者亦可在慢性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖脑苷脂酶此点可资鉴别。
今天来了一个五十多岁的男性,拿了一张体检表给我,问:“医生,你看我这张报告中胸部CT上说我的肺有小结节,要不要紧啊,会不会得肺癌啊?” 我说:“让我先看一下,这个结节很小,直径可能只有不到5毫米,位于右下叶,从形态看应该不像是恶性的。” 患者问:“那我这种情况你看是应该如何处理呢?手术还是继续观察?” 我说:“肺部小结节的处理,不同医生有不同的看法,肺部小结节发现现在是越来越多,这当然是由于CT技术的普及所赐,我们也是在随访和摸索当中,不过幸运的是现代医学已经总结一些规律。” 患者感兴趣的问道:“什么规律?” 我说:“这个规律是根据结节大小、性质结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者说:“我吸烟20年,每天一包。” 我说:“那你是要戒烟了,不过根据你这个病灶不到8毫米,边缘光滑的情况看,应该良性可能性大。” 患者问:“那什么样的病灶恶性可能性大呢?” 我回答道:“通常>20毫米,边缘有毛刺和分叶,内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节,以及年龄在55岁以上,吸烟指数400支年,又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者问:“什么叫吸烟指数啊?” 我答:“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标,在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用,它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数,>400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者问:“哪什么样是实性结节?” 我说:“这个是要专科医生来判断了,不过可以跟你科普一下,通常我们CT有两张,这两张片都有用途,一张叫肺窗,主要是看支气管和肺部病灶,如果一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到而肺窗则都能看到。另一张叫纵隔窗,可以看血管、纵隔组织,如果实性结节由于密度较高也可以看到。而你这个病灶在纵隔窗看不到,说明密度低。” 患者问:“那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢?” 我说:“那也不尽然,还要看看内部密度和边缘的情况,如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的,也要高度重视,因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。” 患者说:“医生你虽说我这个病灶不大,良性可能性大,但我还是不放心,需要不需要定期随访,多少时间随访一次呢?” 我说:“随访当然是必要的,但至于多少时间随访目前也没有完全的定论,但根据目前我国的专家共识,是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素,这些危险因素包括我刚才提到的年龄(55岁以上)、吸烟指数(>400年支)、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史(包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化)。如果没有这些因素再根据结节的大小,如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了,如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次,再根据复查结果决定后续的随访时间;如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次,然后再1年和2年随访一次,总共4次。” 患者说:“医生,你看按你的说法我是有高危因素,那应该怎么办呢?” 我说:“这就说起来麻烦一些,简单地说是根据结节的性质和大小来决定。如果是实性结节,也和前面一样,只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上,8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的,可以直接手术;如果对手术有畏惧心理的则要密切随访,至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者说:“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多,是不是只要经济条件允许我都去选择做呢?它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 我说:“PET/CT是一个很好的检查手段,对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助,当然也要知道这种检查不是万能的,它也有它的局限性,由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛,需要摄取更多的葡萄糖,PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛,或者病灶太小摄取量很少,那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影,这类的肿瘤细胞活性不强,PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 病人问:“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理?” 我答:“也是根据大小,由于这样的结节生长更为缓慢,所以安排的随访时间可以适当拉长一些,例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次,大于10毫米的每3~6月随访,小于5毫米一年随访一次即可。” 病人问:“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢?” 我答:“这个主要看病灶的生长速度了,如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米,或者体积增加15%,又或者出现新的结节,以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节,就需要马上处理,可以手术也可先活检。当然我建议可以先做一下支气管镜,由于我们医院目前有超声支气管镜,可以通过气管内的超声引导穿刺可以很大地提高诊断的准确性,可以试一下。”
1.肺癌是什么?危害性大不?肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。近50多年来,世界各国特别是工业发达国家,肺癌的发病率和病死率均迅速上升,肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,对人类健康危害极大。2.有人说毛主席抽烟活到83,邓伯伯抽烟活到89,肺癌与抽烟关系到底大不?吸烟是引起肺癌的最重要原因,90%以上的肺癌是由于主动或被动吸烟所致。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高4-8倍,而且吸烟开始越早,吸烟时间越长,吸烟量越大,肺癌的死亡率越高。3.有网友说抽烟得鳞癌或小细胞癌,不抽烟得腺癌,腺癌转移快,更难治,对不?其实目前非小细胞癌的发病谱已经发生变化,腺癌发病率已经超过鳞癌,有学者研究发现抽不带过滤嘴的纸烟得鳞癌或小细胞癌几率大,抽过滤嘴纸烟的患腺癌几率大。4.肺癌早期症状有哪些?肺癌的早期症状一般有咳嗽,咯血,胸背痛,喘鸣和原因不明的发热等,都不典型。我们知道肺癌是发生在我们呼吸器官肺上的恶性肿瘤,因此症状和它发生的部位是密切相关的。大体来讲,肺癌分中央型肺癌(段及段以上支气管肺癌)和周围型肺癌(段以下支气管肺癌),中央型肺癌一般来讲出现症状略微早一些,因为发生在主要的支气管,比较早出现咳嗽、痰血或者胸部不适。一般我们通过支气管镜诊断。周围型可能在发现的时候,一旦肿瘤累计到胸膜,会有胸痛的改变,如果再发展,会出现胸膜的病变,会产生胸腔积液。一般我们通过肺穿刺诊断。?5.肺癌的高危人群是哪些?在发现肺癌的时候,特别强调高危人群,目前来讲第一个是重度吸烟,第二有家族史和直系亲属里有恶性肿瘤的病史,尤其是肺癌的病史,说明基因对抗癌物质的抵抗能力比较差的。另外是有接触职业污染的,比方说再一个有放射性污染的工作场所或者是化学、物理等等会导致细胞损伤这样的工作场所长期工作的,也是我们要定期进行检查的。因此,如果有刺激性干咳,咳嗽性质,当然咳嗽都是每个人都会,要持续性的进行干咳,还有待有血丝,这个要特别担心,要到医院进行检查。其他的胸痛或者胸部不适,如果是重度吸烟者和刚才所介绍的几种高危人群,也需要定期地检查。早期发现就是需要有规律地定期进行体格检查,包括胸部的透视,血液的化验,包括其他的相应检测。这样能够发现早期肺癌,及时进行治疗。6.如何早期发现肺癌?早期发现分三个层次。从大体来讲,一个国家要想在癌症早期发现中,国家对高危人群,就是肺癌发生比较高的地区,肺癌发生比较高的人群里进行筛查,这是国家的行为。我们作为网民,作为老百姓,在国家做这个工作的同时,应该做到。第一,40岁以上健康的老百姓应该每年坚持健康体检,这是最最重要的。每年做健康体检,同时要强调胸前正侧位的体检很重要,以前有一些网民说我也体检了,体检完了以后,只是做胸透,也不行。第二,只照胸片正面,照小片,也不行。还应该做标准的胸片正侧位,有条件的地区,有条件的单位,有条件的人群,还建议做一些低剂量的螺旋CT,价钱和胸片差不多,接受放射线也很低。第三,提醒我们的重度烟民,每天抽烟超过20根以上,超过20年,这些烟民间建议每半年做体检,有条件的地区,有保险的人群,建议做低剂量CT,有很多中心把低剂量CT纳入正常体检。我们还做肿瘤标的物相关检查都是很有必要的。总而言之,健康人群、烟民还有呼吸道症状的这些居民,应该警惕肺癌的发生,应该重视健康检查和到专科医院进行检查。7.如何早期诊断肺癌,有网友问我一亲戚痰中带血,在一医院拍胸片没有问题,但一月后CT发现肺癌,这是怎么回事?肺癌早期诊断主要依靠患者对早期症状的重视,另外要强调胸片存在隐匿区,如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜,心脏后方,纵隔等处。CT能够分辨出各种软组织之间的不同密度的极微小差异,使在普通胸片上不能显示的小的周围型结节病灶,配合纤支镜或针吸活检多能确诊。你说的这患者估计病灶就位于胸片的隐蔽区。所以被漏掉。8.有网友问听说现在有种PET-CT,一照就知道有没有癌症,它能否取代支气管镜或肺穿刺?PET是一种无创性高分辨率的影像技术,通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性,通常选用荧光[18F]-氟脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂。在肺部孤立的肺结节的诊断和非小细胞肺癌(NSCLC)分期有重要意义。但是PET检查也只有90%的准确率,且不能替代病理诊断。而肺癌是病理诊断,我们只有通过支气管镜或肺穿刺切割才能取得病理,所以无法取代。此外经常有家属认为支气管镜或肺穿刺切割活检会引起肿瘤转移,这是被循证医学证明是错误的观点。9.得了肺癌到底应该怎么治疗?早期非小细胞肺癌首选手术治疗,辅以化疗和放疗;晚期非小细胞肺癌选择化疗,化疗+放疗,分子靶向治疗;小细胞癌以化疗为主,加放疗,必要时辅以手术。一个肺癌患者能否手术取决于患者的分期,心肺功能状况。但我们常遇到家属走两个极端,一种是明明可以手术,拒绝手术,说手术会加速转移;另一种是不能手术患者,却坚持手术治疗,他不了解姑息手术不延长患者生存。10.有网友问我亲戚患小细胞肺癌,住院化疗,结果化疗药才几百块钱,是否没有用好药?小细胞肺癌以化疗为主,目前EP方案仍是一线经典治疗方案,的确就几百块钱。我经常对患者和家属说,一分钱的药只要对症就是好药,一万元的药不对症,与你无关。小细胞肺癌近年治疗进展是,对不能耐受EP方案的治疗用IP方案,哈,不是地址,是伊立替康+顺铂。另外加大化疗药物剂量不能提高生存获益,对未经选择的患者,超过6个疗程的化疗还未显示出生存获益,并可能带来生活质量的降低。大多数随机试验表明,延长化疗时间并不能改善生存。因此,目前对小细胞肺癌( SCLC )的化疗时间多选择 4~6 个疗程。拓扑替康(Topotecan) 已经逐渐成为敏感复发的 SCLC 的标准二线治疗选择。11.有网友问小细胞肺癌患者为预防脑转移,是否应该预防性放疗?脑转移通常是 SCLC 治疗达完全缓解后临床复发的唯一部位,因此许多专家都推荐行预防性脑照射( PCI )。 PCI 降低了诱导化疗后完全缓解患者的脑转移发生率,但由于对生存的影响,目前仍有争议。12.有网友问听说现在化疗也可以做药敏试验,是否是真的?是的,随着分子生物学的前进,我们现在已经可以检测肿瘤细胞对铂类(ERCC1),吉西他滨或紫杉类,对培美曲塞(TS)是否敏感。这样可以选择有效药物,避免盲目的经验用药。于是出现个体化化疗。目前肺小细胞肺癌治疗选择越来越倾向与分子生物学的病理分型,培美曲塞对腺癌和大细胞癌疗效明显。鳞癌化疗现在多选吉西他滨或紫杉类。13.神奇小药丸改变肺癌治疗模式?分子靶向药物易瑞沙,特罗凯的推出和治疗肺癌取得的疗效令人惊叹。但如果一线治疗必须检测EGFR,阳性才可以运用。分子靶向治疗不是适用所肺癌患者,EGFR阴性患者更能从化疗中获益。但在二线治疗,分子靶向治疗在不加选择的患者中取得了不亚于二线化疗的疗效。目前辉瑞公司在进行三期临床的靶向药物克卓替尼(crizotinib),对现有分子靶向药物耐药的患者,只要有ALK基因缺陷,就可以用它治疗,且疗效惊人。客观缓解率为63%,最长缓解持续时间达15个月,超过90%的患者出现了肿瘤缩小,72%的患者接受治疗6个月后疾病仍未进展。14.有网友问治疗肺癌听说还有种饿死癌细胞的方法?是的,如果把抗肺癌当作攻城,那我们既可以强攻,也可以断其粮草,切断肺癌的粮草就是阻断肺癌的营养血管,目前抗肿瘤新生血管药物有去年才在中国上市,目前全球销量靠前的贝伐单抗(Avastin),化疗联合贝伐单抗率先突破了中位总生存期(OS)1年的瓶颈,实现了非鳞癌12.3个月、腺癌14.2个月的总生存(OS)。而我们南京先声药业自主品牌药物恩度,作为首个血管内皮抑制素肺癌新药,抑制肿瘤新生血管形成,阻断肿瘤细胞营养供应,饿死癌细胞。这些药物单用效果都不理想,但他们发挥这1+1>2的作用。15.有网友问听说治疗肺癌除开刀外还有各种“刀”,他们效果如何?这些“刀”部分是放疗设备,如射波刀、伽玛刀、陀螺刀。射波刀,又称立体定位放射手术平台,是全球最新型的全身立体定位放射外科治疗设备。它可治疗全身各部位的肿瘤,只需1~5次的照射,即可杀死肿瘤组织,是唯一无伤口、无痛苦、无流血、无麻醉和无须恢复期的全身放射手术形式,患者术后即可回家。伽玛刀是伽玛射线立体定向放射治疗系统,是一种融立体定向技术和放射外科技术于一体,以治疗颅脑疾病为主的立体定向放射外科治疗设备。对肺癌脑转移患者常用。伽玛刀对4cm以下良性颅内肿瘤治疗效果很好,但几乎无法治疗体积较大的肿瘤。射波刀没有这样的限制,国内外已经有较多成功治疗案例。陀螺刀采用航天陀螺仪的原理,将放射源钴60安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上,自转并公转,故名“陀螺刀”。可以治疗原发或转移性肺癌。目前射波刀不在医保,后两项医保可以报销。还有的“刀”是消融治疗,如氩氦刀,射频刀,对周围型肺癌有一定治疗作用。不论是放疗还是消融治疗都必须配合化疗才能延长患者生存。16.有网友问肺癌常见转移部位有哪些?肺癌常见转移部位有脑部、骨、肝脏、肾上腺,过去脑转移用Wm26、CCNU化疗,认为这些药物可以透过血脑屏障,现在因为放疗对血脑屏障的破坏使化疗药物易进入脑组织,故采用全颅放疗+伽马刀+化疗较全脑放疗和全颅放疗+伽马刀放疗更能延长患者的生存期,是治疗非小细胞肺癌的最优组合。骨转移治疗目前除放疗外,一般用双膦酸类药物,现在临床用的较多的是唑来膦酸,肝转移和肾上腺转移目前治疗以采用定向放疗+化疗为多。、17.有网友问晚期肺癌广泛转移疼痛难忍怎么治疗?吗啡是否会成瘾?70%的晚期癌症病人中癌痛是主要症状,不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念,只要在医师的指导下,规范地使用,成瘾的发生机率低于万分之四。就是说,每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中,成瘾者不到4名。另外现在明确强调癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。从上世纪80年代开始,世界卫生组织就提出了治疗癌痛的“三阶梯疗法”。轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。目前芬太尼贴的运用给很多癌痛患者生存质量带来提升。18.有网友问得了肺癌不手术,不化放疗只吃中药效果如何?现在仍有患者及家属有这样的错误观念,认为西医治疗会加速患者死亡,其实循证医学早就证明化疗优于最佳支持治疗。且平均患者生存期是支持治疗的2倍以上。中药目前在肺癌治疗中应该说起辅助作用。化疗间歇期可以用中药扶正治疗提高免疫力。但单用中药治疗目前还没有循证医学证明可以使患者获得生存获益。
肺结核是国家法定的一种呼吸道传染性疾病,具有一定的传染性。一旦明确诊断,肺结核病人要坚持合理化疗,规律用药,定期复查。加强肺结核病人的管理,着重于消毒、隔离。要求病人不要对人咳嗽、打喷嚏、随地吐痰,咳嗽时要用手帕掩住口鼻。病人食具要单独使用,室内通风换气,保持空气清新洁净,被褥要常晒。家庭内成员要每半年到医院做胸片检查。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
每年单位组织员工体检,总有人通过胸部摄X线片或胸部CT发现肺部有单个或多个直径<1.0公分的结节。患者也不禁为此担心不已:这是一个什么结节,是肺癌,还是良性病变?去医院那个专业科室诊治?一定要手术切除吗?一、无症状的肺部小结节是肺癌吗 现在胸部X线和CT检查是诊断胸部疾病最常用的影像学检查手段,肺部阴影(小结节)除了有肺癌、肺部先天性发育异常之外,比较多见的还有肺部感染性疾病,包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病等。因此发现“肺部阴影(小结节)”并非就一定意味着是肺癌,还有许多良性疾病也可以表现为小结节。一旦发现肺部小结节,患者不必过度紧张,可去综合性医院或专科医院的呼吸内科、胸外科就诊,医生会根据患者的具体情况选择其它的辅助检查手段,如纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。 二、哪些人需要特别当心肺部小结节 在日常生活中,有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心,应当积极咨询专业医师,接受正规的进一步检查和及时的治疗:(1)长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或有被动吸烟的人群;(2)年龄在40岁以上者;伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状;(3)有家族性的肿瘤史特别是肺癌遗传史者;(4)结节直径约1公分以上,伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的;(5)反复发生同一部位肺炎、段性肺不张。三、可疑肺部小结节怎么处理 肺部小结节如果高度怀疑为早期肺癌的,进行手术切除,5年生存率可达到80%以上,发现、治疗的早晚对于患者的预后和生活质量来说,意义完全不同。由于近年来多层螺旋CT、低剂量CT扫描技术的迅速发展,使得临床医师能早期发现肺部小结节,结节直径小于2毫米的都能清楚显现,不仅加大了医生诊断的难度,同时也给患者是否接受治疗带来一定的困扰。 专家强调,对于体检发现的肺部小阴影或小结节,特别是对于上述的几种人群高度可疑的小结节,应予充分重视,对于直径<1cm的结节,应根据ct征象,结合其它资料综合分析,密切随访;结节直径在1cm左右的,ct征象呈磨玻璃影、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征,都应积极胸腔镜手术,及时对肺部小结节做出正确的诊断和治疗。目前我院呼吸内科和胸外科通过术前CT引导下微创定位技术联合电视胸腔镜(VATS)手术,在获取病理诊断的同时也以最小的创伤切除病灶,同时也祛除了部分患者严重的心理负担,显著提高了患者的生存质量。
1.咳嗽对机体有哪些影响?咳嗽是呼吸道的一种保护性反射,有助于将气道的分泌物排出体外。但是,频繁而剧烈的咳嗽可使胸腔及腹腔内压力增高,加重心脏负担,甚至可致咯血、气胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。2.频繁咳嗽会得肺癌和慢性支气管炎吗?咳嗽并不会导致肺癌和慢性支气管炎,反而,肺癌和慢性支气管炎都可以表现为不同程度的咳嗽,以及其他相关症状。3.咳嗽是如何分类的?按咳嗽持续时间可分为: 急性<3 周 ;亚急性 3-8周 ;慢性 ≧8周。按性质可分为:干咳和湿咳。4.普通感冒引起的急性咳嗽需要使用抗生素吗?普通感冒的治疗原则:治疗以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。可以使用的药物包括:(1)减充血剂:盐酸伪麻黄麻碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏等。(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。5.急性支气管炎的引起的咳嗽、咳痰该如何治疗呢?治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物治疗。6.慢性咳嗽都是慢性支气管炎吗?慢性咳嗽的病因很多,慢性支气管炎是其最常见的一个病因。慢性支气管炎指的是咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。7.慢性支气管炎引起的咳嗽该如何治疗?在急性发作期和慢性迁延期以控制感染、止咳、祛痰等为主;对临床缓解期要加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发为主。吸烟的患者要自觉戒烟,在空气污染严重、雾霾天气时减少户外运动的时间。8.什么是不明原因慢性咳嗽?它指的是咳嗽症状持续8周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史。9.慢性咳嗽需要考虑哪些疾病?需要考虑的常见疾病包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。其他少见的疾病还包括:慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、变应性咳嗽(AC)和心理性咳嗽等。10.为什么因为咳嗽去看病,医生要我做胸片检查呢?因为X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关室检查。所以X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。11.为什么有时候做了胸片医生还要我继续做胸部CT检查呢?这是因为胸部CT检查,有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物,而这些部位的病变往往在胸片上难以发现或辨认。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。12.咳嗽和哮喘是什么关系呢?哮喘的病人常常在控制不佳时出现喘息、呼吸困难、咳嗽等表现。CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。13.咳嗽变异型哮喘(CVA)该如何诊断呢?诊断主要依靠以下临床表现:慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽;咳嗽是其唯一或主要临床表现;无喘息、气促等症状;气道反应性高;支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)变异率≥20%;支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;排除其它原因引起的慢性咳嗽。14.CVA该如何治疗呢?CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。15.为什么慢性咳嗽去看病时,医生常常会安排做肺功能检查呢?这是因为肺功能检查中的通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。而如果常规肺功能正常,激发试验阳性可诊断CVA。16.支气管舒张试验是一种什么检查?支气管舒张试验(bronchial dilation test, BDT)是肺功能检查中的一种检查方法,它常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等来测定气道可逆性,有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善,肺功能指标好转。舒张试验阳性诊断标准:①一秒用力呼气容积(FEV1)较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200ml或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加>20%。17.支气管激发试验是一种什么检查?支气管激发试验是肺功能检查中的一种检查方法,它使用乙酰甲胆碱等刺激药物,使支气管平滑肌收缩,再用肺功能做指标,判定支气管狭窄的程度,从而用于测定气道高反应性(AHR)。其临床应用主要为协助哮喘诊断、做为哮喘治疗的参考指标、研究哮喘等疾病的发病机制等。激发试验阳性诊断标准为:一秒用力呼气容积(FEV1)较用药前降低20%或以上。18.呼气峰流量变异率指的是什么?呼气峰流量( peak expiratory flow, PEF) 指用力呼气时的最高呼气流量(L/min) 又称最高呼气流速、最大呼气流量等。呼气峰流量变异率( PEFR ) 指一定时间内(如24h)PEF在各时间点的变异程度。19.为什么有时候医生还会安排做支气管镜检查呢?这是因为,有些慢性咳嗽的病因仅通过胸片、CT或肺功能还无法确定病因,而进行支气管镜检查可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、气管支气管异物、气管支气管结核等。20.上气道咳嗽综合征(UACS)是一种什么疾病?UACS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。它是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外,它还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的诊断标准是:①以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;②鼻部、咽喉基础疾病史;③针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。21.UACS主要有哪些临床表现?患者常有的症状有:除咳嗽、咳痰外,可有感冒表现:鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现:鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现:粘液脓性或脓性涕、可有疼痛(面部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。22.UACS该如何治疗呢?需要使用抗生素吗?UACS的治疗要根据其病因而定。如果是全年性鼻炎,应首选第一代抗组胺药(如扑尔敏等)+减充血剂(如伪麻黄碱等);如果是变应性鼻炎,则应使用鼻腔吸入糖皮质激素(如丙酸倍氯米松等),口服或吸入新一代抗组胺药(如氯雷他定等)为首选。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施,治疗急性细菌性鼻窦炎主要依靠抗生素。如果不伴有细菌感染,就不需要使用抗生素。23.咳嗽敏感性检查是一种什么检查呢?它是通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。24.嗜酸细胞性支气管炎(EB)是一种什么疾病?它是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。常表现为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状。患者多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。一般没有气喘、呼吸困难等症状,查体无异常。肺功能检查时肺通气功能及峰流速变异率(PEF)正常,无气道高反应性(AHR)的证据。25.嗜酸细胞性支气管炎该如何诊断呢?它的诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。它的诊断标准如下:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;X线胸片正常;肺通气功能正常,AHR阴性,PEF变异率正常;痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%;排除其它嗜酸细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。26.变应性咳嗽是一种什么疾病?某些慢性咳嗽的患者,具有一些特应症因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但又不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,我们将此类咳嗽称为变应性咳嗽。患者常常对油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感,伴有咽喉发痒。肺功能通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。具有下列指征之一:过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高、排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽、抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。27.降血压药物也会导致咳嗽吗?咳嗽是服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药物(如卡托普利等)常见的副反应。咳嗽的发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。如果确实是因为这一类降压药物引起的咳嗽,可以使用其他类别的降压药物来代替。28.镇咳药能随便用吗?咳嗽是一种保护性反射,具有促进呼吸道的痰液和异物排出,保持呼吸道清洁与通畅的作用。在应用镇咳药前,应明确病因,针对病因进行治疗。对于剧烈无痰的咳嗽,例如上呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者,为了减轻痛苦,防止原发疾病的发展,避免剧烈咳嗽引起的并发症,应该采用镇咳药物进行治疗。若咳嗽伴有咳痰困难,则应使用祛痰药,慎用镇咳药,否则积痰排不出,易继发感染,并且阻塞呼吸道,甚至可能引起窒息。29.为什么不主张对4岁以下的儿童使用咳嗽感冒药?美国不推荐给4岁以下的儿童用单纯控制症状的咳嗽感冒药,在加拿大和澳大利亚,推荐使用此类药物的年龄为6岁以上。这里的“咳嗽感冒药”是指含多种有效成分的复方感冒药,如氨酚黄那敏,氨酚烷胺,酚麻美敏等等市售的一系列感冒药。国外不推荐幼儿使用此类咳嗽感冒药的主要原因有三个方面:一,咳嗽感冒药在幼儿身上做的研究很少,通常根据成人剂量推算幼儿剂量,无法保证用药安全;二,咳嗽感冒药多为复方制剂,市面上不同药厂生产的不同药品通常会含相同有效成分(如抗过敏的扑尔敏,减充血的伪麻黄碱、止咳的右美沙芬,抗病毒的金刚烷胺等),若同时服用含相同成分的药品,容易发生药物过量引起中毒;三,幼儿感冒多由病毒引起,属于自限性疾病,可自愈。病程一般5-7天,咳嗽感冒药不会缩短病程。4岁以下孩子咳嗽感冒,一般建议多喝水、多休息,清淡饮食。不应该急着用单纯缓解症状的药。首先推荐使用温和的物理疗法,如吸入热水蒸气湿润气道(但要注意避免烫伤),以及睡觉时抬高床头30度角避免鼻腔分泌物对咽喉部的刺激等。不推荐用单纯控制症状的复方感冒药,不代表生病了就不吃药。如果孩子咳嗽等症状较重,或者使用物理疗法仍不能缓解时,应当及时就诊,明确发病的原因。咳嗽本身不是一种疾病,它是不同的疾病表现出来的症状。因此控制咳嗽不能靠缓解症状的咳嗽感冒药,需要治疗引起咳嗽的疾病本身。如果咳嗽是由细菌感染引起的,则需要在医生指导下使用抗生素;如果咳嗽是由于过敏引起的,则需要使用抗过敏药物;如果是病毒性感冒引起的咳嗽,目前没有有效的抗病毒药物可以用,但可喜的是,我们身体自身可以清除感冒病毒,我们要耐心等待身体形成对抗病毒的免疫力。如果一定要选用缓解症状的药的话,可以区分下列情况对症选择单一成分的药:如孩子的咳嗽伴痰多,可以在医生药师的指导下使用口服或者雾化吸入的化痰药;如咳嗽伴气喘,可以在医生药师的指导下使用雾化的支气管扩张剂。30.什么是心理性咳嗽?心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。心理性咳嗽在小儿相对常见,在儿童咳嗽病因中占3%~10%。其典型表现为日间咳嗽,患者专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。但是心理性咳嗽的诊断是一种排除性诊断,只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。
哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。我们熟知的名人,如“交响乐之父”贝多芬和台湾艺人邓丽君皆死于哮喘。相关数据显示,西方一些发达国家的哮喘发病率非常高,有的甚至高达40%。尽管我国并没有出现如此高的发病率,但随着生活环境的变化,哮喘正在悄悄侵蚀着人们的健康。中国哮喘联盟一项调查数据显示,北京、上海两地哮喘发病率十年间上升了116.5%,增长速度非常快,且呈现出非常明显的年轻化趋势。尽管如此,但遗憾的是,很多人对哮喘的认知程度非常低,有些根本不知道自己已经患上了哮喘;已确诊哮喘的患者,在药物规范化使用、定期随访及病情监测方面都非常差,导致病情难以控制,半数患者因此在娱乐、教育、生育和就业中受限,甚至有3.98%的患者想过自杀。 通常情况下,哮喘发病时,其症状主要表现为咳嗽(通常发生在晚上或早晨)、喘息(呼气时高音调的哨笛声)、气促(感到空气不够用,呼吸很困难)、胸闷(感觉好像什么东西压在了胸上)、呼吸困难引起失眠、不能参加体育活动等。但有些患者并非都会气喘,只单纯地表现为咳嗽,而且症状时隐时现,加大了自我判断的难度。因此,如果你并没有感冒,但又长期咳嗽不止,就要高度怀疑是不是哮喘了。诱发哮喘的可能原因主要包括以下七个方面:家族史和个人史。一方面,父母或近亲有过敏性疾病或哮喘的人,则更易被哮喘“盯”上。另一方面,个人如果患有过敏性鼻炎或有过敏性皮肤病,患哮喘的机会也会大大增加。环境因素。冷空气、空气中的污染物会刺激气道,引起气道炎症,诱发哮喘。 可吸入的粉尘。花粉、毛絮、黄梅天的尘螨、动物皮毛中寄生的细菌、霉菌等,都可能诱发哮喘。 食物过敏。有些人吃蛋类、海鲜等食物会过敏,过敏症状或表现在皮肤上,或表现为哮喘。 装修污染。装修使用的油漆、板材、黏合剂等,含有一些有害化学物质,会诱发哮喘。家装污染是哮喘的一个重要诱因,特别是儿童和青少年容易遭殃。当然,不是所有人一接触到这种污染就会引发哮喘,像小刚这类患者属于易感人群。 呼吸道感染。呼吸道感染尤其是病毒和支原体感染,可加重或诱发哮喘。职业因素。工作时接触某些化学品而产生“职业性哮喘”,表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状,从事纺织、化工、酿造业、粮食加工、饲养人员等职业的人属高危人群。虽然遗传因素和外界环境很难避免,但良好的卫生习惯可以减少与哮喘“碰面”的机会。首先,保持家居环境清洁。每天开窗通风,勤打扫卫生。如果卧室中铺了地毯,最好保证每周吸尘2~3次。使用地板或地砖的卧室每晚临睡前最好擦一下。其次,如果家里有哮喘病人,尽量不要在家养宠物。再次,不要在房间中吸烟。第四,家中最好配备一个湿度计,每天监测室内湿度。湿度太高会加重哮喘,最好控制在50%以下。最后,尽量不要使用香水、发胶等喷雾剂。此外,林江涛教授表示,虽然哮喘难以根治,但却可以控制。只要患者掌握药物的正确使用方法、发作时需采取的措施,保持与哮喘专病医生密切的联系,制定一项适合自己的治疗方案,通过科学的方法,进行长期有效的自我监测,就可以良好的控制哮喘。所谓的“良好控制”,需要满足以下六个目标:没有日间症状,即白天没有症状;夜间也没有症状,晚上不会影响睡眠,不会憋醒;日常活动不受限制,就是你能出门,能参加户外活动,能出差,能长途旅行等;不需要服用缓解哮喘的药物,只需用平时的维持药;肺功能正常;没有急性发作。而要达到这六个目标需要遵循以下治疗原则:第一,根据病因治疗。针对引起哮喘发作的两个直接病因,主要有两种控制方法,即控制气道炎症和解除支气管痉挛。第二,坚持长期治疗和监测。由于哮喘病具有长期性、反复发作性和部分可逆性等特点,因此通常需要坚持长期的抗炎治疗,并进行病情监测和评价。第三,医患配合建立伙伴关系。哮喘病情随时变化的特点决定了管理哮喘的大部分日常工作需要患者和家属的主动参与,需要医生和患者之间的密切配合。第四,个体化治疗是关键。不同的哮喘患者、不同的病情严重程度,其症状和体征存在着很大的差异;同一名患者在不同的时期,其症状和体征也会不同。因此,每一名患者都不能使用一种固定不变的治疗方案,而应根据哮喘病情严重程度的分级采取不同的治疗措施,即阶梯式治疗方案也就是个体化治疗,使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的。需要提醒的是,当哮喘急性发作时,大部分患者仅会通过服用激素和氨茶碱暂时控制气喘,当症状缓解后并未持续正规治疗;还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理,擅自停药。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损,形成难治性哮喘。因此,提醒哮喘患者千万不要擅自停药。一项全球大型临床试验表明,持续使用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入治疗,约80%的患者可以得到哮喘的良好控制,像正常人一样生活。此外,建议患者不要乱用口服激素,这些药物虽然见效快,但由于是全身用药,长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等副作用,相对于吸入剂局部用药的危害性要大。本文系林江涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。