罗鹏明医生的科普号

随着社会的发展越来越快，人们在享受便利的同时也积攒了大量的惰性和不良习惯，这也使得越来越多的人处于亚健康慢性劳损的状态，腰部疾病也已走向年轻化，长期久坐或者长期弯腰的人，如白领、学生、会计、IT从业者、记者、司机、裁缝、电焊工人、装修工人、干家务者，腰背部肌肉长期超负荷受力，人体又缺乏锻炼，腰背部肌肉力量弱，长此以往，腰背部肌肉力不从心，导致腰背部肌肉痉挛、水肿，出现腰痛。腰痛在骨科门诊最常见的主诉，多数是由工作、生活姿势不正确导致的腰肌劳损。如果在早期不能及时的治疗和控制，等到病情严重的时候，不但要忍受腰部剧烈的疼痛，还有可能会遗留长期慢性腰痛，为了避免大家再遭此折磨，秉承预防大于治疗的原则，今天就来帮助大家提早消灭这个隐患。一、腰肌劳损的临床表现主要有：1、腰部的慢性疼痛为其主要症状，其特点是：酸胀痛，呈间歇性，时而重、时而轻，如果病情严重则会是持续性的疼痛。2、在腰背部有固定的压痛点，这个压痛点往往是在骨头与肌肉相交界的部位，双手捶压疼痛部位后疼痛会减轻。3、压痛点一般在腰背部肌肉部位，腰椎间突出症压痛一般在腰背部中间，腰肌劳损腰背部活动一般不受影响，而几乎所有腰椎间盘突出患者都有不同程度的腰部活动受限。4、腰肌劳损通常只有腰痛，没有下肢放射痛、麻木，可以与腰椎间盘突出症鉴别。二、腰肌劳损的治疗主要以保守治疗为主：1、卧床休息，卧床休息是最基本、最重要的治疗。通过卧床，整个脊柱完全放松，腰椎受力最小。卧床时，避免高枕、窝着看电视、看书，导致腰椎没有真正休息。床是硬一些的就行，硬质席梦思、棕垫即可，无需木板床。卧床休息，无需一直平卧，平着、侧卧、趴着都行，一般卧床休息一周症状都有不同程度的改善。 不同姿势腰椎受力情况对比2、重点来了，腰肌劳损休息只是可以暂时缓解腰背部疼痛，稍不注意就会反复发作，根本坚决问题的方法是腰背部肌肉锻炼，腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强腰背部肌肉的锻炼，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎退变的进程，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。游泳，特别是蛙泳对腰背部肌肉力量增强大有裨益 。腰背部肌肉锻炼方法：腰背肌锻炼首推小燕飞：锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续5秒，然后肌肉放松休息5秒为一个周期，这种方法俗称“小燕飞”；需要循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。要点:⑴小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可；⑵是一下一下的做，而非挺住长时间。 小燕飞五点支撑：对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说，上述方法比较费力，可以采用“五点支撑”的方法锻炼，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠胸背部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3~5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3~5秒为一个周期3、按摩、热敷及红外线、微波理疗，急性期禁暴力按摩，可以用热毛巾、热盐袋热敷，可以用红外线、微波理疗。原因是促进局部血液回流，加速水肿消退，缓解腰背部肌肉痉挛，对症状有一定的缓解作用。4、控制体重，肥胖时腰椎受力增加，可以佩戴腰围限制腰椎活动，佩戴时间不超过1月，不然会导致腰背肌萎缩和无力。5、药物治疗，应用止痛药、消肿药、肌松药。如塞来昔布胶囊、迈之灵片、盐酸乙哌立松片 。三、如何预防腰肌劳损1、提重物、搬重物正确姿势应该是下蹲，保持腰部直立去搬重物，这样会减轻腰部受力，避免损伤腰部。2、长期久坐的人很容易引起腰部疲劳，预防的方法是坐一小时后站起伸伸懒腰，活动活动，或在工作中经常变换腰部姿势。3、长期站立的人也应预防腰部劳损，工作时可变换双脚的姿势，或交替的将一只脚踩在前方的台阶等物体上，使髋膝关节保持微屈，较少腰部负荷。4、从事体育锻炼者更应保护腰部，运动前注意热身，运动后拉伸，运动中注意循序渐进，强度大的运动须有保护措施，运动后不宜行凉水浴。5、热水浴可迅速解除腰椎疲劳，此方法可加速血液回流，促进代谢产物排除，增加肌肉耐力。6、女性腰肌劳损患者穿高跟鞋会使腹部前凸加大，骨盆向前倾，加速腰部的劳损。年轻时由于肌肉弹性好代偿能力强，一般不会出现症状，中年以后肌肉开始松弛，特别是体重大腹部大的人士则更容易引起腰肌劳损。7、坐姿正确，目光平视，双肩自然下垂，腰部应该有支撑。

支具治疗是轻度进展性侧凸的最重要的非手术治疗方法。较早采用的是Milwaukee支具，即经典的颈胸腰骶支具（CTLSO),在1945年由Blount和Schmidt所设计，其组成包括骨盆托、支架（背面2条，腹面一条）和颈托（一块颌下托和2块枕托）,根据脊柱侧凸的部位和方向，在胸部和腰部添加衬垫，对脊柱具有牵引和侧方压迫的作用。为了改善美观和依从性，切迹更低的支具逐渐发展起来。目前最常用的是胸腰骶支具（TLSO),如Boston支具、Miami支具和Wilmington支具等，对于自我意识逐渐形成的青少年来说，其依从性大大提高。在1980年代出现Charleston 支具，其特点为具有侧屈矫正功能，只需要夜间佩戴。 支具使用的适应证并不完全统一。一般来说，其适用于侧凸进展且骨骼未成熟的患者。对于侧凸大于20°或者在复查时进展超过5°、Risser征Ⅱ级以下者，应该支具治疗。对于侧凸在35°~40°之间者，仍可试行支具治疗，而当侧凸大于45°时，则应手术，因为其可能在成年期继续进展。对于侧凸顶椎在胸7以下者，可采用胸腰骶支具，而当顶椎高于胸7时，则应选用颈胸腰骶支具。许多学者质疑支具对于上胸弯的作用，为了能够控制上胸弯的发展，应采用带有梯形衬垫和腋窝悬吊绳的颈胸腰骶支具，但此类支具往往不舒适。如果上胸弯已经大于45°,应该手术治疗。

脊柱的正常生理弯曲保证了脊柱的生物力学稳定性。成年脊柱颈椎前凸约14°，胸椎后凸30°~40°，腰椎前凸55°~65°。骶尾椎后凸。生理弯曲保证了脊柱在矢状面上的平衡。脊柱的承重轴为：C1-C7-T10-S2。

脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲，多半还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。它是一种症状或 X 线征。引起的脊柱侧凸的原因较多，其中特发性脊柱侧凸是最常见的，其原因不明确，约占全部脊柱侧凸的 80%左右。它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展，成年期则缓慢进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者有时还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量Cobb’s角大于10度。脊柱侧凸的病因分类一、非结构性侧凸或者功能性侧凸包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。二、结构性脊柱侧凸（一）特发性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75％～80％。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。这三个年龄段虽然在理论上与脊柱增长相一致，但是脊柱在婴儿和青少年两个阶段生长速度快，而在少年阶段生长速度较平稳。Dickson等认为，既然脊柱侧凸在生长高峰期发展最快，那么少儿型已无存在必要，他建议将特发性脊柱侧凸分为两类：早期发病组(0～5岁)及晚期发病组(>5岁)。但是就心肺功能方面而言，以5岁为界来区分特发性脊柱侧凸更具临床意义。临床观察发现，许多危及生命的心肺畸形如合并侧凸，则常在5岁前进展为严重侧凸，并且这一年龄界限与出生后发育相关，因此，早期发病组的限制性肺疾病、肺动脉高压等疾病发展的危险性最高，同时，对青少年型特发性脊柱侧凸的长期随访研究表明，即使侧凸度数超过100°，肺功能仍可保持正常。（二）先天性脊柱侧凸根据脊柱发育障碍分为三种类型：①形成障碍，有半椎体和楔形椎；②分节不良，有单侧未分节形成骨桥和双侧未分节(阻滞椎，bloc vertebrae)两种；③混合型。研究表明，绝大多数先天性脊柱侧凸为进展性的，只有10％～25％患者不进展。McMaster和Ohtsuka对202例患者进行研究，发现仅有11％为非进展性，14％为轻度进展，75％显著进展。畸形进展速度取决于畸形类型和受累脊柱长度。McMaster复习59例患者后发现胸腰段侧凸预后最差。两岁以前Cobb角已大于50o预后最差。单侧未分节骨桥伴单/多发凸侧半椎体的胸弯预后最差。以下依次为单侧未分节骨桥、双凸侧半椎体、单个凸侧半椎体，而阻滞椎(bloc vertebra，即双侧分节障碍)预后最佳。由于某些畸形(例如单侧骨桥)的进展，例如单侧骨桥使弯曲凹侧生长缺乏，如果凸侧继续生长，产生严重畸形，只有采用非常规的手术，否则难于矫正僵硬的畸形。因此治疗上应以预防畸形进展为原则，此类患者不要等其发展，应早期融合。（三）神经肌肉型脊柱侧凸。（四）神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 有高度遗传性，约占总数的2％。特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性橡皮病性神经瘤。该畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。（五）间充质病变合并脊柱侧凸 马凡综合征及埃当综合征均属于间充质病变。马凡综合征的病人中，约有40％～75％的病人合并脊柱侧凸。特点是侧凸严重，常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全等。埃当综合征特征为颈短。(六)骨软骨营养不良合并脊柱侧凸，包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病，脊柱骨髓发育不良等。(七)代谢性障碍合并脊柱侧凸，如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等。(八)脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸，如脓胸或烧伤后等。(九)其他 ①创伤，如骨折、椎板切除术后，胸廓成形术，放射治疗后引起脊柱侧凸；②脊柱滑脱、先天性腰骶关节畸形等；③风湿病、骨感染、肿瘤等。脊柱侧凸影像学检查和测量表述一、脊柱侧凸的影像学检查(一)直立位全脊柱正侧位像直立位全脊柱正侧位像是诊断的最基本手段。X线包括整个脊柱。照X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。(二)脊柱弯曲(bending)像脊柱弯曲像包括立位、卧位弯曲像，目前以仰卧位弯曲像应用最多，主要用于：①评价腰弯椎间隙的活动度；②确定下固定椎；③预测脊柱柔韧度。但是，仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因在于：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛剂，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用；后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用；另外，Bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。(三)悬吊牵引(traction)像悬吊牵引像的作用：①可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌；②适用于神经肌肉功能有损害的患者；③适用于评价躯干偏移和上胸弯； ④可以估计下固定椎水平。(四)CT 全脊柱CT扫描可以更清楚地看到脊柱侧凸畸形的细节，其中经椎弓根平面的图像可以进行椎体的测量，对术中植入椎弓根螺丝钉的长度和方向有很好的指导意义。另外CT还可以及时发现椎管内存在骨性畸形，如脊髓骨性分隔等普通的X线检查并不能发现椎管内的骨性分隔。CT三维重建还可以更加全面观察到畸形的部位和形况，有利于发现畸形中的细节，包括半椎体的大小和范围等。(五)MRI:MRI可以更清楚地显示脊髓的形态和位置，发现脊髓有无纵裂、有无栓系统，有无脊髓空洞以及小脑扁桃体疝等畸形()。对于这些畸形，常常需在侧弯矫形前先进行神经外科的处理，否则可能会增加侧凸矫正的风险。二、脊柱侧凸测量中需明确的概念和表述矢状面：正常的脊柱颈椎前凸，最前凸的是颈4，在胸段有20～40度的后凸，后凸的顶端是胸8，在腰段有30～50度的前凸，最前凸顶端是腰3，上胸椎和颈椎的交接区域，胸腰段的交接区域为T11～L1，为垂直，无后凸和前凸。脊柱正常的情况下无旋转。在脊柱侧凸的患者中上述关系会发生改变。横轴面: 正常的脊柱在横轴位上没有旋转，但是脊柱侧凸时候脊柱旋转发生了明显的变化。在胸椎是由于伴随着肋骨相连，导致胸廓的旋转，局部肋骨的隆起，形成剃刀背，外观上畸形明显。在腰段的旋转通常不会出现这样的情况，这也就是为什么腰段旋转并不会引起明显的畸形。冠状面：正常的脊柱在冠状面的头部应该处于骨盆环的中心，一般用枕骨—臀沟垂直线来评估脊柱在冠状面的偏移侧凸对冠状面的使得头部偏离骨盆的中心，导致躯干的偏移。侧弯的纠正除了要纠正侧凸本身，躯干的偏移和平衡也需要纠正。躯干的偏移：脊柱侧凸的畸形实际上是个三维畸形，由于脊柱在六个自由度上存在活动，畸形的发展导致脊柱在三个面上的失平衡，从而导致躯干为了维持躯体的平衡引发躯干的在三个面上偏移，具体的表现就是：双眼视线不水平，双肩不等高，骨盆的倾斜，下肢膕绳肌痉挛，头部偏离骨盆的中心，躯干失平衡等。Risser征：在髋关节的正位x片上，在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，因此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全的融合者为Ⅴ度。髂骨的骨骺多认为全身最后一个骨骺愈合，闭合年龄平均是24岁，男性片后，女性偏前。椎体旋转度的测量（Nash和Moe法）,在脊柱侧弯中，病变中心的椎体常有不同的程度地旋转畸形，根据椎弓根的位置，将其分为5分，零度为阴性，Cobb’s角：在上下终椎后，（在侧凸较大时，通常在冠状面上， 以倾斜最大的椎体为标准），在上终椎的上缘和下终椎的下缘的垂线的夹角。特发性脊柱侧弯的治疗一、 非手术治疗 古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧凸的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。1.支具治疗的适应证支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser〉４或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是Risser〈２和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支架治疗应立刻开始。对于20～30度的病人，如果证明有５度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。相反，对于初诊时外观畸形已经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，应考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前突的病人，支具虽可控制侧凸进展，但有可能加重胸椎前突，使胸腔前后经进一步加重。另外评估病人的生长发育情况应根据骨龄、Risser征、椎体环状骨骺、月经史、第二性征进行综合评价，有时在年龄、Risser征与月经史之间可能出现时间上的不相符。（二）支具的类型１、Milwaukee 支具：主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。２、波士顿支架：适用于顶椎在Ｔ 10 以下的脊柱侧凸，该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。３、其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他还有一些报道有效的“地方性”支具，如 Miami支具，Lyon支具等。（三）支具佩带方法开始佩带时，每天需23小时,1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩带相似的结果，Peltonen甚至认为12小时就已足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加５度以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser４以上、椎体环状骨骺闭合和月经后二年。必须强调的是，支架的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。有些病人需带至骨骼发育完全成熟。为了增加病人对支具的耐受性和让病人在较大的纠正状态下开始支具治疗，在法国一般先进行牵引下的去旋转矫形石膏（ＥＤＦ石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。（四）支具治疗的疗效评价目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的报告很少，大部分资料来自国外文献，且结果各异。相对一致的结果为:１、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；２、支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正；３、非规范化支架治疗疗效差。Miller把144例Milwaukee或波士顿支架治疗的病人与111例无治疗的对照组比较，治疗组有17 ％病人进展了５度以上，但对照组是24％。而Peltonen的失败率（进展大于５度）则为22％。需要强调的是，支具治疗有效的指标是， 它是否阻止和减慢了侧凸的进展，而不一定是支具是否纠正了侧凸 。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。目前可能还有人单独使用理疗、体疗、电刺激、牵引悬吊和背带等方法治疗脊柱侧凸的，但至今没有任何证明这些方法单独使用就有效的科学报道，相反治疗失败的病例是大量的。有些脊柱侧凸虽被早期发现，但由于病人、家属或医生相信这些方法是有效的，试验各种方法而错过了早期支具治疗的机会，到生长发育停止时得到的是一个伴有胸廓畸形的严重脊柱侧凸。手术治疗的适应证 （一）支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。（二）Risser小于３，支架治疗无效，而Cobb角大于50度。（三）Risser３～４，Cobb角大于50度。（四）Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。（五）侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。需要指出的是，传统常把 Cobb 角 40 度作为手术特征，但实际上在决定是否手术和使用何种手术方案时必须考虑骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊椎的旋转、累及的脊椎数、顶椎与中线的距离、特别是外观畸形和躯干平衡等。如Ⅳ型侧凸要比Ⅱ型和双主弯型产生更大的外观畸形，而 40 度的胸腰弯产生的外观畸形又可能大于 60 度的胸腰双主弯，所以后者的手术指征就严于前者。二、脊柱侧凸矫形手术（一）概述近年由于对脊柱侧凸生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法，但基本可分为两类手术，即后路矫形和前路矫形。 1、 后路矫形术： 为最常用的手术方法， 目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术，各自代表了独特的生物力学纠正原理。哈氏手术使用上下椎板钩和撑开棒在额状面上的两点作单一平面凹侧撑开力矫正侧凸（图１８），优点是简单易行，创伤小，对胸椎侧凸的治疗较好。缺点是纠正度数小，无法纠正甚至加重或导致矢状面上的畸形，术后还需石膏外固定，远期发生平衡失偿等并发症较多。Luque 手术使用多节段椎板下钢丝在水平面上把脊椎移向中线而纠正侧凸（图１９），优点是可在纠正额状面侧凸畸形的同时较好地重建或保护矢状面上的平衡、内固定坚强、术后不需石膏等。缺点是无纵向撑开力而纠正度数小，椎板下穿钢丝有较大的神经并发症。目前临床较多使用的方法是结合哈氏手术与Luque手术（Harri-Luque术），即在凹侧用哈氏技术，凸侧用Luque技术，以互补各自的优缺点。 近年来由于认识了脊柱侧凸是在三维空间发生发展的畸形，认识到单纯额状面纠正Cobb角是不够的，而强调在三维空间矫正畸形，从而产生了CD等去旋转矫正技术。该技术在脊椎上多节段置钩，并通过预弯棒对畸形的脊椎去旋转，即把额状面的畸形转向矢状面，成为矢状面所希望的胸椎后突或腰椎前突，同时额状面上的Cobb角获纠正。由于该类技术采用了选择性的多节段固定和去旋转力，三维纠正效果好，可满意重建躯干平衡、防止术后失偿、并发症少、融合率高、纠正丢失少、术后不需外固定、可早期康复等。目前该类技术在欧美已成为治疗脊柱侧凸的规范化标准技术，并根据它的去旋转三维纠正原理设计了其他矫正技术，如CD、CD-Horiaon、TSRH、USS等（见后）， 该类技术缺点是手术复杂、难度大、价格昂贵。（四） 前路矫形手术以上传统的后路矫形术，都难以在水平面上纠正畸形。Zielke（1976年）首先通过使用旋转转矩以在水平面上纠正脊柱的旋转畸形，即腹侧去旋转脊柱固定融合术，简称ＶＤＳ。该技术有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症低、术后外观改善满意等优点，但手术相对复杂，在腰椎有容易诱发后突畸形的倾向。由于近年对脊柱侧凸手术治疗的概念发生了一些变化，在矫正Cobb角的同时更强调躯干和脊柱的平衡，而通过新的后路去旋转矫形技术常可达到这个目的，使单一前路矫形术的指征越来越紧，目前主要用于侧屈Ｘ片显示下腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。有时，前路矫形术又可做为后路矫形的术前补充性手术，以改善纠正效果或节省下腰段融合节段，主要的矫形技术为Zielke手术，即使用椎体钉和棒在凸侧脊椎上对脊柱去旋转和压缩。近年来在Zielke技术的原理基础上，又设计了很多新的前路矫形器械，如前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等，简化了手术操作，减少了内固定并发症，但纠正的原理和适当证是一致的。１、手术适应证及融合水平选择理论上，除100°以上的脊柱侧凸和僵硬的后突型胸椎侧凸外，只要固定范围在Ｔ4～Ｌ5之间都可以使用前路矫形术，但鉴于胸段前路内固定的难度和较高的并发症，目前较多地用于胸腰段或腰段侧凸。对于胸腰双主弯，在腰段可先行前路矫正，二期行后路矫正胸腰的两个主弯。２、手术方法（以Zielke为例）凸侧入路，胸腰段侧凸需采用切开膈肌的胸腰联合切口，单纯腰弯可采用经 12 肋的胸膜外腹膜后切口。结扎节段性血管后切除固定区内的椎间盘，在椎体的侧方置 Zielke 钉以及垫圈，在顶椎区应尽可能偏椎体后壁置钉，以便在去旋转后获得满意的腰椎前突，但螺钉的排列应在同一弧度上，以便置棒。选用长度合适的螺纹棒放入螺钉槽内，用预置螺栓固定至螺钉内，从上下端拧紧螺栓，向中心加压，此时凸侧间隙变窄，弯度变小。把去旋转器按放至上下端螺钉的螺纹杆上，缓慢地把去旋转器由凸侧向凹侧（即向前）旋转，此时原排列成弧线的螺钉自动重新排列成一直线，拧紧螺栓，向中心加压固定。在椎间隙内植骨，前间隙的植骨可略多于后间隙，即所谓前突型植骨，以免术后出现后突的倾向。（五） 特发性脊柱侧凸的其他类型手术１、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱侧凸。术后行Halo－股骨（或骨盆）牵引２～３周，二期再行后路矫形术。牵引重量应逐渐增加，并密切观察是否有颅神经损害，观察上下肢运动感觉，如出现下肢麻木等神经症状，应立即减轻牵引重量。如剃刀背畸形明显，注意预防褥疮。目前在欧洲一般不太主张前路松解后立即在同一麻醉下行后路矫形术，因为长时间的手术暴露、低温、低血压、前路手术中的节段性血管结扎和后路手术时的脊髓牵拉可能增加神经并发症。２、前路脊柱支撑性融合术：对于后突型脊柱侧凸或伴严重交界性后突畸形的脊柱侧凸，由于后路的内固定和融合块在生物力学上位于负重轴的张力侧，术后易发生纠正丢失、内固定断裂或移位、假关节或融合块折断等。为减少此类并发症，可在负重轴腹侧进行支撑性融合。植骨应使用具有真正“支撑作用”的自体骨，如腓骨或胫骨条，也可使用带血管的旋转肋骨。在支撑骨与后突顶椎之间的凹陷窝内应完全填充自体骨，以使顶椎与支撑骨融合在一起。为了能在生物力学上达到三维的支撑作用，有人主张行脊柱侧凸的凹侧入路行支撑融合，但手术的难度较大，且对脊柱也难于做到满意的松解。３、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”）：对于支具治疗失败的病例或初诊时畸形就严重而不适宜支具治疗的病例，则需要提前行后路矫形手术。如果病人还远离骨骼生长的成熟期，如Risser〈1等，则不适合行单纯后路矫形植骨融合术（即终末性手术），因为后路融合使脊柱后柱生长停止（相当于后路骨骺阻滞），而脊柱前柱（即椎体）的持续生长将使脊柱旋转和侧凸加重、躯干倾斜、双肩失衡，甚至骨盆倾斜等，称为曲轴效应（或Crankshaft现象）。为预防该并发症，可进行不融合的后路矫形术，即在脊柱侧凸的凹侧上下端椎置钩后行皮下置撑开棒。以后每隔６～１２个月或Cobb氏角每增加１５°进行一次小切口下的再撑开，到病人生长接近Risser４或月经后１～２年时，即可在拆除皮下棒的同时行最后一次的内固定矫形融合术（即终末性手术），该技术需反复切开，治疗周期长，且易发生术后脱钩和自发性融合等，因而不宜在年令过小的脊柱侧凸使用。为了防止脱钩，可在上下钩区行局限性的融合，如果使用CD和TSRH等新技术，可在侧凸的端椎上使用“钩－钩钳”而不必行局限性融合。术后必须行支具治疗（通常为Milwaukee支具）， 以引导脊柱生长和保持躯干平衡。国内有不少使用哈氏皮下置棒失败的经验，原因之一为忽略了术后的支具治疗。国外有人为了改善该技术的疗效，在首次皮下置棒撑开纠正时，还同时进行前路顶椎区凸侧椎体的半侧骨骺阻滞，希望通过减慢脊柱凸侧一半的生长速度而动态改善纠正效果。４、前路骨骺阻滞后路矫形术：对于不适合上述“可延长皮下置棒术”的病人（如畸形严重、已出现明显躯干倾斜、塌陷等失衡状态）或“可延长皮下置棒术”治疗失败的病人（如早期出现自发融合无法继续撑开或已出现“脊柱曲轴现象”时），则可提前进行终末性后路矫形术。但如果 Risser<１应在融合区同时行前路骨骺阻滞，以预防后路矫形术后出现畸形加重的曲轴效应。前路骨骺阻滞术要求行椎体骨膜下剥离，切除所有的椎体生长软骨板，如果侧凸柔软和顶椎旋转不严重，可以先做后路矫形术，二期再行前路骨骺阻滞，甚至可以暂行观察，当出现早期加重时再行前路骨骺阻滞。该技术是在脊柱生长停止前行脊椎融合，理论上干扰了脊柱的生长，可以影响身高和躯干发育。事实上，当一个侧凸的脊柱出现“曲轴现象”时，残留的脊柱生长潜能只会使畸形越来越重，最后胸廓严重变形。这种生长是一种“无效生长”，所以与其等待一个“长”而严重失衡的躯干，不如获得一个“短”而平衡的躯干，后者对于融合远端的脊柱在远期保持良好的解剖功能状态也是十分重要的。

脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲，多半还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。它是一种症状或 X 线征。引起的脊柱侧凸的原因较多，其中特发性脊柱侧凸是最常见的，其原因不明确，约占全部脊柱侧凸的 80%左右。它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展，成年期则缓慢进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者有时还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量Cobb’s角大于10度。脊柱侧凸的病因分类一、非结构性侧凸或者功能性侧凸包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。二、结构性脊柱侧凸（一）特发性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75％～80％。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。这三个年龄段虽然在理论上与脊柱增长相一致，但是脊柱在婴儿和青少年两个阶段生长速度快，而在少年阶段生长速度较平稳。Dickson等认为，既然脊柱侧凸在生长高峰期发展最快，那么少儿型已无存在必要，他建议将特发性脊柱侧凸分为两类：早期发病组(0～5岁)及晚期发病组(>5岁)。但是就心肺功能方面而言，以5岁为界来区分特发性脊柱侧凸更具临床意义。临床观察发现，许多危及生命的心肺畸形如合并侧凸，则常在5岁前进展为严重侧凸，并且这一年龄界限与出生后发育相关，因此，早期发病组的限制性肺疾病、肺动脉高压等疾病发展的危险性最高，同时，对青少年型特发性脊柱侧凸的长期随访研究表明，即使侧凸度数超过100°，肺功能仍可保持正常。（二）先天性脊柱侧凸根据脊柱发育障碍分为三种类型：①形成障碍，有半椎体和楔形椎；②分节不良，有单侧未分节形成骨桥和双侧未分节(阻滞椎，bloc vertebrae)两种；③混合型。研究表明，绝大多数先天性脊柱侧凸为进展性的，只有10％～25％患者不进展。McMaster和Ohtsuka对202例患者进行研究，发现仅有11％为非进展性，14％为轻度进展，75％显著进展。畸形进展速度取决于畸形类型和受累脊柱长度。McMaster复习59例患者后发现胸腰段侧凸预后最差。两岁以前Cobb角已大于50预后最差。单侧未分节骨桥伴单/多发凸侧半椎体的胸弯预后最差。以下依次为单侧未分节骨桥、双凸侧半椎体、单个凸侧半椎体，而阻滞椎(bloc vertebra，即双侧分节障碍)预后最佳。由于某些畸形(例如单侧骨桥)的进展，例如单侧骨桥使弯曲凹侧生长缺乏，如果凸侧继续生长，产生严重畸形，只有采用非常规的手术，否则难于矫正僵硬的畸形。因此治疗上应以预防畸形进展为原则，此类患者不要等其发展，应早期融合。（三）神经肌肉型脊柱侧凸。（四）神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 有高度遗传性，约占总数的2％。特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性橡皮病性神经瘤。该畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。（五）间充质病变合并脊柱侧凸 马凡综合征及埃当综合征均属于间充质病变。马凡综合征的病人中，约有40％～75％的病人合并脊柱侧凸。特点是侧凸严重，常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全等。埃当综合征特征为颈短。(六)骨软骨营养不良合并脊柱侧凸，包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病，脊柱骨髓发育不良等。(七)代谢性障碍合并脊柱侧凸，如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等。(八)脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸，如脓胸或烧伤后等。(九)其他 ①创伤，如骨折、椎板切除术后，胸廓成形术，放射治疗后引起脊柱侧凸；②脊柱滑脱、先天性腰骶关节畸形等；③风湿病、骨感染、肿瘤等。脊柱侧凸影像学检查和测量表述一、脊柱侧凸的影像学检查(一)直立位全脊柱正侧位像直立位全脊柱正侧位像是诊断的最基本手段。X线包括整个脊柱。照X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。(二)脊柱弯曲(bending)像脊柱弯曲像包括立位、卧位弯曲像，目前以仰卧位弯曲像应用最多，主要用于：①评价腰弯椎间隙的活动度；②确定下固定椎；③预测脊柱柔韧度。但是，仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因在于：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛剂，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用；后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用；另外，Bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。(三)悬吊牵引(traction)像悬吊牵引像的作用：①可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌；②适用于神经肌肉功能有损害的患者；③适用于评价躯干偏移和上胸弯； ④可以估计下固定椎水平。(四)CT 全脊柱CT扫描可以更清楚地看到脊柱侧凸畸形的细节，其中经椎弓根平面的图像可以进行椎体的测量，对术中植入椎弓根螺丝钉的长度和方向有很好的指导意义。另外CT还可以及时发现椎管内存在骨性畸形，如脊髓骨性分隔等普通的X线检查并不能发现椎管内的骨性分隔。CT三维重建还可以更加全面观察到畸形的部位和形况，有利于发现畸形中的细节，包括半椎体的大小和范围等。(五)MRI:MRI可以更清楚地显示脊髓的形态和位置，发现脊髓有无纵裂、有无栓系统，有无脊髓空洞以及小脑扁桃体疝等畸形()。对于这些畸形，常常需在侧弯矫形前先进行神经外科的处理，否则可能会增加侧凸矫正的风险。二、脊柱侧凸测量中需明确的概念和表述矢状面：正常的脊柱颈椎前凸，最前凸的是颈4，在胸段有20～40度的后凸，后凸的顶端是胸8，在腰段有30～50度的前凸，最前凸顶端是腰3，上胸椎和颈椎的交接区域，胸腰段的交接区域为T11～L1，为垂直，无后凸和前凸。脊柱正常的情况下无旋转。在脊柱侧凸的患者中上述关系会发生改变。横轴面: 正常的脊柱在横轴位上没有旋转，但是脊柱侧凸时候脊柱旋转发生了明显的变化。在胸椎是由于伴随着肋骨相连，导致胸廓的旋转，局部肋骨的隆起，形成剃刀背，外观上畸形明显。在腰段的旋转通常不会出现这样的情况，这也就是为什么腰段旋转并不会引起明显的畸形。冠状面：正常的脊柱在冠状面的头部应该处于骨盆环的中心，一般用枕骨—臀沟垂直线来评估脊柱在冠状面的偏移侧凸对冠状面的使得头部偏离骨盆的中心，导致躯干的偏移。侧弯的纠正除了要纠正侧凸本身，躯干的偏移和平衡也需要纠正。躯干的偏移：脊柱侧凸的畸形实际上是个三维畸形，由于脊柱在六个自由度上存在活动，畸形的发展导致脊柱在三个面上的失平衡，从而导致躯干为了维持躯体的平衡引发躯干的在三个面上偏移，具体的表现就是：双眼视线不水平，双肩不等高，骨盆的倾斜，下肢膕绳肌痉挛，头部偏离骨盆的中心，躯干失平衡等。Risser征：在髋关节的正位x片上，在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，因此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全的融合者为Ⅴ度。髂骨的骨骺多认为全身最后一个骨骺愈合，闭合年龄平均是24岁，男性片后，女性偏前。椎体旋转度的测量（Nash和Moe法）,在脊柱侧弯中，病变中心的椎体常有不同的程度地旋转畸形，根据椎弓根的位置，将其分为5分，零度为阴性，Cobb’s角：在上下终椎后，（在侧凸较大时，通常在冠状面上， 以倾斜最大的椎体为标准），在上终椎的上缘和下终椎的下缘的垂线的夹角。特发性脊柱侧弯的治疗一、 非手术治疗 古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧凸的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。1.支具治疗的适应证 支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser〉４或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是Risser〈２和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支架治疗应立刻开始。对于20～30度的病人，如果证明有５度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。相反，对于初诊时外观畸形已经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，应考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前突的病人，支具虽可控制侧凸进展，但有可能加重胸椎前突，使胸腔前后经进一步加重。另外评估病人的生长发育情况应根据骨龄、Risser征、椎体环状骨骺、月经史、第二性征进行综合评价，有时在年龄、Risser征与月经史之间可能出现时间上的不相符。（二）支具的类型１、Milwaukee 支具：主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。２、波士顿支架：适用于顶椎在Ｔ 10 以下的脊柱侧凸，该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。３、其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他还有一些报道有效的“地方性”支具，如 Miami支具，Lyon支具等。（三）支具佩带方法开始佩带时，每天需23小时,1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩带相似的结果，Peltonen甚至认为12小时就已足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加５度以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser４以上、椎体环状骨骺闭合和月经后二年。必须强调的是，支架的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。有些病人需带至骨骼发育完全成熟。为了增加病人对支具的耐受性和让病人在较大的纠正状态下开始支具治疗，在法国一般先进行牵引下的去旋转矫形石膏（ＥＤＦ石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。（四）支具治疗的疗效评价目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的报告很少，大部分资料来自国外文献，且结果各异。相对一致的结果为:１、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；２、支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正；３、非规范化支架治疗疗效差。Miller把144例Milwaukee或波士顿支架治疗的病人与111例无治疗的对照组比较，治疗组有17 ％病人进展了５度以上，但对照组是24％。而Peltonen的失败率（进展大于５度）则为22％。需要强调的是，支具治疗有效的指标是， 它是否阻止和减慢了侧凸的进展，而不一定是支具是否纠正了侧凸 。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。目前可能还有人单独使用理疗、体疗、电刺激、牵引悬吊和背带等方法治疗脊柱侧凸的，但至今没有任何证明这些方法单独使用就有效的科学报道，相反治疗失败的病例是大量的。有些脊柱侧凸虽被早期发现，但由于病人、家属或医生相信这些方法是有效的，试验各种方法而错过了早期支具治疗的机会，到生长发育停止时得到的是一个伴有胸廓畸形的严重脊柱侧凸。手术治疗的适应证 （一）支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。（二）Risser小于３，支架治疗无效，而Cobb角大于50度。（三）Risser３～４，Cobb角大于50度。（四）Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。（五）侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。需要指出的是，传统常把 Cobb 角 40 度作为手术特征，但实际上在决定是否手术和使用何种手术方案时必须考虑骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊椎的旋转、累及的脊椎数、顶椎与中线的距离、特别是外观畸形和躯干平衡等。如Ⅳ型侧凸要比Ⅱ型和双主弯型产生更大的外观畸形，而 40 度的胸腰弯产生的外观畸形又可能大于 60 度的胸腰双主弯，所以后者的手术指征就严于前者。二、脊柱侧凸矫形手术（一）概述近年由于对脊柱侧凸生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法，但基本可分为两类手术，即后路矫形和前路矫形。 1、 后路矫形术： 为最常用的手术方法， 目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术，各自代表了独特的生物力学纠正原理。哈氏手术使用上下椎板钩和撑开棒在额状面上的两点作单一平面凹侧撑开力矫正侧凸（图１８），优点是简单易行，创伤小，对胸椎侧凸的治疗较好。缺点是纠正度数小，无法纠正甚至加重或导致矢状面上的畸形，术后还需石膏外固定，远期发生平衡失偿等并发症较多。Luque 手术使用多节段椎板下钢丝在水平面上把脊椎移向中线而纠正侧凸（图１９），优点是可在纠正额状面侧凸畸形的同时较好地重建或保护矢状面上的平衡、内固定坚强、术后不需石膏等。缺点是无纵向撑开力而纠正度数小，椎板下穿钢丝有较大的神经并发症。目前临床较多使用的方法是结合哈氏手术与Luque手术（Harri-Luque术），即在凹侧用哈氏技术，凸侧用Luque技术，以互补各自的优缺点。 近年来由于认识了脊柱侧凸是在三维空间发生发展的畸形，认识到单纯额状面纠正Cobb角是不够的，而强调在三维空间矫正畸形，从而产生了CD等去旋转矫正技术。该技术在脊椎上多节段置钩，并通过预弯棒对畸形的脊椎去旋转，即把额状面的畸形转向矢状面，成为矢状面所希望的胸椎后突或腰椎前突，同时额状面上的Cobb角获纠正。由于该类技术采用了选择性的多节段固定和去旋转力，三维纠正效果好，可满意重建躯干平衡、防止术后失偿、并发症少、融合率高、纠正丢失少、术后不需外固定、可早期康复等。目前该类技术在欧美已成为治疗脊柱侧凸的规范化标准技术，并根据它的去旋转三维纠正原理设计了其他矫正技术，如CD、CD-Horiaon、TSRH、USS等（见后）， 该类技术缺点是手术复杂、难度大、价格昂贵。（四） 前路矫形手术以上传统的后路矫形术，都难以在水平面上纠正畸形。Zielke（1976年）首先通过使用旋转转矩以在水平面上纠正脊柱的旋转畸形，即腹侧去旋转脊柱固定融合术，简称ＶＤＳ。该技术有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症低、术后外观改善满意等优点，但手术相对复杂，在腰椎有容易诱发后突畸形的倾向。由于近年对脊柱侧凸手术治疗的概念发生了一些变化，在矫正Cobb角的同时更强调躯干和脊柱的平衡，而通过新的后路去旋转矫形技术常可达到这个目的，使单一前路矫形术的指征越来越紧，目前主要用于侧屈Ｘ片显示下腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。有时，前路矫形术又可做为后路矫形的术前补充性手术，以改善纠正效果或节省下腰段融合节段，主要的矫形技术为Zielke手术，即使用椎体钉和棒在凸侧脊椎上对脊柱去旋转和压缩。近年来在Zielke技术的原理基础上，又设计了很多新的前路矫形器械，如前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等，简化了手术操作，减少了内固定并发症，但纠正的原理和适当证是一致的。１、手术适应证及融合水平选择理论上，除100°以上的脊柱侧凸和僵硬的后突型胸椎侧凸外，只要固定范围在Ｔ4～Ｌ5之间都可以使用前路矫形术，但鉴于胸段前路内固定的难度和较高的并发症，目前较多地用于胸腰段或腰段侧凸。对于胸腰双主弯，在腰段可先行前路矫正，二期行后路矫正胸腰的两个主弯。２、手术方法（以Zielke为例）凸侧入路，胸腰段侧凸需采用切开膈肌的胸腰联合切口，单纯腰弯可采用经 12 肋的胸膜外腹膜后切口。结扎节段性血管后切除固定区内的椎间盘，在椎体的侧方置 Zielke 钉以及垫圈，在顶椎区应尽可能偏椎体后壁置钉，以便在去旋转后获得满意的腰椎前突，但螺钉的排列应在同一弧度上，以便置棒。选用长度合适的螺纹棒放入螺钉槽内，用预置螺栓固定至螺钉内，从上下端拧紧螺栓，向中心加压，此时凸侧间隙变窄，弯度变小。把去旋转器按放至上下端螺钉的螺纹杆上，缓慢地把去旋转器由凸侧向凹侧（即向前）旋转，此时原排列成弧线的螺钉自动重新排列成一直线，拧紧螺栓，向中心加压固定。在椎间隙内植骨，前间隙的植骨可略多于后间隙，即所谓前突型植骨，以免术后出现后突的倾向。（五） 特发性脊柱侧凸的其他类型手术１、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱侧凸。术后行Halo－股骨（或骨盆）牵引２～３周，二期再行后路矫形术。牵引重量应逐渐增加，并密切观察是否有颅神经损害，观察上下肢运动感觉，如出现下肢麻木等神经症状，应立即减轻牵引重量。如剃刀背畸形明显，注意预防褥疮。目前在欧洲一般不太主张前路松解后立即在同一麻醉下行后路矫形术，因为长时间的手术暴露、低温、低血压、前路手术中的节段性血管结扎和后路手术时的脊髓牵拉可能增加神经并发症。２、前路脊柱支撑性融合术：对于后突型脊柱侧凸或伴严重交界性后突畸形的脊柱侧凸，由于后路的内固定和融合块在生物力学上位于负重轴的张力侧，术后易发生纠正丢失、内固定断裂或移位、假关节或融合块折断等。为减少此类并发症，可在负重轴腹侧进行支撑性融合。植骨应使用具有真正“支撑作用”的自体骨，如腓骨或胫骨条，也可使用带血管的旋转肋骨。在支撑骨与后突顶椎之间的凹陷窝内应完全填充自体骨，以使顶椎与支撑骨融合在一起。为了能在生物力学上达到三维的支撑作用，有人主张行脊柱侧凸的凹侧入路行支撑融合，但手术的难度较大，且对脊柱也难于做到满意的松解。３、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”）：对于支具治疗失败的病例或初诊时畸形就严重而不适宜支具治疗的病例，则需要提前行后路矫形手术。如果病人还远离骨骼生长的成熟期，如Risser〈1等，则不适合行单纯后路矫形植骨融合术（即终末性手术），因为后路融合使脊柱后柱生长停止（相当于后路骨骺阻滞），而脊柱前柱（即椎体）的持续生长将使脊柱旋转和侧凸加重、躯干倾斜、双肩失衡，甚至骨盆倾斜等，称为曲轴效应（或Crankshaft现象）。为预防该并发症，可进行不融合的后路矫形术，即在脊柱侧凸的凹侧上下端椎置钩后行皮下置撑开棒。以后每隔６～１２个月或Cobb氏角每增加１５°进行一次小切口下的再撑开，到病人生长接近Risser４或月经后１～２年时，即可在拆除皮下棒的同时行最后一次的内固定矫形融合术（即终末性手术），该技术需反复切开，治疗周期长，且易发生术后脱钩和自发性融合等，因而不宜在年令过小的脊柱侧凸使用。为了防止脱钩，可在上下钩区行局限性的融合，如果使用CD和TSRH等新技术，可在侧凸的端椎上使用“钩－钩钳”而不必行局限性融合。术后必须行支具治疗（通常为Milwaukee支具）， 以引导脊柱生长和保持躯干平衡。国内有不少使用哈氏皮下置棒失败的经验，原因之一为忽略了术后的支具治疗。国外有人为了改善该技术的疗效，在首次皮下置棒撑开纠正时，还同时进行前路顶椎区凸侧椎体的半侧骨骺阻滞，希望通过减慢脊柱凸侧一半的生长速度而动态改善纠正效果。４、前路骨骺阻滞后路矫形术：对于不适合上述“可延长皮下置棒术”的病人（如畸形严重、已出现明显躯干倾斜、塌陷等失衡状态）或“可延长皮下置棒术”治疗失败的病人（如早期出现自发融合无法继续撑开或已出现“脊柱曲轴现象”时），则可提前进行终末性后路矫形术。但如果 Risser

原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤，又可称脊髓肿瘤，是造成脊髓压迫症的常见原因之一。原发于椎管内的肿瘤，可能来自脊髓、神经根、脊膜等不同组织，按其与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。髓内肿瘤常见室管膜瘤和星形细胞瘤。髓外硬脊膜下肿瘤常见神经鞘瘤和脊膜瘤。硬脊膜外肿瘤多为恶性，如转移瘤和淋巴细胞瘤，以及肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤等等。【临床表现】 椎管内肿瘤造成的症状可称为脊髓压迫症，主要包括以也几方面。 1、疼痛 大多数由髓外肿瘤刺激神经根和脊膜引起，常为首发和定位表现。疼痛为自发性，常剧烈；疼痛沿神经根分布区扩散，在躯干为横行条带状分布，在四肢表现为由近端向远端放射；初期为阵发性，可有夜间加重或平卧痛；可因咳嗽、喷嚏或用力大便等加重；可伴有脊柱自发性疼痛、叩痛和压痛。 2、感觉障碍 如麻木感、蚁走感、灼热感、束带感等，也可出现感觉过敏，当感觉纤维被破坏后则表现为感觉减退或缺失。临床上将感觉减退或缺失区与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害水平的重要依据之一。 3、运动障碍 主要表现为病变水平以下肢体的力量减弱，动作不准确，站立不稳，可伴有或不伴有肌肉萎缩。 4、大小便功能障碍 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤，以及马尾肿瘤。依病变水平可表现为排便困难，小便潴留，大便困难；或表现为大小便失禁。【辅助检查】 磁共振成像（MRI） MRI有平扫和强化两种方法，可清晰地显示脊柱和脊髓全貌了解病灶和周围结构改变，脊髓有无变性等，可作为首选检查。 CT、脊髓造影 CT也有平扫和强化，但脊髓造影加CT(CTM)更有意义，即行腰椎穿刺注药后行X线平片和CT检查。CTM和脊髓造影属有创伤性检查，在病灶的定位和显示骨性改变如骨刺增生、椎管狭窄等方面优于MRI。【常见肿瘤类型】 1、髓外硬膜下肿瘤 神经鞘瘤 属于良性肿瘤，发病率占椎管内肿瘤的首位。30～50岁为好发年龄。多起源于脊神经后根，部分肿瘤经椎间孔发展到椎管外成为哑铃形。治疗首选手术，多能完整切除，极少复发，预后良好。 脊膜瘤 发病率仅次于神经鞘瘤，多为良性。40－60岁为好发年龄，女性多于男性。好发于胸段。局部与硬脊膜粘连。治疗首选手术，手术治疗时应注意处理受累硬脊膜，否则有复发可能。 2、髓内肿瘤 室管膜瘤 是较为常见的髓内肿瘤，以低度恶性者居多。多见于儿童和青年。肿瘤表面有薄层假性包膜，与正常脊髓组织形成分界。手术治疗是唯一有效方法，手术时机及适应征尚不统一，通常以中度神经功能障碍为指征。 星形细胞瘤 也是常见的髓内肿瘤，多见于胸段脊髓。MRI扫描可见局部脊髓增粗，间有异常信号，部分病变可被强化。肿瘤呈浸润性生长，与正常组织之间缺少明确分解，手术切除易造成并发症，故需在显微镜下小心切除或选择活检加椎板减压术。 3、硬膜外肿瘤 多为恶性，如转移瘤和淋巴细胞瘤，其它还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤等等。治疗上需手术并依据病理性质予放疗。4、先天性肿瘤 包括上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。上皮样囊肿和皮样囊肿均起源于椎管内异位的发育成皮肤的胚层。患者腰背部常见皮肤凹陷、多毛、血管痣等皮肤异常。可合并有脊柱裂或颅内感染等病史。X线多数可见明显的椎管管腔增宽，病变部位椎弓根间距加宽，椎弓根变窄，椎体后缘内凹，部分病例并发脊柱裂。表皮样囊肿MRI表现为腰骶部短T1的信号；皮样囊肿呈等T1信号，且多伴有脊柱裂或椎体异常改变。上皮样囊肿壁呈半透明状，为复层鳞状上皮组织，内容物为脱落的角化上皮，富含胆固醇结晶。皮样囊肿的囊壁较厚，在复层鳞状上皮基底有较多的纤维组织及真皮层，内含皮肤附属结构如汗腺、皮脂腺及毛囊，内容物中常有毛发。畸胎瘤较少见，含有起源于三个胚叶的组织。病理分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶性变。肿瘤可生长硬膜外、硬膜内或髓内，多见于儿童和青少年，可合并脊往裂及先天性畸形。肿瘤表面不规整，瘤内常自发性囊变、出血坏死与钙化.手术治疗是唯一可供选择的治疗方法，根据肿瘤的部位和性状可行囊内容物清除、瘤壁部分或全部切除。 椎管内脂肪瘤 多见于颈胸段或腰骶段。CT可见椎管内边界清楚的脂肪性低密度影，增强后无强化。MRI呈典型的脂肪信号，T1w1高信号,T2wI上信号略低，边界清楚。常发生在脊髓栓系连接处，脂肪瘤可发生在圆锥髓内或终丝。 胸段及颈段椎管内肿瘤早期常易漏诊，在中年及以上病患易误诊为腰间盘突出等病症，细致的体检、病史采集和果断的MRI检查有助于确诊。 综上所述，髓外硬膜下肿瘤多为良性，患病时间长，常因疼痛或病变水平以下肢体力量下降就诊，较少出现大小便功能障碍。手术切除相对容易，不易复发，术后症状改善明显，总体预后好。髓内肿瘤常为低度恶性，患病时间相对较短，且发病后呈进行性加重，常以病变水平以下的感觉和运动功能障碍而就诊，易出现大小便功能障碍，肿瘤与神经组织常无明显界限，手术常不能完全切除，肿瘤易复发，术后易出现症状加重，总体预后不好。先天性肿瘤常与神经粘连紧密，手术不易全部切除，但复发较缓，预后常较好。本文系吴茂春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

椎 管 内 肿 瘤 原发或继发于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤，又可称脊髓肿瘤，是造成脊髓压迫症的常见原因之一。原发于椎管内的肿瘤，可能来自脊髓、神经根、脊膜等不同组织，按其与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。髓内肿瘤以室管膜瘤和星形细胞瘤常见。髓外硬脊膜下肿瘤常见神经鞘瘤和脊膜瘤。硬脊膜外肿瘤多为恶性，如转移瘤和淋巴细胞瘤，以及肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤等等。 【临床表现】 椎管内肿瘤造成的症状主要是由脊髓压迫所致，主要包括以也几方面。 1、疼痛 大多数由髓外肿瘤刺激神经根和脊膜引起，常为首发和定位表现。疼痛为自发性，用力时常剧烈，并沿神经根分布区呈放射性扩散，在躯干为横行条带状分布，在四肢表现为由近端向远端放射；初期为阵发性，可有夜间加重或平卧痛；可因咳嗽、喷嚏或用力大便等加重；可伴有脊柱自发性疼痛、叩痛和压痛。 2、感觉障碍 如麻木感、蚁走感、灼热感、束带感等，也可出现感觉过敏，当感觉纤维被破坏后常表现为感觉减退或缺失。临床上将感觉减退或缺失区与感觉正常区的临界面称为感觉平面，是判断脊髓损害水平的重要依据之一。 3、运动障碍 主要表现为病变水平以下肢体的力量减弱，动作不准确，站立不稳，可伴有或不伴有肌肉萎缩。 主要是由于肿瘤压迫脊髓和运动神经根所致。 4、大小便功能障碍 多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤，以及马尾肿瘤。依病变水平可表现为排便困难，小便潴留，大便困难；或表现为大小便失禁。 【常用检查】 磁共振成像（MRI） MRI有平扫和强化两种方法，可清晰地显示脊柱和脊髓全貌了解病灶和周围结构改变，脊髓有无变性等，可作为首选检查。 CT、脊髓造影 CT也有平扫和强化，但脊髓造影加CT(CTM)更有意义，即行腰椎穿刺注药后行X线平片和CT检查。CTM和脊髓造影属有创伤性检查，在病灶的定位和显示骨性改变如骨刺增生、椎管狭窄等方面优于MRI。 【常见肿瘤类型】 1、髓外硬膜下肿瘤 神经鞘瘤 属于良性肿瘤，发病率占椎管内肿瘤的首位。30～50岁为好发年龄。多起源于脊神经后根，部分肿瘤经椎间孔发展到椎管外成为哑铃形。治疗首选手术，多能完整切除，极少复发，预后良好。 上图可见在胸椎管内一明显强化的类圆形占位，手术前患者主要表现为疼痛和下肢的无力。上图可见完整切除的肿瘤标本。我们 完全切除肿瘤后，术后患者症状完全消失。 上图同样为一例神经鞘瘤，但是不同的是肿瘤从椎间孔长出，呈现哑铃形（红色虚线示），手术后全切。 上图可见枕骨大孔区一明显增强的病变（红色虚线所示）,黄色虚线所示手术中显示的肿瘤对应的影像学上的肿瘤。患者术前主 要表现为颈枕部疼痛和肢体的无力。手术中我们全切肿瘤，术后患者症状完全消失。 脊膜瘤 发病率仅次于神经鞘瘤，多为良性。40－60岁为好发年龄，女性多于男性。好发于胸段。局部与硬脊膜粘连。治疗首选手术，手术治疗时应注意处理受累硬脊膜，否则有复发可能。 上图为一个枕骨大孔区的脊膜瘤（红色点状所示），可见肿瘤周围明显的硬脑膜强化尾征，脊髓明显受压向腹侧移位。患者术前主要表现为颈枕部疼痛和肢体的无力。我们应用发迹内手术切口，枕下极外侧入路全切肿瘤。术后患者症状完全消失。 2、髓内肿瘤 室管膜瘤 是较为常见的髓内肿瘤，以低度恶性者居多，一般为WHOⅡ级。多见于青中年患者。肿瘤呈膨胀性生长，影像学上似乎与正常脊髓组织界限清除，形成所谓的假性包膜。手术治疗是唯一有效方法。我们应用显微外科技术，在总结了几代老一辈神经外科专家经验的基础上，能够成功的做到肿瘤全切除，肿瘤致残率非常的低，而手术后并没有明显的功能障碍。 上图1、2为手术前的影像，黄色虚线部分为肿瘤，可见脊髓肿胀变粗，脊髓明显受压。患者症状明显，主要表现为肢体的无力， 患者不能起床活动。3、4为手术后3个月后复查的影像，肿瘤做到了完全切除。患者步行来复查，症状基本消失。 上图为髓内肿瘤手术切除过程。图1：我们应用超声骨刀切除椎板和棘突，切除肿瘤减压后复位有利于脊柱的稳定性。图2：切开被肿瘤压迫变的非常菲薄的硬脊膜。图3：切开脊髓分离肿瘤与脊髓的胶质增生界限。图4：切除肿瘤，手术中除了剥离外，我们应用超声吸引切除肿瘤，尽量减少对正常脊髓的骚扰，T代表正在切除的肿瘤。图5：完整切除的肿瘤标本。 星形细胞瘤 是常见的髓内肿瘤，多发于胸段脊髓，一般属于低度恶性的脚趾瘤。MRI扫描可见局部脊髓增粗，中间混有异常信号，部分病变可被强化。肿瘤呈浸润性生长，与正常组织之间缺少明确分解，手术切除易造成并发症，故需在显微镜下小心切除或选择活检加椎板减压术。 上图可见红色虚线部分为肿瘤的实质部分，病变占位节段较长，强化不明显，MRI上呈现混杂信号，与周围脊髓信号界限不清晰，脊髓明显肿胀变粗。患者主要表现为肢体的无力和颈部疼痛。手术行大部分切除后症状明显缓解。 3、硬膜外肿瘤 多为恶性，如转移瘤和淋巴细胞瘤，其它还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤等等。治疗上需手术并依据病理性质予放疗。 4、先天性肿瘤 包括上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。上皮样囊肿和皮样囊肿均起源于椎管内异位的发育成皮肤的胚层。上皮样囊肿壁呈半透明状，为复层鳞状上皮组织，内容物为脱落的角化上皮，富含胆固醇结晶。皮样囊肿的囊壁较厚，在复层鳞状上皮基底有较多的纤维组织及真皮层，内含皮肤附属结构如汗腺、皮脂腺及毛囊，内容物中常有毛发。畸胎瘤较少见，含有起源于三个胚叶的组织。手术治疗是唯一可供选择的治疗方法，根据肿瘤的部位和性状可行囊内容物清除、瘤壁部分或全部切除。 上图为腰1-2椎管内的皮样囊肿（红色虚线所示），在MRI上表现为混杂信号，脂肪抑制相可以显示占位中部分脂肪成分。患者表现为大小便功能障碍与下肢的疼痛和萎缩，手术全切了肿瘤内容物其中包含部分毛发成分。手术后患者疼痛症状消失。 胸段及颈段椎管内肿瘤早期常易漏诊，在中年及以上病患易误诊为腰间盘突出等病症，细致的体检、病史采集和果断的MRI检查有助于确诊。 综上所述，髓外硬膜下肿瘤多为良性，患病时间长，常因疼痛或病变水平以下肢体力量下降就诊，较少出现大小便功能障碍。手术切除相对容易，不易复发，术后症状改善明显，总体预后好。髓内肿瘤常为低度恶性，患病时间相对较短，且发病后呈进行性加重，常以病变水平以下的感觉和运动功能障碍而就诊，易出现大小便功能障碍，肿瘤与神经组织常无明显界限，手术常不能完全切除，肿瘤易复发，术后易出现症状加重，总体预后不好。先天性肿瘤常与神经粘连紧密，手术不易全部切除，但复发较缓，预后常较好。在很多人眼里脊髓是手术的禁区，瘫痪是所有患者和医生最大的恐惧。但是在丰富的临床经验基础上，辅助于现代神经外科的先进技术如显微镜、CUSA和磨钻等，我们能够最大限度的切除病变，给患者带来康复。