中国性学会性医学专业委员会 副主任委员北京大学医学部北京回龙观医院 主任医师邸晓兰因女性害怕男性阴茎插入阴道会疼痛,致使许多已婚夫妻几年甚至十几年中无法进行阴道性交,只要男方阴茎一碰到女方阴道口,女方就无法自控地夹紧腿、全身僵硬、阴道肌肉发生痉挛,恐惧的大声尖叫,导致阴茎无法进入或是已经进入的阴茎被阴道紧紧夹死,拔不出来。这种障碍医学上又称之为阴道痉挛。因羞于启齿,夫妻双方往往采取回避、自我性行为、替代性性行为、补偿性性行为等方式长期隐瞒,直到多年没有生育被家长强行带去医院检查时,女方才被尴尬地发现依旧是处女。性交恐惧不但大大伤害女性的自尊心,也对男性有很大干扰,有一些丈夫因为没有正常的性满足,渐渐变得性欲下降,勃起功能障碍,也有的丈夫演变成网络性视频的依赖者,至于吵架、出轨、离婚更是屡见不鲜。女性性交恐惧与社交恐惧、高空恐惧(恐高症)、幽闭恐惧、血液恐怖、小动物恐惧等所有人类的恐惧症都是同一个类的疾病,与人类大脑一些重要结构,如前额叶区、边缘系统视觉联合皮质、躯体感觉皮质、海马等激活模式不同有关,也可能与特殊的染色体基因突变相关,病因学非常复杂。恐惧症的患病率高达11.3%,女性比男性高一倍多,据此推算,女性性交恐惧发病率可能在3%左右。女性性交恐惧基本临床表现就是,明知道没有必要、不合常理,但对阴茎插入阴道的行为甚至相关想象都表现出不可自控的抗拒、逃避、焦虑,阴道局部和/或全身肌肉紧张性痉挛收缩,使阴道内性交无法完成。确立诊断还需要排除本身器质性疾病、发育畸形、酒药依赖、智力障碍、性取向影响以及两性关系中其他心理社会问题的干扰。年龄需要在18岁以上。症状存在6个月以上。以阴道痉挛为主要表现的女性性交恐惧在我国现有的医疗模式中,最便利有效的治疗手段就是行为治疗,即系统脱敏治疗。针对婚姻基础好、求治动机明确一致、彼此有信任度、双方没有心理疾病或明显人格问题的夫妻,完全可以在医生指导下在家庭中自己完成。家庭中性交恐惧系统脱敏治疗基本流程如下。第一步:夫妻必须与医生面诊1-2次。医生要详细了解两个人的成长史、婚姻史、性生活史,进行必要的躯体和精神检查、心理测查之后,才能为夫妻制定合适的步骤、疗程,经过协商,达成治疗同盟。同时,要花一定的时间训练丈夫,因为丈夫需要充当治疗师的角色。在面诊过程中,医生需要充分了解双方的性观念,因为有部分夫妻不但没有性交过,甚至不看、不摸对方的性器官,不知道对方身体的哪部分是性敏感区。针对这样的夫妻,不改变他们对性器官的偏见,修正他们的性观念,以后的治疗不可能成功。所以,在系统脱敏治疗开始前,先要完成一个“心理脱敏”的疗程,即要求他们彼此抚摸、观察对方的性器官,找到对方的性敏感区,达到能够为对方做口交的程度。鉴于女性剖特点,还要要求男方用镜子帮助女方了解会阴部的结构,两个人一起找到女性的阴道口位置。总之,要让原本很封建的人适度解放,对性的看法尽量科学起来,把生殖器和鼻子、嘴一样地公平对待,达到以后夫妻间谈到性就像谈柴米油盐一样自然的程度。心理脱敏非常关键,如果某一方完不成,则需要对其进一步做精神评估,因为其中不乏某种心理障碍的患者,常见的有强迫症、边缘型人格障碍、疑病症、双相情感障碍等。如果是,治疗将复杂化。第二步:接受20次左右的生物反馈治疗或是学习瑜伽呼吸、放松法,渐渐掌握通过良性的暗示,自我主动放松阴道和全身紧张状态下的肌肉张力。此步骤没有条件的可以删减。第三步:系统脱敏练习比较顺利的脱敏治疗可以在2-3周内完成(避开女性月经期)。治疗一旦开始,需要比较密集的时间,所以,在治疗的当月内,不安排加班、出差或过多的社会活动。每次治疗都应该在安静舒适、隐蔽性好、温度适宜的房间中进行,夫妻要有默契,事先不饮酒,不过度疲劳,留足时间,酝酿好情绪,做充分的性前戏,男方尽量调动情绪,女方特别要学会自我陶醉,保持积极合作的状态。1、单指插入,每周3-4次。在充分前戏同时,男性侧抱女性,用四指按摩女性阴阜及阴蒂,感觉到女方阴道湿润有分泌物流出后,用一个手指,指腹向下,顺阴阜轻轻插入阴道,并不停地做颤动,刺激阴道腹面(肚皮这面)的前段,即容易引起女性性高潮的G点。此时,如果感觉到女方紧张、夹腿、阴道内有阻力,手指不要拿出来,可以停止刺激,轻轻第搔抓女方大腿内侧,亲吻乳房、耳朵等性敏感区。同时,提醒女方,按照生物反馈或瑜伽时学会的呼吸与放松方式,自我放松,并给予鼓励和良性的暗示。此时的女方则应努力想象:“现在我正躺在在蓝天下,在美丽的风景里,有爱自己的老公抱着自己……”想象:”我的阴道非常柔软,有一股温暖的潮水正从子宫中涌出,经过阴道向外流淌……”通过两个人的合作,女方会慢慢放松。当男方感觉到女方较前松弛的瞬间,立即将全部手指插到底,同时做抽插往复动样动作(模拟性交动作)。如果顺利成功,要保持手指在阴道里抽插、刺激至少2-3分钟,之后拿出来,半分钟之内最好再试着插入第二次,动作同前。如果女方配合良好,可以延长刺激时间,给女性一次完美的性体验;如果女方拒绝严重,男方要适度强迫,但不一定全部完成,只要记住操作失败发生在哪里,并在此次练习结束后,夫妻充分交流,找到下次进步的可能性。单指插入只要基本成功,就要连续至少2天,每天练1-2次,帮助女方记住这些良好的体验。2、双指插入,每周3-4次。顺利完成单指插入3次后,即可进入双指插入训练。每次还是从单指插入开始,只要单指不困难,立即放入双指,做模拟性交的动作,并注意对G点、阴蒂和宫颈的适度刺激,丰富女方高潮性体验,一次不短于2分钟,可以任意延长。3、假体插入,适当即可。两指插入没有问题后,大多数女性可以直接尝试性交。但有的女性仍对自己丈夫不够相信,需要借助阴茎假体的过度。购买质量可靠的假阴茎,尺寸与自己丈夫相当或稍小为好,放入前可以涂上润滑剂,练习自己放入或让丈夫放入。假体都自带电源,能够达到很好的性刺激作用。可以接受假体的女性不会再有阴道痉挛,但仍有少部分妻子还是拒绝丈夫的阴茎插入,此时要重新看医生,这里表现的不再是生理问题,有更加深层次的心理障碍,不能仅靠系统脱敏治疗来解决。4、真实性交。前三个或两个阶段的训练只要逐步通过,真是的性交既可以开始。此时,男方不必操之过急,第一次可能还是需要先插单指,然后两指,最后才能够允许阴茎的尝试。此间如果耗时较多,男方的阴茎可能已经失去了最佳硬度,所以,首次或前几次真正性交前,应该考虑服用类似万艾可一类的药物,此药物对心理性阳痿效果很好。在系统脱敏治疗过程中总会有失败,但失败不需要退回原点,只需要找到失败的关键位点,下一次直接从此点继续向前,就可以“螺旋形”地前进。影响女性性交恐惧家庭系统脱敏治疗成功的因素非常复杂,排除个别有心理疾病患者掺杂之外,常见的主要是以下几类:(1)动机不纯。有些女性治疗的目的不是为了治愈,只是为了生个孩子来掩饰自己的性交障碍,或是仅仅为了传宗接代。既然现代医学有别的办法可以实现她的目的,所以,治不治不重要。(2)丈夫的能力。因为是家庭治疗,前三个阶段丈夫充当了治疗师的角色,为妻子治疗过程中即使有正常的的生理反应,也得自我疏泄;到了第四个阶段,又突然成为了治疗师兼“当事人”,要有很好的性交能力,确实比较困难,需要有较好的心理、身体素质。(3)训练频率合理性。训练是一种后天强加的行为,生理反应和肌肉的记忆会很快消退,所以,密集的频率是成功的保障,不要训练一次休息好几天,否则下次的训练只能从头再来。(4)治疗联盟的建立。女性性交恐惧不仅仅是她个人的问题,丈夫的态度、行为方式也是促成妻子不能解脱的重要因素:过度迁就、过度冷漠、逃避、自我欺骗、找性替代方式等,也都是造成问题久拖不解的要因。如果想要彻底解决这个障碍,就要从改变认知开始,彼此建立信任,有困难及时向医生反馈,认真训练,大多数患者可以获得基本满意的性生活。本文系邸晓兰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我们先来说一下什么是抑郁? 抑郁就是人们在生活中体验到的一种不良的情绪。最近几年来,人们通常会把抑郁症叫做精神病学中的“感冒”,可想而知,抑郁症是精神心理学方面一个非常普遍的疾病。大约12%的人在一生的某个时期,都曾经历相当严重而需要治疗的抑郁。 抑郁症综合起来有三大主要症状,就是①情绪低落、②思维迟缓、③运动抑制。所谓情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。《红楼梦》中整天皱眉叹气、动不动就流眼泪的林黛玉就是典型的例子。思维迟缓就是自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难。患者觉得脑子空空的、变笨了。运动抑制这个词平时较少提及,简单说就是不爱活动,浑身发懒。走路缓慢,言语少等。严重的可能不吃不动,生活不能自理。然而具备以上典型症状的患者并不多见。很多患者只具备其中的一点或两点,严重程度也因人而异。心情压抑、焦虑、兴趣丧失、精力不足、悲观失望、躯体不适、自我评价过低等,都是抑郁症的常见症状。如果你有持久的心境低落并伴有上述3种症状,持续两周以上,排除其它疾病后,便可诊断为抑郁症。 抑郁症主要是人的情绪受到影响,智力和其他方面没有改变,所以,患有抑郁症的人可以放心,你们只是患上了心理“感冒”,只要接受积极和恰当的治疗,完全可以正常的生活、学习和工作。当然,我们也要对抑郁症足够的重视,因为抑郁症是精神科中自杀率最高的疾病,并且是全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重要疾病。来自美国的资料显示,抑郁症病人中有三分之二的人曾有自杀观念,其中有10%~15%的人最终自杀,在所有自杀者中有70%的人有抑郁症状。 抑郁情绪和抑郁症是一回事么? 这个当然不是一回事了。抑郁情绪简单的说就是“不高兴”,因为在生活中,每个人都会遇到大大小小的挫折和失败,甚至会经历非常痛苦的事件,比如失恋,亲人的离开,等等。每当我们遭遇到这种情况的时候,肯定都会体验到悲伤、痛苦,甚至绝望的感觉。因此,由于这些明确的事件引起的抑郁和悲伤的情绪,是一种正常的情绪反应,持续的时间不会太长,是我们作为一个社会当中的人的合情合理的一种情感表现,这就是抑郁情绪。 但是,有些人的抑郁症状并没有明确的外部诱因,没有任何的生活事件。还有一些人,虽然在他们的生活中发生了不良生活事件,可是这个事件只能说是一个诱因,他们的抑郁症状会持续很长的时间,而且日益加重,对生活、工作和学习造成了严重的影响。如果是这样的话,就很有可能患上了抑郁症,建议于专业机构就诊,必要的时候还需要药物治疗。 另外给您一个分辨抑郁情绪和抑郁症的窍门,有很多抑郁症的患者,抑郁情绪虽然是整天存在,但是在一天当中是有起伏的,一般来说,早晨的时候最重,感觉最难受,到了傍晚,太阳快落山的时候,情绪便有所放松了,到了一天的“黄金时刻”。 有抑郁情绪一定要去看精神科医师么? 有人问了,这些天我呢遇到了一些事,很是不开心,也不爱学习了,睡眠也不好,整天高兴不起来,需要看精神科医师么?是这样的,我们在现实生活中经常遇到一些无法解决得困难和不良的生活事件,比如失业、离婚和亲人去世等等,这些都给我们带来极大的忧伤和痛苦,也一定会有心情不好,情绪低落,甚至吃不下、睡不着。但是呢,这些症状持续的时间不会很长,一般在一个月左右的时间会自然缓解。如果抑郁情绪对生活、工作、学习造成了严重的影响,而且超过了两个星期的话,就应该到精神科就诊,接受专业的治疗。 我给大家介绍几个调节情绪的小方法,第一,自我鼓励自我肯定。第二,朗诵滑稽、幽默的故事。第三,到娱乐场所走一走,逛一逛,最好是参与进去。第三,注意力从消极方面转移到积极和有意义的方面来,多想些高兴的事情。第四,排遣和发泄自己的情绪,该哭时应该大哭一场;心烦时找知心朋友倾诉;不满时发发牢骚,愤怒时适当地出出气。否则,这些消极情绪不能适当地疏泄,容易影响心身健康。您可以试试这几个小方法,如果这样做就可以改善您的情绪,那么就没有必要去看精神科啦。 如何改善失眠对抑郁症疗效? 我们在生活中遇到烦恼的事情时,往往会引起失眠,但是无缘无故的出现失眠就要引起重视了。在正常人群里,大概有四分之一得人有睡眠问题,而在有睡眠问题得人之中,大约40%得人可能有精神障碍,长期失眠可能是精神疾病的前兆。睡眠障碍常出现于焦虑、抑郁症患者中,抑郁症患者可能有入睡困难、早醒和睡眠浅的表现。睡眠障碍者也会反过来影响情绪,并加重抑郁或焦虑症状。睡眠障碍是抑郁症的常见表现之一,抑郁伴有睡眠障碍者约占80%。抑郁性失眠有以下一些特征:难以入睡,睡眠很浅和早醒,醒后很难再入睡,其中早醒是其特征性症状。有效地改善睡眠对于缓解抑郁症患者的情绪会带来非常有益的作用。 以下介绍几个方法改善睡眠,您可以尝试一下。(1)白天选择有光线、明亮的房间学习和活动。(2)合理安排作息时间,不要让自己太过劳累。(3)降低对睡眠的期望值,顺其自然。(4)睡眠之前,躺在床上,全身放松,做15分钟左右的深呼吸。(5)在睡眠之前要放松自己,千万不要和浓茶、可乐等刺激性饮料,拒绝剧烈运动,看激烈的电视电影等,可以多听轻柔的音乐。 如果以上的方法没有任何效果的话,建议您尽快到专业机构寻求专业医师的帮助,采用抗抑郁药物或催眠药物等改善您的睡眠。
从事临床工作以来,回答了病人提的不少问题,这些回答也在逐步调整完善,现在将自认为有一定代表性的问题整理如下,并根据情况逐步补充增加。也在这里感谢这些病人提出了这些很好的问题!一个好的问题是通往解决之道的重要一步。1 凭什么诊断我是抑郁症?我的抽血化验、心电图脑电图头部CT所有检查都是正常的?目前抑郁症等精神疾病的诊断还主要依据的是你自己的叙述,你的家人的观察,医师和你谈话及精神检查的综合结果来判断。抽血化验、心电图脑电图头部CT等检查是为了明确是否存在已知的可能导致精神症状为主要表现或早期表现的躯体疾病。目前精神疾病还没有像血糖、尿糖一样直接支持诊断的所谓客观的生物学指标,但是这不等于精神疾病的诊断就纯粹是主观的。你的行为表现、你的社会功能的损害都是家人和你自己能够看见的。想一想,在17世纪温度计被发明之前,在19世纪皮下注射器被发明之前,在1843年现代意义的听诊器被发明之前,在1945年第二次世界大战之后血压计被系统用于临床之前,在50年前血糖还没有被系统测定之前,医师凭什么来诊断疾病?临床观察、体格检查等得到的医学知识,结合经验做出判断。从上个世纪初开始,精神疾病逐渐有了统一的诊断标准,目前应用最广泛的就是ICD-10(国际疾病分类系统)。2 我的诊断是抑郁症,可以不吃药吗?当然可以。服药只是抑郁症治疗方法之一,你有权利不吃药。我只是从专业角度给你提供一个建议。不过在你做最终决定之前,你是否需要考虑一下,你打算怎么办?你对抑郁症的表现,自然好转的时间,可能存在的危险了解了吗?你确认自己的决定是慎重的吗?你觉得这个过程太麻烦,想要一个简单快速的,可以,拿个硬币出来吧。3 我不想吃药,有其它治疗抑郁症的方法吗?心理治疗有效吗?当然有。物理治疗,心理治疗都有效果,跑步、运动、阅读、放松、瑜伽等方式也可以调整情绪。心理治疗的效果取决于三个方面:一个是和治疗师建立良好的治疗关系;一个是有双方都相信的一套治疗理论和方法;一个是治疗要持续一段时间,例如3个月,每周一次。这三个方面缺一不可。4 药物都有不良反应吗?是的。可以说所有的药物都有不良反应,安慰剂也有。在盲法研究中,一个是药物,一个安慰剂,但是是形状、颜色等外观特征和活性药物完全一样,服药时间完全一样的。患者不知道自己服用的是哪一种(事前有详细告知,并签署了知情同意书),直接与患者接触沟通,评估不良反应和治疗效果的研究者也不知道患者服用的是哪一个。结果是安慰剂也存在不良反应,甚至某些不良反应出现比例比药物组还高。在一些药物说明书,比较详细地列出了小于0.1%, 0.1%-1%, 1%-10%, 大于10%的各种不良反应。大于10%的已经算是很常见的不良反应了,即平均而言100个服用该药的人会有10个人或更多出现该种不良反应。5 一旦开始服药,就需要终生服用抗抑郁药物吗?当然不是。抗抑郁药物的治疗可以分为急性期,巩固期,维持期。急性期治疗目标主要是消除抑郁症状;巩固期治疗目标是保持疗效,继续消除残留症状,促进社会功能恢复;维持期治疗的目标主要是预防复发,保持良好的社会功能及精神心理状态。对于首次发作抑郁症,有明确诱因,没有共存其它疾病,康复完全的病人在完成上述几个阶段治疗后可以逐渐停药。维持期治疗也可以选择认知行为治疗等心理治疗方法。(参考资料:(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1911177/)6 如果坚持治疗,如药物或者心理治疗,抑郁症就不会复发吗?已有的研究显示,在急性期治疗好转后,通过巩固及维持治疗,可以有效预防复发。药物治疗,心理治疗,如果完成了规定的疗程,在停止治疗后的一段时间仍然有效。一项分析纳入了31项随机对照试验结果,包括了4410人的数据,在研究期间(1-3年),持续服用抗抑郁药物患者的复发率为15%,而服用安慰剂(没有活性成分,在外观味道等方面与药物一样,服用者本人不能分辨是药物还是安慰剂)的对照组患者复发率达到41%(Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61.)。可以看出,坚持治疗可以明显降低复发风险。也可能有人会问:看来坚持治疗也有可能复发,15%的比例也不低了啊!确实如此,在医学领域,那一种治疗方法可以达到100%的把握呢?不确定性,是我们生活的一部分吧?7 我的诊断是抑郁症,哪一种治疗方法,哪一种药物有效呢?有可能找到一种药物对我有效,又没有不良反应吗?抑郁症的个体化治疗是治疗的目标,一个理想的治疗方案应该是根据患者个体量身定做,能够保证有效,而又不会发生不良反应。例如根据全基因组扫描结果,选择针对性的药物。困难在于目前对于能够引起抑郁的基因还没有明确一致的发现,对于影响抑郁治疗效果的因素也远远没有研究清楚。1个药物可能对70%的患者有效(这个比例已经算高了),但是目前还没有肯定的检查手段可以提前明确哪一些患者会属于起效的70%,还是另外不会有治疗效果的30%。哪怕是心理治疗,影响疗效的因素也并不比药物少。虽然有这么多不确定因素,医师在选择治疗方案时并不是完全盲目的,在明确了诊断,了解了抑郁症状的特点(例如睡眠过多或者过少,是否伴随强迫,急性或者慢性发病,个性特征如何,是否有遗传史)等因素后,选择建议针对性的治疗手段。因此可以说抑郁症的治疗手段没有最佳,没有百分百,只有是否适合。8 抑郁症和性格有关吗?我又开朗又外向,为什么也会患抑郁症?在国际疾病分类标准(ICD-10)中,抑郁症对应的诊断包括:抑郁发作,复发性抑郁障碍,恶劣心境,双相障碍抑郁发作。其中恶劣心境即以前的神经症性抑郁(林妹妹型抑郁),与性格有明显关系,而另外3种情况,与性格的关系不密切。曾经有“内源性抑郁”的称呼代表了抑郁的一种类型,从名称来看是要强调原因在内部。当然,心理治疗是抑郁症的治疗的一种重要方法,心理治疗中目前疗效最肯定的认知行为治疗,该疗法认为抑郁患者存在明显的歪曲认知,老百姓俗话叫“钻牛角尖”。但是不能解释为何同一个人在患抑郁之前适应良好,而患病后就钻进去出不来了。目前一般认为抑郁症的是多因素作用的结果,外因和内因;生理因素和心理因素;近期因素和远期因素。遗传易感性,神经内分泌的失调,心理社会环境因素的负性作用共同起作用。就某个人而言,医师需要根据实际情况建议选择治疗方法。抑郁症目前的诊断主要依据临床表现、严重程度、持续时间、排除相关因素,因此几乎没有涉及性格。9 抑郁症能彻底治好吗?抑郁症是一个容易复发的疾病,复发风险随发作次数增加而升高。1次发作的复发比例是50%,2次发作者复发比例为70%,3次发作者复发比例为90%(复发时间距离末次发作可能数月到数年)。目前认为降低复发风险的有效方法是维持治疗。如果在急性期后继续药物治疗,可以把复发风险降低70%或更多。如果治疗达到痊愈后继续心理治疗,接受个体认知治疗(CT)的患者2年内复发比例是25%,对照治疗组复发比例是80%。随访6年,在这个时间内,接受个体认知治疗的复发率是40%,而对照组复发达到90%。从这个结果来看,有一部分患者在6年的时间内都没有复发(Ian Gotlib et al, Handbook of depression, The Guilford Press, New York, 2009 P533-548)。有些患者认为抑郁症彻底治好的标准是终生不再复发。按照这个标准,有谁,即使是一个目前身体健康的人,能保证一辈子都不会抑郁?10 像我这样的病要治疗多长时间才会好?回答:因药因病因人而异。从药物来看,抗抑郁药物起效一般2--4周,8--12周效果明显。如果使用一个药物最大剂量并且持续4周还没有明显效果,需要考虑换药。一个大规模的多中心抗抑郁药物研究STARD研究显示在经过2个药物,将近4个月的治疗后,70%的病人获得了明显效果。抗精神病药物起效相对更快一些,按血液药物浓度来看,持续使用该药物4--6个半衰期就可以达到稳态血药浓度。从精神疾病区分,双相障碍、抑郁症、精神分裂症的急性期通常为3个月,然而有不少病人在治疗3个月后达不到康复的标准,还需要优化治疗方案,进一步恢复。另外,如果存在共病,例如抑郁障碍合并焦虑症,双相情感障碍合并酒精成瘾,精神分裂症合并物质滥用,达到康复就需要更长时间。从患者来看,如果存在人格障碍(例如偏执型人格、冲动型人格、分裂型人格、依赖型人格、边缘型人格),家庭关系沟通不良(例如高情感表达和低情感表达),患病前社会功能比较差等,要恢复就会更加漫长。在摸着石头过河的治疗过程中,有治疗指南,有明确的治疗手段,有多种监测方法可以依靠,但有很多因素难以控制,河水的流速、河水的温度、河水的深浅、河水的浑浊度等要受到季节、气温、上游等多因素影响。可以预先估计,难以预先测量。我们对于一个 “人” 的了解程度恐怕永远无法做到像对一架飞机,一颗卫星,一艘航空母舰的了解程度一样。没有两个完全相同的病人,没有两片完全相同的树叶。医师的水平就体现在把普遍的原则、知识和特殊的个体相结合。待续本文系谭忠林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在临床工作中,我们经常会遇到这样的患病以及患者家属:“强迫症能治好吗,都怎么治疗呀?”一般情况下,我们会将药物治疗、心理治疗和物理治疗相结合进行治疗的,单纯的心理或者药物治疗一般很难达到我们想要的疗效和效果。心理治疗在早期介入能够有效的控制强迫症的症状蔓延,让患者减少痛苦。随着疾病的进展强迫症的药物治疗就需要考虑。一 药物治疗:1、首选药物氯丙咪嗪150~300mg/d 分2次服 小剂量开始以逐渐加量 一般在达到治疗剂量2~3周后开始显效 治疗时间不少于3~6个月2、五羟色胺再摄取阻滞剂如舍曲林100mg-200mg等对该病有较好的效果,但是治疗剂量要大于抗抑郁的剂量,疗程要长一些。3、苯二氮蕈类对强迫伴有严重焦虑者可合并使用,但是使用时间不要过长每一般不超过二十天。强迫症是一种非常隐蔽的心理疾患,其发病时间可以长达7年左右。要避免出现这类心理问题,就要关注人在各个成长阶段的心理发展情况,既要发展智力因素,也要发展非智力因素,既要注重理性思维的训练,也要注重非理性思维的培养,保持心理发展的平衡。二 认知行为治疗;暴露和反应预防是治疗强迫障碍的有效的行为治疗方法。暴露疗法是使患者面对引起焦虑的物品和环境;反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为,如缩短洗手时间,减少洗手频度,甚至放弃洗手。对于多数强迫障碍患者,药物与心理治疗同时或相继进行均比单独使用任一种治疗的效果要好。而且认知行为治疗也可在维持治疗中发挥作用。三 其他躯体治疗;其他躯体治疗方法包括对患者静脉滴注氯米帕明,部分患者采用电休克治疗或经颅电刺激治疗可能有一定效果;对因链球菌感染而加重的强迫障碍患儿使用血浆置换和免疫球蛋白;对于严重功能受损的难治性强迫障碍可慎重选择深部脑刺激等进行治疗。
慢性非传染性疾病(noninfectious chronic disease(NCD 简称慢病)是一类病程超过3个月的非传染性疾病,与职业和环境因素、不良行为和生活方式密切相关,这类疾病主要有心血管疾病、肿瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其对健康损害和社会危害严重等特点,成为全球的一个重要公共卫生问题,现代对此类疾病的研究发现,患病的危险因素和生活方式以及社会心理因素有一定的关系,所以防治上要用生物—心理—社会模式来进行预防和干预。目前认为,对此类疾病进行社区防治是一种科学、高效的措施。慢性非传染性疾病又常常伴发精神心理问题。其中以伴发焦虑、抑郁等情绪障碍较为多见,也可能伴发精神病性症状。精神障碍的出现增加了病人的痛苦,影响了疾病的康复进程,降低了病人的生活质量,并使得疾病的治疗复杂化[1]。长期以来,人们对慢性疾病伴发精神障碍的识别能力较差,重视不够,常常因此而延误对精神障碍的治疗。本文对全科医学中如何识别和处置慢性病伴发精神心理问题加以论述。一、慢性病伴发精神障碍的患病情况中国卫生部于2005年7月7日上午公布的最新全国卫生服务调查结果显示:过去10年,我国居民中患病人数增加。本次调查显示,排除季节性影响,我国年患病人次为50.8亿,比1993年增加了7.3亿人次。其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。由此看出慢性非传染性疾病,成为我国城乡居民的主导疾病。2003年的一项流行病学调查显示,NCD在城市人口中的患病率是177.3‰,在农村人口中是104.7‰(按人数计算)。慢病占城市死因的76%,农村死因的74%,均提示我们对慢病防治的重视[2]。对于慢病中伴发精神障碍的患病情况尚缺乏流行病学的资料,临床病例研究的资料提供了一些有益的数据说明。以高血压、冠心病、脑血管病和糖尿病为例逐一阐明。金明玉[3]对209例住院高血压患者的研究提示,高血压组患者均伴有头痛、头晕、睡眠质量差、情绪低沉,少言寡语或精力不足等表现,有抑郁症患者,无愉快感,精力减退,经常处于疲乏状态,且注意力不集中,联想困难,自觉思考分析判断力下降,易出现激惹、偏激等症状,按CCMD-11和ICD-10标准对高血压组患者的情感障碍进行诊断,结果抑郁发病率分别为8.9 %(19例)和8.4 %/(13例);而心境恶劣,惊恐和躯体形式障碍的患病率分别为3.3% 、2.4% 和0.9%。老年冠心病(CHD)患者伴抑郁症的发生率远高于正常人群。西方发达国家的CHD患者有40%左右伴有抑郁症状。孙宁玲报道[4],抑郁是急性心肌梗塞后常见的问题,急性心肌梗塞后有精神异常约占55%.在冠脉造影阳性48例患者中发现:心理反应不良占21.7%;有精神障碍的占23.9%。Mussel man等报道[5],CHD抑郁患病率18%~60%不等。我国报道的CHD患者抑郁发生率约24%.另外,汤宜朗等报道[6].老年冠心病(CHD)伴抑郁症患者病死率增高,正确的抗抑郁治疗可以大大地降低冠心病人的死亡危险性。于法彦等[7]报告了53例脑血管病后精神障碍的病例中,有11例脑衰弱综台症(20.75 %),有22例情感障碍(41.51% ).其中兴奋状态9例(16.98% ),焦虑抑郁状态13侧(24.52% ).有8例出现性格障碍(15.09% ).有3例出现幻觉妄想状态(5.66% ),有9例出现痴呆(16.98%)。以情感障碍最高。有的文献报告中风后抑郁的发生率在住院患者约50%,门诊患者约30%。糖尿病较少有伴发精神障碍的样本数较大的病例研究。较多的案例研究提示易出现焦虑、抑郁等情感症状和性格的改变,也有出现认知障碍,注意、知觉、记忆和思维等出现问题。二、慢性病伴发精神障碍的原因将慢性病和精神障碍的关系归纳如下几方面:1.心理问题导致的躯体疾病,即所谓心身疾病;高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等慢性躯体疾病都属于心身疾病,心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的发生、发展中起了很重要的作用。2. 躯体疾病作为负性生活事件导致心理障碍;躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应,即存在着身心反应的问题。躯体疾病是一种痛苦的经历,相应的治疗也可能是痛苦的,例如糖尿病要求患者控制饮食;冠心病要求患者控制运动,甚至停止运动。这些临床问题和生活限制会给患者带来许多痛苦和功能缺损,也带来许多心理问题;还有,冠心病和脑血管病都有较高的死亡率,这些疾病的发生会威胁患者的生命,患者很容易产生焦虑、恐惧和否认的心理。3.躯体疾病产生器质性和症状性精神障碍;躯体疾病影响患者脑部的生物功能,产生各种精神症状,在临床上称为器质性和症状性精神障碍。这些情况实际上是这些躯体疾病特殊临床表现,如慢性病中较多出现的情感症状,均是脑功能损害的表现。4. 躯体疾病与心理疾病共病,即躯体疾病与精神障碍在患者身上同时出现。三、慢性病伴发精神障碍的常见症状以下几个常见的症状需要着重加以识别:1、情感症状中的焦虑和抑郁症状焦虑:表现为一种莫名的紧张和担心。如总是担心发生威胁自身安全和不良后果的事情发生。病人在缺乏客观根据的情况下,对其自身健康或其他问题感到忧虑不安,紧张恐惧,顾虑重重。可能认为自己的病医治不好了,可能认为问题复杂而不好解决,整日惶惶不安、坐卧不宁,可能伴有植物神经功能紊乱的症状。焦虑是临床上最常见的精神症状之一,可见于任何精神疾病过程中。有时病人出现一些与实际情况不相符的躯体不适症状也可能是焦虑导致的。因此,单纯针对躯体病的治疗很难奏效。抑郁情绪:表现为情感低落,病人情绪低沉,整日忧心忡忡,愁眉不展,任何事都高兴不起来,唉声叹气,悲观、绝望,兴趣索然。严重时出现“生不如死”的感觉,甚至出现自杀行为。老年人常表现为:对日常生活丧失兴趣,无愉快感;精力明显减退.无原因的持续疲乏感;动作明显缓慢,焦虑不安,易发脾气; 自我评价过低、自责或有内疚感,严重地感到自己犯下了不可饶恕的罪行;思维迟缓或自觉思维能力明显下降;反复出现自杀观念或行为;失眠或睡眠过多;食欲不振或体重减轻;性欲明显减退。目前临床上使用的自评和他评量表可以帮助识别焦虑抑郁症状。2、认知功能减退症状很多慢性病状态下会出现认知功能减退,表现为注意、记忆、智能、语言功能等方面的功能缺损,严重时影响个人生活自理能力。疾病早期的近期记忆减退应及早得到重视,往往提示疾病的逐渐进展。脑血管疾病后的认知功能减退症状可能具有波动性,时轻时重,严重时可以出现痴呆状态。3、意识障碍慢性病时出现的意识障碍主要是对环境的意识障碍。表现为意识清晰度的下降,如轻重不等的昏迷;还可以出现意识错乱和譫妄状态,后者在临床上较难识别。如果观察到患者表情朦胧、淡漠,对答不能切题,行为比较无目的性,或出现完全紊乱的行为,应高度怀疑有意识障碍的可能。4幻觉妄想症状幻觉是一种虚幻的知觉,在完全没有客观事物刺激的情况下出现的知觉叫幻觉。如凭空听到一种声音,看到某种影像等。如某位脑血管病后的病人说早已去世的母亲来到他的房间,和他说话,这种情况常常是出现了幻觉。妄想是一种错误的推理和判断,从而得出错误的结论。如认为周围的人都在迫害他、别人的一举一动都是针对他的,显然这些看法都是偏离正常的。幻觉妄想也常常是某些重性精神疾病中出现。因此,慢性病出现幻觉妄想时易误诊为某些精神疾病。实际上,躯体疾病时出现幻觉妄想并不足为奇。四、处置原则首先可以采取非药物干预的方法。这对于某些轻型的精神心理问题往往可以奏效。常用的方法有心理治疗,如采用疏导疗法、认知疗法、生物反馈治疗、松弛疗法等。通过非药物干预可以起到提高认知水平、缓解情绪、疏解压力等作用。必要时采取药物干预。针对出现的焦虑、抑郁、幻觉、妄想、认知障碍等可以适当使用抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药以及促智类药物、治疗痴呆的药物。SSRI类抗抑郁药和第二代抗精神病药均是可选择的治疗药物。药物治疗时除了考虑到有效性外,更要考虑到安全性。由于往往要和治疗慢性病的药物联合应用,要考虑到和精神药物治疗时的相互作用,因为绝大多数精神药物是经过肝药酶代谢的,药酶诱导和药酶抑制时都可能导致药物不良反应的发生。在使用精神药物时,最好咨询精神科医生。五、关于转诊社区全科医疗中遇到慢性病伴发精神障碍的问题,全科医生可以按照处置原则来做适当处置。但是建议下述情况下应该考虑转诊。所谓转诊,是指转到上一级医疗单位或转到精神专科医院治疗。1、发现有明显精神障碍,且诊断不明确。如不能确定精神障碍发生的原因,不能确定精神障碍和慢性病的关系。2、严重的精神病症状,患者不能辨认和控制自己的行为。如:幻觉、妄想、思维破裂和不协调的精神运动兴奋状态等。根据《北京市精神卫生条例》,对严重的精神病人应该提出保护性住院的建议,这个建议应由精神科医生提出。3、有可能造成危险后果(如有伤人和自杀行为的)的情况。在有些慢性病伴发的精神障碍中,也可以有一定危险性。考虑到治疗的及时性和需要特殊的护理措施等问题,以转诊到精神科治疗为宜。4、有意识障碍。 意识障碍的出现说明有严重的和急性的脑功能损害问题,是急性脑病的表现,预示严重的威胁生命的情况。 尤其是出现临床上的谵妄状态器时会和其他精神病状况难以鉴别,护理上也有一定难度,故及早请精神科介入为宜。5、治疗效果不好,或病情明显变化。治疗了一段时间后效果不好,应该由上级医疗机构或转诊精神科处理。因为可能存在诊断问题,也可能是治疗问题。本文系侯也之医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我们的临床医生在工作中经常会遇到这么一类患者,他们总是感觉到自己身体这里或那里不舒服,但是在多家医院、各个科室就诊,做了许多检查,都不能发现问题。医生们大多会告知这类患者,甚至向他们反复保证,他们的身体并没有什么疾病,但是患者并不相信医生的解释,仍坚信自己的身体有疾病、有问题,只是医生没有检查出来而已,所以他们常常反复在多家医院、各个科室反复就诊,反复做各种医学检查,却不能发现相应的异常,为此他们十分痛苦和苦恼,常常抱怨“我到底得了什么怪病啊?怎么看了这么多的医生都查不出来啊?”。其实这类患者并不是患上了什么怪病,他们是患上了神经官能症中一种较为常见的疾病,即“躯体形式障碍”。这个病的名称很少有人听说过,大家对它的表现不熟悉,而且大部分人不会认识到这是一种神经官能症,因此患者在患上这种疾病后往往不会在第一时间到心理科(心身医学科)就诊。许多患者即使家人或医生建议他到心理科(心身医学科)就诊,他也不认为这是一种心理疾病。因为他们能比较清晰的感觉到胃肠道不适(疼痛、打嗝、恶心等)、异常的皮肤感觉(麻木、痒、刺痛、酸痛等)、呼吸,循环系统症状(心悸、心慌、气短或咽喉异物感等),所以他们通常比较固执的认为自己就是这些相关的部位出现了问题,只是“医生的技术水平不高,医疗检查仪器不行,没有把我的疾病检查出来”,而并非自己的心理出了问题。因此他们往往拒绝到心理科(心身医学科)就诊。实际上,这类患者也并非我们所理解的是“精神病患者,心理疾病患者”,很多情况下仅仅是感觉系统出了问题而已。躯体形式障碍患者的这些身体各种不舒适的症状通常反复出现,令他们非常苦恼,常常伴有社交、人际关系及家庭行为方面的障碍。要判断自己是否患有“躯体形式障碍”非常简单,就是如果你感觉身体不舒适,但是在医院做了各种检查,却查不出问题,就要高度怀疑患上了“躯体形式障碍”。建议尽早到医院心理科(心身医学科)就诊,开展药物治疗和(或)心理治疗。因为这种疾病一般来说尽早治疗效果较好,而起病缓慢、病程持续时间较长者,治疗效果就不是太理想了。本文系郭明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着医学的发展和人们对自身健康的重视,人类的平均寿命较上个世纪明显增加,人群中老年人比例越来越高,我国也进入了老年化社会。老年人对自身的身体健康较为关注,但相对而言,大家对老年人群体心理健康的关注程度远不及对身体健康的重视。实际上,现代医学研究表明,许多身体疾病与心理因素关系密切,如冠心病、高血压、糖尿病、胃溃疡,甚至肿瘤等疾病的发生、发展和治疗手心理因素的影响较大。而老年人在某些因素的影响下也较容易产生心理问题。因此,老年人朋友在日常生活中也应当重视心理健康的维护,这对身体健康也有着积极的意义。导致老年人出现心理问题的原因有哪些呢?老年人由于身体机能的衰退,在60岁之后常常出现体力下降、记忆力减退、睡眠需要减少,并且常常罹患各种慢性疾病,例如高血压、冠心病、糖尿病等。很多老年人在患有这些慢性疾病之后,治疗效果不好,或者疾病时常反复发作,病痛导致长期身体不适。加上许多老年人会产生对死亡的恐惧,这些因素叠加在一起,就容易使老年人出现不良的情绪,如紧张、烦躁、恐惧、忧虑,甚至对自己的健康和生活丧失信心。另外,还有一些老年人生活环境出现了较大变化,比如原来围绕在身边的子女都各奔东西,以前经常在一起的同事朋友又不在身边,特别是一些丧偶的老年人,生活较为孤单,得不到亲人和朋友的关爱,一些不良的情绪长期得不到疏泄,就容易出现持续时间较长的抑郁心境。而如果这些问题不能得到及时的解决的话,严重者往往发展为抑郁症。老年人心理问题中最常见的就是焦虑、忧郁、恐惧、烦躁等情绪问题,这些情绪问题中最为严重的就是抑郁症了。老年抑郁症远比我们想象中的要常见。实际上老年人是抑郁症的高发群体。有研究表明,60岁以上的老年人患抑郁症的约有5.7%老年抑郁症可以单独发生,也常常发生于各种躯体疾病之后。许多老年人及其家人对抑郁症不了解,没有认识,或者认为抑郁症离自己很远,自己不会患上抑郁症。结果忽视了抑郁症的早起治疗,导致了严重的后果。老年抑郁症患者的表现往往和典型的抑郁症有所不同,他们大多不主动表述自己情绪方面的问题,而是更多的叙述身体方面的不舒适,如头痛、头晕、食欲不好、胸闷、疲惫无力、尿急尿频、身体疼痛、睡眠不好等,这就给抑郁症的诊断带来了一定的困难。要提醒大家的是,如果老年人出现身体不舒服,但是经过多种检查却没有明显异常发现的话,就要考虑抑郁症的诊断了。必要的时候需要寻找心理医师的帮助了。 老年人平时要有意识地丰富自己的日常生活,培养各项兴趣爱好,积极主动的参加文体活动,如书法、美术、音乐、养花、戏曲等,可以选择一项或几项积极参与,并且在参与这些活动的时候主动结识新的朋友,多多和知音朋友交流沟通,这样就能较好的保持心情舒畅,同时也能起到互相安慰支持和鼓励的作用。另外,要尽可能避免独自一个人生活,要多和家人、亲人在一起。心里有什么不痛快的事,也要向子女或朋友诉说。老年人的亲友和子女要多体谅老人,相互之间要多关心,多和老年人聊天,要努力营造和谐、幸福的家庭氛围,要尊重他们,要让老年朋友能够真正体会到周围人对他/她的关爱,这样就能较好的维护老年人的心理健康,预防各种心理问题的出现。本文系郭明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
抑郁症诊断确立以后,医生会制定出有效和合理的治疗方案。如果选择抗抑郁药物治疗,药物的选择应当执行以下六个原则: 1、安全原则:最大限度保证药物足够安全,尽量选择不良反应充分小的药物。安全原则必须是优先原则。 2、有效原则:所选药物要保证能够发挥治疗效应。在通常情况,或者在无干扰因素影响的情况下,药物发生疗效基本能够被预期。 3、经济原则:在安全和有效之后要考虑经济原则。目前国内绝大多数中等规模以上的药企,其技术和工艺在不断生产过程中都会逐渐提高到原研的水平(例外有,但极 少,因为产品无法解决质量问题,企业或者生产线迟早会被淘汰掉),产品质量(安全性和有效性)基本能保证。这种情况下,就不必迷信高价原研药物,实际上在 临床实践中,大多数医生都会默认选择较低价的国产药物。 4、便利原则:是指选择处方药物须遵循常用性、易获性、进货和仓储充分性原则。以上为各科医生处方药物都被要求遵循的4个通用原则。以下是作者在长期诊疗抑郁障碍过程中归纳出的具抗抑郁药物针对性的附加原则,两条: 5、验证原则:尽量选择那些安全性和疗效已经被充分验证的药物,如果能做到本人充分验证当然是最好了。 6、首选原则:为了避免诱导转相,应当选择那些转相发生率充分低的药物。SSRIs类必须作为首选药物使用;有时为加强疗效的可靠预期需要联合用药,也应该保证SSRIs的“主药”地位。本文系王松波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
【病因与症状】更年期抑郁症患病率为46%,大部分患者为轻度。除上述更年期症状外,许多妇女出现焦虑症状,大多数妇女性欲明显下降,而且由于阴道萎缩出现性生活疼痛而惧怕性生活。少数妇女会出现性欲增强,即所谓的“第二次蜜月”。性欲的改变有时会导致嫉妒妄想,造成夫妻关系紧张。再加上子女也长大成人,离开家庭,所以整日闷闷不乐,对日常生活毫无兴趣。 更年期妇女抑郁症发病前常有一些诱因,如家庭矛盾、经济纠纷、夫妻不和、子女不孝、身患重疾等。特别是在离、退休后,同事关系疏远,社会圈子缩小,难以适应从职业妇女到家庭妇女的角色转换,觉得自己被社会抛弃了,更容易发生孤独、焦虑、自卑、激怒等不良心理。 【治疗与调理】更年期抑郁症状轻微者一般不需要服药,较严重的患者,一定要在医生指导下适当用药,切忌自行滥用、错用药物。一般经过心理治疗及中医辨证治疗,能明显改善抑郁症状,改善大脑功能,减轻植物神经功能失调,防止泌尿生殖道萎缩,有利于和谐的性生活,长期治疗可预防骨质疏松。少数症状严重的患者可遵医嘱适当服用雌激素。对精神极度紧张、焦虑不安者可在遵医嘱服药的同时加适量镇静剂,或在精神科医生的指导下加服抗抑郁的药物。