1. 为什么需要关注胆囊结石? 胆囊结石是常见病,多发病,每10个人就有1个人患有胆结石;随着生活水平的提高,胆囊结石发病率仍有增高趋势,特别是在大城市,许多年轻患者和高龄患者均成为胆囊结石的“受害者”。虽然胆囊结石本身对人体造成的影响较小,但是其导致的继发疾病严重,甚至可危及生命。2. 胆囊结石导致的继发疾病 1)慢性胆囊炎 常无明显的症状,多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛 ,有饱胀不适、嗳气、呃逆等,患者往往首先去消化内科就诊,易被误诊为“胃病”。 2)急性胆囊炎 多在进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛,放射至右肩背部,可伴有恶心、呕吐、发热、右上腹压痛,实验室检查可见白细胞增多,B超及CT检查可见胆囊明显增大、肿胀。 3)胆总管结石、胆源性胰腺炎和急性胆管炎 胆囊结石经胆囊管落入胆总管后,可导致胆总管结石,结石嵌顿于胆总管下端后可引起胆源性胰腺炎和胆管炎。急性胆管炎患者可出现寒战高热、黄疸和腹痛,重症胆管炎患者可出现休克,是胆道结石引起死亡的主要病因。在我国,导致急性胰腺炎的最主要原因是胆道结石,不论是泥沙样结石还是较大的结石,均可诱发急性胰腺炎,而重症急性胰腺炎往往病程较长,治疗费用较高,给患者和医生都带来严峻的考验。 此图来源于网络,感谢原作者,如侵权,请告知 4)胆囊十二指肠瘘和胆石性肠梗阻 多见于老年女性,常有慢性胆囊炎反复发作病史,结石一般大于3cm,有腹痛、腹胀、恶心呕吐,原先胆囊内结石消失,胆囊及肝内胆管积气,在十二指肠或末端回肠内可见巨大结石,阻塞肠腔,导致肠梗阻。胆石性肠梗阻虽然是少见病,但在我从医十余年的经历中, 急诊行小肠切开取石的患者不下10例。下图为2019年1月急诊手术患者的CT图像,可见结石嵌顿于小肠。 5)胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,占肝外胆道癌的25%,胆道疾病的0.4-3.8%,2017年胆囊癌已经成为我国大城市死亡率第十位的癌症,女性多见,发病年龄平均60岁;胆囊结石胆囊结石是胆囊癌最常见的致病因素,胆囊癌恶性程度极高,除非早期,否则发病即意味着死亡,而胆囊癌早期往往无明显症状,很多患者因此失去了手术根治切除的机会,故胆囊癌应重在预防,及早去除致病因素。 3.如何预防胆囊结石的形成? 胆囊结石的形成病因复杂,包括:1)饮食习惯:高脂高蛋白饮食;2)胆囊因素:胆囊排空功能障碍,胆囊分泌的糖蛋白中有促成核因子;3)生活习惯;4)遗传因素。正是由于胆囊结石的成因复杂,往往是多种因素共同作用的结果,故有效的预防十分困难,凡是已有结石形成的患者,必须定期复查,及早发现危害更大的并发症。复查的方式推荐每6个月做一次B超检查,既经济实惠,又方便可行。4.胆囊结石及其并发疾病的手术治疗 针对胆囊结石和胆总管结石,目前常用的治疗手段包括:腹腔镜胆囊切除术、内镜取石术、胆道镜取石术,这三种治疗手段可根据病情和患者的条件组合应用。例如,对于单纯胆囊结石,采用腹腔镜胆囊切除术;对于胆囊结石合并胆总管结石,可采用腹腔镜胆囊切除术+胆道镜取石,或者腹腔镜胆囊切除术+内镜取石;具体情况需具体分析,采取对患者最有利的治疗方案。5.保胆取石手术可不可以? 保胆手术目前仍有争议,支持者和反对者常常为此争论不休。作为医生,特别是在患者身上施行手术的外科医生,所有的治疗措施必须确保伦理通过和技术可行。腹腔镜胆囊切除术已有一百多年的历史,证实了该术式的安全性、有效性;而保胆取石手术仍存在一些问题,比如高复发率,一月当中,本人在门诊相继接诊数例保胆取石后结石复发的患者,最短不到一年,长者5年,故保胆取石适合什么样的患者?长期复发率如何?均是需要关注的问题。在没有多中心、大样本随机对照临床试验证实保胆取石手术与传统手术效果相当之前,至少我是不会推荐我的亲戚朋友接受该术式。6.小结 1)胆囊结石本身危害小,次生危害大 2)无症状的胆囊结石需密切随访 3)有症状的胆囊结石建议手术 4)出现并发症者需立即接受治疗
胆囊里面有石头,要不要开刀?当然需要,而且要尽早,否则胆囊里面的石头会落入胆总管,引发黄疸、胆管炎、胰腺炎,看看可以落下去多少石头吧!这是一个45岁的男性患者,因腹痛、黄疸入院,内镜取出胆总管结石后,胆囊内结石反复落入胆总管,我院微创外科肝胆治疗小组采用双镜联合(腹腔镜胆囊切除+ERCP取石)技术,通过多次取石,成功治愈。第一次ERCP取出胆总管结石,见胆囊管及胆囊内多发小结石,那个密密麻麻像石榴籽的就是胆囊内的结石几天后造影,天哪,胆囊内的石头掉下去十几颗啊,石榴籽进入胆总管了!内镜下取出的结石依靠极大的耐心,终于掏干净了!2. 胆总管内的小石头要不要治疗?当然需要,它会长大、长多啊。这是一个75岁的患者,十年前在我院发现胆总管结石,建议手术,患者拒绝,然后,石头变成这样了……红心内黑色的就是石头,足有6*3cm,好吧,长这么大个,我们只好开刀了。还有个患者,一年前急性胆管炎,Mirizzi综合征(这是什么鬼?就是大石头卡在胆囊管和肝总管交界处了,上不去也下不来,影响了胆汁排出,引起发热、黄疸、腹痛),内镜下取石困难,遂留置胆道支架,叮嘱患者3月后入院手术,结果没来,没想到一年后再见成了这样……一年前的样子,箭头所指为卡住的石头一年后竟然多出了这么多石头没关系,我们微创外科还有办法,为该患者施行了腹腔镜下胆囊切除+胆道镜取石+ERCP取石,三镜联合(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)终于取净了结石,而且创伤很小! 该手术具体内容、图片及相关介绍请看我院四大帅哥之首司仙科的文章(还没写好,随后发表)。3. 肝内胆管结石要不要治疗?当然需要,肝内胆管结石会引起慢性胆管炎,长期反复发作可合并胆管癌啊这是一位60岁女性患者,肝内外胆管多发结石,注意左肝内胆管好大一颗石头啊没关系,利用内镜微创技术,我们都可以把石头取出来。遗憾的是,该患者最终因合并肝内胆管细胞癌不幸去世。胆道结石虽然是良性疾病,但有时会引起严重的后果,需要引起医务工作者和患者的重视。我们普陀区中心医院微创外科将腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜治疗技术与先进的治疗理念相结合,不断开拓创新,希望能够为广大患者提供更加优质的服务。本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃食管反流病简介与流行病学调研胃食管反流病(GERD)指的是胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。虽然在1934年才被首次提出,但是据最新的流行病学调查它在人群中的患病率却不低,在西方国家GERD患病率为10%-20%,中国地区每周发生烧心和(或)反流症状的总发生率为5.16%,近年来呈现上升趋势,男女比例大概在1.5:1左右,发病率随着年龄的增高而增加。且中国的GERD患病率总体呈现出南低北高的趋势, 研究表明GERD与年龄、性别、吸烟、体重指数( BMI ) 增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳动与饮食、生活习惯等存在相关性。胃食管反流病的症状与类型GERD三大典型的反流症状是烧心、反酸、胸痛,非典型的症状包括以下情况: 上腹不适、上腹痛、嗳气、呃逆、腹胀、咽喉部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。甚至有时唯一的不适就是睡眠障碍,故胃食管反流病须与哮喘,胃炎等疾病进行鉴别。目前GERD主要分为三种类型:糜烂性食管炎(EE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE),而BE是食管腺癌发生的最主要因素,三种类型在症状上存在相似性,但在食管黏膜损害方面却不尽相同,且每种类型的治疗方案也存在差异。胃食管反流病的诊断与鉴别 目前GERD的诊断主要有如下几个方面,首先根据症状来进行诊断:1.有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为GERD。2.有食管外症状, 又有反流症状, 可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状, 如反流相关的咳嗽、哮喘。3.如仅有食管外症状,但无典型的烧心和反流症状, 尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。其次内窥镜检查可以较早的发现GRED及其并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等。除此之外,诊断性治疗对GRED的判别尤其是内窥镜检查阴性的患者具有指导意义,X线片和放射性核素检查、24h食管pH监测、食管测压、食管胆汁反流测定等检测也是GRED评估不可或缺的部分。胃食管反流病的治疗GRED的相关治疗方案:对于症状较轻的GRED的治疗主要是改变日常生活方式,睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食、减肥、戒烟戒酒等,大多可以缓解相关症状。如果烧心反流症状较重,则需要采取药物治疗,常用的药物治疗包括H2受体拮抗剂、PPI等,通过抑制胃酸分泌缓解相关症状,但须长期坚持服药。除此之外仍存在30%的患者经过药物治疗后症状未能得到改善,生活质量较低,外科手术治疗对于此类GRED症状的改善甚至治愈具有显著的优越性。常见的术式有1.Nissen胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管下端穿过,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前臂缝合 2~3 针,使食管周围 360°全包绕,形成人工瓣膜。2.Toupet胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管后方包绕食管,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前壁缝合 2~3 针,胃底左外缘与食管左侧胃底前壁缝合 3~4 针,使食管侧后方 270°为胃底包绕。3.Dor胃底折叠术:与Toupet相反,是食管前胃底折叠术。无须游离食管后结构,胃底包绕食管左、前、右壁。将游离的胃底从食管前方牵向右侧与膈食管筋膜及左侧切开的食管肌层缝合固定,再与右侧切开的食管肌层缝合,覆盖食管前壁切开黏膜膨出部,完成胃底180°的包绕。Nissen是全胃底包绕,抗反流效果最好,而Toupet与Dor为部分胃底包绕,更接近生理解剖特点,保留了患者呕吐和嗳气功能.胃食管反流病外科治疗后的相关并发症及预后三种术式最常见的术后并发症是吞咽困难和吞气综合征,个别严重的吞咽困难,需要行内镜下食管扩张或再行折叠松解术才能缓解。完整的术前评估如食管测压和24h pH监测等并选择合适的术式可以有效降低并发症的发生率。腔镜微创手术有切口小,恢复快等优点,手术当天即可饮水,术后第一天就可以恢复流质饮食,第二天即可出院。
2016年12月至2017年5月,在医院和科室的支持下,我有幸在佛罗里达奥兰多医院普外科(Institute for Advanced Surgery,ISA )和内镜介入中心(Center for Interventional Endoscopy, CIE)参加为期6个月的minifellowship training programm,获益匪浅。 佛罗里达医院(Florida Hospital)是隶属于Adventist Health System的私立非盈利医院,是佛罗里达州排名第一的医院(集团),这个医院是一个教会非营利医院集团,建于1908年,拥有21家医院及社区服务机构,注册床位2247张,医生2230人,雇员3.3万人。优势学科包括妇产科、儿科,外科,糖尿病、神经病学、消化内外科等专业。2014年,佛罗里达医院住院人数12.3万例,门诊50万例次,急诊40万例次,手术6.4万例,医疗年收入高达102亿美元,名列全美第四位。优势科室包括妇科、内分泌科、普外科、心血管、泌尿外科和内镜介入中心等。佛罗里达奥兰多医院紧邻医院集团的儿童医院、妇女医院、肿瘤中心和转化医学中心,它们共同组成了佛罗里达医院集团的主院区。 我在ISA和CIE的两位带教老师分别是Dr.Eubanks和Dr.Hawes,均是在各自研究领域享有盛誉的专家。Dr.Eubanks是原美国胃肠及内镜外科医师协会(SAGES)主席,《Mastery of endoscopic and laporoscopic surgery》主编,在GERD、食道裂孔疝和贲门失迟缓的腹腔镜手术治疗方面有很深造诣。Dr.Hawes是原美国消化内镜协会(ASGE)主席,超声内镜的先驱者之一,编写的教材《Endosonography》堪称经典,虽然年过花甲,仍然对新技术充满热情,乐于学习,而且花大量的时间教学。除此之外,我还在结直肠外科(Center for Colon & Rectal Surgery)观摩了Dr.Monson, Dr.Albert, Dr.Atallah和 Dr.Mancuso等人的手术,获益匪浅。在我到达奥兰多之前,佛罗里达医院亚洲事务负责人Amy老师已经精心为我制定了个体化的进修学习计划(见图1),在她的帮助下,我很快就进入了学习状态。现就半年的进修体会,总结如下:图1 佛罗里达医院为我制定的学习计划1. 美国的医生培训制度和日常工作美国医学生毕业后需要通过进一步的培训才能获得行医资质,首先需要通过全国的考试及各个医院的面试,match成功后才有机会成为一名医生。内科通常为3年的residency培训,毕业后可以从事家庭医师或全科医师。如果想成为一名专科医师,还需要3年的fellowship培训,相当于中国的专科培训,包括消化、肝脏、心血管、肿瘤等各个专业。如果还想从事更具挑战性的的工作,比如内镜介入治疗,那么还需要2年的advanced fellowship training。普外科的住院医师培训为5年,毕业后可从事普外科工作,如果想成为胃肠外科、心脏外科或者整形外科医师,还需要进一步的培训。可以看出,美国医师的培训周期很长,但是它的培训制度非常完善,能够确保每个培养出来的医师具备相应的水平。在佛罗里达医院一般是一个Attending带一个Resident或者一个大教授带一个Fellow或senior resident手术,包括腹腔镜结直肠、腹腔镜肝切除术都是这样,所以培训医师的动手机会很多,加之美国的医生都是百里挑一的,配上好的培养制度,进步飞快。我所在的普外科每天五点半开始交班,六点在住院总医师带领下查房,十几个病人分布在不同大楼不同病区,chief resident Stephenie是个女孩子,穿着高跟鞋健步如飞,后面人一溜小跑,真佩服她能记住每个病人的位置。住院医师与患者的交流也是从问好开始,一般都是sweet heart等等称呼,结束时候也要问候,have a nice day等等,出院的患者都会要求随访,又不舒服随时可以打医院的电话,有专门的部门接待。在这里也看过住院多次手术的,也有出院后不好又回来的,但所有患者及家属都是非常尊敬医生,在病房里没有看到对医生和护士大呼小叫的,让人羡慕。七点回病房参加attending Dr. Bloom主持的交班,由medical students进行病例汇报,resident补充,中间各种提问,十分认真。每周五的7点会议室开始morbidity and mortality conference,通常Dr.Eubanks七点钟就坐在会议室,attending都是西装革履,感觉特有范,由住院医师汇报经管病人的并发症或死亡病例,大家一起讨论,总结经验。会议结束,直奔手术室,这里的大小医生很早就来上班,medical student四点多开始就工作了,所以有的医生手术安排在七点半开始。每周二下午是Dr. Eubanks的门诊,Dr. Eubanks是治疗胃食管反流疾病和贲门失迟缓的外科权威专家,通常他的预约患者都是其他医院转诊或由其他医师推荐而来,一般看3-4个患者,有严格的预约制度。门诊很注重患者的隐私,工作人员会把患者安排在独立的诊室等候医生。所以这里门诊和国内的不一样,没有人山人海排队挂号、排队就诊、排队付费,没有药房排队拿药,因为医院压根没有药房,实现了医药分家。我们国家的医生培训制度、医疗改革其实就是学习美国,规范化培训其实就相当于美国的住院医师培训,专科培训相当于美国的fellowship,分级诊疗、家庭医生那就更是一模一样了,就是待遇还没能和国际接轨。这里门诊就像和朋友约会碰面,非常安静。Dr. Eubanks每次都是敲门进去,然后和患者及家属问好,做自我介绍,顺便介绍一下来自中国的Dr. LI,大家握手致意后才开始问病情。美国医生非常注重形象,特别是门诊,都是西服衬衣领带,或者白大衣衬衣领带,与患者交流特别有耐心,会直接告诉患者病情及治疗方案,最后要确认患者没有任何问题了再结束对话,相互问好后离开。2. What I have learned in Institute for Advanced Surgery在外科,我跟随Dr. Eubanks接触到了一个全新的领域,即胃食管反流病(GERD)、食道裂孔疝和贲门失迟缓的微创手术治疗。为了能够让我系统的学习这些疾病,Dr. Eubanks先把我送到了内镜中心学习食道测压和24小时pH监测,学习如何解读报告并指导手术。在半年期间,我观摩了Dr. Eubanks的几乎所有手术,包括腹腔镜食道裂孔疝修补术、腹腔镜食道下端肌切开术、腹腔镜下各种抗返流手术、腹腔镜Roux-en-y胃空肠吻合术等等。Dr. Eubanks特别对我强调对于GERD的治疗,手术只是其中一个环节,更为重要的是如何选择病人,以及如何为病人选择恰当的抗返流手术。通过6个月的门诊、病房和手术室的观摩学习,我掌握了食道裂孔疝的腹腔镜治疗要点和Nissen,Toupet,Dor三种不同抗返流手术的适应证。 更为重要的是,在跟随Dr. Eubanks学习期间,他与患者和家属的谈话艺术深深影响了我。在门诊、手术前、手术后,Dr. Eubanks都会与患者和家属充分交流,让患者及家属明白得了什么病、为什么要手术、采用什么手术方案、术中的情况以及术后的注意事项,在充分交流的前提下,医患关系十分融洽,这也是非常值得中国医生学习的一点。Dr. Eubanks是一位令人值得尊敬的医生,跟随他的学习经历让我获益匪浅。此外,在学习期间,我有幸参加了两次机器人模拟培训,掌握了机器人手术的基本操作要点和技巧(图2)。我与Dr. Eubanks及Dr.Hawes参加机器人模拟培训获得Dr. Eubanks签发的资质证书3. What I have learned in Center for Interventional EndoscopyCIE是全美最大的内镜介入治疗中心之一,共有4名医生和1名Fellow,在 Dr.Hawes和Dr.Varadarajulu的带领下,CIE的超声内镜手术量连续3年排名北美第一名,ERCP数量也名列前茅。Dr.Hasan和 Dr.Navaneethan也都是经验非常丰富的医生,非常全能,从EUS、ERCP、EMR到小肠镜都可以熟练完成。佛罗里达奥兰多医院的内镜介入中心目前有4个操作间,每天的操作例数在30例左右。60-70%操作都是胰腺或肝胆占位的细针穿刺(EUS-FNA)、复杂的ERCP病例等。作为一名开展ERCP工作的外科医师,在CIE学习期间,我观摩了很多全新的技术,也学习到了很多小的技巧,在ERCP方面主要学习了:1) 困难插管针状刀预切开技术(胰管支架置入法)2) 困难插管透视下引导技术3) 壶腹部肿瘤内镜下切除术4) 胰腺分裂的诊断和内镜治疗5) SPYGLASS的操作技巧6) SOM(Sphincter of Oddi Manometry)此外,EUS作为近年来发展迅猛的一项技术也引起了我的兴趣,因为没有超声内镜的基础,在半年期间,我投入很极大的精力和时间学习胆胰系统的诊断性EUS及介入性EUS技术,包括:1) EUS-FNA2) 胰腺占位活检3) 胆道占位活检4) 肝脏占位活检5) 腹腔淋巴结穿刺活检6) 肝内胆管穿刺引流7) 肝外胆管穿刺引流8) 胰腺假性囊肿穿刺引流9) 胰管穿刺引流10) EUS-CPBCIE除了肩负繁重的临床工作,还开展了很多临床研究。内镜中心有4人的专职研究团队,包括1位生物统计学家(来自中国的朱祥老师)和3位研究协调员(Research Coordinator),这样一个优秀的团队为CIE的临床科研发展奠定了扎实的基础。在6个月的学习期间我与CIE的各位老师建立了深厚的友谊,并获得了Dr.Hawes和Dr.Varadarajulu签发的学习证书。我与Dr.Varadarajulu和Dr.Bang我与Dr.Hawes我与Dr.Navaneethan我与Dr.HasanDr.Hawes和Dr.Varadarajulu签发ERCP和EUS的学习证书4. What I have learned in Center for Colon & Rectal Surgery佛罗里达医院胃肠外科实力雄厚,Dr. Monson,Dr. Albert和Dr. Atallah是经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)技术的倡导者和推广者,每年都会举办6-8次TaTME培训班,培训全国各地的结直肠外科医师。作为进修医师,我有幸参加过三次培训班,并成为第一个获得TaTME资质证书的中国医生。Dr.Albert的经肛门操作还是很有特点的,需要特殊的牵开器械和腔镜辅助设备,从肿瘤远端直肠内切开肠壁,然后沿直肠系膜向上游离,直至与腹腔游离的层面贯通,整个操作非常漂亮,对术者要求比较高,需要找到正确的解剖层面,否则达不到TME的要求。我与Dr.AlbertDr.Albert签发的TaTME资质证书Center for Colon & Rectal Surgery的手术以腹腔镜和机器人结直肠手术为主,病种主要包括肿瘤和炎症性肠病两种,不论是教授还是Fellow,在游离过程中层面的寻找都十分准确、快速,特别是这里的手术只有两个术者参与,没有camera holder,可能也是为了更好的培训Fellow吧。Center for Colon & Rectal Surgery每周二7点举办的Tumor Board也是我学习计划的一个重点,相当国内的MDT,参加的医师有病理科医生、放射科医生、肿瘤科医生和外科医生,大家一起讨论病例,为患者制定治疗方案,包括新辅助放化疗、术后放化疗等,确保患者得到最恰当的治疗。5. The meetings I attended in US在佛罗里达医院学习期间,我利用一切机会参加各种学术会议,包括内镜、腹腔镜、肝胆、胃肠等各个方面,其中国际性的会议两个:SAGES和DDW,了解了腹腔镜和内镜技术的进展和最前沿的学术进展。但给我留下最深印象的还是佛罗里达医院举办的内镜会议Annual Advanced Endoscopy Fellow Symposium、 微创外科会议 North meets South和结直肠外科会议TaTME Course。这些小规模的会议都有手把手的培训,使用最先进的器械和设备在大师的指导下进行腹腔镜和内镜的模拟操作。2017.1.12-1.14 1st Annual Advanced Endoscopy Fellow Symposium Orlando2017.2.9-2.10 North meets South Orlando2017.2.24 1st Annual Hepatobiliary Course:Medical and Surgical Updates Orlando2017.3.9-3.10 TaTME Course Orlando2017.3.22-3.25 SAGES Houston2017.5.6-5.9 DDW Chicago 在佛罗里达医院6个月的短期培训是一个难忘和特殊的经历,会促进我归国之后更加努力的工作,将所学到的知识和技术在我院开展,为患者提供更加优质的医疗服务。
胆道狭窄的诊断一直是困扰广大胆道外科医师的一个难题,准确判断胆道狭窄的性质是我们努力的目标,但根据现有的影像学手段很难做出准确的诊断。Spyglass的出现为不明性质胆道狭窄的诊断提供了有力的武器。Spyglass是一种超细的胆道内窥镜,借助于ERCP技术,可将Spyglass置入胆道内进行直视检查,发现可疑病变后可以准确定位获取病理。该技术的优势包括:1.避免将良性胆道狭窄作为恶性疾病进行手术;2.能够获取病理,尽早诊断恶性病变;3.对于胆总管内巨大、多发的结石,可通过Spyglass进行激光碎石,避免开腹手术。肝门胆管狭窄,通过Spyglass获取病理证实为肝门胆管癌胆总管狭窄,通过Spyglass获取病理证实为炎性狭窄肝门胆管狭窄通过Spyglass获取病变组织Spyglass激光碎石
胆道恶性梗阻最大的特点就是无痛性黄疸,患者在出现黄疸初期往往无其他显著的不适,直至黄疸加深,出现皮肤瘙痒或经家人提醒方来就医。 引起胆道恶性梗阻的常见疾病包括:胰腺癌胆管癌壶腹癌胆囊癌肝癌胃肠道肿瘤淋巴结转移所以胆道恶性梗阻有以下几个特点:原发肿瘤恶性程度高一旦出现黄疸多为中晚期手术范围大、创伤大、风险高(如肝门胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等)部分患者已失去手术根治机会或无法耐受手术,或处于肿瘤晚期原发肿瘤尚不致命,但胆道梗阻不解除,患者可因肝功能衰竭短期内导致死亡我们微创外科利用内镜技术近年来治疗了数百例胆道恶性梗阻患者,以最小的创伤使这条生命之路再通,提高了胆道恶性梗阻患者的生活质量,并延长了部分患者的生存期。现将我们治疗的部分患者介绍如下:病例1 患者,男,74 胰腺癌导致胆道梗阻,皮肤巩膜黄染明显,总胆红素302umol/L,直接胆红素 189 umol/LCT见胰头肿瘤,胆胰管扩张MRCP见胰腺段胆管截断,胆胰管扩张胆道内留置金属支架透视下留置胆道金属支架患者,男,60岁,胰腺癌,留置胆道塑料支架MRCP见胰腺段胆管狭窄胆道内留置塑料支架,见黑色胆汁流出放射图像见胆道内塑料支架在位患者,女,64岁 皮肤巩膜黄染2周入院,ERCP证实为壶腹癌,已行胰十二指肠切除术MRCP见胆管扩张,胆道下端似有充盈缺损CT见乳头肿瘤内镜下见乳头肿大乳头切开后见菜花样肿瘤患者,男,88岁,因皮肤巩膜1月入院,曾行胃大部切除术(毕II吻合),入院后证实为胆管癌,留置胆道金属支架胆道内留置金属支架该患者消化道改建术后,操作困难,但仍顺利完成胆道金属支架置入术患者,女,83岁,结肠癌术后肝门部淋巴结转移,导致患者黄疸,行ERCP鼻胆管引流该患者黄疸较深,先行留置鼻胆管,择期更换支架本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)是指肝胰壶腹括约肌运动功能异常或存在结构性改变(如炎性狭窄),在临床上导致反复发作的上腹部疼痛、胰腺炎和肝功能异常。过去认为该疾病在我国发病率较低,其实是临床医师对该疾病认识不足,导致许多患者未能获得正确诊断。SOD多见于胆囊切除术后的女性患者,临床表现常不典型,患者最多的主诉为反复发作的右上腹疼痛。在过去,排除了其他器质性疾病,如胆总管结石、胆道肿瘤后,常将其笼统称为胆囊切除术后综合征,这其实是不严谨的、不正确的,因为SOD也可见于胆囊未切除的患者。错误的诊断往往意味着患者不能及时获得有效的治疗。根据我们治疗该疾病的经验,现将SOD的特点总结如下:1. 女性患者多见;2. 胆囊切除术后患者多见;3. 有反复发作的右上腹痛;4. 有胰腺炎病史;5. 影像学检查可见胆总管扩张及胆总管下端狭窄;6. 实验室检查可见肝酶异常增高或血淀粉酶增高;7. 排除了胆道系统器质性疾病及其他脏器的疾病;当符合3、5、6、7条件时,就基本可以确诊SOD,并且该类患者接受内镜微创治疗后症状可迅速缓解,疗效十分显著。普陀医院微创外科肝胆治疗组近期连续治疗多例SOD患者,这些患者在接受内镜下乳头括约肌切开术后,症状明显缓解,取得良好效果。病例1,患者,女性,55岁,反复发作右上腹痛,伴高热,体温39度,预抗感染治疗后均可好转,外院多次治疗未能明确病因。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素正常,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,该患者术中见十二指肠乳头开口狭小,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛、发热等症状。图1 患者MRCP影像,见胆总管扩张图2 内镜下见十二指肠乳头开口狭小图3 插管成功后胆道造影,排除胆道肿瘤图4 行乳头切开后的情况病例2 患者,女性,56岁,反复发作右上腹痛,无发热。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素轻度增高,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,术中所见与病例1相似,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛等症状。图1 MRCP提示胆管扩张图2 内镜下见乳头开口较小,插管成功后留置导丝图3 行乳头切开术病例3 患者,女性,50岁,反复发作右上腹痛,无发热,有胰腺炎病史。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素正常,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛等症状。图1 MRCP提示胆管扩张图2 插管成功后见胆总管轻度扩张,结合病史,考虑SOD图3 切开后的十二指肠乳头本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
日前,我院微创外科与消化内科合作,成功开展了首例“腹腔镜胃镜双镜联合胃间质瘤切除术”,实现了我院微创技术的新跨越。手术由普外科曹亦军主任医师及消化内科金磊医师联合完成。 老家浙江的陈女士两个月前出现了上腹部的胀痛不适,来我院进行胃镜检查,提示胃体间质瘤考虑,大小约3*50px,内镜医生建议行外科手术治疗,联想到腹部长长的手术疤痕,让陈女士一直犹豫不决,有了转院治疗的想法。消化内科曹勤主任了解情况后,与我院微创外科曹亦军主任联系,共同制定了腹腔镜胃镜双镜联合进行胃间质瘤切除的手术方案,经与患者及家属耐心沟通及详细讲解病情后,患者决定在我院接受治疗。 手术当日,相较于以往,手术间里多了个“家伙”——胃镜机器。全麻成功后,曹亦军主任先行在患者腹部打了4个5毫米至1.2厘米的小孔,置入腔镜器械,对肿块周围血管进行了细致地分离。随后消化内科金磊医师对胃腔内间质瘤进行了内镜下切除,由于肿瘤来源于肌层,侵及浆膜,切除病灶后胃壁存在局部缺损,由曹亦军主任和张计训副主任采用腹腔镜器械完成缝合、修补。标本经口取出后,腹壁仅留有4个很小的创口。手术过程顺利,历时2小时,术中出血仅30ml。患者术后第一天即下床活动,第三天即进食流汁,目前已康复出院。 据曹亦军主任介绍,以往对胃间质瘤的治疗常局限于外科手术,患者往往需要接受传统的开腹手术,即在腹部做一个超过10厘米的切口,创伤大、住院时间长、恢复慢。有时虽然胃部间质瘤病灶并不大,但患者术后腹部却要留有一道长长的手术疤痕,很多病人难以接受。随着内镜及腹腔镜技术的发展及专科医师操作技术的娴熟,微创外科得到迅猛的发展。腹腔镜、胃镜联合或者腹腔镜、结肠镜联合治疗胃肠道小病灶,其优点是病灶精确定位、精准切除、创伤小、切口美观、恢复快。但由于手术难度大、风险高,对术者的技术提出了更高的要求。开展“双镜”联合手术,不仅要求微创外科医师、内镜医师需要具备娴熟的腹腔镜及内镜操作技术,还需要在手术中高度默契的密切配合。 首例“双镜联合”下胃间质瘤切除术的成功开展,为我院微创学科建设又画上了浓重的一笔,标志着我院内镜、腹腔镜技术又上了一个新台阶。