烟雾病是常见的先天性脑血管闭塞性疾病,儿童主要以脑缺血起病,成人可表现为脑缺血或脑出血。病情呈慢性进行性进展,尽早确诊和治疗是改善预后,提高患者生存质量的关键。低流量脑动脉重建术,结合颞肌脑贴敷术是目前治疗缺血起病的烟雾病患者的首选治疗方案(2014版中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南)。手术的目的是:通过建立人工的二级侧枝循环,降低手术侧缺血性脑卒中的复发率。 Fisher在1951年就提出采用颅内外旁路手术治疗脑血管闭塞性疾病的可能[1]。自1967年10月Yasargil等[2]首次采用颞浅动脉一大脑中动脉吻合术(superficial temporal artery— middle cerebral artery bypass,STA—MCA)对患有Marfan综合征伴大脑中动脉(MCA)完全闭塞的患者进行治疗,STA-MCA吻合术逐步应用于动脉瘤、卒中急性期、烟雾病等的治疗中。颅内外脑供血血管狭窄或闭塞是缺血性脑卒中最常见的原因之一,而引起脑血管狭窄的原因主要是脑动脉粥样硬化[3]。颅内外血管搭桥术是治疗缺血性脑血管病的重要方法。目前已证实白种人以颅外血管狭窄为主,亚洲人及非洲人以颅内血管狭窄为主[4]。我国30%~70%缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄有关[5]。随着时间的推移,该手术被广泛地接受,在美国每年可行几千例手术并且术后血管通畅率达到90%-100%[6]。本文对STA-MCA吻合术在缺血性脑血管病的应用做一综述。一、血管搭桥术治疗缺血性脑血管病理论基础365医学网 转载请注明颈内动脉狭窄或闭塞导致缺血性脑卒中是一慢性过程,最初通过颈外动脉系统及Willis环系统形成侧支循环代偿维持正常脑血流量(cerebral bloodflow,CBF)。当侧支循环不能完全代偿时,且脑组织血液灌注减少时,CBF仍可以保持正常,这是因为微血管网仍可通过扩张进行自我调节。实际上此时已经存在脑血流动力学障碍,可以用局部脑血流量、局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)和氧摄取分数(oxygen extraction fraction,OEF)来进行评价。灌注压降低可通过开放闭合毛细血管床调节CBF,使CBV轻度升高。脑灌注压进一步下降,且微血管自我调节不能提供足够的CBF时,脑组织通过提高OEF来完成基本代谢。如果OEF达100%仍不能满足脑细胞代谢基本需要,就会导致脑细胞死亡[6]。颅内外血管搭桥术能增加脑缺血区血液灌注,纠正血流动力学障碍,从而改善“缺血半暗带”脑组织供血,防止脑细胞进一步不可逆性损害,以挽救濒临死亡的脑细胞。二、STA-MCA吻合术治疗缺血性脑血管病的适应证365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明适应证可以分为两类:365医学网 转载请注明1. 维持脑血流(CBF):包括将要被牺牲的某根血管的替换,如在颅底肿瘤侵犯动脉或者动脉瘤无法夹闭需阻断血供。365医学网 转载请注明2. 增加CBF:此种情况适用于存在疾病导致的临界脑灌注。如患者有颈内或颈外动脉的动脉粥样硬化、狭窄或闭塞等情况,需要增加CBF;或者在烟雾病中,需要额外的侧支血流来防止脑缺血的发生。所有病例必须被证实达到临界值且脑血管储备下降,而EC-IC旁路可增加脑血流并恢复脑血管储备能力[8]。365医学网 转载请注明血管搭桥术治疗缺血性脑血管病的指征一直存在较大争议。1985年发表的一项随机多中心对照研究中,通过对超过1500名患者进行五年随访[9],认为搭桥手术并不能预防缺血性脑卒中的发生,相对于药物治疗,手术治疗的病例出现缺血性脑卒中的时间更早、概率更大。由于这项试验在当时具有相当的权威性,大多数神经外科中心随即禁止颅内外血管搭桥手术治疗缺血性脑血管病。但是,由于当时技术的限制及该实验本身的缺陷,加之部分患者通过手术治疗后取得很好的效果,故仍有部分学者坚持有选择性的对部分患者进行STA—MCA搭桥术。他们认为1985年发表的国际颅内外血管重建研究主要有以下缺点:①试验中脑缺血事件或视网膜缺血事件的发生机制可能是血流动365医学网 转载请注明 力学障碍(血液循环灌注不足或侧支循环不足)引起,也有可能是动脉血栓形成造成,而当时仅凭脑血管造影不能反映患者的发病机制[9]。②脑血管造影显示脑供血动脉的狭窄并不能反映复杂的脑血流动力学变化,动脉狭窄或梗阻并不能精确反映其远端血流动力学情况。③研究中包括完全性脑梗死的患者,正电子发射断层成像研究表明CBF下降OEF上升到100%时仍能维持脑组织代谢,这时是进行搭桥术的最佳状态。然而当CBF和OEF同时下降时,进行搭桥手术增加局部灌注,这时称为过度灌注。当过度灌注一旦形成,此时脑梗死区域可能无法承受其灌注压而导致出血[10]。目前一些新的临床试验结果令人振奋,日本颅内外血管吻合术试验是一项评价颅内外血管搭桥术治疗脑血管闭塞导致的缺血性脑病效果的试验,其初步试验结果显示颅内外血管搭桥术对颅内血管动脉粥样硬化并重度I型血流动力学障碍患者有保护作用[11]。在美国国立卫生研究院发起的颈动脉闭塞手术研究是评价STA—MCA血管吻合术预后情况的一项大型多中心随机临床试验[12],纳入有症状颈动脉闭塞且正电子发射断层成像证实存在明显灌注缺损但正规内科治疗无效的患者。该试验的初步结果已证明了颅内外血管吻合术的有效性。三、STA-MCA吻合术在缺血性脑血管病中的应用365医学网 转载请注明2011年,Hwang等[13]。对9例不适宜行动脉溶栓治疗的急性缺血性卒中或进展性卒中患者行STA-MCA吻合术,术后3 d的美同围立卫生研究院卒中量表(NISHH)评分降低,术后7 d梗死体积未见扩大,异常血流灌注的区域降低,术后3个月预后良好者(mrs评分≤2)有6例。该研究认为,STA—MCA吻合术可使不适合动脉溶栓的急性或进展性卒中患者获益,且对于梗死面积较小的患者是安全的。近十年来应用STA-MCA治疗急性缺血性卒中虽逐渐受到神经外科医师的重视,但如何更好地掌握适应证尚需进一步的研究。365医学网 转载请注明 Yasargil等[2]在完成首例STA.MCA吻合术治疗闭塞性脑血管病之后,对7例采用STA—MCA吻合术治疗颈内动脉或MCA闭塞的病例进行了详细阐述[14]。在随后的几年时间内,神经外科医师实施了多例STA.MCA吻合术手术。尽管阂缺乏可以有效长期预防卒中的证据以及手术指征的不确定性,该手术被认为是一种不完全成熟的手术,但术后短期内患者均取得了非常好的疗效,并且对预防近期卒中有一定的作用术后血管通畅率高、病死率低[15]。之后的大量研究也证明,STA—MAC吻合术是可行的,并且对动脉闭塞性疾病患者的神经功能改善有很好的作用[16]。在STA-MCA吻合术发明l0年后,尽管医师们尝试使用血流动力学不足来确定手术适应证,但由于当时对血管闭塞性疾病的自然史相当不明确,确定血流动力学不足的方法仍在改进,所以对手术适应证的选择有很大的分歧[17]。1977年,由Bartlett等发起的北美EC.IC吻合术研究发现,外科手术组的致死性或非致死性卒中的发生较药物组更早、更加频繁[18]。因此,得出STA—MCA吻合术对预防不适合行动脉内膜切除术、有症状的MCA或颈内动脉硬化性疾病患者的脑缺血症状效果不优于药物的结论。该结论的得出使EC-IC吻合术在神经外科中的应用明显减少。2000年,Powers等[19]引发表的一项前瞻性研究认为,在从未有过任何症状的血管闭塞性患者中.STA.MCA吻合术后2年卒中的发生率为O%,3年的发生率为4.4%;而术前有症状的患者,术后1年卒中的发生率为7.2%,2年为19%,3年为21%。STA.MCA吻合术对于降低无症状的血管闭塞患者卒中的发牛率更显著。Grubb等[20]认为,STA.MCA吻合术联合药物治疗,可使有症状的颈内动脉闭塞患者单侧缺血性卒中的发生率下降40%。2010年,Fluri等[21]通过随机对照试验分析Cochrane卒中小组入选的患者(纳入21个研究,包括2个随机对照临床试验,2591例患者),比较行单纯药物治疗与外科手术联合药物治疗效果的优劣。结果显示,手术联合药物治疗有临床症状的颈内动脉闭塞患者,与单纯药物治疗的疗效差异无统计学意义;但对有脑血流动力学下降的患者.手术联合药物治疗使患者更为获益。Powers等[22]将195例有症状的动脉粥样硬化性颈动脉闭塞患者随机分为手术组(97例)和药物治疗组(98例)。随访发现,2年后手术组发生反复性单侧缺血性卒中的概率与药物治疗组比较并无明显差异。因此,闭塞性脑血管病采用何种治疗方法更有利于降低卒中的发生仍存在较大争议,需要更进一步的临床与试验予以证实。365医学网 转载请注明 STA-MCA吻合术治疗烟雾病已经有几十年历史,Ibrahimi等[23]认为,STA—MCA吻合术治疗儿童烟雾病患者,可以在术后立即增加脑缺血区的血供;但可能存在的缺陷为,吻合血管管径的不匹配,且通常儿童的脑血管十分分纤细,对术者技术要求高。故STA—MCA吻合术在儿童患者中的应用受到一定的限制。大量研究表明,成人缺血型烟雾病患者应用STA.MCA吻合术,对预防远期缺血性卒中的发生、改善临床症状和脑m流动力学等方面均有很大的帮助,但预防出血的发生方面仍存在争议[24]。四、可能发生的并发症365医学网 转载请注明 血管闭塞是EC-IC血管搭桥术最常见的并发症,常发生于术后早期。多为血液高凝状态、移植血管内皮受损、搭桥血管流量低、移植血管与受体血管不匹配吻合后形成涡流、移植路径不当导致移植血管受压扭曲、血管吻合狭窄成角等机械因素和血流动力学因素引起。术中及术后抗凝、抗血小板聚集治疗、保持术中血压稳定及娴熟的显微吻合技术,是预防或减少移植血管闭塞的关键[25]。对于术后12h内发生的移植血管闭塞,可考虑溶栓治疗,术后超过12 h发生的移植血管闭塞唯一的处理方法是重新搭桥,而对于迟发的移植血管闭塞,由于侧支循环已经建立,无需再作特殊处理。因此,搭桥术后要严密观察患者病情变化,及时发现新出现的神经功能障碍,并行多普勒超声、CTA和DSA监测。其他并发症如颅内出血、脑缺血和脑梗死、感染、皮瓣坏死、硬膜下血肿、癫痫、吻合口狭窄和再灌注损伤等屡见报道[26-27]。五、疗效评价365医学网 转载请注明 相关研究显示搭桥手术对脑血流量降低的病人是有效的。St Louis 颈内动脉闭塞研究是一个前瞻性、双盲研究,研究认为,氧摄取分数颈内动脉阻塞患者今后发生卒中危险评估的唯一有效独立的预测因子。Langner等[28]的研究认为搭桥手术后能改善患者神经功能损伤,使氧摄取分数和局部脑代谢率明显恢复接近正常水平。国内马研等[29]对25 例行EC-IC血管搭桥手术的慢性缺血性脑血管病患者随访18个月,发现局部脑血流量较术前明显改善Nair和Song等[30]报道成人缺血性烟雾病搭桥术能阻止脑血流灌注恶化,改善临床症状和血液动力学状态。365医学网 转载请注明 目前一些新的临床试验结果令人振奋,日本颅内外血管吻合术试验是一项评价颅内外血管搭桥术治疗脑血管闭塞导致的缺血性脑病效果的试验,其初步试验结果显示颅内外血管搭桥术对颅内血管动脉粥样硬化并重度I型血流动力学障碍患者有保护作用[31]。在美国国立卫生研究院发起的颈动脉闭塞手术研究是评价STA—MCA血管合术预后情况的一项大型多中心随机临床试验[32],纳入有症状颈动脉闭塞且正电子发射断层成像证实存在明显灌注缺损但正规内科治无效的患者。该试验的初步结果已证明了颅内外血管吻合术的有效性。另外利用一些新的技术手段进行脑血流动力学检测和一些新型吻合技术的应用,给STA-MCA血管吻合治疗缺血性脑血管疾病带来了新的曙光。【参考文献】1. Carter LP,Temeltas O,Guthkelch. Cerebral revascularization. In: Carter Lp, Spetzler RF, eds. Neurovascular Surgery. New York: McGraw-Hill;1995:441-4562.Yasargil MG,Kmyenbuhl HA,Jacobson JH 2nd.Micro-neuro surgical arterial reconstruction[J].Surgery,1970,67(1):221-2333.王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.844—8454. Sacco RL,Kargman DE,Gu Q,et a1.Race ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction:the Northern Manhattan stroke study[J1.Stroke,1995,26(1):14—205.宋桂芹,王拥军,董可辉,等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(9):680-6836.Latchaw RE,Ausman JI,Lee MC. Superficial temporal artery— middle cerebral artery bypass: a detail analysis of multiple pre-and postoperative angiograms in 40 consecutive patients. J Neurosurg 1979;51:455-4657.Abdo M,Krayenbuhl N,Isolan G,et a1 Cerebral revasculariza –tion part 1: indications and evaluation[J].Contemp Neurosurg,2006,28(1):l一78.Morgan Jk, Sadasivan B, Ausman JI, Mehta B.Thrombolytic thera –py and posterior circulation extracranial bypass for acute basilar artery thrombosis: case report. Surg Neurol 1990: 33;43-479.Anonymous:Failure of extracranial—intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke.Results of an international randomized trial.The EC/IC Bypass Study Group[J].N Engl J Med,1985,313:1 191—1200.10.Garrett MC,Komotar RJ,Merkow MB,et a1.The extracra—nial-intracranial bypass trial:implications for future investigations[J].Neurosurg Focus,2008,24(2):E4.11.Jinnouchi J,Toyoda K,lnoue T,et a1.Changes in brain volume 2 years after extracranial-intracranial bypass surg—cry:A preliminary subanalysis of the Japanese EC—IC trial[J].Cerebrovasc Dis,2006,22(2-3):177-1 82.12.Adams HP Jr,Powers WJ,Grubb RL Jr,et a1.Preview of a new tfial of extracranial—to—intracranial arterial anastomo—sis:the carotid occlusion surgery study[J].Neurosurg ClinN Am,2001,12:613—624.365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明13. Hwang G,Oh CW,Bang JS,et al .Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass in acute ischemic stroke and stroke in progress[J].Neurosurgery.2011,63(3):723·730.14.Yasargil MG.A legacy of microneurosurgery:memoirs,lessons,and axioms[J].Neurosurgery,1999,45(5):1025-1092.15. Sundt TM Jr,Whisnant JP,Fode NC,et a1.Results,complications,and follow—up of 415 bypass operations for occlusive disease of the carotid system[J].Mayo Clin Proc,1985,60(4):230-240.16.el-Fiki M,Chater NL,Weinstein PR.Results of extracranial—intracranial arterial bypass for bilateral carotid occlusion[J].J Neurosurgery,1985,63(4):521-525.17.Sehmiedek P,Gratzl O,Spetzler R,et a1.Selection of patients for extra—intracranial artery bypass surgery based on rCBF measurements[J].J Neurosurgery,1976,44(3):303-312.18.The EC/IC Bypass Study Group.Failure of extracranial—itracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke.Results of an intenational randomized trial[J].N Engl J Med,1985,313(19):1 191—1200.19.Powers WJ,Derdeyn CP,Fritsch SM,et a1.Benign prognosis of never—symptomatic carotid occlusion[J].Neurology,2000,54(4):878-882.20.Grubb RL Jr,Powers WJ,Derdeyp CP,et a1.The carotid occlusion surgery study[J].Neurosurgery Focus,2003,14(3):9.21.Fluff F,Engeher S,Lyrer P.Extracranial-intracranial”arterial bypass surgery for occlusive carotid artery disease [J/DB].Cochrane Database Syst Bey,2010,(2):CD005953.22.Powers WJ,Clarke WR,Grubb RL Jr,et a1.Extracranial—intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemod- ynamic cerebral ischemia:the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial [J].JAMA,2011,306(18):1983—1992.23.Ibrahimi DM,Tamargo RJ,Alan ES.Moyamoya disease in children[J].Childs Nerv Syst,2010,26(10):1297一1308.24.Kawaguehi S,Okuno S,Sakaki T.Effect of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with the hemorrhagic variety of moyamoya disease[J].J Neuresurg,2000,93(3):397-401.25. 武琛,许百男,孙正辉,等. 颅内外血管搭桥治疗复杂动脉瘤及搭桥血管闭塞的防治[J]. 中华外科杂志,2011,49(1):70-73.26.Reichman OH.Complications of cerebral neurovascularization Chlin Neurosurg 1976:23:318-33527.Whisnant JP,Sundt RM Jr,Fode NC.Long-term mortality and stroke morbidity after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass operation. Mayo clin Proc 1985: 60:241-24628.Langner S, Fleck S, Seipel R, et al. Perfusion CT scanning and CT angiography in the evaluation of extracranial-intra- cranial bypass grafts[J]. J Neurosurg, 2011, 114:978-983.29.马研,李萌,焦立群,等. 氙CT定量脑血流测定结合乙酰唑胺负荷试验在缺血性脑血管病血流重建手术中的应用[J]. 中华神经外科杂志,2010,26:330-333.30.Song YS, Paeng JU, Lee SD. Comparison of perfusion CT and brain SPECT in STA-MCA anstomosis patients [J]. J Nucl Med, 2009, 50(Suppl 2): 36731.Jinnouchi J,Toyoda K,lnoue T,et a1.Changes in brain volume 2 years after extracranial-intracranial bypass surgery:A preliminary subanalysis of the Japanese EC—IC trial [J].Cerebrovasc Dis,2006,22(2-3):177-1 8232.Adams HP Jr,Powers WJ,Grubb RL Jr,et a1.Preview of anew trial of extracranial—to—intracranial arterial anastomo—sis:the carotid occlusion surgery study[J].Neurosurg Clin N Am,2001,12:613—624
目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for themanagement of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一) 急性硬膜外血肿1.手术指征:(1) 急性硬膜外血肿>30 ml,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;(2) 急性硬膜外血肿<30m1,颞< span="">部<20ml,最大厚度<15mm,中线移位<5mm,gcs评分< span="">>8分。没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二) 急性硬膜下血肿1.手术指征:(1) 急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10mm,或中线移位>5mm的病人,需立刻采用手术清除血肿;(2) 急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10mm,中线移位<5mm、gcs评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,gcs评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;(3) 对于具有颅内压监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。< span="">2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤高颅压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三) 急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:(1) 对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;(2) 额颞顶叶挫裂伤体积>20ml,中线移位>5mm,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;(3) 急性脑实质损伤病人,通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg,脑灌注压≤65mmHg,应该行外科手术治疗;(4) 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位效应,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2.手术方法:(1) 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合;(2) 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合,去骨瓣减压;(3) 对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合;(4) 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四) 急性后颅窝血肿1.手术指征:(1) 后颅窝血肿>10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞,基底池受压或消失,梗阻性脑积水),应立即行外科手术治疗;(2) 后颅窝血肿定期复查CT。骨折>1.0cm;(2) 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3) 开放性凹陷性骨折;(4) 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人;(5) 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。2.手术方法:(1) 无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2) 严重污染骨折片应该取除,待二期修补;(3) 合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七) 颅骨修补术1.手术指征:(1) 颅骨缺损>2cm;(2) 影响美容;(3) 通常在伤后>3个月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;(4) 由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;(5) 颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:(1) 按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料;(2) 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;(3) 亦可采用自体颅骨保存和修补术。附:《指南》专家组名单顾问:王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪江基尧(执笔)刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明 梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和 于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全