脑缺血 什么是脑缺血? 脑缺血是老百姓的一种俗称,指由于脑组织血液供应障碍(不足)而引起的一系列临床症状和体征。 脑缺血有哪些分类? 脑缺血按照缺血范围可分为全脑缺血和局部脑缺血。(1)全脑一过性缺血:病人常常表现为意识丧失,临床上常见于晕厥;(2)局部脑缺血:病人表现各不相同,主要和缺血部位的神经功能有关,临床上常见于急性脑血管病。 局部脑缺血和脑梗死是一回事吗? 对于急性局部脑缺血,如果影像学上没有特殊发现(即磁共振正常)为短暂性脑缺血发作(TIA)。如果影像学上出现梗死灶,即为脑梗死。本质上,TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段,脑梗死是脑缺血的最终结局。 脑缺血通过检查能发现吗? 可以发现。全脑缺血时双侧颈动脉搏动消失、血压下降,颈部血管超声可发现血流量下降,经颅多普勒超声发现脑内大动脉流速普遍降低或测不到血流信号;局部脑缺血时,脑磁共振或 CT 的血流灌注成像可发现缺血区灌注降低,常规 CT 或磁共振发现梗死灶。 全脑缺血时有什么表现?有哪些分类? 全脑缺血时主要表现为意识障碍。一过性全脑缺血又称晕厥,其临床特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。常分为以下几类:(1)心源性晕厥;(2)体位低血压性晕厥;(3)神经介导的反射性晕厥。 晕厥患者需要做哪些检查? 在详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位下的血压)、心电图基础上,酌情选择下列检查:(1)颈动脉窦按摩;(2)心脏 B 超;(3)24 小时心电图或实时心电图监测;(4)卧立位试验和直立倾斜试验;(5)神经系统检查或血液系统检查。 什么是心源性晕厥?和脑缺血有什么关系? 指由于心脏疾病导致大脑出现一过性全脑缺血而出现短暂的意识障碍,病因上包括:(1)心律失常性晕厥:如心动过缓、心动过速、遗传性心律失常综合征等;(2)器质性心血管疾病性晕厥:如瓣膜病、急性心肌缺血/心肌梗死、心肌病、心脏肿物、心包疾病等。 急性缺血性脑血管病怎么分类? (1)根据症状持续时间:分为短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死。(2)根据受累血管:分为颈内动脉系统性、椎基底动脉系统性。(3)根据病因:分为动脉粥样硬化性、心源性、穿支动脉病、其它和原因不明。 有慢性脑缺血吗? 目前认为脑缺血即指急性脑血管病。脑组织一旦缺血,表现出相应的神经功能障碍,临床上即可诊断为短暂性脑缺血发作或脑梗死。是否存在慢性脑缺血,学术上尚有争议,大多数专家倾向于不诊断慢性脑缺血。 头晕或眩晕是脑缺血的常见症状吗? 头晕或眩晕不是脑缺血的常见症状。前庭系统损害时,临床上常表现为头晕或眩晕。前庭神经核位于脑干,当脑干缺血时,病人才会出现头晕(眩晕)等症状,但此时病人常常合并有吞咽障碍、饮水呛咳、面瘫、言语含混、走路不稳等,很少单独或主要表现为头晕或眩晕。 记忆力减退是脑缺血的常见症状吗? 急性记忆力减退有可能是颞叶海马损害的表现,可见于颞叶脑梗死。慢性记忆力减退不是脑血管病(脑缺血)的常见症状。常见于神经系统变性疾病(如老年性痴呆等)、情绪障碍、心理精神性疾病(如焦虑症、抑郁症、精神分裂症等)。 经颅多普勒超声(TCD)能查脑血流吗? 不能。经颅多普勒超声查的是颅内大动脉的血流速度和阻力指数。血流速度不等同于血流量。血流速度受很多因素影响,如患者检查时的状态、局部血管情况(如狭窄或扩张)等。经颅多普勒超声结果反映了颅内血管的功能状态,而不是脑组织缺血情况。 脑缺血要做哪些检查? 首先需要医生判断患者的症状是不是脑缺血的表现,是全脑缺血还是局部脑缺血,两种检查重点不同。一般的检查应包括血管(有时包括心脏)检查和结构影像学检查两大部分。 脑缺血时的血管检查有哪些? 脑血管的血管检查包括:颈部血管超声、经颅多普勒超声、头颈部血管 CTA、头颅 MRA、脑血管 DSA、高敏 MR 血管断层等(有时还包括心脏 B 超、心脏冠状动脉 CTA/DSA)。 脑缺血时的影像学检查有哪些? 一般包括头颅 CT 和头颅 MR(包括各种特殊成像如 DWI、PWI、SWI、波谱分析等)。 颈椎病会引起脑缺血吗? 一般不会。虽然供应脑后部的血管(椎动脉)在颈部穿行于颈椎横突孔内,有些颈椎病患者转头时双侧颈动脉会扭曲受压,发生头晕,但一般不会影响脑组织的供血量,导致脑功能异常。 脑缺血就是脑供血不足吗? 从字面理解可以是一回事。但这两个概念都不是疾病诊断。从医学专业的角度,脑供血不足是个被摈弃的概念,临床上已不下这样的诊断了。 怎样预防脑缺血发作? 首先疾病发作后及时就诊查找病因是非常重要的,在查明病因的情况下可针对病因进行预防。其次,引起全面性脑缺血发作和局部性脑缺血发作的诱发因素不同。前者在未查明病因前不要剧烈运动以免加重潜在的心脏疾患,避免动作过猛,起身、起床时先活动肢体。后者应注意监测血压、及时强化抗血小板、调脂治疗等避免缺血灶进一步扩展。 临床上出现哪些症状要警惕缺血性脑血管病? 患者突然出现以下症状是要考虑缺血性脑血管病可能:(1) 一侧肢体麻木或无力;(2) 一侧面部麻木或口角歪斜;(3) 言语不清或言语理解困难;(4) 一侧或双眼视物模糊;(5) 双眼向一侧凝视,肢体抽搐;(6) 眩晕伴呕吐,走路不稳;(7) 意识障碍。 一过性脑缺血能治好吗? 可以。(1)如果是一过性全脑缺血,称晕厥。出现晕厥发作首先要排除心脏疾病,因为潜在的心脏疾患可能导致不良结局,而且对于老年人,心源性晕厥最为常见。反射性晕厥需要调整活动的方式及避免诱发因素如起身动作要缓、饮食避免过饥过饱、避免憋尿等。明确了晕厥的病因并针对性予以处理,晕厥是可以治愈的。(2)如果是一过性局部脑缺血,称短暂性脑缺血发作(TIA)。出现 TIA 时应及时进行血管检查和治疗。如能在脑内出现不可逆的缺血损害前及时干预多数不会遗留功能缺损。 短暂性脑缺血发作结局如何? 在未治疗的情况下,1 / 3 患者自发缓解,2 / 3 患者最终进展为脑梗死。现行观点是:短暂性脑缺血发作是严重的、需紧急干预的脑梗死预警时间,是神经科的急症,也是二级预防其发展为脑梗死的最佳时机,应引起患者、家属和医生的高度重视。 老年脑梗死最常见的病因是什么? 老年脑梗死最常见的病因是大动脉粥样硬化,约占整个病因的 70% 左右。目前治疗脑梗死的「ASA」(抗血小板、调脂、抗高血压)策略是针对该型脑梗死的基础用药方案。 脑梗死能治愈吗? 部分患者可以临床治愈。临床治愈的含义是该病虽然会在影像学或病理学上遗留病灶,但患者临床功能可恢复如正常人。临床治愈的前提是病情较轻,治疗及时,康复得当。 什么是脑血管病的一级预防和二级预防? 在脑血管病未发生前对高危人群的相关因素进行干预称一级预防;在脑血管病发生后对患者的相关因素进行干预称二级预防。 脑梗死患者的饮食应注意哪些方面? 目前推荐」地中海饮食」。该饮食结构强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物,烹饪时建议植物油替代动物油,推荐使用橄榄油。研究证实「地中海饮食」能够有效降低心脑血管病的发病率。我国居民还应注意降低食盐和糖类的摄入量。 治疗脑梗死不同分期有什么不同? 不同分期治疗的策略不同:(1)超急性期(发病 4.5 小时内):以溶栓治疗为主;(2)急性期(6 小时至 2 周):针对发病机制、病因药物治疗,尽早展开二级预防;辅助肢体康复锻炼;(3)恢复期(发病 2 周后):药物二级预防、患侧肢体功能康复锻炼为主。 脑梗死会留后遗症吗? 脑梗死是一种高致残性疾患。大多数患者会留下或多或少的神经功能缺损。后遗症的程度除了和病灶部位、大小范围及治疗是否及时相关外,还和患者康复的主动性和程度息息相关。病后鼓励患者树立康复的信心,疾病不同阶段采取适当的锻炼方法是非常重要的!
运动神经元病(MND),相信大家并不陌生,有点“听病色变”的感觉。狭义的MND指的是肌萎缩侧索硬化(ALS)。ALS是一组病因未明,选择性侵犯脊髓前角细胞,脑桥、延髓运动神经核,皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性疾病。世界各地均有发病,90% ~95%散发,5% ~10% 为常染色体显性遗传。临床上兼有上下运动神经元受损的体征,表现为肌无力、肌萎缩、肌肉跳动和锥体束征的不同组合,感觉和括约肌功能一般不受影响 。ALS患者晚期往往出现延髓麻痹,导致饮食困难、吞咽呛咳并易并发肺部感染,是影响患者预后的主要因素之一。ALS的发病机制不清,通常认为其共同的病理过程包括“氧化损伤”、“兴奋性氨基酸毒性作用”、“线粒体功能障碍”等。目前的治疗也是针对这几方面进行。北京大学第三医院神经内科鲁明利鲁唑是一种兴奋性氨基酸拮抗剂,针对的是“兴奋性氨基酸毒性作用”这一机制,这也是迄今为止唯一经过临床验证可以延缓ALS进展的药物。本药可适当延缓患者生存期。但它的效果只限于使病情发展减慢,而不能使病情逆转,也很难使病情停止发展,也不能使患者力量恢复,而且价格昂贵。如果患者经济条件允许,可使用。但我们在临床经常遇到经济条件难以维持长期服用利鲁唑的情况,对这些患者难道就没有办法了吗?我今天只是分享一点自己的心得,为ALS的患者给出自己的一点建议。由于ALS主要是“氧化损伤”、“兴奋性氨基酸毒性作用”、“线粒体功能障碍”等机制参与,故可以使用一些抗氧化剂和神经保护剂。大剂量维生素C和维生素E是强抗氧化剂,,“辅酶Q10、艾地苯醌、左卡尼汀”是线粒体功能保护剂,这些药物即使组合使用,其总体价格便宜,副作用小,患者耐受性良好,理论上是有效的,但没有大样本调查结论。还有一些专门改善症状的对症治疗。如对合并焦虑、失眠的患者可使用新型抗失眠药,不建议使用安定类药物,因为此类药物可加重肌无力、抑制呼吸。因吞咽困难而造成的流涎可用药以减少唾液分泌,建议在医生指导下使用。痰多不易咳出患者可使用化痰药、咳痰机辅助咳痰等。患者是个完整的个体,抗氧化剂和神经保护剂只能从分子水平去起作用,看不见,摸不着。还有什么患者和家属可以实实在在能做,能看到效果,至少在一段时间内可以改善患者的肌萎缩、肌无力的呢?那就是保障营养供应和呼吸功能,这两点的作用甚至比药物更为重要。为了减少“兴奋性氨基酸毒性作用”,建议患者不要食用味精、鸡精及芹菜、香菜等各种鲜味剂,尽量减少含谷氨酸钠、谷氨酸钾的食物,尽量进食新鲜制作的饭食、蔬菜和水果。建议ALS患者平时的饮食以高热量高蛋白为主,可以食用瘦肉炖香菇等增加营养,要保证体重不降低甚至略有增加,尽量让肚子上长点肉,哪怕是肥肉,不要服用“降脂药”。体重增加对患者是有一定的保护作用的。ALS是高消耗疾病,一旦出现营养不足或氧供减少,病情会迅速进展。如果患者体重较发病前降低超过10%,或吃饭时间超过30分钟,要考虑进行“胃造瘘”手术,“胃造瘘”即是通过胃镜在腹壁上留置管道,通过“造瘘口”进食,其实际操作和护理并不复杂,患者平时也不会有明显不适。留置的造瘘管每年更换一次即可。另一点很重要的就是患者病情发展到一定程度,会出现憋气、气短等症状,因此,在诊断ALS后要尽早进行“肺功能”检查,如FVC值小于75%,要考虑使用“无创呼吸机”。无创呼吸机可以帮助患者增加吸气和呼气的幅度、深度,从而来完成气体交换。由于患者呼、吸均有问题,因此一定要选择双水平无创呼吸机。开始可每天使用1小时,待患者耐受后逐渐增加使用时间和频率。关于患者和家属很关心的一个问题,是不是要加强运动?建议适度锻炼,根据患者自身情况制定运动计划,以运动后自己不感到疲劳、难以恢复为度,运动的强度可根据自身运动能力慢慢增加,切勿过度运动。黑夜给了我黑色的眼睛,我却要用它寻找光明。既已患病,何不换个心态对待疾病,保持乐观的态度对延缓疾病发展很有帮助,积极提高生活质量,一起携手寻找光明。本文系赵桂宪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分上段脊髓。后循环缺血是最常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。后循环缺血的主要临床表现:后循环缺血的常见症:头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血常见体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。后循环缺血急性期治疗:目前缺乏专门针对后循环缺血的样本随机对照研究结果,因此对后循环缺血的急性期处置与前循环卒中相同。极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3 h内的合适患者可以开展重组组织型溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗,治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者,应予以阿司匹林100~300mg/d治疗。其他可使用中药,营养神经等药物。预防可单独使用或联合使用抗血小板制剂。
我们每个人可能都有过头晕、眩晕或头昏、头重脚轻等头部不适的经历,遇到上述症状到医院就诊时常会被诊断为“脑供血不足”。就“脑供血不足”这一名词目前已经不主张使用了,能够引起头晕/眩晕的脑供血不足可称为“后循环缺血”。头晕/眩晕通常是由前庭系统功能异常所引起,前庭周围性病因多见,最常见原因是良性发作性位置性眩晕,其次是梅里埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因包括偏头痛相关性眩晕,椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。 眩晕约占所有头晕的半数,其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者,占70-80%,前庭中枢性眩晕的病因多种但却少见,几乎都同时伴随有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,临床上头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现,但很少以此为唯一的表现, 而头晕/眩晕的常见病因也不是后循环缺血。常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉一定受压,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,后循环缺血的主要原因是动脉粥样硬化,最好发部位在椎动脉颅内段和起始段单凭经颅多普勒超声(TCD)也不能诊断后循环缺血(脑供血不足),血流速度≠脑血流量,一条动脉内的血流速下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降 。
近期内连收治了几位由天气炎热和睡眠、休息不佳引发带状疱疹病毒性神经痛的老年病人(伴有多种慢性老年病),多因疼痛剧烈来诊,特提供下述诊疗建议供参考。带状疱疹病毒性神经痛(Herpes zoster virus neuralgia),系由水痘-带状病毒(chickenpox-herpes zoster virus)感染,导致周围感觉神经支配区域内的一种剧烈疱疹性神经痛。[病因]水痘(chickenpox)是一种好发于小儿的常见传染性皮肤病,在患儿咽喉部、液里和粪便中均含有一种量大而特殊的病毒(水痘-带状疱疹病毒)。该病毒可以通过空气中的飞沫经鼻腔黏膜吸入而进行传播,也可通过直接或间接接触患儿皮肤、水痘液、粪便和其用物用具而被传染,在对该病毒无或低免疫力的儿童中迅速传播,可以说是十个小儿中至少8~9个得过水痘。人群患病后,体内会产生一种抗体免疫球蛋白,该抗体能抵御水痘-带状疱疹病毒的再次入侵。所以遭受过水痘-带状疱疹病毒感染过的人群,除非处于重病衰竭和/或免疫功能很低下者外,一般是不会再次遭受外界此类病毒的重复感染。水痘全愈后,该病毒并不离开人体,且对人体神经组织具有特殊的亲和力。它先进入皮肤感觉神经末梢,沿周围神经纤维向中枢神经系统方向移动,并长期潜伏在脊和/或脑神经感觉神经根上的神经节细胞内。平时由于人们的抗病能力强而不发病,但在导致人体免疫功能低下的某些诱发因素(如疲劳、精神创伤、细菌感染、恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂、各种慢性器质性疾病和恶病质等)的作用下,潜伏在脑和脊感觉神经节细胞内的病毒,会再次被激活和不断增殖,并沿着受损神经节支配的感觉神经传播到相应的体表皮肤上,引发不同数量和大小不一的片状水疱(自身感染),疱内存有大量的此类病毒;该病毒可同时导致受损神经节和神经发生炎性病变和坏死,引起剧烈的神经痛和相应的周围感觉、运动神经毁坏性症状。急性感染期的神经性疼痛的机制,人们普遍认为系由病毒导致的急性炎性病理过程所致。有关急性带状疱疹临床治愈后,疼痛持续超过1个月的后遗性神经痛的病理改变和发生机制,目前尚未完全明了和定论。急性带状疱疹病毒性后遗神经痛的疼痛虽然与急性带状疱疹密切相关,但这种疼痛究竟单纯是急性带状疱疹病毒性疼痛在时间上的延续还是性质上并不相同的另一类疼痛,当前尚存在不同的看法,且多数学者倾向于它们是两类不同性质的疼痛。[临床表现]发病常较突然,多有一定诱因(如过劳、过累、受冷、受凉、精神刺激、长途旅游、烟酒过量、连续失眠和感冒等),以寒冷的春冬季较多发病,男女和种族间并无差异。由于老年人的抗病、免疫功能较差,因而此类疼痛多见于老年人,并已成为当今老年人群的顽痛症状之一。临床上以胸背、上肢和颜面三叉神经常易受损,且以前二者更为多见。如无脑部伴发症,预后一般均较佳。1、疼痛部位 (1)、肋间神经痛型 系由肋间神经受损所致。疼痛局限于一个或相邻近的上下几个肋间,疼痛由后腰背部向前胸、前腹部扩散。(2)、臂丛神经痛型 系由组成臂丛的颈5~8和胸1脊神经根支配区的脊神经受损所致。可分上臂丛和下臂丛两型,前者的疼痛由肩部沿上肢外侧向桡侧手掌和第1~3手指(颈5~7脊神经根支配区)扩散;后者的疼痛由腋窝沿上肢内侧向尺侧手掌、第4~5手指(颈7~8脊神经根支配区)和与腋窝相紧连的前胸后背(胸1脊神经根支配区)扩散。当整个上肢同时出现疼痛时,提示全臂丛同时受损和病变较广泛。(3)、三叉神经痛型 系由三叉神经受损所致。疼痛局限于受损三叉神经分支支配区,如第一支受损时的疼痛可由上眼眶向同侧额顶部扩散,第二支受损时的疼痛可由上唇向同侧颞顶部扩散,第三支受损时的疼痛可由下唇向同侧下颌角扩散,后二者还可引发牙痛。2、疼痛性质疼痛可见于急性感染期和痊愈期,表现为间断发作的自发性剧痛,疼痛缺乏规律性, 与身体运动无明显关系。大部分病人的疼痛发作频率<10< font="">次/分钟,部分严重病人可能>10次/分钟,每次持续时间约几秒钟至十几秒钟不等。疼痛多呈难以忍受的电击样、切割样或烧灼样剧痛,伴有阵发性加剧,且以夜间的发作更为频繁和加重,甚至病人可从睡梦中被痛醒,而影响病人的入睡和休息。这种疼痛以急性出疹期最为剧烈,受损部位的皮肤感觉极为过敏,因而病人常惧怕触摸、风吹和检查。随着病情的好转多数病人的疼痛可逐渐减轻和消失,部分病人特别是老年人的这种疼痛可延续至病愈后的数月甚至数年而不愈。急性带状疱疹后遗神经痛的病程一般约1~5年,但临床上>5年的病例并不少见,个别病人(特别是老年人)的病期甚至可超过10年。此类病人长期遭受剧烈疼痛的折磨而四处求医和苦不堪言,不仅情绪低落,生存和生活质量严重降低,工作和社交能力降低甚至丧失,部分病人甚至出现不同程度的自杀倾向或念头。 3、疼痛诱发因素 肋间神经痛型病人的深吸气、咳嗽、打喷嚏或脊椎活动等动作可促使疼痛发作和/或加剧(加重了对受损神经的刺激),为此病人尽量减免上述动作。当触压病灶侧受损的眶上、眶下孔的三叉神经末梢支、椎旁脊神经根和颈根部臂丛时,也可促使疼痛发作和/或加剧。4、皮肤疱疹在受损的皮肤上先相继出现数量不等的散在性红色斑疹,随后很快演变成大小不一的片状疱疹,疱液清亮(如出现继发感染可变浑浊),部分疱疹可融合成较大或很大疱疹(有时易误为烫伤),疱疹周围皮肤极为过敏。如无继发感染,疱疹多于一周内逐渐变黑和干瘪,半月以后将逐渐脱皮,局部皮肤可留下短时间的轻微色素沉着。如三叉神经第一支受损,可伴发同侧眼球结合膜疱疹。5、伴发症状 早期常有低热等上呼吸道感染症状。如病变影响到椎旁交感神经干时,可出现心前区疼痛或腹痛。相应脊神经支配的皮肤痛觉过敏、减退或消失,与感觉神经相伴行的周围运动神经遭受损伤时,可同时出现相应部位的肌萎缩和肌无力。如病中突发高烧、头颈痛、抽搐、意识不清等症状时,提示病毒可能侵犯了脑和脑膜(脑膜-脑炎),病情危重需及时进行救治。[辅助检查]1、一般检查周围血象和脑脊液常规检查常无特殊异常。2、免疫学检查血和疱疹液的相应抗原、抗体检查阳性。3、电生理学检查受损神经的感觉、运动传导速度延长,萎缩肌肉呈失神经性肌电异常。[诊断]根据上述神经疼的性质和疼痛区域内的皮表部位出现疱疹的典型临床表现,诊断一般不难。通过血清免疫学检查还可协助病因诊断和病情评估。[鉴别诊断]在早期和尚未出现皮肤疱疹的病例,需特别注意与下列疾病鉴别:1、心绞痛 其疼痛主要在心前区且位置深在,并可向左肩胛及左臂内侧放射,常伴有胸闷,含服硝酸甘油类药物后可使疼痛缓解。2、胆囊炎或胆结石 其疼痛主要在右季肋下,并可向右肩胛区放射.右季肋下有压、触痛,胆囊超声检查有助确诊。3、肾绞痛 其疼痛主要在腰部,并可向同侧阴部放射,肾区可有叩痛。4、阑尾炎 其疼痛主要在右下腹部,并可有明显的局部压痛和反跳痛。5、胸膜炎 疼痛虽可随呼吸(特别是深吸气)加剧,但疼痛范围较广泛,肺部听诊、叩诊可有异常,胸部X线摄片检查可助确诊。6、胸椎转移癌 背痛和助间痛常较剧烈且呈持续性, 病灶脊椎有畸形和局部有压、叩痛,影象学检查可显示骨质有破损。[治疗]1、镇痛治疗 (1)镇痛药物治疗可据情选服布洛芬(ibuprofen,0.3g)等一般非皮质醇类消炎镇痛药, 以及卡马西平(0.1g) 、加巴喷丁(0.3 g)或苯妥因钠(0.1 g)抗癫痫镇痛药,2~3次/日。疼痛剧烈难忍者,可选服盐酸曲马多缓释片(tramadal HL, 50 mg)、奥施康定(oxycodone,盐酸羟考酮,2.5mg)或美施康定(硫酸吗啡,morphine sulfate,10 mg) 1~2次/日等强力止痛药,其疗效确切,显效也较快,但宜先从小剂量开始,同时应注意防治其各自的毒副作用。(2)、封闭治疗 可用0.5%~0.75%布比卡因(bupivacaine)5ml等长效局麻药(另加1:1000的肾上腺素数滴以减缓局麻药的吸收和延长疗效),以及维生素B12100uɡ、干扰素β11uɡ,对受损神经(如背部颈、胸椎旁脊神经根膜外段、或/和臂丛处)每隔2~3日进行封闭治疗一次。疗效迅速而持久(止痛效果最长可达2~3 天)。(3)、辣椒素贴剂治疗 辣椒素为天然的植物碱,适用于无疱疹病例。具文献介绍,单次使用8%的辣椒辣素贴剂可使疼痛得到缓解,疗效可持续12周, 如再连续使用3次疗效可持续48周。其副作用主要是局部皮肤的灼热感,为具有较好发展前景的疗法之一。。(4)、抗抑郁药物治疗 三环类抗抑郁药的作用机制在于阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收和钠通道阻滞功能,发挥镇痛和抗抑郁作用。其镇痛显效时间快于抗抑郁,故对急性带状疱疹和其后遗神经痛均具有一定的辅助镇痛效果。临床上常选用的有阿米替林(amitriptyline, 25 mg)、多虑平(doxepin,25 mg)等,口服1~2次/日。使用过程中应注意从小剂量开始,逐步增加剂量和注意对其毒副作用的防治。常见的毒副作用有口干、视力模糊、尿储留(抗胆碱能作用)、镇静和嗜睡、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞等。2、抗病毒药物治疗(1)、全身性药物治疗可选用伐昔洛韦(valacrovir,万乃洛韦为首选药),0.3口服2次/日,或阿昔洛韦(aciclovir 200~300mg,因肠道吸收较差故宜适当加量),口服4~5次/日,以及γ-干扰素100万U肌肉注射1/日。同时进行带状疱疹病毒抗原和抗体的定期复查,如抗原、IɡM仍为阳性,或/和IɡG滴定度呈4倍升高,提示病毒感染尚未获得很好控制,应继续上述抗病毒药物治疗,特别是老年和慢性病病人更应予以彻底治疗(一般不宜少于半月),以利保证疗效和减免以后的再次复发。但在治疗中,应随时注意加强药物对肝肾功能等不良反应的防治,以保安全。(2)、疱疹局部药物治疗皮肤疱疹周围,应每日用75%酒精进行清洗消毒一次,涂以疱疹Ⅱ号软膏(抗病毒);如疱疹过大可先用无菌注射针筒将疱液抽净,然后用无菌绷带包扎。同时忌用清水冲洗和沐浴,以防止继发感染的发生。如球结合膜出现疱疹时,可给予阿昔洛韦眼药水滴眼,以加强局部药物治疗。3、免疫增强剂治疗由于这类病人(特别是重症病人)多有不同程度的免疫功能低下,为了缩短病程、提高疗效和减免再次复发,在急性期中可根据免疫功能检测结果适当给予不同免疫增强剂的药物治疗。常用的制剂有转移因子(2ml上臂或大腿近段内侧皮下注射1次/日)或进口的日达仙(zadaxin,thymosinα-1)或国产的胸腺法新 1.6mg皮下注射2次/周)等制剂数周。4、神经保护剂治疗 如维生素B12、B1、胞二磷胆碱、辅酶Q-10、曲美达嗪(trimetazidineHCL,vasorel, 20mg)、复方甲磺酸二氢麦角隐(vasobral,2ml)等,可适当选用。促进受损神经功能的康复。5、物理治疗 如超短波治疗等1次/日,亦有较好的辅助疗效,应用至临床症状消失时为止。6.心理治疗 心理治疗在急性带状疱疹病毒性后遗神经痛的治疗过程中显得十分重要,因为不少重症病人在某一段时间内曾经有过不同程度的自杀倾向或念头,必须高度重视。如果不进行卓有成效的心理治疗,临床上要想满意控制带状疱疹病毒性后遗神经痛是非常困难的。广义的心理治疗,应包括病人所处环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗,是指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施等方面的具体治疗工作。[预防]由于病人疱疹疱液中和咽部存在大量水痘-带状疱疹病毒,通过呼吸道、以及对病人的直接接触或其用物、用具和排泄物的间接接触,能使家中未患过水痘的小儿很快传染上水痘,也可使免疫功能低下而未患过水痘的成年人(尤其是青年人),以及长期服用免疫抑制剂和慢性衰竭的病人引发“成人水痘”,故应加强急性期带状疱疹病人的及时隔离,及其用物和排泄物的病毒灭活消毒处理,以保家人安全。本文系粟秀初医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
主要内容,最新修改20200306,20200416/18(光此次修改完善我就熬了2个通宵),20221015,20230410一、N多条我个人有关抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项(为此文重点)二、2个病例分享第一例:服药初有些症状加重,坚持服药和心理疏导终于显效第二例患者:术后全身多处痛且晕,为何药效起伏不定欠理想?(穿插闵大夫不少评论和感悟,尤其是讲了药物治疗与心理疏导均需要的)三、附录1:正规抗焦虑抑郁有哪些?同时详细列出辅助用药。(后面分享一个真实美丽又曲折的故事,体现出闵大夫的耐心、执着和专业范儿,体现出心理咨询师专业上的精妙辅助和配合)强烈推荐同时看看此文的姊妹篇:《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》抗焦虑抑郁药适用病症:焦虑症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐怖症、癔症、躯体化症状(也称为功能性症状,或躯体症状障碍,身体有许多莫名其妙的症状,但没有找到相应的器质性病变证据)、植物神经功能紊乱、器质性病变伴有功能性症状等。切记-所有药物的具体使用、剂量调整和品种调整应尽量由面诊大夫决定,而不是自己擅自调整!睡眠药可以自己酌情增减。绝不主张某位病友读此文后自己就直接去药店买药服用的。说明:正文分三部分,第一部分最为核心,大致6千余字。最好您耐着性子把这三部分都看完吧。我相信,关于抗焦虑抑郁药的服用注意事项,您很难再去别处找到如此详尽而且非常接地气的经验分享了。您去趟医院来回怎么得半天时间吧,若您能沉下心来花1-2小时仔细读完此文,就可以节约您很多个半天的。一、闵宝权大夫细说抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项(最重要的先说):在评估病人的症状轻重、对生活和工作的影响、病人的主管感受和内心意愿等基础上,医生要与病人充分沟通协商,医生最终提出专业的医疗意见,是否选择听从医生的意见应由病人自己拿主要意见。是否愿意遵嘱服药(依从性)当然也是病人自己的事,只是实际中受影响的因素非常多。除了上一条信息,现实中还包括在服药过程中发生的各种因素,比如家属的态度和担心、周围人的言语、药物的起效快慢、药物的副作用、病人心里的各种担心、经济条件等。比如:有的病人服药刚见效,家人就强行给停了,原因是邻居说,药物有副作用,尽量不要服药。看似有道理,其实很荒谬。我会问:你们愿意听邻居的,何必来找医生呢?医生说10句话,怎么邻居一句话就给你们带跑了?其实有时仅是病人选择性听从TA自己想听的而已。有的家长擅自把孩子的药给减量或停了,我就问家长:若你们想当孩子的医生,何必找我呢?也不要再看我的门诊了。我有时会让家长当下做出决定:是否让医生给孩子看病或家长给孩子看病。对焦虑抑郁和躯体化症状比较轻的,我认为可用药可不用药的(回去自我调整或做正式的心理咨询),我会坦诚告之病人,并让她/他自行选择。即使暂时不用药,也可以观察一段时间,想用药时再找医生也来得及的。对焦虑抑郁和躯体化症状比较重的,比如生活、学习或工作能力受到影响的,我一般都建议服药治疗(因为疗效来得较快的)。而且我反复强调,抗焦虑抑郁药,要么不用,要用的话,就要保证组合合理、剂量足、时程足够长、规律服药,切记不要断断续续可有可无的服用。后文中提及的患者焦虑症的诊断没问题,医生开的药也大致没问题(有时剂量偏小了些),即使剂量足够,但病人有时若断断续续服药难免会影响药效,当然不同药的组合也很重要。此次我接待该患者后专门叮嘱一定要按医嘱规律服药,不要随意脱服漏服(若效果不理想,应找医生调整),同时有条件的话,不妨辅以数次或很多次正规的心理疏导也有一定帮助的(每次50分钟)。一般情况下,若抗焦虑/抑郁药物大体有效,不要频繁换药,尤其是初服1-2周时尚未明显见效,且无明显副作用(起初服药后的一点点不适是允许的),不必马上换药。即使服用1-2个月后因各种原因需换药或调整剂量,应由医生决定。而且,常用的抗焦虑抑郁药有10多种,没有哪个药是有绝对优势的。有人非常担心药物副作用,虽然说明书上列出了不少可能的副作用(只要是正规药,一定会写上多项可能副作用的),但实际上发生率非常低的,就好比一个人想坐车去某个目的地,若总担心出车祸,那还敢坐车吗?(所以说正规药物的副作用就如同出车坐车的副作用一样,概率是非常低的)。我常用的方法是小量起步服用抗焦虑药(1/2或1/4粒起步服用),逐渐加量至治疗剂量,既避免了服药初期的轻微不适,又让病人心里和身体有个适应过程。实际效果:98%的病人都能坚持服用下去的。药物调整和停用应征求大夫意见:具体用什么药,如何组合?中间调整剂量或调换品种等,或什么时候减药或停药,应征求看病时面诊大夫的意见。一般服用多长时间?病情较轻的至少服用半年的抗焦虑/抑郁药,较重的至少用1-2年的甚至终身服用的。等治疗6-12个月后,若病情明显好转,情绪比较平和,没有主观上的各种不适,该干嘛就干嘛,能学习能工作能玩,人际交往大致正常,多数情况下能睡好觉(停服安眠药,这是第一道门槛),再等各种症状已经基本消失后,那么继续服药再巩固3-4个月,视情况就可以逐渐减药和停药的(由面诊的医生决定)。我自己提出一个非常简单的判断:服药时等症状完全消失后再巩固性服用4-6个月左右就可以逐渐减药了。有的病友问:停药后,要多长时间才能要小孩?闵大夫:2-3个月后即可。如何停药?A、先停晚上服的睡眠药,若睡眠药都无法停,说明病症就根本没有彻底的痊愈。若无法停安眠药,这是第一道门槛,就不要考虑后面的B、C和D了。B、停中成药和维生素等辅助药;C、停次要的抗焦虑抑郁药(比如黛力新、丁诺环酮、坦度螺酮,方法是:剂量减半量或服药次数减半,1-2个月左右后完全停用;D、单独服用最主要的抗焦虑抑郁药2个月,若没有问题,进行下面的E;E、再把最主要的焦虑抑郁药减半量服用2个月后,若仍无症状加重,则可完全停用了。A、B、C、DE过程中不管是减药到哪个步骤,一旦症状复燃或加重,应停止停药或减量,再找大夫随诊,必要时回到上一级的服药剂量和方案,或者完全恢复全量的治疗方案,再继续服半年后再说。不要随意调整剂量或换药的:若药物的搭配和剂量对路的话,用药后2-4周一般即会见效,8周后效果应该比较明显,若服用2个月都还是无效,就应该找医生换用治疗方案了。有的病人刚服用1-2个月,以为自己的病好了,擅自停药,过几周病症又犯了,必须再次服药的。一般来讲,象抗焦虑/抑郁药一旦开始服用,若4周后有较好效果,应该继续服用,至少4-6个月或更长,不必随意调整剂量或换药的。若随意脱服漏服或停服的,反而可能会让总的服药时间会延长很多。善意提醒:本来您服药好好的,没有明显副作用,效果也还可以,也没服太长时间(抑郁药,您有权得到对方说得过去的解释的。否则,你有权拒绝医生的换药建议,有权保持某些疑问。有的病人没药后再去买药,难免停药几天,导致已经缓解的症状复发或加重。故建议大家一定要打提前量,在还有一周的药量以前就应去医院或网络上去买药了。偶尔忘服一次药,不必补服。继续按原计划服药即可。服药初期有不适怎么办?个别的病人初期(1-3周)服药后,可能出现症状的波动、加重或出现新的症状:比如头晕、迷迷糊糊、胃肠有些不适、失眠加重或焦虑加重,或嗜睡、白天犯困、疲乏无力等),若新的不适比较轻的话,忍忍几天就可能好转。若服药后有明显的不适,不能忍受,怎么办呢?我通常的处理方法是:先停药数日(2-6天),再把原来的初始剂量减半量服用(也可以重新从原始剂量开始服用)。即让病人停服4-6天后再从更小量服用看看(比如原起始服1/2粒,那减为1/4粒后再试试;原起始服1粒的,那减为1/2粒服用),有的反应就不那么明显了,4-6天后再逐渐加量至原来的起始量。若减半量服用后还是有明显不适,那就可以停用,找大夫换用新的药物再试。也有病人几乎服所有药后都出现难受,怎么办?我有小窍门的......(只能给家属面授,不给病人面授,我在门诊接诊时给家属面授机宜,需要家属的全力理解和配合)。若出现过敏反应(过敏性皮疹:皮疹、局部红肿、瘙痒等):最好立即停药,再就近找医生看病(包括皮肤科大夫),由医生决定下一步如何办。但有些较轻的皮肤瘙痒、头晕、胃肠不适等,一般不考虑过敏的,忍忍几天就过去了。服抗焦虑药期间若出现了一般的感冒、腹泻、低热等,可以不必停药(也可以酌情停用几日)。若是手术、高热、严重腹泻等,可以暂时停用几天的。多长时间见效?大致1-3周吧,有的要连续服4-6周才真正见效。故2周时往往是个坎,有的病人服2周还没明显真正见效,心里发虚没底,怎么办?除非是副作用太大,最好继续服至4-6周再说。下文中的病人就是当服用2周时,内心动摇了,不想服了,我反复劝家属要坚持让病人服至6周再说,而且我当初还事先给家属打了预防针,怕病人2周时不能坚持用药。果然后来一切如我所料。还好,病人听我的建议继续服药了,而且最终的效果还不错的。详见:《头晕20载,天南海北求医无果—怪梦连连,露其心迹》。药力偏弱有4种情况:A药物药力相对于偏弱,比如谷维素、丁诺环酮、坦度螺酮或戴力新,单用药的药力就偏弱了。B:用药的品种合适,也有一定的效果,但剂量没加到足够(根据体重和病情程度而言),比如舍曲林或文拉法欣仅1粒/每日(应为2粒或更多),虽时程够,也很难停药的。C:单药剂量足够,但缺少必要的辅助药物。D:药物品种的选择和搭配总体上不尽合理。E:患者没有严格按照医嘱服药,剂量不足或断断续续服用。为何不能停药之一?还有一种常见情况,病人一直按医嘱规律服药,剂量也足够,服药期间症状明显消失,医生让逐渐减量后症状复加重,药加回来后,又明显见好。如此反反复复,无法停药。依我个人经验,药物只是单纯缓解症状而已,无法让病人的感知、心理、认知、思维模式和人际交往模式(也包括外界环境某些因素)有真正改变。故药物治疗时许多病人辅以系统的心理治疗,自己要花大力气去调整内心的各种心理问题等,才有可能最终解决根本问题的。可心理疏导或自我调整,谈何容易!需病人本人内心有较强的改变动力、要持之以恒,同时要花费大量心智、勇气、财力、精力和人力的。在心理咨询师的陪伴下,心理咨询涉及到自我内心的探索,自然会谈及自己既往经历的许多不痛快的是是非非、爱恨交织,其实让人直面内心的各种负面情绪、纠结和痛苦,有的人会不承认自己有心理问题,有的承认,但会回避核心问题或不愿做心理咨询。较轻的心理问题,若自我心理调整到位,可以不必服药,或仅找专职心理咨询师聊几次即有帮助的。若1-3个月的自我心理调整后仍不能恢复至正常状态,恐需药物或/和心理疏导了。若患者平时的人格基础较完善,性格还可以,人际关系不错,背后的资源不错(家庭、工作和社会关系),只是遇到某些挫折了,有明显压力了,抑郁焦虑了,去医院看病后,单纯吃吃抗抑郁焦虑药,注意休息和内心的调整,同事和家人都比较照顾他/她,容易做到--症状减轻消失--几个月后就可能完全恢复正常的(即使不做心理咨询)。医生和病人都会觉得抗焦虑抑郁药比较有效。但这种药物治疗不是对所有病人都是一帆风顺的。若病人的自身方方面面的条件若不是很好,背后的资源较弱;或虽然背后物资条件好,但性格因素很明显,抑郁焦虑后,单靠长期服药始终不能完全恢复,专业的心理咨询就是必要的,而且需要中长程的(大于30-80次),而且还要找到合适的有经验的心理咨询师才行。同时,家庭成员和周围相关成员的支持和配合也非常重要的,这些就是背后的关键性资源。为何不能停药之二?还有一种极端情况,用任何药,即使药力也非常强了,效果还是很不好,往往是因为心里的负面情绪太强烈(没有正规有效发泄过)或外界给病人的压力太大,病人又无法躲避或很艰难的在抗着。我们的经验是:此时短期强有力的心理干预就非常必要和重要了,但医生或心理咨询师很多时候对病人的背后情况(资源)是无能为力的。为何不能停药之三?所以药力偏弱、不规律服药、没有去完成必要的心理疏导的配合、或者即使做了心理疏导(还要看心理咨询师的综合专业水平和人文素养),但病人不愿花真正心思和精力去进行调整的、以及外部环境实在不友好的等等,均可能是病人无法真正回复正常心理和身体状态的,药物不过是单纯的顶药而已,无法停药(不管服哪种抗焦虑抑郁药都如此)的。药停不了,似乎也可以说是药物依赖,但这难道是药(包括心理疏导)的过错吗?!为何不能停药之四?不管是那种情况,难以停药的,不要简单怪罪为药物无效或药物成瘾,而是要在有经验大夫的帮助下,实事求是的分析和找出多种可能的具体原因的,然后针对性的调整治疗或心理疏导方案。现实情况往往不理想,比如病人的资源太弱或太少,或他/她仅做1-4次心理疏导后,就不愿再做长程的心理疏导,或干脆不愿做心理疏导,等等,我就不仔细展开了。药效强一段时间后减弱:有的病人刚服药不长时间(比如1-3个月)的效果还可以,但其后效果就似乎减弱了,部分缓解的症状有所加重。可能需要药物加量,更重要的是需要配合中肯和系统的心理疏导才是正道啊!还有一种常见现象,先前服药比较有效,若停用后一段时间,再用时,效果往往不如当初的。不要频繁换医生和心理咨询师:不管在哪儿看病,也不要太频繁换看病的医生和心理咨询师(当然不是说绝对不可以调换的)。内心有不懂的或心存疑惑的,不妨找原主治医生询问。病情有变化,也应及时找原主治医生随诊。若经过多次看病和接触,对某医生的服务不太满意(可能是人文素质或专业技能方面),或某医生委婉向患方建议请另请高明者,等等,患方不妨再另换医生看病。患者的各种情况难免会有变化波动的,医生看病或随诊时,抗焦虑药药力和剂量等也要视病情进行加减调整,虽然多数情况下不必频繁调整用药。国人不好表达,好面子,也很难坦诚自己的内心,容易有病耻感,当各种不如意或压力导致内心有负面情绪时,没有很好的应对时,一般是先悄悄的尽量隐忍着,故容易出现身体的各种不适(属于躯体化症状)。病人来找医生,一般会说“我身体有很多不舒服”,但多半不会直接说“我给谁吵架了,或领导批评我了,或我做生意赔钱了,我心里一直不舒服呢”。而且即使医生看出背后的问题所在,提示他可能是功能性症状,他一般不会承认自己有心理问题了,还会说是不是医生或医学检查给查不出来?有时我们从概念和治疗角度看,植物神经功能紊乱基本等同于神经症。单用中药或单用心理疏导可以吗?焦虑抑郁症或神经症病情较轻的单用均可能有效,若病情较重或时程较长的,单用中药或心理疏导效果恐怕是较为勉强的。我个人主张应以西药为主,中药为辅。同时心理疏导和药物相得益彰的。不愿用西药的怎么办?也有个别病人找我看病,我发现她/他平时服抗焦虑抑郁药很不规律,病人也问我讲能否用中药就OK了?我知道病人内心没准备好规律长期用西药的,即使经我解释仍对服西药顾虑重重的,那么我会与对方商讨,愿服中药的不妨先单用中药试试2-4个月;不愿服任何药物的,可以暂不服。病人往往可能想“是药三分毒”,有所顾虑也是可以理解的。但我会给病人讲:不服药,您就享受不到药物快速见效的好处。若观察几个月后,症状仍比较重的,实在没办法再来找我开西药也是可以的。况且,看病时,面上听我的,回家自己擅自做主,不按我的建议服药,我也没办法。故,我愿意病人有什么顾虑,在看病时,最好给我明说。我有时给病人讲:“我建议您应该服抗焦虑抑郁药,同时做规律的心理咨询,您是否愿意依从我的建议,那是您的权利,我只是依据您的想法,尽量给您提供专业的医学或和心理咨询活动”我个人也秉承如下原则:能不用药就尽量不用药,能少用药就尽量少用药。用药要讲究精、准、恨、稳。关于抗焦虑抑郁药,我经常告诉病人:要么您别服药,一旦服用就要听医生的,要剂量足够大,时程足够长,而且必须规律服药,否则欲速不达、拖拖拉拉,今后反而不好停药的。我从不强迫病人怎么选择,但我会给病人提供专业的诊疗建议,有时稍加解释,最终由病人选择,我来提供相应的辅助而已。不管哪种选择,病人要学会承担相应的后果。不能前怕狼后怕虎,犹犹豫豫,既想早点好转,又不想规律服药,或仅想服一些中药或无关痛痒的西药。有的病人说:闵大夫您给我开效果好又没有副作用的药。闵大夫:您的愿望是好的,但现实中的要求恐怕很难都实现,但我们开出的西药普遍的副作用比较轻的。有时对那些多年反反复复服药有心理问题的的病人,我会调侃到:您一直把希望都寄托在药物上,就不寄托在自己身上。怎么讲呢?前面说过了,药物仅能改善症状,但无法改变病人的心理状态、思维模式和性格特质,唯有加上专业的心理咨询,才能对发病背后的基础原因进行调整。有的病人会说:我怎么能向他人(咨询师)敞开我的内心秘密呢?闵大夫回应:那,您就继续独自咀嚼自己内心深处那些故事、情节、各种纠结和负面情绪吧。咨询师一般会帮来访者保守秘密的。有的病人的症状比较明显,但又不想服药,我就说:“您不想服药,那就继续体会个种躯体化的症状吧”。病人说:“我想不那么难受,但又不想服药,医生您有什么好办法?”。我只能耸耸肩,表示我也没有好办法了。当然可以单纯做规律的心理访谈,只是见效更慢一些(4-8周见效)。抗焦虑抑郁药能比较快的改善症状(2-4周见效)?。若服安眠药,当晚就见效的。我多绝大多数病人的建议是:尽量少抽烟喝酒,少熬夜,尽量做到规律生活,心态平和,均衡饮食,适当运动,鼓励多与他人交往。其实,光一个“心态平和”,就有很多很多人做不到。若不信,为何那么多病人出现心理问题呢?药物能快速有效缓解各种焦虑抑郁和躯体化症状,但心理疏导有时可能比服药更为重要的,因为药物无法改变来访者的心理和性格特质的。病人若不对自己的性格特质和思维模式进行调整,回到现实中一旦碰到不顺心的事,一样会生病的。16岁以下的少年,若出现了问题,家长希望药物能解决主要问题,精神科的医生也对自己开出的药方自信满满,但在我看来,家长对自己的养育模式若不进行有效调整,孩子的心理问题还是得不到有效调整,有些情况光依靠药物其实是无法改善的,比如父母与孩子的交流和互动模式。有时,家长不能很好的倾听和理解孩子,孩子一旦有负面情绪等,就急于把孩子往医院送或强行让其住院,结果往往适得其反(此点是涉及部分青少年案例)。这就是为什么,有不少家长常年累月的带着自己的孩子奔波在各个医院和医生之间。直到碰到想闵大夫这样懂心理的医生,给其解释后,家长们才明白个中缘由。只要家长和孩子尽量配合闵大夫的安排,服药加规律的心理咨询,一般效果还是不错的。也有的家长不愿承认自己的养育模式有问题,不愿进入正式的心理访谈,我们也无可奈何,当然我会尽量适当做相关解释的。心理疏导或心理访谈(包含心理咨询或心理治疗)应是在一个相对安静和封闭的房间里,心理咨询师同来访者做相应的心理访谈,每次50分钟(超过50分钟后应征得来访者的同意),每周1-2次,每次预收费。合理的收费是对心理老师脑力劳动的尊重,免费要事出有因,便宜没好货的。问题较轻者或仅处理情绪问题者,数次心理疏导即可,问题较重或许人格层面的调整等,可能需要数十次或上百次。医院心理科的大夫若花10-20分钟简单询问病情和开方,一般不算真正的心理咨询。按目前国家标准,即使心理咨询只能收费100-200元/小时,此标准无法弥补高品质的心理咨询的脑力价值,故多数心理科的大夫愿看病开药,真正投身于纯粹的心理咨询的意愿不高的,参见各种高收费的心理培训的积极性自然不高。故医院心理科医生的实战心理咨询的普遍水平可想而知啦,国家标准强行低收费,如何提高脑力劳动的服务品质呢?尽管如此,在心理科的大夫中还是隐藏部分心理咨询高人的,不过他们平时也只是愿正常看病,不愿做普通的心理咨询的,除非来访者明事理,非常额外支付高价以弥补他们的脑力劳动。他们中的部分医生,平时也挂职医院外面的心理咨询机构,收费自然不菲的。如何找到合适的心理咨询师?除了去医院的心理科,故更多的要在医院外寻找,院外这些心理咨询师的水平也良莠不齐的,但更多的能人在医院体制外的。医院内的收费太低60-200/小时,心理医生内心积极性不高,谈何动能花大钱和精力去积极参加各种收费不菲的心理培训?不妨在百度上搜寻“心理咨询师加当地城市名称”,咨询师水平如何,需要用心去接触和考察的。心理咨询师的资格证本来得来较不容易,要有基本培训和考试认证,但要成为一名合格和为人称道的优秀心理咨询师,是非常非常不易的,甚至比一个优秀医生还要难。因为咨询师的个人成长背景、本人基本素质素养、接受高级专业咨询师的案例督导、做个人成长体验、心理团队参与、热情执着和高悟性等等都是很重要的因素,而且需长时间和实际工作的积累。故病人或家属不去花心思寻找,即使寻找到了不愿花财力和精力配合,又如何得到高品质的心理服务呢?”参阅我另一篇拙文《如何寻找合适的心理咨询师》。咨询师工作的平台也很重要,平台的行事风格和专业氛围,来访者数量的多寡等,均十分重要。什么情况下能减药和停药?(所有症状消失后再巩固继续服4-6个月再考虑逐渐减药和停药!!)第一类是被迫停药:副作用太大不能忍受、某些新出现的疾病与现行服药有明显冲突、无法买到药、无钱买药。有的病人容易受周围人的各种影响而停药。有病人讲,我的邻居说服药有毒的,我就停了,可症状有加重了。我问她:您愿意相信医生吗?病人:愿意啊!医生:您的邻居是医生吗?病人回答:不是啊!我问:那您是愿意相信医生还是不是医师的邻居呢?那你为何听她说两句就把我开的药停服了呢?她:尴尬状??第二类是症状明显好转后减药及停药:我经常会给病人讲至少要服用半年、一年以上的。等半年一年到后就能马上停药吗?不是的。我说至少半年,没说实际上究竟需要多长时间啊!也许是半年,也许是一年或三年都不止呢。那什么情况下就可以停药呢?前面“一般服用多长时间?”里我详细讲过了,所有症状消失后再巩固(继续服)4-6个月再考虑逐渐减药和停药。若服药后1-3个月,刚一感觉到正常,有的病人就认为自己的病好了,不征求大夫的意见,就迫不及待把药停了,症状很容易再出现的(没真正痊愈,故称复燃),相关抗焦虑抑郁药还得重新开始服的,重新计算服药时间。这样话费的时间反而更长了,花的财物和人力更多了。关于药物治疗和心理疏导的关系:20111120闵:北大六院心理科的丛中教授今天在宣武心理俱乐部主办的“首届心理咨询与临床应用交流论坛”上讲(大意):心理疏导是什么?就好比救火,药物是水龙头出的水,近水解近火啊!心理疏导呢,就是慢慢找出火源的。光有药物,没有心理(疏导),药效难料啊;有了心理(疏导),药效更好嘛!闵:我个人斗胆补充一句,大火已给建筑物造成了破坏,心理疏导呢,不仅要找出火源,还要协助楼房的主人重新修复房子。只不过呢,心理咨询师在旁唠唠叨叨的,他/她可不是干活的主力。谁干活呢?修与不修,做决定的/干的认真与否,干得聪明与否,能否吃得苦?等等,自然是靠房子的主人啦。意思是:心理咨询师仅是陪伴和指导(需智慧和专业品质的),真正的心理调整还得靠病人本人。就像运动员,即使请了高明的教练做指导,具体训练还是要靠自己的。闵:我再啰嗦一下,不是谁都可以从事专业心理咨询的,有的人参加过几个心理培训班,拿个什么培训证书,觉得自己就是专业的心理咨询师了,实际是上不着天下不着地,很多折腾几年就慢慢退出心理咨询这个行业了。心理咨询师的唠叨可是要真功夫的呀,唠叨若没水平,好比房子的主人懒得接着听了,枉论好好干活的了。那唠叨所耗的心智真的比我当临床大夫要累得多!要求更高!故一般人要了解心理学是可以的,但不要动不动有去当心理咨询师或治疗师的企图。为什么呢?一是心理学知识太容易迷住任何一个稍有好奇心的人,二是“能帮助人”这一企图心太容易吸引人(多高尚、多伟大啊!),哪怕是自身的心理问题本来就有一大箩筐没处理好,他/她还憧憬着去帮助其他有心理问题的人。故若要搞心理咨询,一定要做系统的心理知识和实践培训,找有水平的心理老师做个人成长体验(>100-200次)和案例督导(>100次)等。还有,心胸太那个的、把名利看得太那个的人、缺乏公益心的,干脆就别搞心理学,特别好面子的,没有自我反省意识或坦诚的胸怀,没人格魅力或提升的潜力,做不了优秀的咨询师的(混日子和饭碗兴许是可以的)!个人经济情况和相关资源很不好的,最好先去干点别的活,有些经济积蓄和人生经历后,若真的感兴趣再回头来学心理咨询或从事心理咨询也不迟的。闵:但我坚决支持任何大夫或学校老师去学点看点心理学知识或心理咨询技能。为何?学点总比两眼一抹黑的好啊!前者试图把人类肉体和精神里的各种麻烦搞掉或削弱,后者是往人脑里灌输知识或搞灵魂历练什么的,人体和人脑这一进一出的,可容不得半点马虎的呀(人体要是汽车那样容易修理那就好了!)。这两类职业待遇虽无法给欧美那边的同行相比,但工作性质于国于民是非常重要(党中央也是非常重视的嘛!),故除了饭碗的需要,我们医疗同行们和教师们要当自强,要开放心态,学习和创新!!丛中老师讲课非常生动形象,他还说过(大意):“医生,尤其是精神科或神内科的医生,学些心理知识和心理咨询技能,是非常必要的,大有用处的”;“心理学和临床医学(神经病学、精神病学)的紧密结合,这一模式在国外早已非常成熟了,国内早晚会往这个方向转的”。闵:我的个人理解--只是目前医院科室条块分割太明显,搞精神的、搞神内的和其它科室,愿直接开检查单开处方,懒得推荐心理咨询;搞心理的也不经常同内科交流,也愿以开药为主,同病人简单谈几分钟应付啦。换成我恐怕也会如此的,按国家标准收费实在太低100元/小时,脑力劳动得不到尊重和对等回报!无法让心理医生很热心做正规心理咨询。当然啦,丛老师也顺带表扬了一下我和团队的成员们“宣武医院神内闵宝权医生,临床搞得不错,每天下午看很多病人,同时借助心理团队成员的帮助,在较短时间内给很多病人解决了不少心理问题,效果还是挺不错的,他们也挺不容易的啊!大家总体还是很认可他们那边的临床和心理疏导工作的,网上的评价也挺中肯的!”。正文就到此为止,有精力的,继续往下看吧。二、2例病例汇总(某些个人隐私已经做了技术处理,请勿对号入座)第一例:服药初有些症状加重,坚持服药和心理疏导终于显效zhaoJH(女,40)首次网上提问(门诊看病后)病人:闵主任,按照您的叮嘱,我们一天两次黛力新、心神宁片、b6,晚上一次米氮平,已服1周多了,可是我头晕还是不见好,有时候晕的更厉害了,身体有倾倒的感觉,浑身乏力。现在服药已经11天了,可是一点都没有好转的迹象,我有点着急,上次去看病,和您的其他病人聊天,都说吃了药有好转。您看我是继续服药还是去找您调药呢?救救我吧,这样下去不能工作了。闵宝权大夫20120310:不用着急,请继续服用,慢慢会见效的。抗焦虑抑郁药一般2-3周见效,刚开始服用时效果一下上不来,病人心里往往又抱有明显的期待,服用几天后心里就问怎么还不见效啊?是不是不对症啊?加上刚服药时,偶尔还会有一些新出现的不舒服,好在医生建议起始剂量是从小剂量开始的。若晚上睡眠不好,不妨加服安眠药:安定类的所有药、唑吡坦、佐匹克隆类的。病人(4周后):闵主任,您好,我4月7号从您那里第二次看病回来,按照您的嘱咐,米氮平增量至一粒半,结果晕的更厉害了,我坚持服用了一周,晕的难受,就自行减药到原来的药量——一粒,头晕好一些。期间做了一次心理疏导,一次催眠,感觉还行。今天头晕有所减轻。没有别的事情,就是告诉您一下,我恢复到4月7号前的药量了。我看那个药的不良反应其中就有头晕。本来是治疗头晕的,结果是加重了头晕。您看这样行吗?昨天傍晚您的心理助理给我做了一次催眠放松,又给我正式聊了50分钟,我把内心的一些东西讲了出来,还哭了一场。我平时不给别人说的,当时哭的时候,哭得昏天抢地的,哭得我头痛,我还琢磨,完了,又添头痛了,可是走出门诊大楼那一刻,突然全身放松的感觉,头晕没有了,头痛也没有了,从来没有这么过,是不是药明显见效了。总体上今天到现在晚上都还感觉不错,还能持续下去吗?若是这样,就太好了,不枉我坚持服药,还做了几次心理疏导。又给您添麻烦了。闵宝权大夫:可以减回一粒的。不要太急于求成!一定要规律服药!我看您的症状开始减轻,但您心中又有些疑惑的,服药加心理疏导,本来就是相得益彰的,药能缓解症状,心理辅导能协助您梳理内在的某些负面情绪、调整扭曲的认知,若继续做更多次的心理咨询,深入下去(大于20次),还能协助您进行人格整合呢!我建议您不妨继续做心理咨询。病人(2个月后):闵主任,您好,我的头晕在您的治疗和心理老师访谈的帮助下,1个半月后明显好了,过去看过几个医生,服药好好坏坏,总体效果从来没有这次好,您关键是反复给我强调,不要轻易撤药,不要轻易换药,不要吃吃停停,多次看病,我都快失去希望了,刚开始服您开的药,我还以为又像过去那样没效的。现在想起来,1个多月前,您得知我擅自停用2天,在门诊对我好凶,只有我爸爸曾经这么对我凶过,我回家后还偷偷哭过一场。哎,我其实也知道您对我好,不希望我治疗半途而废的。我只是看不见效,心里就嘀咕,是不是又是没用的药方,我还偷偷在网上问了另一个精神科的专家,他说他认识闵大夫,说您的药方没有问题,我才又坚持服用。现在,我明白了,真金不怕火炼的,我真的好高兴啊,谢谢您,也谢谢赵老师!闵宝权大夫:很好啊!一波三折。正所谓前景是光明的,道路是曲折的。我们为您的坚持和努力所换来的结果感到高兴啊!建议您:请继续门诊找我随诊和继续做心理疏导吧。该病人共服药11个月,在我的指导下逐渐停药,还继续做了一年左右的心理咨询(共50次左右),一年后完全康复。后来还给我介绍了几位病人。2年后她带一位亲戚过来找我看病,我看她挺好的,而且她给我讲,她与她的爸爸妈妈、老公的关系更融洽了,对孩子也像不过去要求那么严格了,孩子也愿意给她说话聊天,逐渐变得开朗起来。第二例病例:术后全身多处痛且晕,为何药效起伏不定欠理想?xixn提问:能否诊断为神经功能失调?女35岁,以前身体良好。某年9月患RX肉芽肿(在胸部),手术后一个月左右感觉肩狭骨有蚁行感,逐渐发现四肢发烫,周身异常感。11月乳腺又再次手术后症状时好时坏,逐渐感觉四肢关节轻微疼痛并向手指间,脚指间放射,肩,背,四肢肌肉也疼痛,并伴有头皮层刺疼,头晕,乏力,耳鸣,耳痛,有时脸部都会疼痛,全身多种肌肉跳动,多梦,全身不适。此种症状能否判断为神经功能失调?应怎样治疗?闵宝权大夫:请尽量就近看病吧。一两句话很难说清楚的!不妨仔细看看下面我写的科普文章,文章较长,请您耐心看完(最好看2遍),或许对您会有所启发和帮助的。《神经症,.........1+1>2》,《抗焦虑抑郁药.........》病人:当地医生诊断是神经症。给开了黛立新,舒眠胶囊,新乐康片。开始吃的几天特别有效,全身一点症状都没有。但第6天开始,全身各部位又有点窜痛,但头不晕,睡眠也好多了。医生说是波动期,让接着吃药。想请问我这种情况是属于波动期吗?这样的药是属于对症下药吗?闵宝权201203062:05若仔细看过了我的文章,您为何不谈谈您的感受呢?是否未看?或仅是匆匆忙忙浏览一下而已。当然,我没权利也无力让您非要这么做的。有些功课最好自己去做做吧。我估计您已经反复看过几次大夫,或看过不止一位大夫了,我也无意询问具体过程的。(闵大夫额外评论:有的病人刚开始的前几天服药没有明显效果,会很焦虑,属于预料之中的事。她呢,是刚开始服药,效果很好,反而不正常,因为药物起效怎么也要7-14天的。这说明她的自我暗示性很高啊!这种性格也容易得心理疾病,见风就是雨,容易负面思维,容易受外界的影响。我不便给她解释太多,等今后门诊复诊我再给她解释吧)病人说第一次找医生看病:“医生诊断为神经功能失调,开了乌灵胶囊和舒神灵胶囊”闵大夫:医生的诊断方向是对的,但我认为药力肯定弱了。一般非常轻的焦虑抑郁单纯服中药,可能有效,若病症中度或以上,单服中药恐怕效果不显著,故,若你们服中药1-2个月,没有理想效果,果断切换至西医吧。西药抗焦虑抑郁的效果还是很明确的。病人说第二次看病:“医生给我诊断是神经官能症。给我开了黛立新,舒眠胶囊,新乐康片。”闵:我的经验是药力稍有增强,但仍偏弱。应加上正规的抗焦虑抑郁药,比如某个SSRIs、或NaSSA、或SNRI(见后面的附录)。病人说:“开始吃的几天特别有效,全身一点症状都没有。”闵:坦率讲上述药物不可能如此快的见效的,“特别有效”不过是某种心理暗示在起作用而已。这恰恰反证了:您的多种躯体化症状不过是功能性的而已。(闵宝权:看来我不得不直接解释了。后来来门诊找我复诊时,她还提出疑问,看来她的领悟力一般哈)“第6天开始,全身各部位又有点窜痛”闵:疾病本来的症状还在那儿嘛,该在的还会在那儿,变多变少变强变弱,属于常见的波动而已,本质上没大的变化。病人:“但头不晕,睡眠也好多了”闵大夫:很好啊!药力虽不足,多少会起些作用的,只是难痊愈啊!我的建议很简单:药力还需要加强的,同时最好能就近找心理咨询师去做心理咨询的。病人:“想请问闵大夫,我这种情况是属于波动期吗?这样的药是属于对症下药吗?我该如何服药呢?”闵大夫:仅“我该如何服药呢?”,问到了问题的核心,不妨把这次我的回答打印出来请那位大夫参考嘛,若大夫比较有经验,您只管去看病即可。最后,我先表示谢意,我马上把您的情况加到上述推荐文章中(讲抗焦虑那篇)去了。某些隐私稍加改动了,您不会太介意吧?病人:闵老师,能用于您的文章,我很乐意的,也算是我能回报您不厌其烦回答我问题的一点点回馈吧。我还有一个问题一直想问不好意思问,就是最近有的朋友说我的病是被手术吓出来的,还有的医生说功能性症状。我觉得我挺乐观的,朋友也挺多的,也不是很内向的性格,也不胆小啊?功能性的就一定是心理方面的吗?我当时手术前后也没太紧张啊?闵宝权大夫:这么多的问题我难以招架啊!那我就笼统回答一下吧。是啊,门诊的病人中也有如此问我的。或者我给某位病人说他/她的病症确实是功能性的,而功能性的一般就是与心理因素有关,此时有的病人就很不高兴,有的断然拒绝说他不认可我这一判断,他没有心理问题的。前几日还有一28岁的小伙子,身体有各种不适,国内国外已看过200多位医生,几乎查遍了所有能做的医学检查,包括CT和MRI等,还去过香港澳门美国看病数次。他也认可大夫关于他没有器质性病变的解释,但当我提及功能性的可能后,他迫不及待的给我说,他知道“功能性”是啥意思,给他看过的大夫多数都这么认为的,但他不能接受他的症状是“功能性的”。他面露诚恳状:“闵大夫,您是我最后的希望,您能换个思路吗?兴许换个思路,就有别的可能了。”我说:“病症不妨分2大类,器质性或功能性,若非要再加个类,那就是器质性和功能性并存的混合性。”唉,他没好好揣摩我说的,仍反复说要我换思路后再想想,不要急于给他下结论。我心里隐隐有些不快,说:“要看病的话,是我的思路管用还您的思路管用?我从医已经20多年了,目前的思路也是长期搞医积累而成,已经看好全国的很多疑难病例了。需要您来指挥我改变思路吗?看来,我的能力有限,您应该另请高明吧!”他完全陷在自己的思维世界里了,这也是疑病症、疾病焦虑或偏执的核心思维模式,谁能帮他?可能唯有上帝了!当然若他愿意,只要找到经验足够丰富的心理咨询师,长期做心理咨询,还是有可能往好的方向转化的,只是他没有认识到这是心理问题,他怎么可能去做心理咨询呢?何况即使做心理咨询,像他这种情况,非得要做50-100次以上的,,才可能慢慢的见效的。还必须找到经验非常丰富的咨询师才行,一般的菜鸟咨询师,根本接不住的,或者所谓的民间高手,几次根本没有效果的,简单做几次,根本无效的。故,他未来的命运,几乎不用我明说,大家都知道是什么了吧。闵宝权最后评论兼总结:A、当碰到此类问题时,我现场多半是这么给这些病人解释的。利用“冰山理论”:好比海平面上我们看到的冰山似乎不大,其实水平面下面一定还有更大的冰山存在,虽然我们的眼睛看不到。同理,我们能够意识到的身体不适和情绪问题,其实背后是潜意识里更为丰富和紊乱的问题:未完成的事件、未满足的欲望、既往某些不愉快的情节、某些负面情绪等,这些意识层面是不能感知的,非得要在专业的心理咨询师辅助下,才能逐渐做到的(潜意识内容被意识化,这也是心理咨询的主要目标之一)。B、一个人的身体这么多的功能性症状,就好比看得见或感觉得到的冰山,不管这个病人承认不承认,意识层的下面(潜意识里)一定还有更大更多基础性问题的:比如内心或潜意识还有某些期待没有被很好的满足、有些事情没有很好的完成、某些情节没有被恰当的处理、有些负面情绪没处理好。C、每个人发病的原因不外乎是外因加上内因的综合起作用。有的发病诱因即使现实中已经处理好或过去了,但功能性的症状仍持续,这可能就与他的性格和心理特征有关,后者又与成长的模式有关。D、3岁看大,7岁看老。任何人的性格一定与7岁前父母的抚养模式有深刻关联的。有的人小时候的某些成长经历(被明显忽视、不安全、孤独、害怕和恐惧等体验,或被父母事无巨细的管理或苛责打骂等)会深深的印在心灵深处,即使意识层面已经想不起来,仍然会对她/他的整个人生造成深刻又持续深远的影响。若孩子被无条件宠爱娇惯、未经受挫折经历等会让孩子只习惯索取、被满足和立即满足,不习惯忍让、谦让和耐心等待,走向社会后很容易在人际交流方面四面碰壁的,也不能很好处理自己内心的各种不良情绪。另一种常见情况是父母忽视孩子,陪伴少,或者掌控多要求严,均容易对孩子的心理素养造成不良影响。E、抗焦虑抑郁药物往往能比较快的缓解症状,1-2周就能见效,1-2个月后总体效果会很不错的,但药物再好,也无法对病人的心理特点、感知模式、思维模式有所影响啊,若想这部分与心理相关的因素得到有效调整,唯有心理咨询加自我调整综合用力了。病症比较轻的话,加上悟性高的人,可能单单自我觉察和自我梳理就能慢慢的调整好,但有的病人若病情较重、自我觉察能力一般,可能真的就需要外力(心理咨询)的帮助了。?还有个别的病人说即使原先我有心理问题,可我后来有意识做了调整,还做过多次心理咨询,现在已经调整好了啊,为何还有那些莫名其妙的症状?闵大夫回答:不奇怪,自我调整当然必要,若有正规心理咨询当然更好。只是自我觉察、省悟、调整(即使已经做过心理咨询),可能还远没到位啊!好比某个运动员请了教练,自认为训练刻苦,但为何成绩仍不理想?这就与教练的水平、个人的训练频度和刻苦度、持续时间、方法、个人领悟能力、潜力、外部环境等有关了。不过,我一般都鼓励病人若有什么疑问,都可以在给咨询师做访谈时,开诚布公的给心理咨询师详细提出来。补充1:上面女患者(女40)家庭背景及成长经历——患者在3岁的时父亲去世,随后母亲改嫁。起初继父对其母女很好,还负担了体弱多病的张华所有的医药费,对此她至今心怀感恩。但是后来,继父变得脾气暴躁,对她们母女非打即骂。患者在24岁的时候自由恋爱结婚,但是母亲却总对内向老实巴交的女婿不满,母亲对丈夫的责骂声常回荡在张华的耳边,家中总有大大小小的矛盾。这种生活持续到2007年,张华在母亲的逼迫下无奈与丈夫离婚。但就在离婚20天后,她后悔了自己的一时冲动,坚决复婚,爱人也一直对张华难以割舍。但母亲也丝毫不肯让步,见到女婿回闺女家,甚至让其儿子、亲戚跟闺女、女婿打架,将其女婿赶出家门。其后张华求助110,终在民警的协助下取得面上的和解,终于复婚。而近几年,因为家庭某些问题,张华又和母亲、弟弟发生过许多次矛盾,至今仍困扰着她。闵大夫多次给予肯定:坚持自己内心的感受,抗着巨大压力的情况下,勇敢地和丈夫复婚。其它的慢慢来改进吧。补充2:患者患病史及既往用药情况(附闵宝权大夫的简评)详细问其患病史,2002年患者在没有明显的器质性诱因(可能存在长期累积的非器质性诱因)的情况下出现头晕,随后出现耳鸣。于是到当地医院就诊,诊断为脑供血不足,遂用血塞通、补达秀和银杏叶注射液治疗,头晕耳鸣无明显好转。(闵宝权:初期多数大夫一般会如此处理的。有几人会去详细询问病人的心情啊、睡眠啊、各种外界不利因素什么的?)2006年7月18日患者因头晕、耳鸣4年多来我科就诊,被诊断为神经症,主用药氯美扎酮,无明显效果。(闵宝权评论:显然相对于她的病情,氯美扎酮无论是抗焦虑还是治疗失眠犹如毛驴拉卡车,效果不会太理想的。)患者因长期的躯体不适,慢慢出现情绪不好、惊恐、焦虑、焦躁、紧张等躯体性问题,严重影响患者的生活,一直持续到2010年7月,来闵大夫处就诊,详见上文“患者基本情况”和“门诊闵大夫诊断及处方”。20110717闵宝权:在我的门诊随诊已有一年了,病情恢复了80-90%,正常上班和生活,其间我试图让她减药和停药,停药后症状复发,故后来一直服用,不过仅服关键药物维持即可。几天前病人来门诊直接开药,目前仅服帕罗西汀1粒1次/日,黛力新1粒2次/日,佐匹克隆已基本停服,不靠安眠药物已能睡好觉。自己与丈夫单过生活,与原来家庭成员冲突大为减少了,目前已早上班,心情大体还可以,仍偶有些身体不适。外围药已基本撤掉了,但核心药帕罗西汀/黛力新何时能完全停用?她和他老公也多次问我,我只能回答他俩:无法准确预测的,也许药物成为永远的顶药--必须用,用时症状减轻,不用时症状加重。(闵宝权评论:病人的现实问题和冲突一直不断,既影响心情,又给病人造成明显的压力,需病人很有信心和处事技巧才能大致处理好外界冲突和内心的纠结,但现实对病人来说又确实太难了。即使正规用抗焦虑药,但用药的话,能改善病人的心情外,能改善外界环境吗?能改变病人的心理和思维模式吗?故除药物外,适可的心理疏导是非常必要,环境的调整也是应该尝试的。可惜当地或北京的多数大夫一般想不到这些,即使想到了,最多轻描淡写给点建议。病人讲这四年求医过程中,前后看了近8位医生,仅有1人建议去看心理医生,怎么去看?去哪儿找,均未提出进一步的具体建议。病人和家属自然也就没重视起来,焦点一直是想到如何用药控制病情。)201710:该女士一直在服药,定期来门诊找我取药。这么多年,我都懒得建议她做心理咨询了。不是她不明白心理咨询的意义,一是她内心的意愿不强,二是她的经济状况又不太好,还要供孩子上学,生活能凑合着过的,就不要去奢求其它了。?我也碰到有些病人的经济能力非常好,服抗焦虑抑郁药好几年了,他们可以接受自己有心理问题,但就是不愿进入正式的心理咨询,有的宁可话更多的财力去找某些民间的“大师”“做法”,这些“做法”有着某些“仪式”,给病人某些“好的暗示”,还无需病人去回溯童年不愉快的经历,不回溯意味不碰触,不碰触意味暂时回避。因为面对过去的不愉快的经历可能“非常痛苦”,这种痛苦超过目前症状导致的痛苦,故,带着症状继续生活呗,何必去做心理访谈,何必去面对那些痛苦呢?闵宝权:病人的任何决定和选择,都有其背后多种因素的考量,还包括病人自己内心的意愿和防御,都应得到医生和心理咨询师的理解和尊重!故我在出诊时我会给有心理问题的病人4种选择:A单纯服药,B单纯做心理咨询,C既用药也做心理咨询,D既不用药也不做心理咨询。我给病人讲,关于病症、药物治疗和心理咨询,不懂的话我可以尽量多的给您解释,但最终您怎么选择,选择什么,是您的权利,我们医生和心理咨询师只不过是根据您的选择来为您提供相应的专业服务。附录1:抗焦虑抑郁抑郁药物及相关辅助药物:网上经常有病友问我具体服什么抗焦虑抑郁药物,下文是大体参照。建议最好由面诊大夫决定和开方,我一般不在网上具体诊断和开药,只给找我面诊的病人开药。正规试用抗焦虑抑郁药物:A老的抗焦虑抑郁抑郁药物包括三环类:阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、米帕明、氯米帕明和四环类:麦普替林。B新型的抗焦虑抑郁药为(括弧内是相对适可的有效剂量,但起始从半粒服用,逐渐加量至需要的有效剂量,这点非常重要!!检验的标准主要看临场症状是否明显缓解):SSRI类(5-羟色胺再摄取抑制剂):氟西汀(百优解,20mg1-2次/日)帕罗西汀(赛乐特、乐友,20mg1-2次/日)、舍曲林(左洛复,50mg2次/日)、氟伏沙明(兰释,100mg1-2次/日)、西太普兰(喜普妙20mg1-2次/日)艾斯西太普兰(来士普、百洛特10mg1-2次/日)。SNRI类(去甲肾上腺素再摄取的抑制剂):文拉法新(博乐欣、依诺斯,150-225mg1次/晚);度洛西汀(欣百达、奥思平30mg1-2次/日);NaSSA类:米氮平(瑞美隆,30-60mg1次/晚);SARI:曲唑酮(美抒玉、美时玉,100mg1-3次/日)。若条件允可,最好还是使用上面新型的抗焦虑抑郁药里的一种吧。逐渐加量举例:舍曲林半粒1次/日,4天后1粒1次/日,再过4天后1粒2次/日或2粒1次/日。(减药的方法是反方向,4天改为1个月即可,比如舍曲林2粒减位1粒后,继续服1个月,再减位半粒,再服1个月后最终停用)。C其它(药力相对弱一些):黛力新(氟哌噻吨与美利曲辛的合剂,1粒2-3次/日)、丁诺环酮(10mg3次/日)、坦度螺酮(10mg3次/日)、阿戈美拉丁、圣约翰草(植物提取药,2粒2-3次/日)、米安舍林等。黛力新(基层医院单独用的情况很多)、丁诺环酮或坦度螺酮也可单独用于病情很轻的病人,但对于病情比较重的病人疗效偏弱了,一是可以加大剂量,也可以直接与SSRI、SNRI、NaSSA、SARI中某种药合用,效果可能更佳。注:SSRI、SNRI、NaSSA、SARI其中任何一种均可单独使用,也可谨慎合用。下面其它相关药物可单独使用,也可与上面药物同时使用,辅助用于治疗焦虑抑郁伴发的失眠、激越、躁狂等症状:苯二氮卓类药物–治疗焦虑和失眠:安定、罗拉、佳静安定情绪稳定剂:丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平抗精神病药物–治疗精神症状、攻击行为、激越、严重焦虑、躁动、失眠等:A典型抗精神病药物(传统老药):氟哌啶、奋乃静、氯丙嗪等B非典型抗精神病药物(新型):利培酮、阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮小剂量(半粒至2粒)用于稳定情绪、镇静、抗抑郁焦虑的增效剂。大剂量(4粒以上)用于抗精神病的精神症状。附录2:最后用一例真实美丽又曲折的故事,来说明药物治疗和心理咨询的精妙配合!可能会有病人提出疑问,神经症的治疗为何要用抗精神病药物?首先不必过虑的,我举例说明吧:比如精神分裂可能每日要服利培酮或奥旦平4-8粒,但神经症每日服用量半至1粒而已,仅取其快速镇静和协同抗焦虑抑郁的作用成份。故抗精神病药物在此仅起协同作用或辅助作用,同时有协助抗焦虑的增效作用。故,我鼓励病人一旦内心有疑问,尽量当下给医生提出来,我们当医生的呢,也要尽量耐心给病人做必要的解释。所谓医患关系,其实就是构建在这些交流的细节中,构建在相互理解和换位思考中。我拿3年前某案例来说明。某女性病人,33岁,失眠1年,刚开始时服1粒舒乐安定即可入睡,后来需要服2粒,4个月后服3-4粒也很难入睡,其实她失眠的背后还有焦虑抑郁的负面情绪,有时发脾气,有时担心焦虑,同时心里感觉心境偏低,对什么都不感兴趣,故为了让她睡好觉,我们就动员她最好加服抗抑郁焦虑药,本来想给她加米氮平的。她又告诉我她已经服过中药汤药有个月,效果不太理性,她已经找过某神经内科医生,手上已经买了文拉法辛,她回去后还是不愿服用。我就建议先让她服1粒奥氮平,睡前服,停用舒乐安定。她初诊时,只承认自己有些失眠而已,坚决否认自己有心理问题,即使我给她做了简要解释。但我当时也不去给她强掰过来,毕竟她对自己病症的认识也需要一个过程。我当时给她推荐心理咨询给她义务聊20分钟,她还是拒绝了。我建议她做抑郁焦虑的量表测查,她勉强同意了,当天下午结果回报:轻度抑郁,中度焦虑,躯体化障碍。她看到此结果还是有些吃惊:我原以为就是一点失眠而已。歹说好说,让她同意服用抗焦虑药,为了不浪费,我建议她服用手上的文拉法辛试试,半粒?QN(睡前);4天后1粒QN;再过4天,2粒QN。我给她讲,单纯服安眠药,可能剂量会越来越大的,毕竟背后应该有负面情绪一直潜伏存在的,不管她承认与否。我说话的语气不容置疑(该有权威感就要及时展示的),可能,这点有些打动了她。她当下也不再反驳我。刚领取药后,她就仔仔细细看了奥氮平的说明书,一个小时后又上来找我,说怎么用治疗精神病的奥氮平给她用?我又简要的再次给她做了解释,在此仅采用该药的强镇静作用,她有些半信半疑的离去了。不过,她也知道,针对她的严重失眠,她确实也没有更好的办法了,况且闵大夫所讲的也在理啊!闵大夫的口头禅是“相信我好啦、您会少走弯路的、我肯定不会害您的、有问题可以随时来复诊嘛!”刚开始服用6天时,心情没有改善,没有效果,她感到很失望(我其实反复强调,怎么也要2周才会见效的,她太着急了),就把文拉法辛给停了,继续服奥氮平,因为失眠还是明显改善,2周后复诊时(好像没有2周),我又更详细解释用药的相关事项(见此文章的前面内容),她答应回去后继续服文拉法辛,过2周后,她感觉似乎有一点点效果,心情稍好一些,继续服用1个月,焦虑抑郁明显减轻,服半粒奥氮平即可入睡,再过2个月,我将奥氮平换为1粒舒乐安定后,也能入睡了,只是梦多,偶尔做噩梦。此时,她对闵大夫的信任与日俱增,按她的话说“闵主任也是直性子,还很执着,不达目的不罢休,看着您当初反复动员我服药的劲头,我只是心里有些感动,答应服药,其实我当时是不忍心辜负您的好意而已!”。她被我的执着和善意感动了。故,我们认为对的,就是要尽量坚持。2个月后她开始接受闵大夫的建议,每周做一次心理访谈,其实闵大夫在前面做过2次推荐,她都委婉拒绝了,鉴于药物治疗见效了,多次来门诊复诊,她对闵大夫和他的心理团队也做了更详细的侧面了解,觉得他和他的心理团队在国内首屈一指,而且运作非常专业,从不欺骗病人,从不强迫或吓唬病人,充分尊重病人的意愿,她每次来门诊候诊时都会在过道里有意收集其他病人对闵大夫和心理团队的意见和反馈。看闵大夫忙前忙后,有助理帮忙,有咨询师帮忙,还有外面的医生过来观摩学习,门诊效率挺高,忙而不乱。她在网上搜寻很多信息,对比几家心理机构后,最终选择还是找闵大夫的心理团队的咨询师做咨询。我知道她其实很挑剔,当她同意做心理咨询后,我就有意问她,是什么因素让她做这样决定的。她笑一笑:“自然是因为你们方方面面做得不错的,还非常专业!我的朋友在您这儿看过病,也这么认为的!”看她有些动心,闵大夫也非常善解人意,询问她愿意我派男的还是女的咨询师接待她,她说都可以的。闵大夫凭感觉先安排一位女性咨询师给她义务聊了15分钟左右(我们称为“介绍性访谈”),她感到整个访谈很自然,老师不紧不慢,先听她自己自由诉说了10余分钟,老师再简单询问几个信息后,简简单单告诉她的问题所在,同时告诉她随后心理咨询能起作用的机理,相关设置,我们的收费是400-600元每50分钟(自费)等。假如她决定做心理咨询,也不是非找我们团队的咨询师不可,也不妨去其它医院或社会心理机构寻求帮助。公家医院的心理咨询不到200元每小时,可以报销,但水平一般。同等水平的情况下,外面心理机构的收费比我们的会贵200-400元。?她当下决定随后每周找这位女咨询师先做3次正式的初始访谈,3次访谈结束后,她选择继续往深处聊,咨询师先给她做了8-10余次的短程访谈计划。做到8次左右她来门诊复诊时给我讲:她觉得没有什么话可以说了,该说的都说。我给她讲这是很常见的现象(阶段性瓶颈或阻抗),她最好与心理咨询师直接探讨即可(任何疑问都可以提出来的)。心理咨询很耐心的回答了她的几个疑问,后来又给她做了中程心理访谈(20-30次)的计划。她觉得每次咨询师都能非常专注的倾听她,这是日常生活中很难有人能做到的,假如有的话,还是很多年前,丈夫拼命追求她的时候,可惜被追到手后,男友就没有先前那么大的耐心了。婚后,各忙各的,交流很少,多限于家庭事务和孩子的教育,让她有些茫然和失落,但又不知道如何解决,后来工作出了点纰漏,该晋升的机会没有利用上,老公又不能很好倾听和理解她,也枉论帮她分忧解难帮她出主意了,慢慢的她与老公的言语交流就变得很少了,除了必要的事务性交流,比如孩子的事。她不知什么时候开始失眠了,再后来心情就更不好了,加上有些工作压力,无故给老公给孩子发脾气,连孩子都怕她尽量不惹她,回家都小心翼翼的,很少说话。按她后来的形容“我感觉我被一个越来越大的黑洞一点点吞噬,经常感觉无望,想出去,又不知道怎么办,幸好遇到闵主任和您的心理团队,给了我实实在在的专业帮助!”期间,应咨询师的邀请,她老公也陪过来数次,咨询师每次专门接待老公10余分钟,让他对她耐心一些,多主动陪她聊天、散散步、看看电影等,周末一家三口尽量一起外出活动。再过3个月,她自己心情变得不错了,很少出现心境低落现象,生活和工作也趋于稳定,家人和同事也注意到她的笑容多了起来,精气神好多了。她有时不服安眠药也能入睡。在咨询师的指引下,在闵大夫善意的劝诫下,她主动关心和体贴老公,尽量少抱怨和指责,老公也愿意多回应她,两口子的亲密感增加了。她对4岁的孩子要求也不那么严苛了,容忍度增加了,孩子的笑容和言语也增加了,变得活泼了,也愿意主动给她讲发生在幼儿园的事情了,有时也主动给她妈妈的耍娇发嗲了。她感觉到工作效率和成绩均有明显提高,与办公室里同事们的关系也比过去要融洽。用她的原话讲:过去总觉天空是灰蒙蒙的,现在是风和日丽,神清气爽,仿佛又回到18岁的时光,对未来充满了信心,原来一切都是可以随自己的有意努力去改善的。闵大夫鉴于她服药已经8个多月了,且症状基本上消失快5个月了,仅2个月几乎不用安眠药了,经过协商就启动减药计划。又花3个多月逐渐把药物完全停止。她在总共服抗抑郁焦虑药仅一年。虽然症状明显改善了,她给咨询师讲,她还有一个隐形的困扰:内心对领导总有些害怕(虽然面上不表现出来),她平时性格偏内向,偏偏她做销售工作,与特别熟悉的客户关系维护还不错,但对陌生的或特别强势的,就有些发憷。原本做到20余次心理访谈就打算结束的,她想继续做咨询,咨询师当然乐见她继续对内心做更深入的探究啦。?她又另外继续完成30余次心理访谈后,渐渐体会到心理访谈里面“自由联想”的妙处。在自由联想时,平时根本记忆不起来的事情慢慢在脑子里浮现出来,带出来那个事件当时的心情和感受,有时就有了新的觉察和领悟(相对过去而言),那种在咨询室里完全放松完全信任咨询师的那种感觉(当然咨询师的倾听、共情和镜映功夫很不错的),让她非常放松和享受。她在梳理自己内心的同时,也慢慢理解了父母的某些做法(对她要求严,指责偏多)的另一面(为了她好),父母的成长环境早就了他们的性格,比如爷爷要求很严,导致父亲也如此。妈妈呢,上有姐姐,下有弟弟,外公外婆有些重男轻女,故,内在的爱不足,当有孩子后,对孩子(病人本人)的抚养的品质难免就不高,导致她想与妈妈亲密但总是做不到,又不知道问题出在哪里。几十次的心理访谈让她认识了自己,也更多理解了父母,于是内心与父母达成和解,某些哀怨和怨恨(过去意识里没觉得有)也就自然放下了不少,回到现实中她与父母的关系也慢慢得到改进;她也理解了老公为何有时懒得与她交流,甚至有躲着她的感觉(因为她也不停的在抱怨和指责老公,自然又重复里爸爸妈妈的老模式);某个时候她突然流泪了,她说她重复了妈妈对她的过程,尤其在她对待她4岁儿子的身上,妈妈对待她爸爸也是很强势的,当她有这个顿悟时,她一下来了精神,说她做这个心理咨询太值了:不仅我自己受益,我和老公关系改善,与父母的交流改善,最最关键的是对我的儿子最有好处!她随即神色突然又黯淡下来,小心翼翼的问咨询师“我儿子长大后也会想我这样犯病吗?”。咨询师笑着安慰她说:“假如29年前,您妈妈去找心理咨询师,像您现在这样,她的女儿长大后就很可能没必要一定得抑郁症了”。她一下就笑了,眉头舒展开来,咨询师看着她,笑而不语。沉默一小会儿后,她随即说到“我突然觉得我儿子肯定比我要幸运,因为他妈妈正在做心理访谈嘛!”,随后是一串朗朗笑声。她几天后门诊复诊时给闵大夫讲,她觉得她做心理咨询,不仅她受益,老公儿子都受益,这是多少金钱都无法直接买来的。这是她的觉察和顿悟,有些时候,做多次心理访谈可能都觉得平淡无奇,但某次就有顿悟的感觉,若没有前面所谓的多次平淡无奇的积累,怎么可能一下子凭空出来这些关键性的顿悟呢?她感觉内在放松,某种正向力量在慢慢提升,回到现实生活和工作中后,慢慢的周围的人觉得她变了,变得开朗了,也感当着领导的面直接提出自己不同的想法了(敢说“不”了),遇到压力事件也不像过去那么焦躁了,多了心平气和,多了一些顺其自然。她觉得生活和工作都有目标了,内心的自信增加了,每天上班和下班都是心情好好的!?她总共完成50多次的心理咨询,完全恢复正常。家庭和事业均不错。其后几乎每年闵大夫都会接待1-2例该女士推荐而来的病人。3年后我得知,她升任部门经理了(按她的说法,之前她没有这么想过,就想当个普通员工)。我们都为她喝彩和祝福吧!实际上一个人即使做多次心理访谈,TA的觉察、顿悟和修通一定是螺旋式上升的,需要一个相对缓慢的过程。实际上当药物完全停用后,她继续又做了将半年多的心理访谈,最终大致做了50多次心理咨询,咨询师M老师期间又找宣武心理团队的总督导大秀老师一对一督导8次,有1次是闵大夫主持的团队内部案例汇报和集体督导分析。其实,她这样的案例对心理咨询师还是有比较大的挑战的,她的悟性比较好,但人很固执,还很较真,一旦咨询师某些方面没有及时明白她或跟上她的节奏适当调整,她可能随之终止访谈的。做到8-10次左右是,她就给我讲:“我觉得该说的我都说了,没有什么可以给M老师聊的了,而且我的症状已经减轻”。我知道,她遇到了瓶颈,我猜想咨询师何尝不是如此,若仅用“自由联想”“共情”和“镜映”,没有必要的“澄清”、“面质”、“实践指引”、“移情和反移情的处理”,恐无法向纵深挺进。我先稳着她,让她别着急,而且心里有任何疑问,在咨询环节直接与M老师说说为最好。我同时电话M老师,M老师说她也有类似感觉,正准备第三次找大秀老师寻求督导呢。大秀老师具体怎么督导和建议的,我后来稍有耳闻,就不再此展开了,反正对M老师的随后咨询有促进作用。在进行到30次时,我们为了教学示范,我亲自主持一次内部集体督导讨论。当然,我是推荐人,此刻就一主持嘛,具体干活的还是M老师(汇报)和大秀老师(总督导)。M老师也是那种非常敬业和执着的人,一心想把活干好,虽然大学不是学心理咨询的,但她的悟性高、对心理咨询非常热爱,以目标而不是面子为向导,敢于坦诚自己的不足,不进步都难,故M老师在我们宣武心理年度脱产培训班了属于那种“马不扬鞭自奋蹄”的人(闵大夫更是这种人的!我自恋一下哈!),成长和进步非常快。2年后的目前完全能基本独立接得住某些比较有挑战的心理案例了,比如不同类型的人格障碍。2019年3月,这位女病人推荐她的一位闺蜜来门诊找我看病,我又推荐给我们的S咨询师,目前心理访谈正在顺利进行中,疫情期间也没停止,继续做远程电话咨询。去年底,她的闺蜜告诉我,她那时刚被提升为所在部门的主管,她就更忙了,忙得不亦乐乎。我真的为她高兴啊!当然,我更感到我和我们宣武心理团队正在干着一件利国利民的大好事呢!这个是成人抑郁案例,我们宣武心理团队也大量接待不少问题少年,当某位休学的孩子最终能回学校上学时,我们也一样是成就感满满的。帮助一个孩子就是帮助一个家庭,帮助很大家庭就是对社会做贡献!因为我们宣武心理联盟的核心宗旨就是:为国人的心理健康服务!
中山大学附属二院头痛和脑血管病专科 闫振文博士偏头痛是最常见也是最严重的头痛类型之一,在全世界约有6亿偏头痛患者,在神经科头痛门诊,除了患者希望能够给予有效地止痛治疗外,他们对于自身的头痛有许多的疑问,在这里,我总结了一些患者在门诊就诊时最常问的问题,希望能解除偏头痛患者的困惑,并对偏头痛的治疗也有所帮助。1.为什么头痛发生前眼前会出现闪光,暗点等现象?大约有不到30%偏头痛患者在头痛前会出现一些先兆症状,视觉先兆是最常见的一种先兆,主要表现为患者眼前出现一些闪光,一般呈现为之字形,也可出现锯齿形暗点,持续时间从数分钟到60分钟不等,这类有先兆发生的偏头痛被称为经典偏头痛。除了视觉先兆外,部分患者同时伴有其他身体不适,如半边身体感觉麻木、力弱、语言障碍等。目前对于这种先兆现象的解释,是由于大脑视觉皮质在头痛之前发生一种叫做“皮质扩布抑制”的现象,导致管理视觉的大脑高级中枢发生异常刺激和抑制变化,使得患者会感觉眼前出现闪光,暗点等错觉,在这种错觉发生后,往往一次比较激烈的头痛就开始发作了。2.偏头痛治疗有特效药么? 目前有特异性抗偏头痛的药物,如曲普坦类药物,这些药物是属于5HT1B/1D受体的激动剂,它们可以收缩扩张的颅内外血管,减轻血管周围神经源性炎症反应,减少疼痛从脑外向脑内的传递,也相应减少偏头痛所伴随的恶心,呕吐等症状。特效药物并非所有的患者都能从中获益,因为每种药物对不同的患者个体是不一样的,一种药物无效,可以换用另外一种药物,在偏头痛发作前服用,可以抑制头痛的发作。但是,对于有心肌梗塞,冠心病病史的偏头痛患者而言,这类曲普坦类药物则是禁忌服用的,因为药物有可能引起心血管的痉挛而诱发心肌缺血甚至是心肌梗死,由此可见,特效药物也要因人而异。3.长期偏头痛的频繁发作,会引起中风么?目前偏头痛和中风的关系,学术界还存在着一定的争议,对于普通型偏头痛而言,不会有增加中风的危险性,但对于有频繁发作视觉先兆的偏头痛而言,发生脑中风的风险性会增加,有研究表明,偏头痛发作直接导致中风,多是有预兆的偏头痛病人,与常人相比脑中风的风险增加1.91倍,因此,对于有视觉先兆的偏头痛应该采取积极的治疗措施,以防止脑中风的发生。4.偏头痛可以遗传给下一代么?大约70%以上的偏头痛患者有阳性家族史,对于有先兆的偏头痛,其子女发生偏头痛的风险是一般人群的4倍,而对于无先兆的偏头痛,其风险大约2倍。因此, 在一个家族中可以出现多个偏头痛患者,询问患者有无家族史也是偏头痛诊断的一个重要参考。但反过来讲,父母有偏头痛则子女一定有偏头痛则是错误的,因此我们谈到的仅仅是发病风险,更多的是一个机率事件,即父母有偏头痛,则子女患有偏头痛的概念事件会大大增加,但不一定会患有偏头痛。5.偏头痛非常严重,为什么头部核磁共振扫描却找不到病变?对于患者而言,认为剧烈头痛一定是脑内有一个明确病变导致的,因此就可以用仪器检测到它,因此他们往往想到检测脑结构异常的头部核磁共振影像学扫描,事实上,目前的科学水平还不能在影像学上去“看见”病变,包括头部核磁共振扫描在内头部影像学扫描,对于偏头痛而言,是检测不到任何病变的。反过来说,如何用头部核磁共振扫描发现了脑内病变,这时则往往否认了偏头痛的诊断,要引起患者和医生的高度重视,因为这有可能是其它原因引起的头痛,即引起类似偏头痛发作的脑器质性疾病。6. 偏头痛发作是否会最后变成慢性头痛呢?频繁的偏头痛的发作控制不好,或者由于工作,生活,药物以及社会的原因,也会使偏头痛的发作变得更加频繁,最后变成慢性偏头痛,这种情况还是比较多见。比如生活的负性应激事件,如情感伤害,离异或重大的经济损失等,或者过量服用止痛药物等,都会导致患者的发作性头痛转变为慢性头痛。反过来讲,如果能够对偏头痛进行积极有效地治疗,偏头痛不但不会变成慢性头痛,而且会发作减少,甚至长期不发作。7.对于频繁发作的偏头痛,有无好的治疗措施?频繁发作的偏头痛的治疗,一般采取预防治疗和间断性服药治疗的措施,一般而言,对于以下的4种类型的偏头痛患者:1. 生活质量,工作和生活受到严重影响;2. 发作频繁,每月发作大于或者等于2次以上;3. 偏头痛急性发作期药物治疗无效;4. 出现频繁的、长时间的或者不舒服的偏头痛先兆,要积极地进行偏头痛的预防治疗,而不是头痛发作时就吃止痛药物,具体的治疗方法因人而异。8.偏头痛可以彻底治愈么?目前对于偏头痛发病机制还没有完全阐明,现在的研究来看,在脑干等部位有一个“偏头痛发生器”,这个部位在外界因素干扰下,存在着神经功能紊乱,现在还没有一种药物从发病机制上根本解决偏头痛的神经功能紊乱问题,因此目前彻底治愈偏头痛还只是一个传说。但是,正如治疗高血压和糖尿病一样,偏头痛也是完全可以控制的,关键是正确面对偏头痛和积极地进行治疗干预。9.我头痛发作时是整个头部头痛,为什么也被诊断为偏头痛?偏头痛并非就指的是半边头部疼痛,事实上,只有约60%患者表现为偏侧头痛,部分患者两侧头部可以交替头痛,或者头痛起于一侧,然后转向另外一侧。也可以 单侧头痛,逐渐发展为全头痛。有40%左右的患者一开始起病就是双侧头痛。因此可以明确地说,偏头痛不是偏侧头痛,偏侧头痛也不一定是偏头痛,比如丛集性头痛从来都是偏侧头痛。10. 作为头痛专科医生,你能给我们提供一些建议么?如果你已经经历过偏头痛的发作,尽管有时头痛不是很激烈,我的建议是无须忍痛,当头痛发作前就服用药物,而不要等头痛严重时在服用。偏头痛的发作在很多情况下存在有诱发因素,比如饮食,闪烁的灯光,气味,睡眠不足,一些药物等,远离这些诱发因素对于偏头痛的控制是十分重要的,对这些诱发因素不要心存侥幸,事实上,预防大于治疗,如果总是接触诱发因素,会使原本有效的药物最终失去效果,而加大药物剂量,止痛药服用过多也会引起药物性头痛,治疗起来将更加困难。
在我国,颈部血管彩色多普勒超声检查已经普及到县乡一级的医院。作为筛查脑血管病危险因素的最便捷的手段之一,颈动脉超声不但在形形色色的体检套餐中是必查项目,也是神经科的常规检查。于是,“颈动脉粥样硬化斑块”象秋天落叶,随处可见。如果你进行了一次颈动脉的超声检查,报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”,你是保持步步惊心呢,还是保持步步惊心呢?且淡定,听我们为您娓娓道来。什么是颈动脉硬化斑块形成在人的颈部前方,气管两侧,各有一条小拇指粗细的动脉血管,它是血液从心脏流向头脑部的主干河流,称为颈动脉。你若用手在下颌角往下触探,就能摸到这两根动脉随心脏的搏动而跳动。多普勒超声仪可以很清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数,同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。颈动脉粥样硬化斑块原本是一种动脉硬化过程中的一种病理诊断,它长的模样如下图。什么是动脉粥样硬化于是不得不说说动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像腊样的脂类,使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。当这些腊样的沉积物一块一块形成时,就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的,通常顺着血管纵向分布,然后如果继续进展,斑块就慢慢在管壁上向内突入,引起动脉内径不同程度的狭窄;再然后,如果有诱发因素,动脉斑块的某个部分破裂,就会像火山喷发一样,诱发一系列的变化,形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异,通常,一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期(15岁左右)就开始隐隐发育,至40岁左右变得明显,而到60岁左右,查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜,导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积,加重动脉粥样斑块的形成。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈部的血管壁上有斑块形成,在颈动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部,这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态,从而易使内膜受损,有利于脂质沉积和血小板聚集,形成粥样病变。其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括:年龄增长、吸烟、血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现,也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”,诱发脑血管疾病,因此,良好控制这些因素反过来就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。颈动脉粥样硬化斑块形成很危险吗?四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。如何看待这种检查结果?我们告诫:不必谈斑变色,应科学对待。首先,应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁,如果没有,那么就可相当放心,因为前文述及,这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁,那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化,它可反映血管管腔是否发生了狭窄,如果提示有管腔狭窄情况,医生则需要进一步进行其他形式的检查如CTA或DSA,以明确这个病变的具体情况。当然,这个判断应该由您的医师去考量。关于“低回声” “强回声”和“混合回声”注意,这几个词语是超声探测仪上的术语,不能简单翻译成低回声就是不稳定斑块,强回声就是稳定斑块,而混合回声就是半稳定斑块!研究表明,回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。因此,如果您看到低回声斑块的报告,不必步步惊心;而看到强回声斑块就处处淡定。斑块的稳定与否的决定因素非常多,有一些指标如高敏C反应蛋白(HS-CRP)、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等指标可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。另外,高场强的颈动脉MRI等检查手段也在研究当中。但必须厘清的是,通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否,或者进一步判断病情危险与否,是粗暴的。这样太任性了。怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块?预防包括调整生活、饮食习惯,多参加健身活动,禁烟限酒,降低血粘度,降低血脂,控制良好的血压,不吸烟等等,网上随便查查,知识一大堆一大堆的。但是,我们想告诉您的是,并不是所有的颈动脉粥样硬化斑块都必须用药物治疗。例如,一个身体健康(指他不吸烟、生活方式健康、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素)的60岁的人,查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回声斑块,血流信号正常,动脉内中膜厚度0.87mm。他就无需进行药物治疗。因为根据研究,卒中的风险可以通过一些方法去评估,比如欧洲卒中风险评估量表(ESRS。关注神经科学后回复ESSEN或E可获得该量表),这位患者的ESRS评分为0分,表明他未来发生脑卒中的风险很低,因此不必进行药物治疗。而当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。通常,当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时,或者虽然狭窄程度不重,但是该斑块是不稳定斑块时,则应该进行积极的治疗。严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状如头昏、头沉,有时会出现一过性脑缺血发作,甚至发生脑卒中。其治疗方法分为两方面,一方面是药物治疗,比如抗血小板药物和他汀,这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军;另一方面是颈动脉内膜剥脱术(CEA,一种通过外科手术把动脉硬化斑块从血管里面剥除出来的手术)或颈动脉支架成形术(通过血管内介入方法把狭窄的动脉用支架撑开来的方法)。另外,一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉硬化的治疗具有辅助作用。平时多样化的饮食结构、初榨橄榄油的适量食用(在我们微信中回复橄榄油试试?)、多摄取新鲜水果和蔬菜也有很好的软化血管的作用。三文鱼、金枪鱼,沙丁鱼,剑鱼等含有较多的Omega-3,可辅助软化血管。可见,良好的生活方式、健康的饮食对于颈动脉粥样硬化的防治多么重要。回到最前面提出的问题,当您看到你有颈动脉粥样硬化斑块的时候,您会很淡定,抑或很惊心?每每在门诊看到心中怀着忐忑的心情让我解释他手中的那份颈动脉硬化斑块形成的报告单的患者时,我不禁想起米兰·昆德拉的一句话——事情总比你想象的复杂。相信都过此文后,对于颈动脉硬化斑块您不再那么迷茫。
作为神经科医生,我经常会碰到看似健康的患者拿着CT片忧心忡忡地来问:“医生,医生,我拍的脑CT说有脑梗塞,该怎么办啊?”仔细询问,这些患者绝大多数并没有偏瘫、偏身麻木、言语不清等脑中风的常见症状,而CT报告写着“腔隙性脑梗塞”。 你可能会问,我没有这些症状啊,真的是“脑梗塞”吗?如果真的是”腔隙性脑梗塞“,是什么原因引起呢?要马上吃药、打针么? 别着急,让我详细告诉你该怎么办。1.什么是“腔隙性脑梗塞”?CT报告的真的是“脑梗塞“吗?回答:腔隙性脑梗塞是一个影像学的概念,是指发生在大脑深部直径15mm以内的小梗塞。 CT报告的“腔隙性脑梗塞”一定是脑梗塞吗?并非完全是。CT由于分辨率和成像原理的限制,凡是X线通过低密度的组织都可能会呈现出“黑点”或者“暗点”。真正的腔隙性脑梗塞确实在CT上是“小黑点”,但有时候CT也会把组织间隙、血管间隙等结构或者病变误以为“腔隙性脑梗塞”。所以,建议找一位有经验的神经科医师咨询,结合临床,是否需要进一步行颅脑核磁共振(MRI)检查。MRI可以清晰地判断到底是不是真的“腔隙性脑梗塞”。2.我没有中风的症状,如果真的是“腔隙性脑梗塞”,是什么原因引起呢?回答:如果MRI也判断真的是“腔隙性脑梗塞“,而你没有中风的症状(如偏瘫、偏身麻木、言语不清等),很可能是陈旧性的无症状性腔隙性脑梗塞。虽然这在老年人里面相当常见(60岁以上大约20%),但这已经提示了,实际上已经有过轻微中风了。只是由于病灶太小,或者发生在一些神经功能不是很重要的区域,才没有明显的症状。这时候,你需要找医生进行一些检查看看自己有没有高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等血管病的危险因素,有没有抽烟、肥胖、少运动等不良生活方式(与心脑血管病有关)。有条件的还可以进行颈部血管彩超检查或者无创动脉硬化检查看看有没有动脉硬化的表现,如内中膜增厚、颈动脉斑块等。 虽然这种“腔隙性脑梗塞”症状不明显,但如果有明显危险因素没有控制,小黑点日积月累,逐渐增多,可能会对以后的智能、情绪有一定的影响。3.需要马上吃药、打针么?回答:如果做了检查没有发现上述这些明显的危险因素,可以继续观察,定期进行健康体检,暂时可以不用药,但是需要建立良好的生活方式,如适当运动,多吃蔬菜等。如果发现了一种以上的危险因素,应在医生的建议下采取积极的治疗,尽可能控制这些危险因素。如有高血压病,需要控制好血压;糖尿病者,需控制好血糖;高血脂者控制血脂水平。同时,需建立良好的生活方式,戒烟,避免酗酒,适当运动,多吃蔬菜等。如果存在多重危险因素,医生判断存在较高的中风或者冠心病风险,还要服用抗血小板药(阿司匹林或者氯吡格雷等),或者他汀类降脂药。同时注意监测药物的不良反应(尽管并不多)。如无明显的急性症状,并不需要打针。本文系陈仰昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、复位治疗后至少静坐半小时。由于复位治疗时耳石移位,有的患者当时没什么反应,也许随后会出现较为剧烈的眩晕反应,个别患者还可能会呕吐。另外,静坐半小时也有助于避免复位成功的耳石从椭圆囊重新返回致病的区域(半规管)。2、复位治疗后3~5天内抬高床头45度,半月内避免美发及行牙科检查。为避免复位后的耳石再次出来,建议复位治疗3~5天内摇高床头45度。如果不是手摇床,可以多铺一床被子,设置45度的斜坡,斜坡上面可以放一个较大较硬的沙发靠垫,沙发靠垫上面放枕头(注意不要单纯垫高枕头)。睡觉时轻轻向后躺下,可以平躺,也可以左右翻身。一周内避免美发及行牙科检查,美发及牙科操作会要求头部持续保持于特殊的位置,容易导致耳石再次脱落。3、复位治疗后半月内避免剧烈运动。尤其是低头、摇头、跳跃等运动容易导致耳石再次脱落。由于还有可能再发眩晕,所以在耳石症恢复前应当避免登高、游泳等较为危险的运动,包括瑜伽。4、复位治疗后要保证睡眠、多休息、清淡饮食、忌烟酒。焦虑急躁、睡眠不足、过度劳累、过食辛辣肥腻煎炸等上火食物及吸烟酗酒都容易诱发耳石再次脱落。5、老是头昏怎么办?部分患者复位成功后旋转感消失,但会持续一段时间(3天-半月)的头昏不稳感觉,是前庭功能尚未完全康复所致,不必紧张,可继续服用敏使朗等药物,保证睡眠,适当走动,这样有助于前庭功能尽快康复。部分患者复位后在头位变动是仍有一过性眩晕感觉,可能还存在不典型的残留耳石,还需继续复位治疗。当反复复位仍然存在类似情况时可以寻找有经验的耳石症复位专家手法复位。6、复位后尽早开始下床走路,走“一”字步行前庭康复锻炼。锻炼分三步走:初级阶段:能走就算。耳石复位后要尽早下床先走起来,只要能走即可,不管是否是双足一条线,不管双上肢的姿势,必要时可在家人帮助或者登山杖的帮助下行走。走多久?以自己能够耐受为度。如果走的好,可升级进入下面的中级阶段。中级阶段:双足一条线。前后脚在一条线上,记着:不是后脚尖紧顶着前脚跟,而是双脚有一段距离。如果走的稳,可升级进入下面的高级阶段。高级阶段:眼睛左右看。在中级阶段的基础上,迈左脚扭头看左前方的地面,迈右脚扭头看右前方的地面。(欢迎转载,但转载时务必注明原著作者,版权保护,违者必究!)作者:北京朝阳医院西院神经内科 刘明勇