易锡良医生的科普号

患者朱某某，男，14岁，3岁走路，5-6岁才讲话，2-3岁时常有腹泻,只能讲简单句子，口齿不清，上学5年，仍不会写自己的名字，只能数到20，买东西不知算数,生活能自理，但不敢去公共厕所，脾气暴躁，讲他多时会生气，常打妹妹，喜欢乱动或捏别人，爱找东西吃。常于睡眠中起来或坐或下床，有时喃喃自语，次日不能回忆，无抽搐发作。母孕期无异。足月顺产。体检：发际低，浓眉，阴茎粗短，双睾。心肺听诊无异。神经系统体检无特殊。临床诊断：1、中度特异性精神发育迟滞(遗传代谢性疾病?)，2、睡行症？MRI：无异。但遗传代谢高效液相色谱-串联质谱法检查结果显示多种酰基肉碱增高，提示多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏。尿有机酸检测提示4-羟基苯乙酸轻度增高。后来查肝功能无异。染色体核型分析无异。最后诊断：1、多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症致精神发育迟滞，2、品行障碍，3、睡行症？讨论发病机制人体所需能量主要靠碳水化合物和脂肪代谢供给，其中脂肪以脂肪酸β－氧化最为重要，是脂肪供能的主要方式，这种氧化在肝脏、心肌、骨骼肌、脂肪组织等许多组织细胞内的线粒体中进行。脂肪酸氧化障碍是指脂肪酸β－氧化过程中所需酶的功能障碍导致其氧化受阻和供氧障碍及中间代谢产物蓄积的一组疾病。多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（multipleacyl-CoAdehydrogenasedeficiency，MADD）是由于多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏引起脂肪酸β－氧化代谢障碍。MADD是由于编码线粒体的电子转运黄素蛋白（ETF）α或β亚单位或电子转运黄素蛋白-泛醌氧化还原酶（ETF-QO）或称电子转运黄素蛋白脱氢酶（ETFDH）的基因先天性缺陷所致。为常染色体隐性遗传疾病。MADD患者所携带的突变多为杂合子，无明确的热点突变，即突变具有高度异质性。ETFA基因位于15q23-25，共12个外显子。ETFDH基因位于4q33，含13个外显因子。ETF及ETFDH是脂肪酸β－氧化电子传递过程中关键的转运体，ETF为至少12种线粒体脱氢酶的电子受体，位于线粒体基质内，接受来自脂肪酸β－氧化过程中多种脱氢酶脱氢产生的电子，再转运至位于线粒体内膜的ETFDH，并经由ETFDH所结合的泛醌运至呼吸链复合体Ⅲ，产生ATP为机体供能。ETF或ETFDH缺陷均可引起线粒体呼吸链多种脱氢酶功能受阻，使脱氢产生的电子不能下传，导致脂肪酸、支链氨基酸、维生素B及能量代谢障碍。故本病命名为多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症。由于气相质谱检测发现患者尿中有大量戊二酸、异戊酰甘氨酸等，该病又称戊二酸血症Ⅱ型（GAⅡ）。[1-3]代谢过程血液中游离的脂肪酸不能直接进入细胞线粒体，需通过脂肪酸结合蛋白为载体，并跨膜转运依赖Na+/脂肪酸运载才能进入细胞内。脂肪酸氧化前必须先在线粒体外进行活化。线粒体及细胞内质网外膜上的脂酰CoA合成酶在ATP、CoA、Mg2+存在的条件下,催化脂肪酸活化,生成脂酰CoA。活化的脂酰CoA进入线粒体基质后，再经过氧化、水化、再氧化和硫解过程，完成一次脂肪酸β氧化循环。每一步反应都有相关的酶参与催化。以上每一步反应每循环一次，产生一个乙酰CoA和比原脂肪酸少2个碳原子的脂酰CoA。[4]相关酶脂肪酸的代谢随着其含碳数量不同而不同。脂肪酸根据其所含碳原子的多少分为极长链(含碳原子C20以上)、长链(含碳原子C16-18)、中链(含碳原子C8-14)和短链(含碳原子C6以下)脂肪酸。极长链脂肪酸需要经过过氧化体膜的转运，在过氧化体膜上有极长链肪酰CoA合成酶，可激活极长链脂肪酸，生成肪酰CoA，进入过氧化体基质中氧化。长链肪酰CoA不能透过线粒体内膜，需与线粒体膜外上的肉碱脂酰转移酶Ⅰ催化长链脂酰CoA与肉碱合成脂酰肉碱，后者即可在线粒体内膜的肉碱-脂酰肉碱转位酶的作用下，通过内膜进入线粒体基质内。进入线粒体的脂酰肉碱则在位于线粒体内侧面肉碱脂酰转移酶Ⅱ的作用下，转变为酰脂CoA并释放出肉碱，肉碱通过循环再利用，而酰脂CoA即可在线粒体基质中酶体系作用下进入β－氧化循环。催化脂肪酸β－氧化的酶体系有四种，极长链酰基辅酶A脱氢酶（verylong-chainacylCoAdehydrogenase，VLCAD）、长链酰基辅酶A脱氢酶(long-chainacylCoAdehydrogenase，LCAD)、中链酰基辅酶A脱氢酶（medium-chainacylCoAdehydrogenase，MCAD）、短链酰基辅酶A脱氢酶（short-chainacylCoAdehydrogenase，SCAD）。这四种酶分别作用于不同链长的脂肪酸，其缺乏时导致脂肪酸β－氧化代谢障碍，能量供应受损。不同的酶缺乏引起不同的临床类型。[5]临床表现临床分型一般根据年龄分为两大类，新生儿发作型和迟发型，新生儿发作型又根据其伴有或不伴有先天性发育异常又被分为Ⅰ型和Ⅱ型，而迟发型又称为Ⅲ型。[6]1、VLCAD缺乏症：基因定位为：ACADVL/17p3。分为三型。①重早型：有心肌病，高死亡率；②中间型：儿童发病，低酮性低血糖；③成人型：只有骨骼肌受累，禁食或运动后的横纹肌溶解和肌红蛋白尿。诊断依据：肌肉活检免疫组化显示ACADVL蛋白缺乏。2、LCAD缺乏症：基因定位为：ACADL/2q34~35。儿童早期的发作性低酮性低血糖，禁食引起的心跳呼吸停止。肝脏肿大，心脏扩大和肌张力低。血浆肉碱水平低。治疗时需补充左旋肉碱。3、MCAD缺乏症：基因定位为：MCAD/1P31~。本型最为常见。出现反复发作的低血糖昏迷，对禁食不耐受，有呕吐和肌无力，严重者第一次发作就死亡。常表现为低酮性低血糖、Reye样综合征、扩张性心肌病、发热、昏迷、突然死亡。特别是在感染、长时间饥饿时容易诱发，发病年龄大多2岁前，受累儿死亡率约为25%。Reye综合症，也称为脑病合并脂肪变性（encephalopathywithfattydegenerationoftheviscera），是因多脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为表现的一组症候群。本病的临床特点：病毒感染后出现脑病的症状（意识障碍、惊厥），肝功能异常及代谢紊乱。多发生于6个月至4岁的婴幼儿和儿童，亦可见于任何年龄段。在病程中突然出现剧烈的头痛、频繁呕吐及烦躁不安的表现，之后神经系统症状快速进展，由开始时兴奋烦躁、精神错乱、嗜睡，转为惊厥、昏迷，甚至出现去大脑强直状态。随着病情的发展，部分病人病情逐渐恶化，意识障碍和颅内压增高进行性加重，最后可因发生脑疝和脑干功能障碍死亡。实验室检查：成纤维细胞培养MCAD活性降低。4、SCAD缺乏症：基因定位为：ADACS/12q22~qter，也有人报告染色体定位于4q22-26。分为：①婴儿期发病，表现为急性代谢性酸中毒和肌无力，呕吐、低酮性低血糖、渐进性肌张力减退、反复发作的可逆性肌功能障碍、肌纤维降解肌红蛋白尿症、代偿性扩张性心肌病、伴瘦弱、发育迟缓、喂养困难和抽搐，大多数发生在婴幼儿期；②成年期发病，可发生在青春期及成年期，表现为慢性肌病，易在疲劳、感染、腹泻、饥饿、剧烈运动时诱发。[2，7]本病的报导主要在儿科，成人可在饥饿或剧烈运动后突然发病，甚至死亡，罕见有智力和精神障碍的报导。本患者以精神发育障碍、喜零食、脾气暴躁、睡眠障碍为主；体貌特征为发际低，黑发浓眉，阴茎粗短，约4cm长，双睾。推测其原因可能是由于缺乏多种种酰基辅酶，致脑细胞能量供应不足而使精神、人格等发育受累，脑细胞代谢要比肌肉代谢对能量供应更为敏感。又因平时喜爱零食能持续保持肌肉能量供给而使肌肉病变相对不明显，当然并不排除家属忽视了躯体情况或科研项目体情况轻而未能提供病史。至于体貌特征或许是因代谢物影响或许是基因突变所致则难于定论。可惜的是本病者未作智力、记忆及基因检测。实验室检查多有血转氨酶和心肌酶谱升高，可伴有低酮性低血糖，急性发作期可有代谢性酸中毒。血串联质谱检测可有短、中、长链酰基肉碱升高，尿气相质谱分校可有戊二酸、乙基丙二酸、异戊酸等多种有机酸升高。皮肤成纤维细胞的脂肪酸流量分析显示ETF/ETFQO酶活性降低，其他呼吸链酶活性及细胞内辅酶Q10水平降低或正常。肌肉活检显示肌纤维内大量脂滴沉积。头颅MRI可表现为脑室旁白质脱髓鞘性白质脑病或类似于多发性硬化症的白质病变。[6、8]治疗及预防大剂量核黄素（150mg~300mg/d），可完全纠正核黄素反应性患者的临床症状及生化紊乱。早期治疗预后良好，可明显改善患者生活和生存质量。辅酶Q10（150mg~300mg/d）。长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症常伴有血浆肉碱降低，可用左旋肉碱。应进食低脂、低蛋白及高碳水化合物饮食。避免饥饿、剧烈运动、腹泻脱水等。广州友好医院精神科 副主任医师 杨理荣 参考文献1、薛启蓂(主编刘焯霖梁秀龄张成)，神经遗传病学，北京，人民卫生出版社，2011，427-4292、朱锦明杨孜，遗传性线粒体脂肪酸β－氧化途径代谢缺陷研究进展，北京大学学报（医学版），2006，38（2）：214-2163、张惠文顾学范，中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症研究进展，国外医学儿科学分册，2003，30（4）：218-2204、章瑞南邱文娟叶军等，多种酰基辅酶A脱氢酶缺症儿童与成人患者临床特点比较，临床儿科杂志，2012，30（5）：446-4495、薛启蓂(主编刘焯霖梁秀龄张成)，神经遗传病学，北京，人民卫生出版社，2011，388-3896、FrermanFE，GoodmanST.Themetabolicandmolecularbasesofinheriteddiseases.8th.NewYoyk:McGraw-Hill,2001:2357-23657、邢稚智邱文娟，多种酰基辅酶A脱氢酶缺症的治疗进展，国际儿科学杂志，2010，37（5）：518-5218、IshiiK，KomakiH，OhkumaA，etal.Centralnervoussystemandmuscleinvolvementinanadolescentpatientwithriboflavin-responsivemultipleacy-CoAdehydrogenasedeficiency.BrainDev,2010,32(8):669-672 同济大学附属上海市东方医院南院功能神经科 杨理荣 021-38804518-22152（住院）-22196（门诊）

说到白细胞增多症，首先我们要了解白细胞，白细胞（leukocyte,white blood cell,简称：WBC）是一类无色、球形、有核的血细胞。正常成人白细胞总数为（4.0-10.0）x109/L。白细胞中共包含五种细胞，故而白细胞增多症（leukocytosis）是指外周血液中白细胞总数或某一类型白细胞的绝对数超过了正常范围。白细胞中50%-70%为中性粒细胞，中性粒细胞增多常见于：1、全身或局部感染，如细菌感染（肺炎、扁桃体炎、阑尾炎、白喉等）可致中性粒细胞增多，严重者可致类白血病反应。2、外伤或组织坏死，如大面积烧伤。3、某些肿瘤可致白细胞升高，严重者可致类白血病反应。4、代谢性疾病，如糖尿病酸中毒、肾功能不全等。淋巴细胞占白细胞总数的20%-40%，淋巴细胞增多常见于病毒感染、结核病、百日咳、急性或慢性淋巴细胞白血病等。中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例也会相对升高。白细胞中还有单核细胞（占3%-8%）、嗜酸性粒细胞（占0.5%-0.05%）和嗜碱性粒细胞（占0-1%）。其中嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，常见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、肠道寄生虫病等；某些白血病及肿瘤也可伴有嗜酸性（嗜碱性）粒细胞升高。传染性单核细胞增多症是急性EB病毒感染所致，呈自限性，易发生于12-40岁人的青壮年。明显的白细胞升高最应警惕急慢性白血病。急性白血病常合并发热为表现的感染性疾病，头晕、无力等贫血症状，皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血症状。出现高热不退应及时就医，及时完善血常规检查排查血液系统疾病。血常规中白细胞检测在基层医院一般为3分类，中性粒细胞、淋巴细胞和中间细胞，如果中间细胞比例明显增高，需警惕急性白血病；在大一点医院多为5分类，中性粒细胞、淋巴细胞，单核细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞，如果出现没有诱因的淋巴细胞、单核细胞过度增多需警惕白血病。这时需完善白细胞手工分类，甚至骨髓穿刺明确诊断。慢性白血病早期无明显症状，常规体检有助于检出早期患者。40岁以上应每年进行一次常规体检，60岁以上应半年进行一次常规体检。一些生理情况下，如剧烈运动或劳动后，高温、严寒、饱餐、淋浴后、妊娠后期、分娩时也会出现白细胞增高，因此白细胞计数异常时不必过于惊慌，及时到血液科复查血常规、完善白细胞分类明确原因。

婴儿怎样才算是便秘？ 如婴儿超一天不大便、大便不畅顺、大便中有粒粒、粪便颜色较深或呈绿色、大便很臭或有酸味，甚至数天不排便也不算便秘，只要最终排出的大便软就算正常。婴儿便秘的定义为∶-每周排便少于两次-排便困难，费时、费力-因排便而哭泣、腹痛，腹胀或肛裂-粪便很硬，干结并呈珠状如何处理婴儿便秘？家长可增加婴儿每日饮水量，三至六个月大的婴儿由50毫升水开始，以200毫升为上限；四个月以上婴儿可喝少量蔬果汁增加纤维；较大婴儿则可在稀饭中混入蔬菜或红萝卜等。此外，家长可沿婴儿肚脐周围顺时针以打圈方式按摩，以及在洗澡时用温水轻揉胃部或肛门，轮流拉动婴儿的脚部，亦有助排便。本文系叶辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

便秘是儿童时期的常见症状，被认为是可随年龄的增长而消失的正常现象。便秘的关键症状：排便次数减少，排便费力，大便干硬如球状或成形便。婴儿大便次数及性状与年龄和喂养方式有关。配方乳喂养与母乳喂养比较：配方乳的大便次数少，大便含水分较少。母乳喂养的大便次数稍多，但每次大便量少。但两种喂养方式的大便总量无明显差别。正常婴儿大便次数：0-4周婴儿：0-10次/天。水样、糊状、软便、硬便（约10%）。1-6月婴儿：0-7次/天或1次/0-7天。水样（1.2%）、稀便、糊状便、软便。便秘与婴儿大便储留（婴儿排便困难）鉴别便秘：罗马Ⅲ标准：4岁以下，有以下2项以上症状，并持续1个月：每周排便≤2次，每周至少一次大便失禁；有大便潴留病史；大便粗大/干硬；大量大便导致厕所堵塞。便秘可能导致肛裂、忍便和大便失禁等并发症。婴儿大便储留（婴儿排便困难）：原本健康的婴儿，用力排便的时间长、伴有大哭、尖叫、身体蜷曲、脸面涨红，持续10分钟直到排除少量水样便、糊状便或软便。是导致小婴儿便秘样症状的常见原因。婴儿从母乳过渡到奶粉，过多的牛奶摄入，固体食物过渡期是诱发便秘的常见因素。家长注意宝宝的排便属于何种类型，大多数就诊的患儿属于婴儿排便困难，无需过多干预。

【概述】 维生素D缺乏性佝偻病（vitamin D deficiency rickets），这是一种小儿常见病，占总佝偻病95％以上，本病系因体内维生素D不足引起全身性钙、磷代谢失常以致钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，最终发生骨骼畸形。佝偻病虽然很少直接危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其它疾病。 【诊断】 佝偻病的诊断主要依据VD缺乏史和临床症状与体征，有条件的可测生化及摄X线片。 VitD缺乏史是指①母孕期或妊娠晚期摄入含VitD食品少或无，日光照射少及有缺钙症状者。②冬春季出生儿、乳儿期人工喂养、未加服VC制剂、未投辅食或少或不合理、日光照射时间少（即户外活动少）或不足等。乳儿期佝偻病可涉及母乳史，2～3岁者则与母孕史无关。 佝偻病诊断标准如下。 1.病期 ⑴VitD缺乏期或VD缺乏开始期：此期是佝偻病临床症状尚未出现之前，可有VD缺乏史，生化可见25-（OH）D3低于25nmol/L，或 1，25-（OH）2D3处于低限以下。（正常值血清内25-（OH）D3为27.5～170nmol/L(11～68ng /ml)）1，25-（OH）2D3为75～150pmol/L(30～60pg/ml)。 ⑵初期：临床有神经精神症状或伴有轻度颅骨软化和轻度患珠、“手镯”，血钙、血磷轻度下降，碱性磷酸酶轻度上升。X线片所见为正常或初期改变。年龄多在3～4个月，季节多在入冬之后。 ⑶激期：有神经精神症状，颅骨软化，明显的患珠或“手镯”。血钙、磷明显下降，碱性磷酸酶明显上升。X线片呈各型激期改变。好发年龄在7～8月至2岁左右，季节多在冬春季。 ⑷恢复期：上述神经精神症状和体征经治疗和日光照射后均有明显好转。血钙、磷回升，碱性磷酸酶下降。X线片呈各类恢复期表现。年龄同激期，季节我在晚春、夏季、早秋季。 ⑸后遗症期：此期无上述症状及活动性骨骼改变，仅遗留不同程度的骨骼畸形。血生化正常，X线片恢复正常。年龄约在3岁以后。 2.沉重度 按骨骼畸形分为： ⑴轻度：方颅、轻度串珠和郝氏沟，轻度“O”腿（站立、两足并拢，膝关节距离在3cm以下）。 ⑵中度：颅骨软化，明显患珠和“手镯”及郝氏沟，中度“O”型腿（膝关节距离在3cm～6cm），“x”型腿在中度以上（站立时两膝关节并拢，两踝距离在3cm以上。）。 ⑶重度：影响生理功能和运动功能。如圆百钝的串珠、手镯，明显的郝氏沟和鸡胸，以及影响步态的“O”型腿和“x”型腿，或伴有病理性骨折。 【治疗措施】 1.维生素D治疗 ⑴轻度（初期）：每日口服维生素D制剂1000～2000IU或一次性口服VitD10万～20万IU。 ⑵中度（激前期）：每日口服VitD2000～5000IU或一次性口服20万～30万IU。 ⑶重度（激期）每日口服VitD5000～5000IU或一次性口30万～40万IU。 以上口服每日量持续1月，同时给以元素钙200mg/日，如临床及生化检查未达预防疗效，可适当延长投药时间，再改为预防量。 2.突击疗法 重症激期患儿或合并其它疾病如长期腹泻、黄疸、急性传染病、迁延性疾病或先天性佝偻病患儿，可以进行VitD突击疗法。但均应由医生指导，不可随意滥用。 ⑴口服法：每日服高浓度VitD（每丸5万IU）连服1周后改为预防量。切不可长期及大量应用，尤其对后遗症者不用，有每日口服VitD2万～4万IU连续4周发生中毒者。 ⑵注射法：用VitD2或VitD3制剂肌注15～20万IU一次后改为预防量，尽可能避免重复注射以免中毒。 在突击治疗前，一般先口服10%氯化钙3天，以防止低血钙抽搐，有人认为突击疗法可迅速提高血清钙，不必须先投钙，但在临床实践中仍见有肌注大量VitD后发生惊厥的病例，对此，值得继续研究。此外，对虚弱儿及痉挛素质者，需慎用突击疗法。 3.人工紫外线照射法。 4.矫形疗法 3岁后的佝偻病骨畸形者，多为后遗症，不宜用VD制剂，应考虑矫形疗法，对鸡胸宜采取俯卧位及俯撑或引体向上的活动，加强胸部扩展。治疗轻度“O”或 “x”型腿时可按摩相应肌群，如“O”型腿按摩外侧肌群，“x”型腿按摩内侧肌群，可增强肌张力。游泳活动是最好的矫形方法。重度后遗症或影响生理及体形者，于青年期考虑外科矫形手术。 活动性佝偻病儿在治疗期间应限制其坐、立、走等，以免加重脊术弯曲、“O”或“X”型畸形。 【病因学】 1.维生素D缺乏 维生素D缺乏是本病发开门见山的主要原因。Vit D的来源有两个途径，一是同源性，由日光中波长296～310μm的紫外线，照射皮肤基底层内贮存的7-脱氢胆固醇（7- dehydrocholesterol）转化为胆骨化醇（cholec alciferol）即维生素D3（VitD3）。另一途径外源性，即摄入地食物中含VitD，如肝类含15～50IU/kg①，牛奶3～40IU/L，蛋黄25IU/个。但这些食物中VitD含量很少，不敷机体所需。麦角固醇经紫外线照射后可形成维生D2（骨化醇，Calciferol）。VD2与 VD3皆可人工合成对人的作用相同。 2.紫外线照射不足也是VitD缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外线照射皮肤，可获就可获得足够 VitD3。我国幅员辽阔，南北自然条件不同，尤以阳光日照时间长短不同，南方归照时间长，佝偻病发病率低，北方日照时间短，发病较高。但日光中紫外线易被尘埃、烟雾、衣服及普通玻璃所遮挡或吸收。目前我国工业发展快、城市建筑多，在某些地也带来了空气污染，高楼大厦档光，蛰居生活等，均能影响日光紫外线的照射。 3.其它因素 ⑴生长过速，所需VitD亦多。因此生长快的小儿容易发生佝偻病，早产儿体内钙、磷储备不足，生后又生长较快，如缺VitD，极易发生佝偻病 。 ⑵食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，亦可导致佝偻病的发生。如人乳中钙、磷比例适宜，其比例为2：1，易于吸收；而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，吸收较差，故牛奶喂养儿的佝偻病发病率比人乳喂养儿为高。 ⑶过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性植素钙，不易吸收。 ⑷慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰、肾疾患均可影响VD及钙、磷的代谢。 ⑸酸、碱度不适宜，亦可影响肠对钙、磷的吸收。一般以肠道pH较低时，钙磷吸收较多。 【发病机理】 钙磷代谢与骨发育 VitD缺乏影响钙、磷吸收，可引起钙、磷代谢失常。钙、磷代谢除VitD外，体内尚有其它因素参与，相互影响和联系而发挥钙、磷代谢的正负反馈作用，以维持正常钙、磷代谢和骨发育。其中有甲状旁腺素、降钙素、软骨细胞、成骨细胞和基质小胞的参与。另外生长激素、雄性和雌性激素、甲状腺素、糖皮质激素等对钙、磷代谢也有影响。兹对有关因素简述如下 。 1.维生素D对钙、磷代谢的作用 无论经皮肤或经消化道吸收的VitD，均贮存于血浆、肝、脂肪和肌肉内。VitD被吸收后并无活性，它需在体内经过二次羟化作用后，才能发挥激素样生物效应。 首先VitD被运至肝内，经肝细胞内质网和微粒体的25-羟化酶系统的作用，使VitD3变为25-羟化酶系统的作用，使VitD3变为25-羟基胆骨化醇（25-（OH）D3）。后者具有对25-羟化酶活性起负反馈的抑制作用，以调节25-（OH）D3在血内的浓度。25-（OH）D3被运到肾脏，在近球小管上皮细胞的线粒体中经25-（OH）D3-1-羟化酶系统（1-羟化酶）的作用，生成1，25-羟基胆骨化醇（1，25-（OH）D3）。后者对 1-羟化酶的活性料有负反馈抑制作用，1，25-（OH）D3活性很强，对钙、磷代谢的作用高于25（OH）D3200倍，对骨盐的形成作用高100倍。 活性VitD受着血钙、磷浓度的影响，低钙、磷能刺激1-羟化酶活性增强，从而使1，25-（OH）D3形成加速；反之高血钙、磷则能抑制1-羟化酶的活性。高血钙、磷还可以促进25-（OH）D3转变为24-25-（OH）D3，后者失去VitD活性或作用极微。 1，25-（OH）D3的作用：①它能促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。1，25-（OH）D3可与小肠粘膜内1，25-（OH）D3的靶细胞的特异受体相结合，进而形成VD结合蛋白钙，由上皮的粘膜侧运到浆膜介，经毛细管吸收到血内。②1，25-（OH）D3可促进肾小球近球小管对钙、磷的回吸收，以提高血钙、磷的浓度。③1，25-（OH）D3能促进未分化的间叶细胞分化成破骨细胞，促进骨吸收，使旧骨质中的骨盐溶解，提高了血钙、磷浓度。 ④1，25-（OH）D3又能直接刺激成骨细胞，促进钙盐沉着。 由此可以看出，肝、肾功能障碍时，将影响VD羟化过程，这也是肝性、肾性佝偻病发生的病因。 2.甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）的作用 ①PTH的分泌取决于血钙浓度，当血钙低于正常时，PTH增加，高血钙时则换PTH分泌。高血钙能换靶器官腺苷酸环化酶，使环-磷酸腺苷（c-AMP）的形成下降。低血钙时恰恰相反，能使c-AMP增高。PTH作用于靶细胞的腺苷酸化酶系统，使细胞内的c-AMP升高，可促使线粒体内钙离子移向胞浆内。胞浆离子钙浓度增加，激活了细胞膜的钙泵，使钙离子向细胞外转移，提高血钙浓度。②PTH对骨的作用：当PTH增高时，刺激未分化的间叶细胞分化为破骨细胞的能力加强，从而增加骨吸收，使血钙、磷浓度上升。PTH抑制成骨作用，与1，25-（OH）D3起着拮抗作用。③PTH对肾的作用：PTH作用于肾小管，促进钙的回吸收，并通过浆膜面的钙泵使钙离子进入血液。PTH抑制肾小管对磷的回吸收，促进尿磷增加，与1，25-（OH）D3起拮抗作用。PTH的另一个作用是使25-（OH）D3变为1，25-（OH）D3速度回忆。④PTH对肠钙促进吸收作用，其原因是125-（OH）D3浓度增加的结果，但也有人认为PTH对肠钙的吸收也有直接作用。 3.降钙素（cacitonin,CT）来源于甲状旁腺及甲状腺滤泡普遍细胞（“C”细胞）。降钙素受血钙浓度的影响；血中CT的正常值为72±7ng/L以下。血钙上升时可促进CT上升，反之下降。①CT对骨的作用：它能控制破骨细胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨盐溶解及骨基质分解。CT能促进破肌细胞转化为成骨细胞，加强沉钙作用。幼年动物的降钙素生物效应活跃。②CT对蛑的作用：抑制肾近球小管对钙磷的回吸收，使尿钙、尿磷排泄增加。③CT对肠的作用：抑制消化道对钙的吸收，CT对肠管的钠、钾、磷的吸收也有抑制作用。 VitD、PTH、CT对肠、骨、肾的钙、磷代谢有协同作用和拮抗作用。而它们之间有明显的相互反馈作用，从而维持了机体内钙、磷的正常代谢和骨的正常发育。 4.骨的正常发育 骨的正常发育有两种形式，一为软骨成骨，一为膜性成骨。前者主要在长骨端进行，使骨变长；后者在骨皮质和扁平骨进行，使骨变粗或加厚增宽。 发育年龄的骨骺软骨，是从骨端的化骨核增殖分化软骨细胞走向骨体。软骨细胞发育起自化骨核到干骺端的骨骺软骨，其分化可分为：①生发细胞层，为小而少的未分的扁平细胞，②增生软骨细胞层，是由生发细胞进行分裂而成，细胞呈扁平形，紧密排列成柱状，柱间软骨基质增多。③成骨软骨细胞层，其细胞体积渐增大，呈方形排列。④肥大软骨细胞层，其细胞体积更为肥大、成熟，排列整齐呈柱状。干骺端血管所输入的钙、磷等，开始沉积于③、④层肥大的软骨细胞基质中，进而使软骨细胞退化。⑤退化层，是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、溶解，是细胞退化的最后阶段。细胞坏死、管排列整齐、致密，此亦即X线片上所见到的临时钙经带。钙化管内可见毛细血管样，血管周围有排列整齐的成骨的细胞。⑥成骨区即新生的骨松质区。成骨细胞紧贴在钙化管壁，分泌骨基质，继之沉钙，成骨细胞亦被包埋其中，形成初期骨小梁，进而改建为成熟的骨小梁和纵行排列构成干骺端骨松质。 有人认为在骨组织中存在一种基质小泡（matrix vesicles），此基质小泡来源于软骨细胞和成骨细胞。因其存感动基质中故名之曰基质水泡。基质小泡有膜，小泡直径约30～300nm，泡内含有丰富的碱性磷酸酶、ATP酶和焦性磷酸酶（有人认为这些酶是同一体）。在肥大软骨细胞层中，基质小泡的生物膜上磷酸酶的作用下，小胞内焦磷酸盐骨盐结晶的作用，而焦磷酸酶能分解焦磷酸盐，进一步被小泡内丰富的碱性磷酸再分解了其它磷酸酯使成为无机磷。这样就使局部钙、磷浓度升高，并在基质小泡内形成骨盐结晶。此结晶突出基质小泡膜，向外延伸，沉淀骨盐。再进一步形成磷灰石（apatite），即形成干骺端软骨细胞的肥大细胞层和成骨细胞所合成的骨基质钙化部分—临时钙化带。 小儿生长时间骨发育，即是软骨细胞不断增长，临时钙化带不断地前移，骨松质不断地改建，使长骨不断增长。 【病理改变】 以骨质软化（正常小儿骨骼内2/3为无机物，1/3为有机物，佝偻病儿骨骼内二者比例恰相反）、钙化不全的骨样组织增殖代替正常的临时钙化线，使骨的长度发育受到显著障碍为主要变化，形成侏儒状态。 【流行病学】 1977～1983年间，我国于26省、市、自治区内普查3岁以下儿童84，901人，患佝偻病者75，259人，全国平均患病率为40.70%。其中北片患病率平均为49.39%，中片平均为33.11%，南片平均为24.64%。这与57年局部发病率的调查79.60%相比，几乎下降了一半，且重症佝偻病儿明显下降。1987年全国九省、自治区调查，3岁以下小儿平均佝偻病患病率为27.2%，又明显下降。我国最北部黑龙江省哈尔滨市的3岁以下小儿佝偻病发病率由1977年的60.84%渐降至1991年发11.0%。说明我国对佝偻病防治重视的效果。 【临床表现】 1.一般症状 当VitD缺乏到一定程度时，临床出现一系列神经精神症状，如多汗，特别是在吃奶和哭闹时，汗味异臭；易激惹，夜惊、夜啼。这些并非佝偻病的特异症状，但在好发地区，参考有关条件，可以作为临床早期诊断的参考依据 。 2.骨骼病变体征 ⑴头部：早期可见囟门加大，或闭锁月龄延迟，出牙迟。缝加宽，边缘软，重者可呈现乒乓球颅骨软化。7～8个月时可出现方颅—以额、顶骨为中心向外隆起，如隆起加重可出现鞍形颅，臀形颅和十字形颅 ⑵胸部：婴儿期可出现肋软骨区膨大，以5～8肋软骨部位为主，呈圆而大的球状形，称为“串珠”，如“串珠”向胸内扩大，可使肺脏受压。肋骨软化后，因受膈肌附着点长期牵引引起，造成肋缘上部内陷，肋缘外翻，形成沟状，称为肋软沟。于第6～8肋骨与胸骨柄相连处内陷时，可使胸骨前凸，称为鸡胸，这些体征并存并加重时，可造成胸廓畸形，再加上腹部肌肉松弛膨隆，外观呈现小提琴样胸腹休征。这种畸形要影响心肺功能。有的佝偻病儿，锁骨弯曲度变大，长径变短，使两肩前拢，影响胸展。由剑突为中心内陷的漏斗胸亦可见到，应与家族性漏斗胸相区别。一些年长儿胸骨柄呈浅构形，这是佝偻病后遗症体征之一。 ⑶脊柱：活动性佝偻病儿，久坐后可引起脊柱后弯，偶有侧弯者。 ⑷骨盆：严重病便，骨盆亦可变形，前后径往往缩短，日后将成为女性难产的因素之一。 ⑸四肢：7～8个月以后的佝偻病儿，四肢各骺部均显膨大，尤以腕关节的尺、桡骨远端常可见圆而钝和肥厚的球体，称为佝偻病“手镯”。学走步前后，由于骨质软化，因躯体的重力和张力所致，可出现“O”型腿。“O”型腿弯曲部位可在小腿小1/3或小腿中部、膝关节部、股骨、甚致股骨颈部弯曲，则恢复较难。会走前出现“O”型腿应与生理弯曲相区别。会走后下肢往往呈“x”型腿改变。重症下肢骨畸变时，常可引起步态不稳，这是因为走路时两肢距离过宽，不能内收靠拢，为保持躯身体重心平衡，故行路时左右摇摆呈“鸭步”态。凡影响股骨颈角度变小和以膝关节为主的外翻者，自然恢复较难。 严重的佝偻病儿，偶受外伤，即易发生病理性骨折，且常不易引起人们的注意。 ⑹其它：重症佝偻病儿常伴有肝、脾肿大，贫血和雅克什综合征。有的患儿智力发育延迟。部分新生儿，生后或1～2周后发生喉喘鸣，吸气性呼吸困难，吸气时伴有回声和三凹体征，吃奶和哭闹时加重，这类病叫先天发育不良有关，给VD后，随小儿生长发育，可以逐渐痊愈。重症佝偻病儿运动机能建立延迟，如坐、立、走、步态等。已建立的运动机能，亦可因活动性佝偻病影响而减退。 3.血生化所见佝偻病VD缺乏期，血中25-OHD3水平下降，1，25-（OH）2D3下降或正常。进而血钙、磷、碱性磷酸酶也有改变。初期血磷下降，继之血钙下降，碱性磷酸酶上升，PTH升高。激期时血钙、磷均下降，碱性磷酸酶明显上升。恢复期时血清25-OHD3与1，25-（OH）2D3上升，钙、磷、开始上升，碱性磷酸酶随着下降，PTH也下降，最后达到正常水平。 4.X线片所见 X线片不能反应佝偻病的早期状态，但X片所示的佝偻病征象，反应了相应的骨骼组织学病理改变，对佝偻病的诊断客观性较强。佝偻病各期X线片征象与血清钙、磷以及碱性磷酸酶有密切关联。对临床佝偻病的发生、发展和转归，X线片亦显示了相应的改变。 佝偻病早期时，X线片所见正常，初期时临时钙化带可正常或模糊不清或消失。激期早期时，可见腕关节干骺端变平或凹陷，皮质变薄，核距（骨骺核缘与干骺端之距离，正常为2mm，不到3mm）变宽到3mm以上。激期是佝偻病活动期的最高峰，X线片显示干骺端增宽，杯口样变形，杯口加深，杯底呈毛絮样改变，骨皮质呈疏松状或层状改变，骨小梁稀疏或呈网状，核距更加增宽，最宽可达8mm，骨骺核消失（此时测不出核距），骨龄减少。恢复早期时，可见临时钙化带呈现点线状出现，骨骺核再现，进一步临时钙化带呈线形或双层状，干骺端密度加大，骨小梁增多致密，骨干皮质密度增加，可出现骨膜反应，核距缩短。个别由激期到恢复末期，可见干骺端呈均匀流泪腊烛样改变。治愈期可呈现临时钙化带致密加厚或改建至正常。 X线片动态所见，佝偻病活动时，尺骨先受累，而后延及桡骨。恢复期桡骨先于尺骨。干骺端先宽后窄。6个月以前小儿佝偻病干骺端很少出现杯状变形，多以扇形展开，端部呈毛絮样改变。8个月后激期杯口样变形比较多见。核距太宽者看不到杯口，不仅是软骨细胞及其基质增生，同时也伴有严重脱钙。 【鉴别诊断】 1.肾性骨营养障碍（renal osteodystrophy），或称肾性佝偻病（renal rickets）。病因为先天性肾发育不全、多囊肾、尿路阻塞所致的肾盂积水、慢性肾炎或肾盂肾炎等所致的慢性肾功能障碍，皆可导致 1，25-（OH）2D3生成减少，致使佝偻病发生并引起骨畸变。血清钙常减低而血清磷显著高水平。本病影响机体正常发育，易导致侏儒状态。血钙虽代，但很少出现手足搐搦症，这是由于代谢性酸中毒及低蛋白血症，血中游离钙相对增高所致。X线片多见骨质普遍疏松、脱钙，长骨端出现佝偻病样改变。骨干和骨盆出现纤维囊性变化。应用一般剂量的VD治疗无效，应用1，25（OH）2D30.04μg/kg/d可收到明显疗效。 2.肾小管性酸中毒 3.低血磷抗VD性佝偻病 4.范可尼综合症 5.抗癫痫药物引起的佝偻病长期口服抗癫痫药物如苯巴比妥钠、苯妥英钠等，可引起低血钙症。其机理认为上述药激活了肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，导致对各种类固醇激素分解代谢功能增加，形成无活性代谢产物随胆汁或尿排出。肝内25-（OH）D3分解亦增加，从而使1，25-（OH）2D3产生减少，造成低钙血症及佝偻病的发生。长期应用抗癫痫药时，应每周投VD6，000～10，000IU，可以预防。 【预防】 1.普及预防措施 ⑴加强宣传工作，包括对孕妇、围生期、乳儿期的合理预防佝偻病知识，具体落实在妇幼保健管理系统工作中。 ⑵推广法定VitD强化食品。近年来北京儿科研究所营养研究室研制了维生素AD强化牛奶（AD奶），含VitA2000IU/L，VitD600IU /L，经试验证明，此种强化牛奶不再增加VitD制剂，是解决牛奶喂养儿VitA、VitD缺乏以及防止其过量最安全、有效、方便、经济的方法，现已在北京推广，值得介绍各地应用。 ⑶加强乳幼儿合理管理和喂养，肾母乳喂养至8个月，按时加辅食。 ⑷加强小儿户外活动，集体儿童加强三浴锻炼（空气浴、日光浴、水浴）。 ⑸预防和早期治疗乳幼儿常见病。 ⑹城建部门对居室设计中，应把日光照射角度考虑进去。在建筑群中应考虑设儿童（包括老人）绿化活动区。或于楼房平顶上建立儿童活动区，尤以北方近切需要。 ⑺人工紫外线装置应引入有条件的保托机构中去。 2.药物预防法 ⑴孕期时强调户外活动，不仅是接受日光紫外线对佝偻病的预防作用，对机体还有更多裨益。尤以在妊娠末三个月，除日照外每日补充VitD400IU。 ⑵新生儿期1～2周后，每日口服VitD400IU，或每日口服一次VitD3～5万IU，或每季度口服VitD10～15万IU。母乳及牛乳喂养儿日食乳400～500ml即不需补钙，一般钙剂皆不及乳中的钙易于吸收利用。夏秋季可充分利用日光照射，每年入冬后口服VitD10～15万IU，间隔 2～3月（即来年冬末）再投一次，连续三年为妥在农村尤为适宜用此法。 ⑶早产儿、双台以及消化道疾病患儿，可酌情略加VitD预防量，但切忌过量以免中毒。 我国幅员辽阔，南北地区、城乡条件不同，散、集儿童条件不同，高楼、平房拥挤程度不同，应因地制宜地开展预防措施。

湿疹儿童家长指南(中文版-渡舟译）2016-01-31渡舟(译)渡舟■什么是湿疹？湿疹(eczema)这个词来源于古希腊语，意思是“to boil over(沸溢、沸水冒泡泡)”，它最初是用来形容伴有水疱出现的瘙痒性皮疹，目前它常常用来描述红且瘙痒明显的皮肤炎症。儿童湿疹最常见的类型是特应性湿疹【特应性湿疹是一种发病机理、定义较明确的湿疹】。特应性湿疹与哮喘、枯草热关系密切。特应性湿疹和特应性皮炎是同一疾病，两种不同的叫法而已，不要混淆。患湿疹的儿童因皮肤过度敏感而容易出现皮肤刺激症状。■为什么我们的孩子会患湿疹？特应性湿疹是基因功能失调而导致皮肤过度敏感的疾病(存在皮肤屏障功能缺陷)。患儿亲属往往患有湿疹、哮喘或枯草热(一种对花粉等过敏的鼻炎甚至哮喘)，但发生概率并不是很高。日常生活中，许多外界的因素能影响湿疹发病。■孩子长大后，湿疹会好吗？儿童过度敏感的皮肤状态可能会延续到十几岁。大部分儿童的湿疹会随着年龄增长而逐渐好转。不同儿童，湿疹好转的年龄，是不一样的，许多孩子5岁时会出现明显改善，大部分孩子在十几岁时可能还偶尔会有些症状。仅仅小部分人，一直到成年期都会有严重的湿疹。■湿疹是由过敏引起的吗？否，湿疹不是由特异性过敏导致的。湿疹患儿都具有过度敏感的皮肤，这种皮肤会对多种与皮肤表面接触的物质反应。我们不可能真得找到一种、两种或三种能导致孩子湿疹的过敏原。并且，在我们去除孩子周围环境中"可疑的过敏原"时，并不能改善湿疹的病情。虽然许多人坚信是过敏导致了湿疹，但这仅是他们的盲从，而并未被科学研究所证实。■过敏原测试是否有助于儿童湿疹的诊治？否。有湿疹的孩子往往在皮肤过敏原测试时会显示出多种阳性反应，但这对治疗帮助不大。血液过敏原测试同样没有什么价值。■湿疹的治疗没有单一的疗法能够治愈湿疹，但对大部分患儿，在医生指导下，用一些简便的治疗方案，还是能有效治疗并控制湿疹的。●保湿剂和润肤剂这些产品能使皮肤保持滋润、柔软，能恢复皮肤的弹性和柔韧性，有助于减少瘙痒及抓痕，保湿润肤剂是安全的，应该作为第一线治疗方案，经常外用。▲每天最多洗一次澡▲使用温和保湿肥皂如dove(多芬)，或肥皂替代物如Cetaphil（丝塔芙）▲保湿润肤剂如Moisturel(此品慎用)或Eucerin（优色林），可以自由而较多量的用于所有干燥皮肤的地方，至少一天用两次，并尽可能的增加使用次数。就像每天要刷牙一样，湿疹儿童因有敏感皮肤，需要每天进行保湿。保湿措施可以避免皮肤干燥，保持皮肤光滑，也能明显减少皮肤瘙痒、皮肤发红。●局部使用糖皮质激素软膏合理的局部使用糖皮质激素软膏是安全的，也是最基本的治疗方法。油膏类，比如凡士林是灰白、稠厚的。而乳霜是白色且水分较多。这些制剂，在发红的炎症部位，每天应该擦1到2次。特别是在洗澡后，皮肤还是湿润的时候应立即擦一次(洗澡后3分钟之内)。应该先擦完激素类软膏后，再把润肤保湿剂擦在无发红的皮肤部位。保湿剂不能用在激素使用之前。局部擦弱效的糖皮质激素软膏如1%氢化可的松，去炎松或Westcort (丁酸丙酸氢可的松)，对于大部分儿童能起到足够的疗效。偶尔，你的医生可能会给你的孩子使用更强效的糖皮质激素软膏。●局部用免疫调节药物如果对弱效糖皮质激素局部治疗无效，或需长时间使用该类药物，这时候需要考虑局部使用免疫调节药物，如Elidel（吡美莫司-爱宁达）、Protopic（他克莫司-普特彼）是两个可以用于儿童的产品。●抗组胺药物在上床睡觉前30-60分钟口服，如苯海拉明、安泰乐、仙特明（西替立嗪），可以帮助孩子有个舒服的夜晚、睡个好觉。有些较小的婴幼儿服用抗组胺药后，可能会变得更烦躁、易怒。如果发生这种情况，你应该告知你的医生并停止使用该药。●湿敷湿敷能软化皮肤并缓解瘙痒，下面的六个步骤是必须的：▲给孩子皮肤擦上糖皮质激素软膏▲拿一个婴儿睡衣(薄的棉毛巾也可)浸在温水中▲扭干婴儿睡衣，扭到有轻微的湿润▲将湿润的婴儿睡衣放在孩子身上，外面再盖上一件干的婴儿睡衣。注意千万不要用塑料袋裹在外面。婴儿睡衣上的水分必须保持不断蒸发状态。▲房间要保持足够温暖。▲你的孩子一开始可能会不适应，但你要坚持一下，然后就会变舒服。湿敷通过多种机制发挥治疗作用。持续的水分蒸发引起皮温下降，这对皮肤上的温度觉神经末梢有镇静作用。这种持续的冷刺激可以阻止痒感的发生。湿敷也可以恢复皮肤表面的湿度，并能让糖皮质激素软膏的作用更有效。湿敷时，还能避免孩子去不停的搔抓皮肤，而皮肤病-搔抓之间是恶性循环。医生可能希望你连续地每晚(整夜)湿敷，5-10个夜晚为一个疗程，或者每8小时换一次湿敷的敷料，持续湿敷24到72小时。如果你孩子急性湿疹发作了，用湿敷方法，一到两晚就可以使发作停止。● 糖皮质激素类软膏有危险吗？正确使用是安全的。局部糖皮质激素类软膏在效价强度上有很大不同(有弱效、中效、强效、超强效等)。在医生指导下，局部使用弱效或中效的糖皮质激素是非常安全的。很多家长们对局部使用激素感到很担心，其实只有误用强效糖皮质激素才会出现他们所担心的问题，诸如使皮肤变薄等。强效糖皮质激素不常规应用于儿童。在湿疹皮疹处局部擦弱效激素药，如1%氢化可的松软膏，每天1到2次，即使是长期使用也是安全的。但连续每天在儿童脸面部 (成人亦如此)用激素，是不能超过两周的。那些需局部用强效糖皮质激素或需要长时间使用中效激素软膏药的患儿，建议改用局部免疫调节药物(面部建议用局部免疫调节药物)。●皮肤局部用激素类软膏使用量？将软膏涂在湿疹部位表面（红、粉红疹皮肤区域处），涂抹成均匀地、薄薄地一层(在晚上灯光下，能看到皮肤有闪亮的一层)。一个指尖长度的软膏量足以涂抹整个手臂或腿部。通常按往下的方向涂抹软膏或乳霜，使其在皮肤表面形成薄薄的一层。注意不要反复涂揉到乳膏看不到。软膏管子上写的的“谨慎使用”的提示会使家长担心并可能减少使用量。但要取得满意疗效，使用足够量的激素软膏是很必要的。■洗澡有害处吗？洗澡脱衣服后，孩子会趁机”疯狂”抓痒，因此洗澡前准备很重要。脱衣服后，要迅速地把宝宝放在洗浴盆中。在准备洗澡前，没穿衣服的宝宝会乱抓皮肤引起皮肤病情恶化。洗澡可以使皮肤清洁、去除死皮、鳞屑，这对预防感染有帮助。在洗澡水中加入合适的沐浴油对湿疹有利，可以使皮肤不干燥，浸在水里10分钟，有助于皮肤恢复水分，并使皮肤软化。当洗澡结束后，在皮肤还是潮湿时，立刻(3分钟内)涂上保湿润肤霜。不使用毛巾（头发可以用）。不使用普通肥皂，因为普通肥皂是碱性的，有刺激性而且有香味(肥皂中有香味的香料对敏感的皮肤也是一种刺激)。最好用Cetaphil（丝塔芙）清洁皮肤，儿童对它耐受好，使用也很容易，洗澡的水温应该凉一点，但房间要暖和。避免因突然温度变化而致的皮肤瘙痒。■抗组胺药会成瘾吗？不会。抗组胺药不会成瘾，也没有证据显示长期使用会有危险。抗组胺药物可以减轻痒感并有镇静作用。因此晚上使用可以帮助睡眠，至少应该在睡觉前半小时到1小时给药。没有镇静作用的抗组胺药可以在白天使用，特别可以帮助那些夏季患有枯草热的儿童。含有抗组胺药的药膏或洗液不能用于湿疹，因为它们可能导致过敏反应。. ■湿疹儿童皮肤上定植的细菌对病情有重要意义吗？是的湿疹易招致一些特定细菌(特别是金黄色葡萄球菌)定植。大部分湿疹患儿的皮肤上能发现金葡菌的存在。皮肤上有金黄色葡萄球菌并不一定提示存在感染。只是提示湿疹患儿对一些细菌有高度敏感性并有可能使湿疹加重。因为有皮肤抓痕和裂痕，湿疹的儿童很容易于发生皮肤感染。急性爆发的湿疹往往与继发细菌感染有关，常需要抗生素治疗。有细菌感染时，你的宝宝会感到很不舒服。如果怀疑感染，你需要及早联系医生。有湿疹的宝宝一定不要和患急性期疱疹的病人接触(口唇周有单纯疱疹)，避免病毒从皮肤侵入(湿疹患儿皮肤免疫力弱，很容易遭受单纯疱疹病毒感染)。有湿疹的孩子还容易有疣、传染性软疣，其表现往往为白色的小赘生物，持续存在6-12个月，有时甚至更长时间。但最终不管治不治疗，它们都会消失。.■母乳喂养会更好吗？是的。尽可能母乳喂养。虽然还没有证据表明母乳喂养可以阻止孩子的湿疹发展。但对刚出生几个月内的婴儿，母乳喂养有保护作用能降低湿疹的严重程度，因此要鼓励母乳喂养。但不提倡延长母乳喂养到9个月以后。■孩子必须饮食忌口吗？目前普遍接受的观点认为，湿疹儿童不需要特殊的忌口。许多父母认为孩子湿疹是吃了什么食物造成的，但常规饮食忌口通常是无效的。一般也不鼓励孩子父母给予豆奶喂养。■湿疹与晒太阳日晒后，湿疹通常会缓解，特别是外出度假时。天气较热时，湿疹儿童要穿宽松棉质衣服，保持凉爽。皮肤过热，容易导致痱子。建议用一些适当的防晒产品预防晒伤。在大热天时，可以让孩子穿一件宽松的湿T恤来降低皮温、减少瘙痒。■游泳在海里游泳，对缓解湿疹非常有利。而在泳池里，水中的氯会刺激敏感的皮肤。预防措施: 在泳池游泳前，涂一层厚的保湿剂，如凡士林，泳后在添加沐浴油的水里泡一会。患有严重湿疹的较小儿童，最好不去泳池游泳。应该鼓励4岁以上的儿童学习游泳并积极参加各种体育运动。■免疫接种问题湿疹儿童应和正常儿童一样接受所有的常规免疫接种，家长不需要有什么担心。对有鸡蛋过敏史的湿疹儿童，接种麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗和麻疹疫苗是安全的。但这些注射应在当地医院密切关注下进行。任何一种免疫接种，都可能在接种几天后出现使湿疹加重的情况，但发生率比较小也不严重。■哪些因素会导致湿疹加重呢？很多环境因素会影响湿疹，治疗湿疹要非常重视这些因素。尤其是那些直接与皮肤表面接触的物质。加重因素包括：●人造纤维或羊毛纺织物。儿童必须穿棉质衣服或含棉量尽可能多的衣服●生物清洁剂或衣服柔顺剂使用非生物制剂类产品●刺激性食物和流口水柠檬、番茄等酸味水果可以导致口周湿疹。舔嘴唇、流口水会加重湿疹，在口周涂抹凡士林具有保护作用，用法是: 每天2-3次，在进餐前使用。流口水的婴儿经常有口唇周围、胸部、手部皮肤皲裂，用软布清洁后，用凡士林或其他润肤剂涂抹在这些区域。. ●吸烟在密闭的房间里，烟雾会刺激皮肤，在房间里最好不要吸烟●狗和猫等宠物问题其实所有毛茸茸的宠物都对湿疹儿童皮肤有影响。即使动物本身不在周围，但猫和狗会到处遗落皮屑，因此湿疹儿童总是在受宠物的影响。避免让狗和猫在房间逗留。如果实在需要宠物的话，倒是可以养一条金鱼！■其他实用的建议指甲要剪短、避免过热、床单用棉的、枕头用非羽毛的、被子用棉的。良好的房间通风也是很重要的。家用房间湿化器对湿疹有好处。硬水会刺激皮肤，用软水处理器对湿疹也有好处。家长还要注意一些在学校可能碰到的问题，与老师保持良好的沟通。湿疹儿童最好坐在教室中间，离教室的门、窗、散热器远一些。在学校避免接触一些实验动物如荷兰猪、仓鼠、兔等。湿疹儿童应该携带他们自己特殊的肥皂、保湿润肤剂到学校。跟老师良好沟通后，学校会在这些方面给予照顾。

前几天看了一个37天的男孩，非常严重的黄疸，从头到脚心。 孩子黑黑的，黄的有点吓人，测了一下总胆红素369umol/L, 间接胆红素362umol/L, 肝功能有一项稍高一点。生后3-4天出现黄疸，逐渐明显，从县里到省城，已被要求住院。体格检查，除了黄疸，没发现其他异常。孩子纯母乳喂养，吃喝拉撒睡均正常。建议停止母乳喂养，回家观察，3天后黑黄孩变成粉白的小可爱。如果你的孩子是纯母乳喂养，15-60天还有黄疸，但其他一切均正常，有可能是母乳性黄疸，原因是母乳里面有一种酶，能让排到肠道的胆红素重新吸收入血，黄疸难以消退。诊断就是停1-3天母乳，如果明显消退，可以继续喂母乳，黄疸还会出现，明显时再停母乳几天，还可以继续喂, 2-3月才会消退。此种黄疸没有核黄疸的报道，但为了安全，比较严重时还是停停母乳。每天喂3粒酪酸梭菌活菌胶囊，温水送服。 【我要称谢你，因我受造，奇妙可畏】人是上帝奇妙的创造，是精密而有效的机器，其复杂程度，远远超出你的想象 母乳性黄疸是由于母乳中含有较高的葡萄糖醛酸苷酶， 使肠道内的结合胆红素转变成未结合胆红素，吸收入血，使黄疸迁延不退。

区卫健委“孕妇课堂”上，儿童病情居家观察、预防及生长发育科普视频公开课https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229得了支原体肺炎的孩子服药一段时间后，不咳嗽也不发烧了，是不是病就好了呢，能不能不吃药了呢？孩子到底有没有痊愈，让家长很不放心，带着这部分家长的问题，好大夫在线请教了复旦大学附属中山医院青浦分院儿科的徐灵敏大夫。孩子不再发烧咳嗽，就是治好了？徐灵敏大夫指出，小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。对于抗感染治疗，鉴于支原体细胞内寄生的生物学特性，疗程一般主张不少于2～3周，通常是3～6周，也有疗程更长的，停药过早易于复发。轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，临床医生一般的原则是，临床治愈后再口服抗生素巩固治疗2周。复诊发现体温正常，呼吸没有困难；听诊时肺里面没有太多湿罗音，并且没有喘息声，可以认为是疾病基本治好了。但是，患儿的呼吸系统中可能会有一定的支原体病原体遗留，这部分遗留会刺激呼吸道导致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修复过程中，腺体分泌会比正常情况下多一点，加上遗留支原体的刺激作用，孩子嗓子里还是会有痰排出。只要咳嗽、排痰不影响孩子的正常生活，体温、炎症指标正常，就可以停止治疗，等待症状逐渐康复就可以了。IgM指标不是评判疾病治愈的依据IgM抗体滴度是确诊支原体肺炎的重要指标，但不用于评判疾病是否治愈。徐灵敏大夫解释，抗体就像是人体免疫系统产生的针对某一类病原体的军队，如果病原体侵袭到机体里面，机体就会产生相应的抗体，用于对抗病原体，就像召集守城的士兵一样；病原体消除，士兵就会逐渐解散，数量慢慢减少。IgM抗体滴度的高低，跟疾病的严重程度有一定相关性，但不完全同步，临床上评估支原体肺炎是否治愈，并不依据这个指标。大多数情况下，IgM的抗体滴度于病原体完全清除两周以后才会正常。因此该指标过高时不必过于纠结，但可以作为观察评估支原体停止复制的依据。孩子多久可以回幼儿园？当孩子停止输液并且白细胞值、血沉血象正常后，一般还需要口服抗生素如阿奇霉素继续治疗两周。一般情况下输液结束后在家休息一周，之后就可以去幼儿园了。得过这种病是不是很容易再感染？大部分成年人呼吸道中都带有支原体，这些支原体通过日常接触，易于侵入孩子的呼吸道组织，如果抵抗力低下，支原体肺炎可能还会复发。疾病再发与环境中的病原体存有量，还有自身对病原体的敏感性，自身抵抗力都有很大关系。支原体一旦进入肺组织细胞内，是难以被清除掉的。应用抗生素治疗，比如红霉素或者阿奇霉素，只能把血液中的支原体清除掉；而对存在于组织细胞内的支原体效果很小，因此抵抗力低下的时候，这部分支原体可能会繁殖进入血液，导致疾病复发。但从另一个方面来说，一旦支原体在体内繁殖，诱发机体产生了IgM抗体，就会对支原体有一定的免疫作用，相当于体内已经存在针对这个病原体的军队了，对疾病的抵抗力反而会强一些。如果孩子的支原体肺炎刚刚治好，但近期又出现咳嗽发烧，是不是复发了？徐灵敏大夫指出，此时发现孩子发热，建议家长先在家里给孩子服用阿奇霉素3天，效果不明显后再就诊评估。因为除了针对支原体，阿奇霉素对其他的病原体也有抑制作用。支原体IgM抗体滴度升高是支原体复发的指标之一。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们常常见到有的家长为孩子心肌损伤而焦急，其实完全没有必要。所谓心肌损伤是指心肌酶有不同程度的升高而心电图正常，临床上够不到诊断心肌炎的标准而做出的临时性诊断，并非一单独的疾病，往往伴随着其他疾病，如各种上、下呼吸道感染（感冒、肺炎、支气管炎）、中毒等都可致心肌损伤，多属于暂时的现象，随着原来疾病的痊愈，多数会在10天左右痊愈，不像心肌炎需要两三个月甚至半年以上的治疗。所以家长也不必为此过分担心。我们临床上经常见到有家长把心肌损伤当成心肌炎紧张得要命，部分基层医生也往往分不清心肌损伤和心肌炎的差别。其实把两者分开并不难，心肌损伤往往仅有心肌酶增高而心电图正常，有些医生不做心电图检查就轻易的下心肌炎的诊断是不严谨的，心肌损伤往往没有临床症状，仅是因为其他疾病查心肌酶被发现，可经短期的营养心肌治疗而治好；心肌炎则除心肌酶增高外往往有心电图的异常如早搏等，还会有心脏扩大甚至心功能不全，往往有乏力、胸闷、胸痛等不适，心肌酶很难在短期内恢复正常，常常反反复复，需要较长时间的营养心肌等治疗才能治愈。弄清了心肌损伤和心肌炎的差别，就不必为心肌损伤而过分担忧了，应该注意的是复查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后进行，否则可能影响结果。

许多家长都经历过孩子长期咳嗽，并且经过多方医治无效的时候，看到孩子用过很多“消炎药”甚至很多高级药咳嗽都无法控制而特别难受。这种长期咳嗽我们称之为慢性咳嗽。目前认为咳嗽时间持续在4周以上为慢性咳嗽。慢性咳嗽就病因来说，分特异性咳嗽和非特异性咳嗽。前者因为多能发现其病因而易于诊断和治愈，而后者则以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高，导致病人长时间难以治愈，甚至因此用了很多冤枉药，打了很多冤枉针。慢性非特异性咳嗽常见的病因有以下几种：1.咳嗽变异性哮喘最为常见，该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。其中50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，诊断的关键是查过敏原和肺功能，在儿科，家族中五代以内血亲有过敏史和哮喘史是诊断的重要提示。2.上气道咳嗽综合征也很常见，它由各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽，在临床中过去统称为鼻后滴流综合征，它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合征。由于普通感冒是人类最常见的疾病，故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁，大气污染加重，使本病发病日趋增多。诊断主要是结合临床症状和体征，必要时可查鼻分泌物细胞检测和鼻窦CT。3. 过敏性支气管炎，过敏性支气管炎引起的慢性咳嗽临床表现特征多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多，肺通气功能正常，无气道高反应性，糖皮质激素治疗效果良好。就诊前患者多数病程超过3个月，甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关，如尘螨、花粉、蘑菇孢子等，也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关，如橡胶手套、丙烯酸盐等。诊断该病的关键是查诱导痰细胞学检查。4. 胃食管反流性咳嗽，咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，其次为咽球感和（或）咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，个别表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。24H食道PH监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药（如吗丁啉）或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻，但明显改善需5个月。24H食道PH监测是诊断关键。5.其它：如药物性咳嗽，如摄入ACEI类降血压药所致的咳嗽；年长儿可有心因性咳嗽等等。关于治疗，首先家长要端正认识，慢性咳嗽都是不容易治疗的，或者说难以短期内见到成效，需要持之以恒的心态。在临床经常见到家长要求把咳嗽治疗到一声都没有才算好，这是不科学的，特别是占第二大病因的上气道咳嗽综合征，患儿往往在采取正确的方法后仍需要很长时间才能逐渐好转，所以为此长时间住院是没有必要的，而且慢性咳嗽患儿如无明显感染合并尽量不要打针，口服药加上喷鼻药喷口药多数是能控制的。在此，向家长提醒一下：如果碰到孩子长期咳嗽应该找儿科呼吸专科医师珍视，以避免走弯路。