MMR 基因是 DNA 错配修复基因,它的表达缺失可引起 DNA 复制过程中错配的累积,导致微卫星不稳定(MSI)的发生,约 15% 的结直肠癌是经由 MSI 途径引发的。dMMR是MMR 表达缺失, dMMR 表现为高频度微卫星不稳定(MSI-H),pMMR是MMR 表达正常。pMMR 表现为低频度微卫星不稳定(MSI-L)或微卫星稳定(MS-S)。 最常用的筛查结直肠癌 MMR 表达有无缺失的方法有 2 种:免疫组化检测 MMR 相关蛋白的表达,以及 PCR 检测多个微卫星位点以判断有否存在 MSI。 免疫组化主要检测癌组织中 MLH1,PMS2,MSH2 及 MSH6 这 4 种蛋白的表达。若结果显示任一蛋白完全缺失,则判读为 dMMR;若显示无蛋白缺失,则判度为 pMMR。 对于 MSI-H/dMMR的Ⅱ期结肠癌病人,不能从单药 5-Fu 的治疗中获益。
一般来说,传统观念认为5cm是一个分界线。5cm以上,保肛相对容易,5cm以下,保肛相对困难。但这并不是绝对的,还与病人的骨盆条件、肿瘤大小、活动度以及生长类型有很大关系。通常,女性特别是生育过的女性,骨盆相对宽,有时3-4cm也能保肛,甚至也有2cm能保肛的案例,而对于男性一般骨盆比较狭窄,保肛相对困难,也有5cm以上无法保肛的案例。总的来说,还是要看个体情况,不能简单的以距离肛门的距离来判断能否保肛。
对于低位直肠癌,患者最关心的话题莫过于能不能保肛,保不了肛怎么办?能否保肛的问题以前在其他文章中已经科普过。现在要讨论的是,确定没法保肛,怎么办?应该理性客观地认识这一问题,有时候虽然牺牲了肛门,但是实现了手术的根治性,获得了更好的预后,从延长生命的角度是值得的。
(一)分型目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗1.可切除性的评估必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括:①广泛的盆腔侧壁侵犯;②髂外血管受累;③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵;④侵犯第2骶骨水平及以上。2.手术原则(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。3.可切除的病灶手术方式手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆脏器切除术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。(四)放射治疗原则可切除的局部复发患者,推荐先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。参见放射治疗相关内容。(五)化疗原则可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章内容。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
结直肠癌确诊的腹膜转移为同时性腹膜转移;异时性腹膜癌为结直肠癌根治术后发生的腹膜转移。常用治疗方法如下:1.肿瘤细胞减灭术(CRS):全腹膜切除术(前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除,肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除,和肠表面、肠系膜、脏层腹膜肿瘤的剔除和灼烧)、联合脏器切除(胃、部分小肠、结直肠、部分胰腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢、肾脏、输尿管等)等。2.腹腔热灌注化疗(HIPEC):CRS结束后,选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗。3.CRS+HIPEC联合全身治疗是目前的标准疗法,全身治疗包括化疗和/或靶向治疗。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
(一)可切除肺转移的治疗1.新辅助及辅助治疗参见结直肠癌肝转移的相关规范,但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗仍有争议。2.局部治疗影像学的诊断可以作为手术的依据,不需要组织病理及经皮针刺活检证据。当
(一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移1.同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的肝转移,而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。2.推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。(1)新辅助化疗:①结直肠癌确诊时合并初始可根治性切除的肝转移:在原发灶无出血、梗阻或穿孔,且肝转移灶有清除后复发高危因素时推荐术前化疗,化疗方案见内科治疗。②结直肠癌根治术后发生的可根治性切除的肝转移:原发灶切除术后未接受过化疗,或化疗12个月以前已完成,且肝转移灶有清除后复发高危因素时可采用术前化疗;肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人,可直接切除肝转移灶。(2)肝转移灶清除后(NED)的病人推荐根据术前治疗情况及术后病理在多学科讨论下决定是否行术后辅助化疗和方案。3.局部治疗(1)肝转移灶手术的适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。②肝转移灶可切除,且足够的肝脏功能。③病人全身状况允许,没有的肝外转移病变;或仅为肺部结节性病灶。(2)肝转移灶手术的禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。②出现不能切除的肝外转移。③预计术后残余肝脏容积不够。④病人全身状况不能耐受手术。(3)手术治疗:①同时性肝转移如条件许可,可达到根治性切除的,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移:I.先手术切除结直肠癌原发病灶,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。Ⅱ.急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。③结直肠癌根治术后发生肝转移既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<50%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的,可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。(4)射频消融:射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径小于3cm,且一次消融最多3个。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,也建议对剩余直径小于3cm的转移灶联合射频消融治疗。(5)立体定向放疗(SBRT):目前也是根除肝转移灶的治疗手段之一,是不适合手术或消融治疗病人的替代治疗方法。(二)潜在可切除肝转移的治疗必须经过MDT讨论制定治疗方案,建议新辅助化疗或其他治疗后再次评估,转化为可切除肝转移,按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的,参照不可切除肝转移的治疗原则。(三)不可切除肝转移的治疗1.原发灶的处理(1)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗,也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。(注:对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的病人是否必须切除原发灶目前仍有争议。)(2)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌原发病灶,继而全身化疗,参见内科姑息治疗部分。治疗后每6~8周予以评估,决定下一步治疗方案。2.射频消融推荐在以下情况考虑射频消融:①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者;②预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。3.放射治疗对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效,可考虑放射治疗,但不作常规推荐。——摘自《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术,短程放疗(25Gy/5次)联合即刻根治性手术(放疗完成后1~2周内)可推荐用于MRI或超声内镜诊断的T3期直肠癌;对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。1.I期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详见外科部分);如拒绝根治手术者,建议术后放疗。2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,推荐行术后同步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。5.Ⅳ期直肠癌:对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。6.局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
1.直肠癌的新辅助放化疗新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化
(一)内镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;3.肛周或严重肠道感染;内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。(二)影像学检查1.常用检查方法(1)X线:推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法,但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。(2)超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。(3)CT:推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查,用于以下几个方面:①结肠癌TNM分期诊断;②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移;③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果;④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;⑤有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。CT评价直肠系膜筋膜(MRF)的价值有限,尤其对于低位直肠癌;(4)MRI:推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查,目的在于评价新辅助治疗的效果。如无禁忌,建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动;建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描;推荐行DWI扫描,尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者;对于有MRI禁忌证的患者,可行CT增强扫描。(5)PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为推荐使用。(6)排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。2. 结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期以及有无EMVI(壁外脉管癌栓)。3. 直肠癌临床关键问题的影像学评价(1) 推荐直肠癌患者行MRI检查。影像需明确:肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜(MRF)状态、有无EMVI。(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部CT检查;肝脏,推荐行肝脏MRI增强或CT增强,或超声造影检查,如条件允许,建议首选肝脏MRI增强;全身部位的筛查,建议行PET-CT检查。(三)病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制,活检病理不能确定有无黏膜下浸润,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其它临床信息包括内镜(此处就用的内镜,不是内窥镜)或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等,确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时,建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织K-ras及N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其它相关基因状态以指导进一步治疗。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)