邢帅医生的科普号

尽管过去十年间，对髋部疼痛的认识也取得一些进步，现阶段中青年髋部疼痛的诊疗仍存在困难。髋臼撞击综合征（FAI）一直是过去研究的热点，髋部疼痛疾病包括 FAI 等的最佳治疗方案仍不确定。近期，美国 Derek Ward 教授等人综述近年来中青年髋部疼痛的诊疗，发表在近期的 orthopedic clinics上。 The diagnosis and treatment of hip pain in the young adult remains a challenge. Recently, understanding of a few specific hip conditions has improved; most notably femoroacetabular impingement. The differential diagnosis of hip pain has also expanded significantly, offering new challenges and opportunities. Along with the diagnostic dilemma, optimal treatment strategies for many conditions have yet to be proven and are current areas of important inquiry. This article reviews the current research on hip pain in the young adult and presents an overview of diagnostic and management strategies.诊断1. 临床表现详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛，也可表现为髋部、臀部，甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上，但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。应仔细询问外伤史，注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。特定的体育运动存在特定的损伤，如足球、体操、瑜伽等，盂唇撕裂常见，跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需询问出生史（即使影像学确诊为 DDH），头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是 DDH 常见危险因素。既往诊疗史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者，应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。3. 体格检查查体是诊断的关键，首先观察步态，通常在患者未察觉步入诊室时完成。注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等，可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。注意 Trendelenburg 征可确定 Trendelenburg 步态，还需测定外展肌肌力。DDH 可出现轻度的外展无力。研究表明，有症状的 FAI，所有髋部肌肉自主运动收缩减少，包括内收、外展、屈曲、内外旋，同时特定肌肉的肌电活动也减少，如阔筋膜张肌，这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。Hunt 等人对比研究有症状的 FAI 与无症状的 FAI，发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢；FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。建议对患者行站立位及仰卧位查体。注意下肢长度异常并与影像对比，如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。检查 ROM 并与健侧对比。注意有无髋部屈曲挛缩，注意排除腰椎代偿作用。注意各项特殊查体的鉴别，如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿抬高试验等。鉴别诊断，文献提供两种鉴别方式，一是按病种鉴别，一是按解剖鉴别。有兴趣战友可查看原文。4. 影像学一张标准骨盆正位片（AP）是最基本的，应包含下腰椎、股骨小转子以上，尾椎尖距耻骨联合 3～4 cm，这样可以确保骨盆片是标准的。通过标准的 AP，可测得 CEA（central-edge angle）（如图 1）、Tonnis 角（如图 2），通过后壁、坐骨棘标志可确定骨盆倾斜角度。CEA 正常 >25°，但若 >40°提示钳夹型撞击征，<25°提示 DDH。Tonnis 角 <0°提示>10°提示发育异常或不稳。图 1 CEA 测量 图 2Tonnis 角测量超声有助于诊断某些肌腱疾病，如肌腱炎、髂腰肌撕裂、大转子滑膜炎等。特殊 MRI 可发现关节软骨异常，如 T1-rho 或 dGEMRIC 像；关节造影 MR 对盂唇撕裂和软骨损伤有较高的敏感度、特异性，但阅片者间一致性不高，且不易发现分层的软骨损伤。关节造影 CT 对盂唇和软骨疾病诊断有较高的敏感度和特异性，但需接受大剂量射线，现应用较少。3-T 核磁提供更多的 MRI 技术检查软骨，临床应用正在增加。Keeney 等人对比了关节造影 MR 与关节镜检查，结果显示关节造影 MR 在诊断盂唇疾病敏感度 71%、特异性 44%、阳性率 93%、阴性率 13%、准确率 69%；在诊断软骨疾病敏感度 47%、特异性 89%、阳性率 84%、阴性率 59%、准确率 67%。Reurink 等人对 95 例关节造影 MR，2 名诊断医师报告，kappa 值 0.268，表明一般的一致性。5. 关节抽吸或注射局部关节内注射即可暂时缓解疼痛，也有助于鉴别关节外病变。研究表明，关节注射对骨性关节炎的疼痛缓解最长可达 3 个月。如果怀疑感染，首选关节抽吸行诊断治疗，但不可延误治疗。建议在影像或超声引导下行关节抽吸或注射。6. 其他检查EMG 和神经传导检查有助于鉴别神经压迫和神经根病变，但髋部肌肉较深，检查较难进行。治疗1. 非手术治疗中青年髋部疼痛应先尝试保守治疗，包括运动方式改变、非阿片类止痛药、表面麻醉、抗炎、物理治疗、按摩、减重、注射等。总体而言，保守治疗的证据等级较低。一项针对 FAI 非手术治疗的 53 篇论著的 meta 分析，发现仅 5 篇行了实验分析，且都是小样本或证据等级低的流行病学研究。这些研究大多提出：（1）对特定患者非手术治疗可改善症状；（2）若骨性结构已改变，尝试改善主被动活动度往往是有害的。2. 盂唇撕裂何种盂唇撕裂需要修复仍存在争议。建议常规先行非手术治疗一段时间，如需手术，应仔细处置撕裂和可能引起复发的潜在解剖结构异常。开放还是镜下修复仍未达成一致。镜下提倡者认为镜下可直视中央区，创口小的优势；但仍存在神经血管损伤及因牵引导致踝部骨折的风险。借助关节镜，微创小切口手术可不需要术中牵引，避免踝部骨折。镜下或微创都能清晰可视、修复盂唇，也能处置 FAI 相关骨性损伤，但两者不易处置后方损伤。近十年，盂唇撕裂治疗文献研究增加较多，但几乎都是低证据级别的病例分析、前瞻性队列研究、小样本 RCT。Robertson 等人回顾文献发现患者满意度达 67%，3.5 年内症状改善达 50%，尚无确切证据表明盂唇修复优于清理。另一项针对 FAI 患者盂唇治疗的系统回顾发现修复者疗效更佳，同时指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构异常。3. FAI异常的股骨或异常髋臼所引起的两者间不正常接触，分三型，疼痛常位于腹股沟，向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射，屈髋或长时间坐位是出现或加重，髋部以屈曲、外展、内旋受限为主。影像学可出现交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种极少见股骨与坐骨撞击症，需要注意此类患者偏心距极小。FAI 是关节炎前病变还是引起关节炎的过程仍存在争议。Ganz 等人提出 90% 以上的髋关节炎应归咎于先前存在的病变，但另一项横断流行病学研究提出质疑，其研究表面存在大量无症状但形态学异常的人群。在 Tonnis 分级 0 或 1 级关节炎患者的 FAI 治疗上显示疗效较好。同盂唇撕裂一样的 FAI 镜下，优缺点类似。改良 SP 微创 4 cm 小切口术中无需牵引，恢复较快，仍无法解决后方和中央损伤。大粗隆截骨 + 关节脱位可解决所有类型的病变，但并发症较高。镜下、微创或 PAO 治疗 FAI 疗效总体较好。回顾文献显示：75%～90% 运动员可恢复伤前水平，68%～96% 患者能减轻疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 评分提高 2.5～5 分。4. 软骨损伤大部分软骨损伤伴随盂唇撕裂、FAI 或发育异常。关节镜是软骨损伤的最佳治疗选择。其它如软骨成形、微骨折、软骨移植等在膝关节上疗效较好，髋部文献报道较少。微骨折术适于损伤<4 cm2，数个病例分析报道疗效可，Byrd 等人报道 58 例微骨折治疗，随访 2 年，改良 Harris 从 65 分提高至 85 分。Fontana 等人对比了单纯清扫术与自体软骨移植（MACI），纳入 30 名软骨损伤 Outerbridge 分级 3 或 4 度、损伤区域一致者，MACI 组临床疗效更好，随访终末 MACI 组 Harris 评分平均 87.4，清扫组 56.3。Girard 等人报道 10 名平均 18 岁、无先天股骨头病变、损伤平均面积 4.8 cm2，行马赛克软骨移植术，平均随访 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 评分从 10.5 提高至 15.5，Harris 评分从 52.8 提高至 79.5，术后 6 个月 CT 显示移植物与软骨融合，终末随访无患者行 THA。5. 发育异常广泛的髋关节形态异常，包括髋臼形态、深度、覆盖、股骨近端畸形，所导致的生物力学和病理状态改变。对于中青年发育异常者，在其发展为关节炎前行干预手术，包括各种髋臼和股骨近端截骨，并对潜在盂唇疾病和 FAI 同期处置。通常这些手术比较复杂，需要专业训练的医师，并发症风险性较高。一系统回顾表明，主要并发症发生率高达 6%～37%，包括异位骨化、神经损伤、截骨失稳、旋转不良。髋臼周围截骨术（PAO）中长期疗效较好，使其在广泛应用于发育异常的治疗（如图 3）。Steppacher 等人在 08 年对 Ganz 等人在 98 年的研究再次追踪检验，最短随访 19 年，总体 Merled Aubigne 和 Postel 评分较 10 年时降低，并与术前评分相似，随着术者经验及患者优选后，中期疗效与 THA 相当。Gray 等人对比 PAO 与 THA，平均随访 5.9 年，两者均在改良 Harris 疼痛、功能及总评分上有显著改善，但两组间无明显差异，对于 Tonnis 分级 0 或 1 级的患者，PAO 术能解除疼痛且性价比高。图 3 左图为术前右髋发育不良；中图为术中所见；右图为术后所示结论：中青年髋部疼痛系统治疗仍是一个挑战，仔细筛选合适的患者行手治疗，可相对确保疗效。

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI），多指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱损伤继而累及脊髓引起的脊髓神经损伤。常见的暴力因素有高处坠落、车祸、重物撞击等，可造成脊椎骨折脱位、撞击并挤压脊髓神经组织造成急性损伤。胸段属于脊髓损伤的好发节段，约占全部脊髓损伤的35%，由于位置相对隐蔽，患者常有其它合并伤，易漏诊和误诊，预后相对其他部位较差，治疗方式也存在诸多争议。在解剖特点上，由于肋骨和2个椎体形成关节，以及关节囊、韧带等软组织增加了胸椎的稳定性，因此胸廓被称为“第4柱”（增加了40%的脊柱稳定性），这也决定了胸脊髓不易损伤，但一旦损伤，往往暴力巨大，预后极差。另外在血供方面，胸脊髓动脉干相较颈腰最细，节段动脉分布点相较颈腰椎少，T4-T9平面血液供应最差，被称为血供危险区，这也是胸脊髓损伤预后不良的重要原因。胸脊髓损伤的发病机制符合一般脊髓损伤的共性，包括原发性脊髓损伤，即局部的出血、急性炎症反应、微循环障碍等；继发性脊髓损伤包括钙离子内流、自由基形成、组织进一步缺血缺氧和脱髓鞘等。胸脊髓损伤的严重程度判定应根据患者的临床病理分型、神经功能检查以及影像学检查综合分析。其不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。目前胸脊髓损伤的处理原则是抢救生命；预防及降低脊髓功能丧失；预防及治疗并发症；最大限度地利用残存功能以及在较短时间内开始自立的、创造性的生活。其治疗主要包括：院前急救、药物治疗和手术治疗。院前急救包括：快速脱离现场、初步诊断、现场生命复苏（ABC原则）、对症处理（止血、抗休克、止痛、创面保护、固定、制动、搬运）、维持生命体征监护下转运入院。目前主要使用的药物包括甲基强的松龙（MP）、神经节苷酯（GML）以及甘露醇。其中甲基强的松龙是治疗脊髓损伤应用最为广泛的药物，也是美国FDA批准的唯一治疗创伤性急性脊髓损伤的药物。尽管目前对其治疗效果争议较大，但也不失为早期干预的一种选择。目前关于患者选择手术还是保守治疗主要采用胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS），根据骨折形态、神经损伤状态、脊髓或圆锥是否损伤以及后方韧带复合体是否完整来判断。关于手术入路的选择则参考载荷分享分类法（Load Sharing Classification），即根据椎体粉碎程度、后凸畸形程度及骨块进入椎管情况分类。关于是否减压目前存在争议，现在认为对于椎板没有内陷，对脊髓不构成压迫的病例，切除椎板进行后路减压应该采取慎重的态度。关于手术时机，目前认为应在允许条件下，尽早手术治疗。但是上述治疗方法都有一定的局限性，美国全国脊髓损伤统计中心报道，仅有不到 1%的脊髓损伤患者得到了完全神经功能恢复。目前较有前景的治疗方法包括：细胞移植治疗、分子治疗和联合治疗。细胞移植治疗主要的作用是替代受损细胞、分泌神经营养因子、促进轴突再生以及酶解胶质瘢痕。常用的移植细胞包括：神经干细胞、间充质干细胞、胚胎干细胞、诱导多能干细胞 (iPSC)以及雪旺细胞 (SCs)。大量临床实验取得良好疗效，但对于其疗效的确切性和安全性仍需要循证医学的进一步证实。多种药物证实可以抑制脊髓损伤后炎症反应，利鲁唑及镁剂则可以抑制脊髓损伤后的“兴奋性中毒”现象；通过抑制剂阻断相关信号通路可以促进轴突再生及减少胶质瘢痕形成。生物材料及3D打印技术的迅速发展给脊髓损伤带来新的希望。上述多种方式的联合治疗则可以通过协同效应促进神经功能的恢复。

AnteriorCervical Retropharyngeal Debridement Combined with Occipital Cervical Fusion toUpper Cervical TuberculosisObjectiveThe aim of the study was to evaluate theeffectiveness of anterior cervical and retropharyngeal debridement combinedwith posterior occipital-cervical fusion in treatment of upper cervical spinal Tuberculosis.MethodsThe clinical data ofeleven patients with upper cervical tuberculosis who underwent an uppercervical operation in our hospital were retrospectively analyzed. All elevenpatients underwent the surgery of anterior cervical and retropharyngealapproaches to debridement, and then, according to the different degree ofpatient pedicle destruction and deformity, different occipitocervical approaches were used (either throughpedicle screw or laminar screw fixation). After surgery, anti-tuberculosisdrugs were administered for 18 months. During the follow-up, neurologicalfunction, clinical symptoms, fusion, reducible degree and complications wereall evaluated and documented.Results Surgeries for eleven patients were performed successfully;anatomical reduction was achieved in nine cases, bony fusion was achieved inall eleven patients, and all cases with tuberculosis were clinically cured inthe 18 months after the operation. The JOA score increased from 8.4±1.3pre-operative to 15.0±1.3 inthe last follow-up (P<0.05). The occipitocervical VAS decreased from 6.7±0.6pre-operative to 0.6±0.6 at the last follow-up (P<0.05). No seriouscomplications were documented during follow-up.ConclusionsThe approach of anterior cervical and retropharyngeal debridementcombined with posterior occipitocervical fusion has been proved to be aneffective treatment of upper cervical Tuberculosis, which plays an important role in removing the lesions,restoring stability, and anatomical reduction.

这些图片还是比较权威的，也比较简单，容易学习和练习。第一张是关于颈椎功能锻炼及注意事项的图片 第二张是关于腰部功能锻炼的图片

制定部门：中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会；中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组；中华医学会骨科分会显微修复学组。 股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。 “股骨头坏死诊疗专家意见（2007）”、“成人股骨头坏死诊疗专家共识（2012）”的制定为国内股骨头坏死诊疗的规范化起到了巨大的推动作用，但在分期规范化与治疗方式的选择方面仍存在不足之处。为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内股骨头坏死研究领域的专家，于2015年3月21日经过对既往专家共识的讨论、修改，结合近几年的研究进展，制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南。一、概述（一）定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。（二）流行病学：我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万，城市居民9.57/万，工人7.92 /万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.53/万。（三）病因及高危人群：股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）；非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性等 。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。二、诊断标准参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。（一）临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。（二）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI “双线征”。（三）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。（四）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。（五）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描（99 Tc m MDP、 99 Tc m DPD等）可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（Singlephoton emission computed tomography，SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展 。（六）骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。（七）数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。 除（一）外，（二）至（七）另外符合任意一条即可确诊。三、鉴别诊断对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。（一）中、晚期髋关节骨关节炎：当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。（二）髋臼发育不良继发骨关节炎：X线表现为股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。（三）强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。（四）暂时性骨质疏松症（Transient osteoporosis）：中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿（Transient bone marrow edema syndrome）。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。（五）股骨头内软骨母细胞瘤：MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。（六）软骨下不全骨折：多见于60岁以上患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。（七）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节者以青少年发病、髋部轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。（八）滑膜疝：滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。（九）骨梗死：发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略低信号，T2WI呈与正常骨髓等或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。四、分期建议采用国际骨微循环研究协会（AssociationResearch Circulation Osseous，ARCO）分期系统（表1）。ARCO分期是1991年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统较之前的任何一种分期方法都更系统、更全面、更实用，在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。我国于2015年制订了股骨头坏死中国分期（表2），推荐临床工作中与ARCO分期同时应用。五、股骨头坏死的治疗治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。（一）非手术治疗1.保护性负重：避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛，不主张使用轮椅。2.药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂 、美多巴 等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。3.中医药治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能；对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。4.物理治疗：包括体外冲击波 、电磁场 、高压氧等。5.制动与牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。（二）手术治疗股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO 0~1 期）或中期（ARCO 2~3B期），且坏死体积在15%以上的股骨头坏死患者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。1.髓芯减压术：手术开展时间长，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径，细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4 mm，粗通道髓芯减压术为6 mm以上。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。2.不带血运骨移植术：应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料 。3.截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨髓腔为原则选择术式。4.带血运自体骨移植术：自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋周带血管蒂骨瓣移植包括：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；⑥髋关节后方入路股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，其中短期疗效好，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。5.人工关节置换术：股骨头塌陷较重（ARCO 3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术 。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②患者长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及骨关节炎或创伤性股骨头坏死。（三）治疗方案的选择原则股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素（图1）。1.无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积<15％者可严密观察，定期随访。无临床症状、坏死< span="">位于负重区、坏死体积>30％者应积极治疗，不应等待症状出现。可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段。2.ARCO 0期：如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次。3.ARCO 1、2期：有症状或坏死面积15%~30%者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术 或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO 2C期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料） 、截骨术等。4.ARCO 3 期早期：采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）。5.ARCO 3期晚期：采用带血运骨移植术（可联合支撑材料）。6.ARCO 4期：出现严重的髋关节功能丧失或疼痛，应选择人工关节置换术。ARCO 2C、3期有剧烈疼痛的中老年患者可选择人工关节置换术。如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等），可联合钽棒支撑。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应包含在综合治疗范围内。7.年龄因素：是治疗方案选择的另一个关键因素。青壮年患者活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术（坏死范围15%~30%）。中年患者若处于较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保留股骨头，如采用髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术；若处于中晚期，则应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头的治疗方案或人工关节置换术，当采用人工关节置换时假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年病例建议行人工全髋关节置换术，对高龄（>75岁）患者视原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极人工股骨头置换术或髋关节置换术。（四）疗效评价与康复练习1.疗效评价：对股骨头坏死的疗效评价可分为临床评价和影像学评价两部分。临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、WOMAC评分、中华医学会骨科学分会百分法），应根据相同分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类逐例评价。同时建议行步态分析。影像学评价应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。股骨头坏死中国分期Ⅱ期以内的病变评估应有MRI资料。对带血运骨移植患者应行数字减影血管造影检查，用来评价血运恢复情况。建立患者病例档案，评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。2.康复锻炼：可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加；并根据股骨头坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。①卧位抬腿法：平仰卧，抬高患肢，屈髋屈膝90°，再放平患肢，动作反复。每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后卧床期。②坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，双腿同时充分外展、内收。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。③立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬高患肢，屈髋屈膝90°，使身体与大腿成直角，再放下患肢，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日 300 次，分 3~4 完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。⑥扶拐步行训练或骑自行车锻炼：应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

通常所推荐的腰背肌锻炼经典方法有以下四种，如果有时间也可以采用其他方法： 一、燕飞法：俯卧，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。 二、三点支撑法：仰卧，去枕屈膝，将腹部及臀部尽量向上抬起，依靠头部及双足三点支撑身体的重量，抬到最高点后保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。 三、五点支撑法：仰卧，去枕屈膝，将腹部及臀部尽量向上抬起，依靠头部、双肘部及双足五点支撑身体的重量，抬到最高点后保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。 目前，临床上常用的方法还有很多，比如： 无论是什么锻炼方法，只有在不断的坚持中，才能得到一定的疗效。任何锻炼方法不能代替药物治疗和手术治疗，腰背肌锻炼方法是其他治疗方法的辅助方法。每次必须具备一定的周期数，一般情况下每天必须锻炼30个周期以上，坚持3个月后效果方可显现。 腰背肌锻炼方法，在预防腰背肌相关疾病的发展和发生，采用一种锻炼方法的同时，也可以采用多种方法同时进行，贵在坚持。

医家有言：三分治，七分养。膝关节炎患者需要在应用药物治疗的同时往往需要配合一定的日常保护，这些保护可以在一定程度上缓解膝关节炎所带来的疼痛，也可以延缓膝关节炎病变的发展。1.保暖，膝关节骨性关节炎主要症状之一：疼痛，产生的主要原因就是受凉和受寒。所以在日常保护中，特别是秋冬季节，保暖尤其重要，出门尽量佩戴护膝，在家可以佩戴暖贴，睡前可以烤电或者热敷30分钟，等等。2.休息，休息是膝关节骨性关节炎日常保护的重要措施，这里的休息不是说单纯的卧床或者膝关节固定，而是适当休息，比如尽可能的避免走楼梯，多走平路，出门办事情，如果路程远的话，尽量骑自行车，更确切的说应该是避免过劳。3.锻炼，任何疾病都会或多或少的需要锻炼，膝关节骨性关节炎也不例外，膝关节的锻炼与其他身体部位的锻炼不同，如果按照常规的锻炼方式，就会增加膝关节的负重，进而导致膝关节的进一步伤害，所以膝关节的锻炼需要解决来自上半身的体重。这样的锻炼方法常用的有：游泳、骑自行车、床上蹬腿、平路慢走等方法。

目的：探讨空心拉力螺钉固定定治疗Ⅱ型齿状突骨折的临床疗效，总结其手术技巧及注意事项。方法：收集分析于2006年3月～2014年2月在我院接受空心拉力螺钉固定治疗的Ⅱ型齿状突骨折患者17例，回顾分析其临床资料，男8例，女9例，年龄38.5±11.3（33～65）岁，纳入患者均采用经前路空心拉力螺钉复位内固定术治疗，记录手术时间及术中出血量。术后随访患者骨折复位及愈合情况，并记录评价患者JOA评分、VAS评分及并发症发生情况。结果：17例患者手术均顺利完成，手术时间45.5±8.7分钟，术中出血量85.4±10.3ml，术中未发生骨折端移位、错位等严重并发症，术后纳入患者均获随访，随访时间19.6±9.2（12～39）个月，术后4个月17例患者均获得骨性愈合，至末次随访，患者JOA评分由术前的7.4±3.1分上升至16.3±6.8分（P＜0.05），枕颈部VAS评分由术前的7.4±1.3分下降至0.9±0.4分（P＜0.05），其中2例患者因颈托固定时间过长导致颈部僵硬不适，随访过程中位发生手术部位感染、断钉、移位等并发症。结论：对于Ⅱ型齿状突骨折的治疗，经典的方法是寰椎椎融合或枕颈融合，重建上颈椎稳定性的同时，也丧失了部分颈椎的活动，且长期的颈椎外固定导致颈部肌肉僵硬、压疮等并发症。我院采用颈前路空心拉力螺钉固定治疗Ⅱ型齿状突骨折，外固定时间短，对患者生活质量影响小，同时保留上颈椎活动功能，临床效果满意，患者接受程度高，并发症少，可作为一线治疗方案进行推广。

目的通过对比分析，探讨双侧枢椎椎板螺钉联合颈3椎弓根螺钉固定对枕颈融合临床疗效的影响。方法选取2009年3月～2015年8月间在我院采用双侧枢椎椎板螺钉枕颈融合术的患者18例，其中采用经双侧枢椎椎板螺钉固定枕颈融合术治疗的患者（A组）11例，男7例，女4例，年龄27～62岁，平均46.3±11.2岁。采用经双侧枢椎椎板螺钉联合颈3椎弓根螺钉固定枕颈融合术治疗的患者（B组）7例，男3例，女4例，年龄31～57岁，平均44.6±13.8岁。术前、术后及末次随访时，采用颈椎JOA评分、NDI评分、Frankel分级、VAS评分评价患者的临床疗效。并记录两组患者的并发症。结果18例患者手术均顺利完成，手术时间A组167.4±23.5min，B组204.3±43.5min，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量A组465.7±103.6ml，B组503.4±33.8ml，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；手术复查上颈椎CT显示A组患者6例完全复位，5例部分复位，B组6例解剖复位，1例部分复位，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），6例部分复位患者颈椎MRI显示脊髓受压均解除。术后两组患者均获随访，随访时间12～62个月，平均34.5±9.4个月，至末次随访，两组患者颈椎JOA评分较术前均明显提高（P＜0.05），两组患者NDI评分均较术前明显降低（P＜0.05），Frankel分级均由术前的D级上升至E级，两组患者VAS评分均较术前显著降低（P＜0.05）。术后随访过程中，A组患者中有4例出现上颈椎脱位复发，采用双侧枢椎椎板螺钉联合颈3椎弓根螺钉固定治疗，至末次随访时，未发现复发病例，B组患者随访过程中未出现复发病例。结论采用经双侧枢椎椎板螺钉联合颈3椎弓根螺钉固定的枕颈融合术治疗上颈椎病变，较单纯双侧枢椎椎板螺钉固定枕颈融合术复位效果更为可靠，疗效更为肯定，复发率较低，可能与枢椎椎板螺钉力矩较大、复位力度和把持有限存在一定联系。

目的探讨固定平台和旋转平台膝关节假体在人工全膝关节表面置换术中的早期临床疗效。方法回顾分析于2006年2月～2011年1月在我院初次行全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）的患者76例121膝，固定平台组：采用固定平台假体置换术33例49膝，年龄42～74岁，平均（61.23±6.34），男15例22膝，女18例27膝，骨关节炎26例37膝，类风湿性关节炎5例10膝，创伤性关节炎2例2膝，膝内翻畸形31例45膝，膝外翻畸形2例4膝；旋转平台组：采用旋转平台假体置换术43例72膝，年龄43～78岁，平均（63.26±5.47），男19例35膝，女24例37膝；骨关节炎34例59膝，类风湿性关节炎6例10膝，创伤性关节炎3例3膝，膝内翻畸形41例69膝，膝外翻畸形2例3膝；所有患者均采用膝前正中切口内侧髌旁入路。结果两组患者性别、年龄、体重指数、病种分布、内外翻畸形分布差异均无统计学意义。除2例风湿性关节炎患者失访，其余74例119膝均获得随访，随访时间为37～86个月，平均为57.6个月。所有随访患者术后无伤口感染、下肢深静脉血栓形成、假体松动、假体周围骨折以及腓总神经损伤等并发症。除1例旋转平台假体在术后2年出现假体脱位外，其余均获得满意效果。两组患者术后1周、1月、6月、1年及末次随访HSS评分、VAS评分、膝关节活动度比较差异均无统计学意义（p值均大于0.05）。结论就术后疼痛症状和膝关节活动度改善情况而言，采用固定平台假体和旋转平台假体膝关节置换术的近期临床疗效无明显差异，远期治疗效果尚待进一步随访观察。