李京沛医生的科普号

你有趁热吃喝的习惯吗？ 你是狼吞虎咽的干饭人吗？ 你长期贪恋腌制烧烤食品吗？ 你无辣不欢无酸不爽吗？ 你依然我行我素烟酒不离手吗？ 这些亲们要当心—— 食管癌可能离你不远了！ 全球新发食管癌病例有一半在中国 这其中大多数病例集中在 广东、河南、河北、山西、陕西、四川、福建 …… 除了地域差别 研究发现 食管癌的发生和很多生活习惯有密切联系 需要特别注意的是，食管癌需要胃镜检查才能确诊，而普通的体检中一般没有这个项目，因此，很多食管癌发现时就已经是晚期。 这5个“自我感觉良好”的生活习惯 “食管癌”不请自来 01 趁热吃喝 容易让你患上食管癌 中国人日常用语里，“趁热吃”与“趁热喝”里的“趁热”二字，也有“抓紧时机、别等饭冷茶凉”的含义在其中。对于我们这样一个勤奋上进、唯恐落后的民族而言，“时机”二字显得尤为重要。 那么，“趁热”就等于“对的时机”吗？打铁或许OK，但趁热吃、趁热喝——这个饮食习惯，其实相当危险：讲究食物要趁热吃，尤其广东潮汕和福建等地居民爱喝功夫茶、吃生滚粥。 食管黏膜正常耐受温度在40℃~50℃，WHO已经将超过65°的热饮明确列入了致癌物的行列，超过这一范围就容易发生损伤，造成破损、溃烂等机械损伤。虽然黏膜上皮有增生和修复功能，损伤后会自行恢复，但长期反复刺激会导致黏膜慢性损伤，可能诱发癌变。有研究证实经常热食热饮会增加发生食管鳞状细胞癌风险2.29倍。 02 狼吞虎咽的干饭人 你的急性子让你更易患上食管癌 吃饭狼吞虎咽，食物不能进行充分咀嚼，不仅容易“烫”伤食管，颗粒粗糙的饭菜还容易“划”伤食管，引发急性炎症。久而久之，急性炎症很可能形成慢性炎症，增加食管癌风险。 03 长期贪恋有些腌制美味 可能让你离食管癌越来越近 有人喜食腌制、熏制、烧烤食品，这些食物当中亚硝酸盐明显增高，亚硝酸盐含量越高，致癌性越大。有研究显示，常吃高亚硝酸盐食物会增加发生食管鳞状细胞癌风险近两倍。 04 吃的太辣 你能获得的不只是一进一出的“酸爽” 还有可能是“食管癌” 尽管没有确切证据表明，吃辣椒会诱发食管癌，但仍有研究表明，过量吃辣椒与癌症风险增加相关。 印度研究发现，辣椒粉让食管癌患病风险增加1~2倍。过于辛辣的食物容易损伤食管上皮，引起上皮细胞变性，造成黏膜炎症，影响细胞核酸代谢，增加致癌物的敏感性，有可能促使食管发生癌变。 爱吃辣椒的川北、广西、江西也是我国食管癌高发地区之一。 05 烟就酒，也是说走就走 你离食管癌已经不远了 研究显示，不管是国人常吸的香烟还是非洲朋友喜欢的水烟，长期吸食都会比正常人发生食管癌的几率高出5-6倍，而长期饮酒会刺激食管黏膜，使其产生损害，特别是60度以上的高浓度白酒，对食管黏膜的伤害更明显。更有研究证实烟和酒可以有相互协同效应，烟+酒能让人患食管癌的几率超过100倍。 俗话说“冰冻三尺，非一日之寒”，食管癌的发生不是朝夕之事，食管癌早期症状常不明显。因此，凡是40岁以上的，尤其是来自或者生活在食管癌高发区的人（尤其是男性），平时有食用腌制食品、进食过快过烫、吸烟饮酒等不良习惯者，都有必要尽早去做“胃镜”检查，排除食管癌。 听我的，预防食管癌，主要得管住嘴 1. 均衡饮食，多吃新鲜的蔬菜水果，尽量远离腌制、熏制和烧烤食品； 2. 少吃太辣的食物。麻辣烫、火锅、烧烤等往往又烫又辣，不建议常吃； 3. 少食用太热的食物和饮料，汤、茶不妨等凉一些再喝； 4. 吃饭细嚼慢咽，以20~30分钟为宜； 5. 不要存放过久的、霉变的食物。 适当多吃一些食物，有助预防食管癌 比如，与全谷物吃得少的人相比，摄入全谷物多的人患食管癌的风险大约低45%。西兰花、卷心菜和萝卜等蔬菜中含有一些有益物质，如维生素A、维生素C，能降低食管癌等多种癌症的发生风险。 本文作者 广州医科大学附属第一医院 胸外科 李卓毅 李京沛 李京沛医生出诊时间:周一上午 擅长：食管癌、食管良性肿瘤、食管瘘、肺癌、肺小结节、纵隔肿瘤、气管肿瘤、肺大泡、手汗症等疾病的诊断及微创治疗。主要从事微创食管癌根治术、无管胸腔镜治疗手汗症、单孔胸腔镜肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术。

近年来，由于多排CT广泛应用，发现了一些以往胸部X线平片（简称胸片）不能发现的肺部小病灶，这些小病灶常常呈结节状，临床上习惯称为肺结节。由于部分肺结节是恶性，其中绝大多数为肺癌，加上少数医生对肺结节处理不规范，解释、宣传不准确，致使一些人误以为肺结节就是肺癌，在一定程度上造成了人们的恐慌，有些人更是谈结节色变。上海市第一人民医院胸外科李钊肺结节的分类肺结节的影像学表现，主要指在CT图像上的表现，大致分为三类：第一类是实性结节即软组织结节；第二类是非实性结节即磨玻璃样结节，磨玻璃样结节又分为两种，一种是纯磨玻璃样结节，即病灶的全部都是磨玻璃样密度，另一种是混杂性磨玻璃样结节，即病灶的一部分是软组织密度，另一部分是磨玻璃样密度。上述三种类型的结节既可以是良性，也可以是恶性。据文献统计和个人的经验，混杂性磨玻璃样结节大多数是恶性，其中绝大部分是肺癌，但也有少数是良性；纯磨玻璃样结节良性占的比例比较大，恶性比例相对小，软组织结节良性比例比较高。这里讲的是概率，是相对的，对具体的每个病人，必须准确分清楚是良性还是恶性，但这是由相当难度的。肺结节确诊难度高肺结节的诊断和处理，目前不太规范，甚至有些乱象。不少医院放射科对肺结节常常不作出明确肯定的诊断，病人拿到的结果常常是模棱两可，如“左上肺结节，性质待定”、“右上肺结节，恶性不除外”、“右下肺结节，良性可能性大”、“左肺占位性病变，建议进一步检查”等等。病人拿到这样的报告，往往一头雾水，全家惊恐万状，继续到处求医问诊。到了外科医生那里，因为放射科医师不能除外恶性，多数外科医生主张开刀。还有些外科医生主张，大于0.6厘米的结节都要手术切除，颇有点“宁可错杀一千，绝不放走一个”的味道。一旦开出来是良性，外科医生并不会因为开错而感到羞愧，反而会堂而皇之告诉病人“你可以放心了”。而这种报告到了内科医生手里，一方面放射科医师没有排除恶性，另一方面这种小结节得到病理组织学证据不容易。有些基层医院在没有组织学证据的前提下给病人作化疗和放疗，几个疗程没有效果，才觉察诊断有误，但病人身心已受到严重摧残。还有部分医生包括放射科医生迷信外国人的处理指南，对几乎全部肺结节都要进行随访，等结节长大了再作诊断。其中有些人等待过程中发生了转移，失去了早期治疗的机会。放射科医师为什么不作肯定诊断呢？原因很复杂。一是因为肺结节种类繁多，表现千差万别，准确诊断十分困难；二是政策导向的问题，目前医生的提职晋升主要看科研和论文，尤其是SCI论文，而不是主要看诊断和治疗水平，主要精力在临床看病的医生越来越少了；三是医生的利益和安全没有保障，因为经验再丰富的医生，也不可能永远不错（国外总的误诊率30%以上），但中国医生不能错，一旦错了，不但要承担经济赔偿责任，有些病人甚至要拳脚相加。被逼无奈，还不如都不肯定，既省事又安全。因此，要真正提高诊断水平，进而全面提升医疗质量，既要求医生提高技术水平，也需要相应的政策配套。肺结节确诊手段多在临床上偶然发现或CT或PET-CT体检发现的肺结节应该如何处理呢？既不能一味地反对开刀，也不可反对随访。但什么情况需要开刀，什么情况需要随访，都是有原则的，不是随意的。这个原则就是必须先明确诊断，任何治疗措施必须在明确诊断之后而不是在诊断之前。不明确诊断就随意决定治疗措施都是对病人的不负责任，而且现在我们有能力让绝大多数病人在治疗之前就能明确诊断。在此要强调的是一次性诊断，即病人第一次来到医院，就要在最短的时间内不间断的做好检查明确诊断。有些病人仅仅通过片子或其他影像资料当天就能明确诊断，有些病人带来的片子可能因为检查不规范达不到诊断要求，需要重新做CT检查，当日或次日也能拿到结果，也就是说大多数病人仅仅通过影像学检查，花1-2天的时间就能明确诊断。但影像也不是万能的，少数病人通过影像学检查不能明确诊断，可能需要通过支气管镜、经皮穿刺、痰细胞学检查等方法来明确诊断。这些检查大约需一周的时间。需要强调的是，无论哪一种方法明确诊断为恶性肿瘤者，并且具有手术适应症，就应该建议做手术治疗。因为对于早期或较早期的肺癌，手术还是第一治疗选择。对于明确是良性病变的，如小的良性肿瘤、不活动的肺结核或其他炎性肉芽肿性病变，可以建议不治疗，不随访。由于在大约一周左右的时间内，对大多数肺结节病人都能作出了明确诊断，剩下的需要随访的就是少数了。而这些病人的情况也是各不相同的，应该区别对待。对于那些不能排除急性或恶急性感染性病变者，应在适当治疗后短期内（一月内）复查。尽快让病人和家属从恐慌中解脱。对于那些基本倾向良性并在短期内无长大和转移风险者，可安排较长间隔的随访。对于那些不能完全排除恶性，病人又不愿意及时处理者，应安排间隔较短的密切随访。肺癌筛查首选低剂量CT肺结节有许多是良性，即使是恶性，只要早期发现及时治疗，预后也非常好，所以肺结节并不可怕。但是如果恶性肺结节发现晚了，那也是可怕的。小的肺结节，无论是恶性或良性，大多数病人都没有症状。那怎样才能发现肺结节呢？目前唯一的办法是健康体检。但问题又出在体检上。社会上的体检中心多如牛毛，绝大多数仍然用胸片。但表现为磨玻璃样结节的早期肺癌胸片体检几乎全部会漏掉，软组织结节由于体积小也多半会漏诊。这就是过去发现的肺癌绝大多数是中晚期的主要原因。目前发现肺结节当然包括早期肺癌的最佳方法是CT检查，就发现而言，可用低剂量CT。这又牵出一个问题，X射线究竟是好还是坏？其实，世界上许多事物都有两重性，X射线也一样。自1895年应用于临床以来，X射线拯救了数以亿计人的生命，但人类把它的好忘了，把它的缺陷记住，夸大并进行渲染。这倒过来又把我们自己害了，大家都怕X线，不去检查，早期肿瘤拖到晚期，只有阎王才欢迎。射线对人的作用主要取决于它的量，原子弹的量是要死人的。但适量的射线对人不但无害而且是人类和一切生物生长发育的必备条件。晒太阳就是一项重要的保健措施。用于日常诊断的X射线对人到底有多大危害呢？军事医学科学院的一项研究表明：小于100mSv（mSv，毫希伏，射线计量单位）对人体无影响。常规放射治疗一个疗程至少2000mSv以上，虽然病人有反应，但能接受，停止照射可恢复。长征医院研究测量结果：一次常规胸片：0.2-1.2mSv，一次低剂量CT检查：0.5-1.0mSv，一次常规胸部CT检查：3-5mSv。由此可见，用于诊断的X射线，只要正确使用，不会对人体健康造成损害。人吃五谷杂粮，都是会生病的，也有可能长肺结节，小的肺结节普通胸片可能会漏诊。建议45岁以上的人，不分男女每年至少做一次胸部CT，真的查出有肺结节，也不要慌张，先把诊断搞清楚，因为有许多肺结节是良性，即使是恶性，只要早期发现、准确诊断、正确治疗，健康仍然属于你。

丁当，@丁香医生 ，wechat：dingxiangyisheng作者：@希一最近微信、微博又重新出现多年前关于化疗的传言。这些传言既有国内「原产」的，也有国外「进口」的，无一例外的都来自替代医学（alternative medicine）的网站。这些网站利用普通民众对化疗的刻板、陈旧的观念，比如头发掉光、呕吐、乏力、发烧、贫血等等，制造对化疗的恐怖气氛。替代医学支持者声嘶力竭地批评来自毒药的化疗药物，不是治愈，而是「毒害」癌症患者。进一步认为「化疗根本没有效果」、「化疗比不化疗更容易导致患者死亡」。有说的更具体的，比如「美国癌症协会和美国大学肿瘤学和血液学给出的答案是凡是经过治疗多活 5 年就算抗癌成功，不做任何治疗的癌症患者也有可能撑 7 年以上」。甚至有漫画家，把化疗比喻为纳粹集中营，把医生使用化疗比作纳粹屠杀犹太人。图 1. 化疗——纳粹集中营图（来自替代医学网站 NaturalNews）「化疗无效论」非常危言耸听。替代医学支持者真正目的，是想取化疗而代之，用顺势疗法、饥饿疗法、中医药等等非主流疗法来治疗癌症患者。这些疗法给人「天然」、「低毒」的联想，更加含情脉脉，更加容易得到患者理解与接受。一、不是治愈，而是毒害吗？不可否认，化疗药物的确起源于毒药。很多人会想起最早的现代化疗药物氮芥。实际上比氮芥更早的是三氧化二砷，民间称呼为砒霜。下文就从化疗的历史开始，来破除「化疗无效论」。1. 三氧化二砷三氧化二砷作为药物使用，历史已有 2400 多年。传统医学会用三氧化二砷来治疗高血压、胃溃疡或者风湿病。荷兰科学家列文虎克（1632 年－1723）改进显微镜、创立微生物学的同时，人们开始通过显微镜研究人类血液，偶然间发现，服用过三氧化二砷的人，血液中的白细胞会大量减少。1878 年，波士顿市立医院首次用三氧化二砷来治疗白血病，一种被人们称为「血癌」的恐怖疾病。医生寄希望用三氧化二砷来消灭大量增殖的病态白细胞，从而治愈白血病。由于缺少可靠的临床证据，这些早期尝试并未得到推广。真正让三氧化二砷声名鹊起的，不是治疗白血病，而是德国科学家保罗埃尔利希利用它来治疗梅毒、锥虫病，他因此获得 1910 年诺贝尔奖。2. 氮芥真正成为现代化疗药物鼻祖的，是氮芥，也就是我们常说的芥子气。刚开始，它并非药物，而是第一次世界大战中的致命化学武器。1917 年 7 月，一个雾蒙蒙的早晨，驻守在比利时小镇伊普尔的英军士兵，睡眼朦胧中，看到一排排冰雹般的炮弹坠落在己方阵地。落地的炮弹并没有爆炸，而是产生黄绿色气体。刺鼻的气味犹如烧焦的大蒜，使很多士兵涕泪横流，咳嗽不止，皮肤起泡溃烂，四处逃散。当天就有 2000 多士兵受伤，1 年之内有数千人死亡。1919 年美国病理学家研究受芥子气毒害的士兵，惊奇地发现他们的骨髓犹如焦土一般，所有健康的造血干细胞都消失、干瘪了。他们的发现，直到二次世界大战才得到重视。科学家们往老鼠、兔子体内注入芥子气，结果这些动物血液中的白细胞几乎完全消失，却没有出现其他毒害作用。1942 年，美国胸科大夫古斯塔夫，将芥子气注射入一位 48 岁、罹患淋巴瘤的银匠。结果该患者体内充满病态白细胞的腺体奇迹般地缩小、软化。从此，氮芥作为化疗药物中烷化剂类的第一种药物，开始迅猛地在世界各地推广应用。看来，替代医学支持者眼里的毒药，也能用来做抗癌良药嘛。发现洋地黄的英国博物学家威廉姆.威瑟利（William Withering，1741-1799），说过这样一句话：「小剂量的毒药可以成为治病救人的良药，大剂量的药物反倒可以成为害人性命的毒药。」3.氨基蝶呤之后发现的化疗药物，就和毒药没什么关系了。1946 年古斯塔夫发表氮芥抗癌论文之后的几个月，美国波士顿儿童医院的病理科医生西德尼﹒法伯（Simon Farber），发表了叶酸拮抗物氨基蝶呤治疗癌症的论文。叶酸拮抗剂，是化疗药物的另外一类——抗代谢药物。它们能模拟人体内原来就有的化合物，并替代这些化合物与蛋白结合，从而阻断蛋白的功能。把抗代谢药物想象为一把破钥匙，那么蛋白就是门，破钥匙插上门后，能够阻止原来的钥匙插入打开门。但是，1950 年代的医学界，对化疗的态度基本是失望的。因为当时化疗药物还很少，并不能起到很好的疗效，相当多的患者在肿瘤初次缓解后，很快又复发。当时甚至有位著名的血液肿瘤专家认为，没有化疗药物能治愈肿瘤。替代医学支持者对化疗的怀疑，其实和 50-60 年代医学主流界对化疗的观点类似。不同的是，科学一直在进化，而对化疗的怀疑却在反科学的泥淖里停滞不前，仍然停留在 50-60 年代。4. 顺铂直到 1960-70 年代，情况发生了彻底改变。1965 年，巴尼特﹒罗森伯格（Barnett Rosenber）在研究细菌在电场中的生长时，发现金属铂电极附近的细菌停止分裂了。他撤离电场后，铂电极附近的细菌仍然没有分裂。说明是铂这种金属，能抑制细菌的繁殖。于是科学家推理：细菌和癌细胞本质上都是细胞，既然铂能抑制细菌分裂，那么能不能抑制癌细胞分裂呢？到了 1975 年，来自金属铂的化疗药物顺铂，终于开始被用于癌症治疗，化疗也从血液肿瘤扩展到实体肿瘤。之后，烷化剂、抗代谢剂、铂类药物三足鼎立，各种新式抗癌药物不断出现，不同种类的抗癌药物联合使用，大大改善了癌症患者的治疗效果。二、化疗根本没有效果吗？化疗到底有没有效？我可以举一些数据。1963 新的化疗药物方案 MOMP 出现后，霍奇金淋巴瘤完全缓解率由接近 0% 增长到 80%，60% 的晚期霍奇金淋巴瘤患者能得到完全缓解，甚至不再复发，这在化疗发明前是完全不可想象的。MOMP 方案包括环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤和泼尼松。从 1970 年代起，到现在过去 40 年了，相当多的霍奇金淋巴瘤患者仍然好好活着。完全靠化疗的功劳，霍奇金淋巴瘤从过去的绝症，成为第一个被化疗治愈的成人肿瘤。劳伦斯·艾因霍恩(Lawrence Einhorn) 设计了新的化疗方案，以铂类药物为基础，使转移性睾丸癌的治愈率由 10% 升至 60%。1981 年，诺曼·尼格罗（Norman · Nigro） 则发明了一套以他名字命名的化疗方案（Nigro protocol），使原来需要切除肛门的肛管癌患者，保住了肛门，避免一辈子由肚皮上的结肠造瘘口排便的尴尬。2011 年，科学家统计了 123 项随机对照试验、10 万名女性后，得出结论：针对乳腺癌患者，化疗比起不化疗能平均降低三分之一的 10 年死亡率。该研究发表在著名医学期刊《柳叶刀》上。针对不同的患者，也有网站可以得出统计数据，比如 50 岁乳腺癌患者，基本情况一般，肿瘤分级为 2 级，大小 2.1-3.0 cm，经过手术 + 化疗后，比起单做手术的患者，她们的 10 年生存率能提高 8.8%。图 2. 乳腺癌 10 年死亡率计算（来自 Adjuvant!Online）没有任何机构把癌症治疗后存活 5 年当作「治愈」癌症，而且化疗提高患者生存期也不会只有 5 年！证明化疗有效的证据犹如大海，而否定化疗的信息却连大海里一滴海水都算不上。三、化疗比不化疗更容易导致死亡吗？2013 年美国癌症协会的统计数据认为，虽然由于诊断技术提高，导致 2005-2009 年癌症的发病率略有提高（男性每年提高 0.6%，女性基本保持不变），癌症的死亡率却逐年下降（男性每年降低 1.8%，女性每年减低 1.5%）。更有人统计了 1975 年到 2009 年的癌症发病率和死亡率，科学家发现：1. 癌症发病率在逐渐提高，甚至在 1990 年代初期出现峰值，这和吸烟引发肺癌有关。1960 年代之前吸烟非常流行，之后开始戒烟运动，而癌症发生往往滞后 25-30 年，所以在 1990 年代初出现发病高峰。2. 即使癌症发病率逐渐提高，还出现峰值，但癌症死亡率却总体上在缓慢降低，在发病峰值也没出现明显增高。在 2000 年后，死亡率下降出现加速。癌症发病率增高和治疗措施无关，而癌症死亡率降低恰恰说明现代医学治疗措施的有效，其中化疗立下汗马功劳。所谓「化疗比不化疗，死得更快」，纯属谣言。图 3. 1975-2009 年癌症发病率 / 死亡率（来自美国癌症协会）需要说明的是，癌症根据不同类型、部位，有上百种，每种癌症都有不同的化疗方案，总体上就有上千种化疗方案。每种癌症的治疗效果都是不同的，不能大而化之评价化疗的优劣。虽然仍有一部分癌症，如胰腺癌，直到今天，治疗仍然十分棘手，治疗效果也不好。但相当多的癌症已经能得到很好的控制，甚至一部分已经能达到治愈的效果。四、总结总之，「化疗无效论」站不住脚。网络上传播一些危言耸听的、标新立异的观点时，需要大家多多注意，咨询专业领域的专家，相信现代医学的能力，才能防止受骗、受害。该文章由作者独家授权丁香园使用，谢绝其它任何形式的转载。

肺癌筛查是一个老话题，一直以来，研究不少，争议不断。2011年6月29日，国际顶尖级杂志《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于肺癌筛查的多中心、前瞻性、随机对照临床研究[1]，该研究是由美国国立癌症研究所发起的“国家肺部筛查试验（National Lung Screening Trial,NLST）”，结果显示，与标准胸部X线检查相比，采用低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiralcomputed tomography , LDCT）对吸烟者进行定期筛查可以使肺癌死亡率下降20.3%。该结果发表一周后，国际肺癌协会（International Association for the Study ofLung Cancer，IASLC）就在其网站中用英语、法语、日语、韩语等多种语言发布了一份声明，强调肺癌筛查的重要性，鼓励各国开展筛查试验。2012年3月的美国第17届NCCN年会中也将肺癌筛查作为会议的重要主题，并且根据NLST的结果更新了NCCN肺癌筛查指南，以Ⅰ类证据级别推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。可以说，NLST的结果使得肺癌筛查迈上了一个新台阶，也再次引发了人们对肺癌筛查的关注和热议。6年前，同样是《新英格兰医学杂志》，也曾发表过一项由美国、日本、欧洲、以色列、中国在内的多中心、前瞻性、非随机的“国际早期肺癌行动计划（international early lung canceraction program，I-ELCAP）”的结果[2]，该研究也高度肯定了LDCT在肺癌筛查中的作用，认为LDCT筛查减少了80%的肺癌死亡风险。此外，荷兰-比利时的大型肺癌筛查项目“NELSON研究”也得出类似结论[3]。然而，为什么在如此多的证据面前，肺癌筛查的开展仍然争议不断？在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡等方面具有重要意义的同时，我们也应该看到，筛查仍存在诸多问题有待完善，这些问题主要是：用什么筛、谁来筛以及筛查谁？1 用什么筛？从技术层面看，LDCT的阳性检测率是胸片的3倍（24.2%vs. 6.9%）[1]，然而，在初步筛查为阳性的病例中，LDCT的假阳性率高达96.4%，绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变[1]。美国的Mayo肺癌筛查计划[4]和丹麦的肺癌筛查研究[5]也都曾报道，采用LDCT筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。2012年5月JAMA上发表了一篇综述，系统评价了CT筛查肺癌的优缺点[6]，指出尽管LDCT筛查的优点很明确，但也存在一些不可避免的缺点，比如多次CT扫描增加患者的辐射暴露，CT诊断的假阳性结果导致的过度诊断和过度治疗，以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。因此，进一步提高螺旋CT的分辨率、提高筛查的准确性、降低假阳性带来的系列问题是从技术层面完善肺癌筛查的核心任务。也有研究将正电子发射计算机体层扫描（positiveemission tomography, PET）与LDCT联合进行早期肺癌的筛查[7]，尽管这两种技术联合可以显著降低假阳性率、减少不必要的创伤性检查，但是，显而易见的缺点是，高经济成本使得PET不可能成为临床实践中肺癌筛查的主要技术手段，尤其是在中国这样的低水平医疗保障的国家中显然是不可行的。2 谁来筛？无论影像学技术如何发展，最终对检测结果进行判断、决定是否进一步实施有创检查或治疗的仍然是“人”，因此，实施肺癌筛查的人员素质对于保障高质量的筛查具有无可替代的作用。IASLC在关于肺癌筛查的声明中明确指出：未来实施筛查项目的一个关键因素是必须有一支训练有素的、肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中，不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射科医师，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医师的密切合作。这个团队不仅要对LDCT发现的肺部结节的性质进行准确的判断，还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限，更重要的是对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。这些问题关乎筛查的准确性，也关乎筛查带来的卫生经济学问题，同时，筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此，专家强调应该建立特定的CT筛查机构[6]，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性，但目前这种专门的筛查机构在全世界还非常少见。3 筛查谁？肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费，以NLST研究为例，每320个LDCT才能筛查出1个肺癌，这种巨大的费用支出是惊人的，即使在美国这样的发达国家开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益上是否可行的争议，更何况在我国。提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例。目前开展或完成的几项大的筛查研究中都是选择了“高危人群”，但是在不同的研究中，高危人群的定义又不尽相同，比如，NLST的高危人群是：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟不超过15年；I-ELCAP的高危人群则是：年龄≥40岁，吸烟史≥10包年，戒烟不超过15年，或者有被动吸烟史、或者有职业暴露史（石棉、铍、铀或氡）。由于肺癌的病因学复杂，加上流行病学数据有限，我们很难确定不同危险因素作用下肺癌的准确发病率是多少，因此也难以准确地定义“高危人群”，此外，目前越来越常见的腺癌，很大比例是非吸烟的女性患者，导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化，这类“高危人群”目前仍无法纳入到筛查范围中，显然，单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。因此，确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题，也是对未来肺癌筛查研究的挑战。总之，尽管目前肺癌筛查还存在诸多问题，但LDCT能够使肺癌死亡率下降20.3%的巨大获益还是应当鼓励医疗机构积极开展肺癌筛查。在不同国家中，肺癌筛查的获益、实施费用以及潜在风险的评估必须建立在该国家的经济、文化以及社会背景下，制定符合该国特点的筛查政策以及质控、专业资格认证等具体规定。[参考文献][1] The National Lung Screening Trial ResearchTeam. AberleDR, Adams AM, Berg CD，et al.Reducedlung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. NEngl JMed, 2011, 365(5): 395-409.[2] International Early Lung Cancer ActionProgramInvestigators. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survivalofpatients with stageⅠlungcancer detectedon CT screening[J]. N Engl J Med. 2006,355(17):1763-1771.[3] van Iersel CA,de Koning HJ, Draisma G, et al. Risk-basedselection from the general population in ascreening trial: Selection criteria,recruitment and power for theDutch-Belgian randomised lung cancer multi-sliceCT screening trial (NELSON) [J]. Int J Cancer，2007,120(4):868-874[4] Marcus PM, BergstralhEJ, Zweig MH, et al. Extended lungcancer incidence follow-up inthe Mayo lung project and overdiagnosis[J]. J NatlCancer Inst，2006,98(11):748-756.[5] Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, etal. CTscreening for lungcancer brings forward early disease. The randomised Danish lungcancer screeningtrial: Status after five annual screening rounds with low-doseCT[J]. Thorax,2012, 67(4):296-301.[6] Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK,et al. Benefits andharms of CT screening forlung cancer: A systematic review[J]. JAMA,2012,307(22): 2418-2429.[7]BastarrikaG, García-Velloso MJ, Lozano MD, et al. Earlylung cancer detection usingspiral computed tomography and positron emissiontomography[J]. Am J RespirCrit Care Med,2005, 171(12):1378-1383. 文┃周清, 吴一龙作者单位：广东省医学科学院 广东省肺癌研究所引用：周清，吴一龙.肺癌，筛查还是不筛查?[J].循证医学，2012，12（4）：195-196.

影像检查那么多，诸如X线、CT、MRI等等，那么，临床医生是怎么开这些检查单的呢？本文虽是篇科普文，初学者也不妨看看！ 谁会一辈子不去医院就诊呢，去医院就诊就经常会有医生开给你各种各样的影像学检查，超声啊、CT 啊、核磁啊等等。你心中可能生惑，这么多种类别的检查，为什么给我选这种？难道只是越贵的越好吗？正因为很多人都可能会有这样的疑惑，所以我在这里聊的常识，希望对你也会有帮助。 1、影像学检查怎么选，这儿先来一个简洁版，不去细讲道理，但求实用： 外伤骨骼：粗看 X 光片，细看 CT，核磁看不清； 颈椎、腰椎：最佳核磁，次选 CT； 脑、脊髓：脑梗看核磁，出血看 CT，其余包括脑肿瘤大多核磁最佳； 胸部：大致了解 X 光片，细致分析选 CT，看肺一般不选核磁，心脏下面单说； 腹部、盆腔：除肠道，脏器一般超声即可，CT、核磁均有各自优势； 心脏：高危胸痛患者为排除冠心病可选用 CT，看心脏本身用超声即可，核磁更佳。 看过这几行字儿，相信你就诊时可能产生的一些疑惑，就都自己能够回答了。下面，你若有兴趣，咱们一起细聊。 2、这些检查都是啥 常见的 X 光片，俗称“拍片”，是利用 X 线穿透人的身体而得到的影像。广泛应用于骨骼、胸部和颈椎腰椎常规性检查。优点是检查快速、价格低廉。缺点是由于人体组织重叠的平面成像，诊断具有局限性。 钡餐：即消化道 X 造影检查，通过引入钡剂，医生在透视和点片下完成胃肠道常见疾病的检查。 CT（Computed Tomography）：意为 X 线计算机断层扫描，是用 X 线对人体某部分进行断层扫描，获得人体被检部的断面，或者经处理后产生立体图像。通过多种技术，CT 检查可以对人体结构提供更为清晰、多方面的图像信息，包括广为应用的 CT 血管造影等。CT 检查快捷准确，但是辐射大。 超声：超声波产生回声的原理诊断。其中最常见的是 B 超检查。B 超是2个维度的信息，构成平面图形，反映人体结构。彩超，是利用多普勒超声技术，提供了血管中血流动力学的丰富信息。超声检查无辐射，非常安全，甚至适用于孕妇的产检。但是超声穿透性弱，对有些病变有局限性。 MRI（Magnetic resonance imaging）：即磁共振成像。MRI 的优点是无辐射、组织分辨力高、多平面成像。MRI 对于脑、脊髓、盆腔脏器、心脏大血管病变及心肌梗塞的诊断尤为准确。但是，体内有金属植入物（如心脏起搏器、心脏机械瓣膜、动脉瘤夹、血管支架、人工关节、金属内固定）的患者严格禁忌行 MRI，除非其材料说明书上特别注明可接受 MRI 检查。除了价格高昂，缺点还包括检查时间长、噪音大、空间小，对于不能配合的患者（如小儿、神志不清、幽闭恐惧症患者），不推荐做 MRI 检查。 PET/CT：是一种将正电子发射断层扫描与常规 CT 结合起来的新技术，在检查结构的同时，又评价了细胞的代谢功能，将对结构与功能的评价结合在一起，在评价心肌存活、脑癫痫灶定位等方面意义巨大，近些年来尤其是对于肿瘤的筛查与定位，应用广泛。缺点是设备和同位素价格高昂，有辐射。 3、常见疾病大概会做哪些检查？ 各种外伤，怀疑伤到了骨骼，X光片快速易得，应为最先选择；而进一步更细的观察，可选择 CT。超声、MRI 对于骨皮髓质等看不大清，效果远远不及 X 射线为基础的 X 光片与 CT。 椎间盘疾病（颈椎病、腰椎间盘突出等），CT 是最快捷方便的检查手段，如果需要更好的观察脊髓神经等这些软组织，最优选择自然是 MRI。同理，对于关节、肌肉、脂肪组织的检查，MRI 亦为首选。 对于脑、脊髓疾病，MRI 拥有最强的软组织分辨率，可以直接获得清晰的三维图像，利用不同序列得到较全面的诊断信息。但对于出血性脑卒中（如“脑溢血”），急诊的条件下行 CT 检查可以最早发现异常，早期得到诊断。而对于缺血性脑卒中（脑梗），MRI 却能够早于 CT 发现异常，所以早期仅仅行 CT 而未发现异常往往无法排除脑梗。 X 光胸片可以粗略检查心脏、主动脉、肺、胸膜、肋骨等，可以见到如，心影增大、肺纹理增多、肺部钙化点、主动脉结钙化等。相比 X 线，胸部 CT 检查显示出的结构更加清晰，对胸部病变的检出敏感性和显示病变的准确性均优于常规 X 光胸片，特别是对于早期肺癌的确诊有决定性意义。高分辨 CT 又进一步地增加了对肺部观察的分辨率，对于某些疾病（如肺间质疾病）意义重大。然而，CT 检查的辐射剂量显着高于 X 线。MRI 对于肺部疾病的诊断，应用非常有限。 胆囊疾病的诊断非常依赖超声，优于 CT、MRI。这主要是因为，腹腔器官受呼吸影响，运动较大，影响了 CT、MRI 成像，而超声却不会因此受影响。同时，超声对于肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、盆腔脏器等的诊断准确率均较高，在有经验的超声医生检查下，准确率不亚于 CT、MRI。但超声受气体干扰很大，故对于肠道等含气较多区域，超声诊断准确率大大降低。 心脏的影像学检查，主要是要检查冠状动脉，与心肌、心包等结构。 冠状动脉发生狭窄达到一定限度，即是我们通常所说的“冠心病”。检查冠状动脉，最好的“金标准”其实是住院后所行的冠状动脉造影术。但又需要住院，又需要动脉中打造影剂，有倒置造影剂肾病等的风险，所以有时对于高危病人可采用 CT 替代。CT 来检查冠状动脉，若未发现狭窄即可以很好地排除冠心病，但其受干扰（如钙化）较多，尤其对于老年患者，其冠脉钙化较重，所以观察到的狭窄不可以直接理解为存在狭窄，需要进一步评价。一句话，CT 用于排除更准，用于确诊医生自己也不敢 100%。最后要提到的是，冠脉 CT 检查辐射量较大，不适合作为一般的常规体检。MRI 虽无电磁辐射，但对冠状动脉的观察远远不及 CT。 心脏 MRI 是评价心脏结构和功能的“金标准”。不过作为常规的心脏结构与功能检查，心脏彩超所提供的信息已经较为充分，又简单易行，是更为常用的方法。 4、总结 聊了这么多，希望说清了两件事： a、不同部位，不同观察侧重，所选用的影像学检查方法是不同的； b、并不是越贵的检查，越适合你。 c、每种检查手段都有其优缺点，医生会根据你的具体病情选择一个或多个最优的检查手段，以达到准确诊断的目的。

研究表明，除了少数情况外，对于普通人群进行的常规体检项目几乎不能有效降低癌症的死亡率。对于普通人群，如果没有特殊的疾病风险，比如家族性遗传疾病、长期吸烟等，很多体检项目非但没有益处，反而可能导致不必要的过度诊断和过度治疗。本文首发于南方周末微信号：nanfangzhoumo中国、美国、日本对于普通人群的常规体检推荐项目差别很大。最严格、推荐项目最少的属美国，最宽松、项目最多的是中国，日本介于两者之间。 （CFP/图）随着生活水平的提高，人们越来越重视健康了。普通人为了有健康的身体，除了注意饮食、坚持锻炼之外，绝大多数人也会同意或者进行定期的健康体检，很多单位也会提供每年一次的健康体检作为员工的福利。这其中，最重要也是大多数人最在意的就是癌症的体检，因为大多数人都知道这样一句话：“癌症治疗的关键是早期发现。”这种防患于未然的健康意识当然是值得鼓励的。但果真如此吗？每年定期的体检真的有助于防患于未然，能早期发现癌症吗？对癌症的早期发现真的能提高治疗效果，延长生命吗？1常规体检差异大先看看各国推荐的常规体检项目。北京协和医院体检中心的普通男性推荐体检项目包括：血常规、肝肾功能、血脂、幽门螺杆菌、肿瘤标记物筛查、甲状腺功能、糖化蛋白、尿常规、大便潜血、彩超（肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺）、心电图、胸部正位片(X光)等等很长一列。女性还要加上乳透检查(红外热成像检查)、妇科阴道检查、子宫双附件触诊、白带常规、宫颈超薄细胞检测LCT、人乳头瘤病毒基因分型检测HPV。美国预防医学专门委员会（USPSTF）和美国心脏协会、美国癌症协会是美国体检方面最权威的学术机构，它们共同推荐普通男性（即没有特殊疾病风险的男性）每年的体检项目并不多，只有以下数项：1.量血压；2.每4-6年测一次血脂；3.45岁后每3年测一次血糖；4.50岁以后大便潜血或肠镜检查以筛查大肠癌；5.前列腺特异抗原PSA（这一项USPSTF明确反对进行每年的筛查，而癌症协会认为在知情基础上可以考虑进行，但不作为常规项目广泛推荐），另外均推荐每年做一次肛门指检；6.癌症协会推荐每年一次睾丸检查以排除睾丸癌。其余的像血尿常规、超声波、心电图、胸片都不作为常规体检项目进行推荐。对于女性，它们的推荐则为：1.血压、血脂、血糖检查同男性；2.乳腺的钼靶检查（USPSTF建议50岁开始每2年一次；妇产协会推荐40岁后每年一次；最近癌症协会改为45岁以后）；3.宫颈涂片,21-65岁每年一次,3次阴性后改每3年一次；4.大便和肠镜同男性；5.65岁以上每年测一次骨密度。美国癌症协会在2015年10月21日发布的最新乳腺癌筛查指南中，不再推荐乳腺触诊筛查（包括医生检查或自检）。另外，对于吸烟的人，如果年龄介于55-80岁、有30（包年）吸烟史（即每天吸烟的盒数乘上年数超过30的）、现仍吸的，或者戒烟年数少于15年的，建议每年一次胸部低剂量CT扫描。戒烟超过15年的，或者有其他疾病导致肺部不可能做手术的人，不推荐。不吸烟的人，强烈反对每年进行胸部X光检查，更不推荐CT检查。另一方面，同为亚洲的日本厚生省推荐普通人每年的体检项目包括：血圧、血脂、肝肾功能、血糖、尿常规。心电图、血常规和眼底检查只推荐给有比如心脏病、贫血风险的人群。而为了筛查早期癌症，日本的推荐体检方案是这样的：胃癌40岁以上每年一次胃钡餐，或者如果条件允许，胃镜检查；大肠癌：40岁以上每年一次大便潜血；肺癌：40岁以上每年一次胸部X光检查；乳腺癌：40岁以上每年一次乳腺钼靶检查加上触诊；宫颈癌：20岁以上每两年一次宫颈刮片。可以看出来，中国、美国、日本三个国家对于普通人群的常规体检推荐项目差别很大。最严格、推荐项目最少的属美国，最宽松、项目最多的是中国，日本介于两者之间。2争议由来已久到底是什么导致这么巨大的差异呢？癌症的体检为什么不是越多越好、越早越好呢？比如乳腺的检查，检查总好过不检查吧？其实，关于如何做常规体检的争议由来已久。各个国家的医疗机构，比如美国的医生联合会、内科协会、美国预防医学专门委员会，日本的厚生省、日本消化器病协会、日本癌症协会都就这个问题争议了好多年。那究竟为什么会出现争议呢？拿癌症的筛查体检做例子说明。普通人的定期体检，除了排除贫血、高血压、糖尿病等慢性病之外，其实最主要也是最关键的就是癌症的筛查了。大多数人之所以热心体检，也是因为希望如果不幸患上癌症，能早期查出来，不是“早期诊断能提高生存率，改善预后”吗？其实不尽然，因为体检还涉及假阳性、过度诊断、过度治疗的问题。癌症的体检是有利有弊的。益处是早期发现早期治疗，因此减低癌症导致的死亡。弊端是假阳性和过度诊断、过度治疗。所谓的过度诊断就是指本来不需要诊断的癌症，比如不会导致症状或者死亡的癌症，却通过一些有侵害的手段进行了费时费力的诊断，甚至由此带来不必要的并发症。癌症的筛查体检的害处通常都被人为地淡化了，而它的好处却被一再夸大。很多人理所当然地相信“癌症早期发现能改善预后”，其实没那么简单。这句话对于进展过于快速的癌症就不适用，比如胰腺癌。通过每年体检试图早期发现胰腺癌的努力一直是失败的，发现了通常就已经是很晚的了。而另一面，进展非常缓慢预后良好的癌症，比如前列腺癌，早期发现的价值非常微弱，反而有导致过度诊断过度治疗的危险。甲状腺癌也是如此。再比如，发病率极低的癌症就不适合定期体检筛查。这是因为只要是医学诊断，就可能出现假阳性，而假阳性是癌症筛查体检有可能有害的原因之一。所谓假阳性就是检查显示阳性（有病）但实际是没有病的。为了早期发现发病率极低的癌症，经过初期检查后需要进行进一步更精密检查的几率就增高，也就导致假阳性的概率增高。低剂量胸部CT扫描对于长期吸烟的人筛查肺癌有效，但对于不吸烟、肺癌发病率很低的普通人来说会导致很多假阳性。出现了假阳性又会为了确诊进一步做支气管镜或者活检。而支气管镜和活检是会带来伤害的，也会有并发症，这就是所谓的过度诊断和过度治疗。这样一来，体检的害处就超过了益处。这就是为什么美国的肺癌协会等组织均不推荐拍胸片的原因。此外，撇开假阳性的危害不说，如果是发病率低的癌症，为了早期发现一个患者的癌症，就会需要对很多本不需要的人群进行体检，这样带来的医疗资源的浪费也是一个严重的问题。3某些场合有效2015年1月斯坦福大学曾经在《国际流行病学杂志》上发表了一个研究，回顾所有过去随机对照实验所研究的19种疾病39种筛查体检项目，发现对于普通人群进行的体检项目几乎都未能降低死亡率，只有腹主动脉瘤的定期超声筛查、乳腺癌的钼靶检查、大肠癌的潜血和乙状结肠镜检查有效地降低了死亡率。再比如肺部的X光检查，美国肺癌协会和癌症协会总结过去50年包括欧洲、亚洲数国的研究发现，常规的X光胸片检查对于肺癌诊断率、发病率、死亡率、治疗效果均无帮助。花费和收益不成比例，相反导致不必要的进一步的伤害性检查，甚至手术。基于这些原因，现阶段医疗发达的美国、日本对于普通人群推荐的常规癌症检查项目只有大肠癌、宫颈癌、乳腺癌这些。前列腺癌是否有必要列入体检项目仍然在争论不休。而胃癌的常规检查也只有日本、韩国、中国等几个胃癌发病率很高的国家推荐。肺癌的常规筛查只对患病风险很高的老烟民推荐。所以早期发现早期治疗也不总是正确的。更确切地说，应该是癌症的早期发现早期治疗只是在某些场合下有效。举例来说，比如卵巢癌。卵巢癌的常规筛查本来是符合常规体检项目标准的，发病率高、进展速度有快有慢，早期发现的手段也存在，比如癌症标记物、超声波检查等。所以有些医院也做卵巢癌的筛查体检。为了证明癌症筛查体检的有效性，最理想的办法就是随机对照试验。简单地讲，就是将体检的人群随机地分成两组，一组进行定期的癌症筛查体检，另一组则不做体检。对这两组人群进行长期的追踪观察，最终的比较结果却令人大跌眼镜：两组人群因卵巢癌导致的死亡率并没有差别。2011年《美国医学会杂志》（JAMA）就发表了一项大规模的卵巢癌筛查体检随机对照试验，对象是55岁到74岁的女性，一共有78261名。体检项目包括肿瘤标志物CA-125和经阴道超声波。体检人数为39105人，不接受体检的人数为39111人，追踪12.4年。结果发现，体检组中因卵巢癌死亡的人数为118人（3.1/万人），非体检组为100人（2.6/万人）。体检的人群组死亡率反而高一些，虽然在统计学上没有显著差异。这个研究提示了卵巢癌的常规体检是没有意义的。相反，卵巢癌的体检带来了诸多的坏处。体检组人群中假阳性（即体检提示有卵巢癌，但最终没有）的人高达3285人。而这3285个假阳性的人中，为了进一步确诊进行了外科手术的有1080人。手术显然是本不必要的。更糟糕的是，这1080个本不需要手术却做了手术的人中，有163人因手术出现了严重的并发症。这是因为卵巢深处盆腔内，通常确诊所用的组织活检很难完成，所以在追加诊断如核磁共振也不能确定的情况下，就只好做卵巢摘除这样的手术了。如果没有进行卵巢癌的筛查体检，比如对照组的人，也就不会引起后续的假阳性，更不会出现手术并发症了。再进一步简单化，假设为了将100个卵巢癌导致的死亡降低到80，需要有4万个人进行筛查体检，其中有3000个人为假阳性，这3000个人中为了进一步确诊有1000个人需要做手术，结果有150个人出现并发症。那这种体检带来的伤害就太大了，不能作为有效的体检项目向公众推荐。要想在将来作为常规的体检项目，就必须提高诊断方法、诊断的灵敏度和特异性，比如开发出不需要做手术，不导致伤害也能做出诊断的手段。4个人如何选择所以，针对癌症的体检是否需要，是要均衡利弊的。虽然具体到个人，个人的价值观和个人的风险因素（比如家族史）影响巨大，但对于普通风险的普通人群来说，是否推荐体检，推荐哪些项目，就需要国家的医疗机构做出利弊的衡量后发布面向大众的体检指南了。根据世界卫生组织的数据看，现阶段大多数国家都推荐大肠癌和宫颈癌的体检筛查，胃癌的体检基本局限在亚洲国家，而甲状腺癌的体检则几乎都不推荐。更复杂一些的比如乳腺癌，各国则有微妙的差别。比如日本是推荐所有40岁以上女性每年都接受钼靶检查，而美国各个机构根据自己的试验数据做出了不同的推荐。前面说了，美国预防医学专门委员会USPSTF推荐50岁以上才做乳腺体检，癌症协会推荐从45岁开始，妇产学会推荐从40岁开始。总之，都有向后推迟的倾向。这也正是近些年对于癌症筛查体检的弊端得到广泛认可的结果。简而言之，对于普通人群，如果没有特殊的疾病风险，比如家族有遗传性的疾病，或者吸烟的烟民，很多体检项目是没有益处的，相反可能导致不必要的过度诊断和过度治疗，甚至导致得不偿失的因检查带来的身体伤害。依照各大权威机构的体检指南做必要的检查是最为合理也是最为有益的。具体到个人，比如有某些疾病的特殊风险，则最好跟专业的医生商量后再决定需要做哪些体检。因为作为普通人需要记住的是，体检不是越多越好的，做多了可能不但无益，反而有害。

关于“止咳平喘”，关于“润肠通便”，关于“润肤护理”，关于“防止衰老”，关于“营养神话”……关于蜂蜜的一切谣言与真相，一次破个干净。原来关于蜂蜜的争论都这么久了。1：“纯天然”不意味着“安全”，事实上绝大多数情形下往往相反：“纯天然”意味着更多不可控的危险因素存在。下面的警示，出自美国蜂业协会（FAQ National Honey Board）这是一个利益相关方，不是中立的科研机构，大家对它提供的信息要格外留心，甄别之后再去接纳（比如关于营养效用的部分，皆是很久之前的数据，而这些“学术资料”，皆已被欧洲食品安全管理局认定为“无效”）。利益相关方自己都承认，蜂蜜被肉毒杆菌污染基本是不可控的，而这一点对于婴幼儿是极其危险的。这一点，印证了方舟子先生的观点：蜂蜜，有使婴幼儿感染肉毒杆菌导致死亡的危险——此种风险，不能避免，无法克服，绝不可控。更详内容，请参阅：http://www.honey.com/images/uploads/general/Infant_Bot_by_Snowdon_1997.pdf2：被神话的“止咳”作用，本身就是个不足立论的东西。首先，咳嗽绝对不是一种必须要去“治”的“病”，它是一种机体自我保护的本能反应——如同你摸到热水会缩手，遇到强光睁不开眼一样：它是清除呼吸道杂物（尘灰，病原体，甚至是多余的自身分泌物）的唯一途径，有时因呼吸道感染造成炎症引起干咳时，那也是首先考虑消除导致炎症的原因，而非强行用阿片类物质（比如磷酸可待因，右美沙芬等等）去抑制大脑的咳嗽中枢：动用阿片类物质，除非到不能忍受的剧烈干咳，而且也不宜久施，稍能减轻症状最好就停药。有了上述知识储备，我们来看一下“蜂蜜止咳”这个神话从哪儿传出来的：从这里：http://news.psu.edu/story/192001/2007/12/03/honey-proves-better-option-childhood-cough-otcs宾夕法尼亚州立大学的这个研究，被美国蜂业协会引证为“学术证据”，它用蜂蜜，以及同味道的右美沙芬作对比，然后又是以走访调查的方式进行，且不论被试对于右美沙芬耐受度必然存在差异，但就以孩子父母的主观描述作为评价基础，就很扯淡。能验证蜂蜜有效止咳的实验应当怎样设计？那必须是下面这样：A：人和小鼠的咳嗽反应在生理基础上是类似的，可待因等阿片类止咳药品自证“止咳作用”就是以小鼠为基础的。灵长类（猴，猩猩）也有同样的咳嗽反应，迄今为止：这个星球上根本没有任何一份来自实验论证的文献证实：蜂蜜的止咳作用，在小鼠、猴子等等动物中取得“明显效果”，并且同时在人体实验中一样被验证有效。@谭大毛 同学认为小鼠的“咳嗽反应”是独特的，引证文献论述在反射弧的路径上不属于典型的“咳嗽反应”。但止咳类药品以抑制神经中枢相关区域活跃度为切入点，我在多方查询中皆发现有小鼠参与疗效评估，不仅新药如此，亦包括最著名的右美沙芬在内。B：宾夕法尼亚州立大学的科研水平怎么会这么差，不科学呀？请看上述链接最末一段，这个实验的最大赞助商（an unrestricted grant），是美国蜂业协会：This study was funded by an unrestricted grant from the National Honey Board, an industry-funded agency of the United States Department of Agriculture.C：上述实验，是不是至少能说明蜂蜜中可能存在着其它未知成份 X，X 引起了止咳作用？不能，因为实验的取证方式有问题，结果不具备可信度（父母的主观评断），不能建立因果关系，既无因果，何来反推因果？如果想证明蜂蜜中确实存在未知有效成分，那它必须以下面的实验来论证：以自然蜜和人工模拟配制的同等糖度的蜜，在大范围的人体被试中验证差异存在，方能建立因果，否则就是无凭无据耍流氓。不是所有的“文献”都是有“价值”的：欧洲食品安全局，组织多领域的科学家，对所有相关文献进评审的结果是——竟然真的不存在任何一份、能立证其宣传效果的文献。于是先后两次发表文件，对蜂产品辟谣（见下文）。3：关于“通便润肠”的真相：蜂蜜中的果糖，引起果糖不耐导致的生理性腹泻果糖不耐症不仅有病理学意义上的遗传性果糖不耐，还有饮食性果糖不耐（DFI）——dietary fructose intolerance，果糖不耐相当常见，近三分之一的人，都有不同程度的果糖不耐问题：约有三分之一的人，患有不同程度的果糖代谢障碍：Choi YK, Kraft N, Zimmerman B, Jackson M, Rao SS. Fructoseintolerance in IBS and utility of fructose-restricted diet. J ClinGastroenterol. 2008;42:233–8. This study provides evidence thatfructose intolerance is prevalent in patients with IBS and showedthat, with compliance to fructose-restricted diet, symptomsimproved despite only moderate impact on lifestyle.生理性腹泻的原因：果糖是经由主动运输进入内环境的，依靠 GLUT-2 和 GLUT-5 两种工具性蛋白，但其速率有限制，个体间也存在数量上的差异，于是出现了不同程度的果糖耐受度，少的就耐受差，多的就耐受好。运不完时，会在肠道内外形成渗透压差异，从而引水压向肠腔，形成腹泻。其一：Putkonen L, Yao CK, Gibson PR. Fructose malabsorption syn-drome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16:473–7.其二：Barrett JS, Gearry RB, Muir JG, Irving PM, Rose R, Rosella O,et al. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increasedelivery of water and fermentable substrates to the proximal colon.Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:874–82.4：关于蜂王浆之类的产品：下面这段话，简明扼要，十分到位：王浆含激素，激素是药品，是被严格管控的。剂量必须是明确的，不同剂量会有不同的效果。抗生素能治细菌感染，这是大家都知道的，但现在有一瓶吊水，你不知道它含有多少抗生素，这吊水能给患者用吗？很敬佩言先生直言快语，不打擦边球的风格（啃树皮也比吃那东西强）。食品和药品不能混谈，王浆不能作为食品，就算谈“药效”，也没资格，除非经过提练，但那已不是王浆了，应该是针剂或药片了（By 李春风）我补充一下：甾体激素能通过皮肤渗入人体，从而参与人体代谢，这种外源激素是危险的。曾有报道有人自作聪明，听信谣言，将“避孕药”加入洗发水洗头，结果从一名“阳光男儿”变成双乳隆起的“大胸男”，给生活带来严重影响。贫乳妹子，不要瞎臆想雌激素能使你的飞机场再次发育了，因为男女有别，男性和女性对于异性的甾体激素更敏感是极寻常的，对你，未必有效，反而徒增癌症风险：千万不要冒着子宫癌，卵巢癌的风险玩火自焚。5：蜂蜜中的“生物酶”之类的东西，有作用吗？从蜜蜂消化腺中吐出来的“酶”完全没有任何哪怕一丁点儿的，对人体有“益”的作用——因为它们是蛋白质。因为这些消化酶都是蛋白质类物质，这东西的代谢途径决定了吃下去的一切不同“物料”效果都是一样的，不具备代谢角度的特殊性。最最最重要的一点，蜂蜜中的蛋白质（各种蜜蜂的消化酶）一直是“忽略不计”的剂量。6：欧洲食品安全局对蜂蜜产品集中火力辟谣：关于蜂蜜的种种神话，全世界都在流传，欧洲食品安全局（EFSA）常常接到各种咨询，为了统一应答，也为了方便解决由此而引起的虚假广告鉴定问题，EFSA 在 2010 年、2011 年分别颁布了批示文件，以及涉嫌虚假宣传常见食品保健品名单：蜂蜜及其相关产品的“抗氧化防衰老”，“抗病原体”，“降低胆固醇”，“提高免疫力”等等赫然在列。文件颁布页详情：EFSA - Scientific Opinion of the NDA Panel: Honey related health claimsEFSA - Scientific Opinion of the NDA Panel: Health claims related to not sufficiently characterised foods/food constituents欧洲食品安全局（EFSA）的结论是：A：2010 年，明确声明了蜂蜜中没有它所宣传的，能达成各种神奇功效的“特殊物质”存在B：2011 年，直接把蜂蜜神效的相关宣传与其它虚假宣传并列C：微含量等于“无效”么？可以忽略不计么？有什么证据？有人研究过么？有不少关于蜂蜜微量成分的研究，这类文献通常会得出 *** 成分有 *** 作用，一方面这类研究通常是有蜂业利益相关者资助（比如上述的，由美国蜂业协会资助的，槽点一大堆“止咳”研究）。另一方面很多则更直接隶属于某些利益相关行业的下属部门，欧洲食品安全局——是一个完全资金独立的科研机构，更是直接对全体欧盟成员国负责，尤其在食品安全方面（这个机构的设立初衷亦为此）是最靠谱的科研权威之一。对于相关文献的解读与评价，没有比这个机构更可信的，他们是这么说的：不同蜜源之间的口味差异，是因为那极小比例的芳香类物质，以及有机酸种类上的区别。贴中所示，欧洲食品安全管理局 1484 号文件第六页：The composition of honey is about 39 % fructose, 31 % glucose, 10 % other sugars, and 14-18 % water. Honey may contain other substances depending on the source of the nectar and the species of the bee which might affect the proposed health relationships.From the references provided it was not possible to characterise the specific honey for which the claims should be made. Some references provided details on the source of the nectar but these articles were unrelated to the claimed effects.The Panel considers that the food, honey, which is the subject of the health claims is not sufficiently characterised, in relation to the claimed effects.经欧洲食品安全局验证评估，蜜源、蜂群的确有不同的成分区别（details）——但这些成分，并没有任何可被证实的效果（the claimed effects）。这是针对臆测“微量成分”有神功异效的强力否定，很多人并没有看我展示的资料，就忙着以他们臆想的“谦和”来评断我过于“武断”了。7：颠覆三观——假蜜其实更安全。假蜂蜜比真蜂蜜更安全，这个真相真是对那些“天然有机食品”拥趸的莫大讽刺。先来看一份出自 FDA 的进口食品警告：Import Alert 36-01相关蜂蜜产品的上榜原因在于“掺假”了，它们都掺入了摸拟蜂蜜成份的糖浆。通常认识中，“掺假”这个动作“掺入”的往往是次等的东西，加入到“高品质”的东西中，降低了它的品质，然而“蜂蜜造假”则不然：加入的“东西”，不仅不是“低质”的，实际上质量更高，加入进来实是为了提高“真蜜”的“品相”和“营养”。it appears that corn or cane sugar has been added to or mixed with the product, honey, so as to increase its bulk or weight, or reduce its strength, or make it appear to be of greater value than it is——FDA 原文所以，这些“违规产品”的问题不在于其“理化品质”，而是其“商业诚信”上。再来看一份出自 FDA 的蜂蜜产业指导规则：Draft Guidance for Industry: Proper Labeling of Honey and Honey Products在蜂蜜产品中添加糖浆或其它食用添加剂是可以的，只要标识出来就可以，这是一种开明的态度：糖浆安全吗？请看 FDA 有关糖浆的批示：High Fructose Corn Syrup: Questions and AnswersHFCS(高果糖浆)与常见的蔗糖、蜂蜜并没有理化层次的差异。同时，从制备原理、操作途径，以及到各种学术研究（ including the studies mentioned above）不能证明 HFCS(高果糖浆)相比传统的蔗糖、蜂蜜有更多的安全风险。蜂蜜产品的“安全”问题，主要在哪里？主要是兽药、农药残留以及微生物污染，为此，FDA 一直在用各种方式检测其安全性。这些都是蜂产品无法避免的：因为这是蜂蜜诞生的途径决定的。FDA 对于兽、农药残留检测的方法一直在跟着农药的“进步”变化，而且看上去这场博弈永无尽头：Preparation and LC/MS/MS Analysis of Honey for Fluoroquinolone ResiduesLaboratory Information Bulletin (LIB) 4281: Phenicol Residues in Honey再看 HFCS(高果糖浆)，它完全是现代生物发酵技术的产物，从制备的操作途径上都没有蜂蜜的安全问题：它是将玉米中的淀粉水解的产物，这是分子水平的变化，从头到脚都是没有毒害风险——理论上，枯枝败叶旧棉袄……只要有多糖存在，都能用来制糖，而且没有农药残留风险，这是科技的魅力。我国现行蜂蜜鉴定标准：GB 14963-2011 食品安全国家标准 蜂蜜注意看：理化指标的检测主要是糖类和 Zn 的含量。不同蜜源的蜜，在检测时也只是查它们的糖份含量而已真货天然蜜，有更高的安全风险，而且品质（色泽、糖度）也远不及“假蜜”。反而，很多“天然蜜”为了提升品质和身价感，主动添加糖浆调配（开头你也看了，这是全球性的）。在蜜这个问题上：真货反没假货好。事实上：蜂蜜的消费观念应当纠正，并不是“天然”的，就是“健康”的，就是“高品质”的。人工合成的糖浆模拟蜜，口感一样但风险却更低，而且各个环节都是可控的，不像天然蜂蜜那样，当知道去检测喹诺酮类残留时：你已经吃十多年了。

浙二血液以往的帖子提到：装修污染和白血病密切相关。北京一个统计数据，约70%儿童白血病患者近1-2年内居住在新装修房屋中。这是因为儿童生长代谢旺盛，对有害物质更加敏感。最近，豆瓣上有个帖子《一个设计师的不完全装修防毒死指南》，小编看了后心有戚戚，节选部分内容和大家一起分析。来源：每日豆瓣微信号（ID：douban）/作者：小K，34岁大叔，05年从事设计行业。石材大理石：有辐射，我有个客人在总裁办公室后面设置了一个大理石屏风。后来他一直头痛，等拿掉这个石头以后人就舒服了。而且大理石的辐射已经经过检测确认确实存在，不建议家庭使用。花岗岩：花岗岩也有辐射，这个是看产地的。仿古砖和抛光砖：这两种是烧制砖，无污染。小编点评：放射性是无处不在的，只有局部量多量少的差别，人类就是生活在这样的放射性环境中（外太空更多）。2001年我国重新制定了石材放射性的新标准《建筑材料放射性核素限量》，把石材的放射性分成A、B、C三级，A级可以作为室内装修用，B和C一般作为公共建筑装修用。石材放射性可能对人体的危害主要集中在“氡”（氡对人体脂肪有亲和力，长期吸入会影响神经系统并造成细胞变异）。所以室内装修不用富丽堂皇，不要大块大块用石材，如果大家查不到什么ABC级的，可以初步这么判断：用大理石而不用花岗岩，大理石选择黑白两色为主，少用鲜艳的红绿色的大理石。如果家中已经装修得宛若中世纪古堡了，记住早起和睡前通风30分钟，可以基本消除室内有害气体。临床上的确有从事石材加工行业、身患血液肿瘤的患者，推测除了个体因素之外，长期暴露在放射性环境中是不利因素。地板复合地板：一般为碎木胶合而成，有污染，品质差的污染极重，这是万恶的污染源。然而大多数办公室都用这个，而且不会是高品质的。复合地板的优势是配色比较方便。为了健康能不用就不用。实木免漆地板：铺地板一般推荐这个，实木免漆地板，都是成品，到家里拼接就可以了，工厂生产用烤漆工艺，烤漆在成品后基本不会挥发。一般没有味道，在南方是极好的。北方地暖地板：地热地板，有实木的！！！难道你们那里没有？一般地热地板锡纸封腊以后不会有水蒸气导致地板翘起什么的，工艺已经成熟。橱柜、衣帽间的柜子如果使用三聚氰胺板，这也是一种胶合板，有毒！使用橡木或者松木指接板，在拼合处有胶，毒性可以接受。纯实木从山上背下来——土豪，我服！门窗自己做，做完装上去，不推荐，不可能用实用，油漆有毒。买成品门，装完后自己刷油漆，同上，板子虽好油漆有毒。买成品烤漆门，自己装完收工，自带门套，推荐，无毒无污染。买成品板式门，有一定风险，就是看胶，不过无论如何也比1和2要好。家具纯实木的家具肯定是环保的。不过，也有些小品牌，露在表面的是实木的，内芯是杂木的。这个要问清楚，别装逼，你家的床不是用看面子的。如果没钱买纯实木，那么就买板式的。注意，好的品牌板式家具用MDI胶，无毒。但这个肉眼是看不出来的，所以，认准大品牌比较重要。不要去买廉价家具市场里的东西，真的要命的。小编点评：板材绝对是重污染源。人造板材（密度板、细木工板、刨花板等等）是利用木材加工过程中剩下的边皮碎料用特殊胶黏剂加工而成。胶黏剂中含有甲醛，而甲醛被世界卫生组织确定为致癌和致畸性物质。很多便宜又产地不明的家具，打开柜门后有股刺激性气体就是它了。人造板材由于密度强、不易变形、容易模压、价格优势等原因被广泛使用，比如现代感强烈的板式家具、大部分整体厨房、模压不易变形的柜门都是人造板材。需要注意的是，有些家具内芯是人造板材，表面贴上树纹样再加上优质喷漆技术，常常冒充天然木材。所以能选实木家具就选实木吧（包括地板），如果因为美观需要用人造板材就选择合格产品。墙 面轻质砖隔墙：就是水泥加气块，没有污染。石膏板隔墙：除了虚一些其实也没什么不好，无污染，同顶面轻钢龙骨吊顶。红砖墙：土豪，我服！墙纸：能不贴就不贴，毕竟要用胶水，你不知道他们用的是什么，我也看不出来，好的没污染，差的毒死你。硅藻泥：很环保——土豪，我服！护墙板：中老年最爱，但建议还是别做了，护墙板一般是木工板打底，上饰面板，有污染。踢脚线：一般是成品木踢脚，或者石材加工踢脚，不会有什么大问题。墙面尽量不要做软包、造型什么的，一般这种都会有污染。你们这些怕死的，还是把生命放第一位，让我们这些不怕死的设计师自己来做小白鼠就好了。乳胶漆必须用好的，大品牌的品类中都有环保漆这一类的。选择其中好的，这个别想着省钱，面积太大，这个用差的会死。一般死的，都是乳胶漆毒死的。（乳胶漆分工程漆和家用漆，如果工程漆用到家里，就完蛋！然而你们在办公室仍旧每天吸，有种辞职！）小编点评：油漆中可能含有“苯”和“甲醛”，已经明确苯可以直接导致血液系统疾病（再生障碍性贫血和白血病，两个疾病都令小编抓狂），所以一定要用合格的产品。市场上有几种号称“0”污染的乳胶漆，广告说可以边刷边入住。小编可不敢，好在油漆挥发快，只要是合格产品，空置一段时间后一般就没问题了。提醒大家底漆、腻子胶水同样不能贪便宜哦。治 理植物、木炭吸收：没用，摆放后一周，完全一样。空气净化器：没用，只能吸收PM2.5，挡下香烟味道，对甲醛无效。开窗：简单暴力，有效。加个排风扇往外吹效果更佳。新风系统：建议装修完后长开一段时间，别省这电费，高档小区都标配了，效果很不错。除荃喷雾：没用，不发生化学反应。喷一下就能没了？反正我是不信。装完多久能住？一般半年后污染到7成，一年后污染降到5成。一年以后没有显著下降，所以是一年。小编点评：装修污染或多或少肯定存在，如何在安全的环境下生活？通风通风再通风，空置空置再空置！部分内容来源豆瓣，版权归原作者图片来源网络

第一则： 　　外科手术病人家属： 手术小心些，不就不会损伤邻近脏器吗? 　　普外科医师： 如果两个饺子仅仅是靠在一起，分开的时候自然不会破;但如果粘在一起的话，分开时就会把饺子分破，粘得越紧越容易破。人的脏器粘连在一起的时候，做手术也可能会造成损伤，损伤与否和病人本身器官的粘连程度有关，和医生的技术没有多大关系! 　　第二则： 　　送活检患者家属：这是癌症哪期的? 　　病理科神人： 根据你送的叶子，目前只能判断其是否有毒及植物名称，至于它的根系延伸到哪里，万能的上帝可能知道! 　　第三则; 　　发热病人家属： 用了几天药了，为什么还发热? 　　呼吸科神人：退热就像消防战士灭火一样，小火用一个灭火器就够了，大一点要动用用消防车，再大的如森林火灾，消防战士要几天甚至几十天才能控制。 　　第四则： 　　儿科患者家长：我们在你这里治疗好几天，也不见效果，可是去了某某大医院，才用了两三天病就好了，你们的药物或是治疗有问题吧? 　　儿科神人： 你吃3个馒头，你说你饱了，但是你能说你前面那两个馒头吃了没用吗? 　　第五则： 　　患者： 麻醉的死亡风险有多大? 　　麻醉科神人：这风险就像人开车在路上行驶一样。你的病情就好比路况及天气，若车行驶于坑坑洼洼、悬崖危山之涧、泥滑路烂之时、电闪雷鸣之际，可见风险有多大，所以危险及死亡的几率跟你自身的条件息息相关! 　　第六则： 　　骨科患者：骨折放进去的钢板怎么会断呢?是钢板质量有问题还是手术没做好? 　　美国骨科神人： 骨头是万能的上帝造的，都可以发生断裂;钢板只是人造的，它发生断裂就更不足为奇。