随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1,为什么会患肝血管瘤?肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤,发生率在3%至20%之间,中年女性多见,男女比例约为5-6:1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生,但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确,在组织发生学上,多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽,由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体,因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时,血管瘤可能会加速增大,因此,激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2,肝血管瘤的“大小”如此区分?肝血管瘤的大小差异很大,可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展,目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准,参照肝癌的标准,5cm以下的可以认为是“小血管瘤”,5-10cm的是“大血管瘤”,10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大,但大部分的血管瘤生长很慢,许多年一直呈静止状态,终身不需要任何治疗及处理。3,肝血管瘤会有什么样的临床表现?肝血管瘤会破裂吗?小的肝血管瘤多无明显临床症状,大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状,这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等,应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变,因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查,偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂,所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大,即使用细针头穿刺或活检取材,也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4,如何诊断肝血管瘤?目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤,绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振(MRI)、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤,在有经验的肝脏诊治中心,一般只需要彩超定期随访,并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤,有时需要肝MRI,肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生,甚至原发性肝癌鉴别困难,需手术切除后病理检查才能确诊。5,肝血管瘤会癌变吗?我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成,期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤,几年后再检查发现是“肝癌”了,考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能,一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊,肿块本身就是肝癌;二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤,而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病,这些疾病极为少见,并不是我们常说的肝血管瘤。6,肝血管瘤何时需要治疗,如何治疗?绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗,也不用服用任何药物,因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤,一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤,约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大;或者有明显的不适症状;或者与肝癌鉴别困难时,才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效,是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试,但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小,目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时,也不要延误手术时机,因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时,严重时无法手术切除,只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤,约50cm大小,占据了大部分腹腔,最后只能行肝脏移植,所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆结石即胆石症,是胆道系统中最常见的病变。胆道系统是人体产生、排泌胆汁的管道系统,由胆囊和胆管两部分组成,后者包括肝内胆管和肝外胆管。根据结石所在部位不同,可有胆囊结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。临床上胆石多发生在胆囊内,少数病例仅有胆管结石,而同一患者也可能同时存在不同部位的胆结石。一般据说的“胆结石”是指胆囊结石,即胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病,其发生与生活条件、饮食习惯、年龄、性别等多种因素有关。目前还没有预防结石发生的有效方法,但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯,是可以减少或减缓结石发展的。一旦发现胆囊结石,应根据具体情况采取正确的处理措施。1、胆结石的成因是什么?胆囊结石的成因非常复杂,各种原因引起的胆汁成份变化都可能引发结石。目前已知与胆结石形成相关的因素包括:(1)年龄因素,胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加;(2)性别差异,研究显示男女发病之比约为1∶2,即女性更容易患胆结石,可能与性激素差异相关;(3)肥胖因素,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍;(4)饮食因素,饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其中饮食因素是最容易得到控制的,因此医生常会建议胆石症患者“少食油腻食物”,不仅可以减缓结石发生、发展,还有效减少脂肪食物对胆囊的刺激,可以降低胆囊炎发生的机率。2、胆结石的临床表现是什么?其实大多数有胆囊结石的患者可以没有任何临床症状,即“无症状胆囊结石”,多为体检时影像检查发现。结石一旦出现症状,多表现为右上腹(右侧肋缘下)疼痛,程度轻重不一,常为阵发性绞痛,可伴有发热、恶心、呕吐等症状;一般在按压右上腹(即胆囊的位置)可出现压痛,有时还能摸到肿大的胆囊;化验检查会发现血像升高、肝功能可能轻微异常;影像检查如B超或CT等可以发现胆囊肿大、壁模糊或增厚,胆囊内有结石等,即可确诊急性胆囊炎。很多急性胆囊炎患者发作时伴便秘、腹胀等表现,有时通便治疗后腹痛也会好转,给临床确诊带来一定的干扰,此时主要依靠血像变化和B超等影像学改变确诊胆囊炎。慢性胆囊炎患者症状轻微,常表现为与进食相关的右上腹不适,有时夜间也会发作,一般血像升高不明显,影像检查可以发现胆囊壁略厚或模糊,胆囊内有结石等征象。3、胆囊结石如何治疗?胆囊结石的发生率非常高,但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类,具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。首先,无症状胆囊结石可以不做任何治疗,很多人终生带结石,并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的患者,可以调整饮食结构和生活习惯,少食油腻、多运动,有时结石可能逐渐缩小。这部分患者需要定期做B超检查(每年一次即可,体检时会常规做),观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果随访过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚,此时不能除外发生胆囊癌的可能,需要行手术切除胆囊。还有一种情况,在患者因其它疾病需要进行上腹部手术(如胃切除术、肝脏部分切除术等)时,一般医生会建议同时切除有结石的胆囊(即使是无症状的),这是因为手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加,而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎,会增加胆囊切除手术的难度和风险。药物治疗胆结石,是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者,在没下定决心切除胆囊之前,可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状;也可以口服熊去氧胆酸等药物,通过调整胆汁酸成分达到稳定甚至溶解结石的目的。需要指出的是,目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗,因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里,而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石,治疗也更复杂,因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的宣传,而应该到正规医院接受正规的治疗。最后是外科手术治疗。在门诊病人问的最多的问题就是“是否可以保胆取石?”保胆取石与开腹胆囊切除术一样具有悠久的历史,但是由于其有很高的复发率而在20世纪末被逐渐淘汰,目前在国外基本没有这种手术。有报道称将近50%的患者在保胆取石术后5年内复发结石,因此对这个问题的答案是否定的。如果胆结石确实需要手术治疗的话,胆囊切除术是最佳的选择。随着医学的进步,腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用,手术安全性大大提高,且胆囊功能并非人体必须,切除后绝大多数患者可以良好适应,因此只要手术指征明确,手术切除胆囊是安全可行的。4、什么情况下需要切除胆囊?前面说过胆囊结石并不一定需要切除胆囊,但对于合并有胆囊炎(出现临床症状或影像学发现炎症表现)的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种,原则上都应手术切除胆囊。但随着微创手术的普及,腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围消肿、粘连存在,解剖层次不清晰,增加了腹腔镜手术的难度和手术风险,因此目前大多不主张在急性期行胆囊切除术,而采取保守治疗的方法使患者渡过急性炎症期,待炎症完全消退后(约在急性发作后1个月左右)再行腹腔镜胆囊切除术。对于保守治疗无法缓解的特殊病例,只好选择开腹胆囊切除术。当然,在有经验的外科医生那里,急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术,但相应的手术风险会明显提高。慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者的临床表现不严重,很多人就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”,反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率,癌变率随着年龄的增长急剧增加。另一方面,老年人发作急性胆囊炎的死亡率和治疗难度均大大增加,本来很好治疗的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此,对于有症状的胆囊结石(尤其是反复发作急性胆囊炎的)、影像学显示胆囊壁增厚的、伴胆囊萎缩的胆囊结石患者,选择适当时机接受胆囊切除术是明智的。5、切除胆囊后应注意什么?胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁,帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响,主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移,机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能,一般2~3个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食,少食油腻、肥肉、蛋黄等食物,不要暴饮暴食,养成良好的用餐规律。总结一下:胆囊结石很常见,出现症状才手术;保胆取石不可取,溶石碎石需谨慎;急性发作尽力保,腔镜切胆是首选;胆囊切除不可怕,少吃油腻是关键。
保胆取石是针对胆囊结石患者开展的一种新手术,这种手术包括:切开胆囊,取尽结石,关闭胆囊等三个步骤。目前,这种手术都是采取微创的办法,使用腹腔镜及软、硬胆道镜,在患者体表不留下或者仅仅留下一个到两个很小的疤痕(长度不超过1cm),就可以完成。相当多的患者存在疑问,为什么有保胆取石这种手术,医生还要给我做胆囊切除?为什么这种手术有的医生赞成,有的医生反对?首先,保胆取石是一种新的手术方式,随着医疗技术的发展,各种器械的出现,包括:腹腔镜,硬质胆道镜,各种取石网篮等等,为我们取尽结石的同时保存胆囊提供了保障,任何一种技术的出现及临床推广,都需要长期的临床随访和检验。保胆取石手术尽管取得了一定了疗效,在没有得到全世界卫生组织,医疗同行公认的情况下,还只是一种存在争议的手术。相反,临床上使用胆囊切除治疗胆囊结石及胆囊其他疾病,已经在全世界范围内使用100多年,在100多年的开展过程中,证明胆囊切除是一种安全,可靠的手术方法,对人体的影响极小。其次,保胆取石有严格的适应症,对于胆囊壁增厚,没有收缩功能的胆囊,强行保留,反而会给患者带来消极的影响。无功能的胆囊就像“一潭死水”,会滋生大量的细菌,形成结石,给人体造成伤害。第三,很多患者担心的是,“没有胆囊了,我怎么办,会不会对我日常生活有影响”。胆囊在人体内的功能相当于胆汁的小仓库,胆囊本身没有分泌胆汁的功能,胆汁由肝脏胆道分泌,所以,胆囊切除后,胆汁的分泌不受影响,可以正常的进食。胆囊仓库功能会由其他的肝内外胆道替代,对人体的影响极小。最后,医生采取何种手术方式治疗胆囊结石,需要根据病情具体问题具体分析,并且跟患者商量后决定,对于有适应症的患者,可以采取微创的保胆取石手术,让患者获得满意的疗效。本文系刘波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近,我在网络咨询或电话咨询中,经常有胆结石和胆息肉的病人问到:胆囊切除是否对身体有影响?通常情况下医生是不会详细说明或者也无法在短时间内向病人做深入的阐明。简单地说:胆囊切除应用临床至今已有120余
脑耗盐综合症与抗利尿激素分泌增多综合症脑血管病急性期常出现水电解质紊乱,其中低钠血症发生率为16.5%。据报道,脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、 33.3%和 5.3%。一旦发生低钠血症,病死率增高14.3%。随着血钠水平的降低,严重低钠血症患者会迅速出现意识模糊、嗜睡,甚至昏迷和癫痫发作。这些症状有时与进展性脑血管病相似,若不及时监测、鉴别和处理,将产生严重不良后果。过去认为脑血管病并发低钠血症的主要原因是抗利尿激素分泌增多,临床上表现为抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)。近年来的研究表明,利钠肽(是指脑中分泌的)分泌分泌增多的脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)发生率高于 SIADH,在SAH患者中尤为明显。二者虽均表现为低钠血症,但发病机制、诊断标准和治疗方法却不尽相同。 1 抗利尿激素异常分泌综合征 1.1背景 SIADH是抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多,致使体内水分潴留、尿钠排出增加,以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。1957年,Schwartz首先报道了2例肺癌伴严重低钠血症的病例,推测其原因可能与ADH异常分泌有关,并命名为SIADH。此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的跨学科临床综合征,伴发SIADH的疾病高达80余种,除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期(10%~14%)外,还有恶性肿瘤和肺部疾患等。 1.2 机制 细胞内、外电解质和渗透压的相对平衡,受垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)和垂体后叶释放的ADH共同影响,而两种激素的平衡又受下丘脑调控。当脑损伤损害下丘脑 垂体功能时,可发生ADH分泌过多。Kamoi等对颅脑损伤或脑梗死伴SIADH的研究发现,患者ADH渗透性调节异常,丧失了低渗对ADH分泌的抑制作用,而出现持续性ADH分泌。ADH分泌与释放增加,将导致血浆ADH浓度增高、肾小管对水重吸收增多、尿量减少、水潴留及细胞外液增加等一系列病理生理学变化。同时,ACTH相对分泌不足,血浆ACTH降低,醛固酮分泌减少,肾小管排钾保钠功能下降,尿钠排出增多(AHD只通过肾增加水的重吸收作用,而钠的过多排出,是醛固酮减少的结果)。细胞外液增加,和尿、钠丢失的后果是血浆渗透压下降和稀释性低血钠(如果是照上分析就应该是稀释和缺乏共同致低钠)。若进一步发展,将导致水分从细胞外向细胞内转移、细胞水肿(如果细胞水肿,那红细胞比容怎么看)那红细胞的及代谢功能异常。 1.3 诊断 2003年,Palmer提出了7条SIADH诊断标准,即①低钠血症(<130 mmol/L);②尿钠排出增加(>20mmol/L或>80 mmol/24h,这是确定尿钠增多的标准,一天按4L算的);③尿渗透压∶血浆渗透压>1(是说尿中的钠比血中高,故尿比血渗透压高);④中心静脉压>12 cm H2O;⑤血尿素氮、肌酐和清蛋白浓度在正常低限或低于正常;⑥红细胞比容<0.35;⑦周围组织水肿。(这和内科学的诊断标准不同,虽然也是七条,只有四条相同:即血钠低尿钠高血渗透压低尿渗透压高,这样记两低两高,三条不同,水潴留指标3,细胞脱水指标1,而教材是有关原发病和用药史,血浆AVP升高和排除浮肿、肾功、肾上腺皮质功能正常)此外,水负荷试验也是SIADH的诊断方法之一。当患者快速饮水(20 ml/kg)至1500 ml后,4 h内排尿量达不到饮水量的65%,或5 h内排尿量达不到饮水量的80%,此时可诊断为SIADH,但需除外肾上腺或肾功能不全。水负荷试验虽被认为是SIADH的决定性诊断依据,但对血钠<124 mmol/L,并有低钠血症症状的患者是非常危险的。有些患者完成这一试验很困难。测量血和尿ADH水平是另一辅助诊断方法,然而ADH并非SIADH的特异性指标,因为影响ADH释放的因素很多,如低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等,均可刺激ADH分泌增加,对ADH水平的评估应当慎重。2 脑耗盐综合征 2.1 背景 CSWS是脑内疾病导致肾脏排钠排水过多,临床表现为低血钠、低血容量(这个SIAHD不同)、高尿钠的一组临床综合征。20世纪50年代,Peter第1次提出CSWS,但当时CSWS与SIADH被归为一类。1981年,Nelson等通过研究将CSWS区分出来。此后相继报道了许多合并CSWS的中枢神经系统疾病,如脑血管疾病、脑膜炎、颅脑损伤、颅脑肿瘤(垂体瘤和转移瘤等)及颈髓损伤等,并对CSWS有了更多认识。目前认为,脑部病变并发低钠血症时,CSWS比SIADH更为多见。2004年,王宏毅和陈嗣文报道636例急性脑血管病患者中,38例并发低钠血症(5.97%),其中CSWS为29例,SIADH仅为5例,前者是后者的近6倍。CSWS在脑血管疾病中的发生率依次为SAH(17.5%)、小脑出血(15.4%)、脑干出血(8.0%)、基底核区脑出血(7.1%)、栓塞性脑梗死(4.1%)和动脉粥样硬化血栓性脑梗死(0.4%)。通过这些患者的CT或MRI等影像资料发现,病变影响到了丘脑、下丘脑、脑干或脑室系统,部分患者急性期治疗时应用了大量的脱水利尿药,但未及时调整水盐平衡。多数CSWS出现在脑血管病急性期的3~14 d内,少数在14 d以后。 2.2 机制 CSWS的发病机制至今未明,推测通过复杂的神经和内分泌调节机制影响肾对钠再吸收。 2.2.1 利钠肽:中枢神经系统利钠肽对水盐代谢的调节主要通过直接作用于中枢神经系统和作为神经递质两个途径。作为神经递质的作用包括:①促进外周利钠肽释放,导致肾血流量增加,肾小球滤过率和滤过分数增加,近曲小管对钠、水再吸收抑制;②抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能;③抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放;④抑制盐摄入和ADH释放。目前已公认的利钠肽有四种,包括心房利钠肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、C型利钠肽(C-type natriuretic peptide,CNP)和最近刚发现的D型利钠肽(dendroaspis natriuretic peptide,DNP)。ANP是一种循环激素,对神经体液调节起重要作用,具有强大利尿、利钠、舒张血管和抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统功能的作用,从而维持体内水、电解质平衡。ANP主要由心房肌细胞分泌,并在大脑与脊髓组织中也有分布。已证明脑内ANP活性细胞以下丘脑和隔区最多,其次为第三脑室腹侧区及室旁结构。BNP的氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同,主要分布于脑、脊髓及垂体。CNP是ANP的类似物,在脑组织和脑脊液中,浓度比ANP和BNP高,与ANP和BNP相比,CNP的利钠作用弱,血液含量也较低。2002年,Betjes发现,SAH伴低钠血症时,ANP持续增高达2周以上;而SAH不伴低钠血症时,ANP短暂增高,1周内即恢复正常。此提示ANP参与了低钠血症的病理生理过程。2003年,Tsubokawa等报道,SAH伴低钠血症时,第1周血浆BNP水平增高,而ANP水平不变,提出低钠血症和脑血管痉挛与BNP增高有关。2004年,McGirt等亦认为,血浆BNP水平升高与低钠血症有关联,并可导致迟发性缺血性神经细胞损伤。总之,CSWS患者的血浆ANP和(或)BNP增高,已得到多数学者认同。 2.2.2 毒毛花苷G样复合物(Ouabain-like compound,OLC):Yamada等将高渗盐水注入小鼠脑室内导致尿钠丢失,而脑室内注入地高辛特异性抗体,能将其阻断。这一发现提示,脑内存在OLC,并与CSWS 相关。在小鼠和恒河猴下丘脑内及SAH 患者的血浆内,均发现OLC 免疫反应,似乎OLC 免疫反应阳性者更易出现血容量降低。作者推测,SAH的下丘脑损害使OLC 释放入血。然而,心室内注入高渗盐水诱导CSWS的模型,通过静脉注入大剂量特异性地高辛抗体,并不能阻滞被诱导的中枢神经系统利钠作用。由此证实,脑中OLC确实对CSWS有作用,而循环系统中的OLC似乎不可能引起CSWS。 2.2.3 直接神经效应:神经系统病变可抑制肾脏交感神经系统活性,从而引起肾血流量和肾小球滤过率增加,肾素分泌减少,肾小管再吸收钠减少,利钠和利尿作用增强。 2.2.4 其他潜在机制:缓激肽、催产素、促肾上腺皮质激素、α-或β-促黑素、甲状旁腺素和降钙素,在实验中都发现有利钠作用。它们在CSWS中的作用及与颅内疾病的相关性,尚有待进一步研究。 2.3 诊断 1996年,Uygun等提出CSWS的诊断标准,即①有中枢神经系统疾病存在;②低钠血症(<130 mmol/L);③尿钠排出增加(>20mmol/L或>80 mmol/24 h);④血浆渗透压<270 mmol/L, 尿渗透压∶血渗透压>1;⑤尿量>1 800 ml/d;⑥低血容量;⑦全身脱水表现(皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等)。
【概述】 抗利尿激素不适当分泌综合征是由异位抗利尿激素(ADH,AVP)分泌性恶性肿瘤、肺部感染、脑部外伤、肿瘤、感染及某些药物等引起体内ADH分泌增多或其生物活性过强,所致以水潴留、尿排钠增多及稀释性低钠血症为特征的临床综合征。 【临床表现】 (一)低钠血症 本症的临床表现取决于低钠血症的严重程度和发展速度。通常血钠大于120mmol/L时,无明显症状和体征;血钠小于120mmo1/L时,可出现食欲减退、恶心、呕吐、易激动、性格改变,继而神志模糊;当血钠小于110mmo1/L时,出现肌力减退、腱反射减弱或消失,划跖试验阳性,延髓麻痹,可有抽搐发作;当血钠进一步下降至90~105mmol/L时,上述症状明显加重,并可出现严重水中毒的神经系统症状,如软弱无力、嗜睡、精神错乱、惊厥,直至昏迷、死亡。 (二)血液稀释 本症的主要临床特征是水潴留,表现为低肌酐、低尿素氮、低尿酸、低氯血症,但不伴有组织间隙水肿,血压一般正常。 (三)原发疾病的临床表现和体征 可有感染或原发性肿瘤所致的各种相应的症状和体征。 【实验室检查】 1.血钠小于130mmol/L,尿钠大于30mmol/L,血浆渗透压低于270mOsm/kgH2O,尿渗透压升高,常高于血浆渗透压。血清氯化物、尿素氮、肌酐及尿酸等浓度均可降低。 2.血浆AVP水平明显升高。 3.水负荷试验于半小时内给予饮水(20ml/kg),正常人因AVP释放减少而尿量大增,于5小时内排尿量可达80%的饮水量,尿渗透压低于100mOsm/kgH2O,低于血浆渗透压。而本症患者水负荷后排尿量小于饮水量的40%,尿渗透压高于血浆渗透压。应注意:本试验有诱发水中毒的危险,应警惕。 【诊断要点】 1.原发疾病的临床表现、体征、病史及用药史。 2.低钠、低渗透压血症。 3.尿钠增高,并不受水负荷的影响。 4.高渗尿,尿渗透压高于血浆渗透压。 5.水负荷后AVP活性不受抑制。 6.肾、甲状腺及肾上腺皮质功能正常。 7.需与其他可引起低钠血症的疾病相鉴别,如肝硬化腹水、慢性心力衰竭、肾脏疾病伴低钠血症、甲状腺功能减退症和肾上腺皮质功能减退症等。 【治疗方案及原则】 (一)原发疾病的治疗 恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者,应立即停此药。脑部疾病所致者,应尽可能去除病因,有些脑疾患如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者,有时为一过性,随着原发疾病的好转而消失。 (二)限制摄入水量 本症轻者,经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.8~1.0L/24h,症状即可好转,体重下降,血钠、血渗透压随之增加,尿钠减少。 (三)药物治疗 1.地美环素(denleclocycline,去甲金霉素) 可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,抑制AVP对肾小管回吸收水的作用,亦可抑制异位AVP分泌,常用剂量为600~1200mg/d,分3次口服,引起等渗性或低渗性利尿,可于1~2周内缓解低钠血症。此药可有肾毒性,可诱发氯质血症与二重感染,故肝、肾衰竭者禁用。 2.呋塞米(furosernide,速尿)40~80mg/d,口服,同时给予NaCl 3g/d,补充钠的丢失。 3.苯妥英钠 可抑制下丘脑分泌AVP,对某些患者有效,但作用短暂。 (四)严重低钠血症的处理 严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者,应紧急处理。可用呋塞米1mg/艇静注,必要时重复使用,但必须注意:其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况,以3 % NaCl液1~2ml/(kg?h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后,应减慢给钠速度,应控制在3%NaC1液0.5~1.0ml/(kg?h)范围内。在第一个24h内,血钠升高幅度不应超过12 mmo1/L,以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由纠正低钠速度过快第所引起的严重神经并发症,其临床表现为低钠血症纠正后,出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压,最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。
1954年Brown完成了肝门部胆管癌的第一例胆管切除术,开始了肝门胆管癌手术的现代纪元。在1965年klatskin收集13例病例,并描述了本病的临床和病理特征。20世纪60年代,报道第一例联合肝切除的胆管癌切除经验。从20世纪70年代起,Longmire,Fortner和Launois报告的第一个生存效果良好的外科手术研究系列,但死亡率和并发症的发生率高。20世纪80年代以后,Nimura提出肝门和节段性胆道引流的临床解剖学研究,使术前肿瘤诊断的精确程度和外科手术的计划性进一步提高。 一.分型和分期 为了确定正确的治疗方法,目前较常用的有三个不同的分期系统,选择哪个是最好的一直还有争论。表1肝门部胆管癌分型及分期图1根据肝门部胆管癌的纵向程度的Bismuth-Corlette分型 表2按照UICC/AJCC的分期系统 图2早期癌的大体分型 这个分期是由Gazzaniga在1985年提出的,是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系统。根据术前检查对两个要素进行评估:按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况.这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期(表3,图3).表3按照JSBS(日本胆道外科协会)肝门部胆管肿瘤的淋巴结分组图3 肝门部胆管癌的Gazzaniga 分期.Gazzaniga分期系统表4 Gazzaniga分期系统 I期的切除率为 43.5% f, II 期的为45.6% 而III期的为 10.9% 。 表5 MSKCC分期系统(根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期) I期的切除率为69%,II期的为31%而III期的为0%。远期效果也与分期有关,中位生存期I期的为20个月,II期的为13个月III期的为8个月。但是其预后评估没有考虑一些因素,如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。 二.术前评估和准备图4 肝门部胆管癌的诊断和治疗方案 选择适合手术的肝门部胆管癌患者,应考虑:1.明确肿瘤大小、位置、范围及相关肝内血管的情况2.术中探查的发现,3. 对肿瘤生物学行为的理解掌握,4.胆道梗阻和黄疸的影响,5. 肝实质的炎症及胆管炎对临床过程和预后的影响6. 营养状况7 辅助性治疗,8经济承受力 选择手术切除必定要考虑在完全切除肿瘤的同时需保留足够的拟保留肝脏的体积以维持肝功能。肝门部胆管癌患者术前是否需要行胆道引流尚存争议;对于合并胆管炎,黄疸时间长,重度营养不良,血清胆红素>5mg/ml,需行大部肝切除(>60%)的患者,术前胆道引流是有益的。同样,由于肝脏的代偿增生需要胆红素降至正常,考虑在实施门静脉栓塞前必须对欲保留的肝脏行胆道引流。到目前为止临床随机试验还未能证实,肝切除术前胆道引流,内引流或外引流,是有益的。甚至引流的方法方式(内窥镜下/经皮肝穿刺,肝段/肝叶,单支引流/多支引流,引流通过或不通过胆道狭窄处)仍在商榷之中,有待进一步的研究。单侧胆道引流应在拟保留侧肝脏。 最近发表的关于术前胆道引流的价值的Meta分析研究表明,经皮经肝胆管引流术(PTCD)对恶性黄疸患者无明确的好处,不应常规实施。根据这些研究结果得出假设,改变了应用的趋势,使术前胆道引流的数量从根本上减少了,或至少是限制在以下的明确适应证内应用。 1. 解决胆管炎的需要 2. 等待手术时为了避免黄疸加重的需要 3. 纠正严重的营养不良 4. 改善因黄疸导致的肝、肾功能不全5. 计划采用新辅助治疗6. PVE术后促进拟保留肝脏的代偿性肥大。 术前胆道引流中位时间是2周,随机研究中为12至26天,非随机研究中为10至32天;引流结束时胆红素值平均减少至引流前的1/4。 术前胆管引流仅有三分之二的患者高血清胆红素血症正常,黄疸完全消失需4-8周肝脏病理损伤可完全恢复正常。内窥镜逆行胆管引流可引起胆道、腹腔和腹壁的感染,增加了手术死亡率。内支架的放置或胆管引流导致胆管周围及肝十二指肠韧带纤维化,增加了手术清扫的困难;此外,胆道减压后胆管直径缩小会使胆肠吻合的困难增加。引起肿瘤沿穿刺引流针道种植。因此,Makuuchi建议处理胆管癌患者应遵循下列准则: 1拟行肝胆切除的患者者,胆道引流是需要的 2要做胆道造影必须只能手术前夜行胆道引流时 3拟保留肝脏的选择性的PTBD外引流是治疗的一种选择 4引流的胆汁须经口重新输入肠道 5常规进行胆汁细菌培养及抗生素药物敏感实验 6在Bismuth-CorletteII、III、IV型一定不能采用内镜途径行胆道引流 7无论什么时候在内镜下放置的支架,每隔15天须更换 三.外科手术 外科手术选择现在主要取决于肿瘤的局部情况,门静脉和/或动脉侵犯不再是手术切除的绝对的禁忌征。联合肝切除显著地增加了R0的切除率,远期效果也明显改善。由于术前肝功能的改善(胆道引流,门静脉栓塞),更好的选择病人和外科技术的提高,切除术后的发病率和死亡率显著减少。由肿瘤的分期和扩散情况决定手术方式,制定手术类型的前提是保证更大的切除率而使手术的预后效果更好。 一般原则 手术彻底清除所有癌组织为患者提供了唯一的治愈和长期生存的机会。我们研究已经证实了获得切缘阴性的肝切除的重要性(见表1)。我院一组67例报告应用肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌,获得了97%的手术切除率和73.1%的根治性切除率。表6肝门胆管癌患者的根治性切除率 肝门部胆管癌外科治疗的一般规则: 1. 胆道的R0切除和维持良好的肝功能残余肝不得少于30-40%;2. 最近距离不得少于1厘米肿瘤切缘和远端胆道断端要经冰冻切片证实;3. 尾状叶单独切除,联合尾状叶的扩大肝切除术;4. 清扫肝十二指肠韧带的淋巴结和结缔组织(12,12p,12b组),胰头上、后淋巴结(胰腺上、后13a组),及肝总动脉周围淋巴结(8组);5. 根据病变的主要部位(肿瘤的纵向扩展),决定是否有右或左肝叶切除的指征;6.非接触技术,以防止肿瘤播散;7.避免术中开放式的肿瘤活检;8.由于存在肿瘤细胞播散的风险,要保持术野清洁,避免胆汁污染。 切除的可能性的评估 患者的因素 外科医生首先要评估的是患者的身体状态是否能够适合做通常包括肝切除在内的大型手术。如果患者在医学上不适于手术,或者不能耐受大手术,或伴有大的伴发疾病,慢性肝疾病,肝硬化和/或门脉高压症患者,通常被排除在手术之外,经济情况非常重要。 肿瘤胆管侵犯程度 肝门部胆管癌的浸润生长包括纵向和横向浸润程度。纵向浸润包括肿瘤沿粘膜和粘膜下的扩散,与肿瘤的大体类型有关。Sakamoto对62例肝门部胆管癌行病理学研究发现,沿胆管粘膜扩散长度大于粘膜下扩散长度的17例病例中,扩散长度小于5mm的8例,5mm-20mm的1例,大于20mm的8例,最大扩散长度31mm。粘膜下扩散长度大于粘膜扩散长度的病例中,平均扩散长度6mm,扩散长度在0.6mm-18.8mm之间,扩散长度小于10mm的占83%。胆管切缘距离肿瘤实际边界5mm以上的无局部复发。BismuthⅠ型或者BismuthⅡ型患者,其肝门部胆管癌粘膜下扩散长度7mm以上者(右肝管平均长7mm,左肝管平均长度13mm),肿瘤实际边界可能已超过右肝管全长,局部切除可以导致切缘癌组织残留,从而失去根治性切除肿瘤的机会。10mm的大体标本切缘被认为是浸润型肝外胆管癌的精确的根治性切除。但是这需要额外切除一些未受侵的组织。如果肿瘤的范围已明确认为是向外周扩散,侵犯到双侧二级肝段的二级胆管根部时,通常是认为是不能切除的。可以选择一些PVE后剩余肝脏的功能和体积至少为40%的Bismuth-IV型的肿瘤病例,进行左/右三叶的肝切除术。肿瘤横向扩散浸润至肝十二指肠韧带以及与胆管关系密切的血管,门静脉和肝动脉的周围结缔组织。这些情况决定了手术中肝切除类型的选择和可能会联合血管切除。 血管侵犯 门静脉侵犯通常伴有通侧的肝脏萎缩,并不是手术切除的禁忌证,经过选择的患者是可以安全行肝切除的。门静脉切除没有增加的手术并发症和死亡率,死亡率大约为10%。Neuhaus报告了R0患者用整块切除技术联合门静脉和肝切除的5年生存率为65%。但因为这组患者显微镜下确认有门静脉浸润的仅占切除病例的12%(2/17)。尽管60天内的死亡率(17%)和非根治性切除的病例被排除在研究系列之外,这些结果显示了联合门静脉切除的肝切除术可以增加患者远期存活的机会。至于门静脉的侵犯程度,从门静脉主干近端到汇合部肿瘤包绕或闭塞门静脉,或是双侧门静脉支被肿瘤包绕都是手术切除的禁忌征。 关于动脉切除重建在文献中的资料很少。最近有报道肝动脉切除的病例,主要是在晚期的肝门胆管癌行扩大左半肝切除术时右肝动脉切除。但是,这样手术关于预后的数据仍然缺乏。肝动脉的重建相比门静脉要少;其原因是这种情况通常是伴有很晚期的晚期肿瘤。我们的经验是在大部分进行根治性切除的患者行肝大部切除不重建肝动脉是可行的,仅少数出现肝脓肿。 肝叶萎缩 肝叶萎缩通常伴有肿瘤浸润所致的门静脉主干的闭塞。存在以下情况为手术的禁忌征。 一侧叶肝萎缩伴有对侧门静脉支的肿瘤包绕或闭塞; 一侧叶肝萎缩伴有对侧的肿瘤扩散至二级胆管根部; 单侧的肿瘤扩散到二级胆管根部伴对侧门静脉支包绕或闭塞; 淋巴结受侵 肝门部胆管癌的患者伴有淋巴结转移并非少见。最近Kitagawa报告N0占47%,区域淋巴结阳性(N+)的占35%,而主动脉旁淋巴结阳性(N+)占17%。区域淋巴结阳性的分别为52和26个月,而超出了区域淋巴结阳性的分别为15和14个月。N0患者五年生存率为38%,区域淋巴结阳性的为30%(生存率相近,没有统计学意义),而超出了区域淋巴结阳性3年生存率为0%。但是我们R0切除总是要同时进行有条理的区域淋巴结清扫的。为了进行分期要进行淋巴结取样。 肝外疾病 相邻器官受侵并不是手术切除的一个绝对的禁忌征。如果认为肿瘤纵向播散到更低的胰腺内胆管和/或怀疑胰头、胆管周围大的淋巴结转移是行联合胰腺切除(肝胰十二指肠切除术,HPD)的指征。 转移性疾病 在术前或术中诊断有远处转移(腹腔,肝,肺等)是手术切除的绝对的禁忌征。唯一的例外是在预定被切除的肝叶有局限性转移的;但是,这些病例没有存活5年。 手术切除类型 外科手术类型应仔细的评估有关病人的身体状况,肝功能及肿瘤扩散的情况后再做计划。肝切除的策略必须在术前明确并有计划性。外科手术的最后决定取决于对胆管纵向浸润程度的评估,它关系到哪部分肝必须切除和胆道重建的类型。血管侵犯有助于确定进行哪个类型的肝切除术,决定切除哪一侧,左侧还是右侧。肝切除的范围需要评价基础的肝功能和拟保留肝的百分比,拟保留不可少于30-40%。表7依据胆道显影结果的肝切除策略(同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术) 单独的肝外胆管切除 单独的肝外胆管切除适于Bismuth-Corlette分型的I、II型。基于肿瘤纵向的侵犯程度,胆管造影不能提供足够精确的信息;肝门部胆管癌在肿瘤的近侧缘常表现为粘膜下的肿瘤浸润,而在胆管造影上可能看不出来;跳跃型的病变使得用影像和活检的方式评估肿瘤的特征很困难。在MKCC的研究系列报告中单独胆管切除的没有存活5年的。此种术式的肿瘤复发的百分率很高,可以高达76%,主要是在近端切缘。 单独尾状叶(S1)切除术 当肿瘤侵犯胆管汇合部时,因为侵犯胆管分支的几率很大为48%-96%,通常是联合尾状叶切除的指征。肿瘤沿着:胆管上皮浸润;直接浸润尾状叶实质;在尾状叶胆管周围的间质中扩散。Nimura首先强调了联合尾状叶切除的重要性,且已被很大程度的接受了。联合肝外胆道的单独尾状叶切除术的适应症很少,并仅限于肿瘤生长在胆道汇合部和局限于右和左肝管之间,且仅侵及尾状叶分支的病例。单独尾切除术的结果似乎不如那些更扩大的肝切除术 中央肝切除术 中央肝切除术包括联合尾状叶的左内侧肝切除术(S1+S4),联合尾状叶的右前叶切除术(S1+S5,S8)和联合尾状叶的中央双叶肝切除术(S1+S4,S5,S8),主要由日本作者提出。肝实质保留肝切除术应严格限于高风险的病人,其中肿瘤纵向明确局限于在右或左肝管,没有侵犯任何叶间胆管或横向侵犯相邻的器官。 扩大右肝切除术 如果肿瘤主要侵及的位置是在右肝管或左右肝管同时被侵犯(Bismuth-Corlette分型为I、II、IIIa、IV型)时,适于行扩大的右侧肝切除或右三叶切除术。右肝切除术比左肝切除术更可能做到切缘阴性,这是因为解剖学因素:1胆总管位于肝十二指肠韧带右侧,肝右动脉在其近端的背后经过。因此在这个位置上的肿瘤经常侵及肝右动脉,而左中肝动脉沿肝十二指肠韧带的左侧走行,直至横部末端才与胆管相关(特殊的肿瘤可以走行在肝十二指肠韧带左侧)。2没有必要解剖肿瘤附近的结构,门静脉分叉可能会被切除。门静脉主干与门静脉左支的端端吻合将导致血管有一定的拉伸,从而避免有时出现在右侧的扭曲的情况。3通常左外叶和左内叶之间肝实质的分离面很小。左肝管的肝外部分更长,到叶间胆管的距离比右肝管更远。4在行右半肝切除时进行全尾状叶切除比行左半肝切除术时更容易。5当肿瘤侵及门静脉时,门静脉切除是必要的。左侧门静脉重建比右侧门静脉的重建相对容易,这是由于门静脉左支横部的肝外部分较长。 Neuhaus行右三叶切除和门静脉切除,报告了联合门静脉切除的R0切除患者的5年生存率为72%,没有门静脉切除的右三叶切除的R0患者为52%,而行简单的右肝切除术的患者仅为23%。 扩大左肝切除术 “扩大左肝切除术”适于肿瘤侵及肝门部的胆管汇合部向左侧扩散左肝管(联合尾状叶切除的扩大左肝切除术,S1+S2,S3,S4),或当肿瘤侵及整个左叶并扩展到右前叶(联合尾状叶的左三叶切除术,S1+S2,S3,S4,S5,S8)。 左侧肝切除相比右侧需要解剖更大的实质。此外右侧门静脉短,决定了对门静脉切除的要求更高。最终还因为肝右动脉接近肝门部胆管癌肿瘤,可能有利于造成游离过程中肿瘤镜下的种植。右肝管到叶间胆管分叉的行程较短(约5毫米)这可能使它很难获得足够距离的切缘。5年生存率左侧肝切除比右侧的要差(28%比50%和34%比44% 。 并发症的发生率和死亡率 手术后肝门胆管癌的长期存活与患者的状况、肿瘤分期和选择适当的治疗有关。目前肝门部胆管癌的治疗包括切除肝外胆道相关的大部分肝脏,在过去20年中,随着并发症的发生率和死亡率显著减少,手术效果明显改善。这些改善的主要原因是:准确的患者的选择,在手术前通过术前胆道引流和门静脉栓塞优化肝功能,更好的外科手术和麻醉技术即术后管理。 肝门胆管癌手术切除后的并发症的发生率仍然偏高;主要并发症发生在大约50%的患者;围手术期死亡率从5%到18%不等。有几个因素与术后并发症有关:黄疸、营养不良、肝切除术的范围、外科手术复杂程度、联合其它的手术(胰十二指肠切除术)、失血和手术时间。我们的情况和文献相似。 广泛使用门静脉栓塞(PVE)可以减少大部肝切除术后并发症的发生率。在文献上报告大部肝切除术未作PVE的,术后发生肝功能衰竭范围从0%到30%,而行PVE后的范围为0%到5%。表8 105例并发症情况 在文献中有几项研究评价肝动脉切除重建的作用。在外科手术的系列中,不到10%的患者会遇到到这个类型的血管重建,而且需要肝动脉切除或合并肝动脉,门静脉切除和重建的患者的可切除标准还没有统一的意见。肝动脉重建患者的术后并发症的发生率和死亡率都很高。Miyazaki观察到肝动脉切除组并发症的发生率为78%,门静脉切除的患者为38%,无血管切除的患者仅为36%。在这一系列中,77%的患者进行了联合门静脉和肝动脉的切除。 肝动脉切除术后的高手术死亡率(30%-50%)可以用晚期的肿瘤和外科手术干预的复杂性合理的解释。但是,最近在其他的研究中,做肝动脉切除和重建手术,术后的死亡率低于10%。肝门胆管癌的肝动脉切除的远期生存率现在仍在评估。Miyazaki的报道9例患者,1和3年生存率为11%和0%。联合肝切除与胰十二指肠切除术(PD)增加了手术并发症的发生率;Sano观察到的联合胰十二指肠切除术的术后并发症为85%以上,Nagino报道联合胰十二指肠切除的患者肝功能衰竭的发生率为50%,而没有行PD的为25%。延迟行胰十二指肠切除的二期手术的策略显著地减少了并发症的发生率,以致于这个方法的术后死亡率为0%。 远期效果 在近几十年来肝门胆管癌切除后的生存率有了改善,5年生存率的范围从12%到40%。我院对198例肝门部胆管癌的临床资料进行统计学分析。结果显示术后生存时间与术前血清总胆红素水平、手术方式及AJCC(pTNM)分期三个因素显著相关,其中,单变量和多元分析都确定R0切除是最强的影响因素。与性别、年龄、是否合并胆石、是否合并肝炎、Bismuth―Corlette分型、血管(门静脉或肝动脉)侵犯、肿瘤细胞分化程度、是否术后放疗和是否术后化疗无显著相关。Neuhaus报道,R0切除的5年生存率为39%,相比之下R1和R2切除的仅为9%和0%。R2切除的患者没有存活22个月以上的。在一个400例的大系列研究中,Nishio证实了这些数据,报告根治性切除和非根治性切除的5年生存率分别为27%和2%。 为实现距离安全的根治性切除,胆管切除联合肝切除术,尾状叶切除和区域淋巴结清扫术是必需的。 R0的切除率,取决于手术的类型以及肝切除的程度(表5)。为了达到R0切除,由于有较高的受侵率(30%-98%),尾状叶的切除是必须的。因此联合尾状叶切除的患者,根治行切除率是显著增高的(分别为66%和21%)。 肝切除的类型有助于决定治愈率和远期效果;Neuhaus报道右半肝切除术的患者与左肝切除的相比有显著增高的根治性切除率,为71%比33%。此外,Kondo证实了这些结果,右肝切除术较左肝切除,单纯的尾状叶切除和单纯胆管切除生存率显著的升高。胆管切缘的评价是肝门部胆管癌根治性的一个重要的问题。胆管切缘阳性影响生存率;胆管切缘阴性的5年生存率分别是46%-56%而切缘阳性的5年生存率为0%。不过,手术切缘有非浸润性癌不影响远期的效果,5和10年生存率为69%和23%。肝门部胆管癌经常扩散到区域淋巴结(30%-50%),并且是手术切除后预后的一个主要决定因素。 复发 肝门部胆管癌的复发是常见的(22%-60%),而且通常是导致患者死亡的原因。最多见的复发部位是腹腔(50%),剩余的肝脏,略少见的是局部淋巴结。无瘤的中位生存时间很短(19个月)。根治性切除中,单独胆管切除的复发率(75%)比联合胆道和肝切除的(52%)高。 根治性切除后,8%的病例发生吻合口复发,其发生与胆管肿瘤与无瘤切缘之间的距离相关:Sakamoto描述了肿瘤-无瘤切缘距离5mm时的吻合口复发。 肝移植的作用 根治性切除是肝门部胆管癌胆管癌唯一能够获得良好效果的治疗方法。肝移植的理论前提是可以提高外科手术的根治率,并可以提供给由于是晚期肿瘤或存在肝切除禁忌的的肝脏疾病,不能手术治疗的患者一个根治性治疗的可能,肝门部胆管癌行肝移植的指征在文献中还没有明确的规定,这是由于每所研究机构的研究只限于少数病例,因此目前肝门部胆管癌行肝移植并无绝对明确的指征。 最近更新的经验报告了类似的结果:在Cincinnati肿瘤移植登记处,Meyer观察了207例,5年生存率为23%,复发率超过50%。在一个西班牙的多中心调查中,Robles报道3年生存率为30%,无瘤的5年存活率为30%。一些作者就提出了的另一个外科治疗策略,扩大切除整个胆道和肝移植联合胰十二指肠切除术。遗憾的是,远期的效果还是不能令人满意,其4年生存率为30%。最常见的死亡原因是肿瘤复发,一半以上的患者伴有移植物的转移。我们采用全肝切除+肝十二指肠韧带骨骼化+原位肝移植治疗4例肝门部胆管癌患者,获得的较好的近期治疗效果。 辅助和新辅助疗法 胆管癌手术切除后的局部复发很常见;单独放射治疗或联合化疗,单独使用化疗在胆道肿瘤的各个治疗中心是不规范的。Pitt对IHPBA,AHPBA和美国外科医师学院肿瘤学组的各成员之间进行了研究,发现70%的美国外科医生将放射治疗作为辅助治疗,相比之下亚洲/太平洋外科医生为40%,欧洲外科医师为29%;化疗在不同地理地区之间的应用有一个相似的分布(分别为66%,79%和68%),联合放化疗被美洲和亚洲/太平洋地区的外科医生运用得比欧洲外科医生更多(分别为71%,55%和29%)。
胆囊结石是肝胆外科的常见病,治疗不当或延误治疗均会产生不良后果。只要搞清楚以下几个问题,就能基本做到心中有数。为什么胆囊结石需要做手术?首先,胆囊结石的患者常常会发作胆绞痛或胆囊炎,大多数时候经过短时间的药物治疗均可缓解。但如果反复发作,则会对患者的工作和生活产生一定影响,相关的医疗费支出也是不可避免的。对于少部分患者,结石经胆囊管进入胆总管,嵌顿于胆管下端或十二指肠乳头部,引起胆管炎甚至胰腺炎,则可能产生非常严重的后果,甚至危及生命。其次,一部分胆囊结石患者因反复炎症发作或结石嵌顿于胆囊管,胆囊已失去正常功能。第三、胆囊结石是胆囊癌的最主要的危险因素,胆囊结石的患者大多存在慢性胆囊炎,长期慢性炎症刺激容易诱发胆囊粘膜癌变,大约85%的胆囊癌均合并胆囊结石。胆囊癌是一种恶性度极高的肿瘤,胆囊结石的患者切除胆囊,有助于预防胆囊癌的发生。什么样的胆囊结石最危险?胆囊泥沙样结石最容易进入胆总管,诱发胆管炎、胰腺炎。什么时候做手术最合适?随着卫生条件的改善,我们身边大多数人可以做到每1-2年进行一次例行体检,大多数胆囊结石都是患者在体检时B发现的。如果B超检查有如下表现,医生通常会建议我们尽快手术:1)胆囊泥沙样结石;2)胆囊充满型结石;3)胆囊结石、慢性炎症导致胆囊萎缩、无功能。对于孤立的结石,且患者没有明显症状,则不需要立即做手术,可以继续观察、定期复查。但是随着年龄的增长,慢性炎症刺激诱发癌变的几率会逐年升高,同时,高龄患者常常合并心脑血管疾病、糖尿病等全身其他疾病,一旦发作急性胆囊炎或胰腺炎,治疗可能会非常棘手。因而,通常建议患者在60-70岁之前做手术。腹腔镜胆囊切除手术的常规流程在完善术前常规检查后,患者手术当天早上需禁食并做术前准备,手术在全麻下完成。绝大多数情况下,手术可以在1个小时之内完成。术后4小时左右就可以进食、下地活动,手术当天或者第二天就可以出院。胆囊切除术后需要注意哪些情况大多数患者术后并没有明显的不适,少数患者在术后早期可能出现轻度腹痛或者腹泻,需要做适当的饮食调整,必要时辅助药物治疗,多数在术后2-4个月后,不适症状会自行缓解。什么情况适合做保胆取石手术?自1882年德国外科医生Langenbach完成世界首例胆囊切除术至今,胆囊切除术是最为常见的外科手术之一,到目前为止,尚没有发现该术式会对患者术后生活产生明显影响,因而目前腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准术式。近年来,国内一部分医生开始尝试保胆取石手术,许多患者对此非常关心。通常要做保胆取石手术需要满足以下几个条件:1)胆囊收缩功能良好;2)胆囊结石数量较少,最好是单发结石;3)胆囊内胆汁性状清亮,不存在泥沙样结石。保胆取石手术虽然暂时保留了胆囊,但存在以下弊端:1)由于保胆取石手术操作过程比标准的腹腔镜胆囊切除术更为复杂,因而手术时间和术后住院时间会相应延长,费用也会相应增加;2)一部分患者术后结石复发,需要再次手术切除胆囊,而前次手术后腹腔内会不可避免地产生一定程度的炎症粘连,增加第二次手术的风险;3)腹腔镜胆囊切除术后患者无需长期服药,而保胆取石手术后为防治结石复发,通常需要长期服用熊去氧胆酸,并定期复查,每月需要数百元花费,患者需要承担一定程度的生活和经济负担。因此,在解放军总医院、北京协和医院、上海中山医院、四川华西医院等这些国内一流医院,通常并不鼓励患者做保胆取石手术。如果患者强烈要求做保胆取石手术,需要明确了解上述情况。本文系童俊翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能:存储胆汁胆汁由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的,每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。因此在非进食的时候,胆囊将胆汁储存和浓缩起来,进食时释放参与消化。为什么要切除胆囊?简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数的胆囊切除都是因为胆囊结石,一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察。但大部分有症状或发生过胆囊炎的患者最好还是选择切除胆囊,因为首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作。对于有胆囊结石且有生育愿望的妇女,建议在怀孕前切除胆囊。切除胆囊会影响消化功能吗?胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。绝大多数患者胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比,无明显差别。但少部分人在切除胆囊后,进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况。因为此时胆汁不是浓缩的,进餐时间所内分泌的胆汁相对不足,导致脂肪为充分消化而引起腹泻。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。
肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗?原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏,引流胆管促进胆管愈合,支撑狭窄部位以扩张胆管,观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能,创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管?T管给患者及家人带来不便,增加了患者及家人的心理压力,降低了患者的生活质量,延长了回归工作单位的假期。然而,不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻:有经验的胆道外科专家+术中熟练的胆道镜技术+优良的ERCP技术储备。三者缺一不可,相辅相成。 T管可以早点拔除吗?能否早期拔管要看放置T管的目的。 (1)减压目的:术后2周以上酌情考虑。 (2)取石目的:术后6周以上酌情考虑。 (3)支撑目的:术后3月以上酌情考虑。 (4)减黄目的:恶性胆道梗阻时终身置管,定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗?取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽,势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险,影响肝管结石的最终治疗效果,因此,对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么?是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后,经T管形成的窦道,胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管,通过网蓝套取残石,在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石?保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说,术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要,因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道,对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者,留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对?肝管结石手术留有T管的患者,保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题,只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时,T管虽留在腹部但已脱出胆管,T管周围窦道连接胆管段已闭合,无奈只能放弃经该通道胆道镜取石,肝管残余结石也就留待以后处理了,掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内?1.看位置:看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落,若是这样小心T管脱出。 2.看长短:看T管露出在腹外的长度,如果明显变长了,T管可能脱出胆管。 3.看颜色:每周一次定时开放T管,观察管中是否有带黄色的胆汁流出,如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出,表明T管可能脱出胆管。 4.看医生:如果有上面情况,请你尽早去看医生,医生可根据情况决定进一步检查。 5.看检查:腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管;T管造影可以明确T管是否留在胆管内;如果在术后六周以内,怀疑有残余结石者需重新置管;如果已超过六周,直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管?1.遵从出院时医护人员的叮嘱。 2.采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3.在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋,将T管打折用线扎紧。 4.避免剧烈运动、提取重物,在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5.怀疑有T管脱出时临时开放T管一次,检查有无胆汁流出。 6.定期(至少每二周一次)看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗?不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹,只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗?胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈,极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗?术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛,部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显,不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些?影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括: 1.手术中肝管结石残留情况:如果手术中遗留主要胆管大块结石,将增加术后取石难度。 2.T管穿出腹壁位置是否适当:如果T管穿出位置不恰当,就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直"通道,将影响术后取石的顺畅性,甚至取石失败。 3.取石者熟练的胆道镜技术。 4.患者的耐性:难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石,不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么?1.近期要关注有无复发性胆管炎,有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者,应尽早就医处理。 2.远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生:肝切除后并不意谓着结石不复发,块状结石多在取尽结石后一年以上形成;取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤,超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访?1.至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2.至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3.每1-2年复查一次肝胆CT或MRI。 4.至少每年看一次专科医生门诊。