共识来自中华消化杂志,红色和黄色为本人标记的较重要的内容,方便大家查阅参考。胃食管反流病(GERD) 是常见的消化系统疾病,其发病率有逐渐增高的趋势。2006 年和 2007 年我国发布了 GERD 的诊治指南,对指导 GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在 GERD 的临床实践与研究中,国内外学者针对本领域出现的热点问题,如难治性 GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究,并获取了有重要参考价值的数据。因此,有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会,并采用国际通用的 Delphi 程序。首先由工作小组搜索 Medline,Embase,Cochrane 和万方中文期刊数据库等,制订共识意见的草案,随后由专家委员会进行多轮讨论并投票,直至达成共识。投票意见的推荐等级分为 6 级:A+ 为非常同意,A 为同意但有少许保留意见,A- 为同意但有较多保留意见,D- 为不同意但有较多保留意见,D 为不同意但有少许保留意见,D+ 为完全不同意。相应证据等级分为 4 级:高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果;低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变;极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性 GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共 30 项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。症状1. 烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状(推荐级别 A+ 占 93.33%,A 占 6.67%;证据等级为高质量)。根据我国 2006 年 GERD 共识意见,烧心定义为胸骨后烧灼感,反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可,且在 2006 年全球共识及我国共识中均明确指出,烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状,但是由于诊断 GERD 缺乏金标准,所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据,如采用 pH 监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。系统回顾提示,烧心和反流诊断食管炎的敏感度为 30%-76%,特异度为 62%-76%。在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现,烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示,我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群,其原因除了人种、饮食差异外,还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词,中国患者对反流的理解与西方也存在差异。2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为 GERD 的不典型症状(推荐级别 A+ 占 46.67%,A 占 40.00%,A- 占 13.33%;证据等级为中等质量)。部分 GERD 患者并无烧心及反流的症状,可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。Eggleston 等在 1392 例 GERD 患者中发现,除了烧心和反流外,尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。Gerson 等的系统回顾分析 了 8 项 GERD 的流行病学研究,共纳入了 30384 例研究对象,其中 GERD 的发病率为 20%-40%,这 些 GERD 患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占 21%-63%;而且部分合并消化不良症状的患者在应用 PPI 后症状可获得缓解。我国南方地区的一项研究提示,不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中,约 1/3 存在异常食管酸暴露,其中在上腹烧灼感患者中的比例最高,且 PPI 治疗有效。我国 GERD 的流行病学调查提示,GERD 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 37.6% 及 35.5%。西班牙一项大型调查纳入了 2500 例研究对象,发现 GERD 患者中的不典型症状常见,包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。3. 胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估(推荐级别 A+ 占 73.33%,A 占 13.33%,A- 占 13.33%;证据等级为中等质量)。胸痛为反流的不典型症状。2006 年蒙特利尔共识意见提出,胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现,并不伴典型的烧心和反流症状。因此,在进行胃食管反流的评估(包括食管反流监测及 PPI 试验)前需先排除心脏因素。澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为 15%。其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达 25%。我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为 20.6%,其中约 51.0% 为非心源性胸痛。一项 Meta 分析纳入了 24849 例受试者,提示非心源性胸痛的发病率约为 13%,发病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因,其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。4. GERD 可伴随食管外症状,包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等(推荐级别 A+ 占 29.41%,A 占 64.71%,A- 占 5.88%;证据等级为中等质量)。2006 年蒙特利尔共识意见中,GERD 亚型之一为伴随食管外综合征,包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出,尽管以上症状已被确认与 GERD 存在关联,但是这些症状的发生为多因素作 用 的 结 果,GERD 并不一 定是唯一的因素。Havemann 等的系统回顾分析了 28 项 GERD 与哮喘关系的研究,发现 GERD 和食管 pH 监测异常在哮喘患者中的比例分别为 59% 和 51%;另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。Irwin 等的队列研究提示反流可能是 21%-41% 的慢性非特异性咳嗽患者的病因,部分病因不明的咳嗽与反流相关。而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示,在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有 Meta 分析 提示 PPI 对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。诊断1. PPI 试验简便、有效,可作为 GERD 的初步诊断方法(推荐级别 A+ 占 64.71%,A 占 11.76%,A- 占 23.53%;证据等级为高质量)。我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出 PPI 试验方便、可行,对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用诊断性 治 疗。Numans 等的 Meta 分析纳入了 13 项较高质量的关于 PPI 试验的研究,发现 PPI 试验的敏感度较高,可达 78%,但是特异度略低。国内许国铭等的研究也提示 PPI 试验敏感度(88.1%)较高,但特异度偏低。尽管如此,PPI 试验可操作性强,在临床实践中仍具有较高的意义。2. 食管反流监测是 GERD 的有效检查方法,未使用 PPI 者可选择单纯 pH 监测,若正在使用 PPI 者则需加阻抗监测以检测非酸反流(推荐级别 A+ 占 58. 82%,A 占 41.18%;证据等级为中等质量)。食管反流监测为诊断 GERD 提供了客观证据,包括食管 pH 监测、食管阻抗 -pH 监测和无线胶囊监测。美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为 77%-100% 和 85%-100%;在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低。食管阻抗 -pH 监测可提高单纯 pH 监测的敏感度,使其增至 90%;且有利于甄别功能性烧心的患者。我国 Zhou 等研究发现食管阻抗 -pH 监测可使 GERD 的诊断准确率提高约 20%。而无线胶囊监测则可使监测延长至 48 h 甚至 96 h。由于食管阻抗 -pH 监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流,所以建议在未使用 PPI 的患者中进行单纯 pH 监测以明确 GERD 的诊断并指导治疗。若患者正在使用 PPI,则需进行食管阻抗 -pH 监测以评估患者症状难以控制的原因。Meta 分析提示服用 PPI 后进行反流监测,弱酸反流是最常见的反流形式,为 PPI 疗效欠佳的重要原因。3. 对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查,内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查(推荐级别 A+ 占 37.50%,A 占 56.25%,A- 占 6.25%;证据等级为中等质量)。对于具有反流症状的初诊患者,美国胃肠病学会建议首先进行 PPI 试验,仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。而我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出,基于我国是胃癌和食管癌的高发国家,且胃镜检查已广泛开展,其成本低,所以建议对拟诊患者先行内镜检查。我国广州地区的一项研究在 469 例以典型反流症状为主诉并进行内镜检查的患者中,发现 4 例无报警症状的肿瘤患者(1 例食管癌,3 例胃癌)。因此,本次共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者,建议其行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时,常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。然而,由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低,且部分嗜酸性细胞增高者可见于 GERD 且 PPI 治疗有效,同时 GERD 的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度低,所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。同时成本 - 效益分析也提示,仅当嗜酸性食管炎的发病率>8% 时,在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本 - 效益原则。4. 食管钡剂造影不被推荐为 GERD 的诊断方法 (推荐级别 A+ 占 68.75%,A 占 18.75%,A- 占 12.50%;证据等级为中等质量)。2006 年我国 GERD 共识意见提出,传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等,并可显示有无钡剂从胃反流至食管,因而对诊断有互补作用,但敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状,不推荐其进行食管钡剂造影。5. 食管测压可了解食管动力状态,用于术前评估,不能作为 GERD 的诊断手段 (推荐级别 A+ 占 60.00%,A 占 33.33%,A- 占 6.67%;证据等级为中等质量)。由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非 GERD 的特异性表现,所以食管测压诊断 GERD 价值有限。但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位,有利于置放食管反流监测导管;而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病,如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。因此,食管测压在临床上有利于评估食管功能。治疗1. 生活方式的改变,如减肥、抬高床头、戒烟等对 GERD 可能有效(推荐级别 A+ 占 43.75%,A 占 56.25%;证据等级为中等质量)。改变生活方式是 GERD 治疗的一部分,目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟 / 戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物,如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。2006 年 Kaltenbach 等系统回顾了 1975 年至 2004 年的 16 篇相关研究,发现吸烟、饮酒、食用巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力,但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善 pH 监测结果及反流症状,无证据表明戒烟 / 戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。2012 年发表的一篇 Meta 分析纳入了 1950 年至 2011 年的 21 篇文献,发现体质量增加与反流症状的出现有明确关系(OR=1.89)。多项大样本的队列研究显示,减轻体质量可改善 GERD 症状。两项随机对照研究显示,抬高床头可改善 pH 监测结果及反流症状。但另一项随机对照研究显示,抬高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物使用上无明显差异。近期发表的一篇自身前后对照研究显示,抬高床头后,卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善,睡眠质量提高。2012 年发表的一篇随机对照研究显示,腹式呼吸锻炼可减少 pH<4 的时间,改善生活质量评分,并减少按需使用 PPI 的剂量。近期发表的一篇大样本的队列研究显示,在有严重反流症状且 BMI 正常的患者中,戒烟可改善反流症状。2. PPI 是 GERD 治疗的首选药物,单剂量 PPI 治疗无效可改用双倍剂量,一种 PPI 无效可尝试换用另一种 PPI(推荐级别 A+ 占 56.25%,A 占 43.75%;证据等级为中等质量)。多个 Meta 分析显示,在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面,PPI 均优于 H2 受体拮抗剂,是治疗 GERD 的首选药物。70%-80% 的反流性食管炎患者和 60% 的非糜烂性反流病(NERD)患者经过 8 周 PPI 治疗后可获得完全缓解。对于单剂量 PPI 治疗未完全缓解的患者,有两项随机对照研究分别纳入 96 例和 282 例患者,比较了换用另一种 PPI 治疗或将原有 PPI 剂量加倍两种方法,发现两种方法均可改善症状,无显著差异。在使用双倍剂量 PPI 时,应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示,这样的给药方式与早餐前 1 次服用双倍剂量 PPI 相比,能更好地控制胃内 pH 值。3. PPI 疗 程 至 少 8 周 (推荐级别 A+ 占 62.50%,A 占 31.25%,A- 占 6.25%;证据等级为中等质量)。根据目前的研究结果建议,为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态,PPI 治疗的疗程至少应为 8 周。发表于 2006 年的一篇 Meta 分析纳入了 1995 年至 2005 年的 10 项随机对照试验(RCT)研究,共纳入 15 316 例患者,比较了埃索美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗反流性食管炎的效果,所纳入的研究均显示,无论使用哪一种 PPI,治疗 8 周的食管炎愈合率(77.5%-94.1%)均高于治疗 4 周(47.5%-81.7%)。4. 对于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者,PPI 剂量通常需要加倍(推荐级别 A+ 占 25.00%,A 占 43.75%,A- 占 25.00%,D- 占 6.25%;证据等级为低质量)。食管裂孔疝是 PPI 治疗失败的危险因素之一。2011 年发表的一篇研究纳入 254 例 GERD 患者,比较 PPI 单倍剂量有效、PPI 双倍剂量有效和 PPI 双倍剂量无效 3 组患者临床特征的差异,发现 3 组食管裂孔疝的发生率分别为 33.3%、5 1.3% 和 5 1.8%,差异有统计学意义。另一篇发表于 2002 年的研究纳入了 50 例 GERD 患者,给予兰索拉唑 30 mg(1 次 /d)治疗 3-4 周后,复查 pH 监测,结果异常的患者加量至 30 mg(2 次 /d),继续治疗 20-30 d,发现 30 mg(1 次 /d)有效的患者与 30 mg(2 次 /d)有效的患者间的主要差别是食管裂孔疝的发生率(28% 比 100%)。近期 Peng 等发表的另一篇研究纳入 76 例 GERD 患者,其中 13 例合并有食管裂孔疝,予 40 mg(1 次 /d)埃索美拉唑治疗后 4 周,复查 pH 监测,如异常则将埃索美拉唑加量至 40 mg(2 次 /d),继续治疗 4 周。结果显示,经过埃索美拉唑 40 mg(1 次 /d)治疗后 4 周,53.2% 的存在食管裂孔疝的患者和 90.5% 的无食管裂孔疝的患者 pH 监测正常。当使用埃索美拉唑 40 mg(2 次 /d)治疗后 4 周,所有患者 pH 监测结果均恢复正常。上述几个研究提示,食管裂孔疝是 GERD 患者单倍剂量 PPI 治疗失败的主要危险因素之一,使用双倍剂量 PPI 可能有效,但这一结果仍需大样本随机对照研究来验证。5. 对 PPI 治疗有效但需要长期服药的患者,抗反流 手术是另一种治疗选择(推荐级别 A+ 占 25.00%,A 占 68.75%,A- 占 6.25%;证据等级为中等质量)。对于 PPI 治疗有效但需长期服药的患者,可以考虑外科治疗。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。2010 年发表的一篇 Meta 分析纳入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究,共有 1232 例患者,比较外科治疗与药物治疗的疗效,结果显示,在随访 3 个月和 1 年时,外科治疗组的健康相关生活质量评分和反流相关生活质量评分均优于药物治疗组。在这 4 项研究中,术后并发症的发生率为 0.9%-14.0%,包括腹胀(7/51,14.0%)、食管狭窄 (1/111,0.9%)和 呼 吸 道 感 染 (2/109,1.8%)。其中 3 项研究报道的手术率为 0-3.7%。所有 4 项研究中均未出现手术相关的死亡。关于抗反流手术的长期疗效,4 项 RCT 研究进行了长期随访,分别纳入 298 例(随访 7 年)、310 例(随访 12 年时 124 例)、554 例(随访 5 年时 372 例)、810 例(随访 5 年)反流性食管炎患者,均显示外科治疗组疗效优于药物治疗组。综上所述,抗反流手术是一种安全、有效的方法,可作为 PPI 治疗有效但需长期服药患者的另一种治疗选择。6. 内镜治疗 GERD 的长期有效性有待进一步证实(推荐级别 A+ 占 58.82%,A 占 35.29%,A- 占 5.88%;证据等级为中等质量)。目前用于 GERD 的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术 3 类。其中射频治疗和 经口不切开胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication,TIF)是近年来研究的热点。关于射频治疗目前已有 4 篇 RCT 研究发表,其中 3 项 RCT 研究与假手术组对照,随访 3-6 个月,结果显示手术组症状改善及生活质量评分均优于假手术组。另一项 RCT 研究比较了射频治疗与 PPI 治疗,发现射频治疗可减少 PPI 的用量。但上述研究均缺乏长期随访的结果。此外,大部分患者术后虽然症状改善,但仍有反流症状,术后仍需使用 PPI,而 pH 监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。因此,射频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。TIF 是近年来新兴的内镜下抗反流手术,近期发表的一篇随机、多中心、交叉对照研究纳入 63 例 GERD 患者,结果显示在术后 6 个月,手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量 PPI 组。但其长期疗效仍需进一步的研究证实。7. 西方国家已有证据显示长期使用 PPI 可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险,我国尚无相关研究(推荐级别 A+ 占 35.29%,A 占 58.82%,A- 占 5.88%;证据等级为中等质量)。长期应用 PPI 通过提高胃内 pH 值,可能促进肠道菌群增生,从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。最近共有 3 项 Meta 分析研 究 了长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的关系。一项纳入 27 项研究的 Meta 分析显示,23 篇文献(18 篇为病例对照研究,5 篇为队列研究)发现长期应用 PPI 会增加难辨梭状芽孢杆菌感染发生的概率,调整后的相对危险度(relative risk,RR)为 1.2-5.0。最新的 2 篇 Meta 分析研究了长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的相关性,肯定了长期应用 PPI 会增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。其中一项纳入 23 篇文章的分析中,19 篇(4 篇队列研究和 15 篇病例对照研究)显示长期应用 PPI 可能增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率,调整后的 RR 为 1.1-4.5。而另一项 Meta 分析纳入了 41 项研究,其中 39 项显示长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关,调整后的 RR 为 1.1-3.8。目前国内尚缺乏长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染关系 的 研 究。总 之,现 有 的 证 据 证 实 长 期 应 用 PPI 可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率,但文献多为病例对照研究,而不是随机对照研究,所以证据质量较低。8. PPI 与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议,西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率,近期前瞻性对比研究认为无影响,我国尚无高质量的研究(推荐级别 A+ 占 17.65%,A 占 41.18%,A- 占 41.18%;证据等级为中等质量)。抗血小板药物氯吡格雷通过肝脏细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢,而部分 PPI 也通过该同工酶代谢。早期部分研究发现,部分 PPI 可能与氯吡格雷竞争 CYP2C19 酶,降低氯吡格雷的抗血小板活性作用,从而增加心血管不良事件的发生。随后回顾性研究显示矛盾的结果,一部分研究显示 PPI 与抗血小板药物联用增加心血管事件的发生,而另一些研究则显示两者联用不会增加心血管事件。2 项随机对照研究(一项纳入 13 608 例患者,另一项纳入 4 444 例患者)显示,PPI 与抗血小板药物联用的患者,其严重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的发生率并未增加。国内一项纳入 402 例患者的病例对照研究显示,双重抗血小板治疗联合 PPI 不会增加心血管事件的发生。最近一篇纳入 26 项研究的 Meta 分析(包括 2 项随机对照研究,24 项回顾性研究)显示,2 项随机对照研究和 17 项回顾性研究结果提示 PPI 与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生,7 项显示 PPI 与氯吡格雷联用可能增加心血管事件的发生。总之,结合现有的证据,美国专家在 2013 年 GERD 指南中认为:高质量研究和多数中等质量的研究均显示 PPI 与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。我国尚缺乏高质量的临床研究。9. 维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD 及轻度食管炎(LA-A 和 LA-B 级)患者可采用按需治疗。PPI 为首选药物,抗酸剂也是可选药物(推荐级别 A+ 占 68.75%,A 占 31.25%;证据等级为中等质量)。现有研究证实,NERD 及无严重并发症的 GERD 患者通过按需或者间歇治疗能很好地控制症状。纳入 424 例 NERD 患者的多中心、随机、对照研究显示,按需治疗奥美拉唑 20 mg 能缓解 83% 的患者的烧心症状,安慰剂组抗酸剂使用频率高,提示抗酸药物能缓解症状,提高生活质量。而另一项纳入 142 例 GERD 患者的研究发现,给予 30 mg(每天 1 次)的右旋兰索拉唑维持 6 周,能很好地控制 88% 的 GERD 患者的烧心症状。梯度递减治疗能持续维持 疗 效,H2 受体阻滞剂对轻度 GERD 有一定疗效。国内的一项纳入 148 例患者 (包括 NERD、反流性食管炎和 Barrett 食管)的 3 年前瞻性随访研究发现,减量及按需维持治疗均是 GERD 患者长期治疗的有效策略,可促使患者生活质量的持续改善及黏膜愈合,就依从性而言,按需治疗更有优势。纳入 17 项 研究(5 项为 NERD,4 项为 NERD+ 反流性食管炎,2 项为 GERD,2 项为反流性食管炎,其余 4 项评价资料不全)的综述显示,PPI 按需治疗能长期、有效地治疗 NERD 和轻度食管炎患者,但不适用于重度食管炎患者。最近对于 NERD 和轻度食管炎(LA-A 和 LA-B 级)患者的 PPI 按需治疗疗效的 Meta 分析(6 篇为按需治疗与安慰剂对照,2 篇为按需治疗与持续维持治疗对照)显示,按需治疗组不愿继续进行试验的患者占 12.1%,明显低于安慰剂对照组的 39.6%,与持续维持治疗组也有明显差异(RR 为 0.52),说明对轻度 GERD 患者采取按需治疗要优于安慰剂治疗和持续维持治疗。总之,目前研究显示:NERD 及轻度食管炎(LA-A 和 LA-B 级)患者可采用按需治疗和间歇治疗。PPI 为首选药物,抗酸剂也是可选药物,但这些研究的样本量均较小,随机对照研究也较少。10. PPI 停药后症状复发、重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者通常需要 PPI 长程维持治疗(关于 Barrett 食管的治疗,请参考相关共识意见)(推荐级别 A+ 占 68.75%,A 占 31.25%;证据等级为中等质量)。现有研究显示,停 用 PPI 后仍然存在症状的 GERD 患者,以及存在重度食管炎和 Barrett 食管的患者需要 PPI 长期维持治疗。纳入 166 例 GERD 患者的 3 年前瞻性随访研究发现,2/3 的患者停药后症状易复发或加重,内镜随访发现,原有的糜烂会再次出现,症状复发的患者需要 PPI 维持治疗。另一项纳入 175 例重度食管炎患者的 1 年前瞻性随访、多中心、随机研究发现,停用 PPI 后几乎所有的患者症状都会复发,而 PPI 维持治疗能很好地控制患者的症状,80% 的患者其内镜下糜烂表现也得到持续改善。纳入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性随机研究发现,停药后重度食管炎患者更易复发,维持治疗后 6 个月,约 81% 的患者仍维持食管黏膜的愈合状态,而按需治疗组仅为 58%,说明维持治疗在重度食管炎患者中能更好地维持食管黏膜的愈合。最近日本的前瞻性、随机研究比较了 PPI 长期维持治疗与按需治疗在反流性食管炎中的作用,发现长期维持治疗反流性食管炎患者,8 周症状缓解率为 76.3%,明显高于按需治疗的 5 1.3%,进一步观察 24 周,发现长期维持治疗的反流性食管炎患者黏膜愈合率(85.0%)明显高于按需治疗的(44.4%)。但目前国内尚缺乏 PPI 停药后症状复发、重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者的长期维持治疗相关资料。总之,现有的研究证实 PPI 停药后症状复发、重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者需要 PPI 长疗程维持治疗。难治性 GERD1. 难治性 GERD 尚无统一定义,可认为采用双倍剂量的 PPI 治疗 8-12 周后烧心和(或)反流等症状无明显改善(推荐级别 A+ 占 29.41%,A 占 47.06%,A- 占 23.53%;证据等级为高质量)。难治性 GERD 表现为 GERD 症状对 PPI 的治疗反应不佳。约有 40% 的 GERD 患者对每日 1 次标准剂量 PPI 的治疗部分或完全缺乏反应。这些症状直接影响患者的生活质量。难治性 GERD 尚无统一定义。部分研究将采用每日 1 次标准剂量 PPI 治疗后仍存在 GERD 症状称为难治性 GERD;也有研究者认为,每天 2 次 PPI 治疗 4-8 周无效,可称为难治性 GERD;还有学者认为,PPI 难治性 GERD 是指双倍剂量的 PPI 至少治疗 12 周,烧心和(或)反流症状仍无改善。目前中国共识 推 荐 的 GERD 疗 程 至 少 为 8 周,经 中 国 GERD 专家组投票表决,考虑可将难治性 GERD 定义为:采用双倍剂量的 PPI 治疗 8-12 周后,烧心和(或)反流等症状无明显改善。2. PPI 治疗无效原因众多,首先需检查患者的依从性,优化 PPI 的使用(推荐级别 A+ 占 41.18%,A 占 47.06%,A - 占 11.76%;证据等级为中等质量)。事实上,引起难治性 GERD 的病因很多,主要包括:① 持续的酸反流(不正确的用药时间,患者的用药依从性差,病理性酸反流,PPI 快代谢,高分泌状态,解剖异常如巨大食管裂孔疝等);② 持续的胃或十二指肠非酸反流;③ 食管黏膜完整性持续被破坏;④ 对酸、弱酸和(或)气体反流的食管高敏感性。在 GERD 治疗中,对 PPI 治疗依从性差的患者并不少见,因此,对所有 PPI 治疗失败的患者在进一步检查前都应进行依从性评价。当 PPI 治疗效果不佳时,换用另一种 PPI 似乎是较为可行的方法。有部分研究表明,当其他 PPI 治疗失败,GERD 症状仍然持续存在时,换用埃索美拉唑仍然有效。两项随机研究发现,兰索拉唑 30 mg(每日 1 次)治疗失败时,换用奥美拉唑 40 mg(每日 1 次)或埃索美拉唑 40 mg(每日 1 次)与兰索拉唑 30 mg(每日 2 次)疗效相当。3. 难治性 GERD 患者需采用食管阻抗 -pH 监测及内镜检查等进行评估(推荐级别 A+ 占 35.29%,A 占 47.06%,A- 占 11.76%,D- 占 5.88%;证据等级为中等质量)。对于难治性 GERD 行内镜检查可以排除其他食管和胃的疾病。大部分难治性 GERD 患者内镜检查无阳性发现,因为多数患者可能是 NERD 或之前存在的黏膜损伤已被 PPI 治愈。仅 6.7% 的难治性烧心患者在应用每日 1 次 PPI 治疗的情况下被检出反流性食管炎。食管 pH 监测是评估难治性 GERD 的另一重要手段。PPI 停药后或用药时都可以行 pH 监 测。PPI 停 药 后 的 食 管 pH 监 测 显 示 26.3%-72.0% 的难治性 GERD 患者存在异常酸暴露。由于食管阻抗 -pH 监测可以监测到所有的反流事件包括酸、弱酸和气体反流等,因此应用价值更高。难治性 GERD 患者 PPI 停药后,食管 阻抗 -pH 监测发现 32%-66% 的患者存在症状与反流相关。PPI 停药后的食管 pH 监测有助于鉴别功能性烧心与 NERD。24 h 食管阻抗 -pH 监测研究提示,21%-40% 的难治性 GERD 患者存在功能性烧心。对于难治性 GERD 患者采用 PPI 时进行食管 pH 监测,有助于判断治疗效果。有研究提示,在每日 2 次应用 PPI 时进行 24 h 食管阻抗 -pH 监测发现,50%~60% 的患者无反流相关症状,30%-40% 的患者的症状与非酸反流相关,10% 左右的患者有酸反流相关的症状。4. 若反流监测提示难治性 GERD 患者仍存在与症状相关的酸反流,可在权衡利弊后行外科手术治疗或 加 用 抗 瞬 间 下 食 管 括 约 肌 松 弛(transientlower esophageal sphincter relaxation,tLESR)治疗(推荐级别 A+ 占 5.88%,A 占 47.06%,A- 占 29.41%,D- 占 17.65%;证据等级为低质量)。PPI 治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状。其中,腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研究表明腹腔镜下胃底折叠术能有效改善酸和弱酸反流,术后有较高的症状缓解率。因此,存在食管酸暴露异常的患者一般手术效果好。通常认为,难治性 GERD 患者的抗反流手术治疗效果不如 PPI 治疗有效的 患者,但也有小样本的研究发现,难治性 GERD 患者抗反流手术后随访 3 年,其症状缓解率及停药后食管阻抗 -pH 监测结果仍较为理想。目前尚无高质量的对照试验评价抗反流手术的治疗效果。由于抗反流手术存在一定的并发症,且与外科医师的经验密切相关,因此选择需慎重。巴氯芬是目前唯一可用的有助于减少 tLESR,从而改善 GERD 症状的药物,但因其耐受性差而应用受限。小样本的研究发现,巴氯芬还可以减轻难治性反流诱发的慢性咳嗽症状。5. 不建议对非酸反流者行手术治疗(推荐级别 A+ 占 17.65%,A 占 47.06%,A- 占 35.29%;证据等级为低质量)。腹腔镜下胃底折叠术能改善酸和弱酸反流,术后有较高的症状缓解率。小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露(PPI 停药后)的难治性 GERD 无论症状是否与反流相关,其术后 5 年的结果相似。相反,在食管酸暴露正常(PPI 停药后)的难治性 GERD 患者中,症状与反流相关的术后效果较好。但是目前的相关试验都为非对照试验。伴随合并症的处理1. 反流性食管炎尤其是重度食管炎(LA-C 及 LA-D 级)患者,治疗后建议其定期进行随访(推荐级别 A+ 占 70.59%,A 占 29.41%;证据等级为中等质量)。反流性食管炎约占 GERD 的 30%-40%。近年来,特别是治疗方面的研究多采用洛杉矶分级:LA-A,LA-B,LA-C 和 LA-D 级。一项 Meta 分析显示,PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)治疗 8 周,83.6% 的患者食管炎愈合,症状改善率为 77.4%。目前认为反流性食管炎的严重程度是判断其预后的重要评判指标。研究发现,轻度食管炎(LA-A 和 LA-B 级)患者通常 4 周即可治愈,而重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者则通常需 8 周,甚至更长时间,且愈合率低。Vakil 等和 Johnson 等进 行 的 研 究 显 示,与 轻 度 食 管 炎(LA-A 和 LA-B 级)患者相比,重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者在初始治疗成功后更易复发。一项对 172 例食管炎患者进行的研究发现,初始未发现 Barrett 食管的患者,在 PPI 治疗(平均 11 周)后 Barrett 食管的检出率为 12%。此外,虽证据有限,但研究发现食管炎的存在可影响对 Barrett 食管的判断,特别是重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)更为明显。因此,对重度食管炎(LA-C 和 LA-D 级)患者复查内镜的目的一方面是判断食管炎是否愈合,另一方面是除外 Barrett 食管。2. 对于 Barrett 食管患者,建议其定期进行内镜复查(推荐级别 A+ 占 58.82%,A 占 35.29%,D- 占 5.88%;证据等级为中等质量)。因缺乏随机对照研究,Barrett 食管的内镜随访尚存争议。多项回顾性研究显示,内镜随访显著优于依据症状随访。以美国加利福尼亚社区人群为研究对象的调查发现,早期发现癌变可明显改善预后。现有证据表明,Barrett 食管有发展为食管腺癌的危险性,随访有助于早期发现异型增生和早期癌,提高生存率,推荐定期随访。一项针对 Barrett 食管的队列研究认为,在初次内镜检查未发现异型增生的 Barrett 食管患者中,约 50% 会发展为高级别上皮内瘤变或早期食管癌。此外,即使是反流症状经 PPI 治疗控制的 GERD 患者亦需内镜随访,因为食管炎可干扰内镜下 Barrett 食管的发现,炎性反应还会影响病理检查对细胞异型性的判断。内镜及病理活组织检查监测 Barrett 食管是目前唯一证据相对充足的随访方法。对 Barrett 食管患者进行内镜随访的时间间隔及方法可参照我国有关 Barrett 食管的诊治指南。3. 合并食管狭窄的患者经扩张后需 PPI 维持治疗,以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要,但是国内暂无相关研究报道(推荐级别 A+ 占 41.18%,A 占 41.18%,A- 占 17.65%;证据等级为中等质量)。食管慢性溃疡性炎性反应改变可导致疤痕形成和食管狭窄,临床上尤以食管下段多见。随着 PPI 的广泛应用,GERD 相关食管狭窄的发生率较前明显降低。GERD 相关食管狭窄的主要治疗方法是气囊扩张,但术后复发率较高。Sgouros 等依据食管测压、pH 监测等结果,予食管狭窄扩张术后有明确 GERD 的患者长期口服奥美拉唑,其余患者则随机分为两组,A 组口服奥美拉唑,B 组口服安慰剂;结果发现有明确 GERD 的患者口服 PPI 后无一例复发,与 B 组相比,A 组复发率也显著下降,表明口服 PPI 可降低食管狭窄扩张术后的复发率。基于英国全科研究数据库的研究发现:从 1994 年至 2000 年,食管狭窄的发病率逐年下降,恰与 PPI 被逐步广泛用于治疗 GERD 的情况相一致。此外,亦有其他多项研究表明,食管狭窄患者在扩张治疗后辅以口服 PPI,可降低再次扩张或手术的概率。食管外症状1. GERD 为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能 原因,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状,可进行 PPI 试验(推荐级别 A + 占 23.53%,A 占 70.59%,A- 占 5.88%;证据等级为低质量)。PPI 试验治疗 GERD 食管外症状的疗效差异较大。高峰等对 30 例伴有烧心、反食、反酸症状的慢性咽喉炎迁延不愈患者,进行 PPI 试验性治疗 6 周,随访半年,结果症状消失或明显改善 25 例,症状无改善者 5 例,有效率为 83.33%。另外两项随机对照研究提示,PPI 试验治疗可有效改善 GERD 相关哮喘症状。然而,一项共纳入 11 项试验的 Meta 分析认为,尚无足够证据推荐 PPI 试验治疗哮喘。一项关于慢性咳嗽的 Meta 分析共纳入 5 项安慰剂对照研究,结果未能提供足够证据支持 PPI 治疗;与上述结果类似的是,两项随机对照研究结果显示,PPI 治疗慢性咳嗽并不优于安慰剂。非酸反流在 GERD 中的作用日益被重视。有研究发现,伴有 GERD 典型症状(烧心和反流)的食管外症状患者在进行 PPI 标准治疗后,仍有 10%-40% 存在持续性非酸反流。目前,PPI 试验尚存争议,对非酸反流是否无效,各个研究结果也不尽相同,有观点认为其不适合作为“诊断”方法。pH 监测的敏感性、电极放置的位置、结果的解释均存有争议。但是,因为尚无其他更好的替代方法,且 PPI 试验简便、无创,所以仍被广 泛应用于 GERD 的诊断。2. 对于 PPI 治疗无效的食管外症状患者,需进一步评估以寻找相关原因(推荐级别 A+ 占 58.82%,A 占 29.41%,A- 占 11.76%;证据等级为中等质量)。慢性喉炎为喉部的持续炎性反应,常见的病因可为外源性刺激,如吸烟、饮酒,亦可为内源性刺激,如哮喘和 GERD。据报道,约 50%~60% 的慢性喉炎和难治性咽喉痛与 GERD 相关。但 GERD 相关的咽喉部症状,如声音嘶哑、发声困难、喉痉挛等,并无特异性;鼻后滴注和环境刺激,如暴露于某些过敏原或其他刺激物,亦可导致上述症状。PPI 治疗无效的患者应进一步检查,除外食管裂孔疝等。另外,可由相应专科评估,判断有无其他疾病,如咽喉部或肺部疾病等。3. 对于 PPI 治疗无效的食管外症状患者,不建议其行外科手术治疗(推荐级别 A+ 占 47.06%,A 占 41.18%,A- 占 1 1.76%;证据等级为低质量)。国际循证医学协作组织 Cochrane 的一项研究表明,有典型 GERD 症状的患者中约 90% 在外科手术后症状明显获得改善。但 GERD 相关的食管外症状的外科手术疗效尚未明了,有研究发现 PPI 治疗无效的慢性咽部症状患者并不能从 Nissen 折叠术中获益。多项研究提示,有典型 GERD 症状的患者的外科抗反流手术效果明显优于无典型 GERD 症状的。同时具有典型 GERD 症状(反酸、烧心)的食管外症状患者,对 PPI 治疗有效,进行食管阻抗 -pH 监测提示有中度异常酸暴露,且异常酸暴露与反流明显相关,上述指标有望作为判断手术术后疗效好的预测指标。起草小组(按姓氏汉语拼音排序):陈旻湖,侯晓华,肖英莲,杨云生,袁耀宗,周丽雅,邹多武专家组(按姓氏汉语拼音排序):陈旻湖,房殿春,房静远,方秀才,侯晓华,姜泊,柯美云,李岩,李延青,林琳,刘诗,吕宾,彭丽华,唐承薇,王邦茂,吴开春,肖英莲,杨云生,袁耀宗,张军,张澍田,周丽雅,邹多武文章摘自《中华消化杂志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P649-656作者:陈旻湖
胃癌是全球常见的恶性肿瘤,发病率、死亡率均高居第二位。预后相对较差,严重威胁人类健康。早期发现胃癌对提高患者生存率、降低死亡率及改善生活质量具有极其重要的意义,在日本和韩国,早期胃癌检出率高达50%,然而我国早期胃癌检出率仅占胃癌的10%左右。目前,胃镜结合胃黏膜活检是诊断胃癌的金标准,但检查为侵入性,不适用于普查和筛查。因此迫切需要简便、快速、重复性好、非介入性、便于动态监测的检查方法作为胃癌筛查手段。随着医学的进步,血清学指标胃功能三项(PGI/PGII/G-17)提供了一个较好的选择手段。胃功能三项指的是:胃蛋白酶原Ⅰ(PG I)胃蛋白酶原Ⅱ(PG II)胃泌素-17(G-17)胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶的前体,根据生化性质及免疫原性可以分为PG I和PG II。PGI由胃体与胃底(近腹端) 的主细胞所分泌,是胃体部的生物标志物,与胃酸成正反馈关系。当炎症,溃疡糜烂时,胃酸分泌增多,PGⅠ升高;当胃体萎缩时,泌酸腺减少,胃内呈低酸状态,PGI降低。PG II除胃底腺的主细胞和黏液颈细胞分泌外,贲门腺和胃窦幽门腺的黏液颈细胞以及十二指肠上段也能产生PGII。PG II在全胃内都有分泌,因此PGII是胃黏膜整体状况的生物标志物,有研究表明PGII值的变化与胃炎密切相关,PGII升高代表炎症。PGI、PGII是辅助诊断胃体部黏膜萎缩的优秀指标,2014 年《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》指出,PGⅠ浓度和(或)胃蛋白酶原比值PGR(PG I/ PG II)下降对萎缩性胃炎具有提示作用,通常将PGⅠ≤70 μg /L 且PGR≤3.0 作为诊断萎缩性胃炎的临界值,国内高发地区胃癌筛查采用血清PGⅠ≤70μg /L 且PGR≤7.0。胃泌素-17(G-17)仅由胃窦部G细胞分泌,其分泌主要受胃内PH值、G细胞数量和进食的影响,它是反映胃窦分泌功能的敏感指标,用于筛查和诊断萎缩性胃炎和胃癌。胃窦萎缩者,G细胞的数量减少,G-17水平下降;胃体萎缩者,泌酸腺减少,胃内呈低酸状态,导致G-17水平升高;全胃萎缩者G-17降低;早期胃癌患者G-17值呈异常升高或降低。G-17参考范围 :1-7pmol/l,增加和减少均提示胃粘膜萎缩,胃癌风险。胃功能三项联合检测是一种通过抽取人静脉血2~3ml(空腹),测定其中胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ(PGⅠ、Ⅱ)含量,并加以综合分析从而辅助诊断胃黏膜疾病的方法,是一项无创、无痛、安全、经济的胃病检测方法。通过检测胃功能三项检测可以全面评估胃粘膜萎缩情况,提高胃癌诊断与筛查的准确性,但是该检测不能取代胃镜,只是缩小需要进一步进行胃镜检查的高危人群。
1.冠心病 年龄大、有胸闷、憋气症状,尤其曾出现冠状动脉供血不足,心律失常的患者更会自认为是冠心病作祟,首先到心内科就诊。2.呼吸科疾病 对于无季节性发作的咳嗽、甚至哮喘尤为要警惕该病。由于突出症状为咳嗽,而消化道症状不典型,患者经常先就诊于呼吸科。3.耳鼻喉科疾病 胃、十二指肠反流物反流至食管上括约肌,反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物质可与咽喉部粘膜直接接触,造成粘膜受损,并出现咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现。患者自以为咽喉部疾病,首先到耳鼻喉科看病。
一、胃镜:可以明确以下病变:食管炎、Barrett食管、食管癌、贲门口有无明显松弛、有无食管裂孔疝、胃炎(可以明确胃炎的严重程度,同时取活检看有无萎缩、肠化、癌变等,也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染)、胃溃疡、胆汁反流、十二指肠溃疡等病变。且中国人胃癌高发,所以此项检查建议大家做,胃镜有常规胃镜和无痛胃镜(静脉给麻药)做胃镜的当天早晨需空腹,胃镜之前还需完善病毒相关检查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋)的化验,60岁以上需行心电图检查。二、上消化道造影(钡餐):此项检查可以观察无短食管、食道有无变形(扩张、扭曲等)、食道有无狭窄、及食道排空的快慢,当存在食管裂孔疝且疝囊在位时也可以明确,也可以明确有无胃下垂及胃排空情况,也可以明确上消化道有无梗阻、憩室等病变。此项检查对有吞咽不顺畅的和腹胀、呕吐的患者有很大的意义。检查当天需空腹;三、食道高分辨率测压:此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难的患者十分重要,可以明确吞咽困难的原因,为手术时决定手术方式的重要参考指标;检查前需停止服用促进胃肠动力的药物;检查当天需空腹。四、食管测酸(食管PH监测):此项检查主要是监测食管有无胃酸反流及反流的次数和严重程度,对于有反酸、烧心的患者十分重要,受服药的影响,检查前需要停用抑制胃酸的药物和胃黏膜和保护剂1-2周以上,监测结果也随当天反流发生情况而不同。检查当天早晨需空腹,检查做好后可正常进食;而且之前还需完善传染病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋)的化验。五、阻抗检查:此项检查为胃食管反流检查中比较全面和先进的检查,明显优于食管测酸,且受口服药物的影响较食管测酸要少一些;它不但可以明确酸反流,还可以监测碱反流,并且还可以明确反流物的性质(气体反流、液体反流、还是气液混合反流);可以明确反流事件的发生与症状的相关性,为制定治疗方案提供重要参考。对于有反酸、烧心、胸痛的患者及口服过胃药的患者更推荐做此项检查。检查前建议停服胃药1-2周以上;检查当天早晨需空腹,检查做好后可正常进食;而且之前还需完善传染病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋)的化验。六、咽喉反流监测:对于有咽喉部症状(咳嗽、喉痉挛、咽部异物感、声音嘶哑等)的患者有重要意义,当有胃酸反流致咽喉部时,仪器便可以监测出来。检查前建议停服胃药1-2周以上;检查当天早晨需空腹,检查做好后可正常进食;而且之前还需完善传染病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋)的化验。
腹外疝是腹腔内的脏器或组织经过腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出而形成的,是外科最常见的疾病之一。腹外疝专科是上海中医药大学附属上海市中医医院外科的优势专科。我科采用局麻下开放式无张力修补手术和腹腔镜下疝修补手术治愈了大量病例。患者创伤小、易耐受、切口皮内缝合不拆线,恢复快,术后6小时即可进食和下床活动,一般术后第一天下午或第二天上午可以出院。尽管我们科室会给患者一份注意事项的说明,但很多患者对于术后的一些问题不是很清楚,在这里我就腹外疝手术后相关问题做一个说明。术后切口问题切口使用可吸收线皮内缝合,不需要拆线,出院当天我科住院医生会为患者换药一次。出院后,伤口敷料可以保留2~3天,然后去除伤口敷料,伤口不需要再次换药,暴露即可。手术后2周伤口可以见水,避免揉搓、挤压伤口。伤口稍有肿胀、轻度刺痛、骚痒都是正常现象。若伤口有血液溢出、剧烈疼痛或局部肿胀高出皮肤明显等情况,应及时与医生联系或急诊就医。生活注意事项在手术中,补片是靠针线缝合固定与韧带和肌腱上,而补片和周围组织完全愈合需要1~3个月时间,过度的运动会造成针脚撕裂、补片挛缩,这是手术后局部疼痛、肿胀和硬结的重要原因,也会导致疝气复发率上升。术后建议早期下床活动,但应避免严重的咳嗽、用力解便、剧烈运动。术后需要休息一周,之后轻体力劳动者(如办公室工作人员)即可恢复工作,术后3月不宜从事剧烈运动或重体力劳动。一般生活和运动,包括散步、慢跑、开车,爬楼,自行车,性生活等等不受影响。饮食按平常饮食,不用特殊进补,忌烟酒及辛辣饮食。积极防治腹内压增高疾病,若有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等应积极正确治疗,以减少复发几率,防止对侧再发。术后复查手术后复查有利于患者及时了解自身疾病情况,预防和处理术后并发症的发生和发展。也有助于医生了解患者病情、手术效果及复发与否,及时统计数据有利于医学科研工作的开展。以我院常规,一般手术后1月需要首次复查,术后半年需要再次复查。术后常见并发症:1、疼痛:开放手术在术后出现疼痛是很正常的情况,局部不适、活动时牵扯疼痛,以及局部有硬结等都是正常情况,绝大多数疼痛都是可以接受的,不需要吃药。年轻患者或者比较敏感的患者,术后早期可以吃药镇痛。腹腔镜手术属于微创术式,术后疼痛较轻,大多数不明显。2、积液:术后积液是腹腔镜手术后的常见情况,大多数情况下不需要特殊处理,一般在1至3个月可以自行吸收。开放手术如果疝囊较大的患者也可能出现积液,处理同前。如果积液量较大,或者长时间不能吸收的可以穿刺抽出。3、术区麻木:见于开放手术,多是因为手术切口对局部皮神经有损伤,引起局部麻木不适,一般不会影响正常生活,多数在术后3月至半年可恢复。目前上海市中医医院的腹外疝专科门诊时间:姜民副主任医师(周五上午);夏惠钟主治医师(周一下午)。
腹股沟疝修补术后复发的原因:1. 病因分类 根据复发疝的发生过程,临床可将其分为2类:(1)真性复发疝:系指在初次疝手术的部位再次发生疝。复发疝在解剖部位及疝类型上,与初次手术的疝相同。这种复发疝,部分情况与首次手术不满意有关。(2)假性复发疝:含有2种情况:①遗留疝:初次疝修补手术时,未发现的疝,造成术后残留,复发。②新发疝:初次手术成功,但又再次发生新的疝。上述三种情况并不完全相同,分析处理也应有所区别。但在临床实际工作中,由于属于再次手术,手术难道很高,组织结构复杂,要区分复发疝的类型也是困难的。2.真性复发疝的原因 一般与如下列因素有关:(1)患者年龄:复发性疝的发生随年龄的增大而增高。(2)劳动强度:过去认为,重体力劳动者手术后疝复发的可能性大但随着无张力疝修补术的进展,这种情况应该可以避免。(3)原发疝类型、大小:原发性腹股沟直疝手术后复发率比斜疝高,而原发疝为联合疝者,术后复发率更高。(4)伴发疾病:患者有慢性支气管炎哮喘、前列腺肥大、习惯性便秘等伴发疾病时,手术后疝复发率增高。(5)手术方法:传统的手术方式,如: Bassini、Halsted、Ferguson以及Mc Vay为代表的传统疝修补术,属于组织修补术,复发率较高。(6)渗血、感染及神经损伤:腹股沟疝手术剥离创面广泛,易渗血,软组织又缺乏支持结构,术后可发生血肿,继发感染而使手术失败。另外,髂腹股沟神经的损伤亦可导致手术后疝复发。(7)手术失败:腹外疝手术修补后的复发率在文献报告中差异很大。这一差异说明了手术操作对治疗效果的重大影响。手术失败(术后复发)的原因常常是:①手术医生对局部解剖不熟悉;②手术方式选择不当;③术中关键环节的处理不符合要求。由此可见,腹股沟疝的复发原因多样,但是首次手术的合理手术选择,恰当的手术方式,仔细全面的手术检查是可以避免患者复发的。复发性腹股沟疝的治疗 由于患者接受了一次手术,对于再次手术会产生犹豫。有些患者会倾向于不再手术或者保守疗法。笔者认为,这是错误的。首先,复发疝更容易发生嵌顿,更容易产生肠管坏死。其次,虽然复发疝的治疗有一定的难度,但是,选择合适的手术方式及治疗方法,是会得到满意疗效的。 因而,复发疝的唯一治疗方法是再次手术。复发疝的手术方式:复发疝的具体治疗方式,根据患者的年龄、体质、原来手术的方式、复发的类型等而不同。总体来说,无张力修补术为主。在其中,腹腔镜微创手术占有较为重要的地位。因而,腹股沟复发疝的手术原则同一般的疝手术,有多 术式可供选择。目前,无张力疝修补技术已成为手术治疗腹股沟疝的首选方法,而腹腔镜无张力疝修补手术对于治疗复发性腹股沟疝是一种安全有效的手段,值得推广应用。
在门诊,我们经常可以碰到一些前来询问能否微创手术治疗腹股沟疝的病人。在得到我们肯定的答复后,他们立刻会进一步求证:“微创手术是不是就是打一针就好了?” 这时我们医生往往要花费很大的精力向他解释,真正的微创手术并不是打一针即可,腹腔镜疝修补术才是治愈腹股沟疝的微创手术。关于腹腔镜的问题,我们在之前很多科普文章中已经谈得比较透彻了。今天咱们主要针对害人不浅的注射法(所谓的“一针灵”),来扒一扒它的真面目。腹股沟疝注射疗法,俗称“一针灵”,三四十年代曾在欧美风行一时。其理论依据就是将硬化剂或粘合剂(如石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁、医用胶等),注射到疝环口及腹股沟管内。硬化剂在注入体内后会发生物生化学反应,像水泥一样迅速变硬,从而将局部的肌肉和筋膜粘合到一起,以阻挡疝内容物的突出,从而起到治疗作用。但是很快,医学专家们就发现了它的种种弊端:1)注射治疗有很大的盲目性。无论是徒手还是超声引导下操作,都很难准确定位。因此注射后复发率高达50%以上。2)注射常导致精索血管、输精管的损伤或粘连,影响生育,严重者甚至发生缺血性睾丸炎导致睾丸萎缩,这对有生育要求男性的影响是不言而喻的。3)如果硬化剂注射误入腹腔,肠腔,可能导致肠粘连、肠梗阻、肠坏死等严重并发症,或者误入股血管造成下肢血管栓塞,这些并发症严重的甚至会危及患者生命。4)注射治疗失败后,需要外科手术时,由于局部解剖结构完全改变,组织硬如水泥,会导致术中解剖困难、出血多,手术后疼痛、血肿和感染的几率也要大大增加。由于以上原因,国外在六七十年代就完全禁止了注射治疗。但是近年在国内,这种治疗方法打着微创的旗号又有卷土重来的趋势。其实细心的读者很容易发现,开展这种治疗的往往是一些非正规的医疗机构或私人小诊所。他们利用一些病人惧怕手术、贪图便宜的心理,乘虚而入。其实,现在的疝修补手术在技术已经非常成熟,无论是腹腔镜还是开放手术都安全而快捷,一般术后一两天即可出院,对日常工作和生活影响很小。在这里我们呼吁广大病患朋友,在选择医疗机构和治疗方案时,一定要提高警惕,擦亮眼睛,切莫因小而失大。作者:朱晓强 上海市东方医院疝与腹壁外科 主治医师。擅长各种疝的诊断和手术治疗。本文系朱晓强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹股沟疝俗称“小肠气”、“疝气”,中医又称为“狐疝”。是指发生在腹股沟区域(腹壁下方、大腿根部)的腹外疝,即腹腔内的器官或组织,如小肠、盲肠、大网膜、甚至膀胱、卵巢、输卵管等脏器,通过先天或后天形成的腹壁缺损进入腹股沟管甚至是阴囊/大阴唇。常表现为隆起于皮下的局部包块,易见又可触及。可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟疝是人类特有的常见和多发疾病,在我们的周围并不少见,英国查尔斯王子,伊拉克前总统萨达姆,台湾作家李敖,著名足球运动员卡卡、杰拉德、兰帕德、欧文等,都曾遭遇疝气缠身。据不完全统计,全世界每年所进行的腹股沟疝修补术超过2000万例。而根据国内流行病学调查,中国每年大约有200万新增腹股沟疝病例,总体发病率为0.3%-0.6%,随着社会老龄化进程的加速,该病的发病率仍在不断升高,60岁以上者的发病率>1%。发生于男性者占大多数,男女发病率之比约为15:1,右侧比左侧多见。小儿的腹股沟疝均为斜疝,是一种先天性疾病,新生儿的发病率约为2%~4%,多数在2岁以内发病,一般在生后数月出现,1周岁后发病率有所下降,18-45岁较少发病,65岁以后发病又明显增加。腹股沟疝是一个普遍而难缠的疾病,目前,我国疝病的治疗仍有较大的误区。不少人认为疝病不是什么大病,得了疝病不当回事,还有患者得病之后病急乱投医,偏信小广告上的“不打针,不吃药,不开刀,不复发”,到一些不规范的医疗场所治疗,引发一系列并发症和副作用。为此,本章节内容将为你揭示腹股沟疝的前因后果,并针对大众对本疾病的常见误区进行解读。在此之前,你需要了解以下几个问题。人为什么会出现腹股沟疝?迄今腹股沟疝确切的发病机制仍未完全清楚。一方面是人的解剖和生理因素即先天因素,另一方面是后天诱发因素。1、鞘状突未闭鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发生的解剖基础之一。胚胎期在发育过程中睾丸自腹腔内经过腹股沟管下降到阴囊内,随睾丸下移的腹膜形成鞘状突起,鞘状突下段在婴儿出生后不久成为睾丸鞘膜并闭锁。如鞘突完全或部分未闭,腹腔内容物由此进入腹股沟管和阴囊,形成腹股沟斜疝。女性没有睾丸下降的过程,也就没有鞘突,其腹股沟管内口只有子宫圆韧带通过,较男性更小,因而腹股沟疝的发病率大大降低。2、腹壁薄弱或功能不全腹股沟区是人体唯一没有肌肉组织覆盖的区域,只有一层比较薄的腹横筋膜,人类直立行走后导致腹股沟区承受着腹腔内的压力增加三倍。各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱,如老年人腹壁肌肉萎缩,肌腱退变,强度减低,加上肥胖或长期患病卧床等因素,极易导致腹壁肌肉萎缩,腹壁功能不全而患腹股沟疝。3、腹内压力增高腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。老年人常患有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘等疾病,长期的慢性咳嗽、排尿困难、排便费力,致使腹腔内压力增高,排挤、压迫腹内脏器向腹壁薄弱的区域移位。此外,长期重体力活动、妇女妊娠、肝硬化腹水等也会缓慢引起腹压升高,与腹股沟疝的发生有关。4、其它遗传因素,吸烟,肥胖等可能与腹股沟疝发生有关。如何知道我患了腹股沟疝?如前所述,腹股沟疝是由于腹股沟区域的腹壁上有一个缺损,也就是在腹壁里面有“窟窿”,腹腔内的脏器由正常位置经腹壁上的“窟窿”突出。其典型的临床表现是腹股沟区出现柔软的包块,刚起病时包块较小,仅在腹压增高的时候如用力大便、咳嗽、活动、婴儿啼哭的时候出现,轻轻按压可回纳,仰卧时会变小或消失。初期多数的腹股沟疝患者并无特殊不适,或偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。典型的腹股沟疝可依据病史,症状和体格检查即可确立诊断。症状不典型时可通过B超或MRI/CT等影像学检查,帮助建立诊断。随着病程增加,包块可逐渐增大,甚至自腹股沟区逐步下降至阴囊内或大阴唇,随着疝出的内容物增多,局部胀痛加重,伴下坠感,行走不便和影响劳动,平卧后或手托可使包块向腹腔回纳而消失。如果疝内容物被卡压住不能回纳,则为嵌顿性疝,如果嵌顿的是肠管,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘等肠梗阻表现。若不及时治疗,多数患者的症状逐步加重,终将发展为绞窄性疝,出现肠坏死、肠穿孔、脓毒败血症、休克,严重者甚至危及患者生命。此外,若婴儿无故出现哭闹、拒食等异常表现时,家长应注意检查一下有无疝气发生嵌顿情况。得了腹股沟疝怎么办?很多人都认为不痛不痒的病不需要治疗,腹股沟疝潜在的巨大危害往往被人们所忽视,直到包块引起的疼痛严重影响了日常生活,才想到要去医院看医生。事实上,腹股沟疝的疝块可随病程持续而逐渐增大,不断加重腹壁的损害增加患者的痛苦,加大治疗的难度,甚至影响患者的泌尿、生殖系统功能。疝块一旦发生不能回纳的情况时,应迅速到医院处理,出现绞窄时可直接威胁生命安全。因此,患了疝病千万不可小视,应及早接受诊治。除少数特殊情况以外,均应接受外科手术治疗。1、 非手术治疗从理论上讲,婴儿的腹股沟疝可因腹肌随躯体发育逐步强壮,有自愈的可能。因此,通常主张六个月以内的婴儿若不出现嵌顿或绞窄可选择保守治疗,主要是避免大哭大闹,便秘,及剧烈咳嗽等腹内压增大的情况,注意观察。必要时可使用小儿疝气带,但如果腹股沟疝很大,或反复突出还纳失败,嵌顿时间过长,应尽快手术治疗。六个月以上的婴儿疝自愈机会明显减少。一岁以上的幼儿自愈的可能性几乎没有,主张明确诊断后即行手术治疗。一般而言,疝的手术是安全可靠的,不会发生任何后遗症。男性无症状或轻微症状的腹股沟疝,可以选择密切观察,也可择期手术治疗。年老体弱或其它原因有手术禁忌者,可选择医用疝气带,起到暂时缓解症状的作用。但长期使用疝气带可引起腹壁的疝囊颈与疝内容物(肠管)发生粘连,增加以后手术的难度,佩戴不当还可引起肠管嵌顿、坏死,故应慎用。2、手术治疗外科手术是治疗腹股沟疝的唯一可靠方法。应根据病人的情况以及医疗技术条件的不同选择个体化的手术方式。手术前准备包括血液检查、医学评估、胸部X线检查和心电图检查。术前应戒烟,对于有便秘、慢性咳嗽、排尿困难等腹压增高的情况者,应在术前先行处理。伴有慢性内科疾病的老年患者,应该在手术前对其危险性加以评估,尤其对心、肺疾病患者,需治疗和处理后再进行手术。绝大多数小儿腹股沟疝患者的腹壁薄弱不明显,只需单纯的结扎腹壁上的“窟窿”(即疝囊高位结扎),就能达到满意的效果。目前认为腹腔镜下小儿疝微创手术正逐步替代传统手术而成为主要的术式。腹腔镜手术时间短,安全有效,小儿疝气只需要在肚子上开1-2个约5毫米的小孔,术后一天就能下地活动、办理出院。成人的腹股沟疝手术治疗可分为传统手术和现代的无张力修补手术,手术的目的是堵塞腹壁上的“窟窿”和加强薄弱腹壁的强度。传统手术即组织对组织的直接缝合,强调的是“缝”,就像衣服口袋破了,拿粗丝线把窟窿直接缝上,而无张力修补术强调“补”,就是用各种各样的补丁把窟窿补上。传统的修补手术已有百余年的历史,曾做出过巨大贡献,但由于将组织和组织强行拉起来缝合后的张力过大,术后局部疼痛、复发率高(约10%)等缺点一直难以克服。随着医学的进步,近二十年来逐步发展起来的无张力修补手术已成为治疗成人腹股沟疝的主流术式,该术式利用各种修补材料(人工合成补片)植入腹股沟区缺损部位以修补“漏洞”,植入体内的补片成为一个架构,就像建造房屋需要扎好钢筋一样,随后通过人体自身的组织向内生长,局部组织疤痕形成而达到修补目的,大约3个月补片和人体组织完全融为一体,不必取出,对人体几乎无影响。其特点是无张力,疼痛轻,恢复快,部分患者可在局麻下门诊手术完成,复发率低(约1-3%),但腹壁将留有一约4—5厘米的切口疤痕。随着腹腔镜微创技术的日趋成熟,在外科领域的应用越来越广。腹腔镜疝修补术就是在腹腔镜下进行的无张力疝修补术,通常在腹壁上打三个5-10毫米的孔,加上补片和其它器械,就可完成整个手术。腹腔镜手术美容效果好,创伤小,术后疼痛轻,恢复快,复发率更低。尤其是对复发性疝、双侧疝疗效更加确切。但其缺点是手术时间和费用方面较开放手术高,学习曲线相对较长,对医生的技术要求较高。只有少数接受过正规腔镜技能培训的外科医生才能开展。应该强调的是,目前的证据不能说明开放手术或腹腔镜手术哪一种应作为常规手术,应根据手术医师的经验和患者具体情况而定。但随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进、疝修补材料的进步,腹腔镜疝修补术将有良好的发展和应用前景手术后应注意哪些问题?接受局部麻醉手术后的患者无需禁食水,术后即可进食。全麻术后的患者在手术当日麻醉清醒后6小时,若无呕吐或其它不适,即可进食易消化食物, 术后第1日可缓慢下床活动, 术后2-3日出院。无基础内科疾病的年轻患者术后即可下床活动,甚至24小时内即可康复出院。术后一般不用抗生素,除非患者属高危感染人群,如高龄、肥胖、糖尿病、合并免疫功能低下状况等。伤口保持清洁干燥。保持大、小便通畅,因伤口疼痛影响排便者,可遵医嘱口服止痛药。便秘患者可服用通便药物或使用开塞露治疗。术后注意保暖,预防感冒,避免咳嗽,若无法避免时,应用手按住伤口再咳。积极正确治疗前列腺增生。糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内。按医嘱定期返院复诊。若伤口出现红、肿、热、痛或出血,阴囊肿胀等现象,请随时回院处理。通常情况下术后1-2周即可恢复日常工作。手术后3个月内应避免引起腹压升高的活动,如提重物、跑步、登山、长时间上下楼梯等剧烈运动。由于不少患者对本病缺乏了解,长期以来不能得到及时规范的诊治。我们把临床所遇的许多患者对于本病存在的最常见的误区加以总结,以帮助患者提高对于本疾病的认识,消除顾虑。1、腹股沟有包块就是腹股沟疝吗?腹股沟区包块是外科最常见的临床症状及体征。按发病率高低,大体可分为腹股沟疝、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌、淋巴瘤、腹股沟区软组织结节(如脂肪瘤、纤维瘤等)、睾丸鞘膜积液、隐睾、结核等。这些疾病的主要共同表现是腹股沟区出现包块,诊断上有时混淆。一般应根据病史和临床表现加以判断,必要时要进行相关辅助检查进行鉴别。2、认为不会危及生命,所以可治可不治 我国的腹股沟疝患者发病人群甚为庞大,但目前的实际就诊率仍旧很低,接受手术治疗的比例更低。究其原因除了错误的认为腹股沟疝虽然是个“小病”不会危及生命外;发病的部位位于外生殖器旁,使有些病人羞于去医院就诊;还有些患者对手术存在恐惧,寄希望于通过保守治疗的办法解决。腹股沟疝无法自愈,长期忽视治疗会导致病情的加重。一旦疝不能回纳形成嵌顿疝,可导致剧烈疼痛,肠梗阻,肠坏死、穿孔,脓毒败血症,甚至死亡。因此,当疝的症状出现时,如腹股沟明显包块或疼痛感,应当尽快去正规医院就诊。因为延误治疗而造成严重的并发症的情况下,患者往往需要接受更大的手术。因此,越早就医,就越容易治疗,效果越好。3、害怕手术,相信保守治疗的方法对于腹股沟疝,最有效的治疗方法就是外科手术。许多悲剧的发生都和患者认知程度不够相关。不少患者仍在被社会上流传的虚假广告所误导,一些不法“医生”利用患者的顾虑、惧怕心理,鼓吹“新技术”疗效好,疝气不开刀,来骗取患者钱财。目前非手术的治疗如中医中药、贴肚脐、疝带等方法都是无法解决问题的,甚至会造成非常严重的后果。特别需要指出的是目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗手段如“疝的局部注射”,既缺乏科学依据,又可给患者带来一系列的麻烦,应予摒弃。在现代医学高度发展的今天,无数的医学实践证明无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法。创伤小,恢复快,复发率低。同时,局麻下疝修补手术的开展,使得更多原来因高龄或心肺功能不全而无法耐受手术的患者获得了治疗机会。因此,广大腹股沟疝患者应科学、正确的认识本疾病。消除对本疾病存在的误区,做到早发现,早诊断,及时接受正规专业的治疗。本文系杨斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在临床上我经常会碰到这样的患者,他说“你把我的胃全切了,那我还能活么?”面对这样的患者我只能耐心地向他解释,在手术成功,恢复顺利的情况下,肯定能活。这时,他还会问,“那我的营养怎么办,吃进去的东西消化不了了啊?!”这时,我会跟他说,术后营养肯定会差些,但是咋们的消化系统不是缺了胃就不行了。术后注意饮食,在不受肿瘤复发影响下,饮食可以慢慢恢复,最后和正常人“差不多”。患者听完我的讲述后,最终下定决心,采取手术治疗。患者这么问,肯定是担心切除胃后,没有消化吸收了,然后就会活不长了。下面我就谈谈切除胃(包括部分切除和全部切除)后人体会有什么样的改变以及需要注意什么。 首先我们认识一下胃:1.胃是储存食物的器官,可有节律地收缩,并使食物与消化液(包括胃蛋白酶)混合。2.胃分泌的盐酸提供了一种胃蛋白酶分解蛋白所需要的高酸环境。胃内高酸还能杀灭大多数细菌而成为一种抵御感染的屏障。3.胃蛋白酶大约能分解食物中10%的蛋白质。仅有少数几种物质,如酒精和阿司匹林能从胃直接吸收,但仅能小量吸收。 这与有的病人认识的胃“不太一样”。他们认为胃是主要的消化吸收器官,没有胃,那营养吸收就会没有或者很少。其实不然,胃的主要功能是储存食物,有一定的机械消化和化学消化的功能,营养物质进入消化道后,主要被小肠吸收。胃的储存食物功能主要得益于它的容受性舒张的特性,即随着进食量增加,胃是可以扩张自己的体积及去容纳大量的食物。而小肠相对来说并没有太大的容积,可扩张度也不太大,食物只能一点一点慢慢通过小肠,一旦过多食物和水分在小肠局部堆积,会导致腹痛、恶心等症状。那么切除胃(部分或者全部)后,消化道存储食物的功能下降了,这个并不会引起致命性的后果。而且经过饮食方面的调整,度过术后的适应期后,消化功能是可以大大改善的。 少食多餐,解决食物存储问题。少食多餐是胃切除术后一定要注意的原则。既然一次不能吃太多,那我们就把一天食量的食物分三次以上进食,一般六七次就可以了。总量没变,次数增加,这样我们的营养基本上没有太多的减少,小肠也能很好地接受这些食物,不至于引起恶心、呕吐等不适。这种做法有替代胃幽门节律排空胃的作用。 细嚼慢咽,加强食物的机械消化。我们一次性吃进大量食物存在胃里,而胃幽门就像一个阀门,控制食物一点一点排到小肠。这样食物待在胃里经过蠕动,可以充分被研磨,并与消化液接触。细嚼慢咽加强机械研磨并使得食物慢慢进入食道,这样一来,食物就能充分被消化,即使没有胃,我们也并非消化不了食物。 另外胃切除术后注意选取合适的食物,采用合理的生活习惯都能使胃切除术后的患者生活质量大大改善。 经过长期的饮食调整后,重建的消化道会逐渐有所改变(适应性或者代偿性改变)。解剖上,小肠会整体扩张增厚,以利于食物存储,这样1年后胃切除患者进食也能像术前那样,每天吃三四顿就行(在此之前,慢慢过渡,又逐渐减少顿数);功能上,小肠的吸收功能也会变强。当然这种适应性改变是不完全的,由于某些维生素(例如维生素B12和维生素D)、铁以及某些微量元素在没有胃的情况下会存在吸收障碍,导致相应地缺乏症状。这也是胃切除患者需要注意并及时补充的。 最后,外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。可分为根治性切除手术和姑息性切除手术。手术方式有多种,一般分为胃大部切除手术以及全胃切除手术。人体不会因为切除胃而必须依赖肠外营养(又称静脉营养),更不会因为切除胃出现无法吸收营养物质而缩短寿命。因此,为了获得较好的预后及延长生命期限,胃癌患者应当充分认识手术的必要性而不要顾虑一些不需要考虑的问题。下面附上常见手术方式的示意图: 本文系王鹏远医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.医院体检时,医生说发现甲状腺结节。这个甲状腺结节是结节性甲状腺肿吗?答:查体发现的甲状腺结节,不一定是结节性甲状腺肿,还有可能是甲状腺(囊)腺瘤、高功能腺瘤,甚至是甲状腺癌。需要根据查体的手感、彩超的描述和穿刺细胞学来进行进一步的判断。2. 结节性甲状腺肿会引起哪些症状?是否都伴有甲亢?答:结节性甲状腺肿的症状取决于结节的大小及位置。当结节较大时可引起一些压迫症状,如喘憋感,或吞咽的梗阻感。当结节突出于甲状腺的表面时,可影响外观。大多数的结节性甲状腺肿不伴有甲亢,是否伴有通过检查甲状腺功能即可鉴别。3. 为什么甲状腺疾病患者都需要做超声检查和甲状腺功能?答:超声检查和甲状腺功能是甲状腺疾病患者的首选检查。通俗的讲超声检查配合体检基本能确定患者是否需要手术;而甲状腺功能检查则决定了患者是否需要进行相应的药物治疗。4. 什么样的结节性甲状腺肿需要手术治疗?答:胸骨后甲状腺肿;结节较大有压迫症状;结节影响外观和生活的;合并甲状腺功能亢进;怀疑恶性者。所以只有少部分结节性甲状腺肿患者需要手术,大多数患者只需要观察即可。5. 手术方式治疗效果如何?结节能复发吗?答:结节性甲状腺肿的手术方式很多,并不统一。包括结节的摘除术、甲状腺次全切除术、近全切除术、甲状腺切除术等。但结节性甲状腺肿患者还是容易长出新的结节,所以留下越多的甲状腺,术后复发的几率越大。所以我们目前倾向于把握好手术指证,要么不做手术,要么就基本上以腺叶近全、全切除为主要手术方式。但这样带来的后果可能是术后需要进行甲状腺激素的替代治疗。但服药和再次手术相比,还是选择服药吧。6. 腔镜甲状腺手术是什么?治疗效果如何?答:腔镜甲状腺手术是将手术切口移到不显眼的地方,例如腋窝、乳晕等部位,有美容的效果。腔镜手术和开放手术相比只是手术切口部位的不同,其他手术范围、效果等完全一样。7. 手术后需要服用什么药物?服药方案如何确定?答:手术后一般需要补充甲状腺激素,目前常用的是左旋甲状腺素钠片(优甲乐),具体的服药剂量需要根据手术切除甲状腺的多少来确定,术后1个月左右复查甲状腺功能来进一步调整药物的用量。8. 为什么有的病人会在术后出现声音嘶哑?出现以后怎么办?答:甲状腺手术中需要保护喉返神经。而喉返神经是控制我们声带振动的,如果喉返神经损伤,就会引起声音的嘶哑。神经损伤分为一过性的和永久性的。例如神经牵拉、压迫是一过性损伤,而神经离断、结扎则是永久性损伤。一旦出现可以用一些营养神经的药物,并进行一下发音训练。一过性损伤一般术后一个月至三个月可恢复,而永久性损伤则要靠对侧的神经代偿才能发音了,一般需要半年左右的时间。9. 为什么有的病人在术后短期内做甲状腺B超时发现还有结节?答:现在的超声检查的灵敏度非常高,几个mm的结节都能发现。而这么小的结节在手术过程中是无法扪及的,如果没有选择甲状腺腺叶的(近)全切除就有可能残留一些较小的结节。但只要不怀疑为恶性的结节,就暂观察即可。10. 初诊一般做哪些检查?是否就诊当天就做?当天可以取到结果吗?答:一般需要做甲状腺功能和甲状腺彩超。如早点儿来医院的话,当天就可以取到结果了。如不需要进一步检查可话,当天医生就会给出下一步的治疗意见了。本文系吕斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。