指南名称:2017 NCCN临床实践指南:遗传/家族高风险评估-结直肠癌(2017.V3)英文标题:NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Genetic/Familial High-Risk Assessment: colorectal(2017.V3)发布机构:美国国家综合癌症网络(NCCN,National Comprehensive Cancer Network)简要介绍:2017年3月,美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了结直肠癌遗传/家族高风险评估指南2017年第3版,指南更新摘要如下:高风险结直肠癌综合征,非息肉病综合征,息肉病综合征。https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#colonhttps://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf
林奇综合征(Lynch Syndrome)是指由于错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM等)的胚系突变(图1)引起的一种遗传性结直肠癌。林奇综合征大部分是由于MLH1和MSH2的胚系突变引起的,两者分别占30%。另外有少量是由MSH6和PMS2的突变引起的,还有大约30%的患者的突变基因不明。图1:基因的胚系突变和体系突变的区别林奇综合征的特点在2010 年之前,林奇综合征曾被称为遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC) 。它是一种常染色体显性遗传,即有50%的可能性会遗传给下一代,男女遗传的概率是一样的。林奇综合征容易得多种癌症(图2),包括:结直肠癌、胃癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、神经系统(胶质母细胞瘤)、小肠癌、皮脂腺癌、角化棘皮瘤等。它是最常见的遗传性结直肠癌综合征,大约占所有结直肠癌的3%。图2:林奇综合征患者容易得多种癌症林奇综合征的筛查如果患者符合“阿姆斯特丹I 标准”或者“修订版的贝塞斯达标准”,则建议进一步行错配修复基因蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的免疫组化或微卫星不稳定性检测(MSI)。如果四个蛋白质任何一个为阴性,或者MSI检测为高度微卫星不稳定(MSI-H),则建议抽血行基因的胚系突变检测。但是,由于“阿姆斯特丹I 标准”和“修订版的贝塞斯达标准”的漏诊率很高,所以,现在国际上通用的NCCN指南建议所有的结直肠癌病人都行错配修复基因蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的免疫组化或微卫星不稳定性检测(MSI)。阿姆斯特丹I 标准(1990)1. 家系中至少有3个人确诊结直肠癌,其中一个为另外两个的一级亲属(图3);2. 至少累及2代;3. 其中1个发病年龄小于50岁;4. 排除FAP。图3:亲属的分级修订版的贝塞斯达标准(2002)1. 结直肠癌患者发病年龄小于50岁;2. 同时性或异时性的结直肠癌或其它LS相关癌症,无论年龄;3. 60岁以内发病的结直肠癌,伴MSI-H组织学特点(图4,如淋巴细胞浸润肿瘤、Crohn样反应、粘液腺癌/印戒细胞癌、髓样癌);4. 结直肠癌患者有一个及以上的一级亲属患LS相关癌,且其中一个发病年龄小于50岁;5. 结直肠癌患者有两个及以上的一级或二级亲属患LS相关癌,不论年龄。图4:MSI-H样组织学特点林奇综合征的警示表现1. 结直肠癌的发病年龄<50岁;2. 同时性或异时性多原发癌;3. 合并其他脏器的癌症;4. 多个亲属、连续几代受累;5. 家族成员有已知的遗传性结直肠癌病史;6. 具有MSI-H样组织学特征的结直肠癌(淋巴细胞肿瘤浸润、Crohn样反应、印戒细胞癌/粘液腺癌、髓样癌);7. IHC检测结果为提示dMMR;8. 微卫星不稳定性检测结果为MSI-H林奇综合征的防治林奇综合征警示表现者有林奇综合征警示表现者,建议病人本人行胚系基因突变检测1. 如果发现了一个MMR基因的胚系突变,其它的家族成员(1级亲属、2级亲属)都要接受基因突变检测;2. 有同样的致病性突变,按推荐方案进行规范筛查;3. 无致病性突变,按普通人群进行随访;4. 如果家族成员拒绝基因检测,则要按照高危结直肠癌的推荐方案进行随访。林奇综合征患者及胚系突变基因携带者的随访监测1. 结直肠癌:从20-25岁开始,每1-2年复查结肠镜;若家族中结肠癌初发年龄小于25岁,则筛查初始年龄较其提前2-5年。2. 子宫内膜癌与卵巢癌:建议每1-2年行子宫内膜活检、经阴道超声和血清CA125检测;出现可疑症状及时检查;已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术,因为筛查准确性低。3. 胃癌和小肠癌:从30-35岁开始,每1-2年行胃十二指肠镜检查。4. 肾盂癌和输尿管癌:从25-30岁,开始每年行尿常规检查。5. 中枢神经系统肿瘤:从25-30岁开始,每年行常规神经系统检查。6. 胰腺癌:缺乏有效的筛查手段。7. 乳腺癌:常规乳腺癌筛查。林奇综合征的遗传阻断有明确的胚系基因突变的林奇综合征患者,建议行试管婴儿或者产前诊断,以便阻止该疾病遗传给下一代。
结肠癌(NCCN 2017.V1)终于回答左右半结肠癌之争来源:丁香园 作者:赖明军关于原发瘤部位在 mCRC 治疗决策中的作用,也就是业界统称的「左右半之争」是 2015-2016 年度 CRC 领域最热门的话题之一。2017 版 NCCN 指南更新了 RAS 野生型 mCRC 一线靶向治疗的推荐,将抗 EGFR 靶向治疗(西妥昔单抗和帕尼单抗)在一线治疗中的使用「仅限于原发瘤位于左侧结肠者」,并在指南最后面的讨论部分专门增加了一个章节「原发肿瘤部位的价值」来阐述此事。越来越多的证据表明在转移性结直肠癌(mCRC)中,原发瘤的部位可能不但是预后因素,也是 EGFR 抑制剂的疗效预测因素。来自意大利三个中心的 75 例右半 mCRC 患者,一线或后线治疗中接受西妥昔单抗,帕尼单抗或西妥昔单抗 / 伊立替康治疗,根据原发瘤部位分析了疗效。最后结果发现,原发灶在右半的患者没有一例出现客观缓解的,与之相对,原发瘤在左半的患者,客观缓解率为 41%,右半和左半的中位 PFS 分别是 2.3 个月和 6.6 个月。原发瘤部位对 EGFR 单抗疗效预测的最强有力证据来自 CALGB/SWOG 80405 研究。该研究结果显示对于全 RAS 野生型 mCRC 患者,原发瘤位于右侧(回盲部到肝曲)时,一线治疗接受含贝伐单抗 (Bev) 的治疗患者相较西妥昔单抗 (Cet) 治疗者,具有更长的 OS;而当原发瘤位于左侧时(脾曲到直肠),接受西妥昔单抗治疗者较贝伐单抗治疗者具有更长的 OS。与贝伐单抗相比,左半患者接受西妥昔单抗治疗后 OS 被延长了(39.3 个月对 32.6 个月),但在右半患者中却缩短了(13.6 月对比 29.2 月)。上述这些以及其他数据提示,原发瘤起源于右侧的 mCRC 患者,如果有任何获益的话,西妥昔单抗和帕尼单抗带来的获益也是微乎其微的。关于整个结肠中各种分子亚型的非随机分布,专家组相信原发瘤部位是反映这个特征的一个替代指标,正在进行的对这些研究中标本组织的进一步分析将有助于了解左右半的生物学特征差异,来更好解释目前我们已经观察到的 EGFR 靶向药物在左右半 mCRC 患者中的疗效差异。附录文献:The Role of Primary Tumor Sidedness (from NCCN Colon 2017 V1 Discussion)A growing body of data has shown that the location of the primary tumor can be both prognostic and predictive of response to EGFR inhibitors in metastatic colorectal cancer.675-682 For example, outcomes of 75 patients with metastatic colorectal cancer treated with cetuximab, panitumumab, or cetuximab/irinotecan in first-line or subsequent lines of therapy at 3 Italian centers were analyzed based on sidedness of the primary tumor.676 No responses were seen in the patients with right-sided primary tumors compared with a response rate of 41% in those with leftsided primaries (P = .003). The median PFS was 2.3 and 6.6 months in patients with right-sided and left-sided tumors, respectively (HR, 3.97; 95% CI, 2.09-7.53; P < .0001).The strongest evidence for the predictive value of primary tumor sidedness and response to EGFR inhibitors is in the first-line treatment of patients in the phase III CALGB/SWOG 80405 trial.682,683 The study showed that patients with all RAS wild-type, right-sided primary tumors (cecum to hepatic flexure) had longer OS if treated with bevacizumab than if treated with cetuximab in first line (HR, 1.36; 95% CI, 0.93–1.99; P = .10), whereas patients with all RAS wild-type, left-sided primary tumors (splenic flexure to rectum) had longer OS if treated with cetuximab than if treated with bevacizumab (HR, 0.77; 95% CI, 0.59–0.99; P = 0.04).683 OS was prolonged with cetuximab versus bevacizumab in the left-sided primary group (39.3 months vs. 32.6 months) but shortened in the right-sided primary group (13.6 months vs. 29.2 months).These and other data suggest that cetuximab and panitumumab confer little if any benefit to patients with metastatic colorectal cancer if the primary tumor originated on the right side.675,676,678,679 The panel believes that primary tumor sidedness is a surrogate for the non-random distribution of molecular subtypes across the colon and that the ongoing analysis of tumor specimens from the study will enable a better understanding of the biologic explanation of the observed difference in response to EGFR inhibitors. Until that time, only patients whose primary tumors originated on the left side of the colon (splenic flexure to rectum) should be offered cetuximab or panitumumab in the first-line treatment of metastatic disease. Evidence also suggests that sidedness is predictive of response to EGFR inhibitors in subsequent lines of therapy,675,676,679 but the panel awaits more definitive studies. Until such data are available, all patients with RAS wild-type tumors can be considered for panitumumab or cetuximab in subsequent lines of therapy if neither was previously given.参考文献:675. Brule SY, Jonker DJ, Karapetis CS, et al. Location of colon cancer (right-sided versus left-sided) as a prognostic factor and a predictor of benefit from cetuximab in NCIC CO.17. Eur J Cancer 2015;51:1405-1414. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25979833.676. Moretto R, Cremolini C, Rossini D, et al. Location of primary tumor and benefit from anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibodies in patients with RAS and BRAF wild-type metastatic colorectal cancer. Oncologist 2016. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27382031.677. Loupakis F, Yang D, Yau L, et al. Primary tumor location as a prognostic factor in metastatic colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2015;107. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25713148.678. Lee MS, Advani SM, Morris J, et al. Association of primary (1{degrees}) site and molecular features with progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) of metastatic colorectal cancer (mCRC) after anti-epidermal growth factor receptor ({alpha}EGFR) therapy [abstract]. ASCO Meeting Abstracts 2016;34:3506. Available at: http://meetinglibrary.asco.org/content/171167-176.679. Chen KH, Shao YY, Chen HM, et al. Primary tumor site is a useful predictor of cetuximab efficacy in the third-line or salvage treatment of KRAS wild-type (exon 2 non-mutant) metastatic colorectal cancer: a nationwide cohort study. BMC Cancer 2016;16:327. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221731.680. Warschkow R, Sulz MC, Marti L, et al. Better survival in right-sided versus left-sided stage I - III colon cancer patients. BMC Cancer 2016;16:554. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27464835.681. Schrag D, Weng S, Brooks G, et al. The relationship between primary tumor sidedness and prognosis in colorectal cancer [abstract]. ASCO Meeting Abstracts 2016;34:3505. Available at: http://meetinglibrary.asco.org/content/167366-176.682. Venook AP, Niedzwiecki D, Innocenti F, et al. Impact of primary (1{o}) tumor location on overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of CALGB/SWOG 80405 (Alliance) [abstract]. ASCO Meeting Abstracts 2016;34:3504. Available at: http://meetinglibrary.asco.org/content/161936-176.683. Venook AP, Niedzwiecki D, Innocenti F, et al. Impact of primary (1o) tumor location on Overall Survival (OS) and Progression Free Survival (PFS) in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of All RAS wt patients on CALGB / SWOG 80405 (Alliance) [abstract]. ESMO Congress 2016.
日本胃癌学会(JGCA)对于接受R0切除的胃癌患者的随访,做出比美国NCCN指南更为详尽的规定,要求对所有胃癌术后患者进行至少5年的系统随访,并对I期和II-III期的患者的随访间隔分别做出规定。早期(I期)患者的随访间隔和内容:一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量,血液检查(血常规、血生化、CEA、CA199):开始于术后第1个月;前3年每6个月1次;后2年每12个月1次。二、影像学检查(全腹B超或胸腹盆腔CT,建议增强扫描):术后半年开始,第1年每6个月1次;后4年每12个月1次。三、内镜检查:术后第1年、3年、5年各一次。进展期(II-III期)患者的随访间隔和内容:一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量,血液检查(血常规、血生化、CEA、CA199):术后1个月开始;前2年每3个月1次;后3年每6个月1次。二、影像学检查(全腹B超或胸腹盆腔CT,建议增强扫描):术后半年开始;前2年每6个月1次;后3年每12个月1次。三、内镜检查:术后第1年、3年、5年各一次。*对所有接受R0切除的胃癌患者,必要时医师可施行胸部X 线、残胃造影、钡灌肠、结肠镜、骨扫描、PET-CT等检查;随访5年以后,应有效利用基本检查,单位体检和短期住院体检。“为了指导胃切除术后的生活以及治疗胃切除综合征,早期发现复发或第二癌,针对高危复发,虽然实施了有计划的随访,但是还缺乏术后随访能够延长生存的证据。由于还没有术后定期随访方法的前瞻性论文,所以还缺乏适当的随访检查或随访间隔的根据。从一些回顾性研究看,为了发现复发,残胃癌,重复癌,CT检查,肿瘤标志物(CEA+CA199),内镜检查是有效的。复发时肿瘤标志物的升高有可能出现在影像学改变前的2~3个月。原则上术后随访5年,5年以后,充分发挥介绍医生、合作医生、基本检诊、单位检诊或短期住院体检的作用。癌症治疗机构分担推进,保证癌症治疗质量和安全,促进地区间的合作和整体水平的提高。今后有必要开展术后有计划的随访是否有利于延长生存的研究。”选译自:JGCA的Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10120-016-0622-4https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=27342689
肛门癌AJCC第8版指南 中文翻译版张军杰 邵万金编译
转载:2017版NCCN结直肠癌指南的更新陈功教授中山大学肿瘤防治中心结直肠外科2016年11月23日,NCCN在线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南,和2016年V2版对比,还是出现了很多能改变临床实践的更新,尤其关于左右半的问题,由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC一线治疗中靶向药物的选择参考依据,这必将是里程碑式的更新,相信也会是引起轩然大波的更新。目录(内容比较多,大家抽时间慢慢看)1、更新1:早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为“癌症二级预防”措施2、更新2:可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物3、更新3:RAS野生型mCRC的一线靶向治疗,EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者4、更新4:首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSI-H的mCRC之末线治疗更新1:早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为“癌症二级预防”措施 2017版NCCN结直肠癌指南在"结肠癌长期随访保健计划"(PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care)章节的"生活方式和健康咨询"栏目里更新了推荐,"考虑低剂量阿司匹林"。并在指南最后的"讨论"文字稿部分专门增加了一个章节,"结直肠癌术后生存患者的二级化学预防",来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。 关于阿司匹林的防癌与抗癌效果,已经关注了很多年,既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域,关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用:减少健康人群中CRC的发生率(一级预防);减少罹患CRC者根治术后的肿瘤复发(二级预防);而阿司匹林在结直肠癌二级预防的价值,最有名的证据来自哈佛大学麻省总院(MGH)著名学者陈志辉(Andrew CHAN)领导的研究小组的发现,他们在2012年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与PIK3CA基因突变有关,该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志(Liao, X等,NEJM 2012),引发了全球对此的研究热潮。 2015年荷兰莱登大学(Leiden University)医学院在欧洲癌症大会(ECC)上公开报到的最新研究结果显示(M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306),癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症,尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998-2011年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715例,分析了仅在4确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538例患者,主要为结直肠癌(占67.7%),还包括胃—食管癌(占10.2%)和肝胆系统癌、胰腺癌等;中位随访时间48.6月,结果表明,癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说,5年OS分别为75%和42%,生存提高了几乎一倍;在各瘤种分组分析发现,除了胰腺癌外,其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益,其中结直肠癌的获益最大。 基于这个研究的发现,目前荷兰已经于2015年1月启动了一个随机对照研究,对比阿司匹林在II/III期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT研究(Clinicaltrial.gov: NCT00565708)是该领域中最受关注的RCT之一,该研究针对接受了起码四个月FU为基础的辅助化疗(放疗不限)的II/III期结直肠癌,标准治疗结束以后,随机接受阿司匹林200mg/天或安慰剂治疗,一共3年。该研究拟入组超过1000例患者,目前已经入组超过2/3,中国有多家中心参与ASCOLT研究,包括笔者所在中心。期待这个研究能进一步回答阿司匹林在结直肠癌防治中的价值问题。如果真能得到证实,那将会是里程碑式的进展。12陈功教授说: 而在前瞻性RCT的结果尚未出来以前,NCCN就在指南里推荐,这也是很不寻常的,也说明业界对这个问题比较一致的看法。小小的百年神药阿司匹林,能否在结直肠癌防治中发挥大大的作用?我们拭目以待。 更新2:可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除,可以有两种治疗策略:新辅助治疗,然后手术切除,然后术后辅助化疗;或者直接手术切除,然后术后辅助化疗。 关于术前新辅助治疗的方案推荐, NCCN指南一直以来都是推荐"化疗+靶向治疗"的,2004年贝伐单抗(Bev)被批准用于mCRC治疗以后,2005年NCCN指南就推荐FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新辅助治疗,到了2008年KRAS与EGFR单抗的故事被发现以后,2009年NCCN也推荐Cet用于该领域KAS野生型患者的治疗。从此直到2016年,NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗推荐均维持在同样的状态:两药化疗±Bev,FOLFOX/FOLFIRI±Cet (KRAS/RAS野生型)。 直到我们有了第一个前瞻性RCT的证据,EPOC (EORTC40983)研究。该研究表明在初始可切除的CRCLM(结直肠癌肝转移),术前3个月的FOLFOX新辅助化疗然后再手术,对比直接手术,3年无进展生存率绝对值提高8.1%(P=0.041)(Nordlinger, LANCET 2008),自此奠定了FOLFOX在初始可切除mCRC患者的地位,不管是NCCN还是ESMO(欧洲肿瘤内科学会)指南,均推荐对于绝大多数初始可切除mCRC(具有预后不良因素者)采用新辅助化疗策略,一来缩小肿瘤、杀灭微小转移灶,减少术后复发,改善生存;二来,也检测药物敏感性,为后续治疗选择提供依据,第三,更重要的是利用新辅助治疗的时间,来观察肿瘤生物学行为,避免不必要的过度手术(EPOC研究里,新辅助化疗组和直接手术组的无效手术比例分别为4.4%对10.6%)。 基于EPOC的结果,业界开始了能否锦上添花的探索:在初始可切除mCRC的新辅助治疗中探索联合靶向治疗的价值。在EGFR靶向治疗领域,目前唯一的前瞻性三期RCT就是NEW EPOC研究,也是来自欧洲EORTC组织,术前三个月的FOLFOX +西妥昔单抗(Cet)对比FOLFOX新辅助化疗,然后手术,术后再继续三个月与术前治疗相同的化疗,研究期待西妥昔单抗能更加进一步提高疗效,然而,事与愿违,Cet组根本没带来生存获益,当研究观察到比预期要少一半的终点事件发生时,Cet组的PFS已经呈现出显著缩短(14.8对24.2个月;HR=1.50, 95%CI:1.00-2.25; p<0.048)(Primrose J等, Lancet Oncol 2014),因此,NCCN指南在2015年起就在相关部分指南增加了一条警示说明,"对于在潜在可切除的患者中使用FOLFOX+西妥昔单抗的研究结果仍有争议"。可以说,Cet在初始可切除mCRC唯一一个研究是阴性的。 而另一个靶向药物Bev在该领域则至今尚未进行过一个前瞻性随机对照临床研究,唯一的都是一些小型、单臂的II期研究,显示FOLFOX/CAPEOX甚至FOLFXIRI联合Bev能取得很好的客观缓解率。 从上可以看出,事实上该领域一直没有很好的前瞻性循证医学证据,尤其是靶向治疗,而NCCN既往的"化疗±靶向"的推荐,相信更多是基于把初始可切除转移性疾病当做"晚期疾病"中的一种特殊情况来看待,而不是基于循证医学的推荐。因此,2017版NCCN指南中将该章节的推荐直接更新为"FOLFOX/CAPEOX(2A类证据,首选)或FOLFIRI(2B类证据)",删除了靶向药物的推荐,从表面上看,这是向循证医学回归,但事实上这是合理的吗? 关于"初始可切除mCRC新辅助治疗是否应该使用靶向药物"这个热门话题,2016年是个戏剧性的一年,国际两大主流指南ESMO和NCCN,一个向左,一个向右,分歧再起:ESMO指南刚刚在2016年7月7日发布的最新版mCRC指南(Van Cutsem等, Ann Oncol 2016)中对靶向药物松开了一个口子,没想到时隔几个月,NCCN指南却做出了相反的决定。 也许是由于循证医学证据的缺乏,既往的ESMO指南一直没有推荐靶向药物用于初始可切除mCRC的新辅助治疗,直到2015/2016年度,ESMO指南在初始可切除mCRC围手术期治疗模式的选择上,指南做了比较大的更改,明确提出要从"手术技术标准"和"肿瘤学预后因素"两个维度进行考量(图1)。 其中手术技术分为"容易切除"和"困难切除"两个标准,肿瘤学预后信息则分为"极好""好"和"差"三个标准,主要衡量参数涉及肿瘤生物学行为,尽管指南认为尚没有明确的评判指标,但目前最好的还是复发风险评分(CRS)的五个参数:转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及血CEA(癌胚抗原)水平。总体来说,越容易切除、预后越好的肿瘤越不需要术前新辅助化疗,比如CRS 0-1分患者,对于CRS 2分左右的中度复发风险患者,属于预后"好"组别,比如EPOC研究里的主要群体,指南推荐FOLFOX术前新辅助化疗;而对于CRS 3分以上的高度复发风险患者,预后属于"差"组别,此时ESMO指南不但推荐要新辅助化疗,方案也不仅仅局限于FOLFOX单纯化疗了,2016版ESMO指南指出"技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的mCRC,对于如何才是最佳的术前治疗方案仍然不确定,但由于这些患者‘治愈’的机会要小得多,因此,除了选择EPOC研究中的FOLFOX方案以外,也可以考虑更加强烈的方案,比如两药细胞毒化疗联合靶向药物,或FOLFOXIRI三药化疗单独或联合Bev",对于这条推荐,ESMO专家组给出的证据级别为V级,属于最低等级的"未设对照的研究、病例报告或专家观点",但专家组对此的共识度却是最高级别的(>75%),说明对于这个问题,尽管没有前瞻性的证据,但在临床实践中已经达成业界共识。 因此,在ESMO 2015/2016指南发布以后,我曾经在指南解读中和国内同事说过一句话"这个指南给肿瘤内科医师在为初始可切除mCRC术前新辅助治疗中应用靶向药物去掉了一直以来套在头上的紧箍咒",当我们都以为ESMO和NCCN逐渐趋于一致的时候,2017NCCN指南却给出如此相反的更新,那我们应该如何来看这个问题呢? 我个人是更加支持ESMO指南的观点,对于NCCN的这个更新,我觉得是要谨慎对待的,理由如下:核心就是"可切除"的标准问题。如果从"循证医学证据"的角度出发,要仔细剖析"初始可切除mCRC"新辅助治疗领域的证据标准。关于"可切除"的标准,临床研究和临床实践使用的标准从来都不是统一的,迄今为止,所有的以"手术切除"为主要目标的临床随机对照研究,也许是为了研究设计、开展的方便,均把"可切除肝转移"定语为"数目<5个",比如EPOC研究里全部病例都是转移瘤数目<4个的,NEW EPOC研究里75%的病例也是<4个的,因此,这样的研究结果,当要应用到临床实践时,也要看看适用的"可切除"病例是不是类似的?事实上,在临床实践中,或者NCCN指南中,讨论的"可切除"往往是指单纯技术上的可切除,也就是说,没有考虑肿瘤学的因素,比如那些数目5个或更多的病例(ESMO指南中的‘预后差’组别),只要技术上可切除,临床实践中也被视为"可切除",而这些病例要是放在临床研究中,却属于"不可切除"病例,因此,将EPOC、NEW EPOC的结果完全套用于这些‘预后差’的可切除病例,显然是不合理的。 事实上,国际上非常有名的欧洲结直肠癌肝转移专家Adam教授及其团队就在近期的综述里将"肠癌肝转移手术禁忌症"分为"技术禁忌症(有绝对和相对之分)"和"肿瘤学禁忌症(都是相对)"两大类别,肿瘤学禁忌症的其中一条就是"转移瘤数目≧5个",在2016版ESMO指南里就采纳了这个观点。12陈功教授说 总之,关于"初始可切除mCRC围手术期治疗策略"这个话题,我个人不赞同NCCN对于在新辅助化疗中完全删除靶向药物的更新,我强烈建议采信ESMO指南的观点来看待这一问题,一定要从"技术标准"和"预后信息"两个维度来参考决策,对于预后很差的技术上"可切除"mCRC,术前新辅助治疗不应该排除靶向药物。更新3:RAS野生型mRNA的一线靶向治疗:EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者 2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐,将抗EGFR靶向治疗(西妥昔单抗和帕尼单抗)在一线治疗中的使用"仅限于原发瘤位于左侧结肠者",并在指南最后面的"讨论"部分专门增加了一个章节"原发肿瘤部位的价值"来阐述此事(详见本文末)。可以说,这是今年来一个很重大的更新,我个人甚至认为是里程碑式的,它的到来,既是情理之中,又是出乎意料,也必将引起业界的轩然大波。 我们先来说说为何是情理之中? 关于原发瘤部位在mCRC治疗决策中的作用,也就是业界统称的"左右半之争"是2015-2016年度CRC领域最热门的话题之一。首先明确了的一个观点就是肿瘤部位是III/IV期结直肠癌独立的的预后因素,右半结肠癌预后显著差于左半结肠和直肠,与治疗手段无关。其次,原发瘤部位是EGFR靶向治疗的负性疗效预测指标。这一点才是NCCN指南2017版更新的主要原因。 事实上,左右半结肠在胚胎起源、解剖学供应、肿瘤的临床表现等诸多方面均是不同的,很早以前就有学者提出"结肠"并不是同一个器官,大意如此。而这些起源的不同,导致了更重要的分子生物学特征的差异,恐怕这才是左右半结肠癌差异的主要"元凶"。目前的研究结论显示,这两种基因突变通路与结肠肿瘤发生的部位明显相关。 左半结肠癌与抑癌基因(例如APC、P53、SMAD4)的失活和KRAS基因突变等相关;而右半结肠癌则与癌基因的激活、BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型(CIMP+)、MLH1基因的甲基化失活和MSI阳性表达等相关。 结直肠癌分子特征共识分型(CMS)中,右半结肠癌主要是预后差的CMS 1和CMS 3型,占大约70%(Guinney J等,Nat Med 2015);那么,这种隐藏在解剖部位表象下的分子特征差异会否对治疗效果产生影响呢?近年来越来越多的回顾性分析显示,mCRC靶向治疗中,部位也许是个疗效预测因素。表(1):所列为转移性结直肠癌接受目前主要两类靶向治疗抗EGFR单抗(西妥昔单抗或帕尼单抗)或抗VEGF单抗(贝伐单抗)治疗的患者中,回顾性分析原发瘤部位与疗效的数据。 从这些数据可以看出,抗血管生成制剂贝伐单抗在mCRC的疗效也许与原发肿瘤部位没有关系,在Loupakis的研究中15发现肿瘤部位和是否使用贝伐单抗这两个因素均为OS的独立预后因素,分别做了这两个因素与OS、PFS和ORR的交互检验,发现贝伐单抗的疗效与部位均不存在交互关系(P均>0.29);另外在几个抗EGFR和抗VEGF头对头比较研究中,还可以看到,正如表(1)中所示,贝伐单抗在左、右半肿瘤中的获益均是稳定的。 但抗EGFR靶向治疗的疗效和部位就存在很明显的关系,在左半结肠中,不管是帕尼单抗还是西妥昔单抗,与单纯化疗或化疗联合贝伐单抗的治疗对比,抗EGFR均能带来显著获益;反之,在右半结肠,与单纯化疗相比,抗EGFR靶向治疗的获益则明显减少或不能获益;贝伐单抗在右半的获益显著高于抗EGFR靶向治疗。 这些现象提示即使RAS野生型的右半结肠癌,也不能从抗EGFR治疗中获益或获益明显减少,这肯定与背后的分子事件有关,前面的阐述已经知道,右半结肠癌中富集的BRAF突变、过甲基化、HER2过表达等分子事件,都是代表着对EGFR单抗耐药的,但就排除这些目前已知的分子事件以后,还是不能完全解释肿瘤部位对疗效的影响。因此,我们可以假设,是否原发瘤部位背后还隐藏着一条或多条我们目前尚未发现的、独立于RAS/RAF通路的对EGFR靶向治疗耐药的分子同道呢?在没有完全明确以前,也许可以把原发瘤部位作为抗EGFR单抗的替代负性疗效预测标志物。 事实上,2017版NCCN指南的更新,主要正是基于上述发现及假说,认为即使是RAS野生型,右侧mCRC不能从抗EGFR靶向治疗中获益,或生存获益很微弱。在近2年的全球主流会议如ASCO、ESMO年会上,原发瘤部位的问题都是备受关注的话题,尤其是2016年10月刚刚结束的ESMO年会,更是专门举办了一个专场来对此进行讨论,可以说,已经向业界传递除了足够的信息:是时候根据原发瘤部位来选择mCRC靶向治疗了。所以,这个时候NCCN指南首次以指南的形式来回应这个问题,就是情理之中的事,即"左右半之争"终于写进指南了。 那么,为何又说这次的NCCN指南更新又是"意料之外"的呢? 这主要是是指本次更新的具体内容,即仅仅针对右侧mCRC来限定了抗EGFR靶向药物的使用,却没对左侧mCRC的靶向选择给出倾向性建议。我相信这也将是最有争议的地方。 对于这个更新,核心是两个信息: 第一,是不是EGFR单抗不能用于右侧mCRC的治疗了? NCCN指南的原文是在EGFR单抗的地方加了后置定语"仅限于左侧结肠肿瘤"(left-sided tumors only),从字面上理解,似乎是指EGFR单抗不能在RAS野生型右侧mCRC中应用了。我的理解,虽然本意上NCCN也许是想做此推荐的,因为从表(1)结果、笔者的分析以及NCCN指南最后的讨论部分专门增加的文字阐述可以看出,指南初步认为"右侧原发瘤部位也许是EGFR单抗的另外一个负性疗效预测替代标志物",如果这一点未来能被证实,那么,"原发瘤位于右侧"将会被当做另一个标准来排除EGFR的单抗治疗。 但起码在2017版NCCN指南中,我个人认为还不完全是这个意思,首先,这个"仅限于右侧肿瘤"的限定仅用于一线治疗,在二线及后续治疗中,对EGFR单抗的使用是没有限制原发瘤部位的,也就是说,根据NCCN指南,RAS野生型右半mCRC在二线以后还是可以使用EGFR单抗的,这在文字讨论部分已经说得很清楚。其次,我们不应该忘记的背景常识是:NCCN指南对于mCRC的一线推荐,其基本常识就是化疗+靶向是mCRC的标准治疗模式,或者说,这种推荐基于将"化疗+Bev"来作为基准对照后给出的,对于和单纯化疗相比的情况,也是数据很不充分的。 第二,没有强调左侧mCRC中靶向药物选择的倾向性。 从表(1)中的数据可以看出,在左侧mCRC中,不管是和单纯化疗相比,还是和Bev相比,EGFR单抗都显示出显著的生存获益,那么,NCCN指南在强调右侧肿瘤中EGFR单抗可能没效的情况下,为何对于左侧肿瘤,不倾向性优先推荐EGFR单抗呢?我想这个想法是绝大多数人都会有的,包括我,这也是为何我说2017版NCCN指南将会是继2010年错误删除FOLFOX+Cet组合后的又一次会引起轩然大波的更新事件的原因。 事实上,回想起在2016年ASCO年会上我与Venook教授(CALGB/SWOG80405研究的PI,NCCN结直肠癌指南专家组主席)的对话,对于NCCN指南的这个更新,我也就不觉得奇怪了,当时我问了他一个问题就是NCCN指南会不会基于原发瘤部位来改变mCRC的治疗选择,他回答说一定会改,我问会怎么改,他当时就说右半不推荐使用EGFR单抗,当时我就追问那基于现有数据,左边是不是优先推荐EGFR单抗,他当时回答是也许不会这样写,因为这些数据表明右侧肿瘤对于EGFR单抗很可能是"无效",而在左边,数据表明两个单抗都是有效的,只是EGFR单抗的疗效要好于Bev,但是,差别不是那么的大,而且,一个具体方案的选择,除了疗效,还看其他很多方面的东西。 联想Venook教授的这些话,基本也就是现在NCCN指南讨论部分的文字稿的意思,也许这是美国医生的普遍想法,毕竟,在美国,Bev是国家医保覆盖的mCRC一线标准治疗药物,美国医学界对此深信不疑。从另外一个角度来看,他们提出的Cet与Bev的疗效差异,在右半的差异要大于左半的差异,这个是事实,如果来看头对头研究结果,FIRE-3研究中,左侧mCRC中Cet对比Bev的OS获益占优,HR是0.63,右侧HR是1.44,Bev占优,(Tejpar, JAMA Oncol, 2016)如果转化为Bev 对比Cet, HR将是0.56,小于左侧的0.63。CALGB/SWOG80405研究的结果也是一样,Cet对比Bev,OS的HR,左侧是0.77,右侧是1.36,后者转换为bev对cet的HR是0.64,也小于左侧(Lenz. 2016 ESMO)。说明在右侧肿瘤中Bev对于Cet的相对获益要大于左侧肿瘤中Cet对于Bev的相对获益。 也就是说,基于这些数据,Cet与Bev在左侧mCRC的疗效差异还没有大到足以使NCCN专家组优先推荐Cet,如果再考虑到bev在美国是被纳入医保的标准治疗药物、耐受性更好等客观因素,NCCN指南在左侧mCRC治疗中将这两个靶向药物做同等级别来推荐,也就不奇怪了。 对于中国的临床医生,是否会完全采信NCCN的这一策略,相比肯定会存有很大争议。我个人的观点是首先应该承认在左侧mCRC中cet疗效优于Bev这一不争的事实,然后再结合毒性、患者意愿、治疗花费等其他元素来综合考虑,总体来说,还是会优先推荐Cet用于左侧mCRC的治疗。12陈功教授说 总之,近几年内,该话题会持久成为晚期肠癌治疗中备受关注的热点,相信也必将对我们的临床实践产生影响。对于2017版NCCN指南的更新,尽管仍有不尽人意之处,但它仍然是具有划时代的意义,应该欢迎。我好奇的是,现在就等着看ESMO指南会怎样来看部位的问题,何时会纳入指南?会如何推荐,会不会更含蓄一些:右半说得没那么绝对,左半也有些对EGFR的倾向性?拭目以待。 更新4:首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSI-H的mCRC之末线治疗 2017版NCCN指南中首次将免疫检查点抑制剂PD-1单抗Pembrolizumab和Nivolumab推荐用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末线治疗。 2015年6月的ASCO年会,是mCRC免疫治疗迎来突破性进展的时候。会议公布了一项抗PD-1(程序性死亡受体)免疫治疗的研究结果——NCT01876511(Dung. 2015 ASCO LBA100)。该研究旨在探索MMR(错配修复)基因状态指导下的抗PD-1免疫治疗在晚期癌症的价值。该Ⅱ期临床研究纳入已经接受目前所有标准治疗后失败的晚期病例,根据MMR状态将患者分为3组——MMR突变(dMMR)的结直肠癌(CRC)、MMR正常(pMMR)的CRC以及dMMR的其他肿瘤,给予抗PD-1免疫治疗药物pembrolizumab治疗。主要研究终点是20周时的免疫相关的客观反应率(irORR)和免疫相关的无疾病进展生存期(irPFS)。结果显示dMMR CRC、pMMR CRC和dMMR其他肿瘤3组的20周irORR分别为40%、0、71%;20周irPFS分别为78%、11%、67%;dMMR组的中位无进展生存(PFS)和总生存(OS)均尚未达到,而pMMR CRC组的PFS期和OS期则分别为2.2个月(HR 0.103,P<0.001)和5.0个月(HR 0.216,P=0.02)。 ASCO大会公布结果的当天,全球最顶尖的医学期刊《新英格兰医学杂志》就在线发表了这项研究的全文(Diaz. NEJM 2015),足见其里程碑式的价值。2016年ASCO年会该研究(Dung. 2016 ASCO ab103)扩大了dMMR CRC组样本数(从11例扩大到28例),结果仍然维持,ORR高达57%, 中位PFS和OS均未达到。该研究第一次通过MMR基因状态筛选富集了对PD-1免疫治疗有效的mCRC。 NCCN 正式基于此做出指南更新,对于这个推荐,我倒觉得是来得迟了一些,我曾经以为在2016年版的NCCN指南里就应该更新这个推荐,但遗憾的是2016版NCCN指南仅仅在"讨论"部分涉及这个话题,在指南的流程图治疗推荐中并没有出现PD-1单抗的身影。好在2017年,它终于来了! 该研究的重要性不但为正陷于治疗困境中的mCRC带来了突破性进展,还在于它开启了免疫治疗的另一个新思路——基于基因/标志物富集的"精准"免疫治疗。我们已经知道,不是所有癌症、某一癌症的所有患者均对免疫治疗有效,如何富集有效人群,是接下来我们所面临的问题。尽管dMMR CRC免疫治疗取得了突破性进展,遗憾的是,dMMR肿瘤的比例是极少的,在mCRC中仅占5-8%左右,对于占绝大多数比例的pMMR患者,如何提高疗效啊,寻找其他的疗效预测标志物,仍然是个艰巨的任务。12陈功教授说 以上这四大块内容,就是我个人认为2017年NCCN指南最重要的更新,是可以改变现有临床实践的。
本文刊于:2018年第1期作者:中国结直肠癌诊疗规范(2017版)专家组结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一,在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中,中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例,占全球结直肠癌新发病例的18.6%,中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家,已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题2013年,国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》(简称《规范》)并公开发布《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大,影响深远近些年,随着对该《规范》不断地深入理解和应用,国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订:2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范;2015年进行了第2次修订;2017年进行了第3次修订内容涉及结直肠癌的影像学检查病理评估外科内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容,更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据本刊在刊登2017版《规范》的同时,为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识,现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明一影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充,不再局限于影像学检查方法层面,而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节同时,由于结肠癌直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异,将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌,分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容具体更新内容:(1)影像方法的选择:分别推荐了针对结肠癌原发灶直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法;同时也针对不同部位转移瘤,推荐了最佳的影像学检查方法;(2)直肠癌:补充了影像学检查方法的扫描细节,以便获取清晰的影像学资料,利于影像医生及临床医生综合评价;(3)结肠癌和直肠癌评价问题:分别补充了影像学方面需要评价的关键信息,这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后(局部复发远处转移)密切相关的影响因素,需要影像医生据此给出明确的评价,如结直肠癌的TNM分期直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等;由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂,为便于临床可行,推荐使用直肠癌MRI结构式报告,并附上报告模板供参考二病理组织学检查过去两年间,结直肠癌临床诊疗有了很大的变化,与病理相关的较大改变有:术前新辅助治疗的病例愈发增多,靶向药物的应用愈发深入和广泛与之相应,病理评估方面也需适应临床的需要针对新辅助治疗的标本,本次修订增加了新辅助治疗后直肠癌标本的处理取材原则以及将肿瘤退缩分级的评估进一步标准化明确化由于靶向药物的应用中靶标检测的细化以及新药的不断应用,临床医师对一些基因检测提出了更高的要求病理检测顺应这些需求,本次修订对活检及手术标本推荐检测错配修复蛋白表达情况,在手术标本推荐检测K-rasN-ras和BRAF基因,对于复发及转移肿瘤建议检测K-rasN-ras和BRAF等基因状态病理检测自身方面,本次修订在多个方面评估细致化,增加可操作性内镜切除标本的处理手术标本浆膜受累的检测早期结直肠癌报告时黏膜下浸润深度的测量,都从前版的简单描述修订为本版的具体操作规范对于因活检取材的限制活检病理不能确定浸润深度和诊断为高级别上皮内瘤变的病例,除建议临床医师综合其他临床信息确定治疗方案外,在低位直肠癌,牵涉到影响肛门切除决策时,增加了建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度,以便临床医师决策此外,一些标准化的内容也进行了更新,包括组织学分型淋巴结外肿瘤结节检测和肿瘤分期都采用了最新的概念,如分期应用了AJCC第8版分期三外科治疗2017版《规范》外科部分经过4轮闭门会议深入讨论和多轮次函审广泛征求意见,在2015版《规范》基础上作出了如下更新:(1)概述部分:2017版《规范》对我国结直肠癌的发病情况使用了最新的统计数据,并对结直肠的解剖学范围作出了明确规定;(2)体格检查方面:细化了腹部触诊叩诊和肛门指诊的内容,强调了锁骨上腹股沟浅表淋巴结的检查意义;(3)辅助检查部分:删除了2015版妇女妊娠期和月经期不能进行肠镜检查的禁忌;(4)外科治疗部分:由2015版不接触手术原则改为无瘤手术原则,无疑在不接触的基础上增加了更多的内涵;(5)对于结直肠新生肿物:临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,如患者可耐受手术,建议行手术探查,这一点是第一次作出明确规定:即在病理上无明确恶性诊断依据而临床倾向恶性时,可以考虑手术探查;(6)对于家族性息肉病的手术术式:2017版《规范》较灵活规定为,可以根据病情,在全结直肠切除和结直肠节段性切除之间作出选择;⑺腹腔镜结直肠手术的指征:2017版《规范》同样灵活地的建议,由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来决定是否采用腹腔镜手术,对病期等未作出明确规定另外,2017版《规范》外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断,关于结直肠癌肝或肺转移的外科治疗原则移到专门章节,对临床和病理分期作出更加准确的描述四内科治疗针对2015版《规范》,内科组专家经激烈的讨论后,对2017版《规范》形成了13点主要更新意见:(1)考虑到部分患者腹膜转移时CA125也会升高,故在肿瘤标记物检测部分增加了怀疑卵巢和腹膜转移时,均建议检测CA125;(2)经与病理科专家组沟通,统一了RAS基因的命名,并推荐活检和组织标本均行RAS基因和错配修复蛋白的免疫组化检测;(3)肺转移部分,对围手术期化疗和局部治疗部分的措辞进行了修改以保持严谨性;(4)对于结直肠癌新辅助治疗部分,进行了更细化的分层,包括对于T4b结肠癌推荐进行术前辅助治疗,并强调了多学科讨论在术前新辅助治疗中的重要地位和意义;(5)对于局部进展期直肠癌,除了推荐标准的术前新辅助放化疗以外,还增加了对于特殊情况患者,行单纯的术前新辅助化疗的内容;(6)对于术后结肠癌辅助化疗时限,经过激烈讨论,结合近期IDEA研究结果,将辅助化疗时间改为3 ~ 6月同时强调了根据患者情况术后分期以及药物不良反应,相应调整治疗时间和药物剂量;(7)区分了Ⅱ期结肠癌和直肠癌的术后辅助化疗适应证;(8)晚期治疗部分,增加了区别左右半结肠对靶向治疗药物的疗效,尽管没有像NCCN指南一样武断,但也给临床医生如何根据原发灶部位进行药物选择提供了参考意见;(9)在三线药物治疗中,增加瑞戈非尼的治疗选择,由于TAS102和福奎替尼尚未上市,故此次未写入诊疗规范中;(10)晚期治疗中,增加维持治疗的理念,目的在于在提高疗效的同时也关注生活治疗;(11)在推广规范治疗同时,对特殊类型的BRAF突变结直肠癌也增加了强力三药加靶向治疗的理念,以期改善这类预后极差患者的生存时间;(12)免疫治疗,是目前内科治疗的一个热点,尽管PD-1或PD-L1类抗体在国内没有上市,但是基于国外研究结果,也推荐错配修复蛋白缺失的患者积极参加相关临床研究;(13)肝转移内科治疗部分,进一步区分可切除肝转移新辅助化疗和不可切除肝转移转化治疗的定义和治疗策略五放射治疗2017版《规范》放射治疗修订共得到专家组修改意见71条,经过两次集中讨论,最终形成修改终稿主要包括:(1)放射治疗在直肠癌多学科综合诊疗模式中地位的改变,修改了复发(或转移)结直肠癌的转化性放疗的相关内容;(2)积极与国际结直肠癌放疗规范和新技术发展接轨,细化不同分期肿瘤的不同放射治疗方案,进一步明确了短程/长程放疗的应用原则;(3)增加了关于器官功能保护的超低位直肠癌根治性放疗的内容;(4) 强调了放射治疗中肠道保护的重要性结语2017版《规范》既参考了国际指南的内容,更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠癌领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据相信,2017版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌的整体诊疗水平,改善患者的生存和预后,造福千万结直肠癌患者及其家庭执笔整理:彭亦凡《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》专家组名单总顾问孙燕顾问 郑树 万德森组长 顾晋汪建平外科组组长 顾晋汪建平张苏展蔡三军组员(按姓氏笔画为序) 于跃明王锡山兰平许剑民邱辉忠宋纯柳建忠张忠涛徐忠法贾宝庆梁小波傅传刚裴海平潘志忠燕锦内科组组长 沈琳 徐瑞华 李进组员(按姓氏笔画为序) 巴一邓艳红白春梅白莉刘云鹏陶敏徐建明袁瑛放疗组组长 李晔雄章真组员(按姓氏笔画为序) 王仁本朱莉李永恒金晶高远红蔡勇病理组组长 梁智勇组员(按姓氏笔画为序) 李挺邱志强金木兰笪冀平盛伟琪薛卫成影像组组长 孙应实组员(按姓氏笔画为序) 王屹周智洋秘书组组长 彭亦凡王晰程组员(按姓氏笔画为序) 刘骞周炜洵张江鹄练磊张晓燕
作者:杜楠 中国人民解放军总医院第一附属医院肿瘤二科来源:中国癌症防治杂志. 2017;9(5)近年来结直肠癌领域的研究取得较大进展,给临床工作带来了新的启示。如何将精准医疗和临床实践所获取的数据转化应用于临床是目前关注的热点。本文对近年来结直肠癌治疗的研究进展作一述评。结直肠癌的概况结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,每年全球约有 120 万例患者被确诊为结直肠癌,而有超过 60 万例患者直接或间接死于结直肠癌。在我国,结直肠癌发病率、死亡率在恶性肿瘤中均位居前 5 位,其中每年新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万,已成为严重危害我国人民健康的疾病。结直肠癌的疾病分期是最重要的预后因素,在美国,近几年不同分期的结直肠癌患者 5 年生存率分别为I期 90.1%、II期和III期 69.2%、IV期 11.7%。2016 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会报告肿瘤部位是III/ IV期结直肠癌独立的预后因素。在IV期结直肠癌中,右半、左半和直肠3个部位的患者,3年生存率分别为 16%、26%和 27%。而相对于抗血管生成抑制剂贝伐珠单抗,抗 EGFR 靶向治疗的疗效和部位存在明显关系,这对结直肠癌现有治疗方案选择产生深远的影响。当前,对于未发生远处转移的早期结直肠癌(UJCC/ AICC TNM 分期为I~III期),根治性手术切除是主要的治疗手段。此外,内镜治疗技术的引入、全直肠系膜切除手术方式的确立、新型化疗、靶向治疗、免疫治疗以及新辅助治疗理念的发展,促进了结直肠癌诊治领域的发展。结直肠癌的外科手术治疗CSCO结直肠癌指南 2017 版指出:中低位直肠癌应行全直肠系膜切除术(TME),高位直肠癌行广泛系膜切除术(切除肿瘤下缘至少 5cm的直肠系膜),不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结,除非临床怀疑有转移。在结肠癌手术中,根治性手术方式是结肠切除加区II淋巴结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结, 也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性手术。一些专家提出在结肠癌手术中进行完整的结肠系膜切除术,但会导致更多的结肠系膜和淋巴结被清扫,其风险和获益需要进一步研究证实。腹腔镜结肠癌根治术已经作为一个标准的手术方式被广泛接受,但在直肠癌方面的应用,腹腔镜手术却进展不大。2015年初,COLORII研究在NEJM杂志发表,支持腹腔镜手术用于直肠癌根治切除。COLORII研究显示,在直肠癌根治术的疗效方面,腹腔镜与传统开腹手术一样,某些方面甚至还有优势。然而,2015年10月类似研究在 JAMA杂志报道了完全相反的结果,ALaCaRT研究未能证实腹腔镜直肠癌手术与传统开腹手术在肿瘤学疗效方面的非劣效性。一些证据还推荐使用机器人进行直肠癌切除术,但仍需进一步数据支持。结直肠癌的新辅助治疗新辅助治疗是在明确的局部治疗前的细胞减量治疗,包括术前化疗或术前化疗加放疗。其作用主要为了减小原发肿瘤,以获得手术成功或相对缩小手术范围并使不可切除的病灶可切除。NCCN 指南 2011 版指出,晚期结肠癌伴单纯肝或者肺转移才考虑行新辅助治疗,并推荐使用 FOLFIRI /FOLFOX/Capeox±贝伐单抗或使用 FOLFIRI/FOLFOX 方案±西妥昔单抗或帕尼单抗。而任何 T、N1-2 及 T3、N0 及 T4 期和(或) 局部不可切除直肠癌均需行新辅助放化疗,并推荐使用5-FU 持续注射联合放疗(首选)或 5-FU、甲酰四氢叶酸钙(LV)联合放疗或卡培他滨联合放疗,但不推荐联合化疗或单独放疗。新辅助放疗在国际上尚没有统一的标准方案。在美国多使用长程放疗方案:总剂量 45.0-50.4 Gy,25-28 次分割,共进行 5 周。在部分欧洲国家使用短程放疗方案:总剂量25Gy,5次分割,放疗后1周内手术。对于术前分期为cT3N0期的直肠癌患者,2016.V2NCCN 指南和 2017.V1 NCCN 指南均推荐 3 种新辅助治疗选择:术前放化疗、术前放疗、术前化疗。在临床工作中,局部晚期直肠癌术前放疗/放化疗也被越来越多的外科医师所接受,但患者选择多数为局部难以切除(cT4N+)者。对于直肠癌患者,I期患者除了手术外不需要接受任何额外的治疗,其局部复发率低(约3%),进行新辅助治疗获益小。III期患者可以从新辅助治疗中获益,而II期患者是否获益尚不清楚。目前被普遍接受的观点是 T4期和晚期 T3期(肿瘤浸润直肠系膜筋膜) 患者可以从新辅助治疗中获益。相对定时放疗,新辅助治疗的效果优于辅助治疗,能同时降低局部复发率和毒副作用。对于要减小肿瘤的 T4或 T3期(肿瘤浸润直肠系膜筋膜)患者,长程放疗联合化疗是首选方案。在一项随机试验中,长程放疗对于环周切缘的实现率明显低于短程放疗(4% vs13%)。T3期肿瘤患者的理想治疗方案目前尚不清楚。第一个随机试验比较短程放疗和长程放疗联合化疗治疗 T3期直肠癌的结果表明,长程放疗联合化疗的局部复发率低于短程放疗,尤其是对于病灶在远端直肠的患者,但差异没有统计学意义。其他数据也同样表明,对于病灶在远端直肠的 T3期患者,长程放疗联合化疗可能是首选。但对于病灶在近端直肠的 T3期患者,如果肿瘤没有浸润直肠系膜筋膜,短程放疗效果更优。新辅助治疗在晚期结肠癌治疗中的作用数据仍不充足。一项包含 150例局部晚期结直肠癌接受放疗的研究显示,术前化疗的毒性和围手术期并发症可耐受,而患者的 R0切除率却显著提高(P=0.002)。目前仍需要更多的随机试验数据。因考虑术前放疗可能导致的不良反应,已有学者探索用新辅助化疗+靶向药物代替新辅助放疗。在北美,MSKCC率先开展了一项单中心单臂的前瞻性临床试验,共纳入32例II~III期直肠癌患者,所有患者均进行 6个周期的 FOLFOX联合贝伐单抗靶向治疗,随后进行 TME手术。若患者化疗期间出现疾病稳定或疾病进展,则进行新辅助放疗。结果显示,32例患者均达到 R0切除,其中 2例患者因心脏毒性未能完成新辅助化疗而转行新辅助放化疗,完成新辅助化疗的30 例患者肿瘤均出现退缩。术后病理提示 8 例达到pCR(25%),4年LR为0,DFS为84%。在 2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》的“转移性疾病的治疗原则”部分,不推荐在可切除转移性疾病的新辅助治疗及辅助治疗中使用靶向药物西妥昔单抗和帕尼单抗。2014年由 Primrose等发表在 TheLancetOncology的 NewEPOC研究是截至目前EGFR靶向治疗领II唯一的前瞻性III期 RCT。其结果显示,在 KRAS野生型初始可切除的结直肠癌肝转移患者中,与单纯化疗组相比,联合西妥昔单抗靶向治疗能明显缩短患者的无进展生存期[14.1个月 vs20.5个月,HR=1.48,95%CI(1.04-2.12),P=0.030)]。因此,《NCCN 结直肠癌诊治指南》2015 年起在相关部分中增加了一条警示说明:“对于在潜在可切除的患者中使用 FOLFOX+西妥昔单抗的研究结果仍有争议”。另一个靶向药物贝伐单抗至今尚无前瞻性 RCT 研究。因此,2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》将该部分的推荐直接更新为“FOLFOX/CAPEOX(2A 类证据,首选)或FOLFIR(I2B类证据)”,删除了靶向药物的推荐。2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》“转移性疾病的治疗原则”的更新项目与国际另一大主流指南《ESMO 结直肠癌诊治指南》截然相反。2016 版《ESMO结直肠癌诊治指南》在初始可切除结直肠癌围术期治疗模式的选择上,明确提出要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”2个维度进行考量,其中手术技术分为“容易切除”和“困难切除”2个标准,肿瘤学预后信息则分为“极好”、“好”和“差”3个标准,主要衡量参数涉及肿瘤生物学行为。尽管该指南认为尚无明确的评判指标,但目前最好的还是复发风险评分(CRS)的 5个参数:转移瘤数目、转移瘤大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区II淋巴结是否转移及血癌胚抗原(CEA)水平。2016版《ESMO结直肠癌诊治指南》指出,技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的结直肠癌,最佳的术前治疗方案仍不确定,但由于这些患者“治愈”的机会较小,因此,除了选择 EPOC研究中的 FOLFOX方案以外,也可以考虑更加强烈的方案,比如两药细胞毒化疗联合靶向药物或FOLFOXIRI 三药化疗单独或联合贝伐单抗。对于这条推荐内容,《ESMO 结直肠癌诊治指南》专家组给出的证据级别为 V 级,但专家组对此的共识度却是最高级别(>75%),说明对于这个问题,尽管没有前瞻性证据,但在临床实践中已经达成共识。结直肠癌的辅助治疗及精准治疗III期结直肠癌患者有 15%~50%的复发风险。所以,III期结直肠癌患者进行根治性手术后,若无明显禁忌,都推荐行辅助化疗。目前结直肠癌辅助化疗推荐使用的标准方案有以下几个:(1)5-FU/LV 双周输注方案(sLV5FU2),又称为deGramont双周方案,即mFOLFOX6或 FOLFIRI 方案去除奥沙利铂或伊立替康后剩下的5-FU/LV 部分。由于特殊的作用机制,已经证实静脉输注5-FU疗效不劣于推注的5-FU,且骨髓毒性、消化道毒性明显降低。因此,在结直肠癌化疗领II,氟尿嘧啶静脉输注已经全面取代了推注用法;(2)卡培他滨。X-ACT 研究已经证实对于III期结肠癌,卡培他滨疗效不劣于推注5-FU/LV,DFS和OS有延长趋势,据此,卡培他滨也成为结肠癌术后辅助化疗的标准方案;(3)mFOLFOX6(输注5-FU/LV/奥沙利铂)。MOSAIC 临床研究显示 FOLFOX 方案有显著的 DFS 和 OS 获益。根据这项结果,FOLFOX方案成为了III期结肠癌患者术后的标准治疗(NCCN 指南 1 级证据、优先推荐)。鉴于静脉推注5-FU毒性较大,2010年NCCN指南建议用 mFOLFOX6 全面取代 FOLFOX4 方案,对此目前全球已经达成共识;尤XELOX(卡培他滨/奥沙利铂)。XELOXA研究也证实 XELOX较推注 5-FU/LV可显著延长DFS和OS,因此,XELOX也成为III期结直肠癌患者术后的标准治疗(NCCN指南 1级证据、优先推荐)。基于美国的NSABPC-07研究结果,FLOX方案(推注 5-FU/LV/奥沙利铂)也被 NCCN指南推荐用于辅助化疗,但鉴于在中国几乎未使用该类型的推注5-FU/LV,且腹泻发生率高,目前不推荐中国患者辅助化疗采用 FLOX方案。在 2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》的辅助治疗部分,对术前评估为 cT1-2N0M0 期,而术后分期为 ypT3-4N0M0期的直肠癌患者,在推荐“术后放化疗”的基础上,新增了两种治疗推荐, 即观察随访和辅助化疗。这一更新被认为是弱化了放疗在II期直肠癌术后辅助治疗中的作用。指南讨论部分未对这一更新内容作出解释。许多研究表明基因突变与结直肠癌的预后和治疗方案关系密切,由此,很多靶向治疗药物应运而生。首先,不典型增生性腺瘤是最常见的结直肠癌癌前病变,但需要10年以上才能发展成结直肠癌,70%以上的腺瘤形成都伴有 APC基因突变,这似乎预示着APC基因突变与结直肠癌的癌前病变关系密切。此外,腺瘤-癌的进展通常还伴随着 KRAS基因的激活以及 p53 基因的表达异常。然而,在散发性结直肠癌中,15%以上是通过完全不同的分子发病机制发生,如锯齿状病变,这种典型的癌前病变往往表现为 CpG 位点的甲基化和 BRAF基因的突变。大部分老年人, 特别是老年女性广基锯齿状腺瘤所引起的结直肠癌均表现为高度的微卫星不稳定性(MSI-H)。3%~5%的结直肠癌具有遗传因素,遗传性结直肠癌值得进一步研究其分子机制。肿瘤主要是由重要的抑癌基因和DNA修复基因表达失活以及野生型等位基因的突变所引起。遗传性结直肠癌的最常见形式有两种,分别为遗传性非息肉病性结肠癌(Lynch综合征)和家族性腺瘤性结肠息肉病,这两种结直肠癌都是常染色体遗传疾病。错配修复缺陷和 MSI-H错配修复基因缺陷型结直肠癌的特点是累积许多通过染色体微卫星分布的基因缺失和插入错误,MSI-H肿瘤呈现以下特点:定位在近端结肠,患者年龄小于 50岁(遗传型)或为老年人(散发型);同步发生其他肿瘤,局部病灶较大,且很少发生器官转移。MSI-H的组织病理学特点为较差或混合性分化和肿瘤浸润淋巴细胞的密集浸润。90%的 MSI-H型肿瘤至少有一种 DNA错配修复蛋白的异常表达。虽然 DNA错配修复基因的失活看起来更像是加速而非启动结直肠癌,但在肿瘤发展中DNA 错配修复启动的确切时间仍未可知。结直肠癌的预后和治疗分子机制也有进展,如微卫星不稳定,微卫星不稳定检测可以提供有效的预后信息和治疗反应。一个集合了 32 个研究的大数据系统评显示,有 MSI-H 的患者预后比微卫星稳定(MSS)的患者好(总生存期的危险比为0.65),此外,MSI患者似乎不能从 5-FU 化疗方案中获益,故伊立替康是其基础化疗药物,但这个结果还存在争议,提示接受辅助化疗的结直肠癌患者是否应进行肿瘤分子学分析。其次,免疫系统细胞浸润 MSI-H 表型与相关的高密度肿瘤浸润淋巴细胞关系密切,这种联系可能来源于一种自身的抗肿瘤免疫应答,而这种免疫应答有助于改善MSI-H结直肠癌的预后,局部免疫细胞浸润已被证明是一种有效的预后因素。结直肠癌患者病灶中心若显示 CD45 R0 阳性及 CD3 阳性淋巴细胞密集浸润,则预后良好。KRA S 和其他作为预后指标的基因突变转化为临床应用,分子标记中最突出的例子是已进入临床常规检测的对转移性结直肠癌患者行 KRA S 基因检测,KRAS基因突变的结直肠癌患者对抗EGFR治疗效果较差,单药治疗的有效率从20%降至0,而BRAF基因突变与 EGFR 的关系尚需进一步研究。这种基于复杂的基因突变和表达模式的新型分类系统可用于区分患者以制定个体化治疗方案。所有II期结肠癌患者均应行错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)检测,MSI-H的II期肿瘤,可能预后良好,不能从 5-FU单药辅助化疗中获益;具有 MSI-H肿瘤的低危II期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是,对于该类患者,3/4级分化(低分化)不再认为是高危因素。无高危因素者,建议随访观察或者单药氟尿嘧啶类药物化疗,时间为半年。有高危因素者,建议行辅助化疗。化疗方案推荐5-FU/LV、 卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案,时间为半年。如组织标本为dMMR(错配修复蛋白缺失)或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。2017 年结直肠癌研究进展有引人关注的亮点。从 2004 年起,III期结肠癌的辅助化疗领II未有重大进展,尽管之后有 XELOX 方案的加盟、有在 70 岁以上老年人群是否需要奥沙利铂的讨论、有各种基因分型用于辅助化疗人群筛选/疗效预测的探索(如 OncotypeDx,ColoPrint,MMR基因状态)等方面的微小进展。肠癌辅助化疗也许会有一些变化,IDEA(internationalduration evaluation of adjuvantchemotherapy)研旨在比较III期结肠癌术后辅助化疗,含奥沙利铂方案(FOLFOX或XELOX),3个月疗程对比目前的金标准6个月疗程,主要终点为DFS 的非劣效性。2007 年 6 月至 2015 年12 月,一共入组了 12 个国家 12 834 例患者,分别参加了 6 个独立的随机对照III期研究。IDEA 的研究背景具有很强的临床实用性,即 6 个月含奥沙利铂标准辅助化疗在临床实践中完成度不高(MOSAIC 研究为 74%)、奥沙利铂的神经毒性(部分甚至是不可逆的)、辅助化疗总体获益始终偏低等。近年来针对晚期结直肠癌的靶向治疗取得了巨大进展。针对表皮生长因子受体(EGFR)西妥昔单抗和帕尼单抗、针对血管内皮生长因子受体的单克隆抗体贝伐单抗、阿柏西普和蛋白激酶抑制剂瑞戈非尼等的出现,给晚期结直肠癌患者带来了明显的生存获益,显著提高了临床疗效。其中西妥昔单抗和帕尼单抗一般作为联合治疗的一部分用于 RAS无突变(野生型)的患者。在应用西妥昔单抗治疗晚期结直肠癌的研究中缓解率为 28.85%。贝伐单抗联合 IFL方案(伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙)治疗进展期结直肠癌的有效率可达40%。在 VanCutsem等使用西妥昔单抗联合伊立替康的随机对照试验中,手术可切除率较传统方案提高两倍以上。NCCN指南 2011 版中明确指出贝伐单抗和西妥昔单抗可用于晚期及转移性结肠癌的一线化疗。在 2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》的“进展期或晚期疾病的全身治疗”部分,更新了 RAS 野生型结直肠癌一线靶向治疗的推荐,将抗 EGFR 靶向治疗(Cetuximab,西妥昔单抗;Panitumumab,帕尼单抗)在一线治疗中的使用限制为“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”,这是 2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》一个重大更新。大量数据表明,对结直肠癌而言,原发肿瘤的部位会影响 EGFR 抑制剂在结直肠癌中的疗效,左半结直肠癌预后显著优于右半结直肠癌。在 2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》的“转移性疾病的治疗原则”部分,首次将免疫检查点抑制剂 PD-1 单抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab 推荐用于具有 dMMR/MSI-H 分子表型的结直肠癌的末线治疗。2015年 6月 ASCO公布了一项抗 PD-1免疫治疗的研究结果NCT01876511,迎来结直肠癌免疫治疗的突破性进展。该研究旨在探索错配修复(MMR)基因状态指导下的抗PD-1免疫治疗在晚期癌症中的价值。该II期临床研究纳入已经接受目前所有标准治疗后失败的晚期患者,根据 MMR状态将患者分为3组:dMMR的结直肠癌组、MMR正常(pMMR)的结直肠癌组以及 dMMR 的其他肿瘤组,给予抗 PD-1 免疫治疗药物 Pembrolizumab 治疗,主要研究终点是 20 周时的免疫相关的客观反应率(irORR)和免疫相关的无疾病进展生存期。结果显示,dMMR的结直肠癌组、pMMR 的结直肠癌组和 dMMR 的其他肿瘤组20周时的irORR分别为40%、0、71%,20周时的无疾病进展生存率分别为 78%、11%、67%;dMMR 组的中位无进展生存期和总生存期均无法获得,而 pMMR 的结直肠癌组的无进展生存期和总生存期分别为2.2个月(HR=0.103,P<0.001)和5.0个月(HR=0.216,P=0.02)。2016年ASCO进一步扩大了 dMMR 的结直肠癌组样本量,得出了相同的结果。该研究第一次通过 MMR 基因状态筛选富集了对 PD-1 免疫治疗有效的结直肠癌,不但为正陷于治疗困境中的结直肠癌带来了突破性进展,还开启了免疫治疗的另一个新思路—基于基因/标志物富集的“精准”免疫治疗。众所周知,免疫治疗不是对所有癌症、某一癌症的所有患者有效,如何富集有效人群,是接下来临床所面临的问题。尽管 dMMR 的结直肠癌免疫治疗取得了突破性进展,遗憾的是,dMMR患者在晚期结直肠癌中所占比例极小,仅为5%~8%,对于占较大比例的 pMMR 患者,提高疗效以及寻找其他的疗效预测标志物,仍然是一项艰巨的任务。综上所述,随着研究的广泛和深入、结直肠癌手术经验的积累、新辅助治疗理念的发展、分子靶向药物的开发及应用和免疫治疗的发展,为结直肠癌提供了更有效的治疗手段及方案,综合治疗方法会更加合理和规范。在精准治疗和个体化治疗日益发展的形势下,如何确立最适合的适应证人群、治疗效果地准确评估、合理的手术方式选择以及术后辅助化疗人群地确立等仍需前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究获得高级别的循证医学证据。
NCCN指南规定,所有胃癌患者都应接受至少5年的系统随访。随访内容包括:一、全面的病史询问和体格检查,每3-6个月随访1次,共1-2年;之后每6-12个月随访1次,共3-5年;以后每年1次。二、根据临床情况,由临床医师决定按一定的间隔进行血液检测,如血常规、血生化、肿瘤标志物(CEA/CA199)、影像学检查(全腹B超和/或胸腹盆腔CT)或必要的胃镜检查。三、对于接受手术特别是全胃切除治疗的患者,应监测维生素B12水平及铁缺乏情况,有指征时应予相应的治疗。
基于NCCN2015年第三版中文翻译翻译:邱海波,梁垚 审校:周志伟中山大学肿瘤医院更新:NCCN 胃癌2016年 V3版:https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf