1. 膝骨关节炎的主要特点膝关节是人体重要的负重关节,非常容易劳损。膝骨关节炎就是主要因为膝关节退变和劳损引起的。好发于中老年人,特别是绝经后中老年女性。其主要症状就是走路痛、关节僵硬,严重的会出现关
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http://v.iqilu.com/radio/play/woshihaodaifu.html山东广播电台《健康山东》栏目,FM91.9HZ,每天18:00-19:00,美女主持贝贝邀你共聊健康养生话题。生活中,有大量的患者都会受到腰椎病的侵袭,严重影响患者工作,甚至生活。腰椎是人体的重要支撑系统,也是容易发生退变的部位,特别是对于中老年人而言,很容易诱发因腰椎退变导致的相关腰腿痛疾病。腰椎退变的主要表现:主要表现为不同程度腰部疼痛、久站疼、久坐疼、走路疼等;重者腰椎活动受限、不能走远路等;合并腰椎间盘突出者会有腰腿部压痛及放射痛、麻木、肌力下降等。腰椎退变的好发因素和人群随着年龄的增长、反复的受力和劳累,脊柱的磨损和韧带撕裂能够引起很多问题。这种局部韧带的反复受损是造成目前腰椎退变的主要原因。受伤、骨质疏松、绝经、饮食结构、日常行为习惯等都与腰椎退变有关。腰椎病变出现的病因不完全一致,每个人体质不同,发病程度不一样,这类疾病跟年龄都一定的关系,一般情况下中老年人几率高。但除了年龄,职业、行为习惯因素也是主要病因,比如久坐、久站、长期负重、缺乏锻炼,甚至吸烟喝酒都有关系。特别是职业和行为习惯。主要常见的腰椎退变因素为主的疾病常见的腰椎退行性病变主要有:腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰突症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、退变性腰椎侧弯畸形等。这类疾病的主要发病因素与腰椎退变有关。临床主要有退行性腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧弯等。这四类疾病往往随着病程进展,同时存,病主要是随着退变速度的加快和机能的减退,病情发展越重。比如说腰椎间胖疼痛导致肢体姿势代偿改变,加速椎周韧带退变可以导致腰椎滑脱不稳,长期腰椎不稳以及代偿姿势异常可以加重椎管狭窄,长期退变加重引起和加重腰椎侧弯等。如何区分腰肌筋膜炎和腰肌劳损疼痛(1)腰肌劳损是由于过度负荷或过度使用等累积型的微小创伤,造成了局部肌肉张力增加,局部性缺氧,进而造成了肌肉张力增加所致。疼痛位置较深,酸痛为主。(2)腰肌肌筋膜炎由于神经根病变、过度使用、局部受伤或缺氧,产生的肌肉内的过度敏感的激发点,在按压或牵拉局部肌肉所产生的疼痛,常常会产生转位痛,疼痛比较尖锐敏感。在此两种的诊断方面,需要专科医师详细的身体理学检查,电学诊断,以及软组织超音波等。治疗方案也有所不同。腰腰突症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄这几类腰椎退变疾病的区别和关系(1)退行性腰椎间盘突出 即我们通常说的腰突症,是指腰椎间盘组织(髓核、纤维环)退变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从纤维环突出到椎管导致神经根受压引起的。主要表现为腰腿痛、下肢麻木、无力等,CT、MR检查可明确病变性质。(2)腰椎滑脱是指因为腰椎周围韧带退变,椎弓根崩解等导致的椎体前移,腰椎不稳。大多数初期无症状,伴有椎弓根崩解的,常有腰痛为主。X线、CT检查可明确。(3)腰椎管狭窄多数(约60%)的腰椎管狭窄患者是因腰椎退变因素引起,包括腰椎管骨性狭窄和纤维性狭窄两类。影像学上,一般患者椎管前后矢状经<13毫米即可诊断腰椎管狭窄,<10毫米即为重度狭窄或绝对狭窄。腰椎管狭窄主要的症状是间歇性跛行,表现为一次走路到几百米后出现下肢疼痛无力,需要坐下或俯身(弯腰)休息20分钟左右,即可症状消失,可以继续行走。如走路200米以内就有此症状,腰椎管狭窄可能较重。腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行症状需与血管病变,比如雷诺综合征导致的血管源性下肢跛行症状鉴别。血管源性下肢跛行一般需站立状态短暂休息即可缓解,不需要坐下或俯身子,一般5分钟左右。很多老年人可能有这个体会,到超市喜欢扶着购物车走路,有些老太太干脆出门就推着个小车走路,因为在这种弯腰状态下,可以延长步行距离,而在习惯弯腰行走后,由于身体失去平衡,上身前倾,需要有个支撑,所以此症状又称为“购物车症”。腰椎退行性病变的延缓或预防措施。延缓腰椎退变的主要方法有:锻炼、补钙、补充激素、调整姿势、中医推拿、理疗、镇痛治疗等生活中要怎样进行体育锻炼(1)青年时期,加强锻炼,积累资本在青年时期人体应需要加强锻炼,做一些强度比较高、活动量比较大的体育项目,如篮球、羽毛球、足球等。高强度锻炼可以增强骨质、延缓骨质疏松。增强韧带和肌肉力量,减少损伤几率。(2)中老年时期,适度锻炼,控制透支到了中老年时期,应选择适度锻炼,避免损伤和过度劳损。所有的运动都会带来肌肉和关节的劳损。适合中老年人的运动,如慢走、游泳等。游泳是预防颈椎病、保护腰椎、关节的较适合的运动方式。生活中要怎样进行腰部肌肉锻炼(注:图片来自丁香园网站)(动作视频连:http://orthop.dxy.cn/article/507277)(1)腰背肌锻炼腰背肌锻炼具体主要是“拱桥”支撑运动法,具体可以到网上按相关搜索视频锻炼。锻炼强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。(2)腰部核心肌力训练主要有三点支撑法、五点支撑法等。属于一种静止支撑练习,类似简单瑜伽,可以促进腰部核心肌力和平衡的锻炼。(3)辅助性练习深蹲:负重或不负重的情况下深蹲、站起。10-20组/天。四点爬姿:双肘双膝支撑下爬行。5-10分钟/天坐位拉伸:坐正、颈椎后昂、双脚自然下垂离地、双小腿前后摆动练习,10-20组/天。平躺拉伸:俯卧平卧位,双手支撑,头颈胸部后倾,10-20组/天。燕子式拉伸:俯卧平卧位,头部、双上肢、双下肢后倾拉伸, 10-20组/天。中老年人如何补钙中老年男性和女性都要注意补充钙剂,在饮食上多喝牛奶、多吃虾皮等含钙丰富的食物。目前补钙比较认可的办法是喝牛奶,通过炖筒骨之类的办法疗效还不确定,对于老年人,伴有骨质疏松者,吸收机制差,需补充钙片的同时加用促进钙吸收的药物,即维生素D3,药品名:骨化三醇。严重骨质疏松还需进一步抗骨质疏松治疗。中老年人要注意维持体内激素水平对于中老年女性,特别是围绝经期女性,应注意维持体内雌激素水平,雌激素对女性腰椎退变性疾病的进展影响较大。饮食方面比较肯定的是豆制品,比如豆浆、豆腐等含有一定植物雌激素成分,此外目前科研证实的中药葛根是植物雌激素含量较高的中药之一,葛根泡水或葛根粉食用也是较好的补充雌激素的方法,正在为一部分人接受。生活中如何更好保护腰椎(1)调整腰部姿势中老年人应该尽量避免长时间保持同一姿势,应该适时调整身体的姿势;时间较长时,起身进行一些腰部活动,以及时解除腰部疲劳。睡硬板床,必须有3-5厘米的软层,过硬或过软都对脊柱有损害。(2)选择一定的辅助性保护措施中老年人预防腰椎病变,采用辅助性措施是必不可少的。在日常生活中,应该养成腰部垫枕、脚凳支撑下肢等,以保持腰部的自然前凸休息位置,使腰部肌肉达到放松,不感到过度紧张。对于腰椎不稳、久站、久坐者,可以佩戴腰围保护。日常活中如果出现腰部不适如何自行缓解初步判断疼痛原因,如果是劳累、搬东西、扭伤等,或腰椎间盘突出复发,首先要注意休息、减少负重,或卧床休息几天。佩戴腰围可以纠正腰部姿势、对腰椎有一定保护作用。疼痛期可以吃一点止痛药物,注意要选副作用小一点的。但是伴腿疼,麻木等一些根性症状的,需住院行消肿、营养神经等治疗。关于腰椎退行性病变的非手术治疗方法(1)中医推拿中医推拿对缓解腰部疼痛,放松腰部肌肉具有特效。对于腰椎不稳患者,要注意推拿力度,局部按摩放松肌肉是可行的,过度的推拿会加重腰椎间盘突出、腰椎不稳、甚至腰椎错位。(2)局部理疗局部冲击波、热敷、远红外线、、经皮电刺激等。(3)镇痛治疗局部封闭、口服镇痛药、局部贴膏药等都是可行的,疼痛刺激容易导致腰椎姿势改变,加重退变。腰椎退行性病变的微创手术治疗经过规范的保守治疗无效的患者建议手术治疗。一般指保守1年以上或经过3次以上保守治疗措施。传统的开放手术确实损伤较大,局部的骨质破坏较多,加重腰椎不稳定。基于椎间孔经技术的微创脊柱外科是近几年发展较快,目前几乎所有的椎间盘突出均可实现脊柱内镜下椎间切除术,基本取代了传统的开放性手术。该手术术后1天即可下地活动。大部分腰椎滑脱患者、部分腰椎管狭窄患者均可实现微创治疗。只有部分腰椎滑脱、严重腰椎管狭窄、以及腰椎侧弯等严重退行性腰椎病变尚需传统开放手术治疗。
一、引言所谓退行性变,就是随着年龄的增长,人体的细胞、组织、器官所发生的一种异常改变。人的生长发育要经历从幼年到成年再到老年的过程,一般在20岁左右发育成熟。这时,人体各个零部件(组织、器官等)也都发育成熟,然后随着年龄的增长或者负荷过重,它们就会一步步走向衰老。随着人民生活水平提高和寿命延长,腰椎、颈椎、膝关节、肩关节等骨骼系统的退行性变严重影响生活质量。退行性病变的认知和重视是国家实现2030健康目标的重要内容。腰椎是人体的重要支撑系统,也是容易发生退变的部位,今天我们就常见的腰椎退行性病变跟大家探讨一下。二、腰椎退行性变概念腰椎退行性病变是指包括腰椎间盘、终板软骨、椎周韧带、骨组织及肌肉筋膜软组织相互影响、综合退变而导致的系列疾病。临床主要有退行性腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧弯等。这四类疾病往往随着病程进展,同时存,病主要是随着退变速度的加快和机能的减退,病情发展越重。比如说腰椎间胖疼痛导致肢体姿势代偿改变,加速椎周韧带退变可以导致腰椎滑脱不稳,长期腰椎不稳以及代偿姿势异常可以加重椎管狭窄,长期退变加重引起和加重腰椎侧突等。很多原因、比如过度负重,急性损伤等也可导致腰椎间盘突出或腰椎滑脱等,我们今天讲的主要是跟我们日常工作、行为习惯导致的、缓慢发展的,加重腰椎及周围组织机能退变的一类疾病。由于时间关系今天我们只探讨常见的腰突症、腰椎滑脱和腰椎管狭窄三类腰椎退行病变。三、退行性腰椎间盘突出症简介退行性腰椎间盘突出(即我们通常说的腰突症)是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人及大部分办公白领,长时间开车的人患有此病。也是患者以腰腿痛症状就诊最常见的治病原因。腰突症主要发病机理是因为腰椎间盘组织(髓核、纤维环)及软骨板,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的窦椎神经或神经根单独受压或同时受压引起的腰痛或腿痛,或同时腰腿痛,及一侧下肢或双下肢麻木等一系列临床症状。很多患者往往仅仅伴有下肢疼痛麻木症状就诊,而他的病根却可能实在腰上。引起下肢痛的原因有很多,需要专业的医生就诊和判断。典型的腰突症表现是腰痛伴下肢放射痛,从臀部疼痛一直放射到脚底。腰椎间盘突出不同间隙的突出导致的肢体疼痛麻木症状不同,比如:(1)L3-4间隙的间盘突出,多压迫L4神经根,引起L4神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位为大腿前外侧,特征性的感觉麻木区为小腿前内侧等,伸膝无力等。 (2)L4-5间隙的椎间盘突出,大压迫L5神经根,引起L5神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位小腿后外侧,麻木部位在小腿偏外侧或足背内侧、踇趾。很多患者常感觉大脚趾麻木,就是这个原因。踇趾背伸无力等。(3)L5-S1间隙间盘突出多压迫S1神经根,特征性疼痛部位足外侧,麻木足外侧,跖屈无力等。 四、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)简介特指因为腰椎周围韧带退变,椎弓根崩解等导致的椎体前移,一般发生在40岁以上患者,多发生在L4-L5节段,女性的发病率是男性的4-6倍。切除卵巢或绝经后的女性发病率更高。腰椎滑脱根据滑脱程度可分为V型,I型<25%或10毫米,II型25-50%,III型50-75%,IV型75-100%,V型为完全脱位。该病变往往无明显临床症状,一旦出现下肢症状,往往合并严重椎管狭窄等,需行开放手术治疗,创伤较大。单纯的轻度滑脱(I-II度)患者症状隐匿,往往到了合并椎管狭窄或其他并发症状才来就诊。收治的一名女性患者,因为腰椎滑脱,腰椎不稳,长期未确诊,后来出现左上肢麻木前来就诊,诊断为颈椎病,行脊柱全长片检查发现该患者严重的腰椎滑脱,胸椎、颈椎曲度严重改变,如同“旗杆”一样,而引起颈椎神经压迫症状。其原因就是腰椎滑脱,身体为了代偿改变,需要后倾维持躯体平衡,所以长期下来,加重了颈椎胸椎退变,引起了上肢症状。该患者腰部手术后左上肢麻木症状消失。所以广大患者在就诊时应到专业医院专科门诊就诊,完善检查,避免“头疼医头,脚痛医脚”,“治表未治本”。五、退变性腰椎管狭窄简介多数(约60%)的腰椎管狭窄患者是因腰椎退变因素引起,包括腰椎管骨性狭窄和纤维性狭窄两类。影像学上,一般患者椎管前后矢状经<13毫米即可诊断腰椎管狭窄,<10毫米即为重度狭窄或绝对狭窄。具体诊断需结合临床症状。腰椎管狭窄主要的症状是间歇性跛行,表现为一次走路到几百米后出现下肢疼痛无力,需要坐下或俯身(弯腰)休息20分钟左右,即可症状消失,可以继续行走。一般来说走路500米出现该症状就考虑有椎管狭窄情况,如走路200米以内就有此症状,腰椎管狭窄可能较重。腰椎管狭窄患者出现间歇性跛行症状可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。椎管前后径缩小, 因为站立行走时,腰椎过伸,腰椎椎间隙前部增宽,后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出,使椎管进一步变窄,刺激或压迫神经根。下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行,故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类,腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行症状需与血管病变,比如雷诺综合征导致的血管源性下肢跛行症状鉴别。血管源性下肢跛行一般需站立状态短暂休息即可缓解,不需要坐下或俯身子,一般5分钟左右。很多老年人可能有这个体会,到超市喜欢扶着购物车走路,有些老太太干脆出门就推着个小车走路,因为在这种弯腰状态下,可以延长步行距离,而在习惯弯腰行走后,由于身体失去平衡,上身前倾,需要有个支撑,所以此症状又称为“购物车症”。六、腰椎退变性疾病的非手术治疗(1)在青年时期人体应需要加强锻炼,加强增强骨质,延缓骨质退变,到了中老年时期,应选择适度锻炼,避免损伤和过度劳损。(2)加强腰背肌锻炼,增强韧带拉力,可以减轻或避免负重或运动导致的腰椎间盘急性脱出。具体主要有“燕飞”法和五点支撑法,具体可以到网上按相关搜索视频锻炼。锻炼强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。(3)中老年男性和女性都要注意补充钙剂,目前补钙比较认可的办法是喝牛奶,通过炖筒骨之类的办法疗效还不确定,对于老年人,伴有骨质疏松者,吸收机制差,需补充钙片的同时加用促进钙吸收的药物,即维生素D3,药品名:骨化三醇。严重骨质疏松还需进一步抗骨质疏松治疗。(4)对于中老年女性,特别是围绝经期女性,应注意维持体内雌激素水平,雌激素对女性腰椎退变性疾病的进展影响较大。饮食方面比较肯定的是豆制品,比如豆浆、豆腐等含有一定植物雌激素成分,此外目前科研证实的中药葛根是植物雌激素含量较高的中药之一,葛根泡水或葛根粉食用也是较好的补充雌激素的方法,正在为一部分人接受。(5)还有中医治疗、药物治疗、局部注射治疗等。多由骨科门诊或中医骨伤科进行。七、腰椎退行性病变的微创手术治疗大量的患者在明确腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄疾病后,往往是谈手术色变,能拖就拖,用尽了所有非手术治疗方法,经过规范的保守治疗无效的患者建议手术治疗。广大患者患者心里排斥手术的主要原因,主要还是对疾病的认识不足,内心恐惧。而且传统的开放手术确实损伤较大,比如开窗髓核摘除术,为了取出椎间盘髓核组织,需行5-10厘米的切口,局部开窗才能将髓核取出。目前随访发现接受过此手术的患者在10-20年后往往因椎管狭窄或腰椎滑脱再进行椎管减压内固定术等开放手术。因为局部的骨质破坏容易导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变,10-20年的退变后,最终腰椎管狭窄再次手术。而如果选择微创脊柱内镜切除椎间盘,无需开窗破坏骨质,避免了导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变的因素。且手术切口仅0.5厘米左右,创伤较小。基于椎间孔经技术的微创脊柱外科是近几年发展最快的专业之一,也是在腹部外科、胸部外科、关节外科等专业大部分疾病实现腔镜下治疗后,较晚进入微创腔镜治疗的专业。微创椎间孔镜治疗在国内发展时间不长,但发展迅速,目前几乎所有的椎间盘突出均可实现脊柱内镜下椎间切除术,基本取代了传统的开放性手术。该手术术后1天即可下地活动。基于椎间孔镜技术的椎体间融合术,结合经皮椎弓根内固定等微创手术,或采用小切口通道技术,可实现大部分腰椎滑脱患者的微创治疗,手术仅需几个小洞完成,避免的传统的大切口,腰部肌肉筋膜剥离,术后疼痛轻,手术创伤和术后并发症均比传统手术少。采用小切口通道技术行椎管减压结合椎间孔镜技术椎间融合,以及经皮椎弓根内固定术。可实现部分腰椎管狭窄患者的微创手术治疗。综上,几乎所有的单纯腰椎间盘突出患者、大部分腰椎滑脱患者、部分腰椎管狭窄患者均可实现微创治疗。只有部分腰椎滑脱、严重腰椎管狭窄、以及腰椎侧弯等严重退行性腰椎病变尚需传统开放手术治疗。所以对于腰椎退行变能拖就拖的想法是错误的,应该积极早期治疗,避免进一步发展而失去微创治疗机会。
作者:山东省医学科学院附属医院 张道坤一、引言所谓退行性变,就是随着年龄的增长,人体的细胞、组织、器官所发生的一种异常改变。人的生长发育要经历从幼年到成年再到老年的过程,一般在20岁左右发育成熟。这时,人体各个零部件(组织、器官等)也都发育成熟,然后随着年龄的增长或者负荷过重,它们就会一步步走向衰老。随着人民生活水平提高和寿命延长,腰椎、颈椎、膝关节、肩关节等骨骼系统的退行性变严重影响生活质量。腰椎是人体的重要支撑系统,也是容易发生退变的部位。二、啥是腰椎退行性变腰椎退行性病变是指包括腰椎间盘、终板软骨、椎周韧带、骨组织及肌肉筋膜软组织相互影响、综合退变而导致的系列疾病。临床主要有退行性腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧弯等。这四类疾病往往随着病程进展,同时存在,随着退变速度的加快和机能的减退,病情发展越重。比如说腰椎间盘突出压迫神经根疼痛可导致躯体姿势代偿改变,长期躯体姿势改变又加速椎周韧带退变,进一步导致腰椎滑脱不稳,长期腰椎不稳以及代偿姿势异常可以加重腰椎管狭窄等。三、退行性腰椎间盘突出退行性腰椎间盘突出(腰突症)是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人及大部分办公白领,长时间开车的人患有此病。也是患者以腰腿痛症状就诊最常见的治病原因。腰突症主要发病机理是因为腰椎间盘组织(髓核、纤维环)及软骨板,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的窦椎神经或神经根单独受压或同时受压引起的腰痛或腿痛,或同时腰腿痛,及一侧下肢或双下肢麻木等一系列临床症状。很多患者往往仅仅伴有下肢疼痛麻木症状就诊,而他的病根却可能实在腰上。引起下肢痛的原因有很多,需要专业的医生就诊和判断。典型的腰突症表现是腰痛伴下肢放射痛,从臀部疼痛一直放射到脚底。腰椎间盘突出不同间隙的突出导致的肢体疼痛麻木症状不同,比如:(1)L3-4间隙的间盘突出,多压迫L4神经根,引起L4神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位为大腿前外侧,特征性的感觉麻木区为小腿前内侧等,伸膝无力等。 (2)L4-5间隙的椎间盘突出,大压迫L5神经根,引起L5神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位小腿后外侧,麻木部位在小腿偏外侧或足背内侧、踇趾。很多患者常感觉大脚趾麻木,就是这个原因。踇趾背伸无力等。(3)L5-S1间隙间盘突出多压迫S1神经根,特征性疼痛部位足外侧,麻木足外侧,跖屈无力等。 四、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)特指因为腰椎周围韧带退变,椎弓根崩解等导致的椎体前移,一般发生在40岁以上患者,多发生在L4-L5节段,女性的发病率是男性的4-6倍。切除卵巢或绝经后的女性发病率更高。腰椎滑脱根据滑脱程度可分为V型,I型<25%或10毫米,II型25-50%,III型50-75%,IV型75-100%,V型为完全脱位。该病变早期往往无明显腰部临床症状,一旦出现下肢症状,往往合并严重椎管狭窄等,需行开放手术治疗,创伤较大。单纯的轻度滑脱(I-II度)患者症状隐匿,往往到了合并椎管狭窄或其他并发症状才来就诊。曾经收治一名女性患者,因为腰椎滑脱和腰椎不稳长期未得到确诊,亦无腰部症状。后来出现左上肢麻木前来就诊,诊断为颈椎病,行脊柱全长片检查发现该患者严重的腰椎滑脱,胸椎、颈椎因代偿姿势而曲度严重改变,如同“旗杆”一样,直到引起颈椎神经压迫症状才就诊。五、退变性腰椎管狭窄多数(约60%)的腰椎管狭窄患者是因腰椎退变因素引起,包括腰椎管骨性狭窄和纤维性狭窄两类。影像学上,一般患者椎管前后矢状经<13毫米即可诊断腰椎管狭窄,<10毫米即为重度狭窄或绝对狭窄。具体诊断需结合临床症状。腰椎管狭窄主要的症状是间歇性跛行,表现为一次走路到几百米后出现下肢疼痛无力,需要坐下或俯身(弯腰)休息20分钟左右,即可症状消失,可以继续行走。一般来说走路500米或30分钟出现该症状就考虑有椎管狭窄情况,如走路200米以内就有此症状,腰椎管狭窄可能较重。腰椎管狭窄患者出现间歇性跛行症状可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。椎管前后径缩小, 因为站立行走时,腰椎过伸,腰椎椎间隙前部增宽,后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出,使椎管进一步变窄,刺激或压迫神经根。下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行,故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类,腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行症状需与血管病变,比如雷诺综合征导致的血管源性下肢跛行症状鉴别。血管源性下肢跛行一般需站立状态短暂休息即可缓解,不需要坐下或俯身子,一般5分钟左右。很多老年人可能有这个体会,到超市喜欢扶着购物车走路,有些老太太干脆出门就推着个小车走路,因为在这种弯腰状态下,可以延长步行距离,而在习惯弯腰行走后,由于身体失去平衡,上身前倾,需要有个支撑,所以此症状又称为“购物车症”。六、腰椎退变性疾病的非手术治疗(1)在青年时期人体应需要加强锻炼,加强增强骨质,延缓骨质退变,到了中老年时期,应选择适度锻炼,避免损伤和过度劳损。(2)加强腰背肌锻炼,增强韧带拉力,可以减轻或避免负重或运动导致的腰椎间盘急性脱出。具体主要有“燕飞”法和五点支撑法,具体可以到网上按相关搜索视频锻炼。锻炼强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。(3)中老年男性和女性都要注意补充钙剂,目前补钙比较认可的办法是喝牛奶,通过炖筒骨之类的办法疗效还不确定,对于老年人,伴有骨质疏松者,吸收机制差,需补充钙片的同时加用促进钙吸收的药物,即维生素D3,药品名:骨化三醇。严重骨质疏松还需进一步抗骨质疏松治疗。(4)对于中老年女性,特别是围绝经期女性,应注意维持体内雌激素水平,雌激素对女性腰椎退变性疾病的进展影响较大。饮食方面比较肯定的是豆制品,比如豆浆、豆腐等含有一定植物雌激素成分,此外目前科研证实的中药葛根是植物雌激素含量较高的中药之一,葛根泡水或葛根粉食用也是较好的补充雌激素的方法,正在为一部分人接受。 (5)还有中医治疗、药物治疗、局部注射治疗等。多由骨科门诊或中医骨伤科进行。七、腰椎退行性病变的微创手术治疗大量的患者在明确腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄疾病后,往往是谈手术色变,能拖就拖,用尽了所有非手术治疗方法,经过规范的保守治疗无效的患者建议手术治疗。广大患者患者心里排斥手术的主要原因,主要还是对疾病的认识不足,内心恐惧。而且传统的开放手术确实损伤较大,比如开窗髓核摘除术,为了取出椎间盘髓核组织,需行5-10厘米的切口,局部开窗才能将髓核取出。目前随访发现接受过此手术的患者在10-20年后往往因椎管狭窄或腰椎滑脱再进行椎管减压内固定术等开放手术。因为局部的骨质破坏容易导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变,10-20年的退变后,最终腰椎管狭窄再次手术。而如果选择微创脊柱内镜切除椎间盘,无需开窗破坏骨质,避免了导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变的因素。且手术切口仅0.5厘米左右,创伤较小。基于椎间孔经技术的微创脊柱外科是近几年发展最快的专业之一,也是在腹部外科、胸部外科、关节外科等专业大部分疾病实现腔镜下治疗后,较晚进入微创腔镜治疗的专业。微创椎间孔镜治疗在国内发展时间不长,但发展迅速,目前几乎所有的椎间盘突出均可实现脊柱内镜下椎间切除术,基本取代了传统的开放性手术。该手术术后1天即可下地活动。基于椎间孔镜技术的椎体间融合术,结合经皮椎弓根内固定等微创手术,或采用小切口通道技术,可实现大部分腰椎滑脱患者的微创治疗,手术仅需几个小洞完成,避免的传统的大切口,腰部肌肉筋膜剥离,术后疼痛轻,手术创伤和术后并发症均比传统手术少。采用小切口通道技术行椎管减压结合椎间孔镜技术椎间融合,以及经皮椎弓根内固定术。可实现部分腰椎管狭窄患者的微创手术治疗。八、间孔镜技术的适应症及进展1999年由椎间孔镜的发明人,美国Anthony Yeung教授首创杨氏技术( Yeung Endoscopic Spine Surgery ,YESS技术)。结合椎间盘切除器械、Trigger双极射频消融系统、奠定了现代微创腰椎间盘手术治疗的基础。2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上予以发展,形成目前创新的TESSYS技术。加上不同公司对操作内镜功能的改进,为不同类型的腰椎间盘微创手术切除拓展了适应症。发展至今,几乎所有类型的单纯性腰椎间盘突出都可以通过微创手术切除。以椎间孔镜YESS技术为基础,结合目前已发展成熟的椎间盘镜下Cage置入椎体融合技术、经皮椎弓内固定技术、经通道(Quadrant系统)椎板开创减压术等,为开展微创脊柱融合术提供了技术基础。为伴有腰椎不稳、腰椎管狭窄等合并症的腰椎间盘突出患者微创手术治疗提供了可能。椎间孔镜辅助下的微创脊柱融合术(即EndoLIF),德国Joimax公司其相关微创脊柱融合器材已于2015年7月上市,微创脊柱融合术将是近几年各医院争相开展的项目,随着该类技术的逐步开展,腰椎间盘突出的治疗也将彻底进入微创时代。通过椎间孔镜YESS技术,行椎间盘染色、造影、减压、射频消融、纤维环修复等,适用于包容型椎间盘突出及椎间盘源性腰痛患者,该术式能尽量保留纤维环的完整性,卧床时间要求短、一般术后1-3天即可下地活动,多适用于年轻、腰椎稳定性患者。椎间孔镜YESS技术结合TESSYS技术行椎间盘染色、造影、减压、切除突出纤维环外的间盘组织、纤维环消融技术,适用于纤维环破裂的腰椎间盘突出患者。该术式一般需卧床时间2-4周。椎间孔镜YESS技术基础的脊柱融合术(EndoLIF)。即在椎间盘机械切除的基础上,通过后外侧入路(YESS技术)置入可膨胀式Cage椎间隙融合。适用于纤维环切除过多、椎间孔减压和顽固性椎间盘源性腰痛患者。该术式可缩短卧床时间,避免椎间隙狭窄、腰椎不稳加速退变等并发症。结合经皮椎弓根内固定术,适用于大部分腰椎不稳、腰椎滑脱等患者。椎间孔镜YESS技术基础的脊柱融合术(EndoLIF)结合通道(Quadrant系统)下椎板间或椎间孔开窗减压。可适用于部分腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄的患者。 经过十几年的发展,腰椎推行性疾病变的微创治疗技术已较为完善和成熟,国内已得到迅速推广和接受,对于单纯腰椎间盘突出症,微创内镜椎间盘切除术已基本取代了传统的开窗髓核摘除术。基于椎间孔镜辅辅助下的微创脊柱融合术结合经皮椎弓根内固定术以及经通道椎管减压术,使脊柱外科真正进入微创时代,是近几年脊柱外科发展的主要内容和方向。
术式介绍:在肩峰下一横指处做一 “7”字弧行切口,长约5cm,显露三角肌筋膜。通过三角肌前中亚部肌缝入路,钝性分离至肩峰下约5cm左右,在深面找到腋神经前支主干及其伴行的血管束,分离并保护该神经,显露
胫骨远端周围软组织菲薄,在高能量损伤下发生骨折的同时容易造成软组织的严重挫伤、失活坏死、或伤口污染。临床上,开放性骨折比较容易引起更多的注意,而事实上,对闭合性骨折的患者认真评估其软组织条件同样意义重大。Tscherne分型基于这一认识被提出并得到认可。其中Tscheme分型2度指软组织损伤较广泛,局部皮肤擦伤、污染较重,局部肌肉挫伤,且肢体肿胀,伴有骨筋膜室综合征的危险;Tscheme分型3度指软组织损伤更重,皮下及肌肉组织被捻挫,皮肤下剥离。此两类闭合性损伤随着病情的发展,有转化为开放性损伤的可能。胫骨远端骨折采切开复位、支撑钢板内固定,可以获得比较准确的复位和相对牢固的固定,但对骨折邻近软组织完好的情况要求较高,而且置入钢板的过程(即使是使用MIPO技术)也不可避免地造成较大的骨膜血运破坏;同时钢板的体积会大大增加局部皮肤的张力,可能造成术后皮肤坏死、感染,从而导致延迟骨折愈合或骨不连可能。张弛[1]回顾性比较采用交锁髓内钉或经皮钢板固定的51例胫骨远端干骺端骨折的治疗效果,认为髓内钉组具有较少的手术出血量和手术时间;钢板组具有更好的骨折对线;髓内钉组具有较多的畸形愈合,钢板组具有较多的局部软组织并发症。如有文献指出髓内钉治疗的劣势,与钢板固定相比,其对力线的恢复不够,畸形愈合的发生率较高[2]。Im和Tae[3]刚报告了一组使用普通钢板技术治疗胫骨远端干骺端骨折的病例,30例患者中有7例发生了局部软组织并发症(23.3%)。但我们通过近几年交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折的研究发现,显然普通钢板技术对软组织损伤更大,发生局部软组织并发症的几率更高。而所担心的髓内钉治疗的劣势,与钢板固定相比,其对力线的恢复不够,畸形愈合的发生率较高等劣势完全可以通过提高手术复位技巧来解决。李欢等[4]使用尸体模型生物力学试验证实改进型交锁髓内钉较解剖型钢板在骨折固定的力学方面具有优势,尤其在应力遮挡方面具有明显的优势。随着手术操作熟练程度提高和经验积累,我们采用了髓内钉植入前牵引大体复位,髓内钉远端固定后,通过近段髓内钉导航架进一步复位纠正旋转、分离、缩短等移位,对于游离骨折块、残留成角和侧方移位再次通过经皮克氏针或点式复位钳进一步复位,经本都能到解剖或功能复位,笔者强调对于胫骨远端骨折保护创周软组织和骨膜血运的保护重要性。不必刻意追求骨折段端解剖复位而牺牲骨膜和软组织血运为代价。对开放及潜在开放性胫骨远端干骺端骨折的正确认识仍是大多数基层医院骨科医师需要面对的问题。在兼顾骨折的有效固定和尽量保护软组织和骨膜血运的理念下,胫骨远端骨折交锁髓内钉是一种安全、有效的选择。
肩胛盂骨折多由高能量钝性冲击力,如交通事故、高处坠落、重物挤压等造成,最常见的创伤机制为肱骨近端外侧受到猛烈暴力,可导致肩胛盂粉碎性骨折。Ideberg[1]通过回顾性分析300余例肩胛盂骨折患者将肩胛盂骨折分为5型。 I型:盂缘骨折;1I型:盂窝横行骨折,骨折块伴随肱骨头向下方移位;Ⅲ型:盂窝横行骨折,骨折线波及肩胛骨上缘, IV型:盂窝横行骨折,骨折线波及肩胛骨内侧缘,肩胛骨分裂成上、下两部分;V型:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的复合型,Va型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨内、外侧缘,是Ⅱ型与Ⅳ型的复合型;Vb型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨上、内缘,是Ⅲ型与Ⅳ型的复合型;Vc型为盂窝骨折,骨折线同时波及肩胛骨内、外、上三缘,是Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的复合型。肩胛盂骨折常用手术入路有前人路、后入路。对盂缘前部骨折或下部骨折,或喙突骨折,可采用前入路。对合并肩胛骨盂窝、颈部和体部骨折的复杂肩胛盂骨折,多采用后入路(Judet入路)或前后联合入路。Judet入路沿肩胛冈-肩胛骨内侧缘-肩胛下角做 “C”形切口,锐性分离三角肌后部、冈下肌和小圆肌的起点将冈下肌、小圆肌一起翻到外侧,充分显露肩胛骨颈部、肩胛冈和肩胛体部。胡传真[2]等采用Judet入路切开复位治疗IdebergⅢ型和Ⅳ型肩胛盂骨折11例,肩关节功能Constant评分82-96分,优4例,良7例。但传统Judet入路剥离范围过大,需要完全剥离冈下肌、小圆肌起点,创伤较大。改良Judet入路是指以传统Judet入路为主要路径,根据不同骨折类型采取不同改良方法,包括切口的弧度、长度、剥离范围等方面的改良。周东生[3]等采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折21例,获得18例,6-48个月随访,根据Rowe疗效评价标准,优12例,良3例。改良Judet入路相比传统Judet入路在治疗复杂肩胛盂骨折方面优势明显。在切口方面,如骨折线累及肩胛骨内侧缘,切口可自肩峰沿肩胛冈偏向内侧缘,再折回肩胛下角;如骨折线累及肩胛下角、外侧缘,切口弧度可进行相应调整;如骨折线累及肩峰、肩胛冈中部等,可直接做肩峰经肩胛冈的近直行切口。在周围组织分离方面,经冈下肌与小圆肌间隙钝性分离,即可完整显露肩胛盂后部、肩胛颈,可以显露部分肩胛体、部分外侧缘;经小圆肌与大圆肌间隙钝性分离即可显露肩胛下角、内侧缘等结构。除了少部分骨折线同时波及肩胛骨上缘、内缘者,一般不需要完全剥离掀起小圆肌、冈下肌起点,减少组织损伤及出血。分离暴露肩胛骨上缘骨折线时,注意避免损伤肩胛上血管神经和腋神经,在小圆肌与大圆肌间隙分离时注意保护三边孔内重要血管神经。由于关节盂与肩胛骨横截面呈直角,钻孔置钉时应适当偏向内侧,防止螺钉进入关节内。综上,改良Judet入路治疗复杂肩胛盂骨折,相比传统Judet入路具有切口灵活、较少周围组织损伤等优点,是手术治疗复杂肩胛盂骨折的理想入路之一。但肩胛盂骨折发病率较低,大规模临床治疗研究相对缺乏,仍需要大样本临床研究。作者简介:张道坤,男,主治医师,硕士。主要从事脊柱外科、创伤骨科研究。通信地址:山东省医学科学院附属医院骨科(山东省济南市天桥区无影山路38号,250031)微信号:hdydfygk
人工肱骨头置换术对肩关节疼痛的缓解效果较好,但人工肱骨头置换术目前仍存在较多尚未解决的问题,缺乏长期随访结果,因此选择时需要慎重。应根据患者的具体情况作出个性化选择,对于年龄偏年轻,骨质条件较好的患者,肱骨近端锁定钢板内固定应考虑为首选。对于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是伴有明显骨质疏松的老年患者,人工肱骨头置换仍是最佳选择。肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折的适应证为: ① 老年患者肱骨头劈裂骨折;② Neer四部分骨折伴肱骨头脱位;③ 部分老年的三或四部分骨折伴骨质疏松;④ 老年患者发生严重的肱骨头压缩骨折,累及关节面﹥40%;⑤ 年龄﹥70岁。本组患者均为Neer四部分骨折伴肱骨头脱位,术后均获得有效减轻疼痛,重建关节功能。通过治疗,我们体会如下:① 术中选择适当大小的肱骨头假体并尽量标准安放,适当的后倾角度40°左右,外旋角20°左右,同时假体高度要适当,笔者建议假体最高点距离喙突10mm左右(容纳1指)为宜,过高则易发生撞击综合征,过低则易出现半脱位。尽量采用骨水泥型人工肱骨头假体增加稳定性。② 术中应重视肩袖的重建及大小结节等组织结构重建,在显露骨折断端时术者应始终注意保护大、小结节与附着肌肉的连续性不被破坏。大结节的愈合情况是影响人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的因素之一。③ 注意大结节的解剖重建是人工肱骨头置换术的关键。人工肱骨头置换术后的关节康复锻炼十分重要。但大结节重建患者应适当推迟术后开始被动功能锻炼的时间。Humeral head replacement for the treatment of proximal humerus fracture of elderly patients(人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折) zhang daokun. Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical SciencesIntroductionProximal humerus fracture have a high incidence in elderly patients with osteoporosis, many patients accompany dislocation of the humeral head.Plate fixation are reported to has been linked to pain, poor function,and instability, Replacement of humeral head prosthesis produces better clinical outcomes than open reduction and internal fixation in patients with comminuted proximal humeral fractures, and can promote the short-term functional recovery of the shoulder with minimal surgical complications. humeral head replacement is a reliable method used to alleviate pain and improve functionin patients with comminuted proximal humerus fracture of elderly patientsmethods all operations were thrugh anterior approach, cut the skin and joint capsule,fully exposed the fracture and the dislocated humeral head. Took out the humeral head,expaned the canal,measured the size of prosthesis, rinsed the canal fully,injected the bone cement in proximal humeruscanal,and finally implanted the appropriate size artificial humeral head.the prosthesis must be inclined angle Of tilt to backword abult 40° and external rotation angle of aboult 20°.cut the Autologous humeral head into many block strip bones,which were implanted around the prosthesis,the greater tubercle and lesser tubercle were fixed around the prosthesis by Steel wire or Vicryl silk. The Shoulder were suspended after operation, shoulder exercise were begined about 1 week after operation.DiscussionHumeral head replacement has better effect in pain relief than Plate ,which can take early activity. but the humeral head replacement surgery there are still many unresolved issues, the long-term follow-up results are little, so which is still need choose carefully[1].Personalized choice should be made according to the specific circumstances such as the patient's age ,bone condition. For elderly patients with three or four-part proximal humerus fractures, especially with significant osteoporosis for elderly patients,humeral head replacement is still the best choice[2].The surgery indications for Humeral head replacement may be as follows:① serious Cleavage fractures of humeral head for elderly patients; ② Neer type IV (four-part )fracture and with dislocation of humeral head; ③Neer type III or IV( three or four-part )fractures associated with serious osteoporosis in old age; ④ elderly patients with severe compression fracture of the humeral head, the Humeral head surface > 40%;⑤Neer typeIV (four-part )fracture ,and age> 70 years.The patients of our study group were all Neer type IV (four-part ) fracture with dislocation of the humeral head, aged 65 to 78 years. all patients acquired goog effective in relieving pain after surgery, and aquired good reconstruction of joint function. By the study ,lessons are learned as following: ①select appropriate size humeral head,accurate prosthesis location.backward angle of about 40 °, external rotation angle of approximately 20 °. the height of the prosthesis, we suggest the best distance between the prosthesisand the highest point of the lower edge of the acromion be about 10mm (or can holding a finger),which may be appropriate.the distance was lager may cause acromion strike,and smaller may be cause subluxation.② should pay attention to the reconstruction of Rotator cuff and reducing damage of the structure of the organization shuch as the greater tubercle , lesser tubercle,and the continuity of muscle attachment. ③The reconstruction of greater tubercle is one of the main factors that affect the function recovery for shoulder after the humeral head replacement.humeral head replacement in anatomical and overlapping reconstruction,which has the greater tuberosity biomechanical stability after fixation, the results showed the anatomical reconstruction group had the greater tuberosity stability than the overlapping reconstruction group, and pointed out the anatomic reconstruction of large nodules is the key of artificial humeral head replacement[5]. We believe that the distance between the greater tuberosity tip and humeral head top articular surface is not more than 10mm, the humeral head was cut into Small pieces and were grafted into the bone defect . and were banded around the large nodules, to increase the healing opportunity of bone and prosthesis, functional exercise time after operation was properly delayed, maybe reduce the absorption of bone nodules.Typical cases作者简介及联系方式:张道坤,男,硕士,主治医师。山东省医学科学院附属医院骨科(济南市天桥区无影山路38号)联系电话:18653146958.微信:hdydfygk