来源:金陵晚报发布时间:2012-9-10 7:57:49
近日,南京市儿童医院连续接诊了两例被鞭炮炸伤的眼外伤患儿,虽然经过急诊手术暂时保住了眼球,但是孩子的视力严重损害,今后的生活将受到严重的影响。该院眼科姚家奇主治医师提醒,春节临近,过年期间燃放烟花爆竹的时候要特别小心,尤其是孩子一定要有家长陪同监护。 姚家奇主治医师说,这两例鞭炮炸伤的孩子都来自安徽。11岁的小安(化名)玩的是一种俗称“黑老虎”的鞭炮,当时他调皮,把点燃的鞭炮塞进某品牌的核桃饮料铝罐子,有可能是爆炸威力比较大,铝罐子炸裂开来,形成了“土手榴弹”的效果。爆炸物混着铝片飞散开来,由于意外来得太快,小安躲避不及,右眼被炸伤。家人发现后立刻把他送到南京市儿童医院,该院眼科急诊娄斌医师接诊后仔细检查发现,孩子的右眼眼球破裂,右眼前房积血,睑板有三处断裂,并形成了外伤性白内障,受创非常严重,需要立即手术。充分进行术前准备后,娄斌主治医师为其进行了眼球修复手术,摘除了浑浊的晶体,后期在保住眼球的前提下还需要拆除缝线,植入人工晶体,但是即便如此,今后孩子的视力还是会受到严重的影响。 另一个9岁孩子的情况更加严重,他把鞭炮拿到手上放的时候不慎直接炸到了眼睛,结果角膜炸出了一条11毫米左右的横贯裂伤,眼球内容物都流出来了,而且眼球表面有大量的脓性分泌物。孩子到儿童医院的时候已经是晚上了,进行手术时已经是凌晨,姚家奇主治医师从家中赶来为其手术,冲洗眼球后,进行修复缝合。不过这孩子可能会出现继发感染,也不排除最后还得摘除眼球,造成终生残疾。 姚家奇说,每年春节期间都会收到类似的孩子,现在城区很多地方已经禁止燃放烟花爆竹了,但是不少农村地区依然有燃放的传统。他提醒家长,烟花爆竹要选择正规厂家的产品,尽量不要让孩子单独燃放烟花爆竹,尤其是学龄儿童,燃放时不要拿在手中,或者塞到玻璃瓶、易拉罐等等容器里面,因为引信、火药等有时候不稳定难免出现意外,一旦出事可能会酿成终生遗憾。 眼外伤处理小贴士: 一旦出现眼外伤的情况,现场应该如何处理?姚家奇主治医生给出了几条建议: 1.首先不要惊慌,立即拨打120急救或者自行就近就医; 2.除了明确化学伤外,其他未明确的眼外伤都不要用清水冲洗眼球,因为眼球可能因为冲洗加重感染几率及潜在眼球破损; 3.不要自行处理或者压迫包扎眼球,因为已经破损的眼球内容物可能因为不当外力压迫而脱出,一旦眼内容物大部分脱失,就只能摘除眼球了; 4.家长一旦发现孩子眼睛红、睁不开、畏光、不明原因流眼泪、流血水等情况,一定要引起重视,很有可能是眼睛在不经意间受伤,应该及时到医院就诊; 5.眼球外伤后不要给孩子吃东西,因为全麻手术需要禁食6小时以上,而眼科急诊手术越早做越好,耽误的时间越长,眼球组织的活性就越差,容易错过最佳的修复时机,感染的机会也明显增大。
斜视是儿童的常见眼病,发病率为1%-3%。其中间歇性外斜视是儿童最常见的外斜视。间歇性外斜视的自然病程尚不清楚。大多学者认为它是一种进展性的疾病。但也有一些学者认为,间歇性外斜视随着时间会逐渐改善, 或斜视角度不发生改变。一、间歇性外斜视的临床特征 (一)临床表现 间歇性外斜视早期表现为注视远处物体时出现间歇性或恒定性外斜视,视近时可维持正常的眼位和双眼视功能。随着疾病的进展,间歇性外斜视的出现频率和持续时间逐渐增加,融合和调节性集合功能逐渐减弱,注视近处时也可出现间歇性外斜视。即使患者有很好的融合控制能力,远近外斜视角度仍逐渐趋于一致,最后可发展为恒定性外斜视,并导致远近双眼单视功能不可逆性的丧失。除了视远时外斜视明显外,由于维持正常眼位需要代偿性融合功能被激活,因此在患者注意力不集中、明亮光线或者疲劳时,均可表现出外斜视。间歇性外斜视的患者也可伴随其他眼球运动异常,主要是下斜肌功能亢进以及侧转的非共同性(水平侧转注视时外斜角度减小)。 间歇性外斜视区别于其他斜视有几个独特的特征: (1)在间歇性外斜视的儿童中,虽然在眼球正位时有双眼视功能,却很少在眼位偏斜时出现复视,这可能是由于单眼抑制,偏斜眼的物像被发育中的视觉系统所抑制。而新发病的间歇性外斜视成人却经常会有复视的主诉。 (2)间歇性外斜视的另一个特征是患者常在阳光下喜闭单眼,其原因不明,可能是因为间歇性外斜视的患者在户外注视远处物体时,缺乏近视标刺激集合,且明亮的光线闪烁视网膜,影响了融合功能,从而表现出外斜。这时患者会闭上单眼避免复视和视混淆。临床上也观察到异常视网膜对应的患者中畏光的主诉要比正常视网膜对应的患者少。 (3)间歇性外斜视另一个比较少为人知的症状是视物显小。当患者注视远处物体时,会用调节性集合来控制外斜视,而集合和调节会使物体看上去变得小而近。 (二)视力及双眼视功能 1.视力:间歇性外斜视的患者双眼视力通常正常。美国的一项研究中报道间歇性外斜视患者中弱视的发病率为4.5%,屈光不正的发病率及构成比也与同年龄段儿童相同。但也有研究认为,间歇性外斜视患者近视的发病率更高。在一项亚洲儿童的调查研究中发现,间歇性外斜视患者中近视的比率(43%)较内斜视患者明显增多。在这些患者中,调节力的降低可能是外斜视的主要原因。 2.远近立体视:许多间歇性外斜视患者的近距离立体视正常,而远距离立体视不良。然而,也有一部分的间歇性外斜视患者表现为亚正常的双眼视功能,近立体视下降11%~ 31%。因此,间歇性外斜视患者必须联合进行远、近立体视检查。临床上也常应用立体视检查方法作为评估间歇性外斜视改善或者恶化的指标。目前临床多采用同视机检查远距离立体视,同视机因为非自然状态分离双眼,分视的双眼无共同视觉背景,斜视眼多被抑制,故无法准确测定隐斜和间歇性外斜视患者的立体视。 3.视网膜对应:间歇性外斜视患者正常视网膜对应与异常视网膜对应可以同时存在,当一眼外斜时为异常视网膜对应,正位时为正常视网膜对应。因此,从视网膜对应的关系来考虑,将间歇性外斜视分为正常对应间歇性外斜视和双重对应间歇性外斜视。 (三)分型 临床上应用三棱镜交替遮盖方法检查间歇性外斜视的远近斜视角度,同时根据远近斜视度的差别将其分为基本型、外展过强型和集合不足型。 1.基本型:远近的外斜视角度相似。 2.外展过强型:视远的外斜视角度大于视近的外斜视角度至少10 PD。 3.集合不足型:视近的外斜视角度大于视远的外斜视角度。 二 治疗 (一)治疗现状 目前临床上大多认为,间歇性外斜视的严重程度主要取决于(1)外斜视的角度,(2)间歇性外斜视的控制能力,(3)立体视功能。若间歇性外斜视远距离斜视角度< 15-20 PD,多选择非手术治疗。若远距离斜视角度≥20 PD,斜视的角度、出现频率、控制能力和立体视功能是决定是否需要手术干预的重要指标。斜视的控制能力是指在家和诊所时斜视出现的频率,以及遮盖试验后控制眼位的难易程度。若间歇性外斜视可很好的被控制通常倾向于观察或保守治疗。若患者在清醒时可观察到的斜视出现频率大于50%,以及遮盖试验检查时发现患者控制眼球正位的能力很差,通常认为需要手术治疗。尽管如此,由于眼位控制能力的测定并没有被标准化,许多临床医师仍不清楚究竟何时进行手术是最合适的。 (二)非手术治疗进展 间歇性外斜视的非手术治疗多需与手术方式联合。非手术治疗的目的是通过消除抑制(使大脑同时识别双眼的视觉信号),当眼位偏斜时帮助识别复视,以及建立融合储备(眼球的运动融合能力),以增强患者对间歇性外斜视的控制能力。其中包括: 1.正位视训练。通过增强融合储备,从而增加视近时斜视的控制能力。这种治疗只能应用于较大的儿童,并只适用于集合不足型间歇性外斜视,对其他类型外斜视以及视远时的斜视没有帮助。正位视训练只是一种辅助手段,而不是手术的替代疗法。 2.遮盖治疗。方法为部分遮盖(4~6 h/d)或全遮盖主导眼,或者在没有明显主视眼的患者中进行交替遮盖。治疗的目的是防止或者消除异常视网膜对应和单眼抑制,通过对抗抑制机制,诱导复视并刺激运动性融合,从而增加斜视的控制能力。然而,这种增加控制的作用可能只是暂时的,当遮盖去除后,间歇性外斜视会再出现,长期的效果还不清楚。 3.负镜过矫。Kushner认为,负镜过矫疗法是治疗间歇性外斜视的一种方法,其理论依据在于通过负镜刺激调节性集合,可以帮助一些儿童控制眼位,减少外斜。因此,即使轻度的近视也需矫正,帮助患者控制外斜视。而轻到中度的远视不一定要矫正,因为担心远视矫正后会加重间歇性外斜视。但是若远视>4.00 D(或者远视屈光参差>1.50 D),光学矫正后会更好的控制外斜视。在远视度数较高的儿童中,注视近处物体时不能维持足够的集合使视网膜成像清晰,而调节的缺乏会产生模糊的视网膜像,从而表现出外斜视。因此,在这些患者中,光学矫正可有助于视网膜成像清晰并控制外斜视。然而,由于许多间歇性外斜视的患儿不需要戴镜,这种治疗可能很难劝说患者接受,并且治疗效果持续的时间也很有限。在年龄较大的儿童中可能会引起视疲劳,但并不需担心这种治疗会增加近视的度数。 4.三棱镜治疗。多数学者认为,只有某些患者可用三棱镜矫正外斜,逐渐减少斜视度从而避免手术。间歇性外斜视患者术前若用三棱镜矫正良好,那么术后将会有良好的矫正效果。然而,由于往往需要很大度数的三棱镜进行矫正,因此患者的依从性很差。 5.肉毒杆菌毒素注射。同时向两侧外直肌注射肉毒杆菌毒素A也是一种手术的替代方式。 (三)手术治疗进展 1.手术年龄:关于间歇性外斜视的最佳手术年龄仍存在争议。由于间歇性外斜视的自然病程尚不明确,一些学者认为对视觉系统尚未发育成熟的儿童过早施行手术,若术后过矫出现连续性内斜视,有形成弱视的风险并会丧失已存在的双眼视功能,因此赞成延期手术。而赞成早期手术(4岁或4岁以前)的学者则认为,斜视所引起的感觉缺陷是可逆的,因此即使有形成弱视的风险,早期手术仍更可能取得双眼单视和立体视觉的功能恢复。von Noorden的研究发现三年之内有75%的间歇性外斜视患者病情是逐渐进展的。在一项184名儿童间歇性外斜视的研究中发现,在平均9.2年的随访期内只有4%的间歇性外斜视患儿可自发缓解,而5年内23%的患者,20年内53%的患者斜视角度增加> 10 PD。因此认为间歇性外斜视有逐渐加重的倾向,延期手术可能会加深抑制程度,减小融合范围。而Abroms等在一项回顾性、横断面研究中,对76例间歇性或恒定性外斜视手术结果分析后发现,早期手术丧失双眼视的风险较低,有更大的可能将立体视提高到60弧秒甚至更好。Pratt-Johnson在前瞻性研究中统计了100名外展过强型间歇性外斜视的患者,调查手术是否可消除间歇性外斜视患者的单眼抑制,以及过矫对患者双眼视功能的影响。在这项研究中,81%的患者外观满意且在术后1年内检查出的斜视角度小于10 PD,41%的患者获得了功能治愈,研究认为4岁前进行手术是获得功能治愈的最关键因素。实际上,在考虑手术年龄时,斜视初始发病的年龄和持续的时间也是影响预后的重要因素。 2.手术方式:手术治疗为调整水平眼外肌位置或长度,以改善眼球位置及双眼功能。间歇性外斜视常用的手术方式包括单眼内直肌缩短联合外直肌后退,以及单/双眼外直肌后退。目前对外展过强型间歇性外斜视多行双外直肌后退术,类似外展过强型和基本型行单眼的后退缩短术。Kushner的研究也同样认为,对于基本型的间歇性外斜视,单侧后退缩短手术比双侧后退手术更为有效。他分析了33例基本型外斜视患者分别行双眼外直肌后退和单眼后退缩短术,术后效果比较认为,基本型外斜视应行单眼后退缩短术。而对68例类似外展过强型外斜视术后效果分析后认为,双侧外直肌后退术可有效的矫正类似外展过强型外斜视。在这项研究中,有68例外展过强型外斜视的患者,行对称性双侧外直肌后退术,其中55例(80%)结果满意。虽然这些患者没有与其他行同侧退缩术的患者相比,但双侧手术的高成功率使这种手术方式可有效的解决外展过强型的外斜视。对于外斜角度在15~25 PD之间的患者,单侧外直肌后退是一种有效的术式。若患者单眼弱视,视力低于20/50,可考虑在弱视眼行单眼的退缩术,而避免在好眼上手术。应当注意在侧转存在非共同性(水平侧转注视时外斜角度减小)的患者中,术后易出现过矫。在这些患者中,不应再行常规量的外直肌后退,而应减小手术量。 3.过矫、复发的处理:间歇性外斜视术后眼位仍有向外漂移的可能,术后欠矫或复发比过矫更为常见,且随访的时间越长发生的几率越高。因此手术量应以能测到的最大斜视角进行(看远的斜视角度或者遮盖后的斜视角度)。若患者的融合控制良好,轻度的欠矫通常只需观察。若为了取得稳定的双眼视功能可给予底向内三棱镜。如戴镜1年左右还未治愈,则要再次手术。术后早期欠矫的患者预后可能更差,再次手术的几率更高。若在术后第1周欠矫度数大于10PD,则患者很有可能需要二次手术。因此许多学者认为术后早期稍过矫(10~15PD)是远期效果良好的提示,能有更多的机会获得功能治愈。术后早期的小度数过矫会在6周内逐渐消失。但术后持续性过矫可将间歇性外斜视转变为持续性内斜视。这反而会使敏感的患者产生复视、弱视并丧失立体视。若术后出现连续性内斜视并且持续时间超过2~4周,需要部分遮盖或者三棱镜治疗。当配戴三棱镜时需保留小度数的残余内斜视以促进集合。8周后,若连续性内斜视还存在,并且度数稳定,可能需要进行再次手术。内直肌行肉毒杆菌毒素注射对连续性内斜视也可能是有效的,特别是当患者还存在融合功能时。对于4岁以下的儿童,部分遮盖特别重要,可防止单眼抑制和弱视的出现。
1.什么是先天性白内障?先天性白内障是出生时就有或出生后一年内逐渐发生的晶状体部分或者全部混浊,可以为家族性的或散发的;可以是单眼或者是双眼发病;可以伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。先天性白内障因晶状体混浊的部位、形态或者程度不同,形态学表现各异,有的容易被家长注意到,有的则需要借助裂隙灯显微镜等专业检查设备才能观察到。瞳孔区发白是先天性白内障最常见的临床表现。先天性白内障是造成儿童失明和弱视的重要原因。2.先天性白内障的原因有哪些?各种影响胎儿晶状体发育的因素都可能引起先天性白内障: 1.遗传:约1/3患者与遗传有关。 2.病毒感染:母亲怀孕头3个月宫内病毒性感染,如风疹、疱病毒感染、腮腺炎、麻疹、水痘等,可引起胎儿的晶状体混浊。这是由于此时晶状体囊膜还没有发育完全,不能抵御病毒侵犯,而且晶状体蛋白合成活跃,对病毒感染敏感。 3.药物和放射线:母亲怀孕期,特别怀孕头3个月内应用一些药物,如全身应用糖皮质激素,水杨酸制剂,抗凝剂,一些抗生素(如磺胺类,四环素),或暴露于X线。 4.全身疾病:母亲怀孕期患有代谢性疾病,如糖尿病、甲状腺机能不足、营养和维生素极度缺乏(如维生素D)等。还有心脏病,肾炎,贫血等。另外,早产,胎儿宫内缺氧也有可能会造成白内障。3.先天性白内障遗传吗?约1/3先天性白内障患者与遗传有关。常见为常染色体显性遗传。如伴有眼部其他先天异常,则常由主要异常的遗传方式所决定,通常是常染色体隐性遗传或伴性遗传。所以对于家族中有先天性白内障患者的,或者新生儿发现其他先天异常,可能伴有白内障的,应定期眼科检查,如果检查发现有先天性白内障,根据病情选择尽早手术或者继续观察。4.先天性白内障都要手术吗?治疗先天性白内障的目标是恢复视力,减少盲目的发生。 1.对视力影响不大者,如前极白内障、冠状白内障和点状白内障,一般不需治疗,定期随诊观察。 2.明显影响视力者,如全白内障、绕核性白内障,或位于视轴中心、混浊程度明显的其他类型的白内障应尽早手术。手术愈早,患儿获得良好视力的机会愈大。5.先天性白内障什么时候要手术?对于先天性白内障明显影响视力者,如全白内障、绕核性白内障应尽早手术等。手术愈早,患儿获得良好视力的机会愈大。对于单、双眼全白内障或位于视轴中心、混浊程度明显的白内障,应在出生后及早手术(出生4周后),最迟不超过6个月。双眼白内障者在完成一眼手术后,应在较短的时间间隔后完成另一眼手术。对于因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术。这是因为在感染后早期,风疹病毒在晶状体内还存在,手术时可使这些潜伏在晶状体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎,有可能因炎症而引起眼球萎缩。6.先天性白内障手术为什么要植入入人工晶体?什么时候植入?晶状体在人眼内的形状和功能都类似于一个凸透镜,先天性白内障手术去除混浊的晶状体后会造成高度远视,需进行屈光矫正和视力训练,治疗弱视,促进融合功能的发育。常用的矫正方法有:(1)眼镜矫正:简单易行,容易调整更换,但是镜片较厚,整个眼镜较重,而且成像质量相对差一些。(2)角膜接触镜:适用于大多数单眼的无晶状体患儿,但经常取戴比较麻烦,容易发生角膜上皮损伤和感染。(3)人工晶状体植入:是最接近于生理状态的一种屈光矫正方式。由于显微手术技术的发展和人工晶状体质量的提高,人工晶状体植入后严重并发症已很少,儿童施行人工晶状体植入术已被接受,尤其是单眼先天性白内障患者。目前,2岁以后植入人工晶状体的安全性已得到共识,而越来越多的眼科专家认为在1岁时即可植入人工晶状体。7.先天性白内障手术后就能看见了吗?与老年性白内障不同,先天性白内障一般做完手术后视力会有所提高,但是由于先天性白内障造成的弱视,视力还无法达到正常同龄儿的水平,需要进行弱视训练。而对于先天性白内障手术没有一期植入人工晶体的,或者尽管植入了人工晶体,但是人工晶体的度数有误差,还需要进行屈光矫正,常用的矫正方法有:戴眼镜,角膜接触镜等。8.先天性白内障手术以后要注意什么?总体来说可以正常生活,术后1~2周需要点眼药水减轻术后反应、预防感染,同时避免揉眼睛。术后3个月要验光配镜,进行弱视治疗。定期复查。9.为什么有的先天性白内障手术以后还要打激光?婴幼儿先天性白内障手术后发生后发障的几率远高于成人,现在多数先天性白内障手术中会切除或者撕除晶状体后囊膜,并进行前段玻璃体切割,这样可以使后发障的发生率大幅下降,但是仍有少部分儿童有后发障的发生,对于6~7岁以上能配合的儿童,可以激光切开后囊膜或者机化膜,但是对于婴幼儿无法配合激光治疗的需要再次手术。10.为什么有的先天性白内障手术以后还要戴眼镜?对于先天性白内障手术后没有植入人工晶体的,术后需要戴眼镜或者其他方式矫正屈光不正。对于植入人工晶体,但是人工晶体度数计算有误差的,还是要通过戴眼镜来矫正。
1.注意卫生,给宝宝勤洗手,尽量不让宝宝揉眼睛,尽量不要让水进入眼内,尽量少吹风。 2.按时点眼药水。其中典必舒眼膏术后只用一周,其余眼药水和眼药膏按住院时次数来点,直到出院一周后复查,通常要点半个月到一个月。 3.注意宝宝眼睛的变化,如果有明显的眼睛变红,使劲揉眼睛,黑眼珠(角膜)变白,一直流眼泪,睁不开眼,或者哭闹不止等,要尽快到医院就诊。 4.定期复查非常非常重要!如果不能按时复查,进一步的治疗方案跟不上,甚至出现了手术并发症也不知道,可能导致手术效果大打折扣,严重的等于白做!所以出院后一周,一个月要复查。如果没有放人工晶体,出院一周要验光配眼镜;如果已经放了人工晶体,一个月以后根据情况也要验光配镜。配镜后每三个月要复查,三岁以内的孩子眼睛发育很快,一般3个月到6个月就需要重新验光配镜了。 5.关于弱视训练。婴幼儿白内障因为白内障遮挡,导致宝宝眼睛发育受到了严重影响,也就是弱视,所以戴上眼镜以后要尽快进行弱视训练,包括:精细训练、遮盖没有手术的那只眼或者好一点的眼睛,弱视治疗仪的训练等。具体方法以我当面交代为准。 本文系姚家奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,简称RB)是婴幼儿最常见的原发性眼内恶性肿瘤,可以转移到脑部等而危及生命。n发病率约为1:20000。n90%于3岁前发病,多为单眼发病,双眼发病约占30%。病因:确切病因不明,一般认为与遗传,染色体畸变,病毒等有关。临床表现:早期可无表现,常常是家长发现小孩瞳孔发白带到医院检查而确诊。视网膜母细胞瘤可以表现为斜视,晚期可有眼睛的红痛。检查:根据临床表现,B超,CT,MRI(磁共振)基本可以确诊。治疗:先挽救生命,后考虑眼球和视力。以往发现RB只能摘除眼球,虽然可以保住生命,但会造成面部外观的严重缺陷。目前国内外专家提倡保眼治疗,根据肿瘤大小和分期,可以采用冷凝、激光、巩膜表面敷贴放疗、化疗等治疗。早期发现的肿瘤不仅可以保住眼球,甚至可能保存有用视力,所以早期发现对于RB的治疗至关重要!RB的早期诊断:我在门诊半年确诊了4例RB的患儿,都是晚期,相当痛心。其中有一例是孤儿院的工作人员带来的弃婴,估计是家长发现婴儿是RB而丢弃的。RB的早期诊断主要靠眼底检查,尤其是父母有RB病史的,怀孕之前一定要进行遗传咨询,我们就曾遇到父亲是RB的,结果生出来的宝宝也是RB。所以发现宝宝瞳孔发白、斜视,一定要尽快带到医院给医生检查。