王辉医生的科普号

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眩晕是一种常见的临床症状，很多人在一生中都经历过眩晕，真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中，发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起，据统计眩晕患者约占内科患者的5%；耳鼻喉科患者的15%；老年门诊的81%—91%；可见眩晕症多见于成年人，尤以老年人最多，但儿童眩晕也并不少见。眩晕疾病与前庭系统的功能密切相关（有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容），前庭系统在司理人体平衡功能方面的作用至关重要的，但前庭系统功能甚为复杂，如前庭代偿作用、前庭习服现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则。一、眩晕的诊断（一）病史 眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转或升降，轻则仅为晃动或不稳定感，要客观地掌握眩晕的症状，必须详细地询问病史，询问过程中要注意以下几点：（1）眩晕的性质：眩晕是否是发病的主要症状。询问中要鉴别出真性眩晕（Vertigo），如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等，从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重，呈发作性、持续时间短，常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级：头晕尚能活动及自持为一级；闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感为二级；亦有剧烈的运动感，并伴有植物神经症状为三级。（2）眩晕的时间变化：眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮助。前庭末梢的病变多为发作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复发作，发作间歇期症状可完全缓解，如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长，平衡障碍多不能代偿，症状不易完全缓解。（3）眩晕的诱发因素：诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等，均应详细询问。老年人多因心血管病引发，患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不足，眩晕可成为脑中风非常重要的“报警信号”。（4）眩晕发作是否伴有平衡功能障碍：一般仅有眩晕症状时，多为耳源性眩晕，为前庭末梢病变。只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。两者同时存在多为前庭末梢和前庭中枢均有病变。（5）眩晕是否伴有听力障碍：内耳司听觉和平衡功能，两者关系密切，经常同时或先后出现症状，必须详细询问与记录。耳源性眩晕居眩晕发病率中首位，多伴有耳聋、耳鸣的症状。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动，日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说，应给予注意向家长仔细询问。。（6）有无其它神经系统症状：眩晕发作时神智是否清楚，有无眼、口角和四肢的抽搐等小动作，这是与癫痫鉴别的重要依据。（7）有无眩晕病的家族史，晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。（二）检查：由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系，相互间的有机联系密切，故平衡功能检查极为重要，借此可了解前庭功能的状况，并协助病变定位，一般选择可行的项目进行。（有关前庭系统检查详见本项目的专题内容）1、一般的平衡功能检查：借助于上、下肢深浅本体感觉系统的反应，利用直立反射，偏斜现象观察。一般人和3岁能独立行走的儿童均可采用。常用的检查方法有：静态平衡试验和动态平衡试验。（1）闭目直立试验（Romberg Test）：即昂白试验（2）Mann试验（3）单脚直立检查以上三种为静态平衡试验，正常人无倾倒现象，前庭病变时，多向眼震慢相方向倾倒。（4）步行试验。（5）姿势描记法（重心移动描记）。2、协调试验：测试小脑功能，如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。3、眼动检查：检查时用手指或玩具在距眼球50cm外，齐眉水平，引动眼球向上、下、左、右方向移动各30o，观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有：（1）自发性眼震；（2）位置性眼震；（3）半规管功能试验有：①旋转试验（Rotatory Test）：患儿坐在转椅上，身体固定好后进行旋转，主要是刺激外半规管，是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。②冷热试验（Caloric Test）：用温度刺激前庭诱发眼震，观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。（4）眼震电图：3岁以上小儿如能合作即可进行检查，检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动，获得永久性图象记录，可以对眼震情况做定性或定量的分析。上述几种平衡功能的检查结果，均要结合病史、听力和神经系统检查结果，进行综合分析。4、耳部检查：耳部应常规进行检查，注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、胆脂瘤或迷路瘘管形成，会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿渗出性中耳炎时，因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。5、听力检查：前庭与耳蜗解剖关系极为密切，眩晕时往往伴有耳蜗的症状，如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目，这些检测方法安全可靠、无痛苦，依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级听神经核的听觉通路上有无病理改变，给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听，学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查，有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。6、详尽的全身检查：凡有眩晕主诉之患者，均应尽可能做全面体检。心、肺、血管系的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血，低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。眼科应详细检查视力及眼底，屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查，如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步，指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损，特别是第四脑室的肿瘤，需进一步做必要的检查。7、其它：对合并中耳炎的患者，应拍摄乳突X线片，颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时，可拍摄颅底、颅侧位及内听道X线片，必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。二、眩晕的鉴别诊断确定眩晕存在后，应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起，多伴有植物神经症状，如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短，多为一过性，易反复发作。常伴有耳聋、耳鸣的听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性，无垂直性，振幅可以改变，数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹，可有和自发眼震方向一致的优势偏向。中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起，眩晕一般比较轻，症状持续时间较长，多不伴有听力障碍。多数眩晕程度和平衡障碍不一致。眼震可以是单一型的垂直眼震，眼震多可以长期存在而强度不变，一般眼震方向和病灶方向不一致。自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹，优势偏向与患侧不完全一致。此外，发作时可伴有意识障碍，部分可见到伴有其它颅神经的损害，如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。常见的眩晕有下列几种：（一）梅尼埃病 过去称为美尼尔病，为最典型的内耳病引发的眩晕，其病理改变是内淋巴积水，发病以中年人多见，10岁以下小儿少见，老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状，可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状；耳聋多为单侧，早期有听力波动，可恢复正常，约15-20%患者耳聋可波及对侧耳；耳鸣多在眩晕发作前加重，早期伴随眩晕缓解 耳鸣可消失，反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋，早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图，典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位，发作期患者-SP/AP≥40%。（二）前庭神经元炎 此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，持续数日或数月，活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变，即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解，仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震，患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。（三）突发性聋伴眩晕 30~50岁多见，可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋，其中部分病例伴眩晕呕吐，病情似梅尼埃病，但眩晕持续时间较长，以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋（多大于60dB），伴眩晕者前庭功能可有损害。.（四）迷路炎 患急性或慢性化脓性中耳炎者，感染扩散可波及内耳迷路，发生浆液性或化脓性迷路炎，此时患者除耳漏外，会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降，可出现向患侧的自发眼震，迷路有瘘孔时，外耳道加压可引起眩晕，眼震更加明显，即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重，持续存在，听力可下降为全聋，自发眼震转向健侧，前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时，应拍耳乳突X线片，最好做颞骨CT扫描，明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后，患者出现眩晕、步态不稳，明显的恶心呕吐，多伴有重度耳聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常，经1～3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。（五）迷路震荡 多由于头外伤引起，常与脑震荡同时存在，因爆炸后产生强大的空气气浪冲击，同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤，鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变，重者可全聋，有的声导抗测听可提示有听骨链损伤，患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时，特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者，应注意到同时可有迷路震荡存在。（六）前庭系药物中毒 多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素，或用奎宁、水杨酸类药物，或用苯妥英那过量后，可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状，表现为头晕、步态蹒跚，原来会走路的孩子会出现站立不稳、走路困难，成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显，坐位或卧床时眩晕不明显，活动时眩晕加重，部分人伴有耳鸣、耳聋，耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期，由于儿童尚在发育期，代偿能力强，经数周后步行困难可明显改善，症状消除，一般预后良好。相对老年人来说，年龄越高，恢复越慢。（七）晕动病 俗称“晕车”、“晕船”、“晕机”等。学龄儿童多见，女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时，由于对运动中的加速度刺激不适应，而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多，可能与汽车速度快、封闭等因素有关。约半数患者有阳性家族史。检查时听力正常，前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚，每个患者症状轻重不等。一般通过多次的逐步的乘车训练，晕车的程度可以减轻或消除。（八）位置性眩晕 与上述梅尼埃病不同，位置性眩晕系指眩晕的发作不是自发性，而是诱发性的，即仅在一个或几个特定头位时发生眩晕，有周围前庭性及中枢性两种。周围前庭性者称为良性发作性位置性眩晕，最可能是由于外伤、血管疾患、感染等引起耳石器病变，变性的耳石、细胞等沉积在后半规管壶腹胶顶，致密度增加，头位改变时引起胶顶偏斜，诱发眩晕。临床表现仅在取某种头位时出现一过性眩晕，持续时间很少超过30秒钟，无耳鸣耳聋。取眩晕发作头位时，经数秒潜伏期后出现眩晕及旋转性眼震，重复实验时反应减弱以至不复出现，隔一段时间检查又可诱发。前庭功能多正常。中枢性者见于后颅窝疾患，取诱发头位时出现的眼震持续时间长，多为垂直性，无潜伏期及疲劳现象。（九）植物神经功能紊乱 多见于中年女性，神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激，出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼，一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状，发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。（十）幼儿良性阵发性眩晕 该病由Basser氏1964年首先报告。临床特征是单一出现的眩晕，无听力改变的症状。发病多为1－4岁儿童，男女均等。发病突然，多无明显诱因，发作时间短暂，很少超过几分钟，发作时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、不敢动。缓解后活动正常。发作无定期，可间歇几日至数月，发作间歇期正常。患儿全身检查正常，听力正常，前庭的温度试验可有单侧或双侧中度或完全的半规管麻痹，脑电图及头颅的CT扫描正常。往往可追问到阳性家族史，该病预后良好。（十一）先天性前庭导水管扩大综合征 自1978年Valvassori首先报告，现国内已很多见。该病多在儿童期发现，患儿自幼听力差，伴言语障碍，双耳听力可不对称，常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动，部分患儿有典型的眩晕发作史，发病极似梅尼埃病，眩晕发作后多有听力下降，反复听力波动后，可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据，有时可伴有前庭和半规管或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史，同胞易同样发病。（十二）前庭性癫痫 眩晕可成为癫痫的先兆，突然发作，伴意识丧失，一过性记忆力缺失，可有幻听或幻视，发作后不能诉说发作时的感觉。多数听力及前庭功能正常，脑电图可有不正常图形。追问病史时多有产伤或头外伤史，部分有阳性家族史。（十三）颈性眩晕：为颈椎及有关软组织（关节囊、韧带等）发生器质性或功能性变化引起的眩晕。常见的颈椎器质性损害及颈部软组织病变，如颈椎病、环枕畸形、颈部外伤、颈肋、颈肌损伤、关节囊肿、椎间盘突出、前斜角肌压迫、韧带损伤等，刺激颈交感神经引起椎动脉痉挛等。眩晕多在颈部转动时发生，一般无耳蜗症状，可伴有颈、枕部疼痛，颈椎旁有深压疼，手臂部麻木、无力。（十四）中枢神经系病变的眩晕 中枢系统疾病常伴发眩晕。1至3岁的小儿脑膜炎常以十分突然的不稳定开始，一周后出现无规律的舞蹈样不同步眼震。约3/4的脑肿瘤有前庭功能紊乱的现象，应引起高度警惕。小脑桥脑角肿瘤（包括听神经瘤），起病多伴有耳鸣、耳聋的症状，眩晕多为摇晃感，伴有平衡障碍。肿瘤长大后可侵及第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对颅神经，出现相应症状。角膜反射迟钝或消失，眼震多为水平方向的自发眼震，向患侧者多。听力下降早期仅患侧听阈提高，声导抗测听时，镫骨肌声反射半衰期阳性。脑干听性反应在诊断上极有价值，多表现为阈值提高、波间期延长、波潜伏期延长，肿瘤较大者可仅能记录到波Ⅰ，以后的波消失，更严重者记录不到波形甚至波及到对侧。前庭功能检查早期低下，晚期消失。眼震电图可记录到中枢性损害，视跟踪可出现有明显的不正常。肿瘤较大时导致颅内压增高，出现视乳头水肿。肿瘤侵犯小脑可有明显的共济失调。X光摄片、颞骨CT及MRI可见内听道扩大、骨壁变薄或破坏等征象。脑脊液化验蛋白量增加。小儿的神经胶质瘤比较多，可发生在颅内不同部位，第四脑室附近的肿瘤多伴有眩晕症状，做CT及MRI等项检查可明确诊断。三、眩晕的治疗经全面认真的检查分析做出诊断后，应积极地治疗，给予药物控制或减轻症状，减少发作；加强功能练习，促进前庭功能恢复与代偿；必要时行外科手术治疗。（一）以控制症状为主 急性眩晕发作时有恶心、呕吐，患者很痛苦，应给予镇静剂、适当使用降低中枢神经系统兴奋性的药物；维生素B6、B1、C，谷维素；抗胆碱能作用的药物，如颠茄、654-2、乘晕宁、敏使朗、飞赛乐（苯环壬酯）等及中药眩晕宁等。呕吐严重时可肌肉注射爱茂尔或灭吐灵。眩晕严重不能进食者，可静脉注入5%碳酸氢钠，50%葡萄糖，并注意维持水、电解质平衡，卧床休息。成年人可同时用些改善内耳微循环的药物，如葛根素、丹参、银杏叶制剂等。针灸及中草药均可配合使用。针刺内关、合谷、足三里、人中、风池、曲池等穴位。中草药可用丹参、黄精、五味子、葛根、太子参、枸杞子、女贞子、山药、神曲、生麦芽、炒枳壳、藿香、半夏、泽泻、炒槟榔等配方。小儿以补益、滋阴、利水和止吐为主。（二）功能练习 眩晕症的患者进行功能锻炼是极有益处的，特别是植物神经功能紊乱，药物中毒性眩晕等。练习太极拳、按摩、体操、适当的头部运动都能收效。晕动病者可逐步由短距离的乘车、慢速转椅、原地踏步转动等开始，反复多次乘坐该交通工具，逐步加大活动量，要持之以恒，症状可明显减轻。如训练与自我放松，生物反馈训练相结合效果更好。（三）去除病因 中耳炎有胆脂瘤及迷路瘘管等合并症者，应手术清除病灶或予以修补。颅内肿瘤如明确诊断并定位清楚，适应症适合者应手术摘除肿瘤。如因肠蛔虫症、贫血、屈光不正等症诱发眩晕，应针对病因矫治。（四）解除精神顾虑 反复发作眩晕，会使患者及家属精神都十分紧张。医生应态度亲切，给予必要的安慰。患者应有充分的睡眠、规律的生活、舒适的环境及少油腻易消化的饮食，特别是炎热的夏天。部分精神过于紧张者应给予少量镇静剂。四、小结眩晕在儿科、耳科、眼科和神经内科均常见到，对这类患者我们应做全面细致的检查，给予积极治疗，多数患者可得到良好的预后。

杨超教授最近开通了一个新服务“广州工作室视频问诊”，不少患友不清楚这个服务是怎么一回事。这篇文章给广大患者详细讲一讲。1、广州工作室视频问诊，是线上问诊吗？能线上给诊疗建议吗这个服务仅是安排一次视频问诊，需要去杨超教授在广州的工作室，通过工作室的视频设备，和杨教授进行视频沟通。注意：不是直接线上给诊疗建议。如想要通过“好大夫在线”直接咨询诊疗建议，建议申请图文问诊或电话问诊。2、广州工作室视频问诊的流程是什么。①线上助理，会接诊收集初步的病情信息，协调确认具体的视频时间后，然后通知患者，并发就诊凭证，包括具体的就诊信息和线下就诊流程。②就诊当天，按预约时间，提前30分钟到杨超医生的个人工作室（广州中山三路)前台，报名字，说是好大夫预约现场视频的。③当天视频看诊前，由工作室助理帮您整理病历资料、影像资料，提高整个视频问诊效率，必要时可于当天进行抽血、影像检查。请务必带好既往所有资料。④问诊后如需复诊，请将诊断报告等资料拍好，并在好大夫平台提交图文问诊咨询。3、哪些疾病可以申请视频问诊？一般什么时候能够视频？①疾病要求：三叉神经痛，面肌痉挛，脑积水，颅骨缺损②一般每周一、二、三、四、六可以视频，具体看线上助理安排的时间。4、广州工作室在哪？地点：广州工作室在广州市越秀区中山三路，具体会由线上助理安排时详细告知。5、去广州工作室视频，是否需要另外付线下的挂号费。不需要额外付的挂号费。6、广州工作室视频沟通的优点第一，如需手术，会尽快安排杨教授主刀。第二，节省时间，和来南宁就诊比。第三，效果几乎和面诊一样。第四，一对一护士全程陪诊。第五，有读片机，助理会将全部胶片-拍照清晰发给教授看。第六，必要时当天可以做检查或化验，不用排期。杨超医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！杨超主任在中山大学附属第一医院广西医院(南宁)出诊信息如下：1、医院地址：广西南宁市青秀区佛子岭路3号 2、出诊时间：①周一上午，出诊时间为11:00-12:00②周二上午，出诊时间为11:00-12:003、出诊地址：门诊楼2楼神经外科门诊4、门诊类型：专家门诊5、挂号费用：30元6、温馨提示：如有挂号预约困难，三叉神经痛，面肌痉挛，帕金森病平时也可以到门诊二楼现场加号。门诊时间：点击这里查看门诊时间并开始预约→

神经源性马蹄内翻足的形成主要有两个因素：1.脊髓栓系引起的下肢肌力不平衡（通常内侧、远端更弱）；2.负重行走（生长发育期的儿童会随着发育把这种逐步加重的畸形固定下来）。手法按摩并不能改变这种肌力不平衡，但可以有效的缓解畸形的进展，延缓神经储备下降速度，为其他治疗创造基础。手法按摩的触觉会传入大脑，形成反馈，大脑会分泌神经生长因子，促进下肢功能的维持甚至改善。因此，对于未发病的患者，日常的按摩对维持患者神经储备也是非常必要的。这种治疗是物理治疗的一个组成部分，常常需要结合适当的体育锻炼（如游泳等）、支具鞋、斜板等治疗。总体原则是：手法正确，长期坚持。对于13岁以前的患儿不能幻想通过脚的矫形手术一劳永逸地解决神经源性马蹄内翻足的问题。

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北京中医药大学附属东直门医院感染科主任 主任医师 教授 徐光福（版权所有，禁止转载）第一怕酒酒精主要在肝细胞代谢，由乙醇脱氢生成乙醛——大家知道医学院固定尸体标本的福尔马林吗？那个是甲醛，这乙醛比甲醛多一个甲基，性质也差不多——于是乎喝酒的人，无不忍受乙醛对自己肝细胞的“固定”，就好比嫩青菜被开水焯了一样，活生生的肝脏变成熘肝尖了，如果严重的话肝细胞会死掉，并激发肝纤维化反应。部分病毒携带者，经过身体自我调节，本来还可以对付，没有明显的炎症和纤维化反应，如今这一喝酒，一个致病因素变成两个，想不得病都不成了，临床见到许多病人，如果不喝酒也许会安稳地度过一生的，但现在他是慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化病人，是酒精性肝病病人！病毒携带者，喝酒前请三思！第二怕累据研究肝细胞功能有500种之多，平时的生化代谢、能量供应、营养的吸收、转化和利用等主要是肝细胞默默奉献，肝病病人最常见的症状，据统计就是疲劳。这种疲劳和正常人的反应不太一样，就是“特别疲劳”，甚至到了“见到自家油瓶倒了都不想扶起”的地步！肝病在卧床休息、清淡饮食和合适治疗后，得到缓解了，有的病人就得意忘形，什么“工作忙”，“脱不开”等借口满天飞，等到病情反复，纤维化快发展成肝硬化了还不知道其严重性，此类人多半是成功人士，不听劝，预后多半不好。从事体力劳动的病人，一定要坚持休息，否则会出大事——但这类人多半是被迫无奈，希望老总们多一些理解和体恤吧，劳动人民得个肝病真的很不容易。病人记住：一定要绝对卧床休息，平躺着，坐着都不行哦！日本科学家做过实验，假如躺着肝脏的血液流量是80%的话，坐着就剩下20%了，为了使肝脏尽快恢复，只有增加其血液流量，以便供应更多的营养和氧气；同时躺着全身比较放松，代谢产物也会减少，有利于肝脏修复。第三怕心情不痛快肝脏的损伤，病毒有直接作用，这是比较新的认识，但更加主要的继发损伤是人体免疫系统，在试图清除病毒的时候发生的。因为病毒不是人体自己的东西，它们在肝细胞里边“吃喝拉撒”，生火做饭，自然烟囱会冒烟，会有垃圾产生，人体的免疫监视细胞，相当于社区里边的“红袖标老太太”就会发现，通知警察来抓病毒，但病毒躲在房子里边不出来，最后特警也没办法，只能把房子轰烂，病毒才会跑出来，被灭掉。有的人免疫系统比较正常，特警们素质比较高，不会造成很大的损伤。假如有的人手脚不麻利，干活不成，或动用超级武器，结果就是好人坏人一起伤……慢性肝炎病人的免疫系统，基本就是这素质，既不停地试图清除病毒，又清除不了，反而只是造成了不断累计的肝损害！中医早就发现心情不好可以影响人体的正气，导致外邪长驱直入。现在医学研究也发现心情压抑可直接抑制免疫系统，导致免疫力下降和更加的不协调，从而有利于病毒的“泛滥”。临床发现很多病人，本来病情一直比较稳定，但在经历了重大事件和心理创伤，比如失去最亲爱的人，工作重大挫折，失恋，家庭破裂等事件后，病情急转直下，很快发展成肝硬化，甚至肝癌的。因此，心情平静、安详不可忽视，不要到处惹事，要息事宁人。如果发生了不幸事件也要不断告诫自己应该冷静沉稳，心理上认识到了，和没有认识到，结果不同。第四怕乱吃药乱求医目前国内外对慢性肝病的治疗，没有一个一劳永逸的好办法，一下就给治好了。病毒彻底转阴既然不可能，那么，只有针对病人的病情、体质做合适的调理和治疗，既不要麻痹大意造成病情失控，也不要过度紧张造成过度治疗，多花了钱，反而伤害了身体。这就要求传染专业的肝病医生，具有广泛、扎实的中西医基础知识，和丰富的临床经验，才能应付。从临床实际来看，医生们达到这个水平的不多——不然就不会有那么多长期治疗而效果不好的病人了——而且这种局面还造成一种误解，认为这病就是这样的，若有水平高些的医生，大家反而觉得奇怪，甚至有可能被当成骗子。此处就不展开了，详细论述为什么会这样，患者记住：宁可不吃药，也不要乱吃药。多问几个为什么，多上网查查大夫的背景资料，多和大夫沟通，多增加自己的基本知识，对防止盲目治疗和过度治疗，有很大好处。第五怕没知识被忽悠上文说到要多学习，没办法啊，假如不懂股票知识盲目入市，基本亏的多，赚只是偶然。那个事情还只是破费点钱，看肝病弄不好可要损害健康，甚至是自己的命。盲目相信，对任何人、任何医院都不行。多做些调查研究再下决定有好处！第六怕认不得明医有些人，经过学习，有了一些知识。比如，抗病毒治疗，循证医学等，不幸的是，他学的知识，很多时候并不能为他解决问题。因此，新的苦恼又来了，假如这时候，听到了不同的声音，比如中医，也许会产生排斥心理。有的人盲目信服中医，对抗病毒治疗怀有排斥心理，这也不可取。病人听绝大多数大夫说过，肝硬化不可能好转，因此听到说要软化肝脏，要逆转，往往当做笑话在听。中国有个成语，叫做“三人成虎”，说是有人告诉你，天安门广场有只大老虎，那你肯定是不信的，但假如有30个人都这样告诉你，你还不信吗？100个人呢？那你肯定就相信了吧？所以现在是有理的说不过没理的，水平高的怕水平低的，就象肝硬化，问100个大夫，得有99个说治不好，咱说能治好，是不是象个骗子？第七怕性生活过度以前听一个很老的国家领导人的保健医生说过这方面问题，说人体的精液，本来就是要排出来的，所以，性生活根本就不会影响身体健康。我们祖先对此认识很深刻，认为没有不行，过头了更不行。在慢性肝病、特别是肝硬化，基本性生活应该十分节制，失代偿期病人应该禁止，不听话的病人不知道吃了多大亏了，仍然有不听话的。医生能理解这个，但还得提醒，听不听，自己琢磨吧！本文系徐光福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

温习温习我婆子一

耳鸣是临床常见的顽症,世界卫生组织(WHO)描述耳鸣为“听力障碍的症状，特点是耳内嗡嗡声、铃声、点击、脉动、咆哮或其他噪声的感觉”[1]，发生率平均为3%至30%，随着年龄的增长，耳鸣发病率升高。其病因复杂，机制不清，严重困扰着患者。目前耳鸣的治疗还存在较大的困难，尽管治疗方法很多，如：病因治疗、掩蔽疗法、认知行为疗法、耳鸣习服疗法、药物治疗、中医治疗、经颅磁刺激、高压氧治疗等，但迄今尚无特殊有效的方法。目前多主张综合治疗。笔者复习文献，结合个人经验，对近年来关于耳鸣治疗的国内外研究综述如下：耳鸣的分类法耳鸣的分类较多，为了便于诊断与治疗，最为实用的分类法[2]是根据病因及功能障碍部位的分类。（1）按听功能障碍部位分类①传导性耳鸣②感音神经性耳鸣③中枢性耳鸣（2）按病因分类①生理性耳鸣：主要为出现于颅内的体声②病理生理性耳鸣：包括自发性耳鸣、噪声性耳鸣、药物性耳鸣、毒血症性耳鸣③与某些疾病相关的耳鸣：体声及听系统外的耳鸣、传导性耳鸣、感音神经性耳鸣、反射性（非听觉疾病性）耳鸣、全身疾病性耳鸣、假性耳鸣（4）根据病程分为急性耳鸣(<3个月)、亚急性耳鸣(4～1>12个月)。（5）根据耳鸣的感受情况可以分为主观性耳鸣、客观性耳鸣。（6）根据有无引起耳鸣的潜在原因（病因）分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。2014年美国《耳鸣临床应用指南》（以下简称“指南”）是迄今为止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指南，是目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣指南，突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点[3]。“指南”专家组强烈推荐临床医生必须区分恼人耳鸣患者和非恼人耳鸣患者，推荐临床医生应将新近发生的恼人耳鸣患者同有持续症状的患者（≥6个月）区分开来以优先处理。耳鸣的治疗有学者认为病程在3个月以内的急性耳鸣较易治疗，慢性耳鸣治疗困难[4]。临床工作中实际情况往往也是如此。1、病因治疗耳鸣的病因治疗是首要而且较为理想的治疗方法。“指南”专家组推荐临床医生应该在首次检测疑为原发性耳鸣患者时，进行有针对性的病史采集和身体检查，确诊那些可通过及时诊治减缓耳鸣影响的相关病症。对于单侧持续性耳鸣或合并听力障碍的耳鸣患者应进行及时、全面的听力学检查（推荐）。对于当时伴有耳鸣的患者（不管侧别、持续时间或听力水平），临床医生应提供初期的全面听力学检查（可选择）。要尽快找到病因，并进行原发病治疗[5]：听神经瘤必须进行手术治疗；梅尼埃病要根据不同的分期进行治疗；脑外伤引起的耳鸣要尽早使用皮质类固醇激素；劲椎病引起的耳鸣，通过治疗劲椎病，可以有70%的病人得到缓解。但有时病因无法确定，或病因虽能确定但却无法治疗，或是虽能治疗但耳鸣可能依然存在，故病因治疗并不如想象中那样容易收效。2、掩蔽疗法掩蔽疗法是目前耳鸣治疗中较为有效的方法。掩蔽疗法的机制是基于耳鸣的外毛细胞补偿学说，即耳蜗某部的外毛细胞受损时，其邻近的正常毛细胞将加强其电机械作用以试图补偿之，如补偿活动能量超过了正常阈值就会产生耳鸣。故产生了临床上用掩蔽声置于患耳而使外毛细胞的“补偿”活动受到抑制，来减轻耳鸣的方法。作为掩蔽疗法的掩蔽器种类较多，有：环境声如钟声、流水声等；有收音机或单放机，可播放音乐声、雨声、流水声等；有助听器，主要应用于低调耳鸣患者；有专用的掩蔽器；有合并型的掩蔽器。掩蔽治疗是一种生理性疗法,简便、安全、无明显副作用,目前多主张与心理学治疗联合,以更好地消除患者对耳鸣的心理障碍[6] [7]。“指南”专家组推荐临床医生应向已确认有听力损失且有持续性恼人耳鸣的患者推荐助听器验配。临床医生可以向持续性恼人耳鸣患者推荐声治疗（可选择）。3、认知行为疗法 研究提示：焦虑、抑郁和耳鸣有密切的关系[8、9]。认知行为疗法最初用于治疗抑郁和焦虑，已被证实有助于缓解耳鸣所致的痛苦。认知行为疗法指导患者认识到导致压力的消极想法并将其转变为有益的想法，主要可分为认知疗法和生物反馈疗法。有报导认知行为干预可以显著改善耳鸣患者的焦虑评分和耳鸣的总有效率[10]。有人对20例主观性耳鸣患者行全参数生物反馈治疗10次，发现治疗前后耳鸣残疾评估量表得分及全参数生物反馈指标的变化差异达到极显著水平（P<0.01），认为主观性耳鸣患者进行生物反馈治疗可明显降低耳鸣残疾评估量表总分，改善耳鸣症状[11]。“指南”专家组推荐临床医生应就治疗策略向持续性恼人耳鸣患者进行宣教。应向持续性恼人耳鸣患者推荐认知行为疗法。4、习服疗法耳鸣习服疗法于1990年由Jastreboff等提出：长期严重耳鸣的形成与听觉中枢有关，边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生。习服疗法主要机制是通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制或滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环，最终达到对耳呜的习服。习服疗法的治疗目的不是消除声音的产生，而是阻断从听觉通路传导到大脑其他系统的耳鸣相关声音信号 ，特别是边缘系统和自主神经系统。如果治疗有效，患者仍然能够感觉到耳鸣，但是耳鸣不会影响他的生活和情绪，这个过程就是耳鸣习服。耳鸣习服疗法主要包括了指导性咨询和声治疗[12]。患者应长期坚持训练，并且必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器、音乐光盘、磁带等以协助达到对耳鸣的适应和习惯。疗效随疗程增加，在坚持治疗后耳鸣总适应率大于80%[13、14]。此法适应于原治疗方法无效的所有耳鸣，简便，无副作用，但治疗时间需要数月甚至1年以上。耳鸣习服疗法可以看成是认知行为疗法和掩蔽治疗的综合。笔者认为，对于持续性恼人耳鸣患者，习服疗法可能是目前最值得推荐的方法。5、药物治疗通常急性和亚急性耳鸣的药物治疗方案与突聋相同。常规使用如下药物（1）全身使用激素或局部使用激素（2）扩血管药物：银杏叶制剂、甲磺酸倍他司汀、西比灵、黄豆苷元、參芎葡萄糖等。（3）神经营养药物如维生素B12、注射用神经生长因子等。（4）减轻耳鸣影响的药物:抗抑郁药；抗焦虑药等。（5）耳鸣的抑制药：利多卡因；卡马西平等。耳蜗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的小分子拮抗剂AM-101鼓室内注射，是治疗急性耳鸣的探索中的药物[15]。慢性耳鸣通常不常规应用以上药物。“指南”专家组建议不推荐：①将抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药或鼓室内给药作为治疗持续恼人耳鸣的常规疗法；②将银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂用于治疗持续恼人耳鸣。6、中医治疗中医是我国优秀传统文化的代表之一。近年来有关耳鸣的中医治疗的文献很多，有中医辩证用方、经验方加减、针灸等。“指南”专家组不推荐向持续恼人耳鸣患者推荐针灸治疗，主要目的是强调针灸治疗效果的不确定性。有学者进行过针灸对耳鸣疗效的随机对照试验，结果显示头皮电针可以显著改善患者耳鸣程度和生活质量[16]。国内有学者认为，中医综合治疗耳鸣具有较好的疗效，其疗效随时间推移而持续发挥作用，是一个长期受益过程[17]。中医药治疗耳鸣的优点是辨证论治，但需要注重对相关古籍的整理研究和中医现代化在耳鸣治疗中的应用。7、经颅磁刺激疗法经颅磁刺激是通过向浅表的大脑皮层提供一种电磁场来调节与耳鸣相关的大脑皮层的兴奋区[18]。国外学者随机平行试验显示经颅磁刺激可明显改善慢性耳鸣的严重程度，并且在治疗后三个月随访仍有明显疗效[19]。“指南”专家组建议不推荐将经颅磁刺激用于治疗持续恼人耳鸣的常规疗法。8、经颅电刺激疗法经颅电刺激疗法在国内很少应用，近年在国外得到了较广泛的应用。有报道根据耳鸣频率对听觉器官进行相应的电刺激治疗对严重耳鸣非常有效[20]。9、神经节阻滞疗法研究表明,反复进行星状神经节阻滞,对植物神经是一种复活锻炼。有人将中年单侧主观性耳鸣患者100例,随机分成试验组(星状神经节阻滞组)和对照组,每组各50例,两组均口服甲钴胺1个月,每日3次,每次0.5 mg；试验组口服甲钴胺同期行患侧星状神经节阻滞1次/4 d,治疗4～6次。应用焦虑自测量表和耳鸣严重程度评估量表评价治疗效果。结果:治疗前和治疗后平均焦虑心理评分及总有效率两者差异显著，表明星状神经节阻滞治疗中年主观性耳鸣安全有效[21]。还有人观察到星状神经节阻滞可以显著提高颈动脉及基底动脉的收缩期血流峰值流速和舒张末期血流流速从而能有效改善患者的内耳微循环，提高主观性耳鸣的临床治疗效果[22]。10、高压氧疗法高压氧治疗感音神经性耳鸣是近年使用较广的方法。有学者[23]观察到高压氧有助于改善神经性耳鸣患者的内耳微循环。近期有研究者发文[24]，84例听力正常的耳鸣患者先进行六周盐酸倍他司汀治疗（组1）,然后对其中耳鸣无改善的36例患者进行六周高压氧治疗及加用银杏叶提取物（组2）。组1整体改善28.2%例，组2整体改善仍达41.8%例。结果表明这两种方法治疗耳鸣有统计学显著性，显示了高压氧综合治疗耳鸣的良好前景。 11、新的治疗手段 随着科技的进步，一些崭新的治疗手段正在出现如利用虚拟现实（VR）在听觉和视觉的3D环境下对主观性耳鸣的疗效被发现至少和认知行为疗法有同样的疗效[25]。以互联网为基础的耳鸣认知行为疗法被认为是行之有效的和有卫生经济学效益的[26]。展望长期持续性耳鸣的治疗仍然是世界性的难题。目前仍没有消除耳鸣的特效方法。多主张综合治疗。其治疗方法繁多，疗效各家不同，但普遍缺少强有力的证据。多中心的、随机双盲对照的试验有待进一步开展。对于病程在6个月以下的病例，可寻求消除耳鸣，采取病因治疗、习服疗法、药物治疗、高压氧治疗等手段积极干预；对于病程大于6个月的持续性恼人耳鸣患者，则应进行以病因治疗、习服疗法等为主的治疗方法，目的不在消除耳鸣，而是帮助患者认识耳鸣，适应耳鸣，减缓对耳鸣的焦虑和不适。

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