北大人民医院泌尿外科胡浩擅长:前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肾盂癌、输尿管癌等泌尿系肿瘤的微创治疗,肾结石和输尿管结石的微创治疗,难治性或复杂性输尿管狭窄导致肾积水的微创治疗,前列腺增生等排尿功能障碍性疾病
北京大学人民医院现已取消门诊现场挂号,全面采用网络预约挂号,请各位患者手机扫描以下二维码,在北京大学人民医院APP内预约挂号,本人在北京大学人民医院的固定出诊时间为周二上午和周三上午。北京大学人民医院泌尿外科胡浩
专访北京大学人民医院胡浩副教授北京大学人民医院泌尿外科胡浩副教授团队,于2018年8月在国内率先开展了首例覆膜金属输尿管支架植入手术,用于治疗难治性输尿管狭窄,该技术在胡浩副教授等专家的帮助指导下,逐渐开始在全国各地陆续开展。目前,北京大学人民医院已成为该术式国内单中心例数最多的医院,积累了大量的临床经验。陆续有大量患者前来咨询该新型支架的问题,并来到北京大学人民医院寻求治疗。为便于大家更了解这一新技术,胡浩副教授将常见的一些问题总结如下:1、 该新型输尿管支架的临床优势是什么?答:该输尿管支架由以色列Allium医疗公司研发生产,应用于临床10年余,已在欧洲有近十年的临床使用经验。其临床优势由其特殊的材料和结构决定,主要包括以下几点:(1)大口径。该支架国内的型号有直径8mm和10mm两种,大大宽于传统的双猪尾支架(直径约2mm),因此引流效果更好,不易堵塞。(2)金属网状支撑。该支架由镍钛合金金属丝螺旋编织而成,具有一定的支撑力,能够抵抗输尿管壁及肿瘤的压迫,而且这种编织结构便于支架的解螺旋后取出。(3)覆膜结构。该支架在金属外有特殊的覆膜结构,以避免周围组织的嵌入。此外,覆膜结构表面还有特殊的涂层,使覆膜具有疏水特性,减少了尿液沉渣的附着和感染的发生。2、 这种新型输尿管支架在体内会产生不适吗?答:任何支架在体内都会让一部分病人存在一定的支架管相关症状,但是对于这种新型的覆膜输尿管支架,我们的临床经验是其支架管相关症状明显的优于常用的双猪尾支架。我们对已有患者进行了随访,填写了支架管相关症状的问卷,结果令人满意。大部分患者几乎没有任何不适症状,一小部分患者有轻度的腰部异物感或膀胱刺激感,但相比与患者既往留置双猪尾支架,症状均明显的减少。我们正在总结相关的临床数据,争取尽快发表于学术期刊上。这种新型支架之所以支架管相关临床症状少,我认为最重要的原因还是由于其独特的材料结构:(1)局段支撑不同于传统双猪尾的输尿管全长支撑,对尿路系统的刺激更少,因此患者尿路刺激症状轻,很少出现血尿。(2)自膨胀支撑方式不同于双猪尾的固定方式,不容易上下移动摩擦尿路系统造成症状加重,尤其是在患者活动时,这种优势就更为明显。(3)金属丝螺旋编织结构柔韧性好,所以患者的异物感较弱。(4)局段支撑输尿管支架的另外一个好处就是返流少,因为支架支撑段以外的正常输尿管仍能够向下蠕动排空尿液,患者不容易出现排尿时的腰痛。3、 这种新型输尿管支架容易造成尿路感染吗?答:任何尿路系统的异物都会造成尿路感染,该覆膜输尿管支架也不能完全避免。只能说更通畅的引流,尿液的冲刷能够减少感染的发生率和严重程度。此外,患者自身尿路系统的环境对感染也有很大的影响,尤其是放疗过的患者,输尿管的内环境很差,极易出现尿路感染。但临床应用中让我们欣喜的是,目前已置入该新型支架的患者,均未出现引起全身症状(如发热)的感染,我们有几例患者,在术前留置双猪尾期间,几乎每个月都要出现发热并需要输抗生素控制感染,留置新型覆膜输尿管支架后,均再未出现发热症状,使患者的生活质量得到大大的改善。当然,我们还需要更长的时间来观察这一临床效果。4、 这种新型输尿管支架会长结石吗?答:会,但很少见。对于大多数输尿管支架来说,结垢成石是长期留置输尿管支架的常见并发症。这种情况的出现一般是由于矿物质沉淀、结晶并附着在尿路植入物表面。长期留置双猪尾输尿管支架的患者中,多达50%经历了结石反复形成,可以说双猪尾支架上成石现象非常普遍。除了时间之外,影响留置支架成石的其他因素还包括尿路感染,生物材料的类型,尿液成分和恶性肿瘤等。对于新型覆膜输尿管支架来说,由于在国内的应用时间较短,目前还没有发现有支架结石的病例。在与国外专家的交流中了解到,该覆膜输尿管支架的结垢成石概率远远低于普通双猪尾支架,甚至说是很“罕见”的并发症。5、 这种新型输尿管支架能在体内留置多长时间?答:关于该输尿管支架在体内的留置时间是一个颇具争议的问题。我们国家对该支架审批的体内留置时间是1年,欧洲国家对该支架审批的体内留置时间是3年。造成这种差异的最主要原因是该支架在国内没有长期临床试验的结果。根据国外的文献报道,以及与国外专家交流的结果来看,大多数病人在体内都可以留置3年以上,文献报道的最长留置时间有8年多的了,而且正在继续体内留置。因此,我们认为大多数患者是可以在体内留置3年以上的。但是,不论留置多久,患者都应该密切的进行随访复查,我们推荐是3个月一次,如果支架出现问题,能够及时的处理。6、 这种新型支架如果发生堵塞,能够从体内移除吗?答:该支架的移除是没有问题的,可以通过内镜下的操作即可完成,不需要开刀等创伤较大的操作。但从我们的经验来看,该支架的移除还是有一定的技术难度,需要有经验的医生来完成。此外,我们再次建议患者密切的随访,如出现堵塞等问题及时更换。7、 长段的输尿管狭窄能使用该新型支架吗?答:该支架在国内获批的长度型号包括10cm和12cm两种规格,因此对于狭窄段大于10cm的患者来说,一根支架的长度不够了。面对这个问题,我们的解决方案是再植入一根支架,使两根支架串联在一起,达到延长长度的目的,我们已按照这个方案治疗了多位长段狭窄的患者,效果都不错。国外有20cm的长型号支架,但目前在国内还没有获批,我们期待这种型号的支架能够尽快获批,从而能够帮助更多的患者。8、 植入这种新型输尿管支架后,能正常活动甚至运动吗?答:可以的。由于这种新型支架的支架管相关症状少,植入后患者舒适度高,因此能够极大的改善患者的生活质量。有患者担心活动后会出现支架的移位,其实这种移位的概率是有的,但和患者的活动关系不大。国外报道有15%左右的支架移位率,但我们仔细分析了可能导致移位的一些因素,并进行了手术方式的一些改进,目前我们放置的支架移位率只有2%。9、 植入这种新型输尿管支架后,还能做核磁检查或坐飞机吗?答:没问题的。因为该支架虽然有金属材料,但材料种类为镍钛合金,这种类型的金属材料是可以做核磁检查的,坐飞机就更没有问题了。10、这种新型输尿管支架能够医保报销吗?答:这个问题也比较复杂,因为我国各地区的医保报销政策和比例有所不同。目前按照北京市的医保政策,医保可以报销该支架70%的费用。如果是非北京的医保患者,希望能来北京治疗并享受医保报销,可以在当地办理医保转诊手续,在北京治疗后可以按照北京的政策实时报销,报销比例略有差异。
最近两年,一种新型输尿管支架-梅莫凯斯(Memokath)支架开始越来越多的进入到大家的视野中,很多输尿管狭窄的患者都来向我咨询这种支架的治疗效果,我也一直计划着和大家分享关于这个支架的治疗体会,但每
近几十年,随着我们生活方式的改变,肾结石或者输尿管结石的发病率也逐渐升高,大概有1/10的人会在一生中至少发生一次结石病,并且第一次结石发生后会有1/2的人在5年内复发,所以可见结石病是多么的普遍! 目前临床上泌尿外科治疗结石的方式包括保守治疗(<5mm),体外冲击波碎石术(肾或者上段输尿管结石5~20mm),经尿道输尿管硬镜碎石术(输尿管结石5~20mm),经尿道输尿管软镜碎石术(肾结石5~20mm),以及经皮肾镜碎石术(肾结石>20mm)。 对于需要手术的结石患者,能取净结石是医生和患者共同的目标,但是在这里我要跟大家讲的是一个和结石手术相关的并发症,那就是输尿管狭窄。输尿管狭窄会造成肾积水,肾积水会导致肾功能受损,因此输尿管狭窄是需要重视的疾病,必要时还需要手术治疗。有些患者甚至会经历反反复复的结石和狭窄,需要多次手术治疗,苦不堪言! 综合大数据分析,结石术后出现输尿管狭窄的概率大约为0.3%~4%。 那么结石术后为什么会出现输尿管狭窄呢?总结起来原因大概有以下两点: 第一:嵌顿性结石。顾名思义,就是指结石长期堵在患者的输尿管体内。这种情况下结石会逐渐磨损输尿管粘膜,导致局部的炎症和瘢痕,也就是这些瘢痕最终引起了术后的输尿管狭窄。有研究报道,在输尿管内超过2个月的嵌顿性结石发生术后狭窄的概率在5%-24%。 第二:手术相关输尿管损伤。虽然目前的医学已经取得了巨大的进步,但是不可否认仍然无法做到完美。在上述结石治疗方式中,体外冲击波、输尿管硬镜、输尿管软镜鞘、碎石能量来源(激光、超声、气压弹道)、甚至是取石过程中的反复擦伤和输尿管支架都有可能会损伤输尿管粘膜,或者压迫输尿管导致缺血损伤,复杂结石的长时间手术也会增加损伤概率,进而导致瘢痕修复或纤维化。2021年一项发表在《腔内泌尿外科杂志》上的研究报告了995例结石患者输尿管镜碎石术后的随访情况,术后3个月时出现了28例(2.8%)的输尿管狭窄。
在我国,膀胱癌是泌尿系统最常见的一种恶性肿瘤,根据2016年我国癌症统计数据,全年新发8.7万膀胱癌患者,居泌尿系统恶性肿瘤之最。然而提到膀胱癌,许多人对这种疾病并不十分了解,例如哪些患者更容易得膀胱癌?日常生活中如何预防膀胱癌?下面就让我们来共同了解吧。目前认为,膀胱癌的发生主要与下列因素相关1.吸烟:吸烟是膀胱癌最常见的危险因素。吸烟诱发膀胱癌发生的可能机制是烟草中的致癌物质在体内代谢后通过尿液蓄积在膀胱,膀胱黏膜通过长期与致癌物质接触而发生癌变。50%~65%的男性病例和20%~30%的女性病例与吸烟有关。此外,膀胱癌的发生率与吸烟时长和每日的吸烟量直接相关。目前正在吸烟的患者也不必过于悲观,戒烟仍可降低他们膀胱癌的患病风险。研究显示,戒烟1~4年后膀胱癌的患病风险可降低40%,而戒烟25年后,膀胱癌患病风险可降低60%。研究者在男性女性中均观察到这种改善。2.职业暴露:职业暴露是膀胱癌的第二常见危险因素。可占到膀胱癌病例的20%~25%。涉及到的化学暴露物主要有芳香胺和苯衍生物。当从事长期接触染料、橡胶、纺织品、油漆等的工作时,职业暴露就有可能发生。相关从业者的患癌风险通常在长期职业暴露后明显增高(通常需要十年以上)。更高的安全防范意识和更完善的安全措施可以降低相关的风险。3.盆腔局部放疗:目前认为,膀胱癌的发生与盆腔局部放疗史相关。在女性妇科恶性肿瘤中研究发现,外束放射治疗后,膀胱癌的发生风险升高2~4倍。在男性前列腺癌放疗患者中也发现了相似的现象。当然,膀胱癌的发生是一个长期过程,目前认为,具有较长预期寿命的患者在放疗后罹患膀胱癌的风险较高。4.性别:男性膀胱癌的发病率显著高于女性。除了传统认为的吸烟和职业暴露外,目前多数学者认为雄激素也在膀胱癌的发生中起到一定作用。而目前研究认为分娩可能会降低膀胱癌的发生风险。有学者在良性前列腺增生症(前列腺肥大)的患者中发现,长期口服非那雄安/度他雄安可以降低膀胱癌的发病率。值得注意的是,有多项研究还发现非那雄安/度他雄胺可以改善膀胱癌患者的预后。5.寄生虫病:膀胱血吸虫病是除疟疾外最常见的寄生虫感染。寄生虫感染可诱发膀胱粘膜的慢性炎症,长期慢性炎症可以导致粘膜癌变。控制血吸虫的感染可以降低膀胱癌的发病率。6.代谢综合征:代谢综合征诊断标准:超重(BMI>25kg/m^2),糖尿病,高血压,脂代谢紊乱(四项中占三项)。有多项研究发现代谢综合征与膀胱癌发生相关。虽然目前仍有争议,但学界倾向认为脂代谢紊乱、糖尿病与膀胱癌的患病风险升高有关,其可能机制是与膀胱黏膜的长期慢性炎症相关。此外有研究显示降糖药吡格列酮的使用与膀胱癌患病风险增加显著相关。美国食品药品监督管理局(FDA)建议医师不应给活动性膀胱癌患者开具吡格列酮处方。欧洲也有国家将吡格列酮从市场上移除或者开具处方中写有警告。7.遗传:膀胱癌患者一级亲属和二级亲属的患癌风险升高。目前膀胱癌全基因组关联研究(GWAS)已经发现了与膀胱癌患病风险相关的几个易感基因座。但基因与膀胱癌发生的关系仍需进一步明确。
1. Gleason评分的作用?Gleason评分是一种评估前列腺癌恶性程度的方法。简单来说,Gleason评分就是根据Gleason分级(肿瘤组织和正常前列腺组织的相近程度,可理解为特定肿瘤的恶性程度)来评估肿瘤整体的恶性程度。Gleason分级:最低是1级(1分),最高为5级(5分),其中1级恶性程度最低,5级恶性程度最高。而前列腺穿刺或手术病理通常会取多处病理,而由于肿瘤的异质性,不同部位Gleason分级可能有差异。Gleason评分会综合整体组织分级情况进行诊断。Gleason评分由两个数字组成,其中第一个数字代表全部组织中比例最大(显微镜下超过50%的肿瘤细胞)的肿瘤组织(主要类型),第二个数字代表全部组织中比例第二大(显微镜下5%~49%的肿瘤细胞)的肿瘤组织(次要类型)。比如Gleason评分3+4=7分就代表肿瘤中主要类型为3级,次要类型为4级。Gleason评分范围从2(1+1)—10(5+5)分,在临床实践中,前列腺癌Gleason评分在6分到10分之间,6分代表最好的组织学分型,恶性程度最低。2. 同样是Gleason7分,为什么恶性程度不一样?如上所述,Gleason7分通常有两种情况Gleason7分(3+4)和Gleason7分(4+3),前者主要组织分级为3级,而后者主要组织分级为4级,后者恶性程度更高。3. 前列腺活检Gleason8~10分意味着什么?Gleason8分以上通常代表肿瘤侵袭性更强,恶性程度更高。但是,一些Gleason9分或10分的病人仍然可以被治愈。患者的预后还取决于许多其他因素,包括PSA水平、TNM分期和活检肿瘤阳性率等。4. 前列腺活检的Gleason评分能代表整个前列腺的真实评分吗?大多数前列腺活检Gleason评分能够代表整个前列腺的评分。但由于穿刺病理获取的仍为部分组织,约25%的患者活检病理会低估其实际Gleason评分。此外也有极少数病人的活检病理会高估其实际Gleason评分。需要注意的是,Gleason评分仅适用于前列腺腺泡腺癌和导管腺癌,不适用于其它前列腺癌的病理类型,准确与否还与病理检查医师的诊断水平有关。所以,诊断有疑虑时可以带病理切片前往上级医院进行病理会诊。
非肌层浸润膀胱癌患者进行经尿道膀胱肿瘤电切术后,常常需要进行后续膀胱灌注治疗。目前主要有两类膀胱灌注药物,分别是化疗药物和免疫治疗药物(BCG)。这两种药物的选择要基于患者自身的病情,同时还要考虑患者的安全性和耐受性。通常患者进行膀胱肿瘤电切手术后,首先要使用化疗药物进行一次即刻膀胱灌注治疗,也就是术后24小时内的膀胱灌注治疗,即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散在膀胱腔内的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞,降低复发率。后续的早期和维持膀胱灌注治疗方案,需要根据病史及术后病理情况进行危险分层。低危患者可以不需进行后续灌注治疗,遵医嘱进行后续随访即可。如为中危患者,可选择BCG或者化疗药物维持灌注治疗。如为高危或极高危患者,建议进行BCG维持灌注治疗。因此,在选择灌注药物前,患者需要和医生确定的是自己膀胱癌的复发进展风险(见下表)。非肌层浸润性膀胱癌术后复发及进展的危险度分组:CIS:原位癌,LG:低级别,HG:高级别,LVI:淋巴脉管浸润,NMIBC:非肌层浸润性膀胱癌BCG就是大名鼎鼎的卡介苗,是一种预防结核分枝杆菌的疫苗。BCG膀胱灌注治疗可以直接杀伤肿瘤细胞,或通过诱导体内非特异免疫反应间接发挥抗肿瘤作用。BCG治疗膀胱癌最显著的优势就是降低中高危非肌层浸润性膀胱癌患者病情进展的风险,因为一旦进展为肌层浸润性膀胱癌,大部分患者就需要接受膀胱全切及全身化疗了。相对于灌注化疗药物,BCG灌注的不良反应及可能的并发症率也更高。大多数患者在BCG灌注后都会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状。这些症状通常不会持续时间太长,多在灌注后几天到一周时间缓解,也不需要特别治疗。一些患者会出现发热及反应性关节炎,个别患者可能出现严重感染。BCG灌注后出现高热或盗汗的患者应该及时就医。此外,电切术后两周、有症状的泌尿系感染、活动性结核、免疫缺陷、长期口服免疫抑制药的患者应当避免使用BCG。化疗药物包括丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星等。不同于BCG,化疗药物主要是通过接触而直接杀伤肿瘤细胞。它的主要副作用也是一些膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛等,但一般较BCG轻微,丝裂霉素灌注部分患者可出现皮疹。但总体来所,化疗药物严重不良反应更为少见。与化疗药物相比,BCG能够更有效地降低中高危膀胱癌患者电切术后的复发率,也能降低非肌层浸润膀胱癌进展为肌层浸润膀胱癌的风险。但是,BCG可能会导致更多的不良反应。因此,BCG主要用于复发进展风险高的中高危患者。具体的灌注药物选择,应当结合病人身体状况、疾病情况、药物耐受等实际情况,由专科医师做出基于个体情况的判断。
PSA是临床上前列腺癌最常用的筛查项目,其全称是前列腺特异性抗原。其正常值为4-10ng/ml。首先应该明确的一个概念是:PSA升高并不能确诊前列腺癌,PSA正常也不能完全排除前列腺癌。PSA具有器官特异性,但不具有肿瘤特异性,它可被正常的前列腺上皮细胞分泌。因此,PSA在性生活后可能会升高;一些良性疾病会导致PSA升高,如前列腺增生、前列腺炎、前列腺外伤等;一些医疗操作如导尿、前列腺指诊后也会导致PSA升高。因此,我们在发现PSA升高时,要除外这些可能因素的影响,如果近期出现过以上情况,需要间隔一段时间再复查PSA。事实上,老年男性PSA升高最常见的原因是良性前列腺增生(前列腺肥大),因为PSA水平是和前列腺体积相关的,PSA升高提示有前列腺癌的可能性增大,而且我们也要警惕的是,即使PSA水平正常(<4ng/ml)也不能完全排除前列腺癌的可能。我们通常所说的PSA一般指的是总PSA(tPSA),PSA筛查时还会检测的另一个指标是游离PSA(fPSA),我们重点要关注的是tPSA值和fPSA与tPSA的比值(f/t)。根据指南推荐:对于身体状况良好,且预期寿命在10年以上的男性,应开展基于PSA的前列腺癌筛查,每2年检测一次,根据年龄及身体状况决定PSA检测的终止时间。如果体检发现PSA升高后,通常有以下情况1. PSA<4ng/ml,属于正常范围,可继续定期检测,但对于有排尿症状的患者需要完善前列腺超声和直肠指诊。2. PSA>10ng/ml,初次异常需要复测,如复测PSA仍大于10ng/ml,则患者罹患前列腺癌的风险较高,建议进行前列腺核磁检查及前列腺穿刺活检。3. PSA在4-10ng/ml之间,应该结合fPSA/tPSA比值、PSA密度、PSA速率、前列腺指诊、影像学检查(盆腔MRI及前列腺超声)等其他情况进行判断和干预。⑴fPSA/tPSA比值:比值越大,恶性病变可能性越低,当fPSA/tPSA<0.16,前列腺癌风险增加,具备穿刺活检的指征。⑵PSA密度:即血清PSA与前列腺体积的比值,当此比值大于0.15,应警惕前列腺癌的可能。⑶PSA速率:在两年内至少三次PSA检测,如PSA进行性升高,且上升PSA速率大于0.75ng/ml/年,应怀疑前列腺癌可能。⑷PSA应该和影像学检查及前列腺指诊结合,当影像学检查或前列腺指诊有异常时,应进行前列腺穿刺明确病理诊断。⑸没有上述异常情况时,可选择继续常规体检,定期复查PSA。