甲状腺乳头状癌术后抑制治疗一方面补充所缺乏的甲状腺激素,另一方面是抑制肿瘤细胞的生长。药物首选左甲状腺素钠口服。 TSH抑制水平与肿瘤的复发,转移和癌相关死亡密切相关, TSH抑制治疗最佳目标值:既能降低复发,转移和癌相关死亡率,又能减少药物引起亚临床甲亢导致的副作用。 一,对于tsh抑制治疗副作用属低风险患者: 1,复发危险高中危患者术后tsh控制
Brady 是三个男孩的妈妈,她在 Plast Surg Nurs 杂志上发文,记录了自已从发现乳腺肿块到诊断三阴乳腺癌,以及诊断后的治疗和自已对生活的感悟、对未来的期许之旅。 2014 年 3 月 11 日星期二,我以为会象每天一样开始,也会象每天一样结束。晚上躺在床上看电视,无意间发现右侧乳房有一个肿块,弹珠大小,质地很硬,但并没太在意,第二天醒来照常去工作,并给医师打电话预约检查时间。当我告诉接待人员此次预约检查的目的后,接待人员立即询问下午是否可以就诊,很惊讶如此迅捷,但尽早检查确认肿块性质也不错。 家庭医师检查乳房肿块后觉得 80% 可能是良性的,但因为我父亲 2 年前死于胰腺癌,所以还是决定进一步进行钼靶和超声检查。 我是一名 43 岁的单亲妈妈,有 3 个男孩,他们分别为 13、11 和 9 岁,我还有几个不错的朋友和一份喜欢的工作。2012 年父亲因胰腺癌去世,这对我影响很大,我和父亲关系亲密,这让很多人羡慕,他是伟大的父亲,我非常爱他,他在确诊胰腺癌后很快就离世,这让人心碎。一个如此健康的男人这么快就被癌症击垮,说明生命是多么宝贵而脆弱。 3 月 21 日星期五,朋友 Karen 坚持陪我进行钼靶和超声检查,我比自已想象的要紧张,很高兴有她陪伴、分散我的注意力。先进行钼靶检查,然后是超声检查,在超声检查时我看到探头划过肿块时,屏幕上显示出一个又大又黑的坚硬肿块,医师描绘了肿块轮廓,接下来检查右侧腋窝,医师又描绘了一些淋巴结轮廓。 我的胃在痉挛,感觉结果很可能不好,泪水止不住流下来,可是结果要到下周一才可以拿到。于是我让接下来的每天都很忙,让自已坚信结果会是好的,不断地告诉自己担心改变不了任何事情。 星期一上午 11 点左右,家庭医师打来电话,告诉我需要进一步检查,也就是需要活检证实肿块是良性还是恶性。我问他腋下淋巴结是否肿大,他说的确有一个淋巴结增大,但同时他也说导致淋巴结增大的原因很多,现在还不能说明什么。最后他叮嘱我去看外科。此时的我处于麻木状态,乳房上的肿块很可能是乳腺癌,我不得不面临最糟糕的情况。 挂断了家庭医师的电话后给最好的朋友 Allison 发短信,告诉她我想要和她聊聊,Allison 是当地医院的药剂师。她很快就回电话,我忍不住哭了,告诉了她发生的一切,告诉她我的孩子不能失去我,我也不能失去陪伴他们成长的机会。Allison 也很担心,帮助联系活检事宜,很快我就见到了 Norman 医师。 Norman 医师很好,她解释了活检的过程后进行活检获取了标本。我问她标本看起来如何? 她认为标本看起来不太好,但她又补充说以往也曾判断失误过。最终的检查结果要等到 3 月 27 日星期四才能知道。 接下来的 4 天里本能的觉得自已患的就是乳腺癌,可同时又不断劝诫自己不要为这些尚不确定的事情担忧,因为大家都知道「85% 你所担心的事情不会发生」。我努力让自己保持乐观,不让自己萎顿,因为我还有 3 个可爱的孩子,我还有许多人生计划要实现,生活还要继续。 3 月 27 日星期四 Karen 陪我去医院,Allison 在 Norman 医师的办公室等我。Norman 医师证实我确实患了乳腺癌。所有的一切都处于混沌状态,甚至不记得她接下来都说了些什么,只记得乳腺癌、3 级 2 期侵袭性导管癌。Norman 医师说需要行肿块切除术,明确淋巴结是否有转移。 我处于震撼中,我恐惧,我害怕,但我知道我要坚强,我想回家,我想一个人静静的想想,我该怎么和孩子们说?怎么对刚刚失去父亲的家人讲?我只能确定一件事,我要坚强,否则还有别的选择吗? 把自己患病的消息和每个孩子单独进行了交流,尽管孩子们的表达方式不同,但我知道他们都很害怕,也知道他们都在看着我如何处理这一切。患了乳腺癌是生命中的一道难关,但真的希望我和我的孩子们能通过这件事情强大起来,因为接下来的 6、7 个月时间里我还要和孩子们一起呆在家里,不希望生活被癌症搞的乱七八糟。 2014 年 4 月 9 日进行了 CT 和 MRI 检查,检查时百感交集,遥想父亲当年也一定是这种感觉吧。接下来又是等待,让人焦灼不安。最终 CT 显示肿瘤 2.4 cm,一个淋巴结转移。MRI 显示肿瘤 2.6 cm,二个淋巴结转移。Norman 医师说会将肿瘤切除,并保证有充足的切缘,同时还要切除 5 个淋巴结。如果癌症侵犯第 5 个淋巴结,将会切除更多淋巴结以保证不再有癌症侵犯的征象。 Norman 医师还说由于肿瘤比较大并已侵犯淋巴系统,除了切除手术外还需要化疗和放疗,于是转诊至肿瘤医师 Freedman 处。转诊需要 3 周时间,这期间我注意到肿块轻微增大,我简直要无法忍受这一切了。 手术这一天,哥哥和嫂子来陪我。手术很顺利,随访定在 2 周后,那时可以知道具体的病理结果,Norman 医师还可以检查切口愈合情况。Norman 医师很厉害,手术切口很小,小到甚至还可以穿泳装。我又感觉到自信、阳光,觉得自己可以胜任接下来的任何治疗,包括脱发,要知道我有一头长长的美丽金发。 2 周后 Allison 陪我去取结果,Norman 医师说肿瘤已切除,而且切缘干净,共切除了 4 个淋巴瘤,病理证实没有癌症侵犯。这是多么美妙的消息啊!我觉得无以言表的高兴!可随后又是当头一棒,Norman 医师说我患的是三阴性乳腺癌,人类对这种癌症知之甚少,只知道诊断最初 3 年内侵袭性特别强,复发率高于其它任何类型乳腺癌。 唯一能记得的是如果发现的早,乳腺癌治愈率高达 93%,但三阴乳腺癌除外,三阴乳腺癌发生率不足 15%。Norman 医师说因为是三阴乳腺癌,而且我的年龄比较小,因此需要进行遗传学检查。此时能做的就是努力让自己只记得那些好的结果,忽略那些不好的结果。 Allison 给予了无私的支持,陪伴前往另一位肿瘤医师 Freedman 处就诊。Freedman 医师说三阴乳腺癌意味着内分泌治疗无效,因为这种类型的肿瘤不需要特殊刺激即可自行生长,而且生长速度很快。因为我年轻体健,Freedman 医师拟施行高强度化疗。 Freedman 医师说,这种类型肿瘤通常对化疗反应很好,所以她打算进行 4 个疗程的剂量密度 AC 方案治疗,每 2 周一次;如果我能耐受,AC 后将继续紫杉醇治疗,每 2 周一次共 4 次,如果不能耐受上述紫杉醇方案,将采取每周一次共 12 周的治疗方案,但每 2 周一次的治疗方案最理想。在那一刻下定决心按照最理想的方案进行治疗,无论有什么困难都要克服。 Freedman 医师接下来又解释了化疗的其它事项,如脱发发生在治疗后的 10 天左右;治疗期间还要服用大量药物治疗恶心;需要经外周置入中心静脉导管(PICC),因为化疗会损伤血管;糖皮质激素可使体重增加,而且疗程不同其副作用也会完全不同。 脱发之前,我想对假发有个初步了解,希望戴上假发后不会有太大的变化。人们说 Yorkville 有一家专门经营假发的商店,电话咨询时被惊呆了,假发大约要 3000 美金,根据长度和颜色价格还要浮动。另一名医师建议去 Bathurst 的 Paula 假发商店试试。人们总是说,只不过是头发,掉了可以再长回来。但我觉得那不仅仅是头发,它是身体的一部分,是自信的一种表现。 走进 Paula 假发商店时看到了 Elizabeth,她很美!我试戴了几个假发,她说这里制作的假发会和顾客自已的头发很相近,而且头发长出来时仍可戴假发,许多有头发的妇女也戴这种假发。店里的每个员工就戴着这种假发,不过如果不说你根本无法看出来那是假发。 Elizabeth 说,这里的假发都是定制的,如果出现问题,可以直接拿回来修复。我告诉 Elizabeth 明天和另一家假发商店还有约定,她鼓励我去看看,毕竟假发需要花费一大笔钱,然后她给我、我的假发拍了照。轻松的离开了这家店,因为知道即便脱发,我看起来也不会有明显变化,仍充满自信。 第二天 Angie 陪我走进了位于 Yorkville 的那家假发店,此时的我很放松,因为知道自己需要的是什么,我不会犯错误。见到了店主后,他开始展示假发,这些假发太耀眼了,而且与自己的头发很不般配;同时假发太紧、刘海紧贴前额;如果假发不合适还要外送修理,修理期大约 2 周,这 2 周内将没有假发可戴,难道我的假发只是用于万圣节吗? 接下来又问了很多关于假发的问题,可他的解释让人感觉很糟、很糟,每个回答都与 Paula 假发店的解答完全相反,还不断地催促购买假发。我告诉他需要考虑考虑,并告诉了他在 Paula 假发店的所见所闻,店主闻后立即变得很粗鲁,驳斥我说的一切都是不可能的。Angie 和我惊呆了,他如此冷漠、不耐烦,好象被冒犯了一样,让人感觉很不舒服。 第二天打电话给 Elizabeth,她保证在她的店里不会有同样的经历和感觉,相反会觉得很快乐。于是在 Elizabeth 的店里定制了假发,心中默默希望它能很配我。假发加上税款共 4000 美元,而事实上我已离职,没有固定的经济来源,妈妈替我付了款,此时感觉有些难过。 化疗不但会导致脱发,还会导致眉毛和睫毛脱落,但我希望自已看起来只是象一个秃发的人而不是一名癌症患者,难道这个愿望也要成空。人们在遇到困难时会有不同的表现,每个人都会做一些自已觉得合适的事情以助自己渡过难关。曾听说过「如果你看起来不错,那你自己的感觉就一定不错」,这句话告诉人们化妆和皮肤护理非常必要。 于是在化疗开始前参加了 Margaret 的活动,现场只有 8 个人,每个人发给了一个装满各种产品的小包包,包里有化妆品和皮肤护理品。所有的化妆师、皮肤护理师和相关人员都是志愿者,他们讲解了每个产品的使用方法,毛发脱落后又怎样使用它们。他们能回答我所有的问题,而且和蔼可亲。我知道应该微笑面对化疗带来的一切不良反应,因为有那么多神奇的产品可以帮助我。 有时坐在那里,感觉一切都是那么混乱,我似乎正在做我想要做的事情,可那些事情有时却又显得那么不真实。为了孩子我要坚定地向前走,寻找发现每个生的希望。我不认为自己会与别人不同,我所面临的只是生活中的一个坎坷,虽然克服它很困难,但它真的只是一个坎坷。 面对这艰难的一切时我会哭泣,但也只是在浴室里哭泣,因为那样孩子们就不会看到我哭泣的样子。我不想让他们看到哭泣,这会吓到他们,他们需要我坚强;他们可以随时哭泣,我会紧紧拥抱他们,告诉他们现在所有的都会过去,一切都会好起来,我想让他们觉得一切就应该是这样的。所以我只在浴室里哭泣,然后擦干泪水,继续做我应做的一切。 一个朋友在我之前的 2 周诊断乳腺癌,接受了乳腺切除之后不再需要进一步治疗,她和朋友们要前往多米尼加旅行,我在最后一刻决定加入,这个决定使我感觉更好一些,在开始治疗前享受一段美好的时光,直到离开的那个早晨我才告诉孩子们要去旅行。那是一次愉快的旅行,每件事都顺其自然的发生,无需考虑是否有工作安排。直到现在我们仍津津乐道那段愉快的旅行。 旅行回来,接受了 PICC 后,治疗正式开始。我想到了父亲,想到了他在治疗中所经历的一切。也许你曾经听说过那种感觉或是在书上看到过那种经历,但你未亲身经历时永远也无法体会那种感觉。我为父亲所经历的一切感到悲伤,为他没有治疗手段而悲伤。我不在意要付出什么,我只想做可以做到的,把癌症赶出身体。 在接受治疗前定制的假发完成了,它很漂亮!在 Elizabeth 的帮助下戴上了和自己的头发一样的假发,这种感觉非常好,我还是我自己,即使没有了头发。除了定制的假发还得到了一个赠品,是从耳部开始的半截短发,戴帽子时用它会感觉比较凉快。简直让人难以置信!我告诉每个和我一样的人都去 Paula 假发店购买假发,于是每个人都得到了她们想要的假发。 星期二第一个疗程化疗开始了,候诊室里有很多人在等待,大约 20 分钟后叫到了我的名字,护士接通 PICC 时我和她们有机会进行交流。Scarborough 总院的化疗科真的很不错,工作人员态度非常认真负责,他们不停地工作,使你觉得他们每时都在你的身边。无法言表,事实上我非常渴望每 2 周能见到他们一次。 完成了第一个疗程的化疗,感觉还不错。母亲搬来和我们住在一起,打算帮忙照顾孩子。星期二的晚上开始感觉有些疲乏,状态不是很好,但并不严重,星期三还是这种感觉,没有加重。化疗结束后 24 小时开始接受粒细胞集落刺激因子治疗,以提升白细胞。化疗让人觉得嘴里有一股金属的味道,使食物变得不那么美味,但总的来说一切不是很糟糕。 星期四孩子们和他们的爸爸一起共度整个周末。星期四晚上症状加重了,恶心简直让人无法承受,一天 24 小时每时每刻都很难受,不止这些,还感觉到精疲力竭、头重脚轻。尽管使用了许多抗恶心的药物,但效果不大,恶心呕吐让我整天呆在卫生间里。这大概是我经历的最难受的事情吧,整整持续了 7 天,然后慢慢恢复。 头发在第 7 天开始脱落,一天天变的稀疏。我给理发师打电话,问可不可以把头发剃光。理发师也是我的朋友,她让我晚 9 点后去店里,那时店已打烊,可以享受 VIP 待遇。驾车前往 Erin Melinda 美发店,一路上忍不住哭泣,但又劝告自己还有假发,不要伤心。 Erin 把头发剃光,为我戴上了假发,并做了适当修剪,让它更象是我自己的头发,它的确很象自己的头发。理发后去了嫂子家,她在帮忙照顾孩子们。孩子们很惊讶,假发看起来这么漂亮,在孩子们的要求下我摘下假发,让他们看清楚我真正的样子。 当孩子们上床,我给他们盖被子时,他们哭了,因为我看起来真的象一名癌症患者,这吓着了他们。他们只想看到我戴假发时的样子,所以以后只要他们在家我就一直戴着假发。 我的体重开始增长,看起来肿肿的,衣服也不能穿了,肥胖并不是由于吃的太多导致。感谢上帝,最大码的裙子我还能穿。在 AC 化疗过程中腋毛和腿毛全都脱落了,但眉毛、睫毛和胳膊上的汗毛没有脱落,这样的毛发脱落是我所期望的。 家人时常来家里帮助照看孩子。星期四晚上一直到星期天,每时每刻都感觉很差,只想躺在床上不停地睡觉,虽然也吃饭,但吃的并不多,因为化疗月经也暂停了,并出现了潮热等症状。这几天中不想与任何人交谈,看到自己不断长胖又光秃秃的样子并不是一个愉快的经历。 有时望着镜子会想,这一切究竟是怎么发生的呢?我一直把自己照顾的很好,作为一名运动员,吃的很健康,不吸烟,只喝一点酒。可一切还是发生了,没有正解。治疗的过程似乎很漫长,每次都让人感觉比上一次还要差。我清楚的知道 AC 化疗结束后的紫杉醇化疗会更痛苦,但我只能坚持。 我曾受邀向别的女性介绍自己的经验:脱发、化疗的感觉和体重增加等等。和别人分享自己的经历是不错的感觉,虽然过程很痛苦。积极的面对、从朋友那儿汲取更多的支持,这将会使你的世界不同。我觉得自己很幸运,有家人、有朋友,他们一直在我身边。如果可以帮助其它人或是提供一些我曾接受过的帮助,我真的愿意付出。它会使人生的意义不同! 我见到了肿瘤放疗医师,他说化疗结束后还需接受 36 天放疗,并告知了放疗副作用:对毛发的影响;乳房烧灼感,而且乳房越大感觉越明显,我就是大乳房的人;肋骨和肺的改变;小概率发生二次肿瘤风险。他还说如果在 4-5 个月内接受乳房切除术,且证实没有淋巴血管侵犯,那么就不需要放疗。他仔细地研究了我的材料,最终确定我的肿瘤没有淋巴血管侵犯,这是好消息! 我不是一个可以闲着不去做事的人,接受自己要经历的一切,做力所能及的事,最重要的是学会接受帮助,这对我来说是巨大进步。那么多人给予了我帮助,Karen、Karen 的女儿 Sierra 和 Karen 的丈夫 Hugh 带我去化疗,一路走来相伴,使我欢笑,象家人一样。朋友们送来作好的午餐,哥哥和嫂子带着孩子们去打曲棍球,妈妈更是给予了最长久的帮助,随时做最好的听众。 完成了第一阶段化疗后开始了第二阶段化疗:剂量密度紫杉醇治疗。Freedman 医师开具了泰乐宁(盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚),但我觉得应该用不到它,因为一向对疼痛耐受良好。治疗需要 4 个小时,开始治疗前给了抗组胺药物,因为紫杉醇过敏反应很常见。抗组胺药物让人困倦的眼睛都睁不开了,整个治疗中一直昏睡。 在接下来的治疗中常常会因为疼痛而不得不用热毛巾对胳膊进行湿敷,在第二次紫杉醇治疗后 PICC 出现了阻塞而不得不拔除,幸运的是紫杉醇对血管损害并不大。拔除了 PICC 对我来说是一种解放,可以自由淋浴,不再需要将胳膊包裹起来,甚至还可以游泳,只要我想。 紫杉醇让关节疼痛,虽然只有髋关节和下肢关节疼痛,但膝盖疼痛特别严重,尤其是晚上,疼痛似乎增长了 10 倍。我开始使用泰乐宁,它可以让我睡觉。其实我对疼痛并不是特别在意,因为同恶心比起来,这些都不值得一提,泰乐宁只用了 3-4 天。 虽然一向睡眠不错,可治疗却让我失眠了,被告知这也是治疗的副作用,每个接受同样治疗的人都有过同样的经历。这种失眠不是不能入睡,而是不能持久的睡眠, 48 个小时内只睡了 2-3 个小时,疲惫可是又无法入睡让人很挫败,最后不得不请求医师开一些有助于睡眠的药物。 在 Oshawa 的 Lakeridge 健康中心进行了遗传学咨询,详细地报告了家族史,母亲一方没有乳腺癌病史,父亲是收养的所以家族史不详。但父亲患有胰腺癌,男性胰腺癌与 BRACA 基因有关,大家都说幸亏我的孩子都是男孩,但我知道 BRACA 基因在男孩中与胰腺癌、前列腺癌和乳腺癌有关,虽然发生率低,但毕竟风险仍在。 检测需要等待 6-7 周才能拿到结果,等待的日子里想了很多,决定无论结果如何都将进行预防性双乳切除。对于癌症患者来说,最折磨人的事情就是等待,等待的过程是如此漫长。Lakeridge 健康中心的肿瘤医师最后告诉了我结果,不是 BRACA 携带者,我的癌症不是遗传性的。感觉自己又一次解脱了,这又是一个好消息! 我把进行预防性双乳切除的决定告诉了 Freedman 医师,于是转诊到 Semple 和 Escalon 医师处。永远也忘不了 Escalon 医师对我说,他认为我做了一个正确的决定。尽管之前从不认识他,但面对他我很放松。 在咨询过程中护士告诉我可以参加 BRA 日(乳腺重建宣传日)活动,这个活动在 St. Michael 大学举行,会有许多医师讲解乳房重建的不同选择。我和二个正在考虑乳房重建的好朋友以及另二名妇女参加了这个活动,每个考虑乳房重建或是打算保乳的女性,都建议参加这项活动,因为活动提供的信息量真的很大,可以了解不同类型的乳房重建、乳头重建、甚至是 3D 重建。 活动后 Willow 乳腺癌和遗传性癌症支持委员会建立了名为「展示与了解」 的沙龙,只有女性可以进入,房间内有女性赤裸上身,她们都接受了乳房切除和重建,有单纯乳房重建,也有乳头重建,还有 3D 乳头重建。这些展示让我对重建有了更充分的了解,让我对自己未来的形象有了充分的了解,尽管可能并不是最完美的。再次向有乳房重建需求的人们推荐这一活动。 9 月时完成了全部化疗,此时百感交集,既高兴又害怕。高兴的是接下来不再需要任何药物治疗,因为对于三阴乳腺癌来说,内分泌治疗不会产生任何治疗作用。感觉害怕,因为不知道除了化疗,还有什么治疗手段可以依赖,我知道需要时间来克服这些恐惧。 在治疗过程中,还曾拜访了心理医师,与医师探讨我的感受。心理医师教会我要对事情充满希望,心理咨询让我有一个宣泄的出口。虽然乳房和美丽金发并不是我的全部,但它们确实是身体的重要组成,需要花费时间去接受这些改变。 完成治疗后的 6 周进行常规血液检测随访,很快接到了 Freedman 医师的电话,告诉我肝脏转氨酶升高,希望能进一步行肝脏超声检查。害怕已不足以描述当时的感觉,也许恐惧更准确吧,那时唯一能想到的就是乳腺癌发生转移了。我哭泣,我祈祷,我把这一消息只告诉了 Karen 和 Allison,我甚至不敢大声的把这一切说出来。 第二天去做超声检查,结果很快就出来了,肝脏增大,还有一个小黑点在上面。再次陷入了混乱,医师们认为这个小黑点只是个血管瘤,但需要进一步确认。接下来是 MRI 检查,检查后又是漫长的等待,脑子里只有一个声音在叫嚣:如果是癌症,就让它是肝癌吧,不要是乳腺癌转移! 你无法想象当结果出来时我是什么样子,结果显示小黑点只是一个良性的血管瘤,在诊断乳腺癌之前它就已经存在了。放射科医师回顾了我最初的 CT 结果,发现它早就在那里了,而且没有什么变化。3 个月后再次进行超声检查证实它没有任何变化,2015 年 8 月会再次重复超声检查。 很明显肝酶升高是化疗所致,但通常只有不足 1% 的人才会发生。12 月时前往 Peterborough 拜访 Gutsche 医师,BRA 日那天她曾作过发言,并展示了 3D 重建乳头。Gutsche 医师特别积极向上、富有同情心,同时她也是一名艺术家。整个咨询过程是完美的,最终确定在 2015 年 12 月 17 日接受 3D 重建。 经过了一段时间的恢复后,Semple 和 Escalon 医师为我安排了乳房切除术,这样就不再需要放疗。2015 年 1 月 6 日,接受了双侧乳腺切除及重建,我选择了不保留乳头手术,因为保留乳头会增加 11% 的复发机会,我不想给癌症留下任何机会。 乳房切除术后第一次看到乳房时还是惊呆了,即便知道这一切会发生,可依然没有真正作好充分准备接受这一切。术后一个月开始在 Semple 医师的护士 Helen 的指导下进行每 2 周一次的填充。这是一个奇妙的过程,每 2 周注入 100 毫升盐水,我时常忍不住笑出声,感叹乳房如此快的又长回来了,甚至可以重新穿泳衣了,觉得自己又开始象个女人了。 注入盐水后的 1-2 天内会让人不舒服,但它每膨胀一点,乳房看起来就更饱满一些。整个过程完成后,每个乳房内大约注入了 900 毫升盐水。Semple 医师非常和蔼,他很体谅我每次盐水注入后的感受。我的下一次手术是将填充物取出、置入植入体,目前已进行了一次这样的手术,但仍需至少一次手术才能完成整个治疗。 从诊断乳腺癌到现在已经有一年多了,头发重新长出来了,又开始有力气了,就象以前一样。有时还会觉得沮丧,因为体重一直没有完全减下来,因为头发长的不够快,因为仍需要午睡,因为还会有无眠的夜晚。但我也真正认识到现在的一切真好,尽管很慢,但不断在恢复,我比 3 个月前能做的事情多很多,向着正确的方向不断前行。 过去的一年里发生了太多的事情,经历了 5 个月的化疗,3 次手术,我仍在坚持,我仍在微笑,我是坚强的。觉得自已有点老套,但我真的认为生活是最好的馈赠,我不会再把一切都视为理所应当。不远的将来还要再做一次手术,还需要进一步的恢复,但我知道自己有一个美好的未来,因为每件事都有它积极的一面。 有时我们只看到事情的一面,并执着于此。我还需要 2 年时间才能度过高复发期,但我真的相信自己一定会好起来的,可以和孩子们在一起,看着他们成长。现在我愿意为未来的路上与我同行的人们、可能遇到的事情付出一切代价。 人们常说「人只能活一次」,这句话真的错了,因为我们每天都在活着,我们只能死一次。让我们拥抱我们的生活吧!
早期乳腺癌保留乳房手术 中国专家共识原文参见:中华外科杂志. 2019;57(2):81-84. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2019 Feb 1;57(2):81-84. A consensus statement on the breast-conserving surgery of early-stage breast cancer (2019). Chinese Association of Breast Surgery. To facilitate the progress of the standardization of performing breast-conserving therapy in China, the Chinese Association of Breast Surgery organized the Chinese experts to discuss the latest domestic and international breast surgical treatment guidelines and reached a consensus about breast-conserving surgery of early-stage breast cancer based on the actual clinical situation of China. The contents include recommendations about the indication and contraindications of breast-conserving surgery, preoperative imaging examinations, and standardized techniques of breast-conserving surgery. Meanwhile, the panel also discussed cutting-edges topics that lack of high-level evidence or consensus. KEYWORDS: Breast neoplasms; Mastectomy, segmental PMID: 30704207 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.02.001 循证医学证据已证实了具有适应证的早期乳腺癌患者接受保留乳房手术的安全性和有效性【1-3】。为提高早期乳腺癌患者的生活质量,推动保留乳房手术中国临床应用的规范化进程,中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家进行了深入讨论,在充分考虑中国具体临床实践的基础上,针对保留乳房手术的适应证与禁忌证、术前影像学评价方法推荐及手术技术原则等内容提出共识意见,旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。同时,专家组也针对部分尚缺乏高级别证据支持或未达成共识的临床热点问题进行了探讨,以期推动相关临床研究的开展,为适合我国国情的相关指南的形成积累循证医学证据。 一、保留乳房手术的适应证 目前,国内外乳腺癌相关指南中关于保留乳房手术适应证的推荐意见基本一致【4-6】。专家组讨论同意推荐以下保留乳房手术适应证。 1、早期乳腺癌,且有保留乳房需求的患者。 2、临床Ⅰ期、Ⅱ期,肿瘤最大径≤3cm,且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。同一个象限的多个病灶(假定为同一个肿瘤来源)的患者也可以接受保留乳房手术。 3、临床Ⅲ期(炎性乳腺癌除外)经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。 二、保留乳房手术的禁忌证 1、绝对禁忌证:(1)妊娠期并需要接受放疗的患者;(2)有多中心性病灶且病灶相隔较远,无法在一个区段内完整切除的患者;(3)存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者;(4)炎性乳腺癌患者;(5)多次切除仍持续切缘阳性的患者;(6)拒绝接受保留乳房手术的患者。 2、相对禁忌证:(1)活动性结缔组织病患者,如硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病;(2)同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者;(3)肿瘤最大径>5cm的患者;(4)乳腺癌遗传易感性强的患者,如有明确家族史和(或)BRCA1或BRCA2基因突变。 3、讨论:具有适应证的患者选择保留乳房手术可以获益的理念已获得广泛共识,但适应证和禁忌证的选择仍有分歧。回顾研究结果显示,年龄
随着生活水平的提高,健康体检及B超的普及,我国甲状腺癌发病率成逐步上升趋势。据统计,甲状腺乳头状癌患者在确诊时,其淋巴结转移比例达20-90%,多发生于颈部中央区,即VI区,而30%左右的颈部淋巴结转移在术前影像学及体格检查时未被发现,均是在预防性VI区淋巴结清扫后获得证实。因此,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会外科学分会等专家在以美国甲状腺学会(ATA)的甲状腺癌诊治指南为基础,制定的中国甲状腺癌指南中指出,对于甲状腺乳头状癌患者,在有丰富手术经验的甲状腺外科团队中,建议对甲状腺乳头状癌患者行病灶侧的中央区淋巴结清扫,术后左甲状腺素钠抑制治疗。
一、达到和保持健康的体重 一)推荐 乳腺癌患者在治疗结束后,应尽量使体重达到正常范围(即体重指数为18.5~23.9kg/m?),或者按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》达到正常体重标准。 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说,推荐降低膳食能量摄入,并接受个体化的运动减重指导。 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者,进一步降低体重会降低生活质量、影响治疗实施、减缓康复或增加并发症风险,必须由专科医师和营养师进行评估,制订和实施营养改善计划。推荐此类患者进行一定的体力活动,帮助改善身体机能和增加体重,但应避免高强度剧烈运动。 二)证据 体重增加现象在中国乳腺癌患者中普遍存在【13】,60%以上的患者诊断1年半后的体重高于诊断前【14】。以往较多患者确诊时已为疾病晚期,主要问题是体重过轻;而目前大部分乳腺癌患者确诊时处于疾病早期,有的患者体重已经达到超重或肥胖;一些新辅助化疗后的患者也出现体重上升的现象,治疗结束后进入恢复期时处于超重或肥胖状态。 超重和肥胖是乳腺癌患者预后不良的重要因素。2项荟萃分析、4项前瞻性研究(上海乳腺癌生存队列研究、癌后生活流行病学[LACE]研究、女性健康饮食与生活[WHEL]研究、护士健康研究[NHS])的结果均证实,诊断后超重和肥胖者总体死亡和乳腺癌死亡的相对危险度为1.31~1.33。超重和肥胖也与发生对侧乳腺癌、淋巴结转移、肿瘤复发、并发症相关。NHS研究的结果显示,与体重不变者相比,乳腺癌患者诊断后如果体重指数增加0.5~2.0kg/m?,复发风险增高40%;增加2.0kg/m?以上,复发风险增加53%。中国乳腺癌患者诊断后1年半如果体重增加5kg,死亡风险增加65%【15】。体重增加不仅与乳腺癌预后有关,也增加罹患和死于其他疾病的风险,带来整体健康损害。 采取干预措施以维持健康体重,对于乳腺癌患者是有益的。无论乳腺癌患者确诊时体重如何,在治疗及康复期间达到或维持正常体重均会使其获益。女性营养干预研究(WINS)的结果显示,通过低脂饮食平均降低体重0.45kg(原文为6磅),可以明显降低绝经后乳腺癌患者复发风险,这一效益在雌激素受体阴性的患者中更加显著。促进康复和良好健康的运动和营养(ENERGY)研究的结果也证实,在超重和肥胖的癌症患者中采用运动和低热量饮食的管理措施,可以显著降低体重,提高生活质量,改善身体功能和激素水平。对于一般超重和肥胖者,降低5%~10%的体重就能获得健康收益,这样的结论应也适用于乳腺癌患者。 二、有规律地参加体力活动 一)推荐 乳腺癌患者诊断后应避免静坐生活方式,尽快恢复诊断以前的日常体力活动;18~64岁的成年乳腺癌患者,每周坚持至少150分钟的中等强度运动(大致为每周5次,每次30分钟)或75分钟的高强度有氧运动,力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。锻炼时以10分钟为一组,最好保证每天都进行锻炼。年龄>65周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼,如果合并使行动受限的慢性疾病,则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度,但应避免长时间处于不运动状态。 二)证据 乳腺癌患者诊断后的体力活动与降低乳腺癌复发率、乳腺癌病死率和总体病死率相关,也与改善患者体质、患者自我报告的健康状况,减少淋巴水肿和并发症有关。8项前瞻性研究评估了乳腺癌患者体力活动与总体病死率的关系,其中4项评估了其与乳腺癌病死率的关系,结果显示,乳腺癌患者诊断后坚持体力活动可以降低34%的乳腺癌死亡风险和41%的乳腺癌复发风险。癌后汇总计划(ACPP)研究结果显示,乳腺癌患者每周的体力活动达到10代谢当量·h,可以将总体病死率降低27%,乳腺癌病死率降低25%。 体力活动和体育锻炼可以提高癌症患者的身体素质。乳腺癌患者进行中等强度的有氧和耐力训练可以增加骨密度,提高心肺功能、肌肉力量,增加瘦体重。体育锻炼还可以改善患者的生活质量,缓解紧张和抑郁情绪,提高自我认知。 乳腺癌相关病情及治疗过程中诸多因素会减弱患者体力活动和体育锻炼的能力。为避免运动相关伤害,乳腺癌患者如存在贫血、免疫功能损害、疲劳、置管和未控制的并发症等,必须在选择和进行运动时寻求专业指导。 三、合理营养和膳食 一)推荐 根据《中国居民膳食指南2016》合理安排饮食。 二)证据 有相当多的研究关注了乳腺癌患者膳食营养与肿瘤相关生存的关系。结果表明,膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构与富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食结构相比,可以使乳腺癌患者的总体病死率降低43%。食物摄入与生活方式有协同作用,每天摄入5份蔬菜水果(每份相当于150g)、每周6d坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率最高,而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。 1、脂肪:研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌生存有关,但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌复发和生存呈负相关,调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈“U型”相关,并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。WINS研究结果显示,低脂饮食(脂肪占总热量的15%以下)与乳腺癌的无复发生存有关。每降低20%的膳食能量,就能降低24%的乳腺癌复发风险。 2、蛋白质:在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中,适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源,同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。 3、碳水化合物:在健康的膳食结构中,碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物,如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分,可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料(软饮料和果汁饮料)会增加膳食中能量的摄入,使体重增加,应限制摄入。 4、蔬菜和水果:蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维,且是低能量密度食物,可以帮助保持健康的体重。水果(非果汁)可以提供膳食纤维,减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果,则建议选择纯果汁。 5、豆类制品:豆类制品富含大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体血液雌激素水平,具有预防乳腺癌的作用。以上海市5000例乳腺癌患者为对象的上海乳腺癌生存队列研究结果显示,大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低29%,复发风险降低32%【16】。中美联合研究的结果显示,大豆摄入能降低25%的乳腺癌复发风险,对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显【17】。基于以上研究证据,推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分,适量摄入是安全的。但由于缺乏证据,不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。 综上所述,越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到,患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外,健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类,低脂奶类而非全脂奶类,全谷物而非精制谷物,植物油而非其他油脂。《中国居民膳食指南2016》也完全适用于乳腺癌患者。 四、谨慎使用保健品 一)推荐 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素;在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时,才需要考虑服用营养素补充剂;当患者无法从食物中摄取足够的营养素,摄入量仅为推荐量的2/3时,可以考虑服用营养素补充剂;此类诊断应由营养师进行。 二)证据 保健品是指声称具有特定保健功能或以补充维生素、矿物质为目的的食品【18】,欧美国家一般称为“膳食补充剂(dietary supplements)”,包括维生素、矿物质、草药、氨基酸等。上海乳腺癌生存队列研究的资料显示,97.2%的患者服用过膳食补充剂或中草药【19】。 迄今,无论是观察性研究还是临床试验都未能证实保健品能够改善癌症患者的预后,相反还可能增加死亡风险。各种膳食补充剂和复合维生素与早期乳腺癌诊断后的复发、乳腺癌病死率和总体病死率没有关系。而中国乳腺癌患者研究的结果显示,使用抗氧化剂(维生素E、维生素C或复合维生素)患者的死亡风险和复发风险轻度降低(18%~22%),特别是长时间使用维生素C和维生素E的患者死亡和复发风险降低最明显【20】。由于中国乳腺癌患者研究的结论还需更多研究结果来验证,因此乳腺癌患者膳食补充剂的使用应遵照《食物、营养、身体活动和癌症预防》对癌症患者的推荐。 五、其他生活方式的建议 一)推荐 戒烟禁酒。 二)证据 1、吸烟:在诊断时吸烟的乳腺癌患者,乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍,非乳腺癌死亡风险高出4倍【21】。吸烟者死于乳腺癌的风险还与吸烟的强度和持续时间有关【22】。中国妇女主动吸烟率仅为2.5%【23】,但总体暴露于二手烟的比例为71.6%【24】。有研究结果显示,被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关【25】,被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高【26】。因此,建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟的乳腺癌患者应及早戒烟。 2、饮酒:现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症(如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等)存在关联。已诊断为癌症的患者,患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度,理论上会提高乳腺癌复发风险。因此,乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。 总之,乳腺癌患者的无病生存期是改善生活方式的有利时机。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康的膳食习惯、良好的体育锻炼习惯,达到和保持正常体重,以促进整体健康状态,改善预后,有质量地长期生存。
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