肩关节复发性脱位是比较常见的一种肩关节疾病,大部分肩关节脱位是前脱位(图1)。第一次脱位大多由较大的外伤暴力导致,比如嬉闹、打架、运动时外伤以及车祸和训练等过程中肩关节受到较大的扭转力导致肱骨头从肩胛盂和肩关节囊脱出,直接导致患者肩关节疼痛、活动不能、肩关节畸形。一般外伤后肩关节脱位的患者都会及时来医院就诊,诊断也较为简单,骨科医生会根据患者的外伤史,通过体检和摄片确认肩关节脱位,然后通过手法整复能使肩关节复位。在肩关节脱位复位中,大部分患者能够在全身肌肉放松状态下不需要麻醉即可手法牵引复位,但是部分患者由于肌肉高度紧张、肱骨头与肩胛盂嵌顿、软组织卡压等原因导致无法复位,此时需要在麻醉下进行手法复位,甚至有少量患者即使麻醉下也无法通过手法复位,则需要手术复位了。在肩关节脱位的诊断中,有一种类型的肩关节脱位是极其容易漏诊的,那就是肩关节后脱位(图2)。由于肩关节本身解剖结构的原因,肩关节后脱位在临床上比较少见,而脱位后部分患者还残留肩关节少许功能,在拍摄的肩关节X线片上由于肱骨头与肩胛盂重叠部分少,也难以发现。所以对于肩关节外伤后不适的患者,通过体检或辅助检查,怀疑肩关节后脱位而又不能确诊时,可能需要查肩关节CT(图3)或磁共振来明确诊断。 肩关节脱位的治疗非常重要,尤其是第一次脱位后,此时肩关节囊并未松弛,出现盂唇损伤或骨软骨缺损的可能性较小,此时予以满意复位后肩关节制动4周,使得肩关节周围组织愈合,再发脱位的可能性相对较小。但是值得关注的是,第一次脱位时患者年龄越小,或者受到的外伤暴力越大,后期发生再脱位的可能性就越大。一旦肩关节脱位发生2次以上,那么肩关节周围软组织的损伤程度较重,关节囊较松弛,且出现盂唇和肱骨头损伤的可能性较大(图4,5,6),今后再发多次脱位的可能性就越大。很多患者来就诊时主诉是在抬肩持物时或者睡觉时上肢上举时就出现了肩关节再脱位,显示其肩关节稳定性极差。 肩关节脱位有很多常见的并发症,最严重的是神经损伤和骨软骨骨折与缺损。肩关节脱位时,由于受到巨大外伤暴力,肱骨头向内、下移位,容易直接撞击或挤压臂丛神经,导致臂丛神经损伤(图7)。部分臂丛神经损伤的患者经过休息及适当的保守治疗后能治愈,但是有一部分患者需要手术治疗神经损伤且治疗效果欠佳。所以肩关节脱位后一旦出现神经损伤应积极治疗,防止严重并发症和后遗症出现。另一个较为严重的损伤是骨软骨骨折和缺损。在肱骨头移位过程中,肱骨头与肩胛盂产生撞击,当外伤暴力较大时,容易产生肩胛盂和肱骨头的骨折或骨缺损,一旦该种并发症出现,客观上导致了肱骨头与肩胛盂的接触面积减小和角度异常,进而导致在肩关节复位后肱骨头与肩胛盂的对位关系不佳,极易出现再脱位,而且在治疗上,对于出现骨软骨骨折和骨缺损的患者还需要重建其骨软骨结构,恢复期解剖关系,手术难度和手术费用都会较不合并该并发症的患者高,而手术效果却相对较差一些。其他的并发症还包括盂唇撕裂、盂肱下韧带损伤,关节囊损伤和松弛,肱骨大结节骨折,肩袖损伤等。 一般来说,肩关节反复脱位2次以上就需要手术治疗了。对于不合并有骨软骨骨折和缺损以及非神经源性和肌肉源性的复发性肩关节脱位的治疗,主要是以关节镜下盂唇修补、关节囊紧缩为主,手术创伤小,时间短,恢复快,且术后再发脱位的概率较低,是目前治疗满意度最高的肩关节疾病之一(图8)。但是合并有骨软骨缺损或骨折时,手术方案需要根据其损伤的程度来进行相应的改变,骨软骨缺损不重时可以不予特殊处理,较重时需要进行关节盂骨折的复位和固定或肱骨头的关节囊填充手术,对于更为严重的肩胛盂严重骨缺损患者,还需要进行肩胛盂骨填充移植手术。总结起来就是,损伤的越重,手术难度和费用也就越高,手术效果反而越差。 通过我们的治疗经验来看,普通人群中的肩关节复发性脱位,大多不伴有严重的并发症,因而只要及时、规范的就诊和治疗,一般都能够取得比较好的效果。对于合并有骨软骨损伤或缺损的复发性肩关节脱位患者来说,更需要及时的就诊和手术,以避免更加严重的并发症出现,更加难以治疗。
肩关节疾病的发病率较高,但目前为止我省各级医院的骨科大夫对肩关节疾病的认识仍不充分,包括我们自己也一直在不断学习和探索之中。 肩关节疼痛是患者前来就医的最主要的动因,如何在门诊快速对肩关节疼痛患者做出病因诊断并给出正确的诊疗方案是一个十分复杂而专业的挑战。 作为安徽省骨科领域对运动创伤研究最为全面和深入的安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜病区,积累了丰富的肩关节疾病的诊治经验,是目前安徽省对肩关节疾病研究最专业的医疗团队。现病区已成立由徐斌教授牵头带领我主要针对肩关节疾病进行进一步深入研究。现将肩关节慢性疼痛的关节镜下治疗做一介绍:
功能性髌股关节疼痛在日常生活中非常常见,所谓功能性,指的是在这类患者的膝关节磁共振中并不能看到明确的器质性病变如髌骨不稳定、髌骨脱位、髌股关节软骨缺损等。几乎每次专科门诊都能遇到这类患者,从年轻的20岁左右到年龄大的50-60岁都有,女性居多,其中我们身边的护士们是高发人群。 导致髌股关节疼痛的原因较多,其中最常见也是最难治的是髌骨软化症。髌骨软化症是指髌骨面退行性变而产生的疼痛,具体病因并不明确,因此在治疗上没有非常强的针对性。以往我们曾经尝试过理疗、针灸、氨基葡萄糖、封闭等多种治疗方法,但随访结果发现疗效非常不确切。随着对髌骨软化症治疗的探索不断深入,人们逐渐发现规范的股四头肌功能锻炼能够有效缓解髌股关节疼痛的症状。 最近在国外学习期间发现一套规范的股四头肌康复锻炼方案,介绍给大家,但具体的康复方案还需要和运动创伤与关节镜病区专科医生进行沟通确定,切忌盲目锻炼。
踝关节运动医学与关节镜手术-踝关节周围韧带重建1。踝关节周围韧带解剖(摘自徐亚青主任):踝关节是由胫、腓骨的下端和距骨的滑车所构成。其韧带主要有: 1.胫侧副韧带又称三角韧带,是踝关节内侧唯一的韧带,又是踝关节诸韧带中坚强的韧带,对防止踝关节外翻起到重要的作用。它起自内踝,呈扇形向下,止于舟骨、距骨和跟骨。根据其纤维走向及止点的不同,可以分为以下三束韧带。①胫舟韧带,该韧带位于三角韧带的前方,是连结内踝与舟骨内上方的纤维束。此韧带的下端转向前方,参与跟舟韧带(弹簧韧带)的组成;②距胫前韧带,此韧带位于舟胫韧带的深层,是由内踝至距骨颈的纤维束,位于距骨颈后部;③距胫后韧带,是三角韧带的纤维,由内踝至距骨后内侧的纤维束组成,相当于外侧之距腓后韧带,但较短。它与距腓后韧带的起点相近,均紧靠关节轴,在运动时,该韧带维持紧张状态。 2.腓侧副韧带该韧带起自外跸,分为三股纤维止于距骨前外侧、跟骨外侧和距骨后方。因这三束纤维较为明显,故分别命名为距腓后韧带、跟腓韧带和距腓前韧带。①距腓后韧带,为三束韧带中坚强者。此韧带的纤维几乎是水平走向,起自外踝的后部,稍向下方附于距骨后突的粗隆上。在外踝上的附着处十分坚强,距骨与腓骨下端很难分离,有助于防止踝关节的前脱位。②跟腓韧带,为一狭窄纤维束,位于关节囊的外侧。它从外踝发出,向后内呈30度走行,止于跟骨外侧面,腓骨结节后上方,为三束韧带中长者。它位于踝关节运动轴线之后,较为坚强,背屈时紧张,跖屈时松弛。此韧带如果松弛或撕裂,可引起踝关节过度活动或脱位;③距腓前韧带,由外踝前缘发出,行于前方稍向内附于距骨颈,韧带界限清楚,呈扁平状,宽6~8mm,长2cm,是三束韧带中短者,甚为软弱,其纤维几乎呈水平方向行走。 3.前韧带是一薄而宽的膜状层,由关节囊前部增厚而形成。上端附于胫骨下端前方,下端附于距骨关节面的前缘。 4.后韧带十分菲薄,纤维横向行走,亦为关节囊后部增厚而形成。上缘附于胫骨的关节软骨缘,下缘附于距骨关节面的后方。韧带部分纤维汇人胫腓横韧带,其外侧比内侧厚,以横行纤维束附于外踝内侧面。 5.胫腓横韧带有两条,分别于胫腓骨下端的前方和后方将两骨下端紧紧连接起来。其作用在前后方加深踝穴,以保证踝关节的稳定防止关节前脱位。2.踝关节创伤紊乱及韧带损伤 踝关节扭伤是日常生活中极为常见的外伤,在骨科急诊患者中占据很大比例。大多数踝关节扭伤患者不伴有骨折及踝关节脱位,主要的外伤是踝关节周围软组织损伤。踝关节扭伤后的急诊处理,根据所摄踝关节正侧位片及踝穴位片排除骨折及脱位和下胫腓关节分离后,一般以石膏托制动2周促进软组织修复。但是患者往往忽视石膏的作用,甚至不来医院就诊,丧失最佳治疗时机。在陈旧性踝关节扭伤患者中主要的症状是踝关节前外方疼痛以及反复发作的踝关节扭伤,往往存在距腓韧带损伤和跟腓韧带损伤,导致症状持续。 关节镜下探查踝关节并重建距腓、跟腓韧带对于治疗习惯性踝关节扭伤非常有效。如踝关节解剖所述,距腓前韧带非常菲薄,在踝关节扭伤时极易损伤,是韧带重建的重点,同时进行跟腓韧带的加强对于控制踝关节反复扭伤有重要作用。
膝关节半月板损伤是非常常见的引起膝关节疼痛、弹响不适的疾病,可发生在膝扭伤、车祸伤等明确外伤诱因下,也可发生在膝关节慢性劳损中,特别好发于电焊工、泥瓦匠、汽车修理工以及其他需要屈膝位负重活动的人群中,随着社会进步,体育运动盛行,发生在运动中的半月板损伤尤其多见,且年龄趋于年轻化,高中生及大学生中半月板损伤非常多见;而另一类人群中半月板损伤的高发也不容忽视,那就是太极拳练习者以及广场舞参与者,这类人群往往年龄较大,通常在年轻时并不进行膝关节过多锻炼,随着全民健身的热潮以及希望通过锻炼获得良好身心状态的理想,中年以后突然增加膝关节负重及活动量,导致膝关节难以短期适应骤然加大的负荷,引起膝半月板损伤。 膝关节半月板损伤的症状主要是疼痛,也常伴有膝关节弹响、打软腿甚至交锁,部分患者出现膝关节伸直受限,而膝不能过屈、下蹲也是最常见的症状之一。通常在半月板损伤的急性期疼痛较剧烈,膝关节活动明显受限,伴随膝关节肿胀积液。但是,经过一段时间制动、休息后症状能有所缓解。一些患者往往因为症状的缓解未能充分重视而未及时就医,当半月板破裂后长期不能得到治疗,会出现股四头肌萎缩、关节软骨磨损等并发症的出现,重者因关节软骨严重损伤需要进行关节置换术。 膝半月板损伤患者的体格检查最常用的是关节间隙的压痛和McMurray试验(回旋挤压试验)。另外,还有膝关节碾磨试验以及侧压试验等。 膝关节半月板损伤的诊断需要结合患者症状、体格检查以及辅助检查,特别是膝关节MRI检查尤为重要。 膝关节半月板损伤的治疗:膝关节半月板损伤的治疗需谨慎! 目前的医疗体系之下,患者往往会将其所查的MRI诊断报告作为确诊依据,而忽视专科医生的诊断。需要强调的是,膝半月板损伤的诊断一定需要结合患者病史、体征以及MRI来作出综合判断,绝对不能单凭MRI诊断报告进行临床诊断。 由于运动损伤与关节镜专科发展较晚,有很多骨科医生对膝半月板损伤的认识并不充分,并且不能准确对膝关节MRI进行读片,所以经常碰到很多医生单纯根据MRI诊断报告来作出临床诊断甚至进行手术。但是在手术中又发现患者的半月板并未如MRI报告上描述的存在明显破裂,从而直接导致手术效果欠佳,患者有怨言甚至医患矛盾的出现。 在此,再次强调半月板损伤的临床诊断需要根据患者症状体征以及辅助检查综合评判。个人认为半月板损伤的手术指征最重要的是患者存在膝关节疼痛、打软腿、交锁或伸直受限等症状,并且同时能够明确存在关节间隙的压痛并能诱发麦氏征,而MRI上能够在相应症状体征区域存在Ⅲ-Ⅳ°半月板损伤信号。如果患者仅仅存在其中部分症状或体征,则不建议早期手术,可试行保守治疗。 半月板损伤的手术治疗主要是通过关节镜下将破裂的半月板切除,保留形态完整、稳定性良好的半月板,并且保证残留的半月板的边缘连续稳定。残存半月板的保留非常重要,对术后患者功能康复以及今后延缓膝关节退变速度有良好作用。 在半月板手术后,需要在医生的指导下进行严格、正规的康复训练。每个患者的病情不同,手术中往往会发现患者有膝关节软骨退变、软骨缺损、髌骨关节病等其他合并症的存在,因此针对不同的患者,术后康复方式方法可能是不同的,需对其制定个性化的康复方案,以尽快获得膝关节良好功能,减少其他并发症的出现。术后定期门诊随访非常重要!部分患者在进行膝关节半月板损伤后会出现膝关节和小腿的持续轻度肿胀,在下地活动的早期还会有膝关节轻度不适,这与手术创伤刺激、术后膝关节适应性改变等因素有关,通过良好的功能康复锻炼能够得到良好缓解。
安徽医科大学骨科运动创伤与关节镜外科成立于2010年10月,命名骨科四病区,科主任徐斌教授。虽然科室成立时间不长,但在科主任带领下,通过各位同事不断努力,业务能力和业务量均稳步发展。2013年科室共开展运动损伤及关节镜手术达800台次,涉及肩、肘、髋、膝、踝等关节,其中膝关节手术量600余台次,膝关节韧带重建250条左右,肩关节镜手术100台次左右,踝关节及肘关节镜手术50余台次。 本人2008年开始师从徐斌教授,对脊柱、创伤、关节及运动损伤等各类骨科常见疾病均有一定的认识,主攻运动损伤与关节镜专科。2010年研究生毕业后留院工作,继续跟随徐斌教授从事运动损伤与关节镜外科专科学习和研究。2013年1月开始担任科住院总医师,通过不断学习,目前对各类运动损伤及关节疾病均有良好的专业素养,能独立进行膝关节镜下半月板成形、前交叉韧带重建、内侧副韧带重建、后外侧复合体重建以及肩关节镜下关节腔清理、肩袖修补、踝关节镜下关节腔清理等手术。2011年11月赴德国基尔大学医学院进修学习,2012年赴新加坡国立大学医学院进修短期学习。