陈素梅医生的科普号

【专家视点】核苷(酸)类药物治疗成功的患者如何停药？近年来，由于核苷(酸)类药物的长期治疗，确实有一些患者达到了停药标准，治疗成功，可以停药了。这些患者应如何停药呢？停药期间应注意什么呢？核苷(酸)类药物治疗的停药标准是什么？对于e抗原阳性的“大三阳”患者，治疗1年后检测ALT、HBVDNA和e抗原、e抗体，若ALT正常，HBVDNA检测不到，并且发生了e抗原血清学转换，再继续服药，每3个月至半年检测一次ALT、HBVDNA和e抗原、e抗体，保持以上疗效1年者，方可停药。如果没有达到上述疗效，应继续服药，直至达到疗效。由此看来，其总疗程必须≥2年。对于e抗原阴性的“小三阳”患者，治疗1年后检测ALT和HBVDNA，若ALT正常，HBVDNA检测不到，就继续服药，保持疗效18个月者方可停药，其总疗程必须≥2.5年。而最新修订(2007年)的美国肝病研究学会《慢性乙型肝炎指南》认为e抗原阴性的慢性乙肝抗病毒药物应持续到表面抗原(HBsAg)消失再停药。达到停药标准的患者应该如何停药？有些病人以为，停药前逐渐减量服用或隔日服用可以减少停药后的反弹。这种做法是错误的。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹。这些患者反弹的原因是体内的乙肝病毒没有被彻底抑制住。如果我们减量或隔日服药，病毒在体内长期与低浓度的药物接触，不仅肯定会导致耐药，而且日后肯定会反弹。耐药的病毒反弹后再次服药则无效了。因此，达到停药标准的患者如果决定停药，则完全停用，千万不要减量或隔日服用。如果反弹，再次用药则仍然有效。如何预防或减少停药后反弹？有许多因素可能影响停药后反弹。首先，停药后反弹与是否达到停药标准有关。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹，但未达到停药标准者的反弹率可以高达80%以上。其次，停药后反弹与患者治疗前后e抗原和表面抗原的状况有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”的时间越早越不容易反弹，治疗前e抗原的数值越高，治疗后下降越快者越不容易反弹；治疗前表面抗原的定量值越低，治疗后下降越快者，停药后越不容易反弹；而表面抗原转阴者几乎都不会反弹。第三，停药后反弹与巩固治疗的时间有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”后，巩固治疗的时间越长，反弹的机率越小。因此，患者在治疗前后最好用进口的试剂检测乙肝五项的定量值，治疗期间观察其变化，达到停药标准后只要有条件尽量延长巩固治疗的时间，最好达到表面抗原消失再停药。无论停药后反弹与哪些因素有关，患者在停药后都需要监测。一般停药后每个月检查一次肝功能和HBVDNA，最容易反弹的时间一般在停药后的3～6个月。如果半年后仍未反弹，监测的频率可以减少为2～3个月一次；如果1年后仍未反弹，可以确定为停药成功能，但仍需每6～12个月监测一次，警惕乙肝病毒的再活动。

备注：发表本操作规范的目的是希望能消除需行肝活检病理学检查患者的疑虑，只要操作者严格按照规范执行，肝活检术其实是很安全的。肝穿刺活检术操作规范1．适应证①黄疸原因待查；②肝功能异常病因不明或血清学无法确定病因需作肝组织内病原学检查者；③肝肿大伴发热病因不明；④慢性病毒性肝炎、药物性肝病肝组织炎症和纤维化程度的确定；⑤酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的诊断及肝组织纤维化程度的确定；⑦脾大或门脉高压病因不明；⑧肝脏肉芽肿性病变；⑨肝脏占位性病变性质不明；⑩腹水原因不明。武汉协和医院感染科易建华2．禁忌证①严重凝血功能障碍；②高度梗阻性黄疸；③肝硬化肝脏明显缩小；④大量/肝前游离性腹水或腹腔感染；⑤肝淤血或多发性/海绵状肝血管瘤；⑥肝脏囊性病变性质不明；⑦肝脏淀粉样病变；⑧病人不合作或昏迷。3．术前准备①凝血功能检查：包括凝血酶原时间、出凝血时间、血液常规及血型；②生命体征检查：体温、血压、脉搏、呼吸；③B超定位；④大量/肝前游离性腹水或腹腔感染者先行利尿或抗感染治疗，待腹水消退或感染控制后再行肝穿刺检查；⑤术前谈话，病人或其家属签署知情同意书；⑥对病人作好解释工作，并教会病人呼吸配合。4．操作步骤①选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。②体位：取仰卧位、身体右侧靠近床边，右手臂上抬弯曲置于枕后。③消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。④经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持“枪式切割式穿刺针”于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动切割式针芯进入肝实质，同时套管针自动前行切割肝组织并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟。5．术后处理：①穿刺点以活力碘消毒后无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎2小时；②嘱病人卧床休息12小时，监测血压、脉搏；③术后3小时内最好禁食或给少量流质；④局部疼痛者可给予止痛药；⑤有血压下降、腹部剧烈疼痛、腹肌紧张，疑有出血不止、胆汁性腹膜炎者，应立即请外科会诊进行相关处理。6．并发症及处理并发症的发生率及死亡率分别为5.9%和0.01%-0.05%。①局部疼痛：一般为钝痛，少有剧痛，多不超过24小时，无须特殊处理，必要时给予止痛药如曲马多100mg肌肉注射。②局部出血：是危险的并发症，严重出血的发生率不超过1%；多发生于凝血功能障碍，或操作粗暴，或穿刺进针至肝包膜时病人深呼吸致肝脏深而长的划伤等；出血量大、内科治疗无效时应及时外科手术处理。③胆汁性腹膜炎：少见，发生率低于0.2%；多因划破高度梗阻性黄疸的肝脏，或损伤位置变异的胆囊所致；应及时外科手术治疗。④感染：多因消毒或无菌操作不严所致，应予以抗感染治疗。⑤气胸：少见，多因穿刺点位置过高，或于深吸气状态下穿刺致肺底损伤所致。轻度气胸无须特殊处理，中、重度气胸可穿刺抽气或放置胸管闭式引流。⑥休克：少见，多为失血性休克，也有疼痛性或过敏性休克，可对症处理。

乙肝母婴阻断的措施在我国，母婴传播，已成为乙型肝炎传播的主要途径。如果不采取任何阻断措施，乙肝孕妇所生的孩子60％在两年内可感染上乙肝病毒，e抗原阳性的母亲所生的孩子，有95%在一年内表面抗原阳性。40%-90%的乙型肝炎感染发生在围产期和儿童期，这些新的感染者中，有30%～90%将发展成慢性感染者。乙肝孕产妇进行预防母婴传播干预尤为重要。特异性预防阻断方法接种乙型肝炎疫苗和免疫球蛋白是预防乙肝感染的最有效方法 主动免疫方法——乙肝疫苗的注射，接种乙型肝炎疫苗是预防乙肝感染的最有效方法。被动免疫方法——新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白，单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8% ，高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为95%-97%。 2010年中国慢性乙肝防治指南指出：对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h内，剂量应≥100 IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20mg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。美国专家建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小时内注射。非特异性预防措施 主动免疫方法——乙肝疫苗的注射，接种乙型肝炎疫苗是预防乙肝感染的最有效方法。被动免疫方法——新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白，单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8% ，高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为95%-97%。 2010年中国慢性乙肝防治指南指出：对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h内，剂量应≥100 IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20mg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。美国专家建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小时内注射。补充阻断措施乙肝补充阻断措施--核苷类抗病毒治疗 尽管有免疫接种和高效价乙肝免疫球蛋白的注射，仍有5%左右的新生儿感染乙肝，这是通过宫内传播发生了新的感染者，宫内感染成为乙型肝炎母婴阻断的瓶颈。血清HBV-DNA高滴度，血清HBe-Ag阳性，HBs-Ag高滴度，胎盘毛细血管内皮细胞HBV感染是宫内传播相关因素。大量研究表明持续暴露高病毒载量的HBV—DNA，是新生儿感染最重要的决定因素。新生儿HBV感染不仅依赖于宿主的免疫状态和母体的病毒血症水平，而且也与病毒的异质性有关。而在HBsAg、HBeAg双阳性，HBV－DNA高含量（HBV－DNA≥1 × 106copies /mL）孕的妇中，HBV的宫内感染率达9.1％ ～ 36.7％，。且宫内感染率与HBV-DNA含量呈正相关。抗病药物可以有效地抑制肝炎病毒复制，降低病毒含量。·乙肝妈妈怎么样进行母婴阻断·老婆怀孕了，但是她有乙肝小三阳，不知道哪所医院乙肝母婴阻断做得好·母婴阻断的乙肝免疫球蛋白的用量·你好!请问乙肝母婴阻断是不是在出生的当天都注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗？可以母乳喂养吗？HBs·母婴阻断乙肝免疫球蛋白用量·关于母婴阻断乙肝的问题·乙肝母婴阻断问题·乙肝母婴阻断后，小孩有无可能性感染·母婴阻断的乙肝免疫球蛋白的用量

母婴传播在乙肝传播途径中具重要意义