1.肝囊肿是怎么发生的?病因不完全清楚;一般认为起源于肝内迷走胆管,是一种滞留性囊肿,属于先天性发育异常。2.肝囊肿有什么临床表现?肝囊肿生长缓慢,单发或多发,几毫米到十几厘米大小不等;小囊肿一般无明显症状,仅在体检时被偶然发现;大的肝囊肿可以为无痛性包块,或压迫邻近器官,出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状 ;囊肿出血或感染,可以出现畏寒、发热、腹痛等症状 。3.多囊肝是怎么回事?与先天发育异常有关;多囊肝肝组织被无数大小不等,象蜂窝一样的囊肿占据;常常伴有多囊肾;容易出现感染压迫症状;肝功能可出现异常,出现黄疸,门静脉高压。4.肝囊肿的B超检查?B超为诊断肝囊肿的首选检查方法;敏感性高、无创伤、简便易行 ;小于1cm的囊肿也易检出;准确率达98% 。5.肝囊肿的CT检查?能显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质 ;CT检查主要是与其他肝脏囊性疾病作鉴别;增强CT检查肝囊肿壁无强化改变。6.肝囊肿的腹腔镜检查?对单纯性肝囊肿,在肝表面的肝囊肿有一定价值;检查同时可以作肝囊肿开窗引流。7.肝囊肿需与哪些疾病鉴别?与先天性胆管囊肿鉴别;与肝脓肿鉴别;与肝囊腺瘤或囊腺癌鉴别;与肝恶性肿瘤囊性变鉴别;与肾囊肿、胰腺囊肿、肠系膜囊肿鉴别;来自牧区的患者,与肝包囊虫病鉴别。8.肝囊肿的治疗?直径小于5cm ,无症状,不需治疗处理,定期B超复查或CT复查(每3个月检查一次) ;表浅较大囊肿可腹腔镜开窗引流(去顶减压),要注意囊肿是否与胆管相通,如相通还要同时腹腔引流;厚壁巨大囊肿作囊肿-空肠内引流术的已属罕见。9.肝囊肿的介入治疗?直径较大,孤立性肝囊肿,可以在超声或CT引导下穿刺引流;也可囊肿穿刺抽液后注入无水酒精硬化治疗;合并感染的肝囊肿介入置管外引流。10.多囊肝的治疗?多囊肝一般保守治疗;个别很大,有压迫症状,影响肝功能的多囊肝可以开腹行肝部分切除或囊肿壁部分切除,开窗引流;若合并多囊肾,影响肾功能的,可同时多囊肾开窗引流;多囊肝如有癌变则需相应处理,但预后较差。本文系陈鸣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊切除后腹泻(Post-cholecystectomy diarrhea, PCD)是怎么回事?腹泻是胆囊切除术后的常见并发症,有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%,PCD发生与年龄分布呈负相关性,即手术年龄越低, 腹泻发生率越高,PCD发生率随时间推移呈下降趋势,部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈,大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。要确诊PCD首先得做大便常规检查,以排除肠道感染等因素,PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴,提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢?我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁,正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁,它们不是完全排入肠道参加消化,而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积,不能容纳500ml的胆汁,这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能,浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时,胆囊并不排泄胆汁,但当进食高脂肪高蛋白时,需要大量胆汁参与消化,浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了,肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食,由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要,结果导致腹胀不适,腹泻,甚而脂肪泻等。要如何缓解腹泻这种症状呢?第一、饮食应该以清淡少油为主,少食多餐,吃容易消化的食品,随着时间的推移,由半流质再逐步到普食;第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片,益生菌,思密达等缓解症状。近年来由于科学技术的进步,发现胆囊不光储存、浓缩和排泄胆汁,还具有复杂而重要的免疫功能,并且在维护肝外胆管流体力学方面也具有重要作用。因此胆囊切除术也应该慎重考虑,当然萎缩胆囊、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊颈部结石嵌顿、反复发作胆囊炎等疾病还是应该行胆囊切除,这些情况切除胆囊利大于弊。本文系李嘉鑫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1,为什么会患肝血管瘤?肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤,发生率在3%至20%之间,中年女性多见,男女比例约为5-6:1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生,但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确,在组织发生学上,多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽,由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体,因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时,血管瘤可能会加速增大,因此,激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2,肝血管瘤的“大小”如此区分?肝血管瘤的大小差异很大,可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展,目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准,参照肝癌的标准,5cm以下的可以认为是“小血管瘤”,5-10cm的是“大血管瘤”,10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大,但大部分的血管瘤生长很慢,许多年一直呈静止状态,终身不需要任何治疗及处理。3,肝血管瘤会有什么样的临床表现?肝血管瘤会破裂吗?小的肝血管瘤多无明显临床症状,大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状,这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等,应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变,因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查,偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂,所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大,即使用细针头穿刺或活检取材,也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4,如何诊断肝血管瘤?目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤,绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振(MRI)、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤,在有经验的肝脏诊治中心,一般只需要彩超定期随访,并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤,有时需要肝MRI,肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生,甚至原发性肝癌鉴别困难,需手术切除后病理检查才能确诊。5,肝血管瘤会癌变吗?我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成,期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤,几年后再检查发现是“肝癌”了,考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能,一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊,肿块本身就是肝癌;二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤,而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病,这些疾病极为少见,并不是我们常说的肝血管瘤。6,肝血管瘤何时需要治疗,如何治疗?绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗,也不用服用任何药物,因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤,一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤,约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大;或者有明显的不适症状;或者与肝癌鉴别困难时,才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效,是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试,但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小,目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时,也不要延误手术时机,因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时,严重时无法手术切除,只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤,约50cm大小,占据了大部分腹腔,最后只能行肝脏移植,所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“疯狂的石头”——55岁中年女性,2月前因胆囊结石、胆总管结石嵌顿合并急性胆源性胰腺炎在我院急症ERCP+胆道支架置入术。术后2个月病情稳定。本次入院复查上腹部强化CT显示胰腺周围渗出液已包裹局限,胆总管直径约0.7cm,今日顺利行ERCP+LC复合手术。术后剖开胆囊腔见密密麻麻大小不等金黄色、土黄色结石数百枚,胆总管内亦有从胆囊内脱落的10余枚小结石,MRCP图像上清晰可见,而CT片结石呈不显影“阴性结石”,推断胆结石成分以胆固醇结石为主。手术总耗时80min,一次麻醉,同时解决两个问题,创伤小,恢复快。祝患者早日康复!
1、胆囊是人体的重要器官,有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用,近年来的研究提示,胆囊还是人体的重要免疫器官,并非可有可无。现代医学的观点,一切能保留的器官均不应切除,最大限度保留器官的功能才是真正的微创。 2、内镜微创保胆手术是微创伤、高科技、新技术,它不同于以往的碎石胆镜,它是在纤维内镜基础上才能完成微创观察、取出结石、摘除息肉的,从而科学的决定是保胆还是切胆。 3、由于B型超声波检查在临床的广泛应用,发现了大量的胆囊息肉,反映了胆囊息肉的真正发病率,但它还不能准确的辨别出肿块的性质,然而内镜微创保胆取息肉方法却很容易的解决这一难题,此乃内镜外科的又一巨大进步。 4、内镜保胆取石与传统胆囊造瘘取石术有着本质的区别,内镜保胆取石是在纤维胆道镜直视下,用取石篮完整全部取净结石,且纤维胆道镜无视野死角,进镜可达胆囊管内;而胆囊造瘘取石术则是在非直视下用手术器械夹取结石,带有很大的盲目性,易将结石夹碎,造成结石遗漏而。 5、胆囊切除术后的有一系列副作用,包括下列几个方面: 1).消化不良,腹胀腹泻 就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。肝细胞分泌的胆汁,进入胆囊进行存储和浓缩。胆囊胆汁要比肝胆汁浓缩30倍,在进食高脂肪餐时,方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道;当人体进食急需大量胆汁帮助消化之时,此时体内已无浓缩的胆汁相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦了。 2).胆囊切除术后十二指肠液的胃返流,胃液食管的返流 近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流(DuodenogastricRefluxDGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。导致了胆汁返流性胃炎或食道炎。 3).胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。 在治疗胆总管结石的过程中,不难看出:在切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。 4).胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。 众所周知,在胆囊切除的手术过程中,由于Calot氏三角的重要性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术所带来的合并症再所难免,总有一定的概率(胆管损伤:0.18~2.3%);且有一定的死亡率,(0.17%).其中包括:胆管损伤,肝管损伤,血管损伤,胃肠损伤等等。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计2566例CBD损伤病例中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题,与内镜保胆取石相比,内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,根本不可能伤及胆囊周围器官;此点乃是胆囊切除的最大缺陷。加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响,草率选择胆囊切除之举,就应该慎重考虑了。 5).胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。 近年来,许多欧洲学者发现患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中,发现患结肠癌者12例;而另100例未行胆囊切除的病例中,仅有3例结肠癌患者。更有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍(DionigiLorusso.)。 因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故易发生结肠癌变。且癌种好发于右半结肠。 6).胆囊切除术后综合征。 “胆囊切除术后综合征”这一名词乃是一个模糊概念;随着现代影象学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石,胆管损伤等诊断,而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,而这一征候的治疗临床上甚感困难。 研究表明:胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用,胆囊可容纳30-60cc的胆汁,可以缓冲胆道的流体压力,维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊,不能调节胆系压力,即可导致oddi’s括约肌功能障碍。 6、微创保胆手术术后复发率低,.微创保胆手术术后经1-14年随访胆囊息肉的复发率只有0.1%,胆囊结石的复发率只有3.9%,复发率低,是安全可靠的手术。具有广阔的发展前景。 综上所述,在保胆与切胆之间,有着本质的区别,内镜保胆手术保留了胆囊的生理功能;而切胆手术则丢掉了胆囊,丧失了胆囊生理功能,还可引起一系列生理障碍,甚而有引发结肠癌的可能;相反,高科技保胆治疗,避免了胆囊切除的合并症,至今无严重合并症发生,无死亡率。随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩,收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免役功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除。当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊息肉可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。
胆囊结石病是指原发于胆囊内的结石所引起的各种胆囊病理改变,是胆石症中最常见的,已经成为国人的常见病,其发病率在不同的地区之间略有差异,在7%~10%左右。在宁波地区,其发病率约8%左右,20岁以下的年轻人很少会得胆囊结石,但随着年龄的增加,发病率会不断增加,80岁以上的高龄患者,胆囊结石的发病率高达20%以上。胆囊结石的临床过程大致经过四个阶段:第一阶段:静默的石头——早期无症状阶段 很多朋友在一年一度的体检时,或因其他原因行肝胆B超检查时首先发现胆囊结石,此时,胆囊内的结石与人体相安无事,和平共处,并未带来不适,还没有发出不和谐的“声音”,因此,也被国外的临床专家戏称为:“静默的石头”。随着健康体检的不断普及,“静默的石头”的发现率不断提高。对不同的个体来说,这一阶段持续的时间长短不一,大多在1年左右或更长,有的甚至长达数年。如果“静默的石头”未得到处理,它自然会进入下一阶段。第二阶段:麻烦的石头——初发症状阶段 随着时间的推移,与人体相安无事、和平共处的“静默的石头”,如未经处理,最终都要在人体类发出不和谐的“声音”,表现为上腹部钝痛不适,多在饱食或进油腻的食物后首先出现,伴有恶心或呕吐,有时伴有右侧肩背部抽拢的感觉或疼痛,医学上叫有肩背部“牵涉痛”。这种上腹部或右上腹部钝痛不适多会越来越重,且日渐频繁,严重影响正常的工作和生活。有的甚至会出现剧烈的绞痛,只有到医院经过适当的治疗才能缓解;有的还会引起严重的急性胰腺炎,需要长时间的住院治疗。但有的初次出现症状即表现为上腹部剧烈疼痛,多由于本来相安无事的胆囊结石在下排的过程中,卡在了胆囊管或胆总管所引起。手术已是势在必行,但有很多朋友由于种种原因错过了手术的最佳时机,结石不断增多增大,反复的结石和炎症刺激使胆囊变小,病程进入下一阶段。第三阶段:充满胆囊的石头——胆囊萎缩阶段 上述“麻烦的石头”如未能得到及时的处理,胆囊的炎症会不断加重,炎症的不断刺激最终会导致胆囊的萎缩变小,部分或完全失去功能。此时的胆囊容积不足原来的三分之一,但囊壁却增厚到原来的好几倍,结石被紧紧包裹在萎缩的胆囊腔内,但因胆囊壁上负责疼感觉的神经和促使胆囊收缩的神经因长期的炎症刺激而失去了功能, 此时上腹部的疼痛症状反而会较上一阶段减轻,甚至消失,“麻烦的石头”在某种程度上又转变成了相对“静默的石头”。从某种程度上讲,这可以看成是人体在无奈情况下的一种自我保护,一种不得已而为之的权宜之计,因此这只是假象而已,结石带来隐患却在不断地增大和升级,疯狂的时刻即将到来。第四阶段:疯狂的石头——引起严重并发症阶段 萎缩的胆囊最终会被石头磨穿:结石毕竟不是人体内固有的,也不会被人体所消解,胆囊虽然通过萎缩过程在一定的时间内牢牢地禁锢了它,但它要寻找自己的出路。磨穿胆囊的结石继续发挥它“水滴石穿”的精神,一路高歌猛进,可以进一步磨穿早已与胆囊壁紧密粘连的十二指肠、空肠或结肠,形成胆囊与这些肠管之间的非自然通道,医学上叫着“内瘘”,这为胆囊结石的手术治疗带来诸多困难。日复一日的结石刺激还会引发灾难性的后果——导致胆囊的癌变,即引起胆囊癌。近90%的胆囊癌都是因胆囊结石而引起。胆囊癌的恶性度极高,治疗效果很不理想,大部分病人会在发病后的两年内因之而离开人世。 胆囊结石就总体而言并非一个严重的疾病,只要处理及时得当,都会取得令人满意的治疗效果。笼统而言,腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择,但针对不同的阶段,治疗策略还是有些不同。具体如下:第一阶段,针对“静默的石头”,暂时等待以静观其变或寻求手术治疗都是可行的策略。等待和静观其变可以使仍然具有正常功能的胆囊继续为人体服务,但这多少要冒一些风险:个别人胆囊结石初次发作就很严重,有的甚至引起急性胰腺炎,如果这样,暂时的等待就会显得得不偿失。近年来,年轻人的胆囊结石发病率不断升高,尽管胆囊并非人体正常运行的必需器官,但年轻人往往还是会对失去这一器官而耿耿于怀,如果此时寻求手术治疗,可行保“保胆取石”手术,即用微创的方法将石头从胆囊内全部取出而将胆囊完整地保留,使它继续为人体服务。第二阶段,针对麻烦的石头,应积极寻求腹腔镜微创手术治疗。进入此阶段,只有一小部分症状较轻的朋友适合行“保胆取石”手术,其余的大部分,腹腔镜胆囊切除是最佳的选择。腹腔镜微创手术切除胆囊早已是非常成熟的手术,经验丰富的腹腔镜微创专科医生行此手术的安全性是有保障的。当然,此阶段仍可以等待,只是等待的时间不宜过长,频繁发作的朋友,同时患有糖尿病的中老年朋友,准备怀孕妊娠的年轻女性以及因需要长期外出而远离较大医院的朋友不宜等待。第三阶段,针对充满胆囊的结石,尽管有许多患者暂时不再有剧烈的疼痛,仍应积极寻求手术治疗。此阶段,“保胆取石”手术已无可能,胆囊切除是唯一的选择。第四阶段,针对疯狂的石头,手术治疗虽然来得晚了一些。但此时手术治疗仍是最佳选择。因为有胆囊和肠管之间“内漏”的存在,一部分患者根据具体情况可能需行开腹手术,不但要切除萎缩的胆囊,还要修补内漏,手术过程变得复杂,术后的并发症相应增多。对怀疑有胆囊癌的患者应尽早手术,如果手术及时,仍可取得相对较好的治疗效果。但大部分胆囊癌患者在发现时已失去手术机会。