认证: 覃杰 主任医师 中山三院 放射科
观察肺磨玻璃结节(GGO)时要能从CT图片看出磨玻璃结节是纯磨玻璃结节还是部分实性结节、结节里面是否有实性成份、空泡等重要表现。若CT扫描不规范,得到模糊图像,不仅可能看不出以上重要表现,还可能连磨玻璃结节都不能看出来,导致漏诊误诊早期肺腺癌,故诊断肺磨玻璃结节需要高质量的CT图片,CT图像质量越高越能精准判断磨玻璃结节。因此,高质量的磨玻璃结节CT图片是发现和分析磨玻璃结节的关键。由于不同医疗机构工作人员临床技能、诊断水平良莠不齐,且CT机性能不一,虽然CT厂家提供了操作指南和临床应用培训,但由于对磨玻璃结节认识不深,磨玻璃结节CT扫描和图像重建仍存在不统一、不规范的问题,即使是同一型号CT机,各个医疗机构之间的CT图像质量也存在明显差异。由此可见,目前尚缺乏肺磨玻璃结节CT扫描和图像重建方案的标准化,亟需规范肺磨玻璃结节CT扫描和图像重建。我将从CT机型、扫描参数、受检者配合、重建图像及重建算法、图像存储等5方面分析如何获得高质量的肺磨玻璃结节CT图像,助力尽早发现和尽可能准确诊断肺磨玻璃结节。1.CT机型 好CT机是得到高质量图像的前提。越好的CT机有越多排数探测器、越高热容量球管、越高机架转速及越快进床速度等特点。目前最好的CT为5款超高端CT,分别为西门子Somatom Force CT、通用医疗Revolution CT、飞利浦(IQon Spectral CT、东芝Aquilion ONE VISION CT和联影天河640层CT。其中,西门子Somatom Force CT(第三代双源CT)扫描机架旋转速度及进床速度分别达到250ms/圈和737mm/s,采用大螺距Turbo Flash扫描肺部,可完全避免肺部呼吸运动伪影和心脏搏动伪影,得到高分辨率、低噪声的高清晰图片,显示肺磨玻璃结节最清晰。2.扫描参数 肺磨玻璃结节扫描需要优化的参数包括管电压、管电流和螺距等。 (1)管电压:X射线波长与管电压有关,管电压越高则波长越短,穿透能力越强。CT管电压一般设置为120 kV,对于小体型患者可设置为100 kV,对于大体型患者可设置为140 kV。胸部结构比较复杂,需要有一定穿透力的X射线才能看清肺部结构,低电压扫描会使扫描野噪声增多,导致正常结构和病灶模糊不清。 (2)管电流:采用自动管电流调节技术。增加管电流可以减少噪声,提高密度分辨力,减少或避免部分图像伪影。 (3)螺距:根据设备性能设置合适的螺距。由于肺部图像受呼吸运动和心脏搏动影响,故大螺距扫描可以缩短扫描时间,减少运动伪影,提高图像质量。西门子FORCE CT扫描肺部采用Turbo Flash大螺距模式,扫描进床速度达73.7cm/s,避免运动伪影,明显提高磨玻璃结节检出率。若肺部CT图像有运动伪影,肺结节特别是磨玻璃结节很容易被伪影干扰而漏诊或误诊。 近年过度宣传低剂量CT好处,一些医疗机构用低剂量CT扫描肺部时过度降低管电压、管电流,导致图像噪声多,无法看出磨玻璃结节。图像噪声是指存在于图像数据中不必要的或多余的干扰信息,即噪声让图像模糊不清,甚至淹没图像特征,给磨玻璃结节分析带来困难。所谓低剂量CT是比正常剂量低的CT扫描方案(并不是有专门的低剂量CT机),通过调节管电压、管电流和螺距等达到降低辐射剂量。一般情况下,剂量低于常规剂量一半时,CT图像质量可能会下降到影响磨玻璃结节诊断的程度。若为了降低辐射剂量而不顾图像质量,导致漏诊、误诊早期肿瘤,就得不偿失了。我常发现一些人使用很低剂量扫描,得到无法诊断的图像,不久又不得不做一次常规剂量CT,既浪费钱又受到更多辐射,还不如一次性把检查做好,获得高清晰图片。常规CT的辐射剂量对正常人来说是很安全的剂量,不会引起任何不适,不用担心CT检查的辐射损伤!因此,我建议用常规剂量CT体检,若确认肺部没有结节,可以3年后再体检一次(不用每年都做一次胸部CT)。3.受检者配合 扫描前要求受检者除去扫描范围内身上金属物品,根据CT口令进行深吸气-屏气-呼气训练。检查过程中受检者须保持体位不动,根据CT口令进行深吸气-屏气-呼气。配合CT口令做好检查才能获得高质量CT图像,否则就因屏不住气出现锯齿样(运动)伪影。4.重建图像及重建算法 CT扫描结束后获得数据量很大的原始数据,这些原始数据被用来重建各种图像。因此,需要根据肺磨玻璃结节特点设置好重建图像参数和选择好重建算法才能得到最好、最清晰的图像,助力磨玻璃结节诊断。很多医疗机构忽视了这点,扫描后没有选择好重建参数和重建算法,结果得到朦朦胧胧的CT图像。建议按照以下要求重建图像:重建参数:层厚1 mm,层距1 mm;肺窗窗宽1200-1600 HU,窗位-400--600 HU;纵隔窗窗宽300-450 HU,窗位40-60 HU。重建算法:肺算法或骨算法,特别建议采用骨算法(高分辨率CT采用的算法),骨算法得到的图像边缘勾画锐利,细节显示清晰。同时选择适当的迭代算法来降低图像噪声,改善图像质量。5.图像存储与查阅 因常规打印的胶片上图像太小且数量较少,不合适用来观察肺磨玻璃结节,因此建议将DICOM格式图片传送至云影像或刻录到光盘存储给患者,方便携带和会诊。有了云影像,患者可在手机、iPad及电脑等终端查看、下载和分享检查报告和医学数字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM)格式影像数据。所有患者的医学图像都以 DICOM 格式存储,其包含患者的 PHI(protected health information)信息,例如姓名、性别、年龄,以及其他图像相关信息如检查设备、扫描参数及检查时间等。若需要远程会诊,可以把云影像链接/二维码或1mm薄层DICOM格式图片压缩打包发给会诊医生。若要对比多次检查图片、重建矢状位及冠状位图像,更好地观察肺磨玻璃结节,需要从云影像下载或光盘刻录的1mm薄层DICOM格式图片,会诊医生使用 DICOM 阅读器(能够显示 DICOM 图像的计算机软件)调整窗宽窗位、多角度对比分析磨玻璃结节,也可以用肺结节AI软件来分析DICOM格式图片,提高寻找磨玻璃结节效率,减少漏诊早期肺腺癌。总之,使用好CT机扫描,调整好扫描参数,让受检者配合好检查,规范重建图像及重建算法,就可以得到1mm薄层(肺窗,骨算法)、分辨率(空间分辨率,密度分辨率,z轴分辨率)高、噪声少、无运动伪影的高质量DICOM格式CT图片。高质量图片提供更准确的磨玻璃结节大小、内部结构(是纯磨玻璃结节还是部分实性结节,是否有空泡)以及结节是否增大(大小增大及密度增高)等重要信息,从而进一步提高磨玻璃结节检出率以及精准判断其生长趋势与手术切除时机。
近年来,随着人们健康意识的增强以及医学影像学技术的进步,尤其是胸部CT检查的普及,肺结节和肿块的检出率明显上升。不少人见到报告上写肺结节/肿块,就六神无主,误以为肺结节和肿块就是肺癌,出现这种情况主要是因为不清楚什么是肺结节和肿块以及分不清肺结节、肿块与肺癌的关系。为此,我将为大家介绍什么是肺结节和肿块,以及结节、肿块和肺癌的关系。 一、什么是肺结节和肿块 肺内病变在胸片或CT片子上表现为局灶的类圆形或不规则阴影,就是我们所说的结节或肿块。习惯上将直径<3cm的病灶称为结节,直径≥3cm的病灶称为肿物。从以上定义来看,两者只是大小不同而有不同称呼,不代表两者的组织成分不一样即两者的组织成分可能一样也可能不一样,因此不表明结节就是良性、肿块就是恶性,或结节就是恶性、肿块就是良性。这种情况就像我们把年龄小的人叫小孩,年龄大的人叫大人,不能说明小孩就是好人、大人就是坏人。因此,在日常工作中,我们通常不会计较称2-3cm病灶为结节还是肿块,也就是说我们可能会把2cm大小左右病灶称为肿块,把3 cm大小左右病灶称为结节,这种称呼的差别无伤大雅,因为结节或肿块都有可能是良性或恶性病变,不要误以为被称为肿块的病灶是恶性肿瘤的可能性大于被称为结节的病灶。 二、肺结节、肿块与肺癌的关系 表现为肺结节、肿块的病变可以为炎症(细菌、真菌、结核等感染及非感染性疾病如机化性肺炎、肉芽肿性多血管炎),亦可为良性肿瘤(错构瘤、硬化性血管瘤及腺瘤等)及恶性肿瘤(肺腺癌、鳞癌、小细胞肺癌、转移瘤等),也就是说表现为肺结节和肿块的疾病很多,不能把肺结节和肿块等同于肺癌。绝大多数肺癌(腺癌、鳞癌及小细胞肺癌等)表现为结节和肿块(少数表现为条索、斑片及片状影),越早期的肺癌表现为越小的病灶(多为结节)(早期肺腺癌多表现为磨玻璃结节,早期鳞癌、小细胞肺癌及部分腺癌表现为实性结节),越晚期的肺癌表现为越大的病灶(多为肿块),因此可以说表现为肿块的肺癌(较大的肺癌)比表现为结节的肺癌分期更晚一些,预后可能会更差一些。同理, 越早期的炎症表现为越小的病灶(结节),越严重的炎症表现为越大的病灶(肿块),因此表现为肿块的炎症比表现为结节的炎症更严重一些。总之,肺结节和肿块是肺癌最常见的表现形式,肺结节和肿块不一定就是肺癌;若病理类型相同,表现为肿块的肺癌比表现为结节的肺癌除了体积更大,其在体内长的时间更长,预后可能会差一些。
有些人知道自己肺内结节为磨玻璃结节(GGO)后就垂头丧气地说:“死了,是磨玻璃结节”;有些人知道自己肺内结节为实性结节后松了一口气说:“幸好是实性结节”;也有些人问我:“到底是磨玻璃结节好还是实性结节好?”,我只能苦笑说:“都不好!没有结节最好!”这些问题归根到底就是磨玻璃结节还是实性结节可怕?让我们从以下两个角度去解答这个问题。一、磨玻璃结节和实性结节为肺腺癌的概率 Li等报道在直径3-20mm的结节中,持续存在的磨玻璃结节(存在超过3个月以上)为肿瘤的概率为59%,其中磨玻璃结节含有实性成分的混合结节为48%;实性结节为11%(图1)。从结节为肺腺癌的概率来看,磨玻璃结节比实性结节可怕!因为磨玻璃结节是肺癌的可能性远远高于实性结节。但一定要注意用薄层(1~3mm)CT(需要清晰无噪声和呼吸运动伪影的图片)多个角度来判断结节为磨玻璃还是实性(详见 发现肺磨玻璃结节(GGO)怎么办?)。在明确结节为磨玻璃结节后,我还会继续进一步分析磨玻璃结节的性质及发展阶段(详见 可以根据磨玻璃结节的CT值来判断其良恶性和分期吗?若任由持续存在的磨玻璃结节发展,结果将会怎么样?何时应该终止持续存在的肺磨玻璃结节(GGO)的随访)。图1A图1B 图1 A为磨玻璃结节(GGO),B为实性结节。二、表现为磨玻璃结节和实性结节的肺腺癌的预后 若磨玻璃结节和实性结节均为肺癌的可能,由于磨玻璃结节预后远远好于实性结节,因此从这个角度来看,实性结节比磨玻璃结节可怕!表现为纯磨玻璃结节的肿瘤多为不典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌(AIS),病理镜下见肿瘤细胞沿着肺泡壁生长,肺泡腔存在,切除术后10年生存率100%(图2)。而表现为部分实性结节(混合磨玻璃结节)或实性结节的肿瘤多为侵袭性强和增长较快的微浸润腺癌或浸润性腺癌,显微镜下见较多肿瘤细胞(因此肿瘤增大较快)填满肺泡腔(因此表现为实性),切除术后10年生存率变化较大,40~80%不等(图3)(详见 给自己一次重生机会——如何提高早期肺腺癌检出率,一起来认识不典型腺瘤样增生(AAH))。有朋友会问如何判断磨玻璃结节和实性结节是良性还是恶性呢?这是个好问题也是个复杂问题,需要专业医生才能好好去判断,但原则上有一些CT征象提示良恶性,详见认识14种教科书式的肺结节,肺癌的主要病理类型及典型CT表现,发现肺磨玻璃结节(GGO)后的心理反应及应对策略,肺结节随访的关键和注意事项。图2A图2B图2C 图2 A为磨玻璃结节,B为手术后大体标本,C为病理证实为原位癌,镜下见肿瘤细胞沿着肺泡壁生长,肺泡腔存在。图3A图3B图3C图3 A为实性结节,B为手术后大体标本,C为病理证实为浸润癌,镜下见较多肿瘤细胞填满肺泡腔。 因此,不能简单回答磨玻璃结节还是实性结节可怕,而要从“为肺腺癌的概率”和“均为肺腺癌时的预后”这两个角度来回答磨玻璃结节可怕还是实性结节可怕才恰当。
在肺内存在≥3个月的磨玻璃结节(GGO)称为持续存在的磨玻璃结节,其是肿瘤(不典型腺瘤样增生,AAH;原位腺癌,AIS;微浸润腺癌,MIA;浸润性腺癌,IAC)的可能性很大(≥75%)。但常有人误把实性结节看成磨玻璃结节或把纤维条索病灶看成磨玻璃结节,因此一定要用1mm薄层肺窗CT图从横断位、冠状位及矢状位等多角度去判断病灶是实性结节还是磨玻璃结节、是结节还是条索纤维灶(详见发现磨玻璃结节(GGO)怎么办?)。在薄层CT上表现为磨玻璃结节的肿瘤可能是不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)或浸润性腺癌(IAC),这四类肿瘤是肺腺癌发生发展不同阶段的病理类型。肿瘤从不典型腺瘤样增生发展到原位腺癌,再从原位腺癌发展到微浸润腺癌,最后从微浸润腺癌发展到浸润性腺癌,是一个连续渐进性的漫长演变过程(图1)。这个过程的每个阶段可以3~5年,甚至更长,其时间长短受肿瘤突变基因、个体免疫功能、家族肿瘤病史、年龄及性别等多种因素影响。图1这四类肿瘤漫长的发展过程同时也是肿瘤从无侵袭性惰性肿瘤逐步变成具有侵袭性浸润性肿瘤的过程,故每类肿瘤的预后有所不同,肿瘤越往后发展预后越差:不典型腺瘤样增生及原位腺癌术后10年生存率100%,微浸润腺癌术后10年生存率≥90%,而浸润性腺癌术后10年生存率急剧下降,只有40~80%(图2)。这四类肿瘤的演变过程在无创的CT图片上大体表现为结节逐渐增大,密度逐渐增加(颜色逐渐加深),并出现实性成分(图3)。因此,使用CT科学随访、监控肿瘤发展及判断何时应该终止随访持续存在的肺磨玻璃结节显得极为重要和必要!图2图3目前针对磨玻璃结节已经发布了多种指南,如Fleischner协会指南、日本医学会指南、ACCP指南、NCCN指南以及肺结节诊治中国专家共识。以上这些指南根据以往有限的旧资料,制定的随访方法主要依据磨玻璃结节大小(图4),但随着近期国内外对GGO研究的深入,发现影响磨玻璃结节随访的因素除了结节大小,还有结节是否出现实性成分以及患者的年龄和心态。为此,我根据最新的国内外研究成果以及自己多年研究磨玻璃结节的经验,提出影响终止随访的具体因素以及何时应该终止随访才保证患者获得最大的10年生存率。图4 该GGO指南太简单粗暴,不够具体。1. 磨玻璃结节大小韩国Jong Hyuk Lee等学者通过8年研究213患者的213 个磨玻璃结节发现:大于等于10mm的纯磨玻璃结2年后生长速度比小于10mm的纯磨玻璃结节生长速度要快很多,含有实性成分的磨玻璃结2年后生长速度比纯磨玻璃结节生长速度要快很多,大于等于8mm的含有≤5 mm实性成分的混合磨玻璃结2年后生长速度比小于8mm的含有≤5 mm实性成分的混合磨玻璃结节生长速度要快很多(图5)。由此可见,当纯磨玻璃结节≥10 mm或含有≤5 mm实性成分的混合磨玻璃结节≥8mm 时则应终止随访,避免结节快速生长,确保安全(图6、7)。图5图6 右下肺纯磨玻璃结节2年内由6mm增大到10mm,术后证实为原位腺癌。图7 a 女,50岁。右下肺纯磨玻璃结节大小约13mm*15mm,纵隔窗未见软组织成分。我建议尽早手术。患者(高校老师)发现该结节后3个月手术切除该结节,病理证实为该磨玻璃结节为原位腺癌伴局部微浸润。图7 b 女,50岁(同上一个患者)。患者同时发现右下肺一个实性结节约6mm,纵隔窗见软组织成分。我考虑该结节为炎性结节。患者(高校老师)切除整个右肺下叶,病理证实该实性结节为炎性结节。2. 磨玻璃结节实性成分日本TakeshiMatsunaga等学者通过5年研究775患者发现:纯磨玻璃肿瘤无淋巴管侵犯和淋巴结转移,磨玻璃为主的肿瘤(即0 < C/T ratio < 0.5,C/T ratio为实性成分和肿瘤的直径比)有0.8%(1/127)淋巴管侵犯、无淋巴结转移,实性为主的肿瘤(即0.5 ≤ C/T ratio < 1)有16.8%(31/185)淋巴管侵犯、4.3%(8/185)无淋巴结转移,纯实性肿瘤(即C/T ratio = 1)有46.2%(154/333)淋巴管侵犯、23.7%(79/333)淋巴结转移(图8)。总的来说,磨玻璃结节的实性成分越多,出现肿瘤侵犯淋巴管及淋巴结转移的机会越高,而出现肿瘤侵犯淋巴管及淋巴结转移则表示即使手术切除了结节,5年、10年以后出现肿瘤复发和转移的机会就很高,代表预后不太好。由此可见,当混合结节的实性成分 ≥ 5 mm或CTR ≥ 0.5 时则应终止随访,避免手术切除结节后出现肿瘤复发和转移(图9、10)。图8图9 右肺纯磨玻璃结节在3年内从10mm增大到15mm,且出现实变成分约5mm,C/T ratio=0.3。手术病理证实为微浸润腺癌。 a b 图10 55岁女性患者,外伤后胸痛做胸部CT排除肋骨骨折,意外发现双肺多发磨玻璃结节,其中最大、最危险2个磨玻璃结节位于右上肺,尖段结节为纯磨玻璃结节大小约15mm*20mm(图a),前段结节为实性为主(0.5 ≤ C/T ratio < 1)磨玻璃结节,大小约18mm*10mm。我们建议患者切除右上肺叶,术后病理证实右上肺尖段纯磨玻璃结节为原位腺癌(图a),前段实性为主结节为浸润性腺癌(有淋巴结侵犯、无淋巴结转移)(图b),因此患者需要化疗,减少以后肿瘤复发和转移的风险。3. 患者年龄和心理A. 年龄:患者≤70岁时,建议年龄越小越早择期手术。 由于从不典型腺瘤样增生到浸润性腺癌需要至少10~20年时间,若患者首次发现纯磨玻璃结节(不典型腺瘤样增生或原位腺癌)的年龄为20岁,约20年后肿瘤有可能发展到浸润癌,但这时患者才40岁,还很年轻,即使手术预后也很差(图11)。因此建议年龄越小越早择期手术。若患者70岁才发现磨玻璃结节,且发现肿瘤生长缓慢(1年后复查发现结节变化不大),可以带瘤生存,不需要考虑手术,因为年龄大的患者代谢慢,肿瘤发展亦相对较慢,若结节为纯磨玻璃结节,约20年后肿瘤才有可能发展到浸润癌,但这时患者已90高龄(图12)。图11a 肿瘤发生于年轻,随患者年龄增大而由不典型增生发展到原位腺癌到微浸润癌到浸润癌。图11b 男,25岁(我们医院一个主任的儿子)。2013年(当时20岁)患肺结核意外发现右上肺纯GGO约6mm,观察到2018年(5年后),发现该结节大小约8mm,增大了2mm,出现了一点实性成分。由于该患者年轻(2018年时25岁)且结节有增大、变实趋势,我建议手术。患者1周后手术,病理证实该结节为原味腺癌伴局部微浸润。(医生本人和家属发现GGO时都比较积极手术切除)。图11c 女,28岁(我们医院一个住院医生)。左上肺一个纯磨玻璃结节约7mm,发现结节口服拜复乐2周停药6个月复查结节没有变化。由于患者年轻,我建议手术。患者手术切除,病理证实为原位腺癌。(医生本人和家属发现GGO时都比较积极手术切除)。图12a 肿瘤发生于年长,随患者年龄增大而由不典型增生发展到原位腺癌到微浸润癌到浸润癌。图12b 女,85岁(我们医院一位德高望重的教授)。发现双肺多发磨玻璃结节,主病灶位于右上肺,为混合密度结节,大小约8mm。患者当时心理压力有些大,医院专门给她举行了3次会诊(我由于援藏没有参与)。当我回到广州时她来找我,由于目前这些结节生长缓慢(半年后复查发现结节没有变化)且她已85岁,我安慰她说可以不用管这些结节(虽然都是肿瘤),正常生活和工作(她还出特诊),等肿瘤发展到伤害您时您可能已经90岁以上了。她开心地说那就可以了!所以年龄大的患者,若发现结节生长缓慢,可以终生不用手术,带瘤生存。B. 心理:当患者过度焦虑或抑郁时。若患者过度焦虑或抑郁,导致白天无法集中注意力做事,茶不思,饭不想,夜不能寐,日渐消瘦,走路丢魂(图13)。在这种情况不,早切除结节不失为明智的选择(图14)。图13图14a 女,50岁(我们医院一个主任的表姐,患者属于完美主义者,对自己要求高,属于容易焦虑的人)。患者为美籍华人,回国在外院体检发现右侧胸膜结节但由于层厚太厚(5mm)未发现双肺多发结节,为了想切除胸膜结节到我们医院住院。在我们医院做增强检查发现双肺多发结节,其中左下肺实性结节最大约4mm,边缘毛糙(我要求我们科胸部CT常规3mm层厚层距看片,若发现小结节再用1mm进一步观察)。口服拜复乐2周后复查结节未见变化。我建议切除左下肺结节,患者毫不犹豫要求切除左下肺结节。2014年1月在我们医院行胸腔镜左下肺楔形切除,病理证实该结节为不典型腺瘤样增生。图14b 同上一患者。患者除了左下肺结节,右上肺有2个实性小结节和右中肺有1个磨玻璃结节(大小约3-4mm)。在4年内每年复查发现右肺3个结节未见明显变化(左边3幅图为2013年11月8日,右边3幅图为2017年9月12日)。我觉得可以继续1-2年定期观察这3个结节。但患者有些焦虑,她自己不愿意肺内存留结节,因此在做完胃镜后行右肺3个结节切除。病理证实右肺中叶磨玻璃结节为不典型腺瘤样增生,右肺上叶2个实性结节为炎性结节。因此,要判断何时终止一个持续存在的肺磨玻璃结节,要综合考虑结节大小、实性成分以及患者年龄与心态:1、当纯磨玻璃结节≥10 mm或含有≤5 mm实性成分的混合磨玻璃结节≥8mm 时则应终止随访。2、当混合结节的实性成分 ≥ 5 mm或CTR ≥ 0.5 时则应终止随访。3、A. 年龄:患者≤70岁时,建议年龄越小越早择期手术;B. 心理:当患者过度焦虑或抑郁时。
持续存在的肺磨玻璃结节(GGO)指初次CT检查发现后超过3个月该结节还存在。此类结节是肿瘤(不典型腺瘤样增生,AAH;原位腺癌,AIS;微浸润癌,MIA;浸润性腺癌,IAC)的机会很大(超过75%)。若任由持续存在的磨玻璃结节发展,结果将会怎么样? 我们先来看目前关于磨玻璃结节自然发展的一些最新研究结果。Ryutaro Kakinuma 等日本学者2016年在著名的权威期刊《Journal of Thoracic Oncology》(影响因子=10.34)上发表了他们一项多中心前瞻性研究结果。他们在长达7年的时间里观察了795个患者的1229个磨玻璃结节(非实性结节),得出了以下结论:1、女性患者多于男性患者,绝大部分患者没有吸烟史,绝大部分患者由于体检或做胸部CT检查意外发现。在7年时间内没有发现新发磨玻璃结节和自然消失的磨玻璃结节。纯磨玻璃结节发展到混合密度结节(即在纵隔窗上看不到实性成分)平均时间为2.1 ± 2.3年、发展到部分实性结节平均时间为3.8 ± 2.0年,两者差别有统计学意义(图1,2)。2、在7年时间里,1046个纯磨玻璃结节中的13 (1.2%) 个密度增高发展为混合密度结节,56 (5.4%) 个发展为部分实性结节。81个混合密度结节中的 16 (19.8%) 个发展为部分实性结节(图3)。3、7年后在剩余的977个纯磨玻璃结节中35个被切除,病理证实9个为微浸润腺癌、21个原位腺癌、5个不典型腺瘤样增生;在78个混合密度结节中7个被切除,病理证实5个微浸润腺癌、2个原位腺癌;在174个部分实性结节中49个被切除,病理证实12个浸润性腺癌、26个微浸润腺癌、10个原位腺癌、1个不典型腺瘤样增生(图3)。4、1229个磨玻璃结节在7年的随访中,只有极少数(12个,1%)结节被证实为浸润性腺癌,这些结节均为部分实性结节。以上研究为日本8个中心的前瞻性研究,样本量较多,因此得出的结论也较为科学、可靠。图 1图2 图3 从上述的研究中,我们可以知道:1、目前发现磨玻璃结节患者的临床特点有如下:女性患者多于男性患者,绝大部分患者没有吸烟史,绝大部分患者由于体检或做胸部CT检查意外发现。2、表现为磨玻璃结节的肿瘤从发生到CT可以观察到的过程漫长,需要5-10年或更长时间。因此,若用胸部CT体检没有发现磨玻璃结节,3-5年后再行一次CT体检是很安全的,没有必要每年一次胸部CT体检肺部。3、持续存在的磨玻璃结节不会自然消失,亦不能通过服用药物和保健品让其消失,所以大家不要盲目服用药物和保健品。4、表现为磨玻璃结节的肿瘤为惰性肿瘤,除了出生缓慢,生长速度亦缓慢,肿瘤由一个阶段演变成下一阶段的时间长短不一(一般3-10年,甚至≥10年)。这些肿瘤肯定不会在1年左右变成晚期肿瘤,所以发现磨玻璃结节后大家不要焦虑,但也不能认为结节3年左右没有变化就没事不用复查了,因为结节有可能3年、5年后就发展了,所以还要定期复查,同时要找专业医生具体分析结节得到科学、恰当的建议(详见我的相关科普文章)。5、磨玻璃结节的密度越高,恶性程度越大,但不能用CT值来判断其恶性程度(详见 可以用CT值来判断磨玻璃结节的良恶性吗?),可以用是否出现实性成分及CTR来判断恶性程度(详见 何时应该终止持续存在的肺磨玻璃结节GGO)。6、磨玻璃结节还没有出现实性成分之前,至多为微浸润腺癌;出现实性成分了就有可能为浸润性腺癌,此时应该手术切除,避免术后肿瘤复发和转移。 因此,若任由持续存在的磨玻璃结节发展,结果将会如下:约90-95%纯磨玻璃结节(不典型腺瘤样增生或原位腺癌)在1-5年内看不到明显发展(可继续1-2年一次胸部CT定期复查)即约5-10%纯磨玻璃结节(特别是直径≥10mm)会在1-5年内发展增大或变实(原位腺癌或微浸润腺癌)(该尽早手术了),约50%纯磨玻璃结节在5年后仍然看不到发展(可继续1-2年一次胸部CT定期复查)即约50%纯磨玻璃结节(特别是直径≥10mm)在5年后有可能会看到发展(图4)(该尽早手术了)。约50%混合密度结节及部分实性结节(原位腺癌或微浸润腺癌)在1-3年内看不到明显发展(可继续6-12个月一次胸部CT定期复查)即约50%混合密度结节及部分实性结节在1-3年内看到发展(该尽早手术了),约30%混合密度结节及部分实性结节在3年后仍看不到明显发展(可继续6-12个月一次胸部CT定期复查)即约70%混合密度结节及部分实性结节在3年后看到发展(图5、6)(该尽早手术了)(详见何时应该终止持续存在的肺磨玻璃结节GGO)。总之,磨玻璃结节越大、越密(特别是直径≥10mm及出现实性成分),其生长速度就越快。图4 女,65岁(我朋友妈妈)。无不适。右上肺6mm纯磨玻璃结节在2014年、2018年及2019年的5年内没有变化。这个患者可以1-2年行一次胸部CT继续复查。图5A 男,55岁(我朋友爸爸)。2001年10月 体检发现右上肺7mm部分实性结节及右中肺15mm纯磨玻璃结节,当时我建议口服拜复乐2周后,3个月后复查发现该2个结节没有变化,我考虑右上肺微浸润腺癌、右中叶原位腺癌。我建议手术,患者及家属没有手术,继续随访。图5B 2004年4月 3年后两个结节增大、变密。我建议手术,患者及家属没有手术,继续随访。图5C 2007年11月 再过3年右上肺结节完全变实,右中肺纯磨玻璃结节增大。我建议手术,患者及家属没有手术,继续随访。图5D 2008年6月 7个月后右上肺实性结节及右中肺磨玻璃结节继续增大、变密,大小分别为13mm、27mm。当月行右上肺切除和右中叶段切除,病理证实右上肺结节为浸润性腺癌,右中肺结节为原位腺癌局部浸润。术后进行了3次化疗。2013年(5年后)开始发现双肺及纵隔淋巴结多发转移瘤,再次化疗,2年后肿瘤再次复发,盲吃靶向药物无效,2017年死亡。图6 男,55岁。2016年及2017年(上排2图)CT报告漏诊右上肺GGO(层厚层距7mm及医生认识不深是漏诊主要原因,患者当时告诉我2016年及2017年CT报告没有结节,我感觉应该漏诊了,后来较患者去拿片子来看,确实漏诊了),大小约2mm、3mm。2018年该结节为6mm,2019年结节为9mm(下排2图)。由于该结节在短时间内(3年)逐年增大,且是微浸润腺癌可能性大,我建议患者尽早把它切掉!术后病理证实为微浸润腺癌。
最近常有患者问我“覃医生能不能帮我测测我的磨玻璃结节的CT值来判断良恶性?”“我的磨玻璃结节的CT值是-500Hu,是良性还是恶性?”“我的磨玻璃结节的CT值是-450Hu,是不典型增生还是原位癌?”“我的磨玻璃结节的CT值是-515Hu,某某医生说是原位癌中后期,对吗?”我很奇怪,怎么近期突然有这么多患者问我这些问题呢?经过了解才知道原来是一个医生根据自己的经验简单罗列了一些CT值来判断结节良恶性和分期。这个医生这样做对不对呢? 要回答这个问题,我们先来了解一下什么是CT值?影响CT值的因素有哪些? 1. 什么是CT值:CT值是CT图像中各组织与X 线衰减系数相当的对应值,是测定人体某一局部组织或器官密度大小的一种计量单位,单位为亨氏(Hounsfield unit,Hu)。如空气的CT值为-1000 Hu,纯净水的CT值为0 Hu,金属的CT值为+1000 Hu,肺的CT值为-900 Hu。 2. 影响CT值的因素:CT值不是绝对不变的数值,它不仅与人体内在因素如呼吸、血流等有关,而且与X线管电压、CT装置、室内温度等外界因素有关,因此应经常校正,否则将导致严重误差。 从上述的介绍中我们知道CT值只代表组织的影像密度,且影响CT值的因素很多,CT值和肿瘤良恶性及分期没有直接关系,结节的良恶性及分期是由病理确定的。我们知道表现为磨玻璃结节的肺肿瘤在发展的过程中结节的密度会增高(即变实),因此可以说磨玻璃结节CT值越高肿瘤恶性越高,但不等于就可以罗列一些CT值来判断结节的良恶性和分期。因为我们知道影响CT值的因素太多了,除了患者呼吸、血流等,还和X线管电压、CT装置、室内温度等外界因素有关,抛开以上因素,即使是同一台CT机、同一个人、同一个结节用不同的CT层厚、从不同的角度、测量的范围不同让不同的医生或同一个医生在不同时间测量,CT值都会不同,而且可能有很大的误差,相差可达到50-300Hu(图1,2)。因此,若用CT值来判断磨玻璃结节,就会得到混乱的不一致、不准确的诊断。如一个患者的磨玻璃结节,让A医生测得CT值是-600Hu,认为是不典型增生;B医生测得CT值是-450Hu,认为是原位癌;C医生测得CT值是-330Hu,认为是微浸润癌;让A医生半小时后上完厕所回来测得CT值是-500Hu,认为是原位癌;让B医生睡完午觉后回来测得CT值是-650Hu ,认为是不典型增生;让C医生吃完午饭后回来测得CT值是-450Hu,认为是原位癌。 韩国学者In-pyeong Hwang用机器测量了浸润癌和浸润前肿瘤(不典型增生、原位腺癌和微浸润)这两组病例结节的CT值,通过对比统计分析后,发现这两组的CT值差别没有统计学意义,即不能用CT值来判断结节为浸润癌或浸润前肿瘤(图3)。这个结果已发表在国际权威期刊《Investigative Radiology Volume 50, Number 11, November 2015》。由此可见,由于结节CT值的不确定性,因此国内外亦没有权威文献及医生用CT值来推断磨玻璃结节的良恶性和分期。 综上所述,不能简单罗列一些CT值范围来判断磨玻璃结节的良恶性和分期,但倒是可以根据磨玻璃结节是否出现实性成分或实性成分和肿瘤大小比值来推断磨玻璃结节的良恶性和分期(详见何时应该终止持续存在的肺磨玻璃结节(GGO)的随访)。图1显示我从不同角度去测量同一个磨玻璃结节,CT值相差可达200Hu左右。图2 显示我从不同角度去测量同一个磨玻璃结节,CT值相差可达200Hu左右。图3韩国学者In-pyeong Hwang用机器测量了浸润癌和浸润前肿瘤(不典型增生、原位腺癌和微浸润)这两组病例结节的CT值,通过对比统计分析后,发现这两组的CT值差别没有统计学意义,即不能用CT值来判断结节为浸润癌或浸润前肿瘤。
发现肺结节后随访很重要!在随访过程中大家可能都经历过这样的困惑:同样一个结节,有的医生说要切除,有的说可以随访,有的说3个月后复查,有的说半年后复查。导致这样困惑的根本原因是对结节认识及判断结论不一致,为避免判断结节混乱,得到较为可靠的一致结论,寻找临床经验丰富、有口皆碑的医生判断肺结节是肺结节随访的关键,也是随访的重中之重。 一个好医生有丰富的医学知识结构和临床经验,口碑好、和蔼可亲,经过很多临床病例证实他的判断准确性高,意见中肯,建议妥当。他的解释让你听得懂,感到心里踏实。他会利用好设备(CT)和好技术(算法、薄层、多维度等)分析结节,针对每个结节给出最为准确、可靠的建议。 关于肺结节的随访,大家还应该要知道以下事项,而这些事项和医生水平有很大关系: 1、要精确判断结节为实性结节、混合磨玻璃结节还是纯磨玻璃结节。经验丰富的医生会用1mm薄层CT,从横轴位、冠状位及矢状位等三方位去观察一个结节为实性、混合还是纯磨玻璃结节。我经常见到一些人那这5~10mm厚层CT片子去判断小于10mm结节,结果当然不准确。 2、首次发现结节后,最好先使用抗生素(拜复乐)抗感染2周左右,根据医生判断结节为良恶性可能性不同,停药后1~12个月复查,恶性可能性越大,停药后复查时间越短。这样做可以避免一些炎性结节被当做肿瘤切除,亦可避免一些肿瘤误诊为炎性结节延误病情。至于判断结节为恶性、良性或不能定性,需要医生有丰富的临床经验。 3、关于结节大小的测量。对于同一个肺结节,不同人和不同次的测量会有1-2mm误差。因此,在判断结节有无增大时,除了根据测量结节的大小,还要根据结节和周围血管、支气管的关系来判断结节有无变化,如结节离周围的血管或支气管越来越近,即使测量结节大小和以前一样,还是要认为结节增大,有进展。 4、关于随访间隔时间。随访间隔太短,不容易发现结节变化,接受辐射也增多;随访间隔太长,若结节有发展则造成延误病情。随访间隔总的原则是:随访后结节没有变化可延长间隔时间,进展则缩短间隔时间、活检或手术。详见下图: 5、实性结节超过5年没有变化,则可以排除恶性。因此实性结节需要随访5年,建议前2年每6-12个月复查一次,后3年每12-18个月复查一次胸部CT平扫,若5年没有变化则确诊良性结节;若复查过程中发现结节增大一点则尽早手术,不影响预后。若该结节是肿瘤,其不会突然变成晚期,因此不用太担心!结节5年没有增大,也要3~5年体检一次,一是继续观察原来结节,二是观察有无新发结节。实性结节可以用低剂量CT来随访,不建议用低剂量CT来随访磨玻璃结节,因为低剂量CT图像不太清晰有可能观察不清磨玻璃结节。 6、关于对比肺结节变化情况。若有多次复查CT片子,需要拿最晚的一次检查和最早的一次检查对比,这样容易看出结节有无变化。我常见到结节逐年增大,但每次报告都写“结节同前”,原因是结节每年都增大一点,但医生没有认真对比,不容易发现。若把最后一次和第一次检查片子对比,则很容易发现结节增大。最好使用1mm薄层DICOM格式图片对比结节。 7、复查时不需要做增强CT。复查时做胸部CT平扫观察结节有无变化就可以了。胸片发现肺结节,可以第一次做胸部CT时可以做增强扫描,特别是大于10mm的实性结节。 8、不能做核磁共振(MRI)来观察肺结节。MRI检查是利用人体内的氢质子在磁场中相互共振,通过计算机来形成图像,最大的优势在做颅脑软组织、脊柱、椎管的检查。而肺部的气体较多,氢质子较少,因此核磁共振信号很弱,其对肺部的病变显示多不清晰,无法观察肺结节。 9、不要用PET-CT来筛查肺癌和随访肺结节。PET-CT在判断较大实性肺结节(>20mm)性质及肺外有无转移病灶有优势,但缺点是有假阳性和假阴性,对于磨玻璃结节或小于20mm实性结节敏感性差,常误诊。 10、不一定非要在同一家医院检查。现在很多医院都有64排或以上CT,只要能刻录所有DICOM格式图片(特别是1mm薄层肺窗图片)给你,哪家医院方便你就在哪家医院检查。有些医院只提供胶片或不会后处理薄层图片,那就没有必要再在这些医院复查了。
对于持续存在的含有实性成分的混合磨玻璃结节(GGO)或直径大于10mm纯GGO,我建议择期手术,因为其是原位腺癌(AIS)或微浸润腺癌(MIA)可能性很大,而且其是活跃结节(以后长得快)可能性很大(详见 何时应该终止持续存在磨玻璃结节随访)。 而对于小于10mm纯GGO,可以先随访,因为这些结节几乎都处于不典型腺瘤样增生(AAH)或AIS的安全阶段。通过随访小于10mm纯GGO,可以大致判断其为惰性还是活跃(长得快还是慢)结节。若通过观察判断小于10mm纯GGO为活跃结节则尽早择期手术较为稳妥,若为惰性结节则还可继续安心随访。 那么如何科学随访才能合理判断小于10mm纯GGO生长趋势呢? Yoshihisa Kobayashi等日本学者2013年在国际权威期刊《Journal of Thoracic Oncology》(《胸部肿瘤学杂志》是国际肺癌研究学会(IASLC)的官方期刊, 2018年影响因子:12.46)发表了《How Long Should Small Lung Lesions of Ground-Glass Opacity be Followed?》(小GGO应该随访多久?)。他们通过观察61个病人的108个GGO发现,部分结节没有增大,部分结节逐渐增大。增大的这些结节都在3年内逐渐增大(图1、2),因此他们认为小GGO至少要随访3年来判断其生长趋势。图1 图A显示结节在3.3年内逐渐增大,图B显示结节6.3年内没有明显变化。图2 显示增大的结节都在3年内逐渐增大。 从以上的研究结果中,我们知道:用3年时间可以判断GGO的生长趋势,若3年内GGO没有逐渐增大,其是惰性结节可能性很大,相反3年内GGO逐渐增大,其是活跃的结节,以后肯定会继续增大,且增大越来越快。 因此,我觉得按照以下随访方案来判断小于10mm纯GGO生长趋势比较合理:每年一次胸部CT(1mm薄层)随访,若在3年内发现其逐年增大,其以后肯定会继续增大,且增大越来越快,因此对于3年内逐年增大的GGO,我建议尽早择期手术;若在3年内发现GGO没有增大,则可以把以后随访的时间间隔拉长,2-3年再行一次胸部CT观察其有无变化(详见 若任由持续存在的磨玻璃结节发展,结果将会怎么样?)。按照这个方案随访,可保障有小于10mm纯GGO的朋友安心工作,放心随访!
一个健康的人在进入患者角色后,往往由于疾病的折磨、医院诊疗环境的陌生、新的人际关系的出现等,会产生一系列的心理活动。因此,朋友们发现肺磨玻璃结节后也会受到巨大的心理冲击,产生一系列心理反应。若没能正确认识这个心理反应过程,不能及时调整心态,会导致严重的心理问题。 下面,让我们走进肺磨玻璃结节朋友们的内心世界。当他们发现自己肺内有磨玻璃结节后,心理反应大致可以分成以下四个期。 一、休克-恐惧期 由于肿瘤被人们看作是一种最恐怖的疾病,且“癌症=死亡”的错误观念深深地印在人们脑海中,所以当朋友们突然得知自己肺内有磨玻璃结节且很可能是癌症后,心理受到极大的冲击,反应强烈,可表现为眩晕、心慌、惊恐,有时会出现木僵状态。我经常碰到一些肺磨玻璃结节朋友在门诊一边悼眼泪一边讲述自己的就诊经历,也常听到“覃医生,这段时间我一到晚上就害怕,就不自觉地哭,需要安眠药才能入睡”。 二、否认-怀疑期 等他们从剧烈的情绪震荡中冷静下来以后,便开始怀疑诊断的正确性,并在潜意识中使用否认的心理防御机制来减轻内心的痛苦和紧张,怀着希望到处重复检查,百度查询相关信息,加入各种肺结节群和吧,四处打听,八方奔走,辗转于医院之间,求诊于专家之侧,期望得到否定癌症的诊断。这个时期会有很多疑问,如:为什么会是我有癌症?我这么年轻又没有不舒服为何有肺癌?我不抽烟不喝酒,生活习惯很好,怎么会有癌症?与二手烟和长时间煮饭炒菜有关吗?我还活得到多久?我的家人该怎么办呀?要不要告诉他们?这会花多少钱呀?影响我以后的工作吗? 三、愤怒-沮丧期 寻求明确诊断的道路往往并不平坦。当磨玻璃结节得到较为明确诊断后,这些朋友会表现得易于激动、愤怒、暴躁、爱发脾气,可出现攻击行为,生活习惯、饮食、睡眠受到破坏,同时,又会表现出来沮丧、悲哀、抑郁等情绪,甚至感到绝望,可出现自杀倾向或行为。 四、接受-适应期 经过3-6个月,磨玻璃结节朋友们最终不得不接受和适应患癌的事实,情绪逐渐平静,但多数朋友难以恢复到发现磨玻璃结节前的心理状态,常陷入长期的抑郁和痛苦之中。 在这四个时期内,心理问题对人的危害程度远远大于肺磨玻璃结节本身。因此,如何调节个人心态,疏导内心压力,显得尤为重要!我认为可以通过以下几个方面去疏导和调节心理压力。 一、正确认识肺磨玻璃结节。在这里我不详细介绍肺磨玻璃结节,大家可以去阅读我的科普文章,如:提高肺GGO检出率,判断持续存在GGO为AAH/AIS/MIA,判断GGO手术最佳时机,推断GGO生长速度,可以根据磨玻璃结节CT值来判断良恶性和分期吗?等等。从发现肺磨玻璃肺结节到随访,从随访到切除,主要经过影像关和胸外科关。我个人认为发现肺磨玻璃结节后,只要找两位业界大咖(一位影像、一位胸外科)仔细观察,若他们的意见一致,则严格遵照医嘱,若不一致,再让第三位判断,最后综合意见形成自己的诊疗方案。相反,若在短时间内在多家医院反复多人求证,不仅会导致身心疲惫、不利于健康,而且由于医生水平参差不齐出现不同意见,造成思想更加紊乱。因此,发现肺磨玻璃结节后,只要严格按照口碑好、临床经验丰富的专门看肺磨玻璃结节的专业医生,科学随访和及时处理就完全可以战胜它,不会导致延误病情让肿瘤发展到中晚期。认识到这点是调节好心理的关键,可极大减轻患者的心理负担,就不会吃不好,睡不着。他们可继续工作,继续生活,就算随访结果提示有一天真需要手术时,只需要做微创手术。 二、应该认识到一定程度的焦虑和担心是有益的,因为它们可以促使人们尽快采取行动,寻找方法,解决问题。若专业医生判断结节尚未达到微浸润,则可开心生活,安心随访,不应过分焦虑;若医生判断结节已达微浸润,则应尽早择期手术切除,不能有鸵鸟心态,装作无所谓,坚持着再等等,这样会导致贻误病情(详见 何时应该终止持续存在磨玻璃结节的随访)。 三、确实有紧张焦虑、易怒的症状,可适当在专业心理医生指导下行抗焦虑治疗,恢复正常的生活工作状态。 四、在日常生活中,可以通过以下方法调节心态、舒缓压力:1. 转移注意力。想想哪件事情、什么爱好可以让大家全身心的投入进去,不论是料理花草,还是弹奏乐器,只要能忘却烦恼,专心致志,都可以起到缓解焦虑的作用。2. 参加户外活动。走到大自然中去,感受自然环境中的美好事物,散散步、吹吹风,不仅可以转移注意力,而且可以平复心情、舒缓身心。3. 重视运动锻炼。当人们在运动锻炼中的时候,身体内环境与静息状态时有很多不同,这些变化可以起到明显的减压作用。4. 记下自己的感受。当感到不安、忧虑的时候,尝试一下把您的感受,比如对自己的未来、家人的未来的担忧,记录到纸上。这样做可以帮助您理清思路,让您认识到哪些问题值得担忧、哪些问题是过度担忧。5. 与“曾经”的肺结节患者交流。与经历过肺结节诊疗过程的其他患者聊一聊,分享一下双方的情况,一方面可以帮助您了解更多的、有用的信息和细节,另一方面也可以借鉴别人的心路历程,疏解自身的困扰和压力。6. 保证良好充足的睡眠。睡眠的数量和质量与人的精神状态、情绪波动密切相关,按时上床休息,避免睡前饮茶或咖啡,不要因查阅疾病资料而晚睡或熬夜。必要的时候,应求助于医生,改善睡眠。
肺腺癌是世界上病死率最高的恶性肿瘤,主要原因有:有症状的肺腺癌多属于中晚期,80%以上的肺腺癌发现时已不能手术;在就诊的肺腺癌患者中,仅有7%左右属于早期肺腺癌(本文所指早期肺腺癌是不典型腺瘤样增生(AAH,属于癌前病变)、原位腺癌(AIS)及微浸润癌(MIS),其手术切除10年生存率100%,切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会!(图1)【详见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drqinjie020_5444363396.htm】)。图1a图1b图1 显示不典型腺瘤样增生(AAH)及原位腺癌(AIS),其手术切除10年生存率100%,切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会!因此尽量争取找出这个阶段肿瘤切除!早期肺腺癌确诊越早,治愈机会越大,待肿瘤发展到了中晚期,诊断不难,也有一些治疗方法,但疗效不佳(图2)。因此如何提高早期肺腺癌的检出率显得非常重要!图2早期肺腺癌(不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌)犹如新生的婴儿,对人体伤害不大,这时候切除可以斩草除根;从微浸润癌到浸润癌犹如从小学到成年人,肿瘤开始浸润转移伤害人体,这个时期切除+化疗虽然切除杀死了肿瘤但也伤害了人体自身,两败俱伤。那么如何才能提高早期肺腺癌的检出率呢?做到以下五方面可大大提高早期肺腺癌的检出率,给自己一次重生的机会:(一)用胸部CT平扫体检筛查早期肺腺癌:不要用胸片来做体检筛查肺腺癌!一定要做胸部CT!胸部CT比胸片早5~10年或更长时间发现肺腺癌(图3)。胸片是早期肺腺癌的遮羞布!目前大部分人建议做低剂量CT,低剂量CT虽然减少了辐射(其实医疗辐射没那么可怕,都在安全范围内!),但其图像稍微朦,有时不利于显示早期肺癌(磨玻璃结节,GGO),特别是很淡的纯磨玻璃结节很容易漏诊。因此为了不漏诊早期肺癌,我建议肺癌高危人群第一次做常规剂量CT,若第一次胸部CT没有发现问题(确保不要漏诊),间隔3~5年再做一次常规CT(保质期3~5年,也就是这段时间内很安全,即使这期间发生肿瘤也属于早期,3~5年后手术切除10年生存率100%!没必要每年做一次!)。若第一次检查发现结节需要复查,可以做低剂量CT或常规CT。常有些人问“肺癌筛查做增强CT会看得更清楚吗?”。答案是否定的。若没有需要看胸部大血管,而只是筛查肺癌,没有必要做增强CT,因为增强CT对早期肺癌(磨玻璃结节,GGO及<10mm实性结节)诊断帮助不大,浪费金钱及增加辐射剂量。图3a 图3女,28岁。体检胸片(图3a)未见明显异常,但胸部CT(图3b)显示左上肺大小约7mm纯磨玻璃结节(GGO),左上肺楔形切除后病理显示该结节为原位腺癌。(二)有肺癌家族史的人(属于肺癌高危人群)至少30岁(亦可25岁)开始做第一次胸部CT平扫体检筛查肺癌:其实没有很死的规定要求高危人群什么时候开始做第一次胸部CT!但应尽早做,这样可以尽早发现问题!我见过不少人25岁已发现7mm左右原位癌,那说明这些人至少3年前(22岁左右)胸部CT就可发现原位癌(图4)!若第一次CT检查没有发现问题,间隔3~5年再做一次常规CT,没必要每年做一次!图4 女,25岁。右上肺2个大小约5mm纯磨玻璃结节(GGO)。患者为本院职工,爸爸肺腺癌已去世。她找我体检,我建议胸部CT平扫,发现右上肺2个GGO,口服拜服乐抗炎2周后3个月复查GGO没有变化,我建议她尽早择期手术。因为她太年轻而且结节很小,当时胸外科医生不想给她做手术,但她强烈要求手术,行右上肺切除。病理显示2个GGO均为原位癌。(三)确保自己做的胸部CT是薄层CT:做检查前要求临床医生开单时注明薄层CT,CT层厚层距为1-3mm,当然是1mm最好。做检查时可以再和放射科技术员及医生确认做薄层CT,要他们重建图像时层厚层距为1-3mm。太厚层厚、层距(不少医院还用5~10mm层厚、层距)会因容积效应导致漏诊误诊早期肺癌(图5)。除了要有轴位肺窗图片,最好还要有冠状位肺窗图片,这样医生结合两者看片可减少漏诊肺结节(图6、7)。图5a 图5b女性,50岁,体检。图5a为外院CT,层厚层距为5mm,外院报告未见异常。因该患者为本院一主任表姐,她找我再看外院片时我发现左下肺一个4mm结节。因容积效应该结节显示不清,不明显,外院漏诊。图5b为十几天后我叫她再在我们医院复查胸部CT平扫,我们用3mm层厚层距看,可以容易发现原来不容易发现的一个4mm实性小结节。我建议她口服拜服乐后复查,该结节未见变化。患者行左下肺楔形切除,病理诊断为不典型腺瘤样增生。图6a 图6b女性,28岁,体检。CT横轴位(图6a)及冠状位(图6b)清晰显示右下肺4mm纯磨玻璃结节(GGO),右下肺楔形切除病理诊断为原位癌。图7A 横轴位显示右上肺后段磨玻璃结节(GGO),7B 但该病灶在冠状位上显示为叶间胸膜(斜裂)局限增厚,并不是GGO。因此肺窗冠状位有助于判断结节是否为真的GGO。(四)找三个左右有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片:这一点非常重要,但被大部分人都忽视!要知道,大家平时看到的CT报告不是做CT扫描后机器自动打印出来的,而是医生看片子后根据自己的知识结构和临床经验写出来的,所以不同的医生看同样的片子得出的诊断意见可能不一样,有时天壤之别!当你拿到结果报告正常时不要高兴太早,因为可能这个医生漏诊了病变;报告说有问题时也不要过早悲伤,因为这个医生诊断可能误诊。所以找三个左右医生看片可以尽量避免因医生主观因素导致的漏诊误诊!为何要找有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片呢?因为早期肺癌太小、太不显眼,非放射科医生或非肺部放射科医生对早期肺癌的敏感性及感悟不高,可能看不到那些小结节(早期肺癌)或看到了也不把它们当一回事,因此漏诊及误诊早期肺癌的机会较高!很多找我看片的中晚期肺癌患者找我看片时,问他们有没有体检,他们说3年前做了胸部CT没发现问题,我觉得以前应该漏诊(看不到结节)或误诊(看到了结节但认为是炎症)了,让他们拿3年前片子一看,原来片子已经有肺癌(结节)了,只是当时医生漏诊误诊了(图8)。若找医生看片,建议不要用胶片,因为胶片图像小且可能图像不全,所以容易漏诊肺结节。要用光盘刻录所有图片才能减少漏诊!图片格式最好为DICOM格式,这样医生阅读时可调节图像灰度,实在没有DICOM格式,jpg、bmp格式也可以。现在不少网站提供了很好的平台,你可以足不出户就可以咨询全国临床经验丰富的优秀医生。图8a 图8b男,67岁。图8a为2014年胸部CT的肺窗(上图)及纵隔窗(下图)显示右下肺脊柱旁一个6mm实性结节(当时漏诊),图8b为3年后(2017年)胸部CT的肺窗(上图)及纵隔窗(下图)显示该结节增大了2倍。手术病理证实为浸润性腺癌。(五)不要催医生出报告:不少人一做完检查就急急忙忙找医生出报告,这种要求很危险!因为医生看得太快,只能看到较大、较明显的结节(中晚期肺癌),漏诊小结节(早期肺癌)的机会很高!还有些人因为医生未能及时出报告而大吵大闹及投诉医生,这种行为也不好!碰到认真看片而迟发报告的医生是你很大的福气!你应该说:医生,不要急,您慢慢看!这样医生就会给你出一份很优秀的报告!你若有问题医生也会慢慢向你解释。我看片很慢,每一份片看完出报告需要10~30分钟,因为需要把每张片的每个角落都看,避免漏诊不明显的早期肺癌。所以我会比其他医生发现更多的肺结节和更早的肺癌。每年我都会发现很多不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌,其中5~10个为本院职工及熟人,救了他们一命!了解并做到以上五点非常必要!因为对于有些人,肺癌发生是不可避免的,父母给他们而他们无法选择的基因决定了细胞到某个阶段必将发生癌变。要减少肺腺癌发生也困难,因为肺癌发生发展为多因素、多步骤,我们不知道哪个因素、哪个步骤会出问题。但我们可以早发现而根治它!对于这些人,不管他们做不做CT检查,肺腺癌就默默地在那里生长等待着我们去发现。与其任由肺腺癌生长、坐以待毙,我们不如先发制人干掉它(图9)!从现在开始,让我们一起努力,关爱自身健康,科学认识肺腺癌,提高早期肺腺癌检出率,给不幸的肺腺癌患者一次重生的机会吧!图9 不同阶段肺腺癌随时间生长的情况 不典型腺瘤样增生及原位癌手术切除受10年生存率为100%,因此争取发现提高早期肺腺癌检出率,切除了早期肺腺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会。若任由肿瘤生长,手术后10生存率将急剧下降。