问:我弟今年65岁,有肝硬化病史近20年,当初感觉乏力去医院检查已明确“肝硬化”,服保肝药,没有休息,因工作繁忙,应酬多,多饮白酒,医生说是酒精性肝硬化,供住院6次,进你那两次住院均为肝硬化失代偿期,血氨最高时131.5,近日两手发抖,在书写、剥毛豆时出现,以前左右有点抖,请问这跟肝硬化有关吗?肝硬化晚期病人应该怎么治疗?答:慢性酒精性肝病患者出现手抖原因很多,需加以仔细分析。第一,该患者有明确的酒精性肝硬化病史,目前处于失代偿期,且多次查血氨升高。对于这样的患者而言,如果突然出现不明原因的手抖,我们首先需要考虑早期肝性脑病的可能,该症状在医学上称之谓“扑翼样震颤”或者“肝震颤”。肝性脑病的发生主要是由于肝脏减毒功能受损,大量毒性物质如血氨等通过血液循环进入脑部,干扰大脑的能量代谢及神经传导从而出现精神神经系统症状。在出现症状前,有些患者可能存在便秘、高蛋白进食及消化道出血等诱因。肝性脑病是肝硬化失代偿期患者重要的并发症,死亡率高,因此,建议该患者及时就医检查。其次,需要了解该患者目前是否仍然嗜酒。对于嗜酒者而言,由于酒中含有的乙醇可以兴奋中枢神经系统,使人们对行动的控制力减弱,因此也容易出现手抖的症状;过量饮酒除了对肝脏的损伤外,还会对神经系统产生不良影响,尤其是维生素摄入的减少,产生酒精性肌病等。临床也会出现四肢末端感觉障碍、无力、手抖、腱反射减弱等;同样,如果在空腹状态下大量饮酒,也会因胰岛素分泌增多,血糖浓度降低,出现心慌、手抖、出汗及面色苍白等低血糖反应;长期酒精依赖者,若突然断酒后也会出现谵妄、幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状,我们称为“酒精戒断综合征”。最后,对于老年患者,我们还需要排除并发脑血管疾病,或者帕金森病导致手抖的可能。
12月19日,美国《时代》周刊盘点2011年医学十大突破,其中,10月发表于《基因组研究》(GenomeResearch)的两项研究显示细菌与结肠癌之间存在神秘关联。一种名为“梭杆菌”的细菌平常很少出现在正常的人体肠道内,当科学家们将健康的结肠组织与癌变组织进行对比时注意到:这种细菌明显地集中并活跃于癌变组织中,在一部分样本中,这种差异甚至达到了上百倍。于是,人们首次开始思考:肠道菌群的变化是人类疾病的诱因还是结局?■研究介绍结直肠肿瘤的微环境是一个复杂的体系,包括基因组改变了的癌细胞、非肿瘤细胞以及很多不同的微生物。美国学者迈耶森(Meyerson)等对9对肿瘤/正常对照的结肠癌菌群进行全基因组测序,发现梭杆菌序列非常丰富,该结果经过对95对肿瘤/正常对照进行定量聚合酶链反应法(PCR)和16SrDNA测序得以证实。研究者还通过荧光原位杂交(FISH)在结直肠肿瘤内看见梭杆菌。加拿大学者霍尔特(Holt)等的研究纳入了99例结肠癌样本,通过定量PCR分析对比肿瘤组织和相邻正常组织中具核梭杆菌片段的富集程度,观察到的结果与淋巴结转移呈正相关。具核梭杆菌通常被当作口腔致病菌,结直肠癌组织中梭杆菌明显的过高表达令研究人员感到吃惊。结直肠癌中梭杆菌的富集,可能提示这些微生物有助于肿瘤的发生,也有可能梭杆菌只是积聚在肿瘤的微环境中,并不参肿瘤的发展。结直肠癌菌群里的特定细菌菌群的改变,可能为将来的预防、诊断、治疗和预后策略提供依据。如果具核梭杆菌感染同早期癌变相关的话,可能为疫苗和抗微生物治疗提供合适的靶点,更进一步研究梭杆菌相关的生物标记,可用于监测结直肠癌的出现或风险。迈耶森博士在接受本报记者采访时指出:下一步的研究是在动物模型上探讨梭杆菌诱发了结肠癌还是促进了结肠癌的产生,进而确定梭杆菌的出现是结肠癌的原因、结果,亦或两者都是。■UEGW相关报告2011年10月,在第19届欧洲消化疾病周(UEGW)上,法国学者报告首次发现结肠癌可能与肠道细菌的显著改变相关,该研究成为UEGW主席特别推荐的研究之一。结肠癌患者粪便中的菌群成分与健康人显著不同,当这些细菌被转入健康小鼠时,可能刺激小肠细胞增殖和分化,以及增加在化学致癌物作用下的结肠癌前病变,提示结直肠癌患者的菌群可促进结直肠癌的发生。该研究为结肠癌患者粪便中的致癌因素的存在提供了强有力的证据,提示肠道菌群异常是结直肠癌发生的关键性因素之一。[8440101](刘敏)■专家点评上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高沈峰慢性炎症是“万恶之源”,而病原体感染是其重要原因。就消化系统肿瘤而言,乙型肝炎病毒与肝癌、幽门螺杆菌与胃癌之间的关系已经明确,这些病原体的发现者布隆伯格以及巴里马歇尔和罗宾沃伦由此分别获得诺贝尔医学奖。目前日益增多的结肠癌可能亦与慢性炎症有关,因为对胃癌有预防作用的非特异性抗炎药阿斯匹林同样可能减少结肠癌的发生,然而传统的肠道病原体感染似乎与结肠癌无关,并且随着食品卫生的加强,肠道感染性疾病不断减少。然而这并不能阻止人类去探讨慢性感染、炎症与结肠癌的关系。伴随饮食结构变化的肠道微生态改变与肥胖、糖尿病密切相关,肠道菌群是否亦与有着同样膳食背景的结肠癌有关?2011年10月份,美国和加拿大的两个研究小组发布了几乎相同的报告,指出一种平常很少出现在人体肠道内的梭杆菌(Fusobacterium)在结肠癌细胞中异常活跃,并且似乎与肿瘤的恶性程度存在相关性。荣获今年10月欧洲消化疾病周最佳摘要奖的法国学者发现,结肠癌患者粪便中的菌群被转入健康小鼠时可能发生结肠癌前病变。这些研究揭开了特定细菌与结肠癌关系研究的新篇章,从而可能为将来结肠癌的预防、诊疗和预后策略提供依据。
韩国学者的一项研究结果显示,在一般中年人群中,睡眠时间短、质量差与患非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的风险增加显著相关。 研究应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评估了69463名中年工人及其配偶的睡眠时间和睡眠质量,并对其进行生物化学和人体检测,同时应用超声检查判断受试者是否有脂肪肝。 结果显示,在校正相关的混杂因素(年龄、饮酒、吸烟、体力活动、收缩压、教育程度、婚姻状况、工作状况、睡眠呼吸暂停和打鼾)之后,与睡眠时间>7个小时者相比,睡眠时间≤5个小时者患NAFLD的比值比(OR值),在男性和女性分别为1.28和1.71;在进一步校正体质指数(BMI)之后,这种相关性在男性中无统计学意义,但在女性中仍然有显著的统计学意义。 此外,睡眠质量差的男性和女性患NAFLD的风险,分别是睡眠质量良好者的1.05倍和1.36倍。 研究者最后指出,为进一步确定睡眠时间及质量与患NAFLD的相关性,尚须进行相关前瞻性研究。专家点评 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科沈峰,范建高教授: 随着工作压力及生活节奏的加快,睡眠质量问题逐渐引起了人们的关注。流行病学研究发现,近20%的普通人群存在着睡眠障碍。一般来说,睡眠问题与认知功能、精神心理疾病以及过早死亡相关,近年来的研究发现睡眠障碍甚至还参与代谢综合征、2型糖尿病和心脑血管疾病的发病。 NAFLD是一种以胰岛素抵抗为基础的代谢应激性肝病,是代谢综合征累及肝脏的病理表现,疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。一方面,腹型肥胖、高脂血症、糖耐量异常/糖尿病为NAFLD的重要危险因素;另一方面,NAFLD可增加2型糖尿病、动脉粥样硬化及其相关心脑血管疾病的发病率。 那么睡眠障碍是否也可导致NAFLD的发生呢?1995年上海市机关职员脂肪肝的流行病学调查研究结果发现,睡眠障碍是脂肪肝、特别是NAFLD的危险因素;前述来自韩国的横断面研究进一步对此问题进行了重要探索,其结果表明在普通中年人群中,睡眠时间短和睡眠质量差可能增加NAFLD患病风险。 有证据显示,睡眠时间不足及睡眠质量差可导致体重增加和肥胖,其机制可能与体内激素(生长素释放肽及瘦素等)紊乱及促进胰岛素抵抗有关。那么体重增加或激素水平改变是否是睡眠障碍导致NAFLD发病的主要原因呢?尽管已有少量文献报道支持这一结论,但真正的机制尚需进一步研究。此外,伴随于睡眠障碍的某些职业/工种、工作压力过大、睡眠呼吸暂停以及睡前加餐、不吃早饭等因素都可能影响NAFLD的发病,削弱睡眠问题在脂肪肝发病中的作用。
生活实例王先生今年40多岁,体型肥胖,平日嗜好油腻食物,又缺乏运动锻炼。近期单位组织健康体检,结果让王先生大为紧张:除超重(体重指数26千克/平方米)和血压偏高(135/85毫米汞柱)外,腹部彩超提示存在中度脂肪肝,颈动脉彩超诊断为内膜增厚,肝功能提示丙氨酸氨基转移酶升高,血浆胆固醇和甘油三酯亦升高。翌日,王先生急忙来到医院咨询,医生综合考虑认为王先生目前已经存在中度脂肪肝、高脂血症及心脑血管粥样硬化,若不加以控制很可能会出现脂肪性肝炎甚至心脑血管意外。医生建议他除健康饮食和运动外,应同时服用他汀类降脂药,以控制罪魁祸首“高脂血症”。王先生看见药物说明书上副作用很多,包括可能引起肝脏损伤。他想,自己的“肝酶”已经异常,使用该药是否安全呢?降脂:别过分害怕他汀类降脂药的副作用上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 沈 峰 范建高(教授)他汀:防治心脑血管疾病有利脂肪肝是常见慢性疾病,脂肪肝的病因除饮酒外,主要和营养过剩导致大量脂肪(主要是甘油三酯)在肝脏沉积有关,严重者可出现脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化。血液中的脂质代谢出现异常,尤其是胆固醇增多时,通过多种机制沉积在原本光滑的动脉内膜上,产生一种由类似粥样的脂类物质堆积而成的白色斑块,称为动脉粥样硬化。这些斑块逐渐增多会造成动脉腔狭窄,诱发心脑血管意外。研究显示,血清甘油三酯和胆固醇每降低1%,冠心病发病率下降2%。因此,降血脂治疗对心脑血管疾病防治非常重要。目前,临床最常用的调节血脂类药物是他汀类降脂药(氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀以及阿托伐他汀等),该类药物从20世纪80年代被应用于临床以来,已被证实可显著降低血清胆固醇及甘油三酯水平、减少粥样斑块中的脂质、减少炎症及改善内皮功能,从而有效预防心脑血管疾病发病率及死亡率,现已成为西方发达国家处方量最大的药物之一。不良反应:随剂量增大而增加“是药三分毒”,他汀类降脂药同其他药物一样也有副作用。临床证实,所有的他汀类降脂药的副作用表现类似,主要为肝肾功能损害及肌病,其次表现为胃肠道反应,如便秘、腹痛、腹胀及消化不良等,也可能发生皮疹、头痛,导致死亡的病例罕见。近年来有关肝衰竭和严重肌病的一些报道,引起了广大患者对他汀类降脂药安全性的顾虑。事实上,应用他汀类降脂药是相当安全的,且降血脂治疗可以降低心脑血管疾病风险,对防治心脑血管疾病有利。因此,血脂异常患者无需对他汀类降脂药不良反应过分恐惧,而拒绝用药或不适当停药。1.肝酶异常多为一过性。患者在使用他汀类降脂药期间,最常见的肝脏问题为血清转氨酶增高,这似乎是他汀类降脂药的共性特征,发生率为0.5%~2.0%,其特点是无症状性孤立性转氨酶异常,通常发生在开始用药或增加剂量的12周内,且呈剂量依赖(即随着他汀类降脂药剂量增大,转氨酶增高的发生率相应增加),绝大多数为一过性异常,即使继续用药大多数患者血清转氨酶也会自然恢复,需要停药的概率仅为0.7%。许多证据显示,已有肝脏疾病的人群,如非酒精性脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化患者使用他汀类降脂药,仍然能从他汀类降脂药治疗中获益,而不增加不良事件的风险。美国脂质协会:慢性肝病并非他汀类降脂药的禁忌证1999年,美国食品药品监督管理局(FDA)不良事件报告系统资料显示,全美共有30例服用他汀类降脂药的患者发生肝衰竭,发生率(百万分之一左右)并不高于对照人群。全球不良事件资料库中,共有22例使用洛伐他汀的患者发生肝衰竭,发生率为114万分之一。至今鲜见他汀类降脂药相关肝病导致死亡的报道。2.肌病不良反应少见。他汀类降脂药在肌病不良反应(肌痛、肌炎及横纹肌溶解)以及出现肾功能损伤同样少见,只是出现横纹肌溶解症可能是致命性的。因此,老年人、肾功能不全患者需谨慎使用他汀类降脂药。在使用他汀类降脂药治疗过程中,如果患者出现不可耐受的肌肉症状,如肌痛或肌酸激酶明显升高,并且排除体力活动增加、外伤、甲状腺功能减退及滥用酒精等原因,建议暂停他汀类降脂药。预防:3点注意事项我国人群血脂异常的特点不同于西方,大多数以轻中度甘油三酯水平升高为主,伴不或伴有血胆固醇增高。因此,医生会根据患者的基本血脂水平,采取个体化、低剂量的降脂药治疗,以避免肝脏损伤和肌病发生。对于合并血液低密度脂蛋白胆固醇增高的动脉硬化的高危人群需早期、足量且可能需长期使用他汀类药物。当然,血脂异常患者也应关注以下事项:1. 在治疗开始前,患者需进行肝肾功能检测,并在以后定期复查。甲状腺功能减退、肾功能异常、严重感染及高龄的糖尿病患者使用他汀类降脂药时,应先测定肌酸激酶水平。2. 用药期间,患者出现任何肝脏损伤的症状及体征,应及时去医院检测肝功能。如果患者肝酶高出正常上线3倍以上,且同时伴有纳差、呕吐、肝区疼痛、黄疸等时,医生会考虑让患者停药。3. 若降脂疗效不佳,患者不可随意增加剂量,因为随着他汀类药物剂量增大,药物所导致的不良反应或毒副作用的发生率可能也会增加。因此,应由医生根据患者对药物的反应而调整剂量,且间隔时间应为4周或以上。总之,从预防心脑血管疾病死亡的获益来看,长期使用安全剂量范围内的他汀类降脂药是值得的。因此,患者无需过分担心他汀类降脂药副作用的发生,而拒绝用药。降血脂药物需长期服用同降压、降糖类药物一样,他汀类降脂药也只是控制血脂水平,而无法一劳永逸的彻底扭转血脂代谢异常,且血脂尤其是胆固醇的合成是一个持续不断的过程,血脂紊乱被控制后如果停药,仍会出现反弹。因此,降血脂药物的治疗也需要一个长期的过程。当然,药物的剂量可以根据血脂情况,由医生作出适当调整。
澎湃号·政务_澎湃新闻-ThePaper近日,小王来到新华医院消化内镜特需门诊就诊。因为工作繁忙,一直久坐加上便秘,小王发现厕后纸上开始有鲜血,十分担心是得了肿瘤。接待他的是消化内镜诊治部的沈峰副主任