胰腺癌恶性程度高,进展快,预后差,无论是患者及家属还是临床医生,都谈癌色变。由于目前仍没有很好的筛查办法,临床上胰腺癌大部分患者首诊时属于晚期,约80%患者无法接受手术治疗。虽然手术治疗是胰腺癌患者的最佳治疗方式,但综合治疗手段应贯穿于整个治疗过程中。所以,我们的患者朋友及家属从接触胰腺癌开始,就要有一个正确的认识,在治疗过程中,树立起长期作战的观念,保持要战胜疾病乐观的心态,与肿瘤共存,积极配合治疗的同时,加强营养,适当活动,为抗肿瘤治疗提供良好的身体基础。目前胰腺癌综合治疗方法多种多样,不能悲观的唯手术论,除了手术以外我们还有其他办法:化疗,放疗,靶向治疗,免疫治疗,射频,冷冻,纳米刀,海扶刀,放射性粒子植入等等。我们希望在治疗过程中,通过不同手段的联合应用,为患者制定个性化的治疗方案,带来最大的获益。通过使用不同武器,不同兵种,针对胰腺肿瘤侵犯者精准的反抗与打击,希望能够获得这场无硝烟战争的局部与全面胜利。今后我将介绍不同治疗方法在临床中的应用。
随着科技进步及检查设备精密度的提高,胰腺疾病检出率也大大增加。由于胰腺本身结构及功能的特殊性,其手术治疗较其他脏器手术复杂、困难,术后并发症多,很多患者会有恐惧心理。那么其中哪些疾病是需要手术治疗,哪些可以继续观察,我们有必要了解一些,可以更好的配合下一步治疗。现在我就把个人的一些看法与经验与大家交流,讨论。一:有绝对手术适应症:1. 胰腺恶性疾病:主要包括胰腺导管腺癌,胰腺腺泡细胞癌,胰腺腺鳞癌,胰腺神经内分泌癌,胰腺转移癌(其他脏器恶性疾病转移至胰腺),以上疾病如果无手术禁忌症,积极建议手术,因为手术是可以让患者长期生存的唯一手段,其中神经内分泌癌即使出现肝脏转移也建议手术,减负后可延长患者生存期并且可以改善患者生活治疗。2. 胰腺低度恶性肿瘤:包括胰腺神经内分泌肿瘤(G1或G2,有功能或无功能),胰腺实性假乳头状瘤(SPT),胰腺淋巴瘤等,由于肿瘤恶性程度低,手术后患者预后会比较好,3-5年生存率较胰腺恶性肿瘤要好很多。3. 胰腺癌前病变:胰管内黏液乳头状瘤(IPMN),肿块行胰腺炎等,目前该类疾病检出率逐渐增加,根据肿瘤大小及特征,是否伴有肿瘤指标的升高等情况,临床医师会建议手术切除,尽早治疗可以达到治愈效果。4. 有家族史的胰腺病变:近亲中有患胰腺癌病史的,我们建议您40岁以后要关注自己的胰腺了,1-2年体检时要着重关注胰腺,如果发现胰腺有占位性病变,应该及时手术治疗(或密切随访),因为您换胰腺恶性肿瘤的机会较正常无家族史的要高6-8倍。二:需要进一步观察或建议手术的:1. 胰腺良性疾病:包括胰腺囊性占位,其中粘液性囊腺瘤有一部分恶变率,建议密切随访,如果短期内肿瘤有明显变化或伴有肿瘤指标异常升高,建议超声内镜检查或手术治疗。如果已经恶变,则属于胰腺恶性肿瘤,一定要积极手术。另外还有慢性胰腺炎伴有明显临床症状的,如腹痛,腰背痛等,影响日常生活,微创治疗效果欠佳的患者,建议手术治疗。胰腺胰管结石,伴有临床症状的患者也需要手术治疗。2. 胰腺炎症性病变:急性坏死性胰腺炎,如果存在腹腔感染,需要手术清创、引流。慢性炎症导致的胰腺假性囊肿,大部分患者情况许可时需要手术行内引流,否则可能会并发腹腔感染,恶变等。3. 对于不明原因的Ca19-9增高,需要提高警惕,要全面检查(包括腹部增强胰腺CT,磁共振,超声内镜或PET-CT),排除胰腺相关疾病,尽量避免漏诊、误诊。以上是个人的一些看法,有很多不足之处会逐步改进,希望能够为各位病友在门诊或治疗时提供一些参考或帮助。 武春涛
胰腺癌术后,因为手术原因,切除部分胰腺,其中胰头癌患者整个消化道重建,会影响到患者术后饮食习惯及营养的消化吸收。很多患者手术非常顺利,但术后饮食管理欠佳,导致患者术后营养状况持续下降。本人根据个人经验及患者术后回馈,写出一些心得,希望胰腺术后患者能够得到一些帮助。 1. 怎么吃胰腺术后患者,尤其是行胰十二指肠切除术后的患者,由于胰腺外分泌功能的减退及消化道重建,术后需要较长时间的适应,这就要求患者术后1-3月主要以半流质为主(尤其是胰十二指肠切除术后),少量多餐(每日6-8顿),自我感觉8成饱即可,逐渐恢复至术前饮食习惯。整个过程宁慢勿快。 2. 吃什么术后恢复时期需要大量的能量来补充体力和自身修复,所以我们希望患者术后以高蛋白、高维生素的食物为术后主要饮食,包括:蛋类、肉类、鱼虾等食物,这些食材包括丰富的蛋白质,而且易于肠道吸收。少食油腻,但不提倡不用油,脂肪类的食物有助于脂溶性维生素的吸收,而且可以增加食物的可口程度,不应严加控制。在口味方面应该稍重一些(多加些食用盐),即便是术前有高血压的患者,术后也应该适当加重口味,保证体内盐分。 3. 有无忌口这个问题在临床中经常碰到,我们的建议是:食物中午明显忌口,各项均衡是最好的搭配。总结5样不能碰:1. 不洁食物, 2. 不易消化食物, 3. 忌酒, 4. 戒烟, 5. 忌刺激严重的食物(适当的辛辣是可以的)。 4. 药物补充由于手术切除部分胰腺,胰腺的外分泌功能受到损伤,在术后一段时间内需要外源性药物来补充,首先是胰酶补充,是需要根据患者不同情况来增减或减少药物用量的。胰酶分泌不足最主要的表现是大便次数增多,脂肪泻,如果症状严重的话,可以适量补充胰酶用量。(以得美通为例,我们建议每日3次,每次3粒,1-3个月后没有不适,可以适当减量,从早晚开始。脂肪性严重的话,可以适当加量,调整至每日1-2次大便为宜。另外,如果一次饮食比较油腻,可以在此次临时加量)。如果胃口不佳,可以适当口服一些开胃的药物,必要时可以请中医中药来帮忙。 5. 个体化治疗每一位患者都不完全相似,而且口味也不尽相同,所以在饮食方面没有统一的模式,需要依据个人条件,营养状况及口味,自行摸索适合自己的饮食习惯。 以上是我个人的一些临床经验,希望能够对胰腺术后患者有所帮助。希望各位患者在术后营养管理方面成为自己的专家,在每次复查时体重可以增加,这样对您自己、对医生都是一个很好的消息,使您能够更加有信心战胜病魔,恢复健康。 武春涛 2013.09.29
胰腺癌之所以成为目前的癌中之王,不仅仅是因为手术复杂、术后没有有效的化疗药物的原因,其中早期难以发现是其重要原因之一。早期是症状隐匿、不典型,可导致疾病延误,甚至失去手术机会。现就胰腺癌早期时的不典型症状总结如下:1.上腹部隐痛不适。主要表现为胃部不适,部分人可伴有消化不良,就诊于医院消化内科,行胃镜检查可以表现为浅表性胃炎或糜烂性胃炎等,经对症治疗后症状可以稍有缓解,2-3月后症状再次出现,使用药物后无明显缓解,这时部分医生仍会给予患者保守治疗,进一步延误病情。建议:年纪60岁以上的患者,如果患有胃病,短期内口服药物后症状再次出现的话,建议至医院进一步检查,包括腹部增强CT,血液肿瘤指标检测。2.腰背部疼痛。由于胰腺癌会侵犯至腹腔神经丛,进而导致腰背部隐痛不适。大部分患者认为自己腰椎问题或腰肌劳损就诊于骨科或仅仅行推拿按摩,这样也是短期会有比较好的效果,但是一段时候后症状会再次出现。建议:在治疗腰背部疼痛的同时,要多考虑一些,症状无明显缓解的老年患者,可以到医院行常规排查(血液肿瘤指标等)3.突然发生的糖尿病或糖尿病加重,这种表现提示胰腺功能受到损伤,应该密切观察变化,最好是排除其他疾病后再诊断为糖尿病加重。建议:要到医院进一步检查,排查胰腺恶性肿瘤可能。4.慢性脂肪泻。每日排便3-5次,多在进油腻食物后,大部分患者认为是痢疾或拉肚子,口服药物后症状缓解后,不会至医院进一步检查,贻误病情。建议:如大便次数增多,且含有脂肪成分(大便后,马桶水上漂有一层油脂成分),需要至医院检查一下胰腺外分泌功能(此类患者多为慢性胰腺炎),必要时需排除恶性疾病可能。5.不明原因的消瘦。如果在短期内(3-6月)体重下降达5kg以上,需要重视起来(减肥人群除外),这种症状最不典型,大部分恶性肿瘤晚期时都会有的表现。6.其他。比如黄疸,但是有黄疸的患者大部分会就医,只是开始时就诊于肝病门诊,会误诊为黄疸型肝炎,但是经过检查会很快明确诊断的。本文系武春涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着我国人民寿命的延长及科学技术的提高,大部分疾病在早期诊断与早期治疗有了长足的进步,但胰腺癌却没有明显的进步,个人认为有以下几点:1. 胰腺癌发病率低,万分之一左右,临床医生对此认识不足,尤其是内科医生,总是以常见病多发病为首要考虑,这也是诊疗过程中常规程序。2. 胰腺解剖位置特点决定了其临床症状隐匿,主要表现为非特异性症状,如上腹部隐痛不适、消化不良,腰背部疼痛等,经过对症治疗后症状可缓解,这样就延误了最佳诊断与治疗的时间。3. 胰腺癌本身进展迅速,确诊后自然病程为3-6个月,由于其发展很快,外科干预措施可应用的时间窗比较窄。4. 目前为止,针对胰腺癌早期诊断肿瘤指标的敏感性与特异性均不高,也是胰腺癌难以早期发现的原因之一。 综上所述,胰腺癌首次诊断时80%已属晚期,丧失了最佳诊断与治疗时机。而这种情况早已被各国卫生机构所关注,大量的科研经费已投入到相关领域中。
随着科学进步及医疗技术的发展,胰腺疾病诊断率逐年升高,一旦被诊断为胰腺占位(良性或者恶性),问题随之而来:这部分患者应该到什么样的医院去就诊最好? 由于胰腺本身解剖位置的关系,胰腺手术是普外科甚至整个外科来说最大的手术,选择正确的医院至关重要。国际上普遍认可的标准是:某医疗机构每年可以做20台以上的胰十二指肠切除术,其手术死亡率及术后并发症率可以比较好的控制,而达不到这样标准的医疗机构是不被国外专家推荐的。就我国目前情况来言,这部分患者最好到肿瘤专科医院的专病门诊就诊,而没有这样条件的地区,最好去当地三级甲等医院的胰腺肝胆外科或普外科就诊。
随着科技的进步,胰腺癌的治疗方法也多种多样,今天简单介绍一下各种方法的适合患者。1.根治性手术治疗:通过手术切除肿瘤联合区域性淋巴结清扫,是治愈胰腺癌唯一的手段,而且也是延长患者生命,长期存活最有效的方法,所以,如果明确诊断后有手术机会,患者身体可以耐受手术的话,外科医生都会建议手术治疗,虽然手术范围大,术后并发症多,术后恢复时间长,和获益相比,还是值得去尝试的。2.姑息性手术治疗:包括解决胆道梗阻和消化道梗阻的旁路手术,病理获取,根治性切除术中发现无法切除后的预防性旁路手术等,因为现在介入水平的提高,通过介入技术可以解决梗阻,穿刺活检确定病理,此类手术临床应用逐渐减少,如果有的话,微创手术大部分可以解决问题,所以创伤也不会很大。3.系统化疗:无论术前的转化治疗还是术后的辅助治疗,化疗是胰腺癌治疗中最重要的方法之一,由于胰腺癌恶性程度高,早期是就有可能出现远处转移,所以,胰腺癌治疗过程中,化疗都要贯穿整个疗程,化疗方案多种多样,维持的方案也有很多,我们希望能够因人而异,制定个性化的治疗方案,而且需要全程管理,定期随访,及时调整治疗方案。4.放疗:放疗是胰腺癌治疗中的3大手段之一,占有重要的地位。我们所指的是常规的放疗,主要是适形调强放疗(SBRT),部分术后患者,手术区域需要补充放疗预防复发,大部分是用于无法手术患者的局部治疗,控制肿瘤进展,缓解肿瘤带来的疼痛等症状,但由于放疗的局限及周围器官对放疗的反应,外放射治疗在临床应用中受到了很大的局限。为了降低副作用,放疗又开发出了伽马刀,TOMO刀等,目前在临床摸索阶段,尚待循证医学证据来进一步验证。内放射治疗可以避免外放射的缺点,使照射区域达到剂量要求,有效控制肿瘤进展,而且操作方便,并发症少,临床使用逐渐增多,我们临床主要是碘125放射性粒子植入,联合化疗及免疫治疗,探索胰腺癌的联合治疗方案。但粒子要植入患者体内,对周围环境及家属有一定的放射性影响,大家不必担心,通过简单的防护,能有效屏蔽射线辐射,保证环境及家人的安全。5.纳米刀:是针对胰腺开发的一种肿瘤消融方法,是目前胰腺癌消融比较安全的手段,主要是通过高频高压电流使细胞坏死凋亡,但手术要求比较高,尤其对麻醉要求,需要充分的肌松,平稳控制血压,而电极的放置也有很高的要求,建议在大的中心来执行。纳米刀也是主要针对无法切除胰腺癌的患者,还有一些可手术患者,但合并症多,无法耐受手术的患者也可以考虑。6.海扶刀:是通过超声聚焦方法使其能量聚焦在肿瘤部位进一步起到控制肿瘤的办法,它的缺点和放疗类似,体外聚焦的能量有效,其效果也受到很大的局限,不过海扶刀的副作用小,不耐受其他方法的患者可以去尝试。7.免疫和靶向治疗:这两种方法在部分实体肿瘤治疗中可以看到很好的效果。这两种方式不是一类,但在胰腺癌治疗中的作用类似,目前临床试验表明,单独用免疫或靶向在胰腺癌治疗中未看到效果,必须联合化疗一起使用,但有效的患者有限,需要通过基因检测来挑选这部分患者。另外,部分患者可以通过口服特定的靶向药物来维持治疗。8.其他治疗:还有一些其他治疗手段,比如介入栓塞,腹腔热灌注等,这是需要根据患者具体情况来选择,临床应用比较少,就不详细展开了。综上是目前应用比较广泛的一些治疗手段,系统治疗主要是化疗,其他办法都要归为局部治疗,我们中心建议,除根治性手术以外的其他局部治疗手段的应用,应该在2-4个疗程系统化疗后,经过临床多学科评估,认为疾病稳定,化疗有效,并且没有远处转移的患者来使用。对于有远处转移,通过化疗病情稳定,转移灶也稳定的患者,要慎重选择局部治疗手段。
胰腺相关手术时腹部外科中大型手术,尤其是胰十二指肠切除及全胰腺切除,涉及腹腔多个器官的切除及消化道重建,术中普外科大型手术,手术范围大,术后并发症多,围手术期需要医患共同努力,加快恢复速度,缩短住院时间。今天我就患者及家属需要注意点方面简单总结一下。1.胰腺术后1-3天,全身炎症反应比较重,各个器官处于应激状态,患者本人感觉比较痛苦,全身引流管多,监护仪器多,家属比较紧张,而且也是机体抵抗力低下,术后并发症容易出现的时期。在这一阶段,我们建议患者家属配合病房护工来共同护理患者,积极翻身拍背,努力咳嗽咳痰,适当四肢活动,尽量减少因卧床引起的坠积性肺炎,肺不张,深静脉血栓等。因为患者这阶段消化道功能尚未恢复,只建议少量饮水。这一期间尽量保证患者期间清醒活动时间,这样夜间患者可以更好的入睡,促进机体恢复。2.术后3天,患者身体逐步恢复,手术切口疼痛明显减轻,体力明显恢复,各种监护仪器,腹腔引流管,尿管等移除,可以鼓励患者下床活动,由于卧床时间比较长,刚开始时会出现头晕,虚脱的表现,属于正常情况,适当锻炼后均可消除。消化功能的恢复,饮食逐渐从流质过渡到半流质,应当循序渐进,逐步增加,需要以优质蛋白为主的易消化饮食为主,适当摄入盐分,避免过渡清淡。这个阶段患者各项技能开始恢复,活动量增加,要注意保护腹腔引流管,避免因不慎而导致引流管非预期移除。并关注引流液的量及性质,如果明显变化,及时和医护人员沟通。3.术后10天左右,腹部切口愈合,消化道功能基本恢复,这时也准备出院了,这是饮食基本以半流质为主,一般需要2-4周逐渐恢复至正常饮食,少量多餐,餐后适当活动。部分患者可能需要带着引流管回家,居家时需要保护引流管,周围皮肤需要每3天换药一次,保持局部清洁。4.患者住院期间抵抗力差,病房人口密度大,所以我们不建议这个时间来探视患者,因为可能会出现交叉感染,或者患者情绪激动影响术后恢复。另外部分探视人员携带鲜花过容易过敏的礼物,引起患者或其他人员过敏反应。5.胰腺手术患者因为胰腺部分切除,可能会引起胰岛素分泌不足,造成术后血糖升高,术后短期因为饮食不规律及药物影响,不用过于担心,我们建议出院后一月内可以观察血糖变化情况,详细记录,以供后期内分泌科医生诊疗时进行参考。6.以上总结的是术后顺利恢复的患者,因为胰腺术后容易出现胰漏,感染等并发症,情况复杂,需要和手术医生及床位医生多加沟通,制定个体化的康复计划,尽快从手术创伤中恢复,过渡至健康人的工作生活中来。
上一篇我们说了,胰腺癌治疗过程中无论患者还是家属,都应该对疾病的治疗一个正确的认识与态度。今天我们讲一讲患者家属应该有的准备,包括知识准备,思想准备与家庭照顾陪护的准备。首先,当我们患者家属刚刚得知胰腺癌时,一定会笼罩在震惊与恐怖与无助的氛围下,通过网络知识的学习,这种悲观心情更加沉重。所以我们要有知识准备,不需要很深的专研,初步了解就可以,可以通过科普文章,短视频这样的方式叫获得相关的知识,这样可以让我们正确认识疾病,也可能引导我们正确就诊,少走弯路。有了相关的知识准备,接下来最重要的是有思想准备,从网路来的反馈大部分都是悲观,消极的,这是一定要有选择,尽量避开负能量,而保持相对乐观的心态,营造出的积极乐观的氛围,一定会对患者,家属及整个家庭带来正面的反应,一会让治疗过程中的不适与痛苦适当减轻,这是药物和医院治疗不能带来的效果。目前胰腺癌综合治疗手段多种多样,治疗效果也逐年改善,希望我们的患者家属有信心也有理由保持乐观的心态。在家庭照顾方面,要充分保证患者的睡眠,如果疼痛或疾病引起不适影响睡眠,需要在医生指导下正确,按时,按量来服用相应药物,不建议自行减量,比如止痛药物,很多家属害怕副作用而减少剂量,这样是多余的选择。在保证充分睡眠的前提下,需要适度的补充营养,西医观念在饮食方面是没有特殊忌口的,我们要求少量多餐,容易消化即可。适度的活动是需要的,活动可以增强血液循环和新陈代谢,建议每日到小区内或院子里活动,户内的活动效果会打一定的折扣。有个良好的氛围和乐观的心态,积极的照顾与陪护,会使患者在我们的治疗过程中相对放松,改善患者的一般情况,提高机体免疫力,筑起坚实的抗肿瘤治疗的第一道防线,这是任何药物不能带来的效果。在此基础上,积极配合医生的治疗,一定会带来我们希望达到的效果。