李峻医生的科普号

血液病大多属疑难病，中医药治疗血液病从整体观念出发，采用辨证论治或辨病治疗等方法，具有良好的临床疗效和鲜明的特色优势，而良好的疗效又离不开日常生活的调护，血液病的调护应把握以下四大要点。01 调摄饮食要适宜血液病饮食调养的原则是富含营养，易于消化，不伤脾胃，避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。充足的营养可扶助正气，有利于机体恢复。用铁锅炒菜煮饭，可以增加食物中的铁质，能有效防治因食物缺铁而发生贫血；新鲜蔬菜中的维生素C、P等营养素可降低毛细血管的通透性，减少出血；注意饮食卫生，饮食有节，多进软食，不吃辛辣，不饮烈酒，不吃海鲜生硬，可以防止出血和疾病进展或复发；避免饮食偏嗜，当宜摄取高营养、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，可以提供造血有关原料，有利于恢复造血功能。02 调畅情志要豁达中医有“气生百病”之说，不良情绪常是致病的原因或复发的诱因。思虑过度、情志不遂会使肝气失疏，脾胃运化失司，而“脾胃为后天之本，气血生化之源”，若情志内伤会影响脾胃的功能和气血的生成。贫血患者要注意调节情志，防止七情内伤，有利于脾胃功能的正常运行而化生气血；白血病患者应保持心情舒畅，避免精神紧张、过度的喜悲、惊恐、盛怒等不良情志刺激，要有良好的心态，心胸豁达，情绪乐观，有利于病情的控制和恢复。如此身心并调，可以取得“正气存内，邪不可干”的良好效果。03 生活防护要注意血液病患者生活起居要有规律，慎起居，避风寒，预防感冒；节制房事，勿房劳过度，以免耗伤肾精；避免接触有毒有害物质，加强劳动防护；不随意用药，忌用或慎用对造血系统有影响的药物，如磺胺类、解热镇痛药、噻嗪类利尿药、驱虫药等，某些抗菌素的使用应严掌握指征，防止滥用，使用过程中必须定期观察血象。04 劳逸结合要得当注意劳逸结合，避免劳累过度，适当安排一些适合病体的劳动与体育锻炼，以舒畅筋骨脉络，调达气血，增强机体的抗病及康复能力，根据自身特点及爱好，选择一、二项健身防病项目，如散步、慢跑、游泳、做操、跳舞、太极拳、五禽戏，健身操、气功等，有利于血液病的治疗和康复。

很多血液淋巴肿瘤病患不断在问： 化疗缓解后如何防治复发?如何中药调理帮助恢复体质?少些疗程、小些剂量行不行?化疗停用后如何防治淋巴结再次肿大?反复化疗甚至移植后血象总是偏低怎么办?化疗所致食欲不好、睡眠欠佳、脱发便干等等如何调理?诸如此类问题层出不穷…… 首先，借此介绍一下基本概念，所谓血液淋巴肿瘤常见各种类型的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，等等;很多病患接受化疗获得完全缓解，进入微小残留病状态，西医常常需要序贯实施多个疗程化疗，有条件甚至予以实施骨髓移植，尽最大限度杀灭残留病灶，目的在于防止复发!然而，临床发现，尽管充分化疗，相当部分病患仍然难以避免复发，即便实施骨髓移植也只是进一步降低复发率，提高远期无病生存率……;治愈尚未获得，中医调养帮扶! 临床上，伴随着打击性化疗不断实施，剂量逐渐递增，尤其骨髓移植的超大剂量化疗的预处理，不断“伤害”着病患的体质与脏器功能，易于合并感染等问题，显著影响病患的生活与生存质量;临床常常遇到病患因面色少华，易于倦怠，反复感染，爪甲瘀黑，畏寒肢冷，食欲不佳，睡眠不好，等等病状而寻求中医调理，以期缓解症候，促进体质恢复;更加重要的寻求中医介入帮扶调理，消杀微小残留病防止复发。 讲解中医调理之前，先来介绍中医对血液淋巴肿瘤的认识，此类疾病因毒(外感与内蕴)致病，因病致虚，虚实夹杂;缓解之后，处于余毒(病毒与药毒)未清，正气未复状态。 血液淋巴肿瘤的发生发展，与邪毒密切相关;白血病、淋巴瘤与骨髓瘤与不同邪毒相关： 其一：白血病一类，临床常呈发热、出血、贫血、骨痛、肝脾肿大等症候，归属中医学温/瘟病范畴;此疾由温/瘟毒所致，常为外感获得，侵袭迅猛，耗伤气阴，易于泛滥，深伏骨髓而发病;病位深，病情重，变化快，中医历来有称“伏邪温病”之说，民间俗称“血癌”之证;常见气阴亏虚、瘟毒内蕴证型。 其二：淋巴瘤一类，临床常呈淋巴结肿大，和/或肝脾肿大等表现，归属中医学痰核或瘰疬范畴;此疾由痰毒所致，外感与内伤兼夹杂而成，古曰：“脾乃生痰之源，肺乃贮痰之器”，脾虚生痰，夹杂外感邪毒蕴结而成;痰毒上犯于肺，循肺朝之百脉，痰核随之分布上中下三焦，常在颈部、腋窝与腹股沟等部位;此类邪毒易于流注缠绵;冠以“恶核”最为适宜，此之谓恶性痰核;常见脾虚痰毒内蕴证型。 其三：骨髓瘤一类，临床常呈腰骨酸痛、甚至骨折，虚劳血虚，以及肾衰竭、高粘滞血症等征象，此疾由瘀毒所致，临床常现肾虚血瘀征象：瘀阻不通与肾虚失荣而骨痛，血瘀不除，新血不生而贫血，淤血阻络而高粘滞血症等;冠以“髓瘤”概括本病较为贴切，凸显病位在骨髓，病性属癌瘤;常见肾虚瘀毒内蕴之证。 化疗、放疗及其移植预处理等均系“大毒”之药，大毒治病，十去七八，获得缓解，进入微小残留病阶段，此乃中医所谓余毒;血液淋巴肿瘤病患体内既有疾病之余毒，也存在药毒残余，且正气未能复原态势;如何进一步清除余毒，恢复正气，改善体质，防治复发?中医帮您辩证排毒扶正、养护生命。 如何排毒养生?如何消杀微小残留病防止复发? 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等由不同邪毒所致：白血病之类，予以清温解毒，辨证加味诸如石膏、白花蛇舌草、半枝莲、青黛、雄黄等，兼顾益气养阴而扶助正气，配伍诸如黄芪、太子参、女贞子、天冬药味施治;淋巴瘤之类，予以涤痰解毒，辩证加味诸如浙贝母、法半夏、山慈姑、黄药子等，兼顾健脾益气而扶助正气，配伍诸如黄芪、党参、白术、茯苓、薏仁米等药味施治;骨髓瘤之类，予以祛瘀解毒，辩证加味姜黄、莪术、全蝎、水蛭、丹参等，兼顾益肾固精而扶助正气，配伍诸如补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味施治;如上所述，扶正祛邪促进康复! 各类血液淋巴肿瘤病患，建议饮食方面可以多些摄入如下食物：1)胡萝卜：煲汤、榨汁、做菜等;2)薏仁米：煲汤、煲粥以及制作米糊等;3)大蒜：炒菜、凉拌等可以加入，也可服用大蒜素胶囊以及相关保健品;4)多些饮茶，尤其新鲜的各类绿茶，有益排毒养生;5)重用仙鹤草，煲汤，泡茶均可;此外，医生开的中药处方，煎煮之后药渣不要丢弃，建议加入磁石睡前沐足，既可以促进足部穴位吸收而增效，也可改善病患睡眠质量。 针对不同疾病与症候，病证结合辨识加减上述药味施治，或选用含有类似药味的中成药服用，帮助血液淋巴肿瘤病患消杀微小残留病，排除致病之毒与化疗之药毒，促进恢复体质与体能，改善并缓解各类化疗甚至移植遗留之病状;不过温馨提醒病患，需要在医生指导下辩证加减应用。 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤只是血液淋巴肿瘤中代表性疾病，诸如慢性骨髓增殖性肿瘤诸如原发骨髓纤维化、真性红细胞增多症，伴有原始细胞增多的骨髓增生异常综合征等均可以参照辨治。

第1代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为慢性粒细胞白血病（CML）的治疗带来里程碑式的进步。目前CML相关临床试验大多聚焦于停药试验，甚至是二次停药，以及能够对抗T315I突变的第3代TKI，而常规治疗更关注于快速降低BCR-ABL转录本水平。同时，对一些特殊患者的治疗管理得到重视。目前，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在慢性粒细胞白血病（CML）的治疗中得到广泛应用，使大多数CML患者获得长期生存。越来越多的试验研究都在评估TKI长期治疗后的停药结果，甚至是停药复发后的二次停药。我们对TKI联合干扰素加快CML BCR-ABL转录本下降速度、能够治疗T315I突变的第3代TKI，以及儿童、妊娠及老年CML患者的治疗管理等进行总结。停药试验EURO-SKI试验通过对接受TKI治疗超过3年并获得分子学反应（MR）4的CML慢性期患者进行停药观察，认为无治疗缓解（TFR）与深层分子学反应（DMR）相关[1]。2年时MR3的TFR（TFR3）率为67.4%，MR4的TFR（TFR4）率为56.8%。停药后中位MR3丢失时间3.8个月，中位MR4丢失时间3.2个月。在丢失MR4后，1年时MR3丢失率为77%。单因素分析发现TFR3和TFR4与诊断年龄>40岁、无耐药、MR4持续时间和停药时≥MR 4.5相关。多因素分析发现二者与发病年龄、BCR-ABL1转录本类型、Sokal积分、停药时TKI剂量、TKI耐药、停药时MR4持续时间、停药时的反应深度有关。低危组2年TFR3率和TFR4率分别为81.8%和80.0%，中危组分别为66.6%和61.5%，高危组分别为42.3%和30.8%。STOP 2G-TKI研究更新了达沙替尼和尼洛替尼的停药数据。41%的患者在停药5个月失去主要分子学反应（MMR）[2]。60个月时TFR率56%，但是随着停药后MMR获得时间延长，TFR率逐渐上升，3、6、12、18个月仍获得MMR，TFR率分别为64%、76.7%、86.2%、92.1%。既往对TKI反应差和耐药是预后极差的不良因素，对TKI反应差和（或）耐药患者60个月TFR率为29.8%，而对TKI反应好和不耐药的患者TFR率为63.6%。反应差和（或）耐药患者更易出现早期复发，6个月复发率为47.8%，其他患者复发率仅20.9%。二次停药试验RE-STIM研究对第1次停药失败、重获MR4.5的CML-CP患者进行二次停药的结果进行总结[3]。24、36、48个月第2次停药的TFR率分别为44.3%、38.5%、33.2%。第1次停药后的分子学复发速度与预后密切相关。第1次停药后3个月MR4.5患者的48个月TFR率为53%，其他患者则仅为26%。第1次停药后的无TKI治疗时间也与预后密切相关。第1次停药后无TKI治疗时间超过6个月患者的48个月TFR率为45%，其他仅为27%。对重启TKI治疗的患者，55%在3个月内重获MMR，41%在5个月内重获MR4.5。来自法国巴黎大学的一项研究关注了晚期分子学复发（2年以上TFR的分子学复发）和二次TFR[4]。第1次停药前TKI治疗时间7.4年，停药时31%患者既往接受干扰素治疗，54%患者接受伊马替尼治疗，46%患者接受第2代TKI治疗。1、3、5、7年第1次TFR（TFR1）率分别为57.6%、53.8%、51.6%、44.5%。高TFR1率与TKI治疗持续时间和MR4.5持续时间相关，并与既往干扰素治疗有关。患者接受第2代TKI和伊马替尼的TFR1率近似。57例复发者中8例（14%）为晚期分子学复发。时间最长的晚期分子学复发出现在6.4年。中位MR4.5丢失时间为10个月，MR4在第22个月后BCR-ABL1水平处于MR4和MR3之间。54%（31/57）患者在重新接受TKI后开始二次停药。TFR1和第2次TFR（TFR2）间的TKI治疗时间为2.9年，TFR2之前的TKI总治疗时间为9年。TFR2之前14例（48%）接受伊马替尼治疗，16例（52%）接受第2代TKI治疗。1、3、5年TFR2率分别为53.9%、45.6%、39.9%。最长的TFR2达9年。转换第2代TKI无生存优势。第2代TKI联合聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）PETALS的3期试验评估了尼洛替尼联合PEG-IFN提高分子学反应深度情况[5]。尼洛替尼组及尼洛替尼联合PEG-IFN组第1个月完全血液学缓解（CHR）率分别为88%、90.4%，第3个月完全细胞遗传学缓解（CCyR）率分别为63%、75%，6个月BCR-ABL<1%患者比例分别为87%、93%；第12个月MMR率分别为68.1%、70.1%，MR4率分别为34%、47.5%，MR4.5率分别为15.9%、21.5%，MR5率分别为11.7%、23.71%；第36个月MMR率分别为83%、86.6%，MR4率分别为70.2%、71.13%，MR4.5率分别为37.2%、49.5%，MR5率分别为33%、42.3%。TIGER的3期研究聚焦于尼洛替尼联合PEG-IFN的一线治疗和停药结果[6]。加入PEG-IFN能提高MR4率和MR4.5率，尼洛替尼组和尼洛替尼联合PEG-IFN组中位MMR时间分别为5.7、5.4个月，中位MR4时间分别为20.9、12.5个月，中位MR4.5时间分别为33.8、23.2个月。尼洛替尼停药后，以干扰素维持，18个月分子学复发率28%，停用干扰素后，分子学复发率为33.2%。终止治疗后第18个月，无复发生存率为61%。第3代TKI新型第3代TKI HQP1351的1期试验结果进行更新，其可以治疗包括T315I在内的突变[7]。11个剂量组中除60 mg组外，其余组耐受性均良好。所有患者至少出现1项治疗相关不良反应（TRAE），大多数非血液学TRAE为1~2级，最常见的3~4级血液学TRAE为血小板减少（49.5%），呈剂量依赖性。92.6%（63/68）的患者（基线未获CHR者）获CHR，包括94.5%的慢性期和84.6%的加速期患者。对于未获CCyR者，69.1%慢性期患者获显著细胞遗传学缓解（MCyR）（包括60.9%的CCyR），42.9%加速期患者获MCyR（包括35.7%的CCyR）。37.2%慢性期和35.7%加速期患者获MMR，对T315I突变患者治疗效果良好。延长治疗时间可增强治疗反应和反应深度。18个月时慢性期患者无进展生存（PFS）率为94%，加速期患者为61%。急性变诱导治疗MATCHPOINT试验以普纳替尼联合1~2个疗程FLAG-IDA治疗CML急性变患者[8]。患者中8例伴遗传学异常，3例伴突变（2例E255K，1例T315I）。3例在诱导期间出现治疗相关死亡。4例发生剂量限制性毒性（DLT）。69%（11/16）有治疗反应，3例获得血液学反应，2例获得部分细胞遗传学反应，9例获得CCyR。1个疗程后5例获得MMR。9例桥接移植。4例出现急性移植物抗宿主病（GVHD），3例发生巨细胞病毒（CMV）感染。1年总生存率为45.8%。儿童、妊娠和老年患者治疗管理JPLSG STKI-14研究对22例20岁以下既往接受TKI治疗超过3年、同时获得MR4.0超过2年的慢性期或加速期CML患者进行了停药观察[9]。21例接受第1代TKI治疗，其中2例因耐受性差或治疗反应差更换为第2代TKI，1例初始治疗采用第2代TKI。12个月时TFR率50%，11例患者分子学复发，终止TKI治疗后再次开始TKI的中位时间为102 d，且在重新开始TKI治疗后中位64 d全部再次达到MR4.0。在停止TKI治疗3个月内就失去MR4.0的患者都无法维持MMR，需要重启TKI治疗。值得注意的是，伊马替尼血浆浓度越高，复发的风险越高，而TKI治疗时间、重获MR4.0时间、Sokal评分、Hasford、欧洲治疗和结果研究（EUTOS）积分与TFR无关。欧洲白血病网（ELN）公布了224例获得MR3或MR4的妊娠CML患者的最新数据[10]。47例于孕期诊断CML，其中21例处于孕早期，15例孕中期，11例孕晚期。16例直到生产未接受治疗，15例接受干扰素治疗，19例接受伊马替尼治疗，无新生儿缺陷发生，大多数患者接受TKI治疗后获得MR3。75例妊娠时获得DMR。6例患者TFR超过12个月。22例孕期接受治疗（12例接受TKI治疗，10例接受干扰素治疗），同样无新生儿缺陷发生。26例维持DMR，获得MR3的28例无治疗妊娠（TFP），5例生产时转录本>10%。这类患者妊娠后疾病无进展，4例维持TFR。但患者如果未达到MR3，不鼓励妊娠，这类患者有95例，新生儿中有2例同时出现多指和尿道下裂，2例卵圆孔未闭。4例进展至急性变死亡。GIMEMA CML工作组优化伯舒替尼（BOS）剂量（200 mg起始，剂量递增）用于治疗既往不耐受TKI治疗的老年患者[11]。83%患者既往接受伊马替尼治疗，11%接受达沙替尼，6%接受尼洛替尼。63例患者中，10例剂量增加至400 mg，49例增加至300 mg，4例剂量维持200 mg。3、6、12个月MR3率分别为43%、56%和60%。年龄>80岁患者中仅21%能获得MR3。MR4率和MR4.5率分别38%和19%。与基线BCR-ABL相比，22%患者下降1个log，27%下降2个log，11%下降3个log。数字化聚合酶链反应（dPCR）应用ISAV研究伊马替尼停药时和停药后无复发36个月时，用dPCR评估伊马替尼停药的非复发患者预后[12]。非复发患者中，77%在伊马替尼停药后，至少有1次反转录聚合酶链反应（RT-PCR）出现阳性，仅23%在研究期间（36个月）PCR持续阴性。对无复发患者停药时行dPCR检测，阳性率20.6%，而在36个月后dPCR阳性率91.1%，无患者重启治疗。停药时dPCR平均值0.001 43%，停药36个月后则为0.011 5%，存在约1个log数量级的残余肿瘤负荷。研究期间RT-PCR阴性患者，dPCR在停药时全部阴性，研究结束时83.3%阳性。研究期间出现过1次RT-PCR阳性的患者，25%在停药时dPCR阳性，研究结束时89.3%阳性。停药时dPCR阳性患者36个月后有一半转阴。

为进一步提高我国纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia, PRCA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上，达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。一、PRCA定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如为特征的综合征。PRCA可分为先天性PRCA（Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。此外，Pearson综合征，一种骨髓衰竭和胰腺外分泌功能缺乏的先天性线粒体疾病，也表现为红系前体细胞增生减低，有时归类为PRCA。获得性PRCA主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病，可分为原发性和继发性。原发性PRCA与自身免疫有关，无明确诱因或原发疾病，目前认为其多由T细胞免疫异常介导，少部分由NK细胞或B细胞介导。幼年短暂性有核红细胞减少是一种罕见原发获得性PRCA，发病于3个月到4岁，多为自限性。部分骨髓增生异常综合征的患者有时表现类似于原发性PRCA，但其本质仍为恶性克隆性疾病，应注意鉴别。继发性PRCA常继发于不同疾病，其发病机制复杂，多为免疫性。二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1．有无既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、慢性溶血性贫血、甲状腺疾病、胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体肿瘤。2．有无用药史及化学品接触史：详细了解患者用药、化学品接触史，询问有无抗结核药、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、EPO、拉米夫定、苯妥英钠、卡马西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、头孢菌素等应用史。3．有无妊娠。4．有无营养不良。5．有无家族史：患者近亲中有无贫血相关病史、父母有无近亲结婚等情况。（二）实验室检查1．血常规：包括红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数及分类、血小板计数；血细胞涂片等。PRCA的红细胞呈正细胞正色素性。网织红细胞计数的绝对值一般小于10×109/L（网织红细胞百分比<1%）。白细胞计数、白细胞分类以及血小板计数正常。在合并炎症时，可有轻度白细胞计数减低和（或）血小板异常，可合并轻度淋巴细胞增多。2．血清肝肾功能、电解质测定。3．血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO水平与PRCA患者预后呈负相关。EPO抗体检测可明确EPO相关PRCA或自身抗体介导的PRCA。4．结缔组织病相关抗体检测：完善自身免疫相关检查，除外结缔组织病。5．甲状腺功能检查，除外甲状腺疾病。6．病毒学检测：继发性PRCA常由细小病毒B19、肝炎病毒、EB病毒、获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）、成人T细胞白血病-淋巴瘤病毒、巨细胞病毒等引起，需明确。如发现病毒提示可进一步检测病毒载量。7．血清肿瘤标志物检测：获得性PRCA可继发于血液系统恶性肿瘤及多种实体肿瘤。8．铁代谢相关指标测定：包括血清铁、总铁结合力、不饱和铁结合力、转铁蛋白及铁蛋白水平。铁蛋白水平与PRCA预后呈负相关。9．血清叶酸、维生素B12水平测定。10．溶血相关检查：包括抗人球蛋白试验（Coombs试验），CD55、CD59、嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）等检测，以及各种先天性溶血性贫血的相关检查，以除外溶血性疾病。11．骨髓涂片：分析造血组织增生程度，粒、红、淋巴细胞形态和各阶段比例，巨核细胞数目和形态，骨髓小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。原发性获得性PRCA骨髓幼红细胞减少或缺乏（<5%），髓系巨核系均正常。出现大早幼红细胞伴有液泡细胞质和伪足提示细小病毒B19感染。淋巴细胞比例增高、聚集，伴或不伴浆细胞增多，提示机体可能存在免疫活化。12．骨髓细胞组织化学染色：包括碱性磷酸酶阳性率及积分、有核红细胞糖原染色、铁染色。PRCA患者铁染色多正常，部分合并铁过载，环形铁粒幼红细胞出现提示存在骨髓增生异常综合征。13．骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在异常细胞骨髓浸润、骨髓纤维化等。必要时行免疫组化染色。14．流式细胞术检查：获得性PRCA多为免疫性，行T、B、NK亚群等明确患者免疫状态，以针对性治疗。获得性PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病及其他血液系统肿瘤（详见表1），建议根据具体情况进行必要的流式细胞术免疫分型检测，以排除上述疾病。15．T细胞受体重排、免疫球蛋白重链重排：PRCA常继发于淋巴系统增殖性疾病，行此项检查排除T/B淋巴细胞克隆增殖性疾病。亦有报导发现由T细胞介导的PRCA存在TCR重排。16．遗传学检查：包括细胞遗传学及分子遗传学检查，以除外先天性贫血及骨髓增生异常综合征等疾病。17．影像学检查：包括B超、CT、MRI等，目的在于发现胸腺瘤、血液系统肿瘤、其他实体瘤、感染存在的证据。（三）国内获得性PRCA诊断标准1．临床表现：（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、面色苍白等；（2）无出血及发热；（3）无肝脾肿大。2．实验室检查：（1）血常规：血红蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；网织红细胞百分比<1%，网织红细胞绝对值<10×109/L；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。（2）血细胞比容较正常减少。（3）红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）在正常范围内。（4）骨髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。有核红细胞比例<5%，粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多，三系细胞无病态造血，罕有遗传学异常，无髓外造血。（5）Coombs试验阴性，无阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。部分患者IgG增加。3．部分患者有胸腺瘤。有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或其他血液病（如慢性淋巴细胞白血病）。三、获得性PRCA的治疗建议（一）免疫抑制治疗1．环孢素A（CsA）：CsA目前被认为是获得性PRCA的一线治疗，有效率为65%~87%。CsA可使疾病达到缓解，减少成分血输注（降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率），减少复发，延长无病生存期，且未见有其加速疾病向恶性血液病转化的报道。最新研究表明，CsA或CsA联合糖皮质激素（CS）一线治疗原发性PRCA和大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）相关PRCA的总有效率（ORR）分别为84%和55%。联合用药可以更快获得疗效，但并不能提高ORR，且治疗相关不良反应的发生率可能有所增加。由于CsA存在肾毒性，故用时应监测血药浓度和肾功能，剂量原则应个体化。CsA推荐用量为3~5 mg·kg-1·d-1，有效血药浓度为150~250 μg/L，至血象正常后开始缓慢减量。2．CS：CS是治疗获得性PRCA的经典药物，特别是对于年轻患者，可与CsA合用。其有效率为30%~62%，常用剂量为泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，至血细胞比容达到35%后逐渐减量至停用。单用CS治疗，大约40%的患者4周见效，80%的患者在停药24个月内复发，但多数复发患者再次应用CS治疗仍然有效。单用CS治疗的获得性PRCA中位生存期为14年。该药常见的不良反应包括：感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血、肌病。3．环磷酰胺（CTX）：CTX为细胞毒性药物，用于CsA禁忌或无效、继发于LGLL的PRCA患者，单用有效率为7%~20%，一般与CS联用。推荐用法为：在白细胞、血小板允许的情况下，给予CTX 50 mg/d口服，观察无明显不良反应后，逐渐加量（每周加50 mg）至150 mg/d，持续应用至起效或骨髓抑制发生。起效后开始减量，至血细胞比容恢复正常后3~4个月停用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。4．甲氨蝶呤（MTX）：MTX为抗叶酸类代谢药，可选择性作用于增殖细胞，阻止免疫母细胞分裂增殖。LGLL相关PRCA可选用MTX治疗，联合CS起效更快，推荐剂量为每周10 mg/m2。其有效率为20%~90%，中位有效时间为2~3个月，主要不良反应为肝损害、口腔溃疡、胃肠道反应。5．西罗莫司（sirolimus）：西罗莫司是一类大环内酯类抗生素，与他克莫司（FK506）有着相似的结构。其最先应用于器官移植后免疫排斥反应的预防和治疗，随后逐渐被引入自身免疫疾病免疫抑制治疗中。该药主要通过抑制mTOR通路发挥对T、B细胞及其他免疫细胞的抑制作用。个案报道提示将西罗莫司应用于难治/复发PRCA可取得不错的疗效。在一项单中心、前瞻性研究中，西罗莫司治疗难治/复发PRCA可取得76.2%的有效率，42.9%的完全缓解率。推荐剂量为1~3 mg/d，建议起始剂量为1 mg/d，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度5~10 μg/L，中位起效时间为4个月，早期停药与复发相关。该药的主要不良反应有感染，轻度口腔黏膜炎，窦性心动过速，肌酐、转氨酶、甘油三酯、胆固醇升高及血小板减少。6．阿伦单抗（alemtuzumab）：CD52广泛表达于T、B细胞表面，阿伦单抗为CD52单抗，其与CD52结合，触发一系列由抗体及补体介导的淋巴细胞毒性反应，导致淋巴细胞死亡。其在复发LLGL相关PRCA中，可取得75%的有效率，对于复发的原发性PRCA也有一定疗效（约为20%）。据报道，阿伦单抗的使用剂量为每周10 mg，连用4~6周（第一周3 mg，试验性用药）。该药会造成骨髓抑制，导致感染风险增加，其中包括巨细胞病毒感染和再活化。因此在治疗同时因注意预防感染，密切监测感染情况。7．静注人免疫球蛋白：静注人免疫球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后的继发PRCA患者及合并低免疫球蛋白血症的PRCA患者。大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，用法为静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d，大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。8．其他免疫抑制剂治疗：CS或CsA治疗无效或不耐受的患者，可考虑硫唑嘌呤、他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，据报道部分患者有效。对于合并淋巴系统增殖性疾病的PRCA，利妥昔单抗、硼替佐米也可作为选择之一，目前尚缺乏循证医学证据。（二）对症及支持治疗1．输血：根据报道，12%的获得性PRCA具有自限性，因此，在发病最初的1个月，可以在治疗原发病的同时输血支持治疗，监测血象变化，观察患者红系造血是否有恢复趋势。此外，输血也是获得性PRCA治疗期间的重要支持治疗手段。2．促造血治疗：包括雄激素及EPO。雄激素及EPO可以刺激骨髓红系造血，可作为治疗获得性PRCA的联合用药。3．抗感染治疗：获得性PRCA患者长期贫血，长期应用免疫抑制剂，如CS、CsA、CTX等，容易合并感染，尤其是真菌、机会致病菌、病毒，应根据微生物学证据及药敏结果选择有效的抗感染药物。4．去铁治疗：获得性PRCA患者长期输血导致血清铁蛋白>1 000 μg/L时，应给予去铁治疗。（三）其他治疗有报道脾切除、血浆置换、骨髓移植对个例获得性PRCA有效。四、几种特殊的继发性PRCA（一）细小病毒B19相关PRCA细小病毒B19可以导致PRCA发生，尤其是在免疫低下患者中。细小病毒B19通过红细胞表面P抗原直接感染人类红系祖细胞，导致PRCA发生。所有诊断PRCA的患者，都应筛查细小病毒B19，如发现细小病毒B19抗体IgM阳性、病毒DNA拷贝数升高，除外其他引起PRCA的继发因素，可考虑该诊断。合并细小病毒B19感染的患者骨髓中可发现伴有液泡细胞质和伪足的大早幼红细胞（巨大原红细胞）。单纯继发于细小病毒B19感染的患者可予大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗（静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d），约90%患者有效，但约三分之一的患者会复发，平均复发时间为4.3个月，建议反复多疗程输注直至病毒清除。（二）胸腺瘤相关PRCA胸腺瘤是造成继发性PRCA的最常见原因。1928年，Matras与Priesel最先报道了胸腺瘤与PRCA的关系，并证实了胸腺瘤是引起继发性PRCA的最主要原因，占继发性PRCA的7%~20%。而胸腺瘤合并PRCA的发病率为4%~15%，其发病机制不清楚。文献报道在胸腺瘤继发PRCA患者体内检测到寡克隆T淋巴细胞增殖，因此认为其可能为T细胞介导的红系生长抑制所导致。胸腺瘤相关PRCA诊断相对容易，病史或影像学检查提示曾患/合并胸腺瘤，即可诊断。PRCA可与胸腺瘤同时出现，也可在胸腺瘤发生前或胸腺瘤切除之后出现。胸腺瘤相关PRCA的治疗首选胸腺及胸腺瘤切除术联合免疫抑制治疗，单纯进行手术切除可使25%~30%的PRCA获得缓解，联合应用CsA和CS治疗可使有效率进一步提高至60%~80%。（三）淋巴增殖性疾病相关PRCA淋巴增殖性疾病可合并PRCA，其中报道最多的是LGLL和慢性淋巴细胞白血病（CLL），淋巴瘤、骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症也有报道。目前，关于此类PRCA的发病机制缺乏大规模研究证实，推测可能与免疫相关。在淋巴增殖性疾病基础上，出现与本病不相符的贫血，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。LGLL是引起PRCA最主要的继发因素。WHO分类将其分为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、NK细胞慢性淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）和侵袭性NK细胞白血病，其中T-LGLL最为常见，占85%以上，且更易合并PRCA。LGLL相关PRCA的患者，可合并淋巴细胞增多、肝脾淋巴结肿大及其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等），侵袭性NK-LGLL患者可出现高热、黄疸、全血细胞减少、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭等，甚至出现噬血细胞综合征及多脏器功能衰竭。对于怀疑LGLL相关PRCA的患者可采用标准的多色流式细胞术对患者淋巴细胞免疫表型进行分析，常见的抗体组合包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD27、CD28、CD45、CD56、CD57、TCRαβ，利用上述抗体组合观察异常淋巴细胞表面抗原表达情况，大于20%为阳性。典型的T-LGLL表型为CD3+TCRαβ+CD4- CD5dim CD8+CD16+CD27-CD28-CD45RO-CD57+。此外，患者流式细胞术可变β链反应谱分析（FC-Vβ）呈阳性，TCR受体重排为阳性，也是诊断T-LGLL的证据之一。CLPD-NK和侵袭性NK细胞白血病的表型为CD2+sCD3-CD4-CD16+ CD56+ CD57-。文献报道在30%~40%的LGLL患者中可存在STAT3突变，且该基因突变与PRCA的发生有关。STAT3突变也是治疗失败的一个早期预测指标，STAT3 Y640突变是MTX治疗反应良好的预测指标。此外，LGLL相关PRCA的有效率、无病生存率、总生存率均低于原发性PRCA。淋巴增殖性疾病相关PRCA的治疗包括控制原发病、对症支持、免疫抑制治疗，可根据原发病选择CS联合CsA、CTX、MTX、阿伦单抗、ATG、利妥昔单抗等药的方案。（四）ABO-不相容造血干细胞移植相关PRCAABO-不相容造血干细胞移植后PRCA的发生率为7.5%~30%。在本病无复发情况下，骨髓移植后持续输血依赖超过90 d，骨髓穿刺提示红系增生重度减低，粒系、巨核细胞增生正常，除外感染或药物作用，可考虑该诊断。发病机制可能为供者红细胞上表达的不相容ABO抗原与受体内存在的同族凝集素相互作用。其可能与严重的全血细胞减少相关。这种PRCA在同族凝集素>1∶16及含有抗A凝集素的患者中更易出现。另外，文献报道，与使用CsA+霉酚酸酯治疗GVHD的患者相比，使用CsA+CTX治疗的患者更易出现移植相关PRCA。部分ABO-不相容造血干细胞移植后PRCA患者可自行缓解，如移植后抗供者同族血细胞凝集素存在超过2个月（出现在30%~40%的患者中），则须给予免疫抑制治疗包括调节免疫抑制方案（CsA、他克莫司、CS、静注人免疫球蛋白等）、供者淋巴细胞输注、血浆置换和利妥昔单抗治疗。（五）药物相关PRCA据报道，已有50余种药物可引起PRCA，包括异烟肼、利福平、苯妥英钠、硫唑嘌呤等。目前尚缺乏相关机制研究。应用药物期间出现贫血并符合PRCA诊断标准的患者，可考虑此诊断。主要治疗包括停用可疑药物并给予免疫抑制治疗。此类PRCA中，重组人EPO（rhEPO）相关PRCA报道较多，其可能机制为长期应用rhEPO导致患者体内产生抗EPO抗体，它既针对外源性EPO，也针对内源性EPO，最终导致红细胞生成障碍。rhEPO相关PRCA的报道多集中在Eprex及HX575两种rhEPO中，目前认为与其佐剂或使用的注射器有关。其诊断标准为：（1）rhEPO治疗4周以上，在rhEPO剂量不变或增加的情况下，突然出现血红蛋白每周下降5~10 g/L，或每周需要输入1~2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平；（2）网织红细胞绝对值<10×109/L，而白细胞计数及血小板计数正常；（3）骨髓涂片可见红系严重增生不良，有核红细胞比例<5%；（4）抗EPO抗体检测阳性。出现的平均时间为EPO使用16~18个月。主要的治疗包括立即停用rhEPO，给予输血支持治疗及免疫抑制治疗。首选方案为CsA，其次为泼尼松联合口服CTX，持续应用至抗体转阴；因肾性贫血使用rhEPO的患者，若有条件可行肾移植，治疗无效患者死亡率较高。（六）妊娠相关PRCA妊娠相关PRCA较少见，妊娠期间出现正细胞正色素性贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如，符合PRCA诊断标准，可考虑该诊断。多数患者可正常分娩，大多数患者贫血可在妊娠结束时缓解。妊娠期间其主要治疗为成分输血及CS，应避免使用CsA。对于合并细小病毒B19感染的患者，予静注人免疫球蛋白治疗。分娩后，如贫血持续存在，进行标准免疫抑制治疗。五、获得性PRCA的疗效标准1．基本治愈：贫血症状消失，血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访1年以上无复发。2．缓解：症状消失。血红蛋白水平上升，男性达到120 g/L，女性达到110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访3个月稳定或继续进步。3．明显进步：症状好转，脱离输血。血红蛋白水平较治疗前增加30 g/L以上，维持3个月不下降。4．无效：存在输血依赖，治疗后血红蛋白水平不增加，或增加不到30 g/L。

贫血患者要注意饮食调理，根据导致贫血的不同原因选择食物，进食富于营养而又易于消化的食物，保证气血化生。阳虚患者忌食寒凉，宜进温补类食品；伴阴虚者忌食燥热，宜清淡滋润类食物。缺铁性贫血患者宜进食富含铁质且有治疗作用的中药材，如人参、黄芪、白术、当归、阿胶、熟地黄、何首乌、黄精、鹿茸、海参等，可以与食品一起烹调作药膳食用。食品中富含铁质的有海带、发菜、木耳、紫菜、香菇、动物肝脏、肉类、豆类。巨幼细胞性贫血患者应注意合理饮食，多摄取含叶酸及维生素B12的食品，并科学烹调，如新鲜蔬菜、水果、动物性食品等。贫血患者可根据不同病情选用下列食疗方：（1）当归生姜羊肉汤当归15g，羊肉75g，生姜3片，大枣5枚，水300ml，油盐调味，温火煮熟，连服数日。（2）参炖鸡人参10g，鸡肉100g，生姜5片，大枣5枚，水250ml，温火炖烂，油盐调味。（3）猪红瘦肉粥大米100g加水适量煮成粥，加入猪血50g，猪瘦肉50g，生姜三片，煮熟，油盐调味。（4）龙眼桑椹汤龙眼肉30g，桑椹15g，蜂蜜适量。龙眼肉、桑椹子加水800ml，煮沸30 min，加入蜂蜜，每日2次服用。（5）参枣汤党参20g大枣20枚。加水800ml，文火煮沸40 min，去渣留枣，每日两次服用。（6）猪肝黄豆汤猪肝100g黄豆100g。加水600ml，黄豆煮至八成熟时加入猪肝煮熟，每日2次服用。（7）菠菜猪肝汤菠菜200g，猪肝100g。将猪肝切片放入沸水中煮沸数分钟后，放入菠菜略煮，放食盐调味。每日2次服用。（8）红枣煨肘红枣20枚，猪肘150g，冰糖100g，猪骨数块。将部分冰糖放入砂锅中，炒成黄色糖汁，加入猪骨，加水至2500ml，放入猪肘，烧开锅，打去浮沫，再加红枣、冰糖，以微火慢慢煮至猪肘熟烂，汁液粘稠，即可食用。（9）黄芪鸡汁粥母鸡1只，黄芪15g，粳米100g。将母鸡煮烂取浓鸡汁，黄芪煎汁，入粳米煮粥，早晚趁热服用。（10）鲫鱼鳔当归汤鲫鱼鳔10g，当归10g，红枣10枚，共水煮为汤，每日2次，长期食用。

1、容器：煎煮中药应选择适当的容器，以砂锅、不锈钢锅、搪瓷器皿为宜，不宜选择铁锅和铝锅，以免与中药中的有效成分发生反应，降低中药药物的效价、甚至发生不良反应。2、水量：应根据药物的性质、药量及服药者的情况来决定放水的多少，一般以浸过药物的2-3cm为宜，加冷水浸泡30-60分钟，使药物充分湿润，有利于有效成分的溶解煎出。对于一些吸水性较强的药物，如山药、泽泻、茯苓等，放水量宜多不宜少，补益药因煎煮时间长，放水量也宜多。攻下药和解表药因煎煮时间短，放水量宜少不宜多。还应根据患者的病情而定，如恶心呕吐者，应浓煎，放水量宜少不宜多。3、火候：煎煮时，先以武火煮沸后，改为文火慢煎，以免药汁溢出或过快熬干。煎药时不宜频频打开锅盖，以免有效成分的挥发。4、时间：补益药头煎沸后，文火煎煮40分钟，二煎沸后30分钟；感冒药头煎沸后，文火煎煮20分钟，二煎沸后15分钟；其他药头煎沸后，文火煎煮30分钟，二煎沸后20分钟。煎煮结束后，将两次煎煮的药物充分混合均匀，分2-3次服完。5、服用：煎煮结束后，将两次煎煮的药物充分混合均匀，分2-3次服完。不同药物的服用方法也不同：清热药凉服；温里药温服；安神药宜睡前服用；补益药或养生药宜饭前服用；对胃肠道有刺激性的药物宜饭后服用；呕吐者和小儿，宜少量多次频服。

血小板减少患者平时宜多食花生(包括花生衣)、山药、扁豆、茄子等食物，少食油腻生硬食物，海鲜、酒酿、酒糟等发物及羊肉、狗肉等热性食物，亦应少食。下面介绍几种常用的营养食谱：鲜藕粥配方：粳米30-50克，鲜藕50克，白糖适量。制做及服法：先煮米做粥至半熟，加入洗净的鲜藕片，煮至粥熟，加糖少许，可做早餐食之。功能及适应症：清热凉血生津。对于血小板减少性紫癜的血热动血型有辅助。阿胶糯米粥配方：阿胶20-30克，糯米100克，红糖15克制做及服法：先将糯米淘洗净，入锅加清水煮沸，待粥熟时，放入捣碎的阿胶粒，边煮边搅均匀，加入红糖食之，每食适量。功能及适应证：滋阴补虚，养血止血。花生红枣汤配方：生花生米200克，红枣20枚，冰糖适量制做及服法：将生花生米和红枣洗净后，一起放入锅内加清水煮至熟透，加入冰糖搅拌均匀，喝汤、嚼食红枣和花生。功能及适应证：温补脾胃，养血益气，对于各种类型的血小板减少有辅助作用。参莲粥：取人参9克，旱莲草9克，白糖适量，粳米60克。先将人参切片炖熟；旱莲草洗净煎汤去渣，与淘洗干净的粳米一同入锅，加水适量，先用旺火烧开，再转用文火熬煮成粥，加入人参即成。日服1剂，连服数剂。具有补气养血功效。白茅根藕节煎：取鲜白茅根60克，鲜藕节60节。将白茅根挖采后洗净，切段。将鲜藕挖采后，切下藕节，洗净，切片，与白茅根同入锅中，加水适量，煎煮30分钟，去渣取汁。上下午分服。有清热凉血，收敛止血功效。鸭肉大米粥--鸭肉100克、大米100克，鸭肉切片与大米同煮粥，用食盐调味食用。枸杞参枣鸡蛋汤-----枸杞子10g，红枣10枚，党参10g，鸡蛋2个。把枸杞，红枣、党参放砂锅内同煮成汤，鸡蛋煮熟后去壳取蛋，再煮片刻，吃蛋饮汤。此为1日量，分2次食用。该药膳有补气养血的功效。适用于气不摄血型血小板减少性紫癜。荠菜250克。洗净，用开水焯后取出，切细，用以拌豆腐，加盐，味精，香油等调料服食，用于急性期食疗。

过敏性紫癜（紫癜风）临床表现：发病前1一3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状；下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑；病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，常有紫癜肾炎。实验室检查：血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。组织学检查：受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和补体C3在真皮层血管壁沉着。能除外其他疾病引起的血管炎，如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔癣样皮炎等。 临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难的则可作病理检查。常见中医证侯：⑴血热妄行证：病情较急，出血严重，皮肤紫癜成片。病人壮热口渴，关节红肿疼痛，便秘溲赤。舌红绛，苔黄，脉数。⑵阴虚火旺证：紫癜色暗红，时发时隐。或紫癜消失后，仍感腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干。舌红少津，脉细数。⑶气虚不摄证：紫癜反复发作，遇劳即发，迁延不愈，紫癜隐约散在，色淡红。面色少华，神疲气短，食欲下降。舌淡，苔薄白，脉弱。⑷湿热蕴结证：皮肤散在紫癜，伴有腹胀腹痛，或有关节疼痛，口粘口苦，头重身倦，大便粘滞，或有呕吐腹泻，纳呆，甚则便血。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医辨证论治治疗：①血热妄行型治法：清热解毒，凉血止血。推荐方药：犀角地黄汤为主加减。参考处方：水牛角30-50克，生地黄15-20克，赤芍药10-20克，牡丹皮15-30克，紫草10-30克，茜草10-20克。加减：兼有表证者加金银花10-20g、连翘10-15g、防风10-15g、荆芥10-15g；咽痛加玄参10-15g、板蓝根10-15g；皮疹瘙痒加地肤子10-15g、蛇床子10-15g、蝉蜕10-15g；关节肿痛加桑枝10-15g、川牛膝10-15g；腹痛加白芍10-15g、甘草倍量；尿血加白茅根15-25g、大小蓟各10-15g、侧柏叶15-25g；蛋白尿加黄芪30-50g、芡实10-15g；兼有瘀血者加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g；腹泻呕吐者加藿香10-20g、佩兰10-15g、竹茹10-15g；腹痛者加木香5-10g、枳壳10-15g、郁金10-15g；便血者加地榆炭10-20g、槐花10-20g。②阴虚火旺型治法：滋阴降火，凉血止血。推荐方药：知柏地黄汤加减。参考处方：生地黄15-20g，牡丹皮15-20g，茯苓15-20g，泽泻10-15g，知母10-15g，黄柏10-15g，茜草根15-20g，猪苓15-20g，白花蛇舌草20-25g。加减：阴虚发热明显者，加鳖甲10-15g、地骨皮10-15g、银柴胡10-15g；尿血者，加白茅根15-20g、蒲黄炭10-15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。③气虚不摄型治法：健脾益气，补气摄血。推荐方药：归脾汤加减。参考处方：黄芪15-30克，太子参10-15克，白术10-20克，当归10-15克，甘草10g，茯苓15g。加减：皮下瘀斑多者，加云南白药1g、三七粉5-10g；尿血者加白茅根20g、藕节炭5g；便血者加地榆15g、槐花15g；蛋白尿者加益母草15g、金樱子15g、覆盆子15g、莲子须15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。④湿热蕴结型治法：清化湿热，凉血止血.推荐方药：加味四妙散。参考处方：苍术10-15g，薏米20-30g，川牛膝10-15g，黄柏10-15g，茵陈蒿15-30g，茜草根10-25g，紫草10-20g，仙鹤草10-20g。腹泻呕吐者加藿香10-15g、佩兰10-15g、竹茹10-15g；腹痛者加木香5g、枳壳10-15g、玄胡索10-15g；便血者加地榆炭10-15g、槐花10-15g；兼有瘀血加桃仁10-15g、红花10-15g、川芎10-15g。中成药治疗：使用汤剂的同时，可结合分型及临床实际服用以下中成药:血热妄行型：银翘解毒丸、双黄连口服液、莲花清瘟胶囊；阴虚火旺型：知柏地黄丸；气虚不摄型：归脾丸、人参归脾丸或补中益气丸；湿热蕴结型：藿香正气丸或藿香正气水；紫癜肾炎者：黄葵胶囊、昆仙胶囊、雷公藤片和雷公藤多甙片。生活饮食注意事项：患者应适当休息，对皮肤紫癜严重、关节肿胀和疼痛以及便血或血尿者应卧床休息。房间内避免油漆、花粉等刺激。注意保暖，以防复感外邪。过敏性紫癜反复发作可并发肾损害，应及时治疗。饮食忌服腥膻发物（如猪头肉、鸡肉、鸡蛋、驴肉、鹅肉）、辛辣刺激性食物（如酒、葱、姜、椒、蒜、韭、芥）、忌食海鲜（如带鱼、黄鱼、蚌肉、虾、螃蟹等）以及煎炸、炙烤、硬固之品。若发现紫癜与某些食物有关应忌食之。

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP）是临床常见的一种以血小板减少、骨髓巨核系成熟障碍为特征的出血性疾病，根据其临床特征，属中医学"血证、紫癜、肌衄、葡萄疫”等范畴。现代医学主要运用糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、重组人血小板生成素、免疫抑制剂等治疗，但存在副反应大、易复发、治疗费用高等问题。中医药辨证治疗ITP在防治出血、减轻西药毒副反应、撤减激素、防止复发等方面具有一定的优势。现将ITP中医辨治原则概述如下：1．凉血化瘀以宁络ITP患者最主要的症状是出血，包括皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等。热伤血络为导致出血的第一原因，《济生方吐衄》中云："血之妄行者，未有不因热之所发”。感受风热之邪，热伤血络；过食辛辣刺激食物，酿生湿热，热迫血行；情绪抑郁，肝失疏泄，郁而化火，肝火伤络；感受邪毒，伏而化火，火伤脉络，此均为实火。虚火多见于阴精亏虚不能制阳，阴虚火旺，火动于上，往往夹有实火，水亏肾阴不足，水火失济。出血之后，脉外之血乃为瘀血，正如《血证论》所说："离经之血虽清血，清血亦是瘀血。”对于慢性ITP，久病入络，瘀血内蕴，气血运行失畅，血不循常道而溢于脉外，也可诱发或加重出血。《血证论》云"知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”，临床上可运用仲景之泻心汤治疗血热妄行、实热内结之证，症见皮肤新鲜出血点、尿血便血、鼻衄齿衄，发热便秘，脉滑数，治以泻火清热、凉血止血，也可选用犀角地黄汤、十灰散等方加减化裁，常用药味有大黄、黄连、黄芩、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、羊蹄根、紫草、地榆、侧柏叶、旱莲草、白茅根、苎麻根、茜草、小蓟、大蓟、栀子。若阴虚不能制阳，无根之火亢盛，动络伤血出血，则应在凉血止血药物中加以育阴潜阳之品，如鳖甲、阿胶、牡蛎等。对于难治性ITP患者，可运用活血化瘀法，因"离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，ITP患者病程日久，久病入络，久病及瘀，反复出血，化为瘀血，临证时当行瘀而不动血，临床上常用景天三七、三七粉、花蕊石、炒蒲黄等化瘀止血之品，使得止血而不留瘀、去瘀而不伤正。虽然久病入络，但久病必虚，不可过用攻伐，以免伤正，临床多选用兼有养血作用的活血药物，如丹参、鸡血藤、三七、当归等。2．益气养阴以治本血热瘀滞为ITP之"标实”，而ITP的"本虚”，则主要为脾肾气阴两虚。肾为先天之本，主藏精，为精血之源，化精之根，内含真阴真阳，脾为后天之本，气血生化之源，水谷之海，脾肾二脏为气血阴阳、五脏六腑滋养化生的根本。血小板的生成和脾肾二脏气化功能关系最密切，慢性ITP常反复发作，病程较长，久病多虚，临床常见乏力头晕、腰酸腿软、脉沉细弱等脾肾亏虚之象。肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，久病阴损及阳，命门火衰，火不归元，无根之火浮越于上，灼伤脉络，血不循经，溢于脉外；脾气亏虚，统血无权，生血乏源，复感风热邪毒或五志过极化火，以致血中伏火，亢盛于内，伤血动血，血溢脉外，引起出血诸证。ITP患者以慢性者居多，因七情所伤，饮食失节，或劳倦过度，致脾肾功能失调，脾不统血，虚火内生，血溢脉外而致出血。也有病久体弱，复感外邪，临床出现急性出血表现。针对ITP脾肾气阴两虚之本，治以健脾滋肾、益气养阴治法。健脾益气以四君子汤为基础方，临床常用药味为太子参、党参、茯苓、白术、黄芪等，使气血化生、脉络统摄而血不外溢；滋肾养阴以六味地黄丸、左归丸、二至丸、增液汤为基础方，常用药味为女贞子、旱莲草、生地黄、熟地黄、山萸肉、龟板、枸杞子、麦冬、制首乌等，壮水之主以制阳光，补肾滋阴，真阴得补，阴守阳使，出血自止。临证在滋肾养阴基础上，酌加仙灵脾、菟丝子等温肾之品、意在阳中求阴，加以陈皮、苏梗等药意在补中有行，使得补而不滞，又能促使止血化瘀消斑。现代药理学研究表明，很多健脾益肾、益气养阴类补虚中药具有调节免疫、改善骨髓造血的作用。3．阳中求阴防凉遏凉血止血法为治疗ITP的重要方法，然而血得热则行，得寒则凝，过用清热寒凉之品，易出现瘀血内生，同时耗伤阳气。此外，肾阳不足，不能温煦脾胃，则脾不统血，气虚不摄，血溢脉外。肝肾同源，肾阳亏虚不能温养肝木，肝不藏血，也可导致各种出血表现。”ITP患者多病程较长，虚实寒热错杂，病性复杂，单用清热、活血、滋阴、益气等法恐难奏效，治疗当以和为贵，宜用药和缓，相反相成，调和平衡，数法并用。在治疗ITP益气养阴、凉血化瘀中药处方中，常加以鹿角胶、仙灵脾、菟丝子、阿胶、杜仲、干姜等温阳填精之品，取右归丸、理中汤、黄土汤组方之意，以制约水牛角、羊蹄根等凉遏伤阳之弊，同时又可温肾运脾、涵木摄血。4．采用变法以求功对于慢性ITP患者，尤其是生育期妇女，临床以四肢散在瘀点瘀斑，色淡红或紫，月经量多，反复发作为特点，临证需重视柔肝疏肝，固摄冲任，不宜一味补益。《先醒斋医学广笔记》云：“宜补肝不宜伐肝”，临证以一贯煎、四物汤、滋水清肝饮为基础方，常用熟地黄、当归、白芍、沙苑子、生地黄、山萸肉、枸杞子、桑寄生、椿根皮等，同时适当加用疏肝理气之品，如柴胡、郁金、薄荷等，每获良效。对于儿童ITP患者，根据其“三常不足”的生理特点及其易于外感的发病特征，认为脾肺气虚为其重要的病机要素，遣方用药常加用四君子汤、玉屏风散以求治本防变。对于急性ITP患者，治疗应重视运脾化湿，不可过用寒凉。急性ITP起病急，出血重，临床症见突然出现皮肤粘膜鲜红出血点，或鼻衄齿衄等，部分病人可伴见神疲乏力、胸闷纳呆、苔黄腻、脉弦滑等湿热内蕴征象，尤其是慢性患者急性发作时。此期用药不可过用寒凉及补益之品，以免耗伤阳气、损伤脾胃、湿浊留滞、病情缠绵，治宜凉血化湿并用，以使湿热得清，血脉安宁。临证以藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤为基础方，常用药味为藿香、佩兰、青蒿、白寇仁、苍术、茯苓、猪苓、地锦草、焦山栀等。5．师古融新以增效中医治疗ITP，在整体观念、辨证论治基础上，也充分结合现代医学及药理学的新进展，主张辨证论治与辨病论治相结合，中西医学融会贯通。临床在辨证论治基础上，结合中药药理学研究成果适当辨病选择用药，如血余炭、侧柏叶、茜草、三七粉有良好的止血效果，羊蹄根、景天三七、连翘、防风、仙鹤草具有升高血小板的作用，肿节风、生地黄具有抑制免疫的作用，使ITP患者异常免疫反应得以控制、血小板破坏减少。在辨证的基础上加用止血、升高血小板、调节免疫的药物可以提高疗效，但需要注意的是，在选用这些药物时，一定要根据药物的性味功效来遣方组药，不可一味堆积乱用，为我所用必须遵循中医药辨证论治体系，不可盲目地寻求某一单方验方。

【摘要】目的：噬血细胞综合征是一种以发热、全血细胞减少、脾大、骨髓见噬血现象为主要表现的累及多系统多器官的临床危急重症，发病初期表现为麻痹性肠梗阻则临床少见，表现特殊，易延误诊治。方法：报道1例以麻痹性肠梗阻为主要表现的噬血细胞综合征成功诊治经过。结果：噬血细胞综合征高炎症因子风暴可在疾病初期即引起肠道功能障碍，进而发生多脏器功能衰竭，及早诊断，积极探查病因，早期应用HLH-2004方案，加强对症支持治疗，配合通腑泻热类中药灌肠，可有效控制疾病进展。结论：噬血细胞综合征可累及多系统多器官、包括肠道，及时诊断，早期足量应用HLH-2004方案，加强支持治疗，可能提高治疗成功率。噬血细胞综合征是单核巨噬细胞系统过度激活、释放大量炎症因子进而导致多系统多脏器损害的一种危急重症，临床表现多见发热、全血细胞减少、脾大、低纤维蛋白原血症及骨髓见噬血现象，而以麻痹性肠梗阻为主要表现、发病初期引起肠道功能障碍则尚未见报道。现将我院1例以麻痹性肠梗阻为主要表现的噬血细胞综合征报道如下。基本信息患者，男，26岁，因“阵发性腹痛伴呕吐10余日”于2016年08月23日经急诊收入南京中医药大学附属医院普外科。患者十余日前无明显诱因出现腹痛呕吐，呕吐物为胃内容物，间断发热（热峰39度），无恶寒寒战，2016-08-14于当地医院就诊，查血常规：WBC 6.6×109/L，N78.8%，Hb 152g/L，PLT 113×109/L；胃镜：胆汁反流性胃炎；血涂片未找到疟原虫；CT：腹腔大部分肠管壁增厚水肿，不完全性肠梗阻？腹腔积液，肝小囊肿，脾大。予抑酸、抗感染、止吐、禁食、胃肠减压、解痉止痛、补液支持等治疗，症状改善不明显。2016-08-19转入南京某三甲医院，查血常规：WBC 3.3×109/L，Hb 145g/L，PLT 52×109/L，C反应蛋白46.1mg/L，B超：腹腔中量积液，胸部CT：两肺下叶基底段少量坠积性肺炎，双侧胸膜增厚；腹部CTA：盆、腹腔大量积液，伴胃肠管管壁毛糙、水肿，考虑肠膜炎伴肠梗阻可能；肝胃间隙及腹膜后多发稍大淋巴结；胆囊胆汁淤积；肠系膜动脉CTA未见异常。彩超：肠管扩张伴积气积液，肝内钙化灶，胆壁毛糙、胆泥沉积，肝周少量腹水。X线：左侧胸腔少量积液，肠梗阻可能，腹腔积液待排除。骨髓穿刺涂片示：骨髓像示吞噬细胞占3%。予抗感染、补液、抑酸等对症支持治疗，症状无好转，遂转至南京中医药大学附属医院普外科。入院时：患者时有恶心呕吐，为少量胃内容物，腹胀，腹痛间作，发热无恶寒，纳差，无排气排便，小便可。患者平素便秘，无粘液脓血及便血史，近期体重无明显减轻。既往无慢性病及传染病史，个人及家族史无殊。入院查体：神志清楚，精神萎软，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜无黄染，听诊两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，压痛(-)，反跳痛(-)，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，麦氏点压痛阴性，肠鸣音消失。入院后查血常规：WBC 3.10×109/L，N 73.4%，L 14.7%，M 11.6%，Hb 139g/L，PLT 43×109/L；肝肾功能：尿素12.71mmol/L，肌酐114.9umol/L，AST 209U/L，ALT 109U/L，总蛋白50.10g/L，白蛋白32.50g/L，球蛋白17.60g/L，尿酸475.8umol/L；甘油三酯2.58mmol/L；凝血六项：FIB1.36克/升，D-Di 7.87mg/L，FDP 26.98ug/ml；TM六项：SF>1500.0ng/mL，CA125 81.80U/ml。患者存在发热、全血细胞减少、低纤维蛋白原血症、骨髓涂片见噬血现象、血清铁蛋白升高，符合HLH-2004诊断标准8条中的5条，故诊断考虑噬血细胞综合征转入血液科。转入后进一步完善相关检查：免疫八项、抗核抗体定量正常，ANA抗体谱11项、结核杆菌抗体均阴性；血β2-mG>10ug/ml；EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA定量均<5.0E+02copies；床边全胸片：两下肺感染伴胸腔积液可能，上纵隔影明显增宽；彩超：胆囊积液、胆泥沉积，脾脏肿大，双肾、输尿管未见异常，双侧颈部、双侧腹股沟区、双侧腋窝淋巴结轻度增大；胸腹部CT平扫+增强：两侧胸腔积液伴两下肺不张，胃壁及部分肠壁水肿，肠系膜脂膜炎，胆囊炎可能，脾脏增大，腹盆腔积液；外周血PCR测序法检测HLH相关基因突变，检测到LYST基因Exon15周围内含子上存在c.4863-4G>A(杂合)，据目前文献检索，该变异暂不明确是否具有致病性，但该变异位于内含子剪接区域，可能对蛋白编码有影响，其它未检测到HLH相关基因突变。转入后予禁食，持续胃肠减压，生长抑素14肽持续静脉泵入，肠外营养支持，加强保肝、护胃、输注血浆、冷沉淀物等支持治疗，予大承气汤加味中药煎剂（生大黄10g、炒枳壳30g、制厚朴30g、虎杖30g、炙甘草10g，浓煎至200ml）保留灌肠通便、改善肠功能，2016-8-25予HLH-2004方案治疗，具体药物：依托泊苷注射液300mg 静脉泵入6h biw 第1、2周，300mg qw 第3-8周，地塞米松20mg qd静滴（每2周减半，用至第8周），环孢素250mg qd静脉泵入、后改为200mg bid口服；予人免疫球蛋白25g qd静滴*3d。病程中患者出现肺部感染、呼吸衰竭征象，予抗感染、无创呼吸机辅助通气等对症支持治疗。经治疗患者发热逐步控制，肠道功能、凝血六项、血象、肝肾功能逐步改善。2016-10-12（治疗后6周）流式细胞术检测外周血NK ΔCD107a 8.41%（正常>10%），CTL CD107aΔMFI 2.5（正常≥2.8），提示NK和CTL细胞脱颗粒功能存在异常，NK颗粒酶B表达率50%（正常≥77%），CTL颗粒酶B表达率5%（正常≥6%），NK穿孔素蛋白（PRF1）表达率29%（正常≥81%），CTL ΔPRF1低于检测值下限（正常≥2%），NK细胞活性14.81%（正常参考范围≥15.11%）。2016-10-14行无痛肠镜：慢性结直肠炎，结肠积粪；肠镜病理报告:（降乙交界）粘膜固有层散见淋巴、浆细胞（病理号SF165768）；10-17复查全腹CT：对照2016-9-1片，肠壁水肿较前好转，肠系膜脂膜炎，较前好转，系膜内淋巴结大小基本同前；脾脏增大，同前；盆腔积液较前吸收。10-17血常规：WBC 3.90*109/L，ANC 2.60*109/L，Hb 74g/L，PLT 126*109/L；肝肾功能、凝血六项均正常。此后患者行4次HLH-2004方案维持化疗后未再维持治疗，定期复查，2017-4-7应用二代测序方法未检测到明确与HLH疾病相关基因突变。随访至2017年5月，患者血常规、凝血、肝肾功能、乳酸脱氢酶、甘油三酯、血清铁蛋白等检查均正常，一般情况可，无疾病复发表现，目前患者仍在继续随访中。讨论噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症( hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一组以发热、脾大、全血细胞减少、低纤维蛋白原血症及骨髓、肝脾、淋巴结见噬血细胞为主要临床表现的综合征。HLH发病机制目前认为是在潜在免疫缺陷（遗传性或获得性）的易感人群中，由于各种诱发因素导致单核巨噬细胞系统、细胞毒T淋巴细胞过度增生激活，释放大量炎症因子，引起异常高免疫炎症反应，导致多系统多器官损害，本病大多进展迅速、病情凶险，死亡率高[1]。HLH根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性HLH是一种常染色体或性染色体隐性遗传病，患者有遗传性或先天性的免疫缺陷，大多数在2岁内发病，少数患者可在较大年龄甚至成年期发病，可检测到与细胞毒颗粒组成、转运和释放等相关基因突变（包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、RAB27A、LYST、AP3B1、SH2D1A、BIRC4、ITK、CD27、MAGT1等）。本例患者治疗前基因突变筛查检测到LYST基因Exon15周围内含子上位于剪接区域的c.4863-4G>A(杂合)突变，可能对蛋白编码有影响，但根据目前文献检索，该变异暂不明确是否具有致病性。治疗8月后采用二代测序法复查则未发现患者存在HLH相关基因突变，据此可排除原发性HLH诊断。继发性HLH可由感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或不明原因引起，任何年龄均可发病，但多数发病在成年期[2]。本患者为成年男性，以麻痹性肠梗阻为主要表现，存在发热、全血细胞减少、低纤维蛋白原血症、骨髓涂片见噬血现象、NK细胞活性减低、血清铁蛋白升高，未检测到HLH相关基因突变，因条件所限，未检测sCD25水平，根据当前应用最为广泛的HLH-2004诊断标准[3]，患者噬血细胞综合征诊断明确，病因方面考虑继发性HLH。患者浅表及深部淋巴结轻度肿大，但无法行淋巴结活检，建议行骨髓活检病理检查、免疫组化、TCR基因重排及全身PET-CT检查以排查血液系统肿瘤尤其是淋巴瘤可能，但患者拒绝行上述检查。患者风湿免疫抗体谱为阴性，以腹痛、呕吐、间歇性发热等肠梗阻症状起病，初期血常规检查示中性粒细胞比例增高，同时患者经HLH-2004方案及人免疫球蛋白联合治疗效果显著，病情较长时间处于稳定状态，未出现反复，初步推测为胃肠道感染继发的噬血细胞综合征可能性大。HLH为病理性高炎症反应，引起多系统多器官的损害，但引起肠道功能障碍的HLH，经检索Pubmed、中国知网、万方数据库等国内外医学数据库，尚未见报道，本患者由于NK细胞、CTL细胞免疫功能缺陷，在某些诱发因素作用下导致单核巨噬细胞系统过度激活，释放大量炎症因子，引起肠壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失，以致肠内容物不能正常运行，发生麻痹性肠梗阻。HLH的治疗主要包括免疫抑制治疗、病因治疗及强有力的对症支持治疗[4]。对于继发性HLH，应在免疫抑制化疗的基础上，针对病因进行治疗，如感染相关HLH，予针对特定病原体的治疗；进展迅速的EBV相关HLH，应早期足量应用依托泊苷，可加用抗病毒治疗或EB病毒特异性CTL输注，疾病缓解后进行异基因造血干细胞移植治疗；对于巨噬细胞活化综合征，治疗主要是糖皮质激素及丙种球蛋白；对于淋巴瘤相关HLH，治疗可应用抗肿瘤化疗或HLH-2004方案，取决于疾病发展情况，有条件者需进行异基因HSCT或自体HSCT[5-6]。本患者以麻痹性肠梗阻为主要表现，病程中合并出现肺部感染、呼吸衰竭，病情重，疾病进展快，我们在应用强有力支持治疗基础上，早期应用HLH-2004方案治疗以控制细胞因子风暴，同时运用中药复方大承气汤加味保留灌肠（后期加用以大黄为主的院内制剂红黄合剂口服）通便、改善肠功能障碍，有效控制了疾病进展，使病人转危为安。体内外实验研究表明[7-8]，中药复方大承气汤有直接增强肠管平滑肌的细胞兴奋性、加强胃肠蠕动和张力、增加胃肠血流量、消除自由基、降低血液黏稠度的作用；以大承气汤为基础的通腑泻热类方剂能够有效防止肠道细菌转移、保护肠道屏障功能，可以减少MODS肠源性内毒素血症和肠源性细菌移位，减少内毒素诱导的TNF-a等细胞因子产生，减轻组织损伤，降低过度免疫反应。