随着生活水平的提高和饮食结构的改变,胆囊结石在人群中的发病率也越来越高。胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。应用至今,胆囊切除术已有130余年的历史。近30年来,随着现代科学技术的发展,腹腔镜胆囊切除术凭借其微创、安全等优点,也逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术,已成为胆囊结石、胆囊息肉治疗的金标准。不过,在临床上,即使外科医生给予了胆囊切除的建议,许多生了胆囊结石的人还是在胆囊切除与否的选择上犹豫不决。毋庸置疑,胆囊结石的存在及胆囊切除对人体的影响已经成为许多人最为关心的问题之一。胆囊结石形成的原因尚不清楚,影响因素很多。目前认为和高脂饮食摄入量的增加有一定的关系。胆囊结石分为没有症状和有症状的胆囊结石。对于没有症状的胆囊结石,并不需要马上进行手术。但是要注意定期随访,每三个月或者半年做一次B超是有必要的。因为胆囊结石可能由一颗变成几颗,体积增大,也有可能掉入并堵塞胆总管并引起胆源性胰腺炎,同时也要看胆囊壁有没有增厚,胆囊有没有萎缩,因为在胆囊结石存在下有部分胆囊会发生胆囊癌变。这部分病人要注意清淡饮食,不要暴饮暴食,过分油腻的饮食会刺激胆囊的收缩,会使无症状变成有症状。对于有症状的胆囊结石建议尽早行手术治疗。一般临床上,我们建议在胆囊结石达到一定大小(直径2~3cm以上)时,应行胆囊切除术。胆囊切除后短期会对人体产生什么影响呢?总体来说,胆囊切除对于人体的影响并不大。很多人有误区,认为胆囊切除后胆汁没有了怎么办啊!其实,胆囊的功能是储存和浓缩胆汁,胆囊切除后,体内由肝脏分泌的胆汁排出并不受阻碍。胆囊切除前,胆汁排出就像三峡大坝定期开闸放水,但这只存在于胆囊功能正常并且无胆道梗阻的情况下,胆囊切除后,胆汁排出就像长江江水一直顺流而下。但胆囊切除后,人体对富含脂肪食物的消化和吸收的能力在短期内可能下降,也可能会发生腹胀、腹泻等情况。有学者提出胆囊切除后长期也会增加肝癌、胰腺癌等消化系统肿瘤的发生风险,许多人对此表示极为担忧。其实,胆囊切除增加消化道肿瘤的发生风险目前还缺乏大量循证医学的依据,因此这种观点目前也没有被证实。在某些情况下生了胆囊结石,保留胆囊的风险会更大。一般来说,慢性胆囊炎病人,除了选择手术,还可以吃些消炎利胆的药,但是这些药只是治标不治本,暂时缓解症状,却不能真正地消除结石的存在。在某些情况下如存在直径大于2cm的胆囊结石等,胆囊癌的发生风险会明显增加。出现下列情况,应及时行胆囊切除术:胆囊丧失功能、胆囊炎频繁发作、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、胆囊结石引起胆源性胰腺炎、胆囊结石引起继发胆总管结石、胆囊结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊息肉、怀疑胆囊癌变等情况时。值得一提的是,对于糖尿病病人,胆囊炎不容易控制,容易引起胆囊穿孔,炎症也会加剧糖尿病,因此这类病人也要积极手术。对于保胆取石是否可行,学术界存在较大争议。首先,既然体内存在了胆囊结石,便说明了体内存在代谢异常等导致胆囊结石发生的高危因素,即使保胆取石,也往往只是治标不治本,胆囊结石复发率很高;其次,临床研究发现,胆囊癌中70%的病人与胆囊结石有关,与胆囊结石引起的长期物理刺激有关。简而言之,胆囊切除与否的选择,不仅仅是针对胆囊结石的复发问题,更是出于对一个人的整体健康的考虑。胆囊切除术是外科最常见的手术之一,目前腹腔镜下胆囊切除术已十分成熟。胆囊切除术130余年的历史证明了其对人类健康并不会产生很大的影响。为了尽量避免胆囊切除对于我们生活质量的影响,术后我们应该保持健康的饮食方式,饮食宜于清淡,禁忌暴饮暴食。总而言之,胆囊切除对于大部分人来讲,是安全和有效的,只有极少数人术后会产生腹泻、腹胀、慢性疼痛等即所谓的胆囊切除综合征。即使如此,经治疗后也能缓解,不必担心。因此,对于符合手术指征的胆囊,应该坚决切除,对于没有达到手术指征、功能良好的胆囊,应该定期随访,密切观察。胆囊切除与否的选择,是基于一个人的整体健康而言的,目的也是为了达到更高的生活质量。
胰腺,一个神秘的器官,它是五脏六腑中最没有存在感的,但又是最狡猾、最会隐藏和伪装的,一旦染癌就等于上了一趟死亡列车。为何胰腺癌一发现多是中晚期?如何才能有效防范胰腺出问题?今天,咱们就来探查个究竟!在人体的五脏六腑中,胰腺是最容易被人们忽视的一个器官,加上胰腺癌的早期又称为“无症状期”,没错,就是几乎没有症状,待到患者出现消化不良、腹痛和黄疸时,往往为时已晚,这主要源于两方面的原因:一是胰腺隐藏深,早期病变难发现;二是胰腺会伪装,易与3种疾病相混淆。一:胰腺隐藏深,早期病变难发现1 胰腺位置隐蔽胰腺深藏在人体左上腹的最深处,与肝、胆、肠、胃等器官紧密相邻,其后方是错综复杂的血管和神经组织,普通的B超体检一般对胰腺小肿瘤很难发现。2 分布神经不发达由于生理结构的不同,胰腺上分布的神经不丰富,在早期基本不会引起明显疼痛,只有到了晚期,长大的肿瘤压迫到周围神经才会被发现。二:胰腺会伪装,易与3种疾病混淆除了胰腺癌发病症状隐匿、早期难发现之外,胰腺癌还很容易与其他疾病的症状混淆,致使患者错失最佳治疗时期。1 血糖骤升,误以为是糖尿病胰腺癌分泌的一些因子可能会导致胰岛素抵抗或是损伤β细胞功能,从而引起血糖升高。特别是中老年人突然出现血糖升高或是血糖不稳定,这就很可能预示着胰腺癌。2 腹部疼痛,误以为是胃病胃病的上腹痛症状通过吃胃药就能基本得到控制,而胰腺癌的腹痛不但服药无效,且呈持续性,基本无明显缓解的时间。且这种疼痛没有特异性,可表现为胀疼、钝痛、烧灼痛等,另外疼痛还常与体位有关,当仰卧与脊柱伸展时,疼痛加剧;而采取蹲下、前倾坐位、蜷膝卧位,可使腹痛减轻。3 出现黄疸,误以为是肝病胰腺管与胆总管的汇合处被称为壶腹部,若早期胰腺癌的肿瘤长在胰头处,既可能压迫胰管,导致胰管扩张,也会压迫胆管,轻时导致胆管扩张,严重时出现胆管完全梗阻,引发黄疸。若胰腺癌肿瘤长在胰体尾处,到肿瘤晚期时,会出现肝脏转移,此时也会压迫胆总管,引发黄疸。因此,黄疸,不仅是肝脏疾病的征兆,也可能预示着胰腺癌。做到这四点,有效预防胰腺癌既然多数胰腺癌患者起病隐匿,早期症状不典型,且容易与某些疾病相混淆。因此,做好胰腺癌预防工作尤为重要。1 戒烟限酒大量研究已证实,吸烟量和烟龄长短均与胰腺癌发病风险有关,因为尼古丁可以影响胰腺分泌,进而引发胰管上皮的病变,且吸入烟雾后,可活跃新陈代谢致使胰腺癌变。另外,长期酗酒也是危险因素之一,因其可使胰腺组织纤维化,导致慢性胰腺炎,进而诱发胰腺癌。2 合理膳食由于高脂类红肉食摄入过多、日常摄入的脂肪、淀粉、蛋白等过量,会造成胰腺的负担过大,长期超负荷运作就容易使胰腺细胞发生恶性转化,从而逐渐导致胰腺癌的发生。因此在饮食上应注意合理搭配、均衡饮食,注意饮食清淡,切勿过饱,可帮助预防胰腺癌的发生。3 稳定血糖越来越多的研究发现,过多摄入糖类食物会使血糖快速上升,刺激胰岛素增加,类胰岛生长因子跟着增加,当血糖持续走高就会对胰腺形成慢性刺激,诱使胰腺细胞癌变。另外,游离脂肪酸和高血糖也能加快肿瘤细胞增殖。因此,少吃甜食稳定血糖对预防胰腺癌有利。4 控制体重研究发现,体重超重或肥胖者胰腺癌的患病风险要高于体重正常的人群。因此,应注意加强体育锻炼,科学运动,积极开展慢走、慢跑等有氧运动,提高机体免疫力,同时有效控制体重,避免超重和肥胖。
胆囊结石主要见于成年人,女性多于男性,40岁后发病率明显增高,结石多为胆固醇性或以胆固醇性为主的混合性和胆色素结石临床表现:胆囊结石可以无任何症状,称为“安静结石”,合并慢性胆囊炎时,表现为右上腹进食后隐痛,易与胃部疾病混淆。当结石嵌顿胆囊壶腹或胆囊管时,可出现右上腹绞痛并向右肩部放射,伴恶心、呕吐及胆囊张力增大。胆囊结石也可排入胆总管形成胆总管结石,出现急性胆管炎甚至急性胰腺炎的症状。诊断:根据临床表现,结合影像学手段可确诊,首选B超检查。超声造影对鉴别胆囊息肉的良恶性有帮助。必要时可结合CT、MRI对息肉的性质作出鉴别,同时明确有无合并胆总管结石。治疗:胆囊结石若无症状,结石较小时可选择内科治疗,定期复查B超(一般为6个月),必要时可口服利胆药物。对于以下情况可考虑行胆囊切除:胆囊充填型结石、胆囊萎缩、胆囊结石合并胆囊息肉、大于2cm无症状的胆囊结石、反复发作的胆囊炎影响生活质量、胆囊结石并发胆源性胰腺炎和胆囊壁增厚胆囊无功能者。胆囊息肉小于10mm者一般建议随访,大于10mm或短期内迅速增大或伴有明显症状者应行胆囊切除。我科特色:腹腔镜胆囊切除术已是胆囊结石治疗的金标准,我科每年实行腹腔镜胆囊切除术约1000例。B超定位下的经皮胆囊穿刺(PTGBD)也是我科的特色之一。对于无法耐受手术或胆囊炎症状严重的患者,可先行PTGBD穿刺控制胆囊急性炎症,待炎症消退后再行腹腔镜胆囊切除术。
腹腔镜胆囊切除术是目前治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法,广泛应用于临床,很多病人对胆囊切除后的饮食十分困惑和谨慎,我在门诊遇见复查的病人最多遇到的问题是:周大夫,我切了胆囊以后是不是一点油都不能吃?在了解这个问题前,我先简单介绍下胆囊的功能。很多人有个误区就是,没了胆囊,就没有胆汁了这是错误的,其实胆囊并不能分泌胆汁,其主要功能是浓缩、贮存、排泄人体肝脏产生的胆汁。正常情况下,胆汁由肝脏分泌,每天可以产生800-1000ml,我们在没吃饭的时候,肝内分泌的胆汁经胆囊管进入胆囊储存和浓缩。吃饭后,食物会促使胆囊收缩并排出胆汁,胆汁经胆总管进入十二指肠,参与食物的消化与吸收。当胆囊发生病变经手术切除胆囊后,胆汁不经浓缩便直接进入小肠,其胆汁酸、胆盐含量都会比正常人减少,这会导致对脂肪的消化能力相应地减弱,导致过多的脂肪从粪便排出,称之为“脂肪泻”。其典型症状是粪便色淡,量多,油脂状或泡沫状,多具恶臭。但引人而异,有些人在没有胆囊后饮食没有任何影响,有些出现脂肪泻的机体经过一段时间的调整恢复后,会出现胆管的代偿性扩张,以维持机体的基本生理功能。好了,下面就介绍下胆囊切除后饮食的注意点在胆囊切除后尚未排气、排便时,应严格禁食。此时主要通过静脉滴注来补充机体所需的营养成分。术后病人需要加强活动促进肠功能快速恢复,在排气后可以逐渐从试饮水过度至流质饮食,如米汤、果汁、酸奶等,然后再逐渐改为大米稀粥、鸡蛋羹、蔬菜等。在胆囊切除术后1-2个月内,病人仍需避免高脂饮食,同时逐渐加强营养,可少食多餐,选择细软易消化的食物,既减轻消化体统的负担,也有利于病人术后身体的康复。这一阶段病人对脂肪的消化能力还处于比较弱的状态,摄入过度脂肪后容易产生腹泻、腹胀、消化不良等症状。因此,针对这一阶段的病人,建议尽量少用油类烹饪;饭菜以清蒸的、炖煮为主,尽量避免油炸、烧烤;提倡吃蔬菜瓜果、面条、米粥、馒头、蛋清、瘦肉等,同时尽量少吃肥肉、动物肝脏、蛋黄、鱼籽、蟹黄以及脂肪含量高的坚果类食物等。胆囊切除2个月后的病人,经过机体的自身代偿,其胆总管逐渐增粗并部分代替胆囊贮存胆汁的功能,消化功能也在逐渐的恢复。因此,病人不必继续严格限制脂肪的摄入量,同时肠道内有一定量的脂肪也是刺激胆汁分泌、胆总管扩张以及保持胆道流畅所必需的。病人可逐渐加强营养并恢复到普通饮食,对脂质食物的摄入根据病人自身的感觉进行调整,如果出现腹泻、腹胀等,则适当减少脂肪的摄入。同时可以多食用优质蛋白质,如鱼、虾、禽、豆制品等;多食一些含膳食纤维高的粗粮,如玉米、小米、燕麦等,可促进胆汁排泄;忌食辛辣刺激性食物,同时戒烟戒酒,以减少对胆道的不良刺激以及肝脏的负担。
胰腺是什么?在我们身体上腹部深处有一个非常不显眼的器官-胰腺,胰腺虽小,但它是我们体内第二大消化内分泌器官,有着内外分泌的作用,和我们的消化系统、内分泌系统息息相关。 胰腺的肿瘤隐蔽性极高,普通的B超、平扫CT一般很难发现,同时早期无临床症状,当产生症状时,往往已经是中晚期,所以胰腺的恶性肿瘤被称为癌中之王,人们往往也是谈胰色变。胰腺的手术也是肝胆科级别加高的手术,创伤也非常大,通常都是开腹完成,但是随着医疗设备、技术的发展,胰腺手术现在大多也可以通过腹腔镜完成,正从巨创走向微创。 根据胰腺肿瘤的位置,胰腺的手术可分:胰体尾切除+保留或不保留脾脏(胰腺体尾部肿瘤),胰腺中段切除+胰肠吻合(胰腺颈部良 性肿瘤),胰十二指肠切除术(胰头部肿瘤),这些手术如今都可以全腹腔镜下完成,和传统开腹胰腺手术相比具有微创、精准、痛苦轻、术后恢复快、术野清晰开阔、并发症少等优点,无锡二院肝胆外科戴途主任医师、周永平科主任助理已经常规开展腹腔镜胰腺手术,处于无锡及周边胰腺外科领先水平。
无论是肝脏的良性肿瘤(有症状的肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节增生(FNH)、肝腺瘤、肝内胆管结石合并肝脏萎缩等疾病)或者肝脏恶性肿瘤(多见的肝癌、肝脏转移瘤、比较少见的肝脏肉瘤等)以往都是通过20-30cm的巨大创口切除,随着技术的进步,微创时代的到来,肝脏的肿瘤大多数可以通过腹部4-5个1cm左右的小孔切除术。那么,哪些肝脏肿瘤适合腹腔镜手术呢?指南指出:(1)对于良性疾病,即使随着腹腔镜肝切除术技术的迅猛发展,适应证包括有症状的肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节增生(FNH)、肝腺瘤、肝内胆管结石合并肝脏萎缩。(2)对于结直肠癌肝转移,其适应证较为严格,包括肿瘤<5 cm、肿瘤位于肝脏外周、如为多发肿瘤手术应能确保彻底切除。术后的恢复。腹腔镜肝脏手术后病人第一天就可下床活动,进食,和既往的开腹手术相比病人的术后恢复更快更好,符合如今外科领域提倡的快速康复外科的理念。但是,很多人会产生忧虑,对于肝脏恶性肿瘤腹腔镜手术能切干净吗?显然,答案是肯定的,中心研究和开腹手术相比腹腔镜手术在肝脏恶性肿瘤根治性及病人术后生存曲线多没有差异,因此,腹腔镜肝脏手术是成熟可行的。我们水平的概括我们诊疗小组在腹腔镜肝脏肿瘤手术在苏锡常地区处于领先地位,80%以上的肝脏病变可通过腹腔镜手术治疗,并多次在省内肝脏学术会议发言、视频展示。
根据江苏省人社厅、财政厅、卫生计生委、物价局四部门联合下发《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》,慢性胆囊炎伴胆囊结石纳入日间手术的病种,无锡市第二人民医院积极响应省厅惠民政策开展日间手术。所谓「日间手术」,是国际上较为通行的手术模式,即将部分手术候台时间大幅缩短,让患者在 24 小时内完成入院、检查、手术、出院的全过程。日间腹腔镜胆囊切除术(ambulatory laparoscopic cholecystectomy,ALC)在欧美等发达国家悄然兴起,甚至超过了全部LC手术数量的50%。那么大家关心的问题是日间手术有什么好处,安全吗?首先解决看病贵看病难,我们医院胆囊炎患者平均住院天数 9.5 天,术前检查等待 2.5 天,住院平均费用 20101 元,现在只需要 24 小时左右即可出院,费用按照单病种结算,不需要支付起始费、材料自理费用等需要个人自费的项目,节省了 40-50%。为了尽快完成术前检查,医院专门开设了绿色通道,日间手术患者的检查结果直接传给主治医生,从而节省了等待检查结果的时间。进行一台手术不仅涉及医生协调、手术室安排,更关系医院门诊、麻醉、医保等所有环节,为做好相关准备工作,医院专门对相关流程进行了优化。日间手术有单独的病区、手术室、手术排期,并不会挤占普通手术资源。其次,时间短了,治疗效果会打折扣吗?其实,日间手术最早源自欧美发达国家,并非新鲜事物。能够采取日间手术治疗的胆囊结石患者有一定适应症,我们会严格筛选。在 24 至 48 小时内完成术前检查、住院、手术、术后恢复和办理出院,是符合现在快速康复外科理念的一种新型外科模式,是经过循证医学考验的产物,是一种安全可靠的手术模式。从2016年开展日间手术以来,无一例出现不良反应,并做到零投诉。
对于绝大多数老百姓,看到“病变”二字就是谈虎色变,甚至认为得了癌症,现在和大家聊一聊胆囊的良性病变。胆囊的良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肌腺症、胆囊腺瘤、黄色肉芽肿性胆囊炎等。针对这些外科常见病,长期以来存在着胆囊疾病一切了之的倾向。尤其是腹腔镜技术的广泛应用使得胆囊切除术适应证扩大化的现象更加突出,由此造成的胆囊切除术后综合征、胆管损伤等并发症也有所增多。所以我们对于胆囊的良性病变也要制定治疗决策的基本原则。胆囊良性疾病的治疗方法、手术时机和手术方式受多种因素影响。(1)有无症状:大多数胆囊良性疾病在其自然病程中并无恶变倾向,因此,是否出现影响日常工作生活的临床症状是决定患者是否需要手术治疗的主要因素。(2)有无功能:胆囊具有贮存、浓缩、排泌胆汁以及调节胆道压力等生理功能。胆囊因病变导致萎缩、胆囊壁增厚为胆囊功能障碍的表现。(3)有无炎症:有无炎症及炎症的严重程度是决定胆囊良性疾病转归和结局的重要因素。(4)有无并发症:胆囊结石急性发作可导致急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、甚至胆囊结石进入胆总管引起急性胆管炎。(5)有无恶变:部分胆囊良性疾病在其长期的病程中可继发胆囊癌。因此,胆囊良性疾病的治疗应综合患者有无症状,胆囊有无功能、有无炎症,有无并发症和有无手术实施条件等因素,制订个体化的治疗策略。建议对于有症状,胆囊以丧失功能,伴有炎症或可导致严重并发症,有恶变倾向,或者合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者建议行手术治疗。胆囊手术的方式现在95%以上采用腹腔镜治疗,一般术后住院时间三天,我们医院对于身体状况较好的患者甚至安排日间腹腔镜手术(下次会有日间手术干货)住院到出院总共两天。