沈玲红医生的科普号

动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，是导致血管狭窄的根本病因。冠心病不过是全身动脉粥样硬化的一部分，不论是放支架还是搭桥都只是人工物理的方法处理了为心脏供血动脉的狭窄病变，恢复心肌血供。支架仅仅解决了局部的狭窄病变，如果不重视控制好动脉粥样硬化的危险因素，动脉粥样硬化病变仍然会进展，导致冠心病复发或新发生脑卒中和外周血管疾病，主要体现在以下方面： ◇ 原来不严重（狭窄不超过70%）当时不需要支架或搭桥的病变，病变经过一段时间进展，狭窄程度超过70%； ◇ 心脏原来没有病变的血管出现新的动脉硬化病变，影响血流； ◇ 支架部位病变进展会出现再狭窄； ◇ 全身其它血管的病变进展或新发生动脉粥样硬化病变，例如颈动脉和脑动脉也会发生动脉粥样硬化引起脑梗死。 经常会遇到放了支架后，仍然喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人，过了不到一年二进宫，造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。支架术后更应积极控制危险因素，健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等，以及长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄，预防新发生血管病变的重要手段，否则前功尽弃。术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施，千万不能认为放了支架就万事大吉了。 支架术后可以正常活动吗？运动会导致支架移位吗？ 有的患者认为做完支架就不能运动了，担心支架在血管里会移位，或者掉出来，其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中，通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢，过一段时间后，支架就会慢慢和血管长在一起，成为一体。活动是不会对支架有影响的，更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。运动的时机与支架手术关系不是非常密切，主要与患者临床情况有关，比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许，应尽早开始运动，建议有氧运动，以循序渐进、不过度劳累为原则。 支架术后需要服用哪些药物？需要终生服药吗？ 支架治疗只是冠心病治疗的一部分，术后仍要长期服用二级预防的药物，控制血压、血脂和血糖等危险因素，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。绝大部分药物可能需要终生服药。 抗血小板药物：预防支架置入后的支架血栓重要用药，不经心内科医生医嘱不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林终生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。 β受体阻滞剂：保护心脏的药物，抗心绞痛也有降压的作用。主要有倍他乐克、倍他乐克缓释片和比索洛尔。应遵医嘱服用，需要注意心率和血压。 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：保护心脏功能的药物，有降压的作用，患过心肌梗死是必须要用的。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类，主要有依那普利、培哚普利等，常见副作用有咳嗽、高血钾等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类，主要有缬沙坦、厄贝沙坦等，常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。 调脂药：主要指他汀类药物，降低坏胆固醇，升高好胆固醇，对预防动脉粥样硬化进展非常重要，支架术后需要终生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。 人有高矮胖瘦，同样每个人的临床情况也千差万别，每个人的用药也不可能千篇一律。冠心病的用药应在指南的基础上，根据每位患者临床情况，制定个体化的治疗方案。同样是服用降低胆固醇的他汀药阿托伐他汀，有的患者只需要服用 10mg 就可以达标，而有的患者则需要服用 40mg 才能降到理想水平。合并高血压或糖尿病的患者服用的药物肯定更要多一些。 服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑怎么办？使用抗血小板药物期间需要拔牙或者外科手术如何处理？ 支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物预防支架血栓，最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。 另外，还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况，决不能擅自停药，必须咨询心内科医生，由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月-12个月以后进行，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。 置入支架后可以做磁共振检查吗？ 含铁的物体在磁场中会产生铁磁性，磁共振检查可能会引起物体在体内的移动。另外铁磁性的物体在磁共振扫描时会产热，温度升高1℃左右，可能损坏置入物。 美国心脏协会（AHA）的声明指出，几乎所有市面上的冠状动脉支架产品经过测试，注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架产品包括所有的冠状动脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。 支架术后需要定期复查哪些项目？多长时间复查一次？ 冠心病患者随着年龄的增长，血压、血糖和血脂等指标会出现变化，定期复查各项指标，确保血糖、血脂和血压达标；老年患者常患有其它系统的疾病，合并用药可能产生相互影响；监测药物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠状动脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。 血常规：氯吡格雷可以引起白细胞减少等血液系统不良反应，服用1、3、6个月定期复查。 血脂：每三个月复查，根据胆固醇水平，调整他汀的剂量。 大便常规和潜血：阿司匹林的常见副作用就是消化道出血，应每3个月常规复查有助于及早发现。 肝功能：他汀治疗前应常规检测肝酶，如在正常水平可在治疗后 3 个月和 1 年时应复查，如果有异常应根据医生建议进行检测。 肾功能：他汀和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗前应检查肾功能，治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。 肌酶：启动他汀治疗前，如有持续无法解释的肌痛，建议检查肌酸激酶。超过正常上限 5 倍，在 5～7 天内重复测量，如果仍超过 5 倍，不应启动他汀治疗。当出现肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。他汀治疗无症状患者是没必要常规监测 。 超声心动图：没必要常规复查，心功能不全的患者根据医生建议复查。 支架术后出现哪些情况一定要复查冠脉造影？ 如支架术后如果出现跟手术前相似的症状，比如与活动相关的胸痛、胸闷和肩背痛等症状，或出现静息状态发作的严重胸闷胸痛则应及时到医院就诊，复查冠脉造影以判断是否发生支架内再狭窄或支架血栓。 支架术后如果没有明显症状，考虑到冠脉造影毕竟是有创检查以及辐射问题，没有必要常规复查冠脉造影。但是有症状一定要及早复查造影。 冠脉CT能够替代冠脉造影进行支架术后复查吗？ 冠脉CT由于其成像原理的局限性，对冠脉病变判断不够准确，达不到冠脉造影的效果。尤其支架术后复查，支架是金属制成，X线无法穿透，冠脉CT无法明确支架内的情况，无法判断是否出现再狭窄。美国心脏协会（AHA）指南建议，冠脉CT仅可用在支架直径 3.5mm 以上的复查，而从临床上看冠脉CT对此类患者诊断效果也并不理想。也有支架术后患者做了冠脉CT复查，而无法判断支架内情况，又做了冠脉造影，白白多受了一次冠脉CT的辐射。建议，支架术后如需要复查一定首选冠脉造影，而不建议选择冠脉CT。

女性缺血性心脏病不仅包含冠状动脉动脉粥样硬化阻塞性心脏病，也包括冠脉微血管功能障碍、血管内皮功能障碍、血管舒缩异常、自发性冠状动脉夹层和应激性心肌病。女性缺血性心脏病的发病率、医疗负担与男性患者相比具有很大差异性。女性缺血性心脏病最重要的3条特征： 1）有较高的心绞痛患病率； 2）造影显示阻塞型冠状动脉心脏病比例较低；3）与男性相比预后较差。此外，目前的冠心病危险因素评估方式无法准确地预测女性缺血性心脏病的风险，亟需性别特异性的生物标志物和风险分层工具，用以提高对女性人群的诊断、治疗和随访水平。 （一）临床表现 与男性患者相比，女性急性冠脉综合征患者的胸痛症状不典型，死亡率高，尤其是年轻患者。但临床表现和死亡率的性别差异随年龄的增加而减弱。非典型的急性冠脉综合征症状包括虚弱、疲劳、恶心、呼吸困难、特殊的诱发因素和非常规的胸痛部位，如颈部、下颌或背部疼痛。 急性冠脉综合征是一系列的临床表现，包括ST段抬高型心梗，非ST段抬高型心梗以及不稳定性心绞痛。女性急性冠脉综合征的症状可能不同于男性，从而导致病情延误或误诊。比起同样患有急性心梗的年轻男性和老年女性，年轻女性的死亡率更高。而ST段抬高的年轻女性心梗患者较少接受再灌注治疗，并且比老年男性更易发生再灌注延迟。 （二）阻塞性和非阻塞性冠状动脉心脏病 女性缺血性心脏病的识别往往比男性延迟。许多预后不良的女性患者没有及时地诊断、预防和治疗。心血管疾病病理生理的性别差异是导致这一现状的重要原因。斑块溃疡及继发血栓形成，冠脉微循环障碍在女性缺血性心脏病的病理生理中扮演重要作用。临床数据表明，非阻塞性冠状动脉心脏病的主要不良心血管事件与阻塞性冠状动脉心脏病无差异。但目前对非阻塞性冠状动脉心脏病的认识存在局限性。随着冠脉造影在心肌梗塞的广泛应用，报告显示多达10%的心肌梗塞患者没有阻塞性冠脉疾病的证据。这些心肌梗塞合并非梗阻性冠状动脉具有以下特征：1）占所有心肌梗塞患者中的6%，患者中位数年龄为55岁，40%为女性；2）临床表现与梗阻性冠心病患者相似，难以鉴别；3）预后较好；4）心脏结构功能障碍、冠状动脉痉挛、高凝状态是潜在的病因。心肌梗死合并非阻塞性冠心病需要进一步结合更多的诊断手段评估潜在的深层次病因。 （三）冠脉微循环功能失调 冠脉微循环功能失调的定义是指冠脉血流储备受限、冠脉内皮功能异常。冠脉微循环功能异常表现为心外膜血管床和微循环体积减少、弥漫性的动脉粥样硬化疾病、动脉的硬度和纤维化程度增加、血管重塑、内皮细胞和平滑肌细胞功能失调。微循环功能异常不能通过血管造影发现。有创性的冠脉血流储备功能检查是诊断的金标准，并且是高危女性预后重要的评价指标。正电子发射计算机断层扫描和心脏核磁共振影像技术可以进行微循环功能异常无创诊断，用于检测心内膜下缺血。冠脉微循环功能异常提示不良预后，增加心源性死亡、卒中及心衰的发病风险。女性冠脉微循环功能失调患者的年主要不良心血管事件发生率约为2.5%。治疗包括危险因素的纠正、生活方式的干预及药物治疗。他汀类药物有助于改善内皮细胞功能。药物治疗包括传统的抗缺血药物，如：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂。黄嘌呤衍生物和三环抗抑郁药可能有助于改善心源性疼痛。 （四）自发性冠状动脉夹层 自发性冠状动脉夹层是一种冠状动脉血管壁结构之间的突发性分离，导致内膜瓣和壁内血肿形成，从而阻断了远端血管内的血流，导致急性心肌梗死。自发性冠状动脉夹层80%为女性患者（平均年龄42岁），20%-25%的病例发生在围产期。大约50%的病人中可能合并隐性肌纤维发育不良，因此需要常规全身CT血管成像以发现隐性的动脉瘤。没有传统的动脉粥样硬化心脏病危险因素的健康年轻女性突发急性冠脉综合征是自发性冠状动脉夹层典型的临床表现。研究表明自发性冠状动脉夹层可能存在遗传易感性。 自发性冠状动脉夹层诊断最重要依靠临床判断及冠脉造影征象。自发性冠状动脉夹层的急性期治疗和长期的管理策略有别于动脉粥样硬化导致的急性心梗。急性自发性冠状动脉夹层患者的PCI治疗成功率明显低于动脉粥样硬化导致的急性心梗。由于夹层冠脉有较高的自发性血管愈合率，对于远端冠脉血流保留的稳定的自发性冠状动脉夹层可以进行保守治疗，但需要严密监测。如冠脉夹层加重限制冠脉远端血流，则应积极介入治疗。自发性冠状动脉夹层十年的复发风险虽小于20%，但主要集中在女性患者。他汀可能与自发性冠状动脉夹层的复发相关。因此，只有同时合并高脂血症时才推荐使用他汀类药物。虽然没有证据证明低剂量的阿司匹林使病人获益，但是仍然常规推荐。 （五）应激性心肌病（Takotsubo/心碎综合征） 应激诱发的心肌病是由日本人在1990年首次描述，以多种室壁活动异常，左心室一过性收缩和舒张功能障碍为特征。典型表现为心尖部室壁活动消失伴心底部室壁高动力收缩。应激性心肌病主要发生在绝经后女性，通常由于过度体力活动或情绪激动所诱发。应激性心肌病的临床表现、心电图异常、生物标志物均与急性冠脉综合征类似。但冠状动脉解剖学上不存在明显的阻塞性病变。应激性心肌病病因尚不明确，可能与心肌交感神经受体不成比例的分布和激活有关。心室功能失常主要累及左心室，但是也可能累及右心室，一般能在数周内通过支持治疗缓解。部分应激性心肌病患者预后不良，有复发风险。近期研究表明应激性心肌病患者有合并神经或精神疾病的倾向。β受体阻滞剂是应激性心肌病主要的药物治疗手段。 （六）抗缺血药物治疗 女性缺血性心脏病应用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂和他汀等药物治疗有益。近期证据提示许多药物，尤其是抗血栓和抗心律失常的药物，由于女性代谢的差异，有增加副作用的风险，需剂量调整。 （七）缺血性心脏病的有创检查 冠状动脉心脏病高危或有急性冠脉综合征证据的患者中，冠脉造影不仅有助诊断，还可以进行适当的、以导管为基础的治疗。女性患者接受心脏导管、介入治疗、溶栓和旁路手术的比例低于男性。考虑到潜在的与操作相关的风险，女性更容易出现出血并发症。然而，抗血栓/抗血小板治疗的剂量调整和新技术（经桡动脉途径）可以降低女性出血和血管的并发症。 （九）缺血性心脏病的无创检查 2014年AHA专家共识评价了无创检查在疑似缺血性心脏病女性中的临床评估的作用。缺血性心脏病的验前概率见表30-1。缺血性心脏病的验前概率有助于无创检查的选择。对于无法进行日常体力活动或适量进行平板运动实验的女性，药物应激检查是风险评估较好的方法。应激条件下的影像学检查提供室壁活动或心肌灌注异常的讯息，并且提供了心室功能的评估。 1. 功能检查 功能检查包括平板运动实验、运动/药物应激的心动超声图、运用单光子发射计算体层摄影（PET-CT）技术的运动/药物应激的心脏核医学成像、药物应激的心脏核磁共振，CT灌注，以及CT或多普勒超声介导的冠脉血流储备测量。运动平板实验室是最常规的检测方法。与男性相比，女性患者具有较高的假阳率。运动平板实验适用于有症状的，中等冠心病发病风险，静息心电图正常，可以进行体力运动的患者。可以提供运动耐量、运动后的血流动力学反应以及恢复情况的相关信息。 2. 解剖学检查 冠脉CT造影和冠脉钙化积分对冠心病的临床评估提供了更多的手段。研究表明冠脉CT血管造影有助于心血管事件的预测。