叶勇光医生的科普号

膝关节灵活性的基础训练—髌骨松动膝关节是人体最复杂的关节之一，主要由髌股关节、胫股关节共同组成。髌骨，即膝盖骨，是膝关节中的重要力学原件。髌股关节，是髌骨与股骨（大腿骨）之间形成的关节，属于膝关节的重要组成部分。胫股关节，是股骨和胫骨（小腿骨）之间形成的关节。在膝关节运动中，两个关节共同发生运动，为关节的灵活、稳定、发挥力量共同承担责任。当损伤殃及膝关节时，膝关节往往出现灵活性下降、僵硬、及其他相关不适感，经细心观察即可发现：几乎绝大多数关节活动受限，灵活性受限的患者都存在不同程度的髌股关节活动受限——即髌骨粘连，可见髌骨的灵活性，即髌股关节灵活性在整个膝关节功能中占据多么重要的地位。据上所述，髌骨在膝关节屈伸运动中绝非固定不动，而是随整个关节运动而呈现一种非常复杂的运动。在膝关节屈伸过程中，髌骨在其运动轨迹中不仅上下活动，还有左右活动，有以髌骨纵轴为轴的内外翻动，还有以髌骨中点为轴的转动，活动的幅度也因运动方式、力度以及个体骨骼发育差异等因素而不同，这样看来，如果在膝关节活动性练习中，如果在这一方面的重视不足，可能就会造成比较令人遗憾的结果。知道了这个方面的重要性以后，如何进行练习呢？一般采用这样的方法：令患者坐在床上，关节下垫个枕头，将关节垫起约15度左右，使髌骨突出于关节最高点，准确定位髌骨的上下内外四缘，由患者自己或协助人员以手掌跟顶住髌骨上缘，向前下方沿髌骨正常轨迹推动，推动时可以用另一只手置于髌骨下缘，体会髌骨被动活动的幅度。由下向上推动的方法类似，患者自己如果不好用力，也可在他人协助下完成。左右方向可以用双手拇指交替用力推动，并互相体会推动时的运动幅度。注意：推髌骨练习时，一定要保证是髌骨在发生运动而不是在推动髌骨周围的皮肉发生运动，如果推得力度很大但恰恰没有产生髌骨的运动，练习就成了对髌周组织的剧烈刺激，反而起到了南辕北辙的效果。练习时通常每组每方向15-20次，每天1-2组，在正式屈曲练习前可作为准备活动，在正式练习后也可作为巩固练习成果的有益补充。以下四张图分别为：由上至下推动、由外向内推动、由下至上推动、由内向外推动。怎样让髌骨主动运动起来呢？其实很简单，就是充分使大腿“绷劲”，做股四头肌等长收缩动作，肌肉收缩越充分，越能够大幅度的调动髌骨发生运动，这种练习非常简单却安全有效，力度适当的话，适合几乎所有涉及或不涉及髌骨的下肢损伤患者，且伤后术后可即刻开始训练，还能获得很好的练习效果，是性价比很高，非常容易进行的好方法。可知，髌骨活动是安全有效的，任意下肢损伤患者的任何时期都适用，如果运用得法的话，相信会避免或将很多相关的麻烦降低至最小程度。可能有人要问，推髌骨为什么要在膝关节微屈的体位下进行呢？如果完全伸直膝关节，是否髌骨周围组织更加放松更加灵活呢？其实可以想象，充分伸膝时，髌骨会在其活动轨迹——股骨滑车中，隐藏起一部分，这时推动髌骨，非但不能有效令其运动，反而会在用力的过程中产生额外的刺激，得不偿失。关节微屈后，髌骨的位置一下凸显出来，这时更加容易定位推动的着力点，可以更加准确的掌握推髌骨时的用力方向。此外，膝关节微屈的体位虽然不是下肢的功能体位，但是下肢最容易放松的体位，这个体位下操作，也利于患者放松，保证练习效果。 总结起来，髌股关节活动是膝关节重要的附属运动之一，是整个膝关节灵活的基础，对于膝关节僵硬的患者来说，万万不能忽视，要把这个项目耐心做好。本文转自吕铮大夫

拐杖的正确使用方法经过日常工作观察，下肢功能障碍的患者当中，存在相当一部分人，因为各种原因没有能够掌握正确的用拐方法。拐杖作为下肢的有力支撑，并未能够起到充分的作用，这样，使患者不能得到可靠保护，也不能尽早掌握正确的步态，同时也显得康复工作的“不专业”。正确的用拐方法，其意义如下：1.最大限度的支持保护患肢；2.促使尽早恢复正常步态；3.保证上肢在操拐时不受额外损伤；4.规范康复流程。平常使用拐杖时，经常提到“架拐”这个词眼，其实这种说法是错误的，正确的说法应该是“撑拐”。使用拐杖前，首先应将拐杖调整至正确高度，具体方法是：将拐杖立于体侧，拐杖的顶端距离腋窝3-5厘米（避免架拐时体重压于拐杖顶端伤及腋窝内各血管、神经），手臂自然下垂，扶手高度位于腕横纹（即手掌和前臂交界处）。此时，前臂屈、伸腕肌群同时用力保持腕关节中立位（避免腕关节于背伸位承重伤及三角软骨盘），再由上肢各部肌群共同发力将身体撑起以实现支持作用。根据患者损伤形式、程度不同，拐杖的使用方法主要分为以下几种：如果患者一侧下肢损伤，部分限制负重，采用单拐，连同健患双肢，共“三点”支撑体重，完成步行过程。如果患者一侧下肢损伤，完全限制负重，采用双拐，同健侧肢体，共“三点”支撑体重，患肢悬空，完成步行过程。如果患者双侧下肢损伤，均部分限制负重，采用双拐，连同双侧患肢，共“四点”支撑体重，完成步行过程。如果双侧患肢均完全限制负重，没有办法，只有求助轮椅了。正常步行过程中，上肢应随下肢脚步交替摆动，具体顺序为“左上右下”，“右上左下”。所以，运用单拐步行时，正确的持拐方向应用在健侧，健侧拐杖与患肢等幅、同步运动，力求节奏、步幅接近健侧水平，重心始终跟随迈向前方的肢体，这样才是正确的步态。正确用拐方式下，可以保证始终拐杖跟随患肢运动，且患肢与拐分立与身体两侧，可以具有最大的稳定面，实现最优的保护效果。相反如果持于患侧，要想实现患肢与拐杖同步，步态必然“顺拐”，姿势非常别扭，不利于正常姿态的建立，更重要的是，此时患肢与拐杖处于同侧，距离很近，行动时稳定面仅有正确方式的不足一半，保护效果自然大打折扣。当然，患者不幸刚巧健侧上肢同时受损，此时以其可以接受的方式尽量予以保护就可以了。当患者一侧下肢损伤，完全限制负重时，采用双拐”支撑体重，患肢悬空，完成步行过程。此时，双拐应与患肢等幅、同步运动，患肢虽然悬空但凌空模拟正常步态中的屈伸动作，在支持体重的同时维持正常步态习惯。当患者双侧下肢损伤，均部分限制负重时，采用双拐支撑体重，完成步行过程。此时双拐按照“左拐右腿”，“右拐左腿”的正常顺序，分别与双下肢等幅同步交替伸出，以最大之稳定面积分别实现对肢体的保护。这时的步态完全符合常人习惯，虽然对患者的上下各肢协调性有较高要求，但是通过认真的教授令其自如掌握应不成问题。以上是患者日常用拐的基本方法，利用得当可使患者获益良多，加强对患者的日常宣教，相信可以获得更好的康复治疗效果。

广州市正骨医院运动创伤科为广州市重点专科，也是我院的重点专科，我科以中医传统方法结合现代微创技术治疗四肢骨折为基础，以关节镜微创手术治疗肩、膝、踝等关节疾病及运动创伤为特色。其中关节镜微创手术数量在广东地区乃至华南地区位列前3名。关节镜微创术越来越被广大患者所接受，手术量及疗效逐年上升。病区现有固定床位53张，医护人员24名，博士3名，硕士2名，其中高级职称4人，中级职称7人（含护理人员）。科室承担广东省自然科学基金项目课题2项，参与国家级科研课题1项，已完成省级科研课题1项，承担市、区级科研课题4项。在省级以上医学刊物发表专业学术论文10余篇。 作为广州市重点专科，我科在医院领导的大力支持下，不断从临床、科研、教学多个方面加强学科建设。利用重点专科的经费及医院配套经费，已经和广州中医药大学合作，建立了“广州市正骨医院解剖实验室”；与Smith-nephew公司合作建立了“华南地区关节镜技术培训中心”，大大促进了我院关节镜技术水平的提高。我院还举办了“2011广东省医学会首次关节镜学术大会”，“岭南关节镜学术沙龙暨粤伊（中国广东-美国伊利诺伊州）关节镜学术交流会”。2011年9月，美国南伊利诺伊骨科中心主任James，C.Y.Chow教授对我院进行了为期一周的访问，传授了先进的关节镜技术，并授权我院成为“美国南伊利诺伊州骨科中心技术支持单位”，将大大促进我院运动医学技术水平的进步。 微创治疗四肢创伤，主要是运用关节镜治疗运动创伤及肩膝关节疾病。目前我科主要开展：膝关节半月板损伤关节镜下修复、膝关节滑膜炎的关节镜治疗、膝关节前后交叉韧带断裂的关节镜下重建、化脓性关节炎的关节镜治疗、膝肘关节粘连的关节镜下松解、肩关节不稳定、肩袖损伤、肩峰撞击综合征等疾病的关节镜手术。尤其是近期开展的关节镜下腕横韧带松解术、跖筋膜止点炎的关节镜下松解术，处于国内领先地位。 我科还拥有专业而系统的术后康复治疗方案，针对病人的具体情况制定个体化的康复计划，由专业的康复医师指导实施，使病人尽快康复。 随着我院与国内外一流医院交流的不断增多，我科将不断学习国内外先进的治疗理念与手术技术，不断创新，为广大患者提供更优质的服务。

欢迎您访问我的个人网站，希望您的来访对您有所帮助。运动医学是一门专业性比较高的学科，不同于一般骨科疾病，如果您遇到运动损伤问题，一定要找运动损伤专科医师询问。在此我会尽量解答您的提问，如果我建议您看门诊，说明网上的交流已经不能解决问题了，请尽快门诊就诊，以免耽误诊断和治疗。我的专科门诊为每周六上午半天，其他时间在病房，病房办公室电话：020-61251841 叶勇光

髌骨软化是指髌股关节软骨损伤。这是一种常见病、多发病，以前多见于中、老年人。近年来，随着运动健身的普及，在年轻人中的发病率正在不断提高。主要症状为膝关节疼痛，开始主要是发力时疼，起跳疼，上下楼疼，蹲起困难，经常感无力、打软，关节活动时可有响声、摩擦感。继续发展可出现走平路疼痛，关节肿胀。拍片可无异常，或有轻度退变。治疗可使用外用药物，超短波理疗，口服葡立、维固力等，同时应进行股四头肌力量训练（静蹲练习）。经过治疗，一般症状都能消失。 该病症状往往因剧烈运动引起，如爬山、爬楼梯、跳舞、打太极拳、反复蹲起练习等，因此如有症状应避免上述运动。 如果症状持久不愈，应医院就诊，拍摄髌骨轴位片，看髌骨有无倾斜，如果存在倾斜，可考虑手术治疗。

患者两腿分开，双足之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿力量好，下蹲可以达到屈膝60度，如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝角度。每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有些蹲到30度疼，有些蹲到60度，或40度疼，练习静蹲时最好避开疼痛角度，如果蹲到30度疼，可以继续向下蹲到60度避开30度的疼痛角度，反之亦然。一次下蹲持续时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数，每天练习1-3次。

膝关节前交叉韧带位于关节内，主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，其在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。一、前交叉韧带损伤的临床特点 前交叉韧带损伤一般与运动创伤相关，多为膝内翻或者外翻扭伤，如篮球运动中落地扭伤或膝关节受到他人撞击等直接外力；也可见于足球运动时“踢空”动作所致膝关节过伸伤。大部分患者会产生膝关节疼痛，有时会感觉到膝关节内部撕裂的响声，旋即膝关节活动受限继而出现肿胀。也有一部分患者因肌肉力量较好，致伤外力不大而导致上述急性期临床症状不明显，伤后可继续坚持运动，不能及时就诊以致耽误治疗。前交叉韧带损伤超过6周属陈旧性损伤，陈旧性前交叉韧带断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：1.严重不稳：前交叉韧带断裂合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的大腿骨和小腿骨的左右错动。2.中度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转弯。3.轻度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、用健侧足射门以患侧下肢支撑等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中反复扭伤是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。二、前交叉韧带损伤的诊断 患者如果有上述损伤病史或临床表现即须及时到运动创伤相关的专科医院或科室诊治。前交叉韧带断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分前交叉韧带断裂。如果医生考虑或者诊断前交叉韧带断裂，一般会建议患者行核磁共振成像（MRI）检查。MRI检查的目的在于：1.确诊前交叉韧带损伤，为手术治疗提供诊断证据。少数前交叉韧带陈旧损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易诊断为前交叉韧带未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板、其它膝关节稳定结构的损伤，为临床诊疗提供参考。三、前交叉韧带损伤的手术治疗 前交叉韧带断裂一般需要手术治疗，即关节镜下前交叉韧带重建术。目前的主流技术是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束重建前交叉韧带，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱，重建前交叉韧带需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替前交叉韧带。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。四、前交叉韧带损伤的特殊情况 值得注意的是，相当少的一部分患者前交叉韧带断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择前交叉韧带重建手术。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。当然，此类患者若合并有半月板损伤，尤其是MRI上判断可缝合的半月板损伤，一般推荐尽早手术，以争取半月板缝合的手术时机。 最后需要提醒相关患者，在确诊前交叉韧带断裂后等待手术期间，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，慢性期戴护膝），除了直抬腿等练习肌力（急性期须练习膝关节活动角度及冰敷等），避免长时间的行走、不运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。

急性扭伤1.轻度 膝关节扭伤时痛感轻微，不肿。休息3-7天好转。一般为关节囊轻度损伤，休息即可，症状消失后正常活动。2.中度 膝关节扭伤时有痛感，但还可以活动或者行走，伤后根据肿胀的情况来判断。一是伤后数小时内肿胀，这种一般合并有膝关节韧带损伤或者关节囊撕裂。二是伤后次日发现肿胀，一般是半月板或者软骨损伤。三是伤后不肿，但是疼痛减轻后活动发生肿胀。四是伤后轻微肿胀，一般为关节囊轻度损伤。前三种情况均须尽快就诊，最后一种可以休息，症状消失后正常活动。3.重度 膝关节扭伤时剧痛或者当即不能活动或有脱位感，伤后数小时内肿胀明显。这些均需尽快就诊，有些患者伤后还可坚持行走，甚至步态正常，也不能耽误需要及时就诊。此类损伤一般包括：大的韧带比如说内侧髌股韧带、前后交叉韧带等撕裂、半月板撕裂或者软骨和骨的骨折甚至于肌腱断裂。慢性扭伤不能快跑、急转急停、单腿跳困难、伤前能够完成的动作无法完成，需要考虑韧带断裂、髌骨脱位伤或者骨性结构损伤，需及时就诊。膝关节有痛性弹响、平地行走痛（尤其是明确的膝关节内或者外侧间隙疼痛）、交锁（膝关节突然卡住，需要活动或者他人帮助才能解开），需要考虑半月板或者软骨损伤，要及时就诊。此文转自马勇医生。

第一阶段：疼痛时，减少活动（连走路都少走），口服非甾体类消炎止痛药，以利关节内炎症及积液消退。本阶段持续约3周。第二阶段：减少活动，口服氨基葡萄糖片， 每天三次，一次两片。既可止痛，又有利于软骨修复。疼痛缓解后，由医生检查后决定是否可以关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）。其可改善关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4—5次为一疗程。 本阶段持续约5周。第三阶段：肌肉力量练习，非常关键。（见静蹲练习方法）

如果我们的肩袖被确诊损伤了，我们该怎么办呢？我们说肩袖损伤的治疗有非手术治疗和手术治疗两大类方法。非手术治疗不严重的肩袖损伤可以采取保守治疗，具体内容包括休息、局部冰敷、局部理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌肉力量的训练、肩峰下间隙封闭治疗（见下图）等。手术治疗严重的肩袖损伤（肩袖撕裂）则需要进行手术治疗。手术治疗肩袖撕裂已经有90多年的历史。手术治疗的目的是：①修补肩袖缺损；②消除损伤部位的磨损与撞击；③保护三角肌止点。手术方法可以分为传统的切开手术、关节镜辅助小切口修复技术以及全关节镜下修复技术三种不同的方法。1.传统切开手术早期的肩袖修复手术多采用切开的方式，这种手术方式必须先将肩峰外侧端或前侧端甚至全肩峰进行切除后才能进行肩袖修复术。尽管这种手术方式能明显缓解疼痛，但术后三角肌的力量会明显减弱，影响我们正常的肩关节功能。但在关节镜技术诞生前，这一技术就是当时治疗肩袖撕裂的标准技术。传统切开手术具有创伤大、恢复慢、无法发现和处理关节内病变等缺点。2. 小切口修复技术随着关节镜技术在临床的应用，关节镜辅助小切口肩袖修复技术（mini-open技术）在90年代诞生了。与传统切开手术相比，小切口技术不但切口小了，而且术中还能保留我们的三角肌止点，使得手术的成功率得到了提高。3.关节镜下肩袖修复近年来，随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉(Anchor)技术的出现，大部分肩袖撕裂的修复已经能在全镜下完成了。全镜下肩袖修复包括单排缝合、双排缝合、桥式缝合等不同的方式。全镜下技术与小切口修复技术哪种方法更好呢？科学研究结果告诉我们，两者效果相当，只是全镜下技术具有切口更小、三角肌损伤轻微、术后关节僵硬发生率低、恢复快等优点。不可修复的肩袖撕裂有时，我们在诊断不明的情况下坚持肩关节的锻炼和活动将导致肩袖破裂口不断扩大，结果我们的肩袖撕裂口大到几乎不可能进行修复了。出现了这种情况该怎么办呢？临床医生是不是就束手无策了呢？不可修复的肩袖撕裂的治疗确实比较困难，目前仍存在不少争议。目前采用的治疗方法有：非手术治疗包括休息、理疗、口服消炎止痛药物，局部封闭治疗等。一旦疼痛减轻，关节活动度增加，就应立即开始训练肩关节周围的肌肉力量。手术治疗包括：单纯的肩峰下间隙清理，肌腱转移，关节置换术。1.肩峰下间隙清理这一方法适用于年龄较大，运动要求不高的人群。医生在手术中仅仅对肩峰下间隙进行清理同时对肩峰进行成形。2.肌腱转移手术对于年龄较轻，运动要求较高，三角肌功能正常的人群，可以采用肌腱转移手术。可用于转位的肌腱有肩胛下肌、小圆肌、三角肌前部、大圆肌、斜方肌等，但目前最受推崇的是背阔肌腱。肌腱转移手术操作比较复杂，术后康复周期较长，因此，那些不愿意经历长时间康复训练的患者不宜采取这种术式。3、关节置换手术如果我们的肩袖撕裂已不可修复了，同时还存在肩关节的骨关节病，那么可以采用全肩关节置换或反肩置换手术治疗。医生具体给您采用哪种方法治疗，他们会综合考虑以下因素后给您制定一个最适合的治疗方案：撕裂的原因、撕裂的程度、关节内其它损伤、病人的运动水平等。通过以上的粗浅介绍，您对肩袖损伤的治疗应该有了初步的了解。那么请您记住：如果您有肩膀疼痛的话请及时去医院运动医学科就诊，万不可自行处置和治疗，以免延误病情。本文系朱文辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。