脑性瘫痪的治疗是多方面的。主要的治疗在于肌肉训练、语言训练和心理治疗。矫行手术仅能作为一种辅助性的治疗手段,而且在手术前、后均需要不断的进行各种康复治疗。 一、非手术治疗 1、肌肉训练:肌肉训练的原则是教育患儿使痉挛的肌肉放松,促进某些肌肉的运用以及改善共济运动。进行反复而有节律的运动训练是重要的,一步一步训练患儿能穿衣,上厕所及走路。 2、矫行夹板的应用:为了克服由于肌痉挛所引起的畸形,夹板或石膏是经常应用的工具。首先是逐渐伸展短缩的肌肉,尽可能矫正畸形。必要时可在麻醉下进行矫治,用石膏维持肢体在矫枉过正位约3个月,以后可长期共存应用可活动的支架或夹板,以防畸形的再发。 3、语言训练。 4、职业训练:当患儿到达一年的年龄,经物理治疗后肌肉的痉挛已有所松解,这时就开始进行职业训练。包括书写、打字以及一些简单的手工劳动。使患者能成为自食其力的劳动者。 5、药物治疗:药物对脑性瘫痪并无作用,但眠尔通可能对控制震颤有帮助,镇静药物如冬眠灵等对患者的过度活动的抑制可以有效,也对物理治疗的进行有助。有时抗癫痫药物亦可以减轻抽搐等症状,但要密切注意用药后是否会加重肌肉的不平衡。在神经肌肉连接点用1%的普鲁卡因封闭,可以阻滞神经的γ传导作用而不影响神经的α传导作用,使肌肉的痉挛减轻。有时用3%的酚作神经内注射,使神经遭受永久性的破坏,可使1/3的病人的痉挛得到缓解,易于训练。 二、手术治疗 手术治疗仅作为对脑瘫的综合性治疗中的一部分,必须严格选择患者,周密的制订计划。在术前,术后均需进行物理治疗。一般说来,5岁以下的儿童,不宜进行手术治疗,因患儿尚不合作,检查困难,此外瘫痪的范围及造成的后果也可能尚未完全反映出来。 手术的方法有下列几种: (一)神经系统的手术①对于手足徐动症型的病人,可考虑作脊神经前根切断术。动断颈3~胸1的脊神经前根,可使上肢所有的动作完全丧失。但不影响感觉功能,对某些病人可能有好处。②对伴有严重癫痫的痉挛性偏瘫患者作大脑半球切除术,可以减少其发作的次数以及严重程度,便于病人接受训练。③对严重的手足徐动症型脑瘫,可做苍白球破坏术,有一定的疗效。以上三种手术均为毁坏性的,必须严格掌握指征,不得轻易进行。④周围神经切断手术。常用截一部分或整枝支配某一过度痉挛的肌肉的神经,使该肌肉松弛。这种手术更多的应用在下肢。 (二)肌肉和肌腱的手术包括①肌腱切断技术市场或肌腱延长术:对痉挛的肌肉施行肌腱切断技术市场或延长术,可减轻其机械性强力收缩,并改善其肌力平衡。②肌腱移位术:在某些部位,把加重畸形的肌肉止点转移到新的止点,可以改变其功能,即把加重畸形的作用力改变为纠正畸形的动力。 (三)骨与关节手术包括①骨延长术或缩短术,纠正下肢不等长。②截骨术,包括楔形截骨及旋转截骨术以纠正畸形。③关节固定术,固定关节于功能位,增加稳定及改善功能。 三、下面对一些常见的畸形及一些比较成熟的治疗方法,作一简单介绍。 1.手及腕部畸形的治疗由于手及腕关节的功能较复杂,大约只有4%的人能通过手术来改善功能。①如拇指屈曲内收痉挛于掌心,但病人尚能握拳及张开手,可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术。②腕及手指不能背伸,拇指痉挛于掌心,屈指浅肌有中度痉挛,可作拇指掌指关节固定,将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上,再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上。③手指有严重的屈曲痉挛,可将尺侧屈腕肌移至伸指肌,桡侧屈腕肌移至伸拇长肌,同时作拇指掌指关节固定。必要时间再固定腕关节在功能位。④腕关节屈曲功能不良,可用肱桡肌移至屈腕肌。⑤手不能张开,严重的屈曲挛缩,可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节。这种手术仅为了美观,在功能活动方面,无多大作用。 2、肩及肘部畸形的治疗当肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°时,可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌。肘关节屈曲畸形超过40°时,可将肘伸肌延长。 3、髋关节畸形的治疗髋关节畸形非常常见。①髋屈曲-内旋畸形的纠正:如果仅有轻度或中度的畸形,并且只有在走路时发生,只要将半腱肌移至股骨外髁的前方,或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素,可将其起点后移至髂嵴上,使起外旋髋关节的作用。如果屈曲畸形已成为固定性,已不能被动纠正,这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术。②髋关节屈曲畸形的纠正:如果畸形超过45°,年龄在8~11岁间,可做髂腰肌切断术。股直肌痉挛所致者,可将其髂骨上的起点作松解术。③髋关节内收畸形的纠正:往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术。但手术前一定要检查并估计髋外展肌的肌力。术前先作闭孔神经封闭,观察检查髋外展肌的肌力。有时股薄肌造成髋内收痉挛,可让病人俯卧,髋关节尽可能外展,膝关节屈曲。令病人逐渐伸直膝关节,如有股薄肌挛缩,髋关节会内收。只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断,即可纠正畸形。④髋关节脱位的处理:有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的。对半脱位患者,应作闭孔神经前支切断术,挛缩的内收肌或股薄肌切断术,并将髋关节固定在外展位6周,然而再开始训练外展肌力。如果股骨头已有1/2以上在髋臼外,年龄已有9岁以上者。应作粗隆下内翻截骨术。对于陈旧性脱位,患者往往已有髋外翻,股骨颈前倾角增大,髋臼变浅等畸形,如患儿原来就无法行走者,不必治疗。对于可以行走的患儿,可采用:①髋关节固定术。②股骨截骨术以纠正成角及旋转,骨盆截骨术以加深髋臼。③股骨粗隆下外展截骨术,以骨盆作为负重的支持。 4、膝关节畸形的治疗在决定治疗方案时,不但要注意膝局部的问题。还要注意髋、髁关节的畸形,尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉:如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正,需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移,股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术,“Z”形延长绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移。还有人建议用松解髌支持带及?绳肌的止点移至股骨远端,解除膝屈曲畸形。但必须注意腓肠肌的肌力,因为这样移植后,屈膝肌仅有腓肠肌。如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱,就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌,将半腱肌移至股骨内踝,延长半膜肌,而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移,会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛,故也有人主张作髌骨切除术。 5、足部畸形的治疗1、马蹄畸形的纠正①胫神经肌支切断术:切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断,对纠正痉挛性马蹄畸形有效,还可以减轻踝阵挛,对行走亦有帮助。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲,如踝阵挛消失,表示为腓肠肌所致,否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况:①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正。②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩,纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端;后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。③跟腱止点前移术:由于作跟腱延长术后,马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者,疗效较佳。 2、足内翻及外翻畸形的纠正:对于已固定的内、外翻畸形,可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正,并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩,造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二,一半肌腱仍在原来的止点上,另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用,就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形,可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。 3、仰趾足的纠正:少见,常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。 4、爪形趾的纠正:足底外侧神经的运动支,支配除第4、5跖骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状,跖趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。5、前足内收的纠正:常由于外展肌挛缩所致,可将该肌切断纠正。 6、脊柱畸形的处理有20~25%的病人可以发生脊柱侧弯(麻痹性)如果侧弯在站立或坐位时小于30°,而且为非进行性加重,可用支架。如果有下列情况可考虑手术:①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺并发症。②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡,影响上肢的使用者。③偶有为美观而手术者。 预后 脑性瘫痪的临床表现各异,病情轻重不一,严重者出生后数天出现症状,大多数病例出生数月后家人试图扶起时才发现。预后也大不相同,重症胆红素脑病若不及时治疗,多数病例可在数天至2周内死亡,患儿即使存活也常遗留精神发育迟滞、耳聋和肌张力减低等;脑室旁白质软化患儿,平均存活年龄8.5岁;而轻度难产后脑部综合征患儿,多数可以恢复正常或仅遗有轻微后遗症存活终生。
《中国实验诊断学》 2010年5月 第14卷 第5期文章编号:1007-4287(2010)05-0783-02暂时性髋关节滑膜炎( transient synovitis of the hip,TSH),又称一过性髋关节滑膜炎,是儿童常见的下肢疾患,表现为跛行(避痛步态)、疼痛,多伴有上呼吸道感染、轻度外伤、活动过多和运动不适等诱因。1892年由Lovett和Moese首先报道本病。本病病因至今尚不清楚,感染、外伤,对细菌、病毒的抗原、抗体反应、变态反应都可能与本病有关[1]。发病年龄多为4-10岁儿童,5岁左右最常见,国外报道最小3个月,最大18岁,国内报道最小6个月,个别成人也可发病。在儿童期发病率约为3%,复发率约为4%[2]。Landin等[3]报道此病复发率也为4%,男孩发病率为女孩的2倍。本文通过近年来国内外相关文献,对暂时性髋关节滑膜炎诊断剂鉴别诊断等方面予以综述。1 暂时性髋关节滑膜炎临床表现急性起病,突发髋关节或膝关节疼痛,但髋关节无肿胀外观,被动体位(避痛体位),下肢不敢负重,髋关节活动受限,以内旋尤甚,行走时跛行。半数患儿体温正常或低热,个别患儿可出现高热,站立时呈外展屈曲畸形,骨盆向患侧倾斜,患肢假延长,Thomas征弱阳性,Allis征阳性,Feber试验阳性。2 实验室和影像学检查2.1 实验室检查结核菌素试验OT阴性;抗链“O”正常范围;类风湿因子和抗核抗体阴性;血培养阴性;血常规:白细胞计数正常或轻度升高,多以淋巴细胞或单核细胞升高为主,红系和血小板多正常;C反应蛋白多数正常,可轻度升高;血沉正常或轻度升高。关节穿刺关节液多为浅黄色透明液体,细菌涂片和培养均为阴性,滑膜组织活检均为非特异性慢性炎症表现。2.2 影像学检查2.2.1 骨盆或双髋X线平片 通常X线片均无骨质病损,部分病例通过骨盆正位片与健侧对比可发现因关节内积液增多导致关节囊肿胀膨大,臀小肌平直的影像可变为弧形,股骨头向外侧移位,髋臼内侧间隙增宽,个别发展为半脱位倾向,骨盆向患侧倾斜。部分病例可见由于关节囊肿胀引起的关节外脂肪影推移征及闭孔内肌影内移征。正常小儿髋关节外脂肪影平行于关节外侧缘,边缘清晰,厚约1-3 mm,同时沿髂耻线能见到闭孔内肌影,宽约2-3 mm[4]。髋关节滑膜炎时,由于关节囊积液肿胀,脂肪影受挤外移,X线平片上可见脂肪影呈弧形向外膨隆,厚度超过3 mm。闭孔内肌影受挤内移使该影厚度超过3 mm,同时由于无菌性炎症较轻,脂肪影边缘仍较清晰。2.2.2 B超 目前超声诊断TSH较为普遍应用,有较高的诊断率,近年有多篇报道认为超声检查是诊断该病的金标准[5]。超声髋关节检查可清晰显示皮肤、皮下组织、肌肉以及股骨头、骺板、股骨颈、髋臼前缘侧缘和关节囊。髋关节前侧切面的声像图除显示浅层的皮肤、皮下组织及肌肉回声外,可见股骨头、骺板、股骨颈、髋臼前缘、关节囊和髂股韧带回声,均分别显示为强回声带,图像清晰、直观。当关节发生病变,关节腔内滑膜增厚积液,声学界面更加明显。2.2.3 CT检查 由于CT具有极高的密度分辨率,能清晰的显示关节囊积液情况,因此对儿童髋关节滑膜炎的诊断、病变严重程度及转归的判断有极高的价值。所有的髋关节病变均可出现关节积液征象[6,7],根据积液征象可以推断液体成分,进而推断病变性质。无菌性关节炎关节囊内充满渗出液,细胞成分较少,表现为密度均匀CT值较低的液性影,CT值常小于30 Hu,由于炎症刺激较轻,脂肪及肌肉影边缘清晰[8]。CT和MRI检查可见轻度的骨质破坏,MRI还可以判断髋关节内积液和关节囊水肿情况。2.2.4 MRI检查 磁共振成像诊断髋关节疾病国内外已有较多报道[9,10],但磁共振成像在髋关节积液诊断方面的报道较少。由于自由水T2驰豫时间长,在T2权图像自由水具有极高的信号强度,因此,磁共振成像为发现髋关节积液敏感的非创伤方法[11]。髋关节积液在T1加权图像呈中等信号,与肌肉信号相似,在T2加权图像呈高信号。髋关节积液按程度分三级[12]。Johnson等[13]通过对尸体标本的解剖观察及与MRI成像的比较,显示了MRI可以极好地描述髋关节的各种解剖结构。MRI成像清晰,可以准确地分辨骨、透明软骨、纤维软骨、肌肉、关节囊、关节内脂肪和关节液,较好地显示出髋关节内一切临床上重要的软组织及软骨结构,这是其他任何一项检查手段所不能比拟的[14,15]。另外,MRI可以提供横断面、冠状断面、矢状断面等多个断面的图像,使对髋关节可以进行三维的研究及评价[16,17]。同时MRI也有不足之处,如对钙化灶显示不敏感,显示骨变化不够清楚,成像速度慢,可能受到MRI机伪影、运动伪影和金属异物伪影的干扰,在定性诊断发面仍有限度,而且费用昂贵,重复性差,成像速度慢,耗时长,应用有局限性(幼儿不配合检查),小儿检查前必须服用镇静剂,甚至需要全身麻醉才能顺利完成检查。在实际应用中很受局限,难以作为常规检查手段。关节镜检查:关节镜技术的开展为滑膜炎的病因诊断提供了一个新的、更为有效的方法[18]。关节镜下不同滑膜炎的滑膜形态有一定的差异,在一定程度上有助于滑膜炎的病因诊断。关节镜检查及滑膜活检可明显提高滑膜炎的病因诊断率,关节镜下滑膜切除术对多种滑膜炎有效,创伤小,并发症少,应为滑膜炎经保守治疗无效者较为理想的外科治疗方法[19]。关节镜的最大优点在于直视下采集滑膜或软骨标本,做病理检查达到诊断的目的,同时通过关节镜可确切了解滑膜的增生程度和部位以及关节软骨的破坏情况,为治疗方式的选择提供可靠依据[20]。3 诊断及鉴别诊断本病无特异性表现,凡有典型临床表现,X线检查未见骨质病损,结合超声及各项实验室检查,排除其他髋关节疾病者,可诊断本病,但最可靠的确诊方法是关节镜病理检查。其鉴别诊断如下。3.1 滑膜嵌顿症儿童髋关节滑膜嵌顿症临床较为常见,过去由于认识不足被笼统诊断为暂时性滑膜炎。国内彭明惺等于20世纪90年代初发现了髋关节内侧滑膜嵌顿现象。彭明惺[21]等总结滑膜嵌顿的四大特点,可以与TSH以及其他认识的疾病区别开来,从而成为独立的疾病。3.2 生长痛 常见于4-8岁女孩,疼痛多发生在夜间,可自行缓解,常诉双下肢疼痛,无固定痛点,疼痛过后,活动如常,无跛行,查体无阳性体征。3.3 骨关节感染(急性化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎、骨关节结核等),多由身体其他部位感染继发而来,常伴有发热,关节或肢体肿胀、疼痛,活动受限等症状。B超、X线、血液化验或行诊断性穿刺与之相鉴别。3.4 胫骨结节骨软骨炎 多发生在青少年,多单侧或双侧出现膝下局限性疼痛,肿胀隆起,压痛明显。X线检查,多有胫骨结节骨骺密度增高、碎裂。髋关节检查无异常。3.5 Legg-calve-Perthes病,又称股骨头缺血性坏死,好发于男孩,病因不明,早期表现与滑膜炎相似,难以鉴别,早期可作核磁检查,晚期X线可明确诊断。3.6 髋关节及其周围肿瘤 可有局部肿块,疼痛,可出现下跛行。其诊断强调临床、病理、影像、免疫状态、实验室检查等相结合,X线、核磁或B超可协助鉴别。3.7 神经系统疾病 多种原因造成脑、脊髓或周围神经系统的压迫、损伤和炎症出现下肢疼痛、跛行。如大脑动脉内膜炎、脊髓炎症、肿瘤,周围神经炎等均可导致下肢跛行。CT或MRI检查可协助诊断。本病还应与免疫系统疾病(风湿、类风湿关节炎)、代谢性疾病(痛风)、血液系统疾病(血友病、急淋白血病)、髋关节周围非特异性、特异性感染(髂窝脓肿、腰椎结核)等疾患相鉴别,其首发症状可为下肢疼痛,但多有全身表现伴下肢局部表现,下肢症状主要表现为关节肿胀,僵硬并有局部疼痛。实验室检查往往有特异性改变,X线片无特异性表现。易忽略而贻误病情诊断及治疗。参考文献:[1]潘少川,吉士俊,王继孟.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版,2001.461-464.[2]吉士俊,郭跃明,张立军.小儿骨科诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2008.247-248.[3]Landin LA,Danielsson L G,Wattsqard C,et al.Transient synovitis of thehip : its incidence,epidemiology and 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中华医学会小儿外科分会骨科学组中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组
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俄罗斯(前苏联)骨科医生伊里扎洛夫(GavrilAllizarov)于19世纪40~50年代,研制了多用途环形骨外固定器,创建了治疗骨创伤与骨科疾病的技术体系,其发现的“牵拉成骨技术(DistractionosteogenesisDO)”的生物学理论,被公认为20世纪外科领域最伟大的发现之一。肢体是复合组织,所有参入牵伸的骨骼、神经、肌腱、肌肉、皮肤等,皆出现类似胚胎发育过程的细胞分裂与组织生成,近年学术界趋向于称牵拉成组织技术(DistractionHistogenesisDH),DH技术已经被广泛应用于骨科、整形外科、小儿外科、颌面外科等领域,也启发了生物学、医学基础研究的一些领域。一、Ilizarov技术诞生于偏僻的小医院1921年6月,Ilizarov出生在前苏联高加索(现属于白俄罗斯的伯拉维斯城)的一个贫困家庭”。父母是文盲,生育6个孩子。放牧、砍柴、耕种是Ilizarov童年的全部生活,11岁才上小学,接受了8年义务教育后,又到工农速成中学短期学习。1939年,考入黑海之滨的克里米亚医学院学医,1941年随着苏联卷入二次大战,被迫转到哈萨克斯坦医学院。战争使Ilizarov的学业雪上加霜,必须借助勤工俭学方能继续自己的学习,课余时间经常到火车站担任装卸工。1944年毕业在军事野战外科进行了6个月的训练,具备了一些外科基础后分配到西西伯利亚的库尔干(Kurgan)州一个偏僻的波拉温斯克医院工作(相当于中国的乡镇医院),库尔干距莫斯科2000多公里,在沙俄时期曾是流放者的去处。这个面积相当于欧洲一个小国家的地区,初期他是当地唯一的1名全科医生,所谓医院只是几间木屋,他不得不在简陋的医疗环境下进行门类众多的外科手术。而他所从事的一切诊疗,没有前辈、同行可以询问、指导,也不能通过电话向外界咨询,他仅有的老师就是身边的医学书籍、患者的鼓励和他自己的勇气,并依赖于上天赋予他的天资,这种特殊的环境加上Ilizarov天才,使他具备多视角的分析人体和医学问题的能力。当时正值二战结束后不久,数以百万计的伤残病原被分配到前苏联各个医院,此外,骨结核也是这个时期最常见的病例,在这个时候他开始接触一些因战伤、骨结核等而致肢体残缺、畸形或慢性骨髓炎的患者,用石膏固定、骨牵引等传统的骨科技术难以治愈这类病人,由于缺乏抗菌素,钢板内固定手术难以开展,严重的患者只能选择截肢。面对严峻的现实Ilizarov相信,应该有更简捷、有效的医术来解决复杂的肢体伤残,只是没有被发现而已。他从圆形车轮稳定性的动态装置得到启发,发明了用细钢针交叉穿骨张力下固定的环形外固定器(CrircularExternalFixatior),可以牢固的固定与调控骨折断端的复位与生长方向。经过预实验后他将这个新的外固定装置用于临床治疗骨折、骨不连,获得了成功。1950年,Ilizarov调到库尔干市医院任创伤矫形外科医生,为他的发明和临床实践提供了较好的条件。Ilizarov生物学理论的发现来自于一个偶然。他实施一位胫骨截肢残端延长结束后,因外出,没有做与瓦格纳延长法(Wagner)相同的内固定和植骨术,却发现牵开的骨缺损区域被新生骨填充。他还实施一个膝关节用外固定器加压融合,指导患者按骨断端方向旋转螺母加压,结果患者误解,反向旋转外固定器的螺丝,使骨断端进行了牵拉延长。一个月后的X线检查结果显示出骨折延长端出现丰富的新生骨。意外的现象使Ilizarov认识到,不但加压能促进骨愈合,对骨折断段缓慢牵拉更能促进骨的自然再生,于是他进行狗腿折断后安装上外固定器进行推拉成骨的实验研究,初步证实了牵拉骨断端能诱发局部骨再生的推论,并对牵拉成骨的条件作出了空前的限定和诠释:即微创截骨、牢固固定、缓慢有节律的牵拉延长才能保证组织再生,为实现牵拉组织再生的目的,他独创性的发明了能够根据病情需要,可以组合成600多种构型的环形外固定牵拉器,完善了经皮穿针接骨技术。一个伟大的生物学理论——牵拉组织再生及其全新的微创骨科技术体系,就在前苏联西西伯利亚一个偏远的角落里被一个基层医院的医生发现、发明。从此,人类肢体任何部位的畸形矫正(包括牙齿、颌面畸形的微创牵拉矫正)、伤残修复与功能重建跨入新纪元。二、Ilizarov技术在前苏联的发展在20世纪50年代初,Ilizarov就形成了“应力刺激”成骨的理论并指导临床应用(应力刺激可分张应力、压应力和微动应力刺激)取得了很大成功。1951年他曾赴莫斯科,展示他的治疗理念和外固定架,要申请专利,但被骨科专家和专利局否定。1954年,苏联保健部发给Ilizarov申报的骨折外固定器发明证书,1955年他被任命为“库尔干苏联卫国战争残废军人医院矫形外科主任”,1965年建立创伤与矫形研究实验室,为他创造了深入研究的条件。随着这一技术的日益成熟,治愈了许多大医院难以治疗的骨科疑难杂症。但由于他工作在基层医院,且不是共产党员,相当长的一段时间他发现的生物学理论、系列发明与技术创新遭到同行权威人士的非议、讽刺甚至压制。“满园春色关不住,一枝红杏出墙来”。1968年,一个偶然事件使Ilizarov成名,因为他治好了一位曾经在莫斯科实施过20多次手术治疗失败的奥运会跳高冠军——瓦列里·布鲁梅尔(ValeryBrumel)的胫骨下端骨髓炎和骨缺损,第二年布鲁梅尔又跳过了2米多的高度。这个奇迹般的事实彻底使全苏联政府官员和医生折服。由此,Ilizarov的名字及其治疗方法得到当时全苏联的承认,名声大噪。这一年没有读过研究生也不会外语的Ilizarov,宣读的“伊氏骨穿针压缩——牵张接骨实验研究”论文,通过博士答辩,1969年获得博士学位。1970年,国家卫生部在库尔干举行全苏联骨科医生伊氏技术学术研讨会,在官方的支持下对他的技术进行全苏联范围的推广。前苏联政府投巨资在库尔干市于1971年建成以llizarov命名、800张病床、18个科室的“创伤矫形与科学重建中心”,中心附属有不同行业的学者组成的研究所,庞大的动物实验室,生产Ilizarov器械的工厂以及完善的功能训练厅。对Ilizarov发明的器械、微创骨科技术与他发现的牵拉组织再生现象,进行了大样本的动物实验与临床研究(一期试验用犬即480只),最终形成了牵拉成骨的“张力——应力法则(定律)”(Lawoftensionstress,LTS):“给活体的组织持续、稳定、缓慢的牵伸,使其产生一定张力,可刺激局部组织的增生、再生,其生长方式类似胎儿组织,均为相同的细胞分裂”。简言之,控制牵拉的张—应力,能刺激骨与软组织再生。1971年,Ilizarov被授予“列宁勋章”(前苏联政府授予科学研究者最高的荣誉)。1972年在库尔干成立Ilizarov创伤与骨科重建科学研究中心(RussianIlizarovScientificCenterforRestorativeOrthopaedicsandTraumatology)及“苏联创伤及矫形外科青年学校”,后升格为Iliarov技术学院。1991年,Ilizarov中心成立20周年纪念日也正是他70岁诞辰,世界各国学习Ilizarov技术的医师云集库尔干祝贺。Ilizarov相继被选为前苏联和俄罗斯科学院院士。1992年,在Ilizarov逝世当年,由德国柏林“Spring-Verlag"出版公司,出版了英文版《骨穿针成骨技术——组织生长、再生的理论与临床》(TransosseousOsteosynthesis:thepreticalandclinicalaspectsoftheregenerationandgrowthoftissue)”。全书800余页,插图3100多副,其中照片图656副。本书是Ilizarov及其同道实验研究、创新、发现与心血凝炼的结晶,是骨与肢体重建——现代骨外固定技术为代表的矫形外科学的杰作。Ilizarov长期偏居于西西伯利亚一角,这当然是他的不幸:偏僻,使他的理念和技术无法更早地为全国乃至世界所了解和接受;但另一方面也实属是他的幸运:偏僻,让他远离官方的干扰与正统学术界的影响,可以相对潜心、自由地从事自己的临床医疗和研究。他一生开发了以Ilizarov命名的600多种外固定器构型,创造了2000多种被载入文献的骨与软组织再生的临床治疗技术,其中骨端滑移修复骨缺损、骨延长、肢体与颌面畸形牵拉矫正技术,是20世纪骨科、颌面外科里程碑式的发现与创新。三、Ilizarov技术走向世界的曲折与发展在东西方对抗冷战时期,苏联严格控制专业技术的输出,1976年Ilizarov曾在距美国佛罗里达州不远的古巴表演过手术,但西方国家仍不了解这一全新的骨科治疗体系。是金子总要闪光。1980年,意大利著名新闻记者、探险家马乌里(CarloMauri)因登山发生骨折在意大利实施7次手术后,遗留下小腿短缩和足下垂畸形。在前苏联探险家森克维奇(Senkovich)的推荐下,马乌里经lizarov6个月治疗后痊愈。在他返回意大利后,马乌里写了新闻报道。骨科的维拉(Villa)和康泰尼(Cattaneo)教授看到马乌里在苏联的治疗方法和效果后非常震惊。1981年6月,邀请Ilizarov参加在意大利伯拉基奧(Bel-lagio)召开的骨外科学学术会议,这是他第一次在西方世界展示自己的成就,他报告了3篇论文。听众们凝神屏息,看着那些传统骨科技术难以治疗甚至无法治疗的骨科疑难病症,而被Ilizarov技术完全治愈的病例以及魔术般的治疗技术,震惊了意大利骨科学界,意大利的媒体称这-技术为“俄罗斯的第二次革命”,将Ilizarov誉为“矫形外科学中的米开朗基罗”。会后在意大利成立第一个Ilizarov方法学习与推广学会(AssociationforthestudyandapplicationofthemethodofIlizarov,ASAMD),1982年,4名意大利骨外科医生专程去库尔干学习,与此同时,意大利的医疗器械公司申请了制造Ilizarov器械的专利。1985年法国、比利时、巴西、葡萄牙、西班牙、墨西哥、南斯拉夫成立A.S.A.M.I,在欧洲和南美推广应用。1986年,在库尔干举行Ilizarov方法国际研讨会,1987年,在悉尼举行的32届世界外科医生会议,Ilizarov获RobertDenis奖金(奖给外科治疗创伤骨折最有成就者)。1988年,前苏联政府批准,在库尔干举办每年一度的Ilizarov技术国际培训班。1996年,在Ilizarov逝世后4年,在阿姆斯特丹正式成立国际协会(A.s.A.M.L.international),先后在美国新奥尔良、意大利罗马、土耳其的伊斯坦布尔、日本的京都、俄罗斯的圣彼得堡,召开A.S.A.M.I国际性会议,现任主席为NunoCraveiro教授。2010年10月20~22日,外固定和骨重建国际协会(internationalcongressonExternalfixationandBoneReconstrution)与A.S.A.M.I共同组织在西班牙巴塞罗那,召开第三届世界外固定会议(IIWCEF),昭示今后两个学术组织的学术活动趋向于整合。1、在北美、日本的传播1986年,加拿大多伦多的小儿骨科医生DrorPaley去意大利短期研修时惊奇的发现了Iliarov技术,他克服很大困难去俄罗斯库尔干Ilizarov技术中心研修。1987年,美国纽约的Frankel医生、洛杉矶的Green医生和Paley医生,组成“多伦多组合”再次去库尔干研修。1987年11月,美国邀请Ilizarov在纽约举办了第一期Ilizarov技术培训班,在北美成立A.S.A.M.I,每年举办肢体畸形矫正与重建国际培训班,很快使Ilizarov技术在全世界得到推广。亚洲对Ilizarov技术反应最敏感的是日本,1985年引进了Ilizarov器械和技术,1990年3月,日本举行第二次外固定学会时,邀请Ilizarov做专题演讲,中国留日的骨科医生曲龙博士聆听了Ilizarov的报告,从而走向研究Ilizarov技术的道路。1995年,日本骨科学会会长、东京大学黑川高秀教授牵头成立ASAMIJapan,组成考察团访问俄罗斯库尔干,多次安排骨科医生参加Ilizarov技术培训班。直至2006年,日本、美国每年还派骨科、足踝外科医生赴Ilizarov中心学习。2010年10月,秦泗河教授在西班牙巴塞罗那参加“外固定与骨重建”国际会议时,得知,包括中国在内五大洲有40个国家和地区成立了A.S.A.M.I,全世界至少有58%的国家在学习应用Ilizarov技术。美国学者对DO技术又进行了多个方面的基础研究[6],其中美国阿肯色州儿童医院骨科的Aronson博士复制了犬的骨延长模型,如基因表达、延长成骨过程中微血管再生及血流改变、张应力转变机制、干细胞激活、调节与转运、延长骨的生物力学性能、骨形成质量的检测、如何促进骨的钙化、重建等,进行了实验生物学方面的系统研究与阐述。使临床医生容易理解Ilizarov技术的生物学原理。美国Dror·Paley对下肢畸形矫正进行了规范、量化的提升,提出了已被国际矫形骨科学界广泛接受的“下肢畸形矫正的“成角畸形旋转中心(thecenterofrotationangulationCORA)”概念与截骨术规则,使下肢畸形的矫正由主要依靠医生的经验转化到量化时代。Ilizarov环形外固定器传到西方国家,Qrthofix,Smith&Nephew等国际大公司相继开发出优良的复合式外固定牵伸治疗器,其中最大的进展,是将工程技术与计算机技术的结合,研制成计算机辅助下Taylor多维空间外固定延长矫形器。为了简化器械的结构与穿针安装过程,美国研制了多功能关节铰链。但不论骨外固定器械或用内植物牵拉方式如何变化,肢体的形态与功能重建都必须遵循DH技术的张力——应力法则。2007年10月,秦泗河教授参加在埃及召开的“第二届世界骨外固定学术大会”,发现Ilizarov技术已经在亚洲、非洲、拉丁美洲发展中国家,有较广泛的普及。总的评价是,Ilizarov牵拉成骨的生物学理论传到世界后,所有国际间的医学论坛,研究的主要目的以及在创伤矫形、肢体重建及相关学科的新成就方面,都致力于证实Ilizarov生物学理论的发现及进一步完善其临床应用。2、Ilizarov技术在中国的引进、应用、提高与推广1988年9月,现任台北荣民总医院骨科陈全木教授赴俄罗斯库尔干学习,首先在台湾应用推广。1989年7月,秦泗河教授邀请俄罗斯远东(比洛比詹市)Ilizarov技术中心主任——克里斯尼科夫、瓦西里耶维奇教授来哈尔滨讲学和实施Ilizarov技术的手术示教。1989年北京儿童医院潘少川教授,从美国引进并应用于小儿骨科临床,首先在《中华小儿外科杂志》等发文介绍Ilizarov技术与小儿骨科临床应用结果。而这个期间曾留学前苏联的李起鸿教授已完成了系列牵拉成骨的动物实验并应用于临床,成功治愈了多例骨不连和大段骨缺损。1991年5月,Ilizarov应邀来301医院会诊、讲演,但此次契机并未引起国内对该技术的普遍关注和重视,但却催生了301医院年轻的骨科医生李刚,前往英国女王大学骨科研究所对“DO技术”进行多年的基础研究,做出了令国际学术界瞩目的成果。秦泗河从俄罗斯Ilizarov技术中心学习后带回的资料、环形外固定器械,在北京骨外固定技术研究所夏和桃的积极支持与推动下,对器械研制、肢体延长、四肢矫形,全面的引进、开发与临床应用。夏和桃对环形外固定器最大的改进是在牵伸杆上加了弹簧,满足了弹性牵伸的要求,并将髓内钉固定技术在国内首次与Ilizarov技术结合用于肢体延长,得到国际矫形骨科学界的广泛认可。2003年秦泗河主持召开中国首届“Ilizarov生物学理论与技术学术研讨会”,并成立“Ilizarov方法研究与推广学会(ASAMIChina)”秦泗河教授任首届主任委员。李刚教授在英国积极与国际著名矫形骨科学界的专家建立与中国大陆合作交流的桥梁,促成2005年10月,由夏和桃,李刚,秦泗河主持,在北京举办“首届国际肢体延长与重建论坛会议”,俄罗斯及英、美、德国等从事Ilizarov技术研究的著名专家到会演讲。并对以夏和桃、秦泗河为代表的中国骨科医生,在Ilizarov技术应用方面所取得的创新给予高度评价。而后在中国举办了多期Ilizarov技术培训班。2006年6月,夏和桃、李刚、秦泗河赴俄罗斯参加Ilizarov教授85周岁诞辰纪念活动,首次有中国大陆骨科代表团在库尔干Ilizarov中心考察与学术交流。2008年7月,北京骨外固定技术研究所夏和桃与俄罗斯Ilizarov中心主任Shevtsov共同签署了合作备忘录,Ilizarov中心于2008年派遣1名资深的骨科医生来北京骨外固定技术研究所工作了6个月。曲龙对Ilizarov骨搬移(bonetransport)技术,有较深的研究和临床应用经验,主编出版了《骨搬移治疗骨缺损与骨不连》专著,上海六院的康庆林大夫于2009年去库尔干Ilizarov中心学习2个月。秦泗河教授将上世纪80年代创立的“脊髓灰质炎后遗症外科矫形新体系”与Ilizarov技术、Dror.Paley下肢成角旋转中心矫形原则(CORA)以及达尔文的生物进化论交融,结合中国病人的实际,初步形成了“下肢畸形矫正、残缺修复与自然重建技术体系”。截止到2009年3月,已经用Ilizarov技术理念治愈2000多例肢体残缺和骨科疑难杂症,其中9例为濒临截肢的病人。在lizarov技术中国化的同时,需要用一个新的理念来反应现代外固定技术的精髓并指导临床治疗。秦泗河,夏和桃受中国“道法自然”的哲学思想启示,提出并诠释了“骨科自然重建理念”,其核心思想是:“医患同位、时空一体、有无相生、难易相成,顺势而为、自然重建”。骨科自然重建理念的提出与临床实践取得的巨大成功,是对现代骨科盛行的“替代重建理论体系”的一种补充与纠偏,也为骨科学的基础研究方向提供了一些新思路。截至2010年6月,秦泗河教授可以自豪的向国内骨科同行宣布,我们基本完成了Ilizarov技术、器械中国化的转变,在下肢矫形外科临床上又有新的提升与扩展。四、Ilizarov技术对外固定器的推动与新的发展方向由于我国交通的快速发展,碰撞和高能量损伤人数正在上升,外固定器技术是唯一的能够不需要皮肤切口暴露骨折断端就可以使骨折复位与固定,且能够对截骨部位进行后续调整、提供牵引和持续的关节被动活动,以防止关节僵硬。就手术方法本身来说,外固定是唯一不会干扰骨折或骨痂延长局部的生物学环境、血供的微创外科手术,不但能达到与内固定器类似的骨折愈合效果,并且能够诱发新的组织修复重建过程,而该过程是其它固定方法都难以达到的。Ilizarov对外固定技术的最大贡献是,发现了牵拉组织再生(DH)的理论,临床实现了“骨骼与软组织工程”的实际目的,为外固定技术的发展提供了强大的动力。因此,秦泗河教授将融入Ilizarov生物学理论、技术理念的骨外固定一定为“现代骨外固定技术”,以区别于既往的骨外固定技术。目前,对Ilizarov技术临床研究的焦点是:不同截骨平面下牵拉加速骨形成,缩短治疗周期,将髓内钉技术用于骨干延长与畸形矫正避免经皮固定。通过骨块的牵伸移动,促进血管网再生,治疗肢体与脑组织缺血性疾病,如缺血性脉管炎、糖尿病足、脑卒中后遗症等。缓慢牵拉矫正脊柱侧凸、后凸畸形并保留脊柱的关节运动。还有一些学者正在研究再生周围神经与关节软骨、改善骨性关节炎的临床症状与病理进展。总之,凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、残缺,骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建,都有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效,秦泗河等用改良的Ilizarov技术救治了9例濒临截肢的下肢残缺畸形。现代外固定技术的推广与未来发展,有赖于综合持续改进器材、深入的研究以及如何将Ilizarov技术与内、外固定技术、数字化技术以及其它先进技术交融,以便优势互补、提高疗效,减少治疗周期与并发症。Ilizarov技术涉及多学科知识,临床应用是一个复杂的技术体系,只有那些具有丰富临床经验、经过严格训练的骨科医生才能将此项技术应用到得心应手的境地,并取得更多的创新与发现。发展中的中国对Ilizarov技术有强大的社会需求,我国骨科学界,当务之急是成立“外固定与骨重建学会”,制定标准、规范化的临床路径,建立外固定技术(Ilizarov)培训中心。Ilizarov的成就超过自己所处的时代几十年,晚年被他的成功所累,从世界各地来的病人在他的办公室门前耐心等待,久久不肯离去,经常接诊要持续到深夜,他的办公室有一扇后门,工作时间太长、病人太多时,他不得不从那里遛出去。1992年7月24日,Ilizarov与世长辞,终年71岁。此时,秦泗河教授恰在俄罗斯远东Ilizarov技术中心(毕洛毕站市)访问,参加了悼念活动,世人告别了这位伟大的创造者与骨科医生。但他的技术与名字永存在骨科学界的圣殿之中,并激励我们为之发扬光大下去。转自:秦泗河 北京泗河中医医院
多指畸形为中国人最多见的手部先天畸形,凡以长在大拇指旁边最为多见。多指畸形是一种染色体的疾病,很多跟遗传是相关的。但这种情况又是儿科最常见的畸形之一。在孕妇怀孕期间,只有合并其他畸形和(或)智力异常才有建议进行染色体检查的必要。造成多指畸形的原因都有哪些?多指畸形也是一种儿童较为多见的先天性畸形,婴儿一出生就会发现是否有患病,症状明显。多指畸形对于手指的功能和外观都有很大的影响。那么造成多指畸形的原因都有哪些呢,下面就来进行详细了解。病因未明,部分病例为遗传因素且有隔代遗传现象。环境因素对胚胎发育过程中的影响,如某些药物、病毒性感染外伤、放射性物质的刺激等特别是近代工业的污染都可成为致畸因素肢芽胚基分化早期受损害是导致多指畸形的重要原因。拇指多指畸形即是由于外胚层顶脊的发育异常,拇指侧顶向近位延长及其退缩迟缓所致。多指畸形中,多生的手指可以是单个或多个、或双侧多指;多指畸形分为桡侧多指、中央多指及尺侧多指三类,以桡侧多指最为多见,其次是尺侧多指,而中央多指很少见。多生的手指可发生在手指末节、近节指骨,与正常指骨或掌骨相连,也可发生在掌指关节、指间关节的一侧。有的多指可以是某个手指重复发育的结果,有相应的掌骨多生,形成一手六指、甚至重手畸形,但较少见。多指的外形和结构差异很大,可以仅是皮蒂相连的皮赘直到一个完全的手指,甚至难于分辨正常指与多指,以致造成手术决定留舍方面的困难。多指生长的角度也各不相同,有的多指与手的桡侧或尺侧缘呈直角。多指畸形可单独存在,或与并指等畸形同时存在,如复拇指畸形;也有的多余3或4个手指,形成“镜影手”畸形。尺侧多指可伴有多种其他畸形,如并指、三节指骨拇指、脊柱畸形、指甲发育不良等。中央多指多伴有并指畸形,双侧性多见,命名为多指并指,中央多指并指常属于分裂手畸形的一种。对多指应行X线检查,明确其骨关节情况,为手术提供依据。手术切除:先天性多指是一种手部畸形,对患者的影响很大,对于先天性多指,患者最为关心就是先天性多指手术最佳时机是什么时候。保留外形及功能接近正常的手指,切除畸形明显、功能差的赘指。手术时机要视多指的具体情况而定。建议及早专科医生诊治,决定手术时间。
急性血源性骨髓炎也称急性骨髓炎因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放骨折若不及时治疗,会使骨结构破坏发生残疾,甚至感染扩散危及生命。有些病例可转成慢性病变,病程冗长由于多见于儿童,可能影响小儿营养和生长发育。致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌,近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌,偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌,大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。骨髓炎的好发部位是股骨下端和胫骨上端,其次为股骨上端、肱骨和桡骨远端。但其他各骨均可发生。症状和体征随感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的久暂、病儿年龄以及抵抗力的大小而临床表现不同,大体可分为3种类型:1.脓毒血症型此型占80%左右。全身症状为急性败血症的表现,可有高热、昏迷、谵妄等症状。甚至出现中毒性休克。因有血行播散,常伴有其他部位的严重感染,如化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿等。严重病例可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈疼痛、不敢活动、压痛、轴性叩痛以及环周性肿胀。受侵的骨病变可为单骨或多骨性,少数病例以全身症状为主要表现,而病骨局部征象显示很晚,需及早发现骨病变。2.并发关节炎型此型大部分是新生儿和小婴儿。全身症状常较轻,体温不高,但有烦躁、拒食和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于关节囊之内或干骺端破坏影响骺板附着的基础,炎症容易向关节内扩散,有的发生骺滑脱或破坏,影响日后的发育。3.局限性破坏或骨脓肿型此型多见于学龄儿童,临床症状较轻,局部肿痛,附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性关节积液。1.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现,用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于25px的骨脓肿,因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,此时骨密质变薄,并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。2.CT检查可以提前发现骨膜下脓肿,但对细小的骨脓肿仍难以显示。3.MRI检查可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号,还可以显示出骨膜下脓肿。因此,MRI检查明显优于X线和CT检查。4.放射性核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多,使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位,一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。1.急骤的高热与毒血症表现。2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。3.该处有一个明显的压痛区。4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高。局部分层穿刺具有诊断价值。病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率,需反复做血培养。必须尽早治疗。取标本送细菌培养后,立即给予抗生素,切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素静脉滴入。当明确致病菌和敏感的抗生素后,立即更换有效的药物。静脉给药2~3周,感染控制后可改为口服抗生素2~3周。患肢用石膏或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少疼痛并防止感染扩散与病理骨折。全身支持疗法不容忽视,如退热剂、补液、输新鲜血液、高蛋白饮食和多种维生素等。全身中毒症状严重者,可酌情采用肾上腺皮质激素。急性骨髓炎常需手术引流。发病24小时内的早期病例经充分有效的治疗后体温下降、疼痛减轻者保守疗法可能治愈。延迟就诊或延误诊断的病例如全身及局部症状严重者穿刺有脓需手术引流。手术治疗包括切开引流与骨钻孔或开窗减压。切口或髓腔内可置两根硅胶管,一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗,另一个用于引流。积脓较少的伤口,用抗生素溶液冲洗后可以缝合,半数可得到伤口一期愈合。
急性化脓性关节炎多见于膝、髋、肩、肘诸关节。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的,最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。本症常并发于金黄色葡萄球菌的菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌,偶尔也可找到链球菌、大肠埃希杆菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症病儿做股静脉穿刺时应特别小心,以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有:1.血源性从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等,细菌侵入血流,又在滑膜处停留致病。2.从附近病灶直接侵入如骨髓炎扩散到邻近关节。一般均有败血症或外伤史的表现,如发热、脉搏加快,白细胞增高等。受侵关节肿胀、疼痛以及活动受限,患肢多数处于半屈曲位置。X线片可见关节囊膨隆,周围软组织肿胀。如治疗不及时,玻璃样关节软骨面很快发生破坏和退行性变,关节因脓液充斥,加之肌肉痉挛可发生病理性脱位,可造成畸形和活动受限。多数病例有外伤或感染史,如中耳炎或皮肤感染。起病较急,突出的主诉是关节局部疼痛。如下肢关节受累则有跛行。病儿很快因负重疼痛加重而不能走路。此外有烦躁、食欲不振、发热,体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高,肿胀,关节积液。因保护性肌肉痉挛,关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛,因之出现假性瘫痪。新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无,仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。1.关节穿刺可得混浊液或黏稠的脓液,细胞数超过4×109/L(4000/mm3),以中性多核粒细胞为主。关节液中纤维蛋白增加,抽出后很快凝固。糖含量较血内低。涂片革兰染色可见致病菌。2.X线、超声、MRI检查早期表现为关节囊积液扩张,如系髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在,可看到骨脱钙和关节间隙变窄。必须尽早治疗。作关节穿刺抽液送细菌培养及涂片找细菌。关节穿刺获脓液,应及早手术治疗。同时立即采用大剂量抗生素静脉滴入。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法如退热、镇静、营养及输血等。患肢采用皮肤牵引以减轻疼痛,且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1~2天作1次,将积液及时抽出引流,同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如积液为脓液而量多,应及早作关节切开引流,清洗关节腔后可酌情缝合关节囊,或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染,清除感染产生的纤维素,防止畸形;恢复关节正常解剖关系,从而保留功能。