近年来随着人民生活水平的提高,冠心病的发病率逐年升高已是不争的事实。作为一种切实有效的治疗措施,冠脉介入治疗也迅速走进各个大大小小的医院,每年进行植入心脏的支架迅速攀升,而心脏支架植入后是否可以行非心脏的外科手术,什么时候可以进行手术,进行外科手术又会有什么风险呢?这些都是当下急待解决的问题。最近美国阿拉巴马大学的Mary T. Hawn博士及其同事对此问题进行了一项研究,他们回顾分析了自1999年10月至2009年9月在美国VA医学中心行支架植入治疗的患者,心脏冠状动脉支架植入治疗后24个月内行非心脏手术的有20,590例,按照1:2的比例选择未进行外科手术的41,180例进行病例对照研究。研究结果刊发在著名的心血管病专业杂志《JACC》上,研究结果发现如查患者在冠脉支架植入治疗6个月后进行非心脏手术将比在6个月内进行非心脏手术明显降低心肌梗死以及冠脉血管再重建治疗的风险。在此研究中大多数植入的支架为第一代药物洗脱支架,非心脏手术组雷帕霉素洗脱支架占58.4%,紫杉醇支架占42.9%;而无手术组的这个比例数分别为55.9% 和 44.8%。所进行的非心脏外科手术包括:皮肤手术(17.2%)泌尿生殖道手术 (16.5%)五官科手术 (16.4%)肌肉骨骼系统 (15.3%)消化系统(12.2%)血管系统 (9.6%)神经系统(6.0%)呼吸系统 (5.4%)其它(1.4%)6个月内早期行非心脏外科手术风险较大两组对比显示30天随访时显示非心脏手术组复合心脏终点事件(急性心肌梗死和/或血管再重建)发生率较高,心肌梗死及全因死亡率也较高。但两组间血运再重建率并无区别。从短期的趋势看,与无手术组相比,行非心脏手术组心血管事件风险发生率最高是在支架植入后的最初6周内,而随距离心脏支架植入时间的延长,两组之间的差别也越来越小。而在支架植入后任何时间行非心脏外科手术,两组间血管再重建情况都无时显差别。若对支架植入患者做进一步深入分析,发现选择住院的患者及植入药物洗脱支架而非祼金属支架的患者6个月后行非心脏手术比6个月内进行手术心血管事件风险增加程度更小。 Dr. Hawn及同事指出“出现的这种现象的原因是临床上往往是患者自身病情的特点决定了必须选择祼金属支架,而并不一定仅仅是依据支架的抗栓特性做选择。” 此研究结果再次证实冠脉支架术后行外科手术后不良事件的风险增加,且这种风险与外科手术与冠脉支架术的间隔时间有关。因此,有专家认为冠脉支架植入后行外科手术的最佳时机的关注重点应该从选择支架类型转移至对患者心脏及外科手术风险因素进行综合评估上。他们也指出因为此研究中没有对冠脉支架术后抗血小板治疗包括服药时间或中断情况进行研究,因此并不知道抗血小板治疗是否会对研究期间心脏不良事件的发生产生影响。冠脉支架术后的6星期内行外科手术发生围术期并发症的风险最大,而这种高风险的状态一直持续至冠脉支架术后6个月。 无论冠脉支架是什么时候植入的,患者行外科手术最好在能进行冠脉介入治疗的医疗中心进行,一旦发生围术期心肌梗死或支架内血栓形成时便可得到及时的处理。研究也发现如果患者需要在支架植入后近期行外科手术,祼金属支架也不一定是一个好的选择。冠脉支架植入必须谨慎精细,避免形成边缘处的小夹层或血肿,避免支架膨胀不良及支架移位等并发症,全面分析可能导致不必要中断双联抗血小板治疗的各种因素;选择在减少支架内血栓形成方面有优势的支架类型都是临床医生需要考虑的因素。外科手术时机的选择应该是为每个医疗中心的每一位医生所熟知。
今天白天为了一例前壁T波改变的患者折腾了几个小时,而晚上竟无意中接触了一个新的概念,至少对于不爱学习的我是第一次看到,这个新的名词就是Wellens’综合征,于是乎遍寻资料,谨放于此与各位共享。Wellens综合征又称左前降支T波综合征,此综合征于1982 年由 Wellens 首次报道,其特点为在不稳定型心绞痛的患者在胸痛发作后,行心电图检查时在胸前导联(以V2-3导联为主)发现持续性 T 波对称深倒置或双向等特征性的 T 波改变及动态演变。其病理基础是冠状动脉左前降支近端的严重狭窄(>50%),导致左室前壁心肌严重缺血所致。这一概念有如下含义:①这种特征性T波改变只发生在部分冠心病不稳定型心绞痛患者;②当心绞痛时心电图正常或无缺血性改变,而在症状发作终止后反而出现胸前导联T波对称性深倒置或双向;③心电图改变可持续时间数小时至数周不等,且这种特征性T波改变可以重复;④冠脉造影(CAG)大多数病人存在有左前降支冠脉近端严重狭窄(>75%)。临床上Wellens综合征并不少见,来自美国的报道称其发生率为10%~15%,我国尚无类似的统计数据。此类病人均发生在不稳定型心绞痛患者胸痛缓解之后,心肌损伤标记物检查为正常或轻度增高。超声心动图可显示左室前壁运动减弱,CAG示左前降支冠脉近端严重狭窄,而且T波倒置持续时问越长,病变有越发严重的倾向。Wellens综合征心电图有以下特点:①T波特征性改变主要出现在胸前导联,以V2-3导联为主,有时可以扩展到V1-6导联,少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变;②无异常Q波或R波振幅下降或消失;③无ST段移位或仅轻度抬高(<0.1mv);④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向,以后逐渐转为直立的动态演变过程,持续时间数小时至数周不等;⑤以上T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。资料显示,大部分Wellens综合征者在心绞痛发作时心电图在原有T波倒置或低平状态下正常(伪性改善)约占70%,少部分病人表现为原有T波倒置或双向,但心绞痛缓解后反而进一步加深。Sobnosky等又将Wellens综合征据T波改变的形态分为两型:1型:胸前导联T波深的对称性倒置,约占75%;2型:T波呈双向改变,占25%。Wellens综合征确切机制尚不十分清楚,可能与下列因素有关:①心肌顿抑与心肌冬眠:多数学者认为,当左室前壁心肌缺血严重时,可引起T波特征性改变,而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善,T波倒置程度逐渐变浅,室壁运动障碍得到改善,心功能逐渐恢复;②有人观察到,在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高,说明心肌有损伤、坏死,这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅),不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程,只能够引起T波的特征性演变,是心肌梗死的一种特殊类型。提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识,并进行针对性治疗是非常重要的,否则将带来严重后果。①Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄;②这种UA属高危心绞痛,不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死;③早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术,Wellens综合征是强烈的适应证,患者可从中获益。
经皮主动脉球囊反搏(IABP)最早于1968年应用于心脏外科桥术后,在心脏舒张期充气增加心排量,收缩期排气降低心脏后负荷,减少心脏做功,研究显示其可增加舒张期冠脉的血流灌注。相比其它高大上的左心室辅助装置,IABP更具有亲民性,其操作简单,费用也相对低廉,尤其适用于我国,实乃导管室必备之装备,在美欧等发达国家也将其列为急性心肌梗死后心源性休克的I类推荐。然而,2012年10月新英格杂志上发表的一项研究报告,其结果十分地出人意料,颇有将IABP打入冷宫之势。这项研究即是著名的IABP-SHOCK2研究,这是第一项关于急性心肌梗死并发心源性休克后应用IABP心室辅助装置对早期血运重建后的影响的多中心、随机、对照研究。研究的主要终点为30天的死亡率,次要终点为血流动力学恢复时间、血管活性药物应用时间及剂量及并发症等等。研究共入选了来自德国37家医院的600例患者,301例随机入选IABP组,而对照组为299例。研究结果显示两组患者的主要及次要终点均无显著性差异。这个结果另人大跌眼镜,也使人们陷入困惑,介入专家们解读的声音各有不同,IABP临床应用也陷入争议,甚至有人会说,那些年我们追过的IABP就此要退出历史舞台了。但是就因为这么一个研究就把IABP一棒子打死似乎有些过份,我们回头看看以往的多个小规模的、回顾性的及注册性的研究,不难发现这样一个现象,这些研究中大多数发现IABP对于无再灌注治疗或是溶栓治疗都是有效的,而对于早期PCI后的辅助作用则有些不同的意见。那么问题就来了,既然这些研究都认为IABP对于急性心肌梗死未行再灌注治疗或是仅进行溶栓治疗是有益的,这就说明了IABP从机制上对心脏的保护作用,而为什么联合了更好的PCI治疗后这种作用就显现不出来了呢?仔细想想也是可以理解的,其实这便如同雪中送炭与锦上添花的道理相同,你给一个贫民捐助100元大钞,他会觉得很有用,而若将同样的钱送给一个百万富翁,他便不以为然,是早期PCI有效地改善了心肌灌注明显地改善患者的死亡率,在一定程度上这就稀释了IABP改善预后的作用,但我们不能就此认为IABP没有用了,正如一个百元大钞对百万富翁的仍然是有积极意义的,我认为IABP对于心脏的保护作用仍是无庸置疑的,也许我们需要一个更好的评价标准来评判IABP的作用,而不是仅以30天的死亡率这么一个简单粗暴的手段给IABP判死刑。
最近,坎格瑞洛(Cangrelor)获得了欧洲药品管理局(EMA)人用医药产品委员会(CHMP)的批准用于成人PCI术中减少心血管血栓事件。CHMP认为坎格瑞洛是一种可静脉应用的小分子抗血小板药物,其特点是起效迅速失效也迅速。但是EMA也并没有批准坎格瑞洛的所有适应证的适应,对于术前已经应用过口服P2Y12抑制剂的患者则不推荐应用。要说这坎格瑞洛也是命运多戕,在一年之前用样适应证的应用没能通过FDA批准,FDA专家委员会认为曾有两个临床研究(CHAMPION-PCI 与CHAMPION-PLATFORM)因为并未显示可能的获益而提前结束,虽然另外一个实验(CHAMPION-PHOENIX)则得出了阳性结果,FDA专家委员会仍然认为坎格瑞洛的风险获益比并不足以支持其临床应用。那么这坎格瑞洛到底是何许人也呢?我这里写的坎格瑞洛其英文是Cangrelor,以前是被译为坎格雷洛的,但是我在这里写成坎格瑞洛为的是与新型可逆性抗血小板药物替格瑞洛套近乎,其英文的后半部分也是一致的,与替格瑞洛更相似的是坎格瑞洛也是不经代谢立即起效且作用可逆的血小板P2Y12抑制剂,且因此窃以为称为坎格瑞洛更为合适。这坎格瑞洛是非噻吩吡啶类的三磷酸腺苷类似物,与我们现在临床应用的抗血小板药物的用药方式不同,是一种可静脉内给药的血小板P2Y12抑制剂,与氯吡格雷相比具有起效迅速、半衰期短(仅有5分钟)的特点,在停止静脉输注后,坎格瑞洛的临床效应仅可维持约1小时。那么接下来再谈一谈这著名的CHAMPION-PHOENIX研究,这是一项随机双盲实验,是冠状动脉介入治疗中的一场两种ADP-受体阻滞剂以及静脉注射和口服抗血小板疗法之间的对决:该研究对11145例进行紧急或择期PCI手术患者进行坎格瑞洛静脉推注加静滴或口服600mg或300mg负荷剂量的氯吡格雷研究。坎格瑞洛的用法是在30μg /kg负何剂量静注后,变为4μg/kg/min至少2小时。2013年3月10日,在第62届美国心脏病学会年会(ACC2013)上, Deepak L Bhatt 博士(波士顿医疗保健系统和布莱根妇女医院)公布了CHAMPION-PHOENIX研究结果,坎格瑞洛(cangrelor)在经皮冠状动脉介入(PCI)期间的疗效优于氯吡格雷,使死亡、心肌梗死(MI)、缺血事件和支架内血栓形成的发生率显著降低22%,并且不增加出血风险。该研究结果同步发表在2013年的《新英格兰医学杂志》上。
目前心力衰竭的治疗效果仍然不理想,明确诊断后5年的死亡率在50%以上,迫使人们去发现其更有效的治疗方法。近年来发现心脏再同步治疗(CRT)可减少心衰患者的死亡率,然而由于各种原因,其在国内的应用远非普遍。本文就这一治疗方法做一综合讨论。1心衰的传导异常心脏作为一个血液泵出的器官,其功能在很大程度上依赖电与机械的同步功能。房室的不同步、左右心室的不同步以及心室内的不同步收缩均会影响到心脏的泵血功能[1-2]。1.1 房室不同步窦房结或房室结的异常可导致房室收缩功能的不同步,根据文献报道,心衰患者有房室不同步的发生率在31-53%[3]。房室不同步对血流动力学的影响包括以下几个方面:PR间期延长导致E峰与A峰的融合,使心脏的舒张期充盈减少;PR间期延长导致的E峰与A峰融合使二尖瓣关闭延迟,舒张期二尖瓣返流,使左室舒长末期压力升高,降低dP/dt峰值降低。1.2 双室不同步主要是左束支传导阻滞可导致左右心室功能不同步,右室收缩提前导致右室在左室舒张期射血,室间隔矛盾运动,结果是左心室充盈减少,室间隔对收缩的贡献减少,增加功能性二尖瓣返流,最终结果是左室前向射血减少[4]。双室不同步是心室不同步的最常见表现,存在于收缩性心衰伴左束支传导阻滞的30-50%,在体表心电图上表现为QRS波群的增宽。QRS波群宽度与左室收缩舒张时间及二尖瓣返流时间成正相关关系,而与左室收缩期峰压力呈负相关关系。QRS波群的形态(典型的右束支传导阻滞、左束支传导阻滞或非特异性阻滞)与异常的程度并无直接关系。总体而言,大概65%的心衰患者伴有电轴的左偏。PR间期延长及QRS综合波的增宽均是心衰患者预后的独立危险因素。宽QRS波群(>200ms)的心衰患者的病死率是窄QRS波群(<90ms)者的5倍[5]。1.3 室内不同步室内不同步是指左室各节段收缩顺序的不协调一致,这样就会产生早收缩的节段不能对射血产生作用,而后收缩的节段必须产生更大的室壁张力以尽力维持正常射血,从而导致早收缩节段的矛盾运动[6]。随之产生的结果是左室收缩功能受损,心输出量减少,左室收缩末期容积及左室张力增加[7]。另外,左室重构会导致二尖瓣返流增加,乳头肌附着处收缩延迟会产生收缩早期的二尖瓣返流。YU等为研究宽QRS或窄QRS对心衰患者的机械性不同步的影响,对比分析了67例QRS>120ms和45例QRS<120ms的患者机械不同步的发生率,发现43的窄QRS伴有收缩不同步,而67%的宽QRS波群者伴有收缩不同步。因此,心电图的检查并不能完全发现室内机械性不同步的情况[8]。2 CRT病例的选择尽管大多数的指南已经认可了CRT对心衰治疗的有益作用,但是目前如何选择合适的病例进行CRT治疗仍然有很多的问题需要解答,比如选择CRT 还是CRT-ICD,判定心室不同步的有效方法,如何在治疗前判断心衰患者对CRT治疗是否有应答,经济问题该如何考虑等等。目前为止,CRT仍然是一种昂贵的治疗方法,而且有相当可观的病人对这种治疗无反应(约25-30%)[9],这在很大程度上与病例的选择有关。截止目前,QRS波的宽度仍然作为选择心衰患者能否从CRT中获益的一个标准。QRS>155ms并且伴有左室收缩功能明显减低仍然被认为是C RT成功的一个可靠的预测因素[10]。QRS波的宽度并不能可靠地反映心室失同步的程度,然而多普勒超声心动学的研究发现心室失同步的程度与CRT的临床反应及不良事件的发生具有相关关系,既便是在窄QRS时也是如此。因此人们开始努力以超声心动学的参数来量化心室失同步的程度。例如,基线主动脉射血前期时限>160ms或室间隔收缩较左室后壁延迟>180ms可用于预测CRT治疗的效果。新的多普勒测量方法及三维超声成像可能会有助于CRT病例的选择,但是耗时较长并依赖于操作者的主观判断。目前指南制定的CRT的入选标准为左室射血分数低于35%,窦性心律,理想药物治疗下NYHA心功能III级或运动分级IV级,同时伴有心室的失同步,目前定义为QRS>120ms.3 CRT的操作技术CRT是一项新的技术,需要术者有一定的操作经验,有一定的学习曲线。最常用的是经静脉冠状窦入径,一般的操作步骤如下:选择头静脉或锁骨下静脉入路,放置右室电极,导管指引下送入鞘管至冠状静脉窦,右前斜位球囊堵塞冠状窦行冠状静脉造影,选择合适的左室静脉,导丝或电极指引下送入心侧静脉;测定起搏参数及阈值,刺激膈肌,固定电极;放置心房电极,撤出鞘管,留取左室、右室及双室起搏图形以待日后对比。3.1 冠状窦进入冠状静脉窦的解剖变异较大,对于有经验的术者而言,这仍然是比较耗时的具有技术难度的步骤。常见的问题包括:开口位置偏高、偏后,冠状窦呈垂直、迂曲或S形;冠状静脉瓣阻碍导管前进;手术等原因导致冠状静脉狭窄,难以通过。这些问题都需要特殊的手法来解决。3.1.1 左室电极定位将左室电极放置到最合适位置,使心室的电-机械活动再同步化,恢复左心室整体顺序协调地收缩,是CRT手术成功的关键。目前建议电极放置的位置是侧游离壁,正好是冠状静脉侧支或后侧支。有一项研究是经外科放置是极于左室不同位置起搏,测定急性血流动力学改变,发现血流动力学改善最好的是在左室侧中段,也仅有27%,改善最差的是后中段[11]。在PATH-CHF II (起搏治疗充血性心力衰竭)研究中评价了左室或双室起搏的急性效应,在多数病例中,左室游离壁起搏较左室前壁起搏使脉压升高较高(9% vs. 5%, p <0.001),增加dP/dt作用更强(12% vs. 5%, p < 0.001)。然而如果认定急性血性动力学指导的电极放极优于按经验置于左室游离壁,还需要更多的数据来证实。3.1.1 左室电极放置成功率及并发症MIRACLE研究报告的453例CRT病例总体INSYNC左心室电极放置成功率为92%。冠状窦夹层或穿孔的发生率为6%,其它严重并发症包括心脏完全阻滞、心包积血及心搏骤停(总体发生率约1.2%。6个月随访期内电极脱位的发生率为6%。其它一些研究的左室电极成功率也在85-90%以上。3.2CRT的随访再同步装置成功置入后必须定期测定阈值以确认双室成功夺获,与术中12导联心电图的对比是最可靠的方法。临床参数包括心功能分级、心衰程度及住院治疗等,超声参数包括心脏失同步及二尖瓣返流等,这些都是监测患者对CRT的反应,并可据此程控房室延搁时间。调整最佳的房室延搁是使每个病例获取CRT治疗最大收益的基础,此过程要求复杂而精细。对于左右室独立输出的装置测定左右室的起搏阈值或许不是很复杂,但是如果左右室共用就不同了。新一代的起搏器允许程控右室到左室的时间,使得随访变得更加复杂。4 CRT治疗成功的指标4.1 心电图表现似乎可以顺理成章的认为双室起搏时QRS时限的缩短是判别临床预后及左室电极位置的指标,但事实上并非如此。一些急性血流动力学的研究发现有时双室起搏并未带来QRS的缩短,但是仍然有血流动力学的改善,在有一些病例中左室起搏反而比双室起搏的改善更好。有一项研究中有73%的患者因双室起搏而获益。有应答与无应答唯一差异有显著意义的参数是双室起搏时的QRS宽度。有应答组双室起搏时QRS间期较基线有显著缩短(154 17 vs.179 22 ms,p < 0.05),而无应答组QRS间期变化不明显(177 26 vs.176 30ms)[13]。然而在心肌病的多点刺激研究(MUSTIC)中,尽管患者有临床获益,但是并未发现双室起搏后QRS间期的缩短(175 19vs.172 22 ms)。其它一些研究也发现双室起搏并未缩短QRS间期却存在临床获益。有一些病例甚至出现QRS间期延长,目前还不清楚其延长的机制,而病人的临床表现是改善的。4.2 超声表现心脏超声检查无创,简单易行,而且可能定量判定心室局部及整体功能的改变情况,因此无论是CRT术前术后都有重要的临床意义。超声心动图用于检测心室同步性对于CRT病例的选择具有关键性作用,并有助于评估预后。为此超声学也发展了一些新的技术比如M型、二维超声、组织多普勒成像、组织同步成像、应变、应变率、斑点追踪成像、超声三维成像等等。M型超声测定心室失同步的指标是间隔至左室后壁运动延迟时间,其截断值为130ms,可作为逆转心室重塑的预测指标。M型超声的失同步指标重复性及可行性均不理想且与临床的改善程度并不符合[14]。组织多普勒成像被广泛应用于测量左室节段的局部运动速度与时间,并可比较各节段延迟于心动周期的时间。节段组织的速度可通过脉冲多普勒成像或彩色多普勒成像来测量。彩色多普勒可用于同时比较多节段的电机械延迟,并减少了心率、呼吸及负荷状态的影响。组织多普勒技术预测应答的时间延迟截断值因测节段数(2、4、6或12)的不同而不同。业已有证据所表测量节段越多其预测价值越高[15]。组织同步成像是新发展的一项定性分析左室失同步的技术,能过将组织纵向运动达峰时间进行彩色编码来分析心室的不同步。将彩色编码成像融合于传统的二维影像中可用于评估各节段峰速的时间延迟。定性地分析侧壁与后壁可尽快预判所达到的效果。但是无侧壁的延迟时,就要通过计算多个节段的时间延迟定量分析左室的失同步。应变与应变率分析是测量心肌变形的振幅与时序,减少了毗邻组织的牵拉或被动活动的影响。此技术可用彩色多普勒影像或是新的斑点追踪技术影像进行离线分析。有一项大型的前瞻性试验对比分析了彩色多普勒成像与纵向应变及应变率分析的心室失同步,结果发现组织多普勒在预测左室重塑逆转中的作用优于应变率分析。但最近一项研究中应用斑块追踪的应变分析评价室内收缩不同步,使应变分析再次得到认可。斑块追踪径向应变分析可用于预测即刻效应及远期效果,可指导左室电极的理想定位。多幅二维图像重建形成三维图像可以提供近乎实时的三维技术,可以同时对左室的多个节段进行分析从而对室内的不同步进行量化分析,已经成为评估室内失同步的一个有价值的工具。有研究将利用三维数据计算左室所有16个节段最小容积时间的不一致性作为室内收缩失同步指数,发现此指数与左室功能有很好的相关性,而与QRS间期的长短关系并不明确。此指数被认为可以代表较好的预后,但是目前尚未得到大规模前瞻性临床试验的证实。随着目前评价室收失同步的指标越来越多,有必要在同一个试验中对多个参数进行对比,以获取其对临床症状改善及心室重塑逆转的价值。4.4 临床指标有多个对照或非对照的关于CRT治疗心衰合并宽QRS波群的试验已经发表。两室起搏的研究主要终点包括有6分钟步行距离,NYHA功能分级,明尼苏达生活质量评分。另一终点是运动试验心脏氧耗和左室射血分数。最近总死亡率也被纳入一些研究的终点。MUSTIC研究入院的标准是NYHA心功能III级、左室射血分数<35%并且QRS>150ms。窦性心律者可以更好地改善六分钟走、峰运动量氧耗、生活质量评分,可明显减少住院率。MIRACLE研究是一项关于双心室起搏的前瞻性双盲随机对照研究。研究入选453例心衰患者,其LVEF<35%,QRS>130ms。CRT在以下多个方面有改善:6分钟走的距离、心功能分级、生活质量、运动试验时间及射血分数。再同步治疗组住院治疗及静脉利尿剂使用均减少。MUSTIC及MIRACLE的结果在其它几个试验包括PATH-CHF也得到了证实。有一些研究也评价了心衰的病因是否对再同步治疗有任何影响,其结果是不管心肌的病变是缺血性还是非缺血性对双室起搏治疗的应答性是一致的。5 对死亡率的影响在MUSTIC研究(随机入选58例患者)中心功能III级的患者死亡率降低至5%。InSync 试验是前瞻性非对照的研究,其中入选68例心力衰竭患者成功植入了再同步装置,6个月时随访的死亡率为16.6%,在MIRACLE研究中,对照组死亡16例,而再同步组死亡12例。CARE-HF研究以生存率为单一终点第一次证实了CRT的优势,也第一次表现了CRT在长期随访中的优势。与以前发表的COMPANION试验共同证明了CRT独有的优越性及安全性。CARE-HF试验在欧洲的12个中心共入选了813例患者,以死亡和心血管住院为主要终点,证明与对照组相比CRT显著降低了死亡和心血管住院危险性,也降低了所有原因的死亡率。CRT也降低了所有原因死亡或是心衰相关住院的危险达46%。总结所有资料显示CRT比对照组使死于心衰进展的危险降低52%,CRT组为1.7%,对照组为3.5%。6 应答与无应答由于技术操作上存在挑战,而且病例最适入选标准和左室电极的理想位置也尚未解决,有很大一部分病人对CRT治疗并无反应。MIRACLE研究是标志性研究之一,确认了对于LVEF<35%,伴心室失同步(标志为QRS>130ms)的中重度心衰患者,CRT可改善诸多功能的和临床的指标。尽管CRT组相对于对照组有更多的患者得到改善(分别为67%和39%),但是仍有32%的患者为CRT无应答。在有一项研究中,双室起搏使73%的患者得到改善。应答组与无应答组唯一有意义的差别是双室搏后的QRS间期,应答组双室起搏时QRS相对于基线时有较大程度的降低(154 17 vs. 179 22 ms, p < 0.05),而无应答组无明显改变(177 26 vs. 176 30ms)。6.1 电生理的因素已有足够的证据显示体表心电图的QRS间期并非是一个很好的CRT应答的预测指标,也不能精确地反应是否存在心室不同步。机械性失同步可能是窄QRS间期,宽QRS间期也可能没有机械性失同步。QRS间期延长可能由于室间不同步、室内不同步以及最近提出的室壁内传导障碍。QRS间期与室间传导延迟有正相知关系,而与室内传导失同步的关系并不明晰。应用超声心动图的研究发现室间机械性延迟并不能预测CRT的良好应答。6.2 机械性因素CRT无应答与多种因素有关,比如机械性失同步的程度、左室电极的位置以及心衰的病因。提示CRT无应答的独立危险因素包括陈旧性心肌梗死、左室起搏电极的位置、无明显的二尖瓣返流、缺血性心肌病等。超声心动学检查因其简单易行非常有用,但是缺乏判别CRT应答的统一标准,多数的截断值来自20-30例的小样本研究。传统的组织多普勒应用及新的斑点追踪技术及三维成像技术均被认为是测定失同步的有效方法,用于选择CRT的合适入选者。组织多普勒成像是多普勒超声心动图的一个特殊形式,可用于检测心肌运动的方向和速度。组织多普勒是检测心肌局部功能及运动时序的重复性较好的有效工具。收缩期不同步见于43%的窄QRS波群患者及64%的宽QRS波群患者,也就是说有三分之一的宽QRS心衰病人没有机械性失同步,此结果与临床研究中CRT无应答的比例相似。有两个报告发现了窄QRS心衰患者中也存在室内机械性延迟。窄QRS的心衰病人超声发现的机械性不同步提示CRT治疗可能有益。组织多普勒检测将左心室分为12个节段所测得的失同步指数是逆转心室重塑的强力预测因素。三维超声成像可能有重要的作用,但仍有待证实。6.3 左心室电极放置合适的左心室电极位置对于获得理想的同步性具有至关重要的作用。但是即刻血流动力学指导的左室电极放置的方法并未确立。左室游离壁的位置可得到最佳的血流动力学改变包括脉搏压力升高及dp/dt的改善。而高达30%的病例并不能放置在这个区域。经开胸外科放置的左室不同位置放置起搏电极的对比结果显示中侧段的急性血流动力学效果最好,但只有27%病人放置于此处,并且建议避免放置于左室中后段。PATH-CHF是左室或双室起搏的急性期研究,其中电极放置在游离壁比左室前壁起搏者获得更好的脉搏压升高及及dp/dt的改善[12]。但是目尚需更多的数据来支持急性血流动力学指导的左室电极放置是否优于按常规经验放置于左室游离壁。最近有人对双室不同位置起搏的临床反应及死亡率进行了研究[16],233例病人分为前壁或前侧壁组(1组,66例)和侧壁及侧后壁组(2组,167例)。虽然2组功能改善的比例较1组高,但并未达到统计学意义(67 vs. 54%, p = 0.07)。尽管两组心衰分级的改善不同,两组的死亡率并无差别。另一研究中发现电极放置于侧壁比放置于前壁其室内同步参数(间隔至后壁及间隔至侧壁运动时间延迟)降低更明显[17]。6.4 再同步装置的参数设置CRT装置参数的正确设置是治疗成功的又一重要因素。房室间期的正确设定可以保证心室充盈的时间,减少舒张期二尖瓣的返流。房室间期的设定可依据多普勒超声采用Ishikawa法或Ritter法[18-19]。估测双室间起搏的间期对于增加CRT的应答也很重要。Brodachar的研究提示适宜的V-V间期可减少机械性不同步的进展,改善心脏功能,减少二尖瓣返流。7 特殊情况下的再同步治疗7.1 心房纤颤的再同步治疗Blanc报告了6例房颤病例行知暂双室起搏治疗后即刻的血流动力学参数有改善。其它也有类似报告提示房颤患者行临时双室起搏可有不同程度的改善。MUSTIC的研究也显示,如果能保证双室的持续起搏,伴有严重左室功能不全及宽QRS波群的房颤患者不必排除于CRT的入选名单以外。其它一些非对照的研究也发现慢性房颤患者行CRT治疗具有类似的结果,房颤并不能排除再同步治疗的获益。但是,在这些研究中为控制心室率或保证双室的起搏部分病人进行了房室结消融。因此,双室起搏的获益可掺杂了房室结消融所致的心率和心律的控制所带来的有益作用。7.2 右束支传导阻滞的CRT目前尚无充分的数据明确心衰合并右束支传导阻滞是否也可以得到合并左束支传导阻滞者相同的获益。心衰合并宽QRS波群的大约10%体表心电图表现为右束支传导阻滞。右束支传导阻滞者也可能有明显的左束支传导延迟,可表现为电轴左偏或右偏。初步的一些小样本的研究结果显示右束支传导阻滞的患者双室或右室刺激比左室起搏获益更大。最近的研究利用三维超声比较了心衰合并右束支传导阻滞与合左束支传导阻滞者的效果得出了一些新的有意义的认识。右束支传导阻滞的病人除有右心室传导延迟外,也会表现明显的左心室传导延迟。7.3 窄QRS病人的CRT窄QRS的心衰患者也可能存在心室的机械性失同步。几个超声学的研究发现此类患者中室内机械性延迟的发生率高达30-50%,而且还发现进行CRT治疗后这些病人同样有获益[20、21]。双室起搏对I度房室传阻滞的窄QRS或无心衰及宽QRS的常规起搏器适应证者(如完全性房室传导阻滞)也可有益。传统起搏器的心室起搏降低了心脏收缩功能,因此也削弱了心脏充盈的获益,而双室起搏更有利于电-机械的同步。7.4 高龄患者的CRT年龄并非是临床上CRT治疗的排除标准,但对高龄的心衰患者应考虑到其特殊性。目前尚无严重收缩功能障碍之外的其它关于心衰患者应用CRT的数据。尽管数据很少,高龄人群中操作并发症如冠状窦穿孔及造影剂肾病发生的可能性似乎是升高的。另外,高龄患者的合并症可能会影响到再同步装置的选择:单纯CRT来改善生活质量还是CRT-ICD改善生活质量同时延长寿命。8 联合CRT与ICDCRT可改善心衰患者的血流动力学及功能状态,而猝死的风险犹存。另一方面,ICD可预防心源性猝死但是不能改变病理生理过程。这一考虑在COMPANION试验及MADIT II(多中心的自动除颤器置入试验II)试验[22]中均得以体现。初期有一个研究入选了511例病例的(442例ICD合并双室起搏,69例单纯ICD)显示双室起搏合并自动除颤较单纯ICD增加生存率[23]。COMPANION试验和CARE-HF试验结果均显示CRT-ICD减少了心源性猝死事件的发生。COMPANION试验中药物治疗组36%患者的死因是心源性猝死,而CRT组这一数字为23%。COMPANION是第一个设计比较CRT与CRT-ICD的临床试验,共入选了1520例NYHA III/IV级射血分数<35%及QRS>=120ms的心衰患者,随机分成三个组:药物治疗组、CRT加药物治疗组及CRT-ICD加药物治疗组。所以接受了CRT的患者均明显减少了所有原因的死亡及住院事件,而CRT-ICD组结果更加理想,16月的随访结果显示所有原因死亡或住院的风险降低36%,心衰死亡或住院风险降低了40%。基于以上两个试验的结果,如果患者符合一定的标准(LVEF降低,NYHA III/IV级,QRS增宽伴有心室失同步的证据),指南支持应用CRT或CRT-ICD治疗。MIRACLE- ICD显示CRT-ICD在理想药物治疗的基础上可进一步改善生活质量、增加功能储备及运动时间。MADIT-II试验主要关注于CRT对轻度症状的NYHA II级患者的影响,结果显示对于这些非严重心衰患者CRT有益于限制病情的进展。该试验设计为双盲平行对照试验,随机入选了186例患者(心功能NYHA II级,QRS>=130ms,LVEF<35%, 有ICD植入适证),其中CRT组85例(ICD及CRT功能均打开),对照组101例(ICD打开,CRT功能关闭)。对照组98例和CRT组82例最终完成了6个月的随访。CRT组56%的患者病情改善,而对照组为36%(P=0.01)。现实世界中的也得到了和临床试验相似甚至更好的结果[24]。9 结论总体而言,目前的数据强烈支持心衰患者行CRT或CRT-ICD治疗。尽管还需要研究以确立CRT的合理使用及其效价比,现在的临床证据支持心衰患者在理想的药物治疗基础上应用CRT-ICD,具有多方面的获益,包括生活质量的改善、住院的减少及明显的生存率优势。