时间:禁欲2-7天,相同的禁欲时间,与平时性生活的频率有一定相关性。标本的完整性:对精液检测结果有一定的影响,检查时需要标明,供医生参考。在家采集精液: 预先称重、标记姓名的无毒容器; 取精后30-60分钟送至实验室; 运输过程中保持20-37℃。使用避孕套采集 专门为采集精液设计的无毒性避孕套; 性交中断法采集精液不是可靠的采集精液方法
卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是助孕时使用促排卵药物引起,与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗,可致生命危险,是一种严重的医源性疾病。1. 发生率:接受促超排卵治疗的患者中,OHSS总体发生率约为20%,中、重度约为1%~2%。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加,年轻病人或PCOS患者促排卵易发生OHSS。2. 分类:OHSS分度OHSS分级轻度I腹胀和不适III级症状+恶心、呕吐和/或腹泻卵巢不同程度增大,直径5~12cm中度III轻度OHSS症状加重+腹水的超声证据重度IV中度OHSS特征+腹水或胸水的临床证据及呼吸困难V血球压积>45%(比基线升高>30%)WBC>15000/mL少尿,血肌酐1.0~1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min肝功异常,全身水肿危重VI张力性腹水+/0胸水血球压积>55%WBC>25000,肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50mL/min肾衰血栓栓塞急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3. 预防:a) 采用低剂量缓增超排卵方案,必须严密监测,如果有4个以上(含4个)卵泡直径>16mm,应取消该周期。b) 减少外源性hCG用量,在IVF周期中可以预抽吸一侧卵巢的所有卵泡,可以减少预防OHSS的发生。c) 采用未成熟卵母细胞体外成熟培养(in vitro maturation,IVM)技术。4. 治疗原则上对轻度患者观察,中度患者适当干预,重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息,多饮水,少量多次饮食,每日测体重、腹围,记录出入量,注意心肺功能,红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括:a) 让患者了解疾病的特点,树立克服疾病的信心。b) 停用HCG。c) 纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等。应注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液,如生理盐水、葡萄糖,但不用林格氏液,因其中含K+。补液速度为每小时100~150ml。d) 血液酸患病 胸腹水的处理:一般不用利尿药,因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱,所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾脏灌流不足,有时仍可用小剂量利尿剂,以防止可能造成的肾功能损害。大量胸、腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在B超监测下穿刺引流。e) 治疗中应注意妊娠可能,注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染;妊娠可加重OHSS,严重者可终止妊娠。
临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识中华医学会妇产科学分会内分泌学组多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科内分泌临床常见的疾病,在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性,不但严重影响患者的生殖功能,而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确,诊断标准不统一,治疗药物的使用方案混乱,对远期并发症也缺乏合理的防治措施,因此,制定诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议,会议经过热烈的讨论,初步达成了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,经过1年多40余场关于PCOS诊断、治疗专家共识的全国巡讲,广泛征求各界意见,2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会,最终出台了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。一、PCOS概述PCOS占生育年龄妇女的5%~10%(中国尚无确切患病率报道),占无排卵性不孕症患者的30%~60%。目前,我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚,有研究认为,其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。1.遗传因素:PCOS有家族聚集现象,被推测为一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。2.环境因素:宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素,尚需进行流行病学调查后,完善环境与PCOS关系的认识。二、PCOS的诊断在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准,在中国使用,待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后,再斟酌是否对此诊断标准进行修正。1.PCOS诊断标准:(1)稀发排卵或无排卵;(2)高雄激素血症的临床表现和(或)高雄激素血症;(3)卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢中直径2~9 mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10 ml;(4)上述3条中符合2条,并排除其他致雄激素水平升高的病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等,以及其他引起排卵障碍的疾病如:高泌乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。2.标准的判断:(1)稀发排卵或无排卵:①判断标准:初潮2~3年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月);月经稀发,即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHO Ⅱ类无排卵);②月经规律并不能作为判断有排卵的证据;③基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵;(2)雄激素水平升高的临床表现:痤疮(复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发)。(3)雄激素水平升高的生化指标:总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值;(4)多囊卵巢(PCO)诊断标准:一侧或双侧卵巢中直径2~9 mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10 ml。3.PCOS诊断的排除标准:排除标准是诊断PCOS的必须条件,如泌乳素水平升高明显,应排除垂体瘤,20%~35%PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高;如存在稀发排卵或无排卵,应测定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇水平,排除卵巢早衰和中枢性闭经等;测定甲状腺功能,以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发;如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、柯兴综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。4.青春期PCOS诊断标准:由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别,且尚缺乏循证医学的证据,目前缺乏统一的诊断标准。三、PCOS的合并症PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。四、PCOS的治疗PCOS患者无论是否有生育要求,首先均应进行生活方式调整,戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围,可以改善胰岛素抵抗,阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。(一)调整月经周期PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经,还有一些出血是不可预测的,调整月经周期,可以保护子宫内膜,减少子宫内膜癌的发生。1.口服避孕药:可选择各种短效口服避孕药,其中孕激素,可使子宫内膜转换,从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经或撤退出血的第1~5天服用,每日1片,连续服用21日。停药约5 d开始撤退性出血,撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3~6个月,可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症,改善雄激素水平升高的临床表现;同时可有效避孕,周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态,预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是:PCOS患者是特殊人群,常常存在糖、脂代谢紊乱,用药期间应监测血糖、血脂变化;另外对于青春期女孩性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意;服药前需排除口服避孕药的禁忌证。2.孕激素:对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现,且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗,以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮(medroxyprogesterone ,MPA)、微粉化孕酮(micronized progesterone,其他名称:琪宁)、地屈孕酮(其他名称:达芙通)、黄体酮等。常规用法是在月经周期后半期MPA 6 mg/d,或琪宁200 mg/d,或地屈孕酮10~20 mg/d,每月10 d,至少每两个月撤退出血1次;撤退出血可以肌内注射黄体酮5~7 d,如长期应用仍需肌内注射10 d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是(1)调整月经周期,保护子宫内膜,预防子宫内膜癌的发生;(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)脉冲分泌频率,在一定程度上降低雄激素水平;(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。(二)高雄激素血症的治疗的高各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗,以复方醋酸环丙孕酮(其他名称:达英-35)为首选;其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌,而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常痤疮需治疗3个月,多毛需治疗6个月,但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。(三)胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者;二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,预防代谢综合征的发生。常规用法是:500 mg,每日2~3次,治疗时每3~6个月复诊,了解月经和排卵恢复情况,有无不良反应,复查血清胰岛素。如果月经不恢复,仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群,妊娠后是否继续应用,需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻,这些症状为剂量依赖性,2~3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。(四)促排卵治疗为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠,常需进行促排卵治疗。1.一线促排卵治疗:(1)枸橼酸氯米芬(clomiphene citrate, CC):从自然月经或撤退(黄体酮20 mg,每日1次,肌内注射 3 d)出血的第5天开始,50 mg/d,共5 d,如无排卵则每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。有满意排卵者不必增加剂量,如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低,可适当增加剂量;疗效判断可测试和记录BBT,但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用,可影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透;还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利于胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素;另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状,偶有患者不能耐受此药。2.二线促排卵治疗:(1)促性腺激素:常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH)。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者(已除外其他不孕原因);具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院;禁忌证包括:血FSH水平升高,提示卵巢性无排卵;无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法:低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有:多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中,需要反复超声和雌激素监测。文献报道,直径>16mm卵泡4个或4个以上时,发生多胎妊娠和OHSS的可能性极大提高,应取消该周期。(2)腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling,LOD):主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差,不能进行促性腺激素治疗监测者,建议选择体重指数(BMI)≤34 kg/m2,LH>10 U/L,游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为,破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,使血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会,并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有,治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。(五)体外受精-胚胎移植1.适应证:以上方法促排卵失败的患者。2.机制:通过促性腺激素释放激素降调节垂体,抑制内源性FSH和LH分泌,降低高水平LH的不良作用,改进卵巢对hMG或FSH的反应,3.可能出现的问题及解决方法:获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高,解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎,冷冻保存后在下个自然周期移植,或行未成熟卵母细胞的体外成熟(in vitro maturation, IVM)。郁琦 金利娜 马彩虹 陈贵安整理
生殖疾病的发生与多种因素有关,遗传因素在其中起关键作用。家族中如有多人发病或有相似症状,则更加提示遗传因素的作用。近亲是指三代或三代以内有共同的血缘关系。如果他们之间结婚,称为近亲婚配。近亲婚配会增加一些常染色体隐性遗传疾病的发生风险,这其中也包括很多生殖相关疾病,诸如:如果您也有这样的困扰,快来安医附院生殖中心吧!我们为您:①答疑解惑:提供遗传咨询,帮助您做出最恰当的对策和选择②追根溯源:如有必要,可对未知病因的病例进行基因检测,查找致病基因③量身打造:提供个体化的精确治疗方案我们的研究已经被国际专家认可,并发表在世界顶级杂志上。鉴于我们在此领域做出的贡献,受中华医学会委托,我们执笔了多部该领域的中国专家共识。主流媒体对此进行相关报道:以下患者均可前来就诊:①父母为近亲结婚、或家族中多人患病(或有相似症状)②从未有过生育史③严重精子异常、卵子异常、生殖道发育异常等疾病
初次就诊 门诊就诊,评估双方生育力,了解有无试管婴儿适应症及禁忌症,能否进行IVF治疗;咨询 费用:2-3万元人民币;时间:20-35天左右;我中心平均成功率:60%左右。来复诊的次数:7-10次(所有检查治疗均在上午完成,如无特殊情况,可以当天返回):相关检查:女方(性激素六项、血常规、肝肾功能、凝血五项、甲状腺功能、免疫十项、血型鉴定、宫颈TCT、阴道分泌物检查、胸片、心电图等),男方(免疫十项、血型鉴定、精液检查),必要时可能需要染色体及基因检查:所需证件:必需证件:双方身份证复印件、结婚证复印件。部分可能需要计划生育证明(需要有计划生育部门盖章并记录办公室电话号码方有效);准备 性激素检查需月经来潮第2-3天前来中心早晨9点前生殖检验区抽血化验;其他检验检查于月经干净后相应地点做;等所有化验单及证件准备齐全后,医生检查如无异常,确定方案。长方案可在月经来潮第18-22天来中心,行B超检查,结合具体情况决定何时药物降调;拮抗剂方案月经D2-3天来院超声检查,准备促排。带齐所有证件、化验报告单在普通诊室建档案、签各项知情同意书;进入周期、启动 长方案:降调节时即说明已进入周期,根据分组情况,两周后带五千元钱备用,先携化验单在生殖检验区空腹抽血化验,然后做B超,了解卵巢情况,决定启动剂量,准备打针促排卵,一般以150-300U启动,打5天针;之后超声室医生根据卵泡生长情况安排下次复查时间;拮抗剂方案:月经D2-3天来院超声检查,准备促排。带齐所有证件、化验报告单在普通诊室建档案。超促排卵 启动后打4-5天针后行第二次复查,做B超了解卵泡发育情况,根据结果调整药物剂量(此期间可以有性生活);再打2-3天针后行第三次复查;如此继续,直到卵泡发育达到取卵要求时,准备打“夜针”,507房间盖章,去生殖药房拿药,再去日间病房刷费、冲洗、告知取卵注意事项,并通知当天晚上9点来院打夜针,此后至取卵前禁性生活。 取卵 打夜针后32-36小时左右在阴道超声下取卵(6楼西生殖中心手术室),告知获卵数目;取卵同一天上午男方在取精室取精,根据男方以前的精液报告单结合取卵当天的精液情况决定受精方式(体外受精或卵胞浆内单精子注射);新鲜移植取卵日即开始黄体支持治疗,全胚胎冷冻不需黄体酮治疗。取卵后可休息1-2小时,无不适可返回,获卵多需住院观察;移植 依据胚胎发育情况于取卵后第3天或者第5天进行胚胎移植;移植后休息半小时可返回,继续黄体支持治疗;黄体支持 遵医嘱黄体支持治疗,至移植后14天验血HCG,向中心报告检查结果,指导后续治疗,如怀孕则移植后30天第一次B超检查,移植后40天第二次超声;若胚胎发育正常则移植后60-65天第三次复查B超,若无异常则药量渐减至停用。回当地妇幼保健机构办理保健手册,定期门诊产检。
来自河南省的王先生是位严重的弱畸精子症患者,曾辗转多家生殖医学中心,坚持进行了两年多的药物治疗,始终无法改善精子质量。"一般来说,非遗传因素导致的不育,可能通过药物治疗或手术等手段干预。而像王先生这样可能是由遗传因素导致的不育,首先要寻找具体的致病基因,然后准确选择辅助生殖技术来帮助其生育。"安徽医科大学第一附属医院副主任医师贺小进告诉《中国科学报》。近年来,安徽医科大学校长、教授曹云霞团队致力于研究弱畸精子症,曾鉴定出多个导致精子鞭毛多发形态异常(MMAF)的致病基因。最近,他们在国际上首次鉴定出了致病基因CFAP58,相关成果8月12日在线发表于《美国人类遗传学杂志》。近亲结婚导致突变近年来,全球不孕不育发病率逐年升高,已影响10%~15%的育龄夫妇。世界卫生组织将不孕不育列为当今影响人类生活健康的三大疾病之一。其中,男性不育约占40%~50%,常表现为少精子症、弱精子症、畸精子症或多种组合形式。 MMAF便是一类严重的弱畸精子症,由于精子鞭毛出现短尾、卷尾、无尾、折尾及不规则尾等畸形,而导致精子活动能力和受精能力下降。已有研究提示,MMAF的病因多数与基因变异密切相关。但由于精子结构复杂,涉及基因种类繁多,目前仍有30%~40%的患者遗传病因尚不明确,这一研究和致病机理研究同是国际生殖医学研究的热点。"我们用2~3年积累了约90例患者,对其进行全外显子测序和遗传学分析后发现,有5例患者携带CFAP58基因的双等位突变。 "论文共同第一作者贺小进说。他介绍,人类基因组中,外显子区域是决定人体生理学特征的关键区域。"对遗传病来说,一般都把目标放在外显子区域,因为它是直接编码基因的区域,与蛋白质翻译直接相关。这样数据分析的量相对较小,避免了冗杂的信息,更适合于临床上有效寻找遗传病的致病基因。 ""在这5例CFAP58突变患者中,4例患者的父母都是近亲结婚,是通过隐性遗传的模式传给孩子而导致不育。 "贺小进说。影响精子尾巴的结构利用透射电镜技术和分子生物学方法,研究人员观察到了放大5000~20000倍的精子形态。正常精子尾巴处的横切面,呈现9对微管围绕1对中央二连管的结构,正是这样的排列模式,使尾巴运动自如。但CFAP58突变患者的微管排列结构则是混乱的;在纵切面中,正常精子中的线粒体对称排列,CFAP58突变患者线粒体会出现不同程度的缺失,排列方式也是紊乱的。"之后我们又进行了精子免疫荧光染色和免疫印迹实验,发现精子尾部微管和线粒体鞘标志蛋白都出现表达下调甚至不表达的情况,这进一步说明,CFAP58蛋白是通过影响精子尾部轴丝的排列组装和中段线粒体鞘发育异常,而导致精子运动功能障碍和畸形,从而引起男性不育。 "安徽医科大学副教授、共同第一作者吕明荣告诉《中国科学报》。动物实验表明,CFAP58基因敲除的雄性小鼠完全不育,精子浓度显著降低,活力几乎为零,尾部表现出与患者一致的短尾、卷尾等畸形。帮助病人少走弯路"在临床治疗中,最重要的就是找准病因。及时为病人发现准确的致病基因,既可以帮助病人避免不必要的药物治疗,也可以为推荐合适的'试管婴儿'技术提供依据。"贺小进说。"CFAP58基因的发现与鉴定,为弱畸精子症的遗传咨询、分子诊断和临床治疗提供了理论支撑, 可以帮助病人少走弯路。"他说。论文通讯作者之一的曹云霞表示,"研究团队将深人研究精子超微结构及运动功能调控机制, 为认识精子的奥秘提供更多理论依据。 "