子宫内膜息肉治疗后预防复发策略 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长,由子宫内膜腺体、间质和血管组成,数量可单个或多个,直径从数毫米到数厘米,可分无蒂或有蒂。根据不同研究群体的研究报道子宫内膜息肉患病率为7.8%~34.9%。 1子宫内膜息肉的病因及相关因素 子宫内膜息肉发生的高危因素包括年龄、高血压、肥胖及他莫昔芬的使用。其发生可能与子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症相关。 目前认为,子宫内膜息肉的恶变率在0~12.9%,恶变的风险随着年龄的增加而增加,而绝经前妇女息肉恶变风险低。异常子宫出血及息肉大小可能是子宫内膜息肉恶变的风险指标。有报道指出,其他已知的子宫内膜癌的高危因素诸如肥胖、糖尿病、高血压也可能是子宫内膜息肉恶变的风险因素。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险。 2治疗子宫内膜息肉的主要策略和方法 目前,尚无明确证据显示药物能治疗子宫内膜息肉。约25%的息肉可自发消退,尤其是长度<10 mm的息肉更容易消退。由于绝经后无症状息肉极少恶变,因此,在与患者讨论并充分告知的基础上,可以选择观察保守治疗。通过盲目刮宫去除子宫内膜疾病的成功率少于50%,且大多不能将息肉完全去除,因此,盲目刮宫不应该作为诊断或治疗子宫内膜息肉的有效措施。 宫腔镜手术已成为子宫内膜息肉治疗的金标准手术。宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。根治性手术治疗(子宫切除术)后无息肉复发及恶变可能性,但成本较高、患者依从性差且有一定的手术并发症。只有与患者讨论该手术意义并且明确风险后,才能恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法目前无可比较的数据。 3子宫内膜息肉治疗后预防复发的策略 宫腔镜下子宫内膜息肉电切手术能在直视下将息肉及其根部完整切除,而保留周围的内膜组织。因此,所谓的“复发”应为“新生”息肉,尽管很难明确新生息肉远离还是接近原来的息肉。而例如单纯诊刮这类盲操作,在60%~87%的息肉病例中无法完整切除之,这些患者残存的息肉不应认为是真正的复发。 一些潜在的复发高危因素如年龄、孕产次、体重指数(BMI)、高血压史、糖尿病史、激素替代治疗(HRT)及他莫昔芬治疗,多囊卵巢综合征等病史均不影响复发。而且,是否合并异常子宫出血(AUB)、绝经及宫腔镜下的病灶特征(息肉的数量,直径)等也均与复发无关。尽管肥胖引起的高水平的雌激素可能会造成异常的内膜增生,但BMI的升高并不增加子宫内膜息肉的复发率。但肥胖可能在子宫内膜息肉的形成过程中潜在地起一定作用。有学者特别强调,宫腔镜手术后随访(26.3±19.7)个月,组织病理学显示无不典型增生的增生性息肉复发率(17/39)高于良性息肉者(20/240),复发率与年龄、孕产次、体重、其他人口学特征及宫腔镜下表现无关。而台湾地区学者的一项研究发现,43%(73/168)的息肉患者在接受宫腔镜息肉切除术后复发。多因素回归分析显示,息肉数量越多(P=0.015)、随访时间越长(P=0.004),术后息肉复发率越高。而息肉类型与复发无关。对于该研究报道的复发率高于其他报道,作者分析其原因:首先,该研究纳入了门诊行宫腔镜检查和手术的患者,部分术后患者未随访;其次,该研究为防止内膜深部损伤引起的术后宫腔粘连,术中仅用环电极钝性切除病灶,因此,部分息肉的根部可能未切除;此外,该研究报道的息肉平均数为3.6个,高于其他报道。 Preutthipan等报道使用电切镜手术治疗子宫内膜息肉的术后复发率为0,而使用微型剪刀、抓钳或电极治疗的术后复发率为2%~15%。但Paradisi等认为电切镜不能“预防复发”,而是“降低复发率”。之前有研究证实,宫腔镜下息肉切除术后息肉复发率为2.5%~3.7%(随访时间最长9年),且认为宫腔镜手术能完整切除病灶,总并发症发生率为0.38%。而AlHilli等的研究表明,与宫腔镜下子宫内膜息肉切除相比,宫内粉碎术后子宫内膜息肉复发率更低(10.6% vs.4.5%,随访4年),但AUB复发与手术方法无关。 Henriquez等的研究表明,宫腔镜下同时行息肉切除与内膜切除对改善复发率更有效。Gao等报道76例使用他莫昔芬的绝经后子宫内膜息肉患者,行宫腔镜下息肉切除同时内膜切除,随访(74.91±20.84)个月,4例复发,复发率5.3%。其中41例有AUB症状的患者中3例复发,对AUB症状的改善率为92.7%。这7例复发患者,4例再次接受息肉切除和内膜切除,1例行再次内膜切除,2例行宫腔镜检查发现宫腔粘连。 另有学者指出,没有核异型的子宫内膜增生性息肉近一半复发,且复发常有症状,或复发时呈癌前病变或癌,因此,需根治性治疗,例如全子宫切除。而良性息肉复发率少于10%。目前还难以解释为何部分患者息肉易复发,可能与基因突变导致的子宫内膜呈息肉样背景有关。但也有一些文献指出,部分小的息肉会出现“消失”现象,因此,子宫内膜息肉很可能出现过度诊断现象,尤其是合并有AUB的患者。无症状的子宫内膜息肉是否需治疗有一定争议。一些观察性研究发现伴或不伴症状者息肉恶性发生率相似,尤其是绝经后。而另一些基于宫腔镜下息肉切除的回顾性研究则报道,患者不伴有临床症状与子宫内膜息肉恶变无关。因此,复发的无症状息肉是否需手术值得商榷。同时,宫腔镜息肉切除术后的复发情况也与手术者的经验、技术、训练等有关。 需要特别指出的是,使用他莫昔芬的乳腺癌患者宫腔镜手术后子宫内膜息肉复发率略高,为29.7%。10%的接受他莫昔芬的患者会在5年后发生相关内膜病变,并需手术干预。内膜病变,尤其是赘生物形成甚至恶变等均与暴露于他莫昔芬的持续时间有关。子宫内膜息肉是绝经后使用他莫昔芬患者罹患内膜不典型增生的高危因素,通常需手术干预。但其复发是不容回避的问题,他莫昔芬多使用1年,息肉复发率升高5倍,使用他莫昔芬的绝经后妇女子宫内膜息肉的复发率为7.7%。这些患者息肉复发机制至今不清。因此,如何对这部分患者的内膜进行保护仍有一定争议。 宫腔镜息肉切除联合子宫内膜去除术可以预防接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者子宫内膜息肉复发。Jesus等的报道使用宫腔镜下子宫内膜息肉切除联合内膜切除治疗绝经后子宫内膜息肉并预防其复发,6、18、42、60个月的成功率分别为99.5%(n=395)、97%(n=385)、95.7%(n=380)、95%(n=377)。而对于其中有特殊因素如使用他莫昔芬的患者,成功率分别为93%、90%、88%、87%。他们认为,使用该联合法后,即使子宫暴露在雌激素作用下,由于内膜破坏,息肉一般不再复发。患者对该法的接受度和满意率分别为90%和84%。 一项最新的统计表明,对于使用他莫昔芬治疗的乳腺癌患者,经左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)保护内膜,无论是短期(12个月)的观察(OR 0.22,95%CI 0.08~0.64,2项研究,n=212),还是长期(24~60个月)的观察(OR 0.22,95%CI 0.13~0.39,4项研究,n=417),LNG-IUS都能减少子宫内膜息肉的发生。一项Meta分析报道,经大量回顾性研究证实,使用LNG-IUS不会增加乳腺癌复发率和因乳腺癌导致的病死率,但目前尚缺乏大规模的随机对照研究。此外,从卫生经济学角度,LNG-IUS较宫腔镜下息肉切除要节约费用。一项研究表明,LNG-IUS的治疗费用为650欧元,而宫腔镜下息肉切除的费用为2200欧元。 此外,国内有专家提出,孕激素类药物可用于功能性息肉的治疗和非功能性息肉切除后复发的预防,其可对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用,转化子宫内膜,达到抑制息肉生长和预防息肉复发的目的。因此,口服避孕药等可能通过保护内膜预防子宫内膜息肉的复发。 总之,子宫内膜息肉治疗后复发的处理,还需要更多的循证医学研究数据的支持,为临床选择最优化的方案提供更有说服力的理论和实践依据。 来源:转自中国妇科微创网,仅作分享,若有侵权,请联系,我们必处理!
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外,并且引起一种类似慢性炎症反应,最终生成疤痕粘连样病灶,引起患者痛经、盆腔包块和不孕症等一系列临床问题的时候,称为子宫内膜异位症。这是一种无所不在的疾病,就像癌症可以蔓延泛滥到全身各处。异位内膜最常出现的部位是盆腔腹膜,卵巢,子宫直肠窝,直肠阴道膈,膀胱和肠道。也可生长在远离子宫的部位,如肺、横膈等。目前除了脾脏,全身各个部位都被报道过有子宫内膜异位症的累及。这是一种育龄女性不得不重视的发病率相当高的疾病。据估计,每10个育龄期女性(15-49岁)中就会有一位罹患子宫内膜异位症。全世界大概有1亿7千6百万患病女性。青春期第一次来月经的女孩就可能患有子宫内膜异位症,目前,妇产科学界越来越趋向于认为,这是一种慢病,病症可能一直持续到绝经期,才获得缓解。如果卵巢上出现巧克力囊肿,随着年龄的增长,可能面临恶变的风险,绝经后卵巢巧克力囊肿的恶变并不少见,医生要对这部分病人给予持续的跟进随诊,即使进入绝经期,也不可掉以轻心,也就是说,一旦卵巢上出现巧克力囊肿,需要终身随诊。子宫内膜异位症的症状包括月经期疼痛,排卵痛,深部性交痛,性交后的延期疼痛,异常出血,慢性盆腔疼痛,疲劳感,不孕症。有的女性因此丢掉工作,失去独立生活能力,有的女性不能过性生活,或者无法生育,导致婚姻破裂,并由此导致严重的焦虑症,抑郁症,子宫内膜异位症严重影响女性的身体健康,精神健康还有社会交往能力。就是这样一种穷凶极恶的病症,延误诊断、延误救治的时间竟然长达7-12年。对痛经问题缺乏重视,甚至女性从母辈或者社会传统中领会到的错误认识,是造成诊断延误的最常见原因。很多女性认为月经就是痛的,疼痛是女人的宿命。实际上,至少2/3确诊女性在20岁之前就已经存在明确的痛经症状。这么长的时间里,疾病足以破坏掉很多女性的生育能力,所以需要非常重视少女痛经,如果孩子一来月经,就需要卧床休息、停课、打止痛针,必须带她去看妇产科专科医生。除了B超检查,医生会做盆腔检查,未婚少女不需要担心,如果没有性生活经历,医生可以通过直肠指诊对整个盆腔情况进行评估,在医生的轻柔操作和有充分润滑的条件下接受“肛诊”是没有创伤的,可能只是轻微的不适感。虽然,至今仍然没有一种能够彻底治愈此病的药物,但是医生还是可以通过药物控制大部分的疼痛症状。病人需要的是坚持治疗,药物虽然都有副作用,但是医生一定会选择相对安全的药物,并且根据您的病情定期检查和监测,让您最大程度享受药物治疗的收益,尽量减少严重副反应的发生。对于疼痛严重,药物治疗效果不理想,或者合并不孕症女性,腹腔镜手术能够有效去除内膜异位症病灶和疤痕组织,缓解疼痛,增加受孕能力,很多女性手术后顺利成为母亲。手术的成功率严重依赖疾病的扩展范围,以及手术医生的手术技巧,应该说子宫内膜异位症是所有良性疾病中,手术治疗难度极高的疾病,需要具有高超手术技巧,并且非常熟悉这类疾病临床特点的专科医生实施。手术中切除所有肉眼可见病灶,可以缓解症状,但仍然不是根治性方法,只要有卵巢的周期性激素分泌,子宫内膜异位症就有复发风险,手术后仍需长期坚持随诊,预防复发。如果在切除子宫的同时切除双侧卵巢,可以最大程度地增加疼痛缓解和疾病治愈的机会,对于年龄比较大,已经完成生育,或者病情严重,药物治疗效果不理想,已经经历多次手术者,可以考虑根治性手术,但是患者会在手术后迅速进入更年期,年轻病人要慎重考虑。孕期会出现生理性停经,大姨妈不来的日子,内膜异位症病人感受到前所未有的轻松。怀孕虽然能够暂时缓解症状,但是无法彻底根治该病,不存在“生个孩子,病就好了”的事情,女性朋友也不要因为想治病,而去生育本来没有计划的二胎。同样的道理,生育完成、月经复潮后的几次大姨妈可能比以前轻松好多,但是不要掉以轻心,随着时间的进展,子宫内膜异位症随时都有复发风险,一定要坚持随诊检查。对于还没有完成生育的育龄期女性,医生会建议尽早考虑生育。至少30%以上的病人,在月复一月的痛经过程中,生育能力惨遭破坏,所以,赶在生育能力遭受破坏之前生育,是王道。子宫内膜异位症的发病机制还不完全清楚,学者们更加倾向于认为它是一种基因易感性疾病,如果女性的姐妹或者母亲患此病,她们的发病风险将增高。很多病人会在门诊询问,吃些什么能够帮助身体康复,有什么饮食禁忌。子宫内膜异位症的发病机制复杂,并不是病人吃错了什么东西才得病,内膜异位症病人可以和常人一样食用桂圆、大枣、豆浆等食物,同理,子宫肌瘤、卵巢囊肿等等也和这几样无辜的食物无关,常量食用,是完全没有问题的。即使如此,如果能够在饮食方面做些适当的调整,可以帮助病人缓解疼痛症状,例如经期减少动物脂肪、咖啡因、酒精的摄入,增加亚麻油、鱼油、橄榄油的摄入,没有疾病的原发性痛经女性也可以尝试。子宫内膜异位症被称为具有恶性疾病生物学行为的良性疾病,是妇产科医生非常棘手和头痛的疾病,治疗包括手术、药物、内分泌调节、心理疏导、辅助生殖等多重手段,需要医生具备精湛的妇科手术技术、扎实的妇科内分泌基础,为不同年龄段、不同症状、不同生育要求的病人制订个体化治疗方案的思辨能力,以及将这些需要病人具有很好顺应性的治疗方案贯彻下去的沟通能力,还需要具有保证病人长期随诊不失访的亲和力。这除了考验一个医生的医术,她的体力和精力,她本身所具有的不屈不挠的战斗精神,还考验一个医生的医疗黏度,考验她有没有把病人紧紧吸引在自己身边,不放弃治疗,不失访,碰到什么困难解决什么问题的能力。甚至可以说,如果一个医生弄懂了子宫内膜异位症,他就掌握了整个妇科学。希望所有的子宫内膜异位症患者都能找到一位专攻此病的专科医生,坚持治疗,缓解疼痛,提高生活质量,保护生育能力,合理安排自己的生育计划,预防复发,严防癌变。新浪微博:@协和张羽微信公共号:协和张羽图文咨询请登录好大夫在线网站:http://zhangyupumch.haodf.com/内容原创,文章转载/健康讲座等事宜,敬请联系工作邮箱:xiehezhangyu@163.com张羽医生著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书,超级畅销书《只有医生知道》系列,开创西医科普写作的新风格,寓知识于故事,获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏;2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书;2013年中国作家富豪榜最佳健康书;中国图书势力榜2013年度好书;《新京报》2013年度畅销好书榜;文津图书奖,台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖;2017年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售。点击购书链接,火速送书到家!https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca