中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订“中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组”与“中国医师协会外科医师疝和腹壁外科医师委员会”虽隶属不同,但目标一致,即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此,两者互相协作,从2013 年着手准备,今年初组织修订,共同讨论,最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南(2014 版)》。(以下简称为“指南”)。需要说明的是“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南(2012 版)》[1],本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情,增添了一些条款,还增加了“指南”中的部分附件(腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法),目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化,提高我国疝外科的治疗水平。1、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域腹壁存在缺损,有突向体表的疝囊结构,腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2、病因和病理生理2.1 病因2.1.1 鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。2.1.2 腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。2.1.3 腹壁局部薄弱各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。2.1.4 其它遗传因素,长期吸烟,肥胖,下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。2.2 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。若为肠管时,可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长,肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍,若未及时治疗,可导致疝内容物坏死,穿孔,产生严重的腹膜炎,甚至危及生命。3、分类与分型 对腹股沟疝分类与分型之目的有三个方面:准确的描述病情;选择适宜的治疗方案;比较及评价不同方法的治疗效果。3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位,腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。1) 斜疝:自内环进入腹股沟管的疝。2) 直疝:自直疝三角突起的疝。3) 股疝:经股环进入股管的疝。4) 复合疝:同时存在以上两种或两种以上类型的疝。5) 股血管周围疝:位于股血管前或外侧的疝,临床上较为罕见。3.1.2 按疝内容物进入疝囊的状况,可分为:1) 易复性疝:疝常在站立或活动时出现,平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。2) 难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型,因其有部分疝囊是由腹腔内脏(如,盲肠)所构成。3) 嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不能还纳,可有某些临床症状(如,腹痛和消化道梗阻的表现)但尚未发生血运障碍。4) 绞窄性疝:嵌顿疝病程的延续,疝内容物出现了血运障碍,若不及时处理可发生严重的并发症,甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊,对疾病的发展和治疗有一定的影响,包括:1) Richter 疝:嵌顿的内容物仅为部分肠壁,即使出现嵌顿或发生了绞窄,但临床上可无肠梗阻的表现。2) Littre 疝:嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常为Meckel 憩室)。此类疝亦易发生绞窄。3) Maydl 疝:一种逆行性嵌顿疝,两个或更多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢仍位于腹腔,形如“W”状,位于疝囊内的肠袢血运可以正常,但腹腔内的肠袢可能有坏死,需要全面的检查。4) Amyand 疝[2]:疝内容物为阑尾,因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。3.2 分型是在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型,其标准是否恰当,仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善,而且有一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 等分型系统[3、4],本次修订中认为:现有的分型系统可以参照,但不作为标准推荐。4、诊断和鉴别诊断4.1 诊断 典型的腹股沟疝可依据病史,症状和体格检查确立诊断[5、6]。诊断不明确或有困难时可辅助B型超声,MRI/CT 等影像学检查,帮助建立诊断。影像学中的疝囊的重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断[7]。4.2 鉴别诊断 推荐在腹股沟疝作出诊断时,还应常规进行鉴别诊断,全面考虑,防止发生对非疝病人进行疝的手术[8]。4.2.1 对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括:肿大的淋巴结、动(静)脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、园韧带囊肿、子宫内膜异位症等。4.2.2 对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括:内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5、治疗 临床上几乎所有的腹股沟疝无不是通过外科手术而获得痊愈,目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法,如“疝的局部注射”等非手术治疗,既不符合科学原理,又可给病患带来一系列并发症和副作用,应以摒弃。就手术方式和方法而言,外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能加以选择。5.1 治疗原则和手术指征5.1.1 无症状的腹股沟疝,依据循证医学的证据,可随诊观察,也可择期手术治疗[9、10]。若为股疝(因发生嵌顿和绞窄机率较大或近期发现疝囊增大明显者,推荐及时进行手术治疗)。对因年老体弱等原因不能耐受手术者,也可选择疝托进行保守治疗。5.1.2 有症状的腹股沟疝,应择期手术。5.1.3 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。5.1.4 复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖困难,是需要考虑的选择。(如前次手术为常规开放手术,复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补)。另外,医生的资质和经验也是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。5.2 手术禁忌征和注意事项5.2.1 非急诊的腹股沟疝属无菌手术,因此,凡手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌征。5.2.2 相对禁忌征及注意事项:存在引起腹内压增高因素者,如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等,术前需要相应的处理,以减少术后早期复发等并发症的发生。5.2.3 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者,推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊,共同参与、制订手术方案,预防腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的发生。5.2.4 手术风险评估,推荐使用美国麻醉医师协会(ASA)手术风险评估标准[11]。5.3 手术医生资质和培训5.3.1 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”,手术医生资质:需要取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训。5.3.2 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上,另外再完成和通过相应的腔镜技能培训,通过考核。5.3.3 疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成(按医学会或医师协会的相关规定)。5.4 腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明,使用修补材料的手术可减轻术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发率[12、13]5.4.1 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。5.4.2 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝的急诊手术不推荐使用材料,对有污染可能的手术,不推荐使用不吸收材料进行修补。5.5 手术操作方法 腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。5.5.1 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补(也称之为经典手术),如Bassini、Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的:如单纯平片修补(Lichtenstein、Trabucco 等)术式和网塞-平片修补(如Rutkow、Millikan 等)术式,以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补:如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。(具体操作详见附件)5.5.2 腹腔镜腹股沟疝修补,依据手术路径和原理分为以下三类(具体操作详见附件):1) 经腹膜外路径的修补(TEP),因不进入腹膜腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点。[14、15]。2) 经腹腔的腹膜前修补(TAPP)因进入腹腔,更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例,也便于观察与处理。[14、15]。3) 腹腔内的补片修补(IPOM)作为以上两种方法实施有困难时使用,暂不推荐作为腔镜手术的首选方法[16]。以该方法修补时,修补材料须用具有防粘连作用的材料。5.6 围手术期处理5.6.1 一般处理1) 术前除常规的术前检查外,对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。2) 伴有慢性内科疾病的老年患者,应该在手术前对其危险性加以评估,尤其对呼吸和循环系统疾患者,需治疗和处理后再进行手术。5.6.2 关于抗生素使用 腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论[17]。有证据表明,对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率[18]。1) 高危因素包括:高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其它免疫功能低下状况等。2)预防性抗生素应用时机,推荐在切开皮肤前30min 至1hr 开始静脉给药。5.7 并发症5.7.1 早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。5.7.2 晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎,睾丸萎缩等)、迟发性补片感染、补片移位等。5.7.3 复发 目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能,总体手术复发率在1%-3%左右。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面:如手术中疝囊分离不彻底,补片固定不妥当,术后血肿、感染等均为复发的因素;患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。6、版本与更新 本指南在2014 年完成和发布,故称之为《成人腹股沟疝的诊疗规范(2014 年版)》。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新,我们还将定期对“指南”进行讨论、修订和更新,新一年代的版本将自动代替上一年代的版本。7、参考文献1、中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志, 2012, 32(10): 833-835.2、Inan I, Myers PO, Hagen ME,et al. 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症状极其轻微的患者: 可以不用进行治疗,患者要勤洗澡以及勤换洗衣服,保持皮肤的清洁和干燥,特别是汗毛多的地方。 对于症状比较轻微的患者,部分可以通过外用药物的方式进行治疗。早期曾常采用20%~25%氯化铝溶液、1:8000高锰酸钾溶液或者0.5%新霉素等进行涂抹来治疗。 症状比较严重的中重度患者: 需要通过激光或手术来达到治疗的目的。 激光与手术,二者各有优缺点。激光的优点在于不住院,不开刀,没有疤痕,随治随走,无痛苦,但治疗的有效率低于手术,一般来说,激光的有效率差不多60-70%,而手术有效率略高,能达到80-90%,毕竟一刀切了,当然效果更可靠些。但缺点是要住院,要开刀,术后恢复时间也比较长,要休息两周,手部不好活动,有疤痕,而且比较常出现疤痕硬结。 生活上建议: 当然不论激光还是手术切除,不论治疗效果好坏,都不能保证绝对不复发,二者的复发率差不多都有5-10%,因此术后患者一定要注意保持卫生整洁的习惯,勤换衣物,多洗澡,保持局部的干燥通风,以减少复发的可能。
1. 系统治疗:急性甲沟炎应尽快采取有效治疗,防止出现甲床损伤。可选择抗菌谱能覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物治疗,如阿莫西林/克拉维酸,若48小时症状未见改善,应采取外科治疗。慢性甲沟炎根据需要给予抗真菌药物(首选唑类药物)或抗菌药物治疗,治疗需持续至炎症消退、甲小皮重建并粘附在甲板上,常需3个月以上。对于反复出现急性加重的患者,可采取皮损内或系统应用糖皮质激素联合系统抗菌药物治疗1周。由西妥昔单抗引起的慢性甲沟炎可给予口服多西环素,每次100mg,每日2次。2. 外科治疗:急性甲沟炎当感染浅表且局限时,可进行切开引流。若感染深在,在局麻下,将甲板近端1/3掀起并在近端甲皱襞下放置引流条引流分泌物。由嵌甲继发的慢性甲沟炎只需将甲板拔除即可。3. 局部治疗:外用唑类抗真菌药物或外用克拉霉素溶液,合并抗炎治疗,如外用中效或强效糖皮质激素类药膏。对于常规治疗失败者,可采取外科治疗或低剂量浅表放射治疗。药物诱发的假性化脓性肉芽肿性甲沟炎可每日外用2%莫匹罗星/丙酸氯倍他索软膏。
中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简称“草案”)在全国实施以来得到了很好的效果。近年来,由于医学科技的迅速发展,新的概念和新的治疗措施不断推出,其中一些已经比较成熟且行之有效。为此,在2004年召开的第十次全国胰腺外科学术研讨会上,重点研讨了“草案”的增补和修订内容,随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行讨论。由于“草案”经过5年临床应用,已得到肯定效果,对临床工作具有指导作用,因此修订后的“草案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”,并在2006年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和征集意见,同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论后通过,现予发布。山东大学第二医院普外科丁印鲁临床诊断一、重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Tumer征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症(血钙<1.87mmoL/L).增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分。Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。二、暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病72小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情闪险,非手术治疗常不能奏效,常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级,伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级,其中72小时内经充分的液体复苏,仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。病程分期全病程大体可以分为三期,但不是所有患者都有三期病程,有的只有第一期,有的有两期,有的有三期。1.急性反应期:自发病至2周,可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2.全身感染期:发病2周~2个月,以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3.残余感染期:时间为发病2~3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。局部并发症一、急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收,少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。二、胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否,又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后,坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50~150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征,增强CT证实坏死病灶存在,有时可见气泡征。包裹性坏死感染,临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累,多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块,CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。三、急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现,多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形,囊壁清晰。四、胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期,常在发病后4周或4周以后。有脓液存在,细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。治 疗一、根据病程分期选择治疗方案(一)急性反应期的处理1.针对病因的治疗:(1)胆源性急性胰腺炎:首先要鉴别有元胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者,一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或联合腹腔镜胆囊切除,或作开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有元阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽,如胆泥阻塞,需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别,对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因,同时置管引流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多,因此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否应用可能升高血脂的药物,静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状,需要早期监测血脂。三酰甘油>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎,需要在短时间内降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素,主要是增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解;快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰腺炎:针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制,强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态;强凋缓解0ddi括约肌痉挛,改善胰液的引流状态。(4)其他病因:对于其他能发现的病因,也要及时针对病因治疗,如,高钙性急。降胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关,需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者,在按病程分期选择相应治疗的同时,仔细观察有无隐匿病因出现。2.非手术治疗:(1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出,造成血容量丢失和血液浓缩,又由于毛细血管渗漏存在,需要以动态监测CVP或PWCP及HCT作为指导,进行扩容,并要注意晶体胶体比例,减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化,同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰腺休息疗法,如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。(3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。(4)镇静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄15g,胃管内灌注或直肠内滴注,每日2次。中药皮硝全腹外敷,500g,每日2次。(6)预防真菌感染:可采用氟康唑。(7)营养支持:在内环境紊乱纠正后,在肠功能恢复前,可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复,就要早期进行肠内营养,一定要采用鼻空肠管输注法,根据肠道功能状况,选用合适的配方、浓度和速度,一定要逐步加量,同时严密观察耐受反应。3.早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征:在早期进行正规的非于术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时,密切观察脏器功能变化,如果脏器功能障碍呈进行性加重,剧可及时判断为暴发性急性胰腺炎,需要争取早期手术引流,手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件,需要积极创造,包括应用机械通气改善机体氧供,应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。腹腔内压(intra-abdomina1 pressure,IAP)增加到一定程度,一般来讲,当IAP≥25cmH2O(1cmH20=0.098kPa)时,就会引发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法,患者平卧,以耻骨联合作为0点,排空膀胱后,通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水,测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压,方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压,需要酌情选用。4.治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗:在正规的非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则要作CT扫描,判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术(FNA),以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者,或CT上出现气泡征者,可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者,均可判为坏死感染,应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者,加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必要叫切口部分敞开。(二)全身感染期的治疗1.根据细菌培养及药敏试验,选择敏感的抗生素。2.结合临床征象作动态CT监测,明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后,体温再度上升,或者高热不降,要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现,要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征,排除导管感染等因素,CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在,可以不依赖CT气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌,而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶,进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染,包括包裹性坏死感染,需要作坏死组织清除引流术,术后持续灌洗,有时需要再次清创;对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流,但要密切注意引流情况,若引流不满意,应及时作手术引流;对有胰外后腹膜腔侵犯者,应作相应腹膜后坏死组织清除及引流,或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。3.警惕深部真菌感染,根据菌种选用抗真菌药物,如氟康唑或两性霉素B。4.注意有无导管相关性感染。5.继续加强全身支持治疗,维护脏器功能和内环境稳定。6.在病情尚未缓解时,继续采用空肠营养支持;饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。7.如果出现消化道瘘,则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流,有自愈的可能;结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造瘘还纳。8.如果术后出现创口出血,要区分是血管性出血,坏死感染出血,还是肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血,由于组织和血管往往较脆,可以用1/2弧的小圆针或者4~6个“0”的无损伤血管缝线缝扎止血;对坏死感染出血需要一边清除坏死组织,一边止血;肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。(三)残余感染期的治疗1.通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。2.继续强化全身支持疗法,加强营养支持,改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘,则需要采用空肠营养。3.及时作残腔扩创引流,对不同消化道瘘作相应的处理。二、局部并发症的治疗原则1.急性液体积聚:多会自行吸收,无需手术,也不必穿刺,使用中药皮硝外敷可加速吸收,500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷,每天更换两次。2.胰腺及胰周组织坏死:坏死感染,需作坏死组织清除术加局部灌洗引流;对无菌坏死原则上不做手术治疗,但是症状明显,加强治疗无效者应作手术处理;对于包裹性坏死感染,需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。3.急性胰腺假性囊肿:囊肿长径<6cm,无症状,不作处理,随防观察;若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流,如果穿刺引流不畅,则改行手术引流;囊肿>6cm,经过3个月仍不吸收者,作内引流术,术前可行ERCP检查,明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大,不能观察到3个月的患者,在作手术治疗的时候,可以根据术中情况决定是否作内引流,如果囊肿壁成熟,囊内无感染、无坏死组织,则可以行内引流术,否则作外引流。4.胰腺脓肿:胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者,成立即作手术引流,或先作经皮穿刺引流,但引流效果不明显者,应立即作手术引流。参考文献[1]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1991,29:496.[2]中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年笫二次方案).中华外科杂志,1997,35:773-775.[3]张太平,赵玉沛,王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要. 中华外科杂志,1999,37:149-150.[4]中华医学会外科学会胰腺组.重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志,2001,39:963-964.[5]廖泉,郭俊超,赵玉沛.第十届全国胰腺外科学术研讨会会议纪要.中华外科杂志,2005,43:1037-1038.(张圣道、雷若庆 执笔)(本文刊载于《中华外科杂志》2007年第45卷第11期第727~729页)
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组关键词:指南,腹股沟疝,诊断,治疗Keywords: Guideline, inguinal hernia, diagnosis, treatment中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003年编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》(以下简称“方案”),对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来,随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学研究的深入,疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累,目前,对于诊治原则及方法趋于达成共识。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011年就以上“方案”进行反复的专题讨论,于2012年年5月完成全面修订,并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》。现公布如下。1 定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在,腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2 腹股沟疝的病因和病理生理2.1 病因 2.1.1 鞘状突未闭 此为腹股沟疝发生的先天性因素。 2.1.2 腹腔内压力变化 腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。 2.1.3 腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成分改变所致的腹壁薄弱,如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩,与腹股沟疝的发病有关。 2.1.4 其他 遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与疝发生有关。 2.2 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。若为肠道时,可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长,肠道出现水肿、渗出和血运障碍,如未及时治疗,可导致疝内容物坏死、穿孔,发生严重的腹膜炎,甚至危及病人生命。3 腹股沟疝分类与分型 疝的分类与分型目的在于准确地描述病情,选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗方法的效果。 3.1 分类 3.1.1 按疝发生的解剖部位分类 腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等(这是临床上最常见的分类)。(1)斜疝:自内环进入腹股沟管的疝。(2) 直疝:自直疝三角突起的疝。(3) 股疝:经股环进入股管的疝。(4) 复合疝:同时存在以上两种或两种以上类型的疝。(5) 股血管周围疝:进入股血管前侧或外侧的疝,临床上较为罕见。 3.1.2 按疝内容物进入疝囊的状况分类 可分为:(1) 易复性疝:疝常在站立活动时出现,平卧休息或用手推送后可回纳腹腔。(2) 难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容物无器质性病理改变。滑动性疝是难复性疝的一种,指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等)构成疝囊的一部分。(3) 嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不能还纳,但尚未发生血运障碍。(4) 绞窄性疝:嵌顿疝病程的延续,疝内容物出现了血运障碍,若不及时处理可发生严重的并发症,甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.1.3 特殊类型疝 由于进入疝囊的内容物相对特殊,对疾病的发展和治疗有一定的影响,包括:(1) Richter 疝。嵌顿的内容物仅为部分肠壁,虽有嵌顿或发生绞窄,但临床表现可无完全性肠梗阻。(2) Littre 疝。嵌顿的疝内容物为小肠憩室(通常为Meckel 憩室)。此类疝亦易发生绞窄。(3) Maydl 疝。一种逆行性嵌顿疝,两个或更多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢仍位于腹腔,形如“W”状,位于疝囊内的肠袢血运可以正常,但腹腔内的肠袢可能有坏死,需行全面检查。(4) Amyand 疝。疝内容物为阑尾,因阑尾伴有感染、脓肿而影响修补。 3.2 分型 迄今国内外已有10余种腹股沟疝的分型,这些分型主要是描述腹壁缺损的状况,有人为划分的因素,目前仍有使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 及中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组(2003 年)等分型系统,但尚无一种分型被广泛接受和应用,在诸多分型中也无一种具备充分的循证医学证据支持。目前中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在腹股沟疝的分型中也未达成完全统一的共识。故此,对使用何种分型方法无特别推荐。4 诊断和鉴别诊断 4.1 诊断 典型的腹股沟疝可依据病史、症状(腹股沟区出现可复性包块,即站立时出现,平卧后可回纳或消失)和查体确定诊断。当诊断不明确或有困难时可辅助B 超、MRI或CT 等影像学检查,帮助诊断。影像学的疝囊重建技术可对腹股沟疝获得明确诊断。 4.2 鉴别诊断 4.2.1 腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病 包括肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张(大隐静脉)、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。 4.2.2 腹股沟区局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病 包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5 治疗 在成人,腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能。局部注射等非手术方法既缺乏理论依据,也无临床证据支持,手术仍是目前惟一的治愈手段和方法。关于疝的手术方式,从偱证医学角度来看,并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能加以选择。 5.1 治疗原则 5.1.1 无症状的腹股沟疝 可随诊观察。但若为股疝(出现嵌顿和绞窄机率较大)或近期发现疝囊增大者,应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者,可选择疝托行保守治疗。 5.1.2 有症状的腹股沟疝 应择期手术。 5.1.3 嵌顿性及绞窄性疝 应行急诊手术。 5.1.4 无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法 循证医学研究表明,无张力疝修补可减少术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议,对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。 5.1.5 复发疝手术治疗 避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是复发疝手术治疗优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术,复发后再次手术采用后入路或腹腔镜手术修补。另外,术者的经验是复发疝治疗方式选择需要考虑的又一因素。 5.2 手术方法 按手术原理及修补层次,腹股沟疝手术方法可分为以下诸类。 5.2.1 加强腹股沟后壁的经典缝合修补 如Bassini、Shouldice 等术式。 5.2.2 加强腹股沟后壁的无张力疝修补 如单纯平片修补(Lichtenstein、Trabucco 等)术式和网塞加平片修补(如Rutkow、Millikan 等)术式。 5.2.3 腹膜前间隙的无张力疝修补 如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。 5.2.4 腹腔镜腹股沟疝修补 (1) 经腹膜外路径的修补(TEP)。(2) 经腹腔的腹膜前修补(TAPP)。(3) 腹腔内的补片修补(IPOM) 5.3 围手术期处理 5.3.1 一般处理 (1) 术前除常规的术前检查外,对老年病人需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。(2) 伴有慢性内科疾病的老年病人,应该在手术前对其危险性加以评估,尤其对伴呼吸和循环系统疾病者,需进行相关治疗和处理后再行手术。(3) 存在引起腹内压增高因素者,如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等,术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。(4) 如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。 5.3.2 抗生素的使用 常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗生素目前尚有争。有证据表明,对高危人群预防性应用抗生素可降低感染率。存在感染的高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下原因等。 预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30~45min 开始静脉给药。 5.4 并发症 5.4.1 早期并发症 包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染等。 5.4.2 晚期并发症 包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等)、迟发性深部补片感染等。 5.4.3 复发 目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能,总体手术复发率在1%-3%左右。疝复发的原因可归纳为病人自身因素和手术操作两个方面:手术操作不当 (如补片移位);病人有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等都是造成术后复发的因素。6 、版本与更新 本指南在2012 年完成和发布,故称之为2012 年版。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。
基本概念 罗道病(Rosai-Dorfman病)又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(sinus hisliocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)是一种良性淋巴组织增生性疾病,1966年Azoury和Reed首先报道,1969年Rosai和Dorfman对其做了详细研究,并正式命名.症状Rosai-Dorfman病或窦组织细胞增生症伴巨块淋巴结病 ①多见于儿童及青年;②双侧颈淋巴结无痛性肿块,伴发热、ESR增块,中性粒细胞增多及多克隆性高球蛋白血症;③淋巴结结构部分或不全破坏,淋巴滤泡消失。突出形态为淋巴窦明显扩张,窦内充满组织细胞及少量小淋巴细胞、嗜中性粒细胞。组织细胞有明显吞噬现象,吞噬淋巴细胞(噬淋巴细胞现象)、红细胞、核碎片、脂质(泡沫细胞),组织细胞分化成熟,偶有轻度异型,核分裂象罕见,S-100蛋白呈强阳性。细胞的明显吞噬现象,核无沟、扭曲及分叶,CD1a(O10)阴性均可使之有别与LCH。典型症状为双侧颈部淋巴结无痛性肿大伴有发热、中性粒细胞升高、血沉加快,高球蛋白血症等临床症状。约40%的病例累及结外其它器官(几乎可以累及任何器官),单纯发生于皮肤的罕见。淋巴结:单个淋巴结或多结节性包块,大者直径可达5-6cm,质地较硬,切面较均匀,可见许多黄色斑点。皮肤:丘疹或结节,皮损隆起或向下浸润,切面灰红、灰黄。组织学特征结内:淋巴结轮廓尚存,淋巴滤泡萎缩,生发中心不明显。淋巴窦高度扩张,窦内充满增生的单核或多核的组织细胞,同时伴有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞。组织细胞形态一致,分化良好。核较大,空泡状,圆形或卵圆形。胞浆丰富淡红染,多数在胞浆中可见完好的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞(emperipolesis)。皮肤:与结内病变相似。真皮层见大量的组织细胞浸润,伴有散在的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润, emperipolesis现象常见。病理Rosai-Dorfman disease为一少见疾病,多数病例合并有淋巴结肿大,故又名sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy。局限於表皮者非常罕见,因此容易误诊。本文报告发生於一35岁女性之Rosai-Dorfman disease,此病灶呈多颗肿瘤局限於左边乳房表皮,最大一颗肿瘤为5x2x1公分。因病人於两年半前在同一部位亦发生类似肿瘤业经手术完全切除,故临床疑似复发性乳房肿瘤。但四次病理切片皆诊断为慢性发炎。最後一次病理切片出现明显之典型组织球细胞而确定诊断。此典型组织球细胞为S100蛋白阳性并吞噬很多淋巴球及浆球细胞。Rosai-Dorfman disease(RDD)又称特发性窦组织细胞增生性巨淋巴结病,是一种较为少见的病因学不明的良性疾病。多数为自限性,可在数月至年内自行消退,少数病例病程持久,或因多器官侵犯而死亡。患者以青少年为多,无性别差异。