一位年纪仅25岁的女性患者,因发现皮肤巩膜黄染伴有明显的腹痛腹胀1周来东方肝胆外科医院胆道一科找姜小清主任看病,姜主任立即给她安排了住院治疗。术前查核磁共振发现胆囊巨大占位,还有广泛淋巴结转移,已经可以判断是胆囊癌晚期了,这种情况建议患者做化疗或口服些中药,估计只有1-2个月的生命。但是患者太年轻了,她的父母强烈的希望患者能多活一段时间,姜小清主任考虑再三决定亲自主刀给她做手术,希望能有奇迹的发生。手术中不仅发现淋巴结广泛转移并融合成团,大网膜、肠系膜上还有多枚粟粒样种植灶,后腹膜淋巴结,这比术前磁共振检查所发现的还要糟糕,本来姜主任可以直接关腹,然后走出手术室和家属说放弃吧,但是患者太年轻,不想看着患者的就这么快的离世,所以还是尽可能的将肉眼能看到肿瘤做了切除,切除了胆囊及邻近胆囊床周围2cm的肝组织,并把腹腔各转移灶能切除就切除,放置了T管。术后的病理:胆囊中分化腺癌,所有切除的病灶均为转移性腺癌。按照以往的常规方法,等患者出院后大约1个月再给患者行放疗或者化疗。由于不是根治性切除手术,这段时间体内残存的肿瘤会继续生长,等到做放化疗的时候有些患者已经被再次疯狂生长的肿瘤折磨的非常虚弱了,甚至已经无法承受放化疗了。这次,姜主任在手术后第一天就应用了新技术--持续腹腔热灌注化疗(continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemotherapy, CHPPC),化疗方案是氟尿嘧啶加顺铂,分别于手术后第1、3、5天做了3次,循环泵流量300ml/分,入体温度43度,持续1小时/次。这是姜小清主任在上海市首家申请下来的新的临床治疗技术。其作用机制为利用热效能及腹腔较高浓度的化疗药物注入腹腔,并持续充盈,对机体肿瘤细胞不可逆性杀死,已达到控制肿瘤转移复发的目的。持续腹腔热灌注是将化疗与热疗结合的一门辅助治疗技术,随着医疗技术的发展,对于温度的精确控制和腹腔镜下热灌注管置入,热灌注安全性及有效性得到了很大的提高。正常机体细胞组织,能耐受47℃的高温,而恶性肿瘤细胞相比正常机体细胞最高耐受温度会低4℃。温度升高使癌细胞无氧酵解过程增加,胞内乳酸堆积量增加引起pH降低,从而导致癌细胞的热源敏感性增加。又因为癌细胞含水量高达89%,对热能的吸收程度较高,因此温度升高,癌细胞受到损害的程度也会增强。通俗的说就是“烫死癌细胞”。同时,热疗和灌注化疗的协同效应,温度升高可增加肿瘤细胞的通透性,使化疗药物更易渗入肿瘤细胞内从而增加其抗癌效应。也就是说,热疗加化疗起到了“1+1>2”的效果。患者手术后的第1天、第3天、第5天用持续腹腔热灌注化疗将腹腔内残留癌细胞反复“烫”了3次,治疗很成功,患者的肿瘤标志物明显下降,身体也恢复的很顺利,10天就出院了。出院后一个月,患者精神、饮食等各方面都恢复的不错,开始接受静脉化疗。患者连续6个月随访,腹腔肿瘤较手术后亦无明显进展,肿瘤标志物已经下降到了接近正常值。患者体重增加、腹痛腹胀症状也有所缓解,化疗是比较痛苦的,患者后来自行的停用药物2个月,术后第8个月出现了下腹部胀痛不适,再到东方肝胆外科医院找姜小清主任就诊,查体见下腹部明显肿块,约15cm大小,查B超提示下腹部不均质包块,查CT提示肝脏多发低密度影考虑转移瘤可能性大,腹膜后及盆腔多发软组织肿块考虑转移瘤,大网膜结节状增厚考虑转移瘤 。考虑病情有反复,姜小清主任再次把她收治入院,并立即做了手术,手术中发现下腹部有2个巨大的肿瘤,原来手术的上腹部无明显肿瘤的复发,予以切除了右侧巨大盆腔转移瘤切除和左侧巨大盆腔转移瘤切除,并把盆腔上的几个腹壁转移瘤也切除了。病理报告:2个盆腔肿瘤标本和腹壁组织转移性腺癌,部分区域为粘液腺癌,中度分化,结合临床考虑来自胆囊。 这次手术结束了,姜主任再次给患者做了3次持续腹腔热灌注化疗。患者家属在手术前也主动找姜主任要求再做几次腹腔热灌注化疗,他们说这个治疗方法比静脉化疗痛苦少,而且他们感觉效果还是很好的。手术后第1、3、5天总共做了第三次腹腔热灌注化疗,化疗方案为氟尿嘧啶加顺铂,循环泵流量300ml/分,入体温度43度,持续1小时/次,方案与第一次基本一致。又把腹腔的癌细胞“烫”了三次。腹腔热灌注化疗确实比静脉化疗的毒副反应小,原因在于所产生的热效应可诱导产生具有骨髓刺激作用的细胞因子,对机体免疫功及骨髓能也有一定保护作用。较传统静脉化疗而言,腹腔热灌注化疗局部治疗可有效提高药物局部浓度,有数据显示局部浓度可达到血清浓度的10-20倍之高,使化疗药物与癌细胞接触时间有效延长,肿瘤有效杀伤,且药物经门静脉系统循环入肝对机体全身毒副反应较轻。成功的手术、成功的热灌注化疗,患者在手术后14天恢复顺利出院,术后患者的腹胀腹痛症状又得到了明显的缓解。患者出院后又存活了8个月。总共生存时间16个月,这已经是非常难得的了。这个年轻女性患的是胆囊癌,这种癌症是胆管癌的一种,其他几种胆管癌分别是肝内胆管癌、胆总管下段癌和肝门部胆管癌。胆管癌起病较为隐匿,病因尚未完全弄清,早期诊断率极低,绝大部分患者均在进展期确诊,失去手术根治机会,平均生存时间短,约3-6个月。故临床治疗以化疗为主的姑息治疗为主要手段,以延缓病情发展,延长患者生存期限。腹腔热灌注化疗是在1988年由Fujimoto S等首次使用于治疗胃肠肿瘤,目前在临床中已广泛应用于治疗腹腔恶性肿瘤。东方肝胆外科医院姜小清主任将这个技术首次大规模应用晚期胆管癌患者的治疗中,目前已经做了约200例患者,500余例次,获得了显著的临床疗效,接受热灌注化疗的患者比以往的患者生存时间延长了50%左右。随着持续腹腔热灌注化疗技术的逐步发展和应用,希望有更多的晚期胆管癌患者能够获益,生存时间更长。
豆豆(化名)的是一名14岁的花季少女,平时成绩优异,与老师、同学相处的也非常好,可是她体育成绩平平,还时不时的出现上腹部疼痛,有时候疼一会儿就好了,有时候非得去医院挂点滴才能缓解疼痛,非常影响学习、生活,眼看着明年要中考了,豆豆的父母焦急万分。后来去市里的医院查B超发现胆总管一巨大囊肿,父母赶紧带着她到上海求医。外科张教授建议豆豆做了核磁共振胰胆管成像,结果发现胆总管呈囊状扩张,最大直径达3.5cm,诊断为先天性胆总管囊肿I型,并安排住院手术治疗,切除了胆总管囊肿、把正常的胆管与空肠做了吻合。豆豆的手术很成功,很快就能康复出院了。那什么是先天性胆总管囊肿呢?先天性胆总管囊肿又称胆总管扩张症,是以胆总管囊肿或梭状扩张,伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形,是最常见的一种先天性异常,也为先天性肝胆系统囊肿中最多见的一种疾病,可同时存在其他病变。一般认为亚洲人群中的发病率明显高于欧美,多在婴儿和儿童期发现。女性发病高于男性,占总发病率的60%~80%。先天性胆总管囊肿的发病原因,尚存争议,多数学者认为本病与先天性胆胰管合流异常、胆总管发育不良有关。1.先天性胰胆管交界部发育畸形形成合流异常,所谓合流异常是指胰胆管汇合部位不在十二指肠乳头,而在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形。如胚胎期胆总管、胰管未能正常分离,导致胰管和胆总管远端异常连接,结果使胰液反流入胆总管,引起胆总管反复发生炎症破坏其管壁的弹力纤维,使管壁失去张力而扩张,部分患儿因胰管内压升高引起复发性急性或慢性胰腺炎。2.胆道发育不良在胚胎期原始胆管上皮细胞增殖不平衡,如远端过度增生,则在贯通空泡化时,远端出现狭窄近端扩张而形成此病。胆总管壁先天性弹力纤维缺乏,在胆管内压增高时,即逐渐扩张,其远端并无阻塞存在。3.病毒感染近年来,通过组织病理的改变,发现乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、腺病毒等均可引起胆管腔阻塞或管壁变薄弱,产生胆管的畸形。阵发性上腹痛、右上腹肿块和黄疸是先天性胆总管囊肿的三大典型临床病症,2岁以内的患儿可同时表现出这三个病症,为除此以外,患儿还可能伴有营养及发育障碍、高热、寒战、烦躁不安、脾大、呕吐、厌食、腹泻等多种消化道症状。但对于青少年、成年患者往往临床表现并不是很典型,临床上患者往往表现一个或二个症状来就诊,其中腹痛的是出现几率最高的症状。成年患者常常会出现其他的继发疾病,如胆总管结石、急性胰腺炎、肝内胆管结石等等,胆道结石是胆总管囊肿的最常见的并发症,结石常是成人胆总管囊肿就诊的首要原因,像豆豆这样能在没有继发疾病出现的情况下就诊的只占临床病例的1/3。这部分患者有时候会被误诊为胆总管结石,如果不仔细诊断治疗往往会遗漏了胆管囊肿。B超是最为简便且无创的检查手段,可见肝下方界限清楚的低回声区,可确定囊肿的大小,胆管远端的狭窄程度,并可知肝内胆管扩张的程度和范围及是否合并胆管内。内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)作为一种有创检查,难以广泛应用。MRCP能清晰的显示胆胰管合流异常的共同通道长度、结构以及精确的重建胆总管囊肿,MRCP是一种安全可靠的无创性诊断手段。CT和经皮肝穿刺胆道造影等因各自的特点和局限性,临床较少应用。患者一旦确诊为先天性胆总管囊肿应尽快采取手术治疗,本病如不手术治疗,多因反复感染、胆总管穿孔、胆汁淤积性肝硬化或癌变而死亡。在70年代以前大多采取囊肿外引流或囊肿空肠内引流、甚至囊肿十二指肠的内引流的手术方式。尽管部分病例手术后近期疗效尚可,但由于胆总管囊肿仍然存在,并且胰液经常返流入胆液,术后经常出现反流性胆管炎、囊肿感染、胆道结石、吻合口狭窄,甚至胆管癌变等严重并发症,不恰当的囊肿肠管吻合的内引流手术甚至可能加速患者的胆管癌变进程。目前国际公认的标准的手术的步骤主要包括囊肿切除、胰胆分流、胆管空肠吻合。特别是近年来许多研究都表明胆总管囊肿的癌变可能与胆胰管合流异常有关,因此胰胆分流就十分必要了。以豆豆为例,进行囊肿完全切除、胆道空肠吻合的手术就是要把她胆道变异的‘根’除去,随之,她就可以和其他同龄的孩子一样健康成长了。
4月15日是全国肿瘤防治周的第一天,今天也是星期五,是我门诊的固定时间,一共看了24个病人,其中有6例胆囊癌,其中1例比较早期,剩下5例均为晚期,已经不能开刀了,最小的年龄42岁,最大的年龄66岁。我仔细问了下病史,他们有个共同的特点,都有胆囊结石病史,一直保守治疗直至这次发病。胆囊癌到底有多可怕,现在简单的介绍一下,我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展极快,临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌,早期很难发现;等到发现,基本就是中晚期。中晚期胆囊癌的很少有能存活时间大于5年。胆囊癌非常容易侵犯到肝脏、门脉或肝动脉,以及转移到周围的淋巴结,胆囊癌的手术难度很大,风险高,我们还发现胆囊癌非常容易发生远处转移,如果手术中发现远处转移了,就不得不终止手术,直接关腹了。总体而言,中晚期胆囊癌的手术切除率很低。手术治疗是唯一效果比较好的治疗方法,由于胆囊癌进展迅速,容易侵犯周围脏器、血管以及远处的转移,大部分患者就诊时已属于晚期,很多患者丧失了接受根治术的机会,预后很差。胆囊癌对化疗不敏感,目前也没有公认的化疗方案,最常用的是以5-FU为基础或者吉西他滨为基础的化疗方案,缓解率不高,延长生存时间短,效果也不是很理想。胆囊癌的放疗效果不是很明确,现在的放疗方法有很多,比如三维适形放疗、伽马刀、射波刀等等,对于那些没有接受根治术的晚期胆囊患者,放疗不能延长他们生存时间。随着医学的发展,肿瘤的精准治疗,免疫治疗等新兴治疗方法不断出现,但是在胆囊癌的治疗应用中,目前还没有见到有好的疗效案例的出现,我们希望在不久的将来能够在胆囊癌的治疗上有所突破。除了手术,放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗对胆囊癌的治疗都不理想,胆囊癌的发病率和致死率基本一致,我认为现阶段胆囊癌是不能治愈的,只能以预防为主,这里的预防不是早发现早诊断早治疗,而是在一旦发现胆囊病变,在它还没有转变成癌症的时候就去治疗,及手术切除。因为胆囊癌的发生,恰恰是有迹可循的——主要是胆囊结石,腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率非常少,但如前文所说,一旦发展成胆囊癌,死亡率极高。国内外的研究表明,胆囊癌合并结石的比例在80-100%,从结石角度上看,胆囊结石的患者中有1.5-6.3%发生胆囊癌。大约每100个胆囊结石患者中,会有1个发展成为胆囊癌;在国外也类似,临床上每切除100个胆囊,就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说,胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高,胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10.1倍,胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。胆囊息肉也会癌变的,教科书上说,胆囊息肉只要不超过1公分,就不需要开刀,但是有研究表明,息肉的癌变与其直径大小无关,对肿瘤来说息肉大小并不是安全的排除指标,直径小于10毫米的息肉仍有可能为恶性。那么如何预防胆囊癌呢?首先预防胆囊结石的形成。先从胆结石的病因说起。眼下,国人胆结石的发病率越来越高,这与饮食结构的改变密切相关,主要是生活条件的改善,高饱和脂肪和高胆固醇的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。有一组数据或可佐证:在我国新疆克拉玛依地区,18岁以上的常住人口胆囊结石的发病率为15%。这与当地的饮食结构以牛羊肉为主,密切相关。关注自己的家族遗传史。因为目前有研究发现胆囊癌易感基因有遗传倾向,如果有家族中有人罹患胆囊癌,家系中其他患有胆囊良性疾病的,应当高度重视,及早予以手术切除。我诊治的胆囊癌患者中,有一对双胞胎兄弟,他们先后发现罹患胆囊癌,听说他们的父亲也是患病去世的,有类似胆囊癌症状,但是当年没有那么好的医疗条件,没有诊断清楚,老人家就去世了。切除有病变的胆囊对于人体是没有大碍的。我的临床生涯中,诊断过数千例胆囊癌,其中有我本人的同学、亲戚。他们不听劝告,数年后转化为胆囊癌。在术中会诊,诊断为晚期胆囊癌,仅仅活了3个月就走掉了。这都是血的教训。用俗话来说,如果因为胆囊的良性疾病,譬如胆囊结石、腺瘤、腺肌瘤病等,没有及时治疗而发展成为胆囊癌,失去生命,和车祸死亡一样冤枉!综上所述,我认为胆囊病变的患者如果能坚持定期随访复查,那么是可以等到一定阶段再去手术切除;如果做不到这一点,我建议还是早开早了事。
孙子兵法有云:“知己知彼,百战不殆;不知彼而知己,一胜一负;不知彼,不知己,每战必殆。”对于外科医生而言,由于受病人“生命值所托”,更需“知己知彼”,才能“百战不殆”。记得去年下半年,老曹身上带着排胆汁的管子,从四川千里迢迢来到上海东方肝胆外科医院,找到了姜小清教授。原来老曹得了“胆管癌”,十天前在一家医院刚刚开了一刀,结果“开不掉”,只能放根排黄疸的管子,家里人没有办法这才赶来上海,姜教授看过老曹的CT片子和各项检查资料后,告诉老曹的女儿,从资料来看,手术还是有希望开掉的,不过要“计划好”,先把供应右侧肝脏的血管堵住,让右侧肝脏萎缩,左侧增生后才能开刀。住院后老曹首先做了门静脉右支栓塞术,2周后做了扩大右半肝、尾状叶肝门部胆管癌根治切除术,手术后恢复也很顺利,术后10天出院了。在临床上,肝门部胆管癌患者绝大部分需要接受联合大部肝切除的手术才能达到根治切除,少数还需要联合血管切除,近年来扩大肝切除(≥5个肝段)越来越受到重视。2005年本东方肝胆外科医院胆道一科提出了“计划性肝切除”治疗肝门部胆管癌的观点,即通过系统性术前评估和准备有计划的保证肝切除手术的安全性。一、通过选择性胆道引流+胆汁回输,以及选择性门静脉栓塞+肠内营养等方法来有计划的增加预保留肝叶功能。二、有计划地扩大肝切除的范围,达到肝门胆管癌多切缘(胆管、血管、肝切缘等)阴性,提高根治切除率。三、有计划地增加未来残余肝体积和功能,降低或避免肝切除术后肝功能衰竭。四、有计划地排除不能耐受扩大肝切除的病例,如经皮经肝胆道穿刺置管引流术后预保留肝叶充分引流情况下,肝功能恢复欠佳,黄疸消退不明显的病人,则不宜行扩大肝切除术;通过PET-CT术前全身扫描,腹腔镜术前探查有无腹腔种植排除有无手术禁忌。计划性肝切除可以显著提高病人的根治切除率,使原本无法根治性切除的病人重新获得根治性切除机会,并且可以显著降低术后并发症发生率。由于肝门部胆管癌病人大多是以皮肤巩膜的逐渐黄染为首要表现的,术前多需减黄。选择性胆道引流是我们肝门胆管癌大部肝切除术前的首选胆道引流模式,也是计划性肝切除的首要一步,即仅引流未来残肝的胆道,或包括未来残肝的一侧胆道,保证预保留肝叶胆道充分引流,有计划的增加预保留肝叶功能。如肝功能恢复缓慢,或外引流胆汁超过300ml,则尽可能回输入肠道,促进肝门胆管癌患者预保留肝叶功能的恢复和增生代偿。术前选择性门静脉栓塞,可刺激拟保留的肝脏的代偿性增生,并可防止肝切除术后门静脉压力突然升高,增加肝脏储备,扩大了手术适应证,降低肝切除术后肝脏衰竭的风险。对于未来残余肝较小的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者,门静脉栓塞能够为原本失去根治性切除机会的患者提供新机会,目前东方肝胆外科医院胆道一科共有358例患者接受了“计划性肝切除”,无一例肝功能衰竭发生,手术成功率高。肝门部胆管癌切除的肝组织多为“实实在在”的肝组织,不像肝细胞癌肝切除时肿瘤组织占据很大部分,虽经过积极的术前处理,但扩大肝切除手术的创伤大。为避免术后肝功能不全的发生,术者应有“爱肝”的观念,力争减少肝细胞的无谓损失。首先完成肝脏游离,处理肝门主要血管后,使切除侧肝脏处于“无血”状态。然后选对切肝层面,左手把持肝脏并掌握切肝平面,用电刀标记后采取钳夹法切肝,注意每次分离不超过5 mm的肝组织;双侧带线结扎后离断,遇有Glisson鞘或肝静脉分支时,注意剪断结扎时保留侧稍留长。如断面有出血点则妥善缝合止血,切除过程中注意对主要肝静脉的显露和保护;遇有筛孔出血时可先压迫,无效时血管线缝合止血。采用上述“无血”切肝法后,大部分肝门部胆管癌患者根治性切除术中的出血量在400 mL以内,无需进行输血。姜小清教授在对门静脉肝门区细小分支的解剖中,提出了“第四肝门”的概念,即门静脉主干和左右门静脉主干入肝前的供应肝蒂、尾状叶和肝脏的细小分支(多者可达近10支),在进行门静脉骨骼化中需要特别注意,应逐支游离、结扎及离断。总之,胆管癌手术不能跟着感觉走,一定要有计划,方能做到“知己知彼,百战不殆”。
胆囊癌分型 (1)肿块型。胆囊区的软组织肿块, 胆囊腔基本闭塞, 常伴邻近脏器的直接侵犯; (2)厚壁型。胆囊壁局限或弥漫性不规则增厚; (3)腔内型。乳头状肿瘤由胆囊壁凸入胆囊腔内。 厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎 (1)胆囊壁厚度及形态:正常胆囊壁厚度约为1 ~ 2 mm, 一般认为胆囊壁厚度>3 mm为异常。 厚壁型胆囊癌常呈不规则结节状或局限性增厚, 最厚∶最薄>2∶1, 内壁凹凸不平, 胆囊壁多僵硬; 慢性胆囊炎胆囊壁增厚多呈均匀一致性, 最厚∶最薄
多数胰胆道恶性肿瘤诊断时已为晚期,且缺乏有效的治疗靶点,患者的预后较差。随着基因测序技术的进步和测序成本的降低,二代测序在临床的应用逐渐开展。在本届的ASCO会议上,报道了众多Foundation M
一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康1 , 2 。原发性肝癌主要包括肝细胞癌 (HepatocellularCarcinoma,HCC)、肝内胆管癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma,ICC)和 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到 85%-90%以上,因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 ( 一) 高危人群的监测 筛查: 对肝癌高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国,肝癌的高危人群主要包括:具有乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)和/或丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群,尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔 6个月进行至少一次检查3 。 (二)肝癌的影像学检查: 各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查 (Ultrasonography, US): 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点,是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占 位性病变,准确鉴别是囊性或实质性占位,并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供,也可明确病灶与肝 内重要血管的毗邻关系,为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变,帮助鉴别和诊 断不同性质的肝肿瘤,凭借实时显像和多切面显像的灵活特性,在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X 线 计算机断层成像 (Computed Tomography, CT ): 常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂),其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外,更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别对经肝动脉化疗栓塞(Transarterial chemoembolization,TACE)后碘油沉积观察有优势。同时,借助 CT 的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价,临床应用广泛。 3. 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI ): 常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂 Gd-DTPA),因其具有无辐射影响,组织分辨率高,可以多方位、多序列参数成像,并具有形态结合功能(包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)综合成像技术能力,成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结合肝细胞特异性对比剂(Gd-EOB-DTPA)使用,可提高≤1.0cm 肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性4-9 。 在 MRI 或 CT 增强扫描动脉期(主要在动脉晚期),肝癌呈不均匀明显强化,偶可呈均匀明显强化,尤其是≤5.0cm 的肝癌,门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低,这种“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点10,11 。 肝癌 MRI 和 CT 诊断,尚需结合其它征象(如假包膜等),尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断,方能提高肝癌诊断准确性。 4. 数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA): DSA 是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 DSA 检查,该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。肝癌在 DSA 的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色,还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA 能够为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。 5. 核医学影像检查: (1 )正电子发射计算机断层成像(Positron Emission Tomography/CT, PET/CT ) :氟-18-脱氧葡萄糖( 18 F-FDG)PET/CT 全身显像的优势在于:①对肿瘤进行分期,通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移12,13 (证据等级 1);②再分期,因 PET 功能影像不受解剖结构的影响,可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶14,15 (证据等级 2);③疗效评价,对于抑制肿瘤活性的靶向药物,疗效评价更加敏感、准确16,17 (证据等级 2);④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位 14,15 (证据等级 2);⑤评价肿瘤的恶性程度和预后18-20(证据等级 2)。碳-11 标记的乙酸盐( 11 C-acetate)或胆碱( 11 C-choline)PET 显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度,与18 F-FDG PET/CT显像具有互补作用21,22 。 (2 )发射单光子计算机断层扫描仪(SPECT-CT ): SPECT/CT 已逐渐替代 SPECT 成为核医学单光子显像的主流设备,选择全身平面显像所发现的病灶,再进行局部 SPECT/CT 融合影像检查,可同时获得病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像,诊断准确性得以显著提高23 。 6. 肝穿刺活检: 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变,符合肝癌的临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24 。对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。 肝穿刺活检需要在超声或 CT 引导下进行,可采用 18G 或 16G 肝穿刺空芯针活检获得组织学诊断,也可用细针穿刺获得细胞学诊断。肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此,术前应检查血小板和凝血功能,对于有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人,应避免肝穿刺活检。为了避免肿瘤结节破裂和针道种植,在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织,避免直接穿刺肝脏表面的结节。推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺 1条组织,以便客观对照提高诊断准确性。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率,阴性结果不能完全排除肝癌的可能。 (三)肝癌的血清学分子标记物: 血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准:AFP≥400μg/L,排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP 低度升高者,应作动态观察,并与肝功能变化对比分析,有助于诊断。约 30%的肝癌病人 AFP 水平正常,检测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率25 。其它常用的肝癌诊断分子标志物:包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。 (四)肝癌的 病理学诊断: 1. 肝癌病理学诊断标准: 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合,全面了解病人的 HBV/HCV 感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。 2. 肝癌病理诊断规范: 肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。 (1)标本处理要点:①手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量,对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记;②尽可能将肿瘤标本在离体 30 min 以内完整送达病理科切开固定;③10%中性福尔马林溶液固定 12~24 小时。 (2)标本取材要点:肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域26 。为此,应采用“7 点”基线取材法 (图 1) ),在肿瘤的 12 点、3 点、6 点和 9 点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按 1:1 取材;在肿瘤内部至少取材 1 块;对距肿瘤边缘≤1cm(近癌旁)和>1cm(远癌旁)范围内的肝组织分别取材1 块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式,在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下,单个肿瘤最大直径≤3cm 的肝癌,应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑27 (证据等级 2)。 (3)病理描述要点: ①大体标本描述28 :重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。 ②显微镜下描述28 :肝癌的诊断参照 WHO2010 版( 参见附录二),重点描述以下内容:肝癌的分化程度:可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级(I-IV)分级法(参见附录三);肝癌的组织学类型:常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等;肝癌的特殊细胞类型:如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等;肿瘤坏死(如肝动脉化疗栓塞治疗后)、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度;肝癌生长方式:包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等;慢性肝病评估:肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,推荐采用较为简便的 Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准29-31 。 微血管侵犯(Microvascularinvasion ,MVI)是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团,以门静脉分支为主(含包膜内血管)32 (证据等级 1);病理分级方法:M0:未发现 MVI;M1(低危组):≤5 个 MVI,且发生于近癌旁肝组织;M2(高危组):> 5 个 MVI,或 MVI 发生于远癌旁肝组织33 。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据,应作为常规病理检查指标 34-36 (证据等级 2)。 ③免疫组化检查:常用的肝细胞性标志物有 HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1 和 GS 等;常用的胆管细胞标志物有 CK7、CK19 和 MUC-1 等。需要合理组合使用免疫组化标志物,对 HCC 与 ICC,以及原发性肝癌与转移性肝癌进行鉴别诊断28,33 。 ④特殊类型肝癌:混合型肝癌:在同一个肿瘤结节内同时存在 HCC 和 ICC 两种组织学成分;双表型肝癌:HCC 同时表达胆管癌蛋白标志物;纤维板层型肝癌:癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆,癌组织被平行排列的板层状胶原纤维组织分隔成巢状28,33 。 3.肝癌病理诊断报告: 由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。此外,还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果,提供临床参考。 (五)肝癌的 临床诊断 标准及 路线图 : 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素,对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)与肝癌的关系越来越引起重视。—— AFP 在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断,如果 AFP≥400μg/L,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下,则高度提示肝癌。 结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物,依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断( 参 见附录 四) 。 1.有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,至少每隔 6 个月进行一次超声及 AFP 检测,发现肝内直径≤2cm 结节,动态增强 MRI、动态增强 CT、超声造影及普美显动态增强 MRI 四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征,则可做出肝癌的临床诊断;对于发现肝内直径>2cm 的结节,则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征,即可临床诊断为肝癌。 2.有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现肝内直径≤2cm 结节,若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征,可进行肝穿刺活检或每 2-3 个月密切的影像学随访以确立诊断;对于发现肝内直径>2cm 的结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特征,则需进行肝穿刺活检以确立诊断。 3.有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,如 AFP 升高,特别是持续增高,应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断,如未发现肝内结节,在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应该密切随访 AFP 水平以及每隔 2-3 个月一次的影像学复查。 三、分期 肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多,包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况,据此国外有多种的分期方案,如:BCLC、TNM、JSH、APASL 等分期。依据中国的具体国情及实践积累,推荐下述肝癌的分期方案,包括:Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期,具体分期方案参 见附录 五。 四、治疗 肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存,而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而避免单科治疗的局限性,为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流,并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持,但也需要同时考虑地区和经济水平差异。 (一)肝切除术 : 肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植术。 1.肝切除术的基本原则: (1)彻底性:完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤; (2)安全性:保留有足够功能肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以术后肝功能代偿,降低手术死亡率及手术并发症。 2.术前肝功能储备的评估: 在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价:常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOG PS)来评估病人的全身情况;采用Child-Pugh 评分、吲哚氰绿(ICG)清除试验37或瞬时弹性成像测定肝脏硬度37-40评价肝功能储备情况;如预期保留肝组织体积较小,则采用 CT 和/或 MRI 测定剩余肝的体积,并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比38 。一般认为 Child-Pugh A 级、ICG15<20%-30%是实施手术切除的必要条件;余肝体积须占标准肝体积的 40%以上(肝硬化病人),或 30%以上(无肝硬化病人)也是实施手术切除的必要条件。 3.肝癌切除的适应证: (1)肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证,尽管有以往研究显示对于直径≤3cm 肝癌,切除和射频消融疗效无差异41 (证据等级 1),但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好42-44 (证据等级 1)。 (2)在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果45,46 (证据等级 1),但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌,相关研究显示,在满足手术安全性的条件下,肿瘤数目≤3 枚的多发性肝癌病人可能从手术获益45,47 (证据等级 1);若肿瘤数目>3 枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于 TACE 等非手术治疗。 (3)对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除,如肿瘤数目>3 枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的病人;伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,但可一并切除者。 此外,对于术中探查不适宜切除的肝癌,可考虑术中肝动脉结扎(已少用,有时用于肝癌破裂出血时的手术止血)和(或)肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。 4.肝癌根治性切除标准: (1)术中判断标准:①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1cm;如切缘< 1cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。 (2)术后判断标准:①术后 2 个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前AFP 升高,则要求术后 2 个月 AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月)。 5.手术切除技术: 常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。手术技术方面,有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点48 (证据等级 2),但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行前瞻性的多中心的随机对照研究。经腹腔镜行肝癌切除的指征:①病变位于CouinaudII、III、IVb、V、VI 段;②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准,一般不超过 10cm;③有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3 叶切除和 CouinaudI、VII、VIII 段肝切除。 切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能,是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性,可采用如下方法: (1)术前 TACE 可使部分病人的肿瘤缩小后再切除49,50 ; (2)经门静脉栓塞(Portal vein thrombosis,PVE)或门静脉结扎(Portal vein ligation,PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除51 。 临床报告其并发症不多,因需 4-6 周时间等待对侧肝组织体积增大,为减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与 TACE 联合52 。 (3)联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy,ALPPS)是近年发展的新技术53, ,适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%-40%的病人,经过 I 期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后,健侧剩余肝脏体积(future liver reserve, FLR)一般在 1-2 周后增生 30%-70%以上,FLR 占标准肝脏体积至少 30%以上,可接受安全的 II 期切除。术前评估非常重要,需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险54 ;此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤55 。ALPPS 的禁忌证:①存在不可切除的肝外转移灶;②严重的门静脉高压症;③全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人;④I 期手术后 FLR 中有肉眼可见肝癌结节。ALPPS 应用可在短期内提高肝癌的切除率,但同时也存在高并发症发生率及死亡率,应谨慎、合理地选择手术对象。 (4)对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤,术中消融可降低手术风险。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法56 。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤,消融深部肿瘤。对于门静脉癌栓者,行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散57 。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者,可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓 58 。合并右心房癌栓者,可开胸切开右心房取出癌栓,同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大,应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者,在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复发率59 。 6.术前治疗: 对于不可切除肝癌,肝动脉结扎插管、TACE、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会,降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果49 。对于可切除肝癌,术前 TACE 并不能改善病人生存 60,61 (证据等级 2)。 7.术后治疗(转移复发的防治): 肝癌手术切除后 5 年肿瘤复发转移率高达 40%-70%,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关,故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部融、TACE、放疗或系统治疗等,延长病人生存期。对于高危复发者,有临床研究证实术后 TACE 治疗有一定的效果,能发现并控制术后肝内微小残癌62(证据等级 4),但该结论需要进一步证实。此外,对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞,也可延长病人生存63 。尽管有临床随机研究提示,干扰素 α 可减少复发延长生存64-66 (证据等级 1),但仍存争议 67 ,目前仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后病人。有报道发现肝癌 miR-26a 表达与干扰素 α 辅助治疗的疗效相关68 ,该结果也需要进一步多中心随机对照证实。亦有大会报道,国内多中心随机平行对照研究结果表明,中药槐耳颗粒对肝癌根治性切除术后的病人有一定的预防复发转移作用。 (二)肝移植术 1.肝癌肝移植适应证: 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效,保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。 关于肝移植适应证,国际上主要采用米兰(Milan)标准,美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准等。国内尚无统一标准,已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准71 、上海复旦标准 72 、华西标准 73和三亚共识74等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致,但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围,可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益,并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。但仍需多中心协作研究以支持和证明,从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论,现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准。 2.肝癌肝移植术后复发的预防: 肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。其危险因素包括肿瘤分期、血管侵犯、AFP 水平、免疫抑制剂累积用药剂量量等。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率75 (证据等级 2)。肝癌肝移植采用 mTOR 抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发,提高生存率76,77 (证据等级 2),但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。 (三)局部消融治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌病人大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分病人已达中晚期,能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗,具有创伤小、疗效确切的特点,使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。 局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融(Radiofrequency ablation,RFA)、微波消(Microwaveablation,MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(High power focused ultrasound ablation,HIFU)以及无水乙醇注射治疗(Percutaneousethanol injection,PEI)等。
医生,我这个病有什么需要忌口的吗? 医生,肿瘤患者是不能“补”的吧? 医生,哪些是“发物”?无鳞的鱼都不能吃? 医生,我化疗时都有什么东西不能吃啊? …… 这些问题,肿瘤科医生每天都要被问无数次,似乎除外治疗,患者和家属们最关注的就是饮食了。 “忌口”这一理念无疑是正确的,但也因为大家对肿瘤患者饮食的过分重视而出现了一些误区。今天,我们就来聊一聊肿瘤患者最关心的7大问题。 1肿瘤患者要不要“忌”,能不能“补”? 有些人认为肿瘤的生长需要营养,患癌后所吃的营养物质会被肿瘤吸收,从而加速肿瘤的生长。因此,患者在手术后只吃主食、青菜和水果,而且还控制饮食量;家属更是不管患者被肿瘤消耗得多么清瘦,都拒绝接受医生关于营养方面的建议。 事实上,美国肠内肠外营养学会(ASPEN)发布的肿瘤患者营养支持治疗指南指出:无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。 虽然理论上有担心营养支持具有促进肿瘤生长的可能性,但多年来的临床实践未见到营养支持促进肿瘤生长的证据。而针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持,不仅不会促进肿瘤生长,还能够改善患者体质,增强机体免疫功能,反而对肿瘤治疗有益。 另外,在那些已经极度消瘦的晚期肿瘤患者的体内,肿瘤并不会停止或放慢生长的脚步,饮食营养上的节制恐不能“饿”死肿瘤。 对于带瘤生存的患者,如果已有营养不良,建议饮食上增加营养,甚至接受营养支持治疗(但并非所有的患者都能从营养支持治疗中获益)。而那些手术后的患者,需要正常的饮食,保证每日的营养需求,使自己拥有合理的体重,将机体免疫力调节到较好的状态。 所以要不要“忌”,能不能“补”,还得看患者的营养状态,无需太多其他的顾忌。 而且从人文主义的角度来说,饮食是人生的一大乐趣,如果不能愉悦的进行饮食,还能愉快的生活吗? 2“发物”是怎么一回事? 很多人认为“发物”就是能够导致肿瘤快速增长的食物,比如无鳞鱼。但对于肿瘤来说,真的存在“发物”吗? 无鳞鱼是传统医学认为的“发物”之一,但我认为这个“发物”恐怕被移花接木了。 “发物”更多的是能催发过敏性皮疹快速、大量生长的食物,如果你过敏了,可真是需要“忌口”这类食物(多是蛋白质类,也有植物类,如韭菜),这些食物多含组胺,而且含组胺量越多,就越容易加重过敏。但过敏和肿瘤的生长是大大不同的。 肿瘤细胞与正常细胞的代谢存在很多不同之处,其生长所需的营养主要来自于人体,生长速度则更多的取决于自身,所以食物恐怕不具备催使肿瘤迅速生长的能力,我们传统概念中的“发物”,肿瘤患者是不用忌的。 3 化疗时需要“忌口”吗? 化疗患者不要吃辛辣刺激食物,也不要喝酒(这些饮食容易导致胃肠道不适,尤其不适合消化系统肿瘤患者),除此之外有一些不太适合患者的饮食,但并非禁忌。 例如容易导致患者恶心、呕吐、 便秘或腹泻的食物: ——加重呕吐 含5-羟色胺:常见食物有香蕉、核桃和茄子等; 含色氨酸:常见食物有小米、腐竹、豆腐皮、虾米、紫菜、黑芝麻等。 ——导致腹泻 贝壳类海鲜 这些食物如患者有意愿吃,可以少量给予,但胃肠道反应较重者需要避免。此外,化疗期间不能吃生冷硬的食品,饮食要注重清洁、清淡,营养全面。 4非化疗期间的饮食有哪些禁忌? 无论是那些已经逃脱肿瘤魔爪的患者,还是无法摆脱肿瘤纠缠的患者,都应选择健康合理的生活方式。 在饮食方面,更多的是不适合,而非禁忌。不适合饮酒(酗酒肯定是禁忌),不适合辛辣刺激食物(辣椒、生的葱姜蒜),不适合暴饮暴食。 至于那些已经列为致癌物的食物(烟熏烧烤的食物,加工的红肉,腌渍菜等),更要少吃或不吃。 5化疗期间能否饮茶? 很多人认为,茶中的成分可与药物产生反应,从而导致“解药”。 但即使存在相互作用,两者能否在人体内环境中相遇并发生反应后导致解药,仍是一个答案不清晰的问题。 举个例子,茶多酚虽与铁剂能够产生反应,但是喝茶并不能导致贫血。 所以化疗期间还是喝白开水吧,多饮水对身体是一种保护措施,各种饮品中,能够多饮的也只有水了。 6肿瘤患者能否使用白蛋白? 这个问题本质上还是肿瘤患者能不能“补”的问题,很多人想“补”又怕“补”。 对于营养状态正常的患者来说,是不需要使用白蛋白的。 而对于生存期较短、白蛋白缺失严重的晚期肿瘤患者来说,补充白蛋白的意义有多大?白蛋白应该更适于白蛋白有所缺失,预计生存期比较长的患者使用。 7如何面对饮食难题? 我们面临的食品难题是农药残留,激素、抗菌素滥用,食品添加剂等。 多数医生认为,有毒有害物质达到一定量才能发挥作用,因此尽量不要长期食用某一种食品,导致某一种有害物质长期在体内积累。而且经常更换食品种类,即便有害物质进入体内,量也不是很多,不会在体内累积。 最后,祝大家轻松愉快的进行饮食,吃对,吃好!
中华医学会第十四次全国放射肿瘤学学术年会于2017年11月9日至12日在北京国际会议中心举行,会上中国医学科学院肿瘤医院院长、国家癌症中心主任、中国科学院郝捷院士就《中国肿瘤的现状和趋势》在会上作主题发言。现特转发主要内容,已飨读者。 一、中国肿瘤流行现状 ◆不论城市还是农村,肿瘤都是中国居民的主要死亡原因。 ◆中国肺癌男性发病率中居首位,女性发病率中居第二位。 ◆中国肺癌男性及女性死亡率均居首位。 ◆中国目前肿瘤发病居前五位的肿瘤依次为:肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌。 ◆随着年龄的增长,中国男女发病率及死亡率均逐渐上升。 ◆由于中国癌谱与美国不同,以及就诊普遍偏晚,导致中国癌症死亡率高于全球平均水平。 二、中国肿瘤流行现状趋势 ◆上世纪七十年代、九十年代及本世纪初先后三次中国居民死亡原因调查,不论男性还是女性,恶性肿瘤死亡率均逐渐升高。 ◆肺癌发病率逐渐升高,消化道肿瘤发病率亦逐渐攀升。 ◆肺癌及乳腺癌分别居我国男性及女性的肿瘤发病首位,消化道肿瘤总体发病率逐年攀升,近期控制人群死亡率是我国近期工作的目标。 三、肿瘤防控研究重点及趋势◆肿瘤发病机制复杂、发高危因素难控制等原因导致我国肿瘤预防难;有效筛查技术少、早期诊断技术水平低等因素导致肿瘤发现时普遍偏晚;肿瘤治疗效果差、复发转移率高且肿瘤治疗副作用大、精准性差等原因导致肿瘤治疗难度大;我国肿瘤自主规范少、基层医院诊疗水平参差不齐、诊疗均质化程度低。以上均是我国肿瘤防控研究的难点。 ◆降低发病率、提高早诊率、提高生存率、促进均质化是我国肿瘤防控的突破点。
李斌、邱智泉、闫培宁、张柏和、罗祥基、易滨、刘辰、程庆保、于勇、冯飞灵、姜小清、吴孟超 作者单位:200438上海,第二军医大学东方肝胆外科医院胆道外科; 上海,第二军医大学胆道恶性肿瘤专病诊疗中心; 上海市杨浦区长海路225号,200438 通讯作者:姜小清jxqehbh@sina.com 门静脉、肝动脉及肝周侧枝循环,构成了肝脏入肝血流系统。肝静脉及下腔静脉构成了肝脏出肝血流系统。夏惠生教授、裘法祖院士等对100例新鲜人尸体肝脏的解剖特点进行观察、归纳后,1963年在中华医学会第八届全国外科学术会议报道了“肝门外科解剖”的研究结果,并于1964年在武汉医学杂志发表同名学术论文,此后国内肝胆外科学界逐渐普遍采用了“肝门”的学术名称[1,2]。随着对肝脏解剖认识的不断深入及临床手术学发展的需要,肝门的定义由最初的肝门(第一肝门),又逐渐发展至两处肝门(第一、第二肝门)、三处肝门(第一、第二及第三肝门)。 肝脏脏面“H”形结构中,从右切迹到左纵沟范围内的区域称为“第一肝门”,主要解剖学标志是与肝十二指肠韧带相接续的横沟,沟内具有肝动脉、门静脉及肝动脉形成的肝蒂结构(入肝血流系统及出肝胆管系统)。3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的部位,构成“第二肝门”(出肝血流系统)。对于“第三肝门”的定义和范围界定,存在不同的认识,吴孟超院士认为“第三肝门”是肝短静脉汇入肝后下腔静脉的部位(出肝血流系统)[3]。临床实践表明,“肝门”概念的提出及逐步发展,有力的充实了肝胆外科手术学理论体系,已被肝胆外科临床学界广泛认可并采用。 肝胆外科手术学的发展,体现了解剖学的发展推动外科技术和理念进步的规律。对于肝脏这个血供及其丰富、复杂的脏器,手术中始终面临着大出血的风险。也正是因为头顶时刻悬挂着这把“达摩克利斯之剑”,促使一代又一代的肝脏外科医师致力于对肝脏解剖的研究及改进肝脏血流控制技术的探索,进而推动着肝脏外科学的不断进步。 “围肝门”区域,是指“第一肝门”附近、包含血管及胆管的狭小空间解剖区域。随着肝脏外科临床实践及解剖发展的过程,在肝胆外科学界逐渐形成了这一约定俗成的称谓。2002年,黄志强院士首先在国内提出了“围肝门外科”(Perililar Surgery)的概念[4]。提出这一概念的意义,是对应“肝胆外科发展的趋向和肝胆外科技术深化的需求”。“围肝门外科”概念的提出和区域界定,对肝门部胆管癌、肝尾状叶手术、高位胆管损伤或狭窄以及活体或分裂肝移植等的手术治疗均有着重要的临床指导意义[4]。 如何有效控制术中出血,始终贯彻于肝胆外科的发展历程。随着“肝门”概念的提出、深化,肝脏血流控制技术不断改进,极大的促进了肝胆外科学的飞速发展。不断研究总结肝脏血供系统的解剖规律,是针对肝脏术中出血这一关键问题的必要性探索工作。 多年来,在吴孟超院士带领指导下,东方肝胆外科医院胆道外科在肝门部胆管癌等“围肝门外科”领域积累了大量的临床经验。我们在前期的临床工作中发现[5],手术中分离至门静脉的围肝门区域,能够见到若干支门静脉细小分支,这些分支起自肝门部横沟内的门静脉左、右支及分叉部侧壁,直接汇入肝实质内(见图1)。由于肝门横沟局部空间狭小、解剖复杂,手术中如果对这些管壁菲薄的细小门静脉分支处理不慎,极易导致局部难以控制的出血,进而导致手术操作难度增大甚至被迫放弃手术切除。 参照“肝短静脉”的命名方法,我们将上述细小分支称之为“门短静脉”(或门短支)。就其解剖特点我们进行了人体尸肝的解剖研究工作。 我们对30例成人尸肝进行解剖研究(经福尔马林浸泡完整保存,中国籍,男性、女性各15例;第二军医大学解剖教研室提供),观察“门短静脉”数量、发出部位、入肝部位等情况(见图2)。研究发现[6],平均每例人尸肝有“门短静脉”6.0±2.4支,直径在2.25±0.89mm;平均有2.8支起自门脉左支(45.9%),1.9支来自门脉分叉部(31.1%),1.4支起自门脉右支(23.0%)。总结这些“门短静脉”入肝后分布规律,平均有2.5支进入尾状叶(I段,41.7%),1.3支进入IV段(21.7%),0.6支进入V段(1.0%),0.2支进入VI段(0.3%),1.4支进入VII段(35.3%)。 图1肝门部胆管癌术中解剖门短静脉 a,b:离断门静脉左干,逐次显露2支门短静脉(均发自门静脉右支,汇入尾状叶) c:离断门静脉左干,显露1支门短静脉(发自门静脉右支,汇入肝Ⅳ段) d:离断门静脉右干,显露1支门短静脉(发自门静脉左支,汇入肝Ⅱ段) 图2人尸肝(福尔马林保存)门短静脉局部解剖 A:起自门静脉左支(a/b)、分叉部(c),汇入尾状叶(I段); B:起自门静脉左支,汇入肝VI段; C:起自门静脉右支,汇入肝V段; D:起自门静脉右支,汇入肝VII段. 图3.门短静脉汇入肝脏的脏面分布模式图. (起自门静脉主干前壁:圆圈;起自门静脉主干后壁:圆点) 观察人尸肝门短静脉解剖特点,我们发现,“门短静脉”是由门静脉主干、汇合部及其左右分支发出的、直接进入肝脏面肝实质内的细小分支,其数量个体差异较大,人尸肝解剖显示在3-12支。“门短静脉”起源最常见发自门静脉左支,其次为分叉部;入肝分布上,发至尾状叶最常见,出现率达100%。汇入肝脏II段、IV段、V段及VII段也较为多见。 通过对尸肝门短静脉解剖特点的了解和掌握,2008年始,在肝门部胆管癌、尾状叶肿瘤、中肝叶肿瘤等围肝门手术中,我们尝试进行了“门短静脉优先处理”的手术策略。我们发现,这一策略能够显著降低解剖围肝门区域发生出血的风险,降低在这一区域手术操作难度,特别是在需要联合实施规范化肝十二指肠韧带骨骼化清扫的BismuthⅢ型及Ⅳ型肝门部胆管癌手术时更具优势。人尸肝及临床术中解剖均发现,这些“门短静脉”长短不一,绕门静脉及其分支血管壁一周分布(见图3),脱离第一肝门部的Glisson系统、独自汇入肝组织内。由于“门短静脉”肝外行程普遍极短,大多隐藏于肝脏横沟、紧贴门静脉壁,多需充分牵开门静脉主干支管壁才能发现。如果不采用“门短静脉优先处理”的手术解剖策略,很容易在围肝门切除过程中拉扯、离断细小“门短静脉”,而此时往往因为出血处位置深在肝门横沟内,在出血的情况下局部空间暴露困难、止血难度极大。“门短静脉优先处理”能够最大程度减少围肝门手术出血的风险,保持术野清晰,明显缩短手术时间、提高手术安全性。 在肝切除术中,预先控制肝脏手术区域的入肝血流及出肝血流,无疑能够降低术中出血的风险、提高手术的安全性。在肝切除术发展的早期阶段,1908年即采用的“Pringle法”能简单、有效的降低术中肝外伤术中的出血,是肝切除手术肿瘤应用中最经典的肝血流阻断技术[7]。但由于长时间的完全阻断肝动脉及门静脉血供对肝功能影响极大、肝脏缺血再灌注损害明显,“Pringle法”能适应肝切除术的临床技术发展要求。为延长入肝血流阻断时间,吴孟超院士通过动物实验研究及临床实践,提出“间歇入肝血流阻断法”[3],该方法具有操作简便、无需分离肝门部解剖结构、肝断面出血少、手术时间短的优点,被肝胆外科临床学界广泛采用[8]。但同“Pringle法”一样,“间歇入肝血流阻断法”对控制第二肝门、第三肝门出血效果有限。为此又发展出全肝血流阻断的“无血切肝术”,包括“低温无血切肝术”(Fortner法)[9]、“常温无血切肝术”[10]等多种改良方法。 全肝血流阻断操作技术复杂、对全身血流影响较大,因此聚焦于仅预先控制三个肝门、保持下腔静脉血管通畅的肝血流阻断方法也在不断发展。例如,陆续报道有“间歇性无腔静脉阻断的全肝血流阻断法”[11]、“选择性半肝血流阻断法”[12]、“保留半肝动脉血流的第一肝门阻断法”[13]、“控制第二肝门的肝静脉钳夹阻断技术”[14]、联合“绕肝提拉法”的半肝血流阻断技术[15],及强调预先处理肝短静脉、提高肝尾状叶切除安全性的“解剖第三肝门法”等肝血流阻断技术方法[16]。 遵循解剖性肝切除的技术趋势及精准控制肝脏血流理念的脉络,对涉及围肝门领域的外科技术提出了更高的要求。我们的临床实践表明,针对“门短静脉”的优先预处理,在“围肝门外科”术中体现出优势。 我们认为,与包含在Glisson系统内的门静脉、肝动脉、胆管主干及分支的“第一肝门”其它管道结构不同,“门短静脉”独自起于门静脉干、独自汇入肝组织内,自成一系,与“第三肝门”的“肝短静脉”解剖特点更为相似,独立命名具有临床解剖学合理性;而针对“门短静脉”进行的改进围肝门手术策略取得的良好临床实践结果,又凸显出这一区域重要的临床解剖意义。因此,“门短静脉”的解剖特性和临床价值,成为支持“第一肝门”进一步细化、延伸出“第四肝门”概念的重要理论依据。聚焦于“围肝门外科”,将“门短静脉”区域独立命名为“第四肝门”,解剖理论体系完备、临床意义充分,命名可行、合理。我们认为建立“第四肝门”的概念,是应对“围肝门外科”的技术发展需求,能够有力扩充“肝血流控制”理论体系。概念的形成,有助于推动“围肝门外科”中“门短静脉优先”的“肝血流控制”理念和策略,优化手术效果。 对此,我们计划在接下来的临床工作中,对涉及围肝门切除的手术病例进行回顾性分析及开展前瞻性对照研究的可行性探索,以期进一步确立“第四肝门”的理念在有效规避“围肝门外科”术中出血的价值和优势。相信随着“第四肝门”概念的建立,能够有助于肝胆外科临床学界开展相关问题的多中心临床研究、探讨,推动肝胆外科学的进一步发展。