田卫伟医生的科普号

硼替组米、来那度胺为新诊断多发性骨髓瘤一线治疗药物，已纳入医保报销范围。以太原市为例，申请流程如下：第一步：患者携带①住院病历②病理诊断、特殊化验指标结果报告单③个别疾病需基因监测报告单（加盖出具单位病案或诊断管理专用印章）等资料。第二步：提交责任医师审核并开具诊断建议书（完善书写病种名称及所使用药品）到定点医院医保办初审。第三步：经审核填写《太原市医疗保险特药使用申请表》注意事项：患者填写个人基本信息并签名确认责任医师填写鉴定情况并签字第四步：患者携带①住院病历②病理诊断、特殊化验指标结果报告单③个别疾病需基因监测报告单（加盖出具单位病案或诊断管理专用印章）④参保患者社会保障卡⑤身份证复印件⑥一寸红底照片六张交送定点医院医保办终审第五步：整理资料，一人一袋，报送市医保中心审批第六步：市医保中心审核批准后，医保办通知患者办理《特药诊疗手册》

CD19嵌合抗原T细胞受体（CD19 CAR-T）细胞治疗已经成功地治疗了几种B细胞系恶性肿瘤，包括B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)。这种治疗方法对中枢神经系统(CNS)受累的非霍奇金淋巴瘤是否有效，有研究进行了报道。 正在进行的1期临床试验(NCT02153580)中，Tanya Siddiqi等报道了CD19 CAR-T治疗了5例原发性CNS淋巴瘤患者的结果。所有患者在输注CAR-T细胞输注后均至少出现1级细胞因子释放综合征和神经毒性；毒性是可逆和可耐受的，没有治疗相关的死亡。 在最初的疾病反应中，5例患者中有3例获得完全缓解，其余2例患者病情稳定。虽然该研究病例数少，但证明了使用CD19 CAR-T细胞治疗原发中枢神经系统淋巴瘤是安全可行的。 文献来源：Siddiqi T, Wang X, Blanchard MS, Wagner J, Popplewell L, Budde LE, Stiller T, Clark MC, Lim L, Vyas V, Brown C, Forman SJ. CD19 directed CAR T cell therapy for treatment of primary CNS lymphoma. Blood Adv. 2021 Sep 7:bloodadvances.2020004106. doi: 10.1182/bloodadvances.2020004106. Epub ahead of print. PMID: 34492703.

来那度胺、地塞米松(Rd)的基础上，联合达雷妥尤单抗治疗新诊断不适合移植的多发性骨髓瘤疗效如何？MAIA临床研究对此进行了探讨。 近期，该研究最新的随访结果公布： 1. 来那度胺、地塞米松的基础上，联

硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松（CyBorD）是新诊断的系统性轻链型淀粉样变性当前常用的治疗方案，但仍有部分患者主要脏器如心脏或肾脏不能得到有效缓解。 达雷妥尤单抗，是一种人源化、抗CD38 IgG1单克隆抗体，已经在多发性骨髓瘤取得了较好的疗效。硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松（CyBorD）的基础上，联合达雷妥尤单抗，是否能进一步提高和改善轻链淀粉样变得预后，ANDROMEDA研究对此进行了探讨。 研究结果 1. 达雷妥尤单抗-CyBorD方案较CyBorD方案给患者带来更高的血液学完全缓解率：完全缓解率分别为53% 和 18%（P＜0.0001） 2. 与CyBorD组相比, 达雷妥尤单抗-CyBorD组6个月的心脏缓解率和肾脏缓解率均增加一倍(心脏缓解:42% vs. 22%, P=0.0029; 肾脏缓解: 54% vs. 27%, P＜0.0001) 基于该研究的数据，国内外指南推荐含达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松方案作为新诊断轻链型淀粉样变性的首选治疗方案。

尿中泡沫增多，尿常规化验提示尿蛋白，24小时大量蛋白尿，诊断“肾病综合征”后治疗效果不佳。后完善蛋白电泳、血清游离轻链等检查明确诊断“系统性轻链型淀粉样变性”，给予硼替佐米为基础方案治疗后，尿蛋白明显减轻。 系统性轻链型淀粉样变性 系统性淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家的发病率为 8~10 例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据。其临床表现多样，可以累计多个系统： 肾脏受累：（60%） 60%的患者会累及肾脏。主要表现为尿中泡沫增多和外周水肿，尿常规检查可见尿蛋白，严重可表现为肾衰竭。 心脏受累：（70%） 除外肾脏受累，心脏为最常累及的部位。约70%的患者会累及心脏，可有活动后气短，肢体水肿，低血压或晕厥、疲乏等表现。 此外，该病还可累及肝脏，表现为肝肿大；累及胃肠道，表现为食欲不振、纳差、恶心、体重减轻等表现；累及外周神经，表现为：对称性下肢感觉运动多发性神经病；其他有眶周紫癜、巨舌症等。 系统性轻链型淀粉样变性的治疗 治疗的目标是减轻和逆转器官功能障碍。适合自体造血干细胞移植的，首选该治疗方法。其他治疗的药物有达雷妥尤单抗、硼替佐米、马法兰、环磷酰胺、来那度胺、泊马度胺、地塞米松等。 早期诊断、及早和合理的治疗，可以避免或减轻脏器功能障碍，改善患者生存。

多发性骨髓瘤的新药（硼替佐米、来那度胺、泊马度胺、卡非佐米、达雷托尤单抗等）治疗大改善了患者的整体存活。自体干细胞移植仍然是适合造血干细胞移植的一线治疗方案。新药联合自体造血干细胞移植是否改善了骨髓瘤患者预后，有研究进行了探讨： 共回顾性分析了7,323名患者（4,135名男性，3,188名女性），中位年龄59（16-77）岁，在2007年1月至2018年12月之间接受了造血干细胞移植。 根据选择新药治疗的时期分为三组： 第1组（2007-2010），第2组（2011-2016）和第3组（2017-2018）。 比较移植后3组生存。第1，2和3组的2年 总生存率为85.8％（84.1-87.4％），89.1％（88.0-90.1％），92.3％（90.0-94.2％）（P ＜ 0.0001）和5年的总生存率为64.9％（62.4-67.3％），71.6％（69.7-73.3％），未能计算（P ＜0.0001）。 多因素分析表明，自体造血干细胞移植后更好的总生存率与下列因素有关：年龄＜65岁，体能状况评估0/1分，国际分期系统（ISS）早期，≤180天内接受造血干细胞移植，移植前、后更好缓解的患者和接受了2次造血干细胞细胞移植的患者。 结论：随着时间的推移，新药联合自体造血干细胞移植改变了骨髓瘤患者生存（第1组＜第2组 ＜第3组）。 来源：Shimazu Y, et al. working group of the Japan Society for Transplantation, Cellular Therapy. Improved survival of multiple myeloma patients treated with autologous transplantation in the modern era of new medicine. Cancer Sci. 2021 Oct 13. doi: 10.1111/cas.15163. Epub ahead of print. PMID: 34644446.

2009年，国际骨髓瘤基金会提出将每年3月作为“骨髓瘤关爱月”，旨在提升医务人员、患者及相关护理人员对多发性骨髓瘤的认识。近年来，骨髓瘤新药不断上市，现将近期FDA批准上市的两款新药与大家分享。核输出抑制剂XPOVIO（selinexor）：2019年FDA批准上市，与低剂量地塞米松联合用于治疗复发难治多发性骨髓瘤。既往硼替佐米、卡非佐米、来那度胺、泊马度胺、达雷妥尤单抗和烷化剂暴露，并对至少1种蛋白酶体抑制剂、1种免疫调节剂和达雷妥尤单抗耐药（三重耐药）的骨髓瘤患者，每周2次口服selinexor（80 mg）和地塞米松（20 mg）治疗。26％患者中观察到≥部分缓解疗效，其中2名患者获得严格的完全缓解；39％患者获得轻微缓解或更好。CD38抗体Sarclisa：2020年美国FDA批准上市。国内目前上市的CD38单抗为达雷妥尤单抗，用于难治复发多发性骨髓瘤治疗，该药开启了免疫治疗多发性骨髓瘤的新时代。现我院已有多例患者接受了达雷妥尤为基础方案的治疗，疗效显著。

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是我国血液系统第3位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。2020年3月，美国国立综合癌症网络（NCCN）关于多发性骨髓瘤的临床实践指南已更新至第3版（V3）。现在适合移植的一线推荐治疗方案整理如下：首选治疗方案硼替佐米/来那度胺/地塞米松（1类）硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松其他推荐方案卡非佐米/来那度胺/地赛米松（卡非佐米国内还没有上市）伊沙佐米/来那度胺/地塞米松（2B)特定情况下可用的治疗方案硼替佐米/多柔比星/地塞米松伊沙佐米/环磷酰胺/地赛米松硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类）环磷酰胺/来那度胺/地塞米松达雷妥尤单抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔比星/环磷酰胺/依托泊苷/硼替佐米

出现中到大量蛋白尿，多见于肾脏疾病。但也需注意罕见血液病。最近门诊就诊的1例患者，以肢体水肿、蛋白尿为主要临床表现，诊断肾病综合征后，给予激素、环孢素等多种免疫抑制剂治疗，无效。完善血液学相关检查后，诊断原发性轻链型淀粉样变，给予硼替佐米为基础方案治疗后，水肿消失，蛋白尿逐渐消失。原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis ，pAL）是罕见血液病，发病发病率约极地（0.8/10万）。其机制为单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。临床表现可累及多个系统：肾脏：主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。尿常规检查可蛋白尿，晚期可出现肾功能不全。心脏：主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现。周围神经和自主神经：对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病。自主神经异常多表现为体位性低血压、假性肠梗阻和阳痿等。胃肠道：可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。软组织：舌体受累可以出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。皮肤黏膜可以出现皮肤紫癜和瘀斑，以眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。也可以出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。 因此，出现蛋白尿或（和）同时合并上述多种临床表现时，需完善免疫球蛋白、免疫固定电等，除外血液病可能。 参考文献：原发性轻链型淀粉样变的诊断 和治疗中国专家共识（2016年版）中华血液学杂志 2016

一、什么是缺铁性贫血？铁是合成红细胞必须的原料之一。缺铁性贫血，顾名思义，是人体内铁元素缺乏，导致红细胞生成过程中铁不够用，红细胞生成不足及"发育不良"，最终发展为贫血。二、缺铁性贫血的临床表现有哪些？1.一般情况乏力、困倦、活动耐力减退是最早和最常见症状。2.皮肤黏膜结膜及甲床苍白，皮肤干燥、萎缩，毛发干燥、脱落，指甲扁平、反甲或脆裂。3.呼吸、循环系统轻微活动甚至休息时出现乏力、心悸、气短等表现。呼吸频率及深度增加，心率增快，心绞痛。4.中枢神经系统头晕、眼花、耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中等。5.消化系统食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、吞咽困难、腹泻等。6.泌尿生殖系统女性可有月经增多或继发性闭经。严重贫血可有夜尿增多、低比重尿和轻度蛋白尿，男女均可有性欲减退。三、缺铁性贫血的原因有哪些？1.铁的丢失过多:女性月经量过多，消化道慢性失血(如胃十二指肠溃疡，消化道肿瘤等)，严重痔疮，咯血和肺泡出血等等。2.铁需求量增加：多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期妇女。因为其生长发育较快或铁的生理需要量相对增加。所以就算饮食正常，也常出现轻度贫血。3.铁摄入不足或吸收不良：比如一些人特别喜欢喝茶叶、咖啡等饮料，由于这类食品容易感染铁的吸收，所以也可出现缺铁性贫血。还有一些人干脆就是素食主义者，特别是在农村，一些老年妇女常年不吃荤菜，也较常得缺铁性贫血。另外胃切除术、炎症性肠病等疾病也会导致铁吸收障碍。无论哪种原因，发生了缺铁性贫血，就意味着这个人体内的铁代谢处于负平衡状态：就像一个水池，进水管细，出水管粗，入不敷出，日积月累，才会发生贫血。四、缺铁性贫血最基本及最重要治疗缺铁性贫血治疗时，最重要的是去除病因，如改变饮食结构和习惯，多吃红肉，少饮浓茶，或通过手术改变慢性失血状态等。如果病因可以去除，则治疗效果好。五、铁剂治疗注意事项1.铁剂治疗：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药;二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常见的硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物胶囊、维铁缓释片等。2.餐后服用：尽管空腹服用亚铁盐吸收最好，但部分患者可能服药后会出现胃灼热感、恶心、上腹不适和腹泻等消化反应，常使患者不能耐受，因此建议在餐后服用，可有较好的耐受性。或为减少胃肠副反应，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1~2日内加至足量。3.饮食：服药期间避免引用浓茶、乳制品、咖啡，因为这些可能会影响铁剂的吸收。补铁期间多吃新鲜蔬菜水果、肉类、脂肪、维生素C等食物可促进铁剂吸收。4.一些药物会影响铁的吸收：老年人用药数量多，应事先核查，注意与其他药物之间的相互作用。如抑酸药物（质子泵拮抗剂、H2受体拮抗剂）影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；四环素、消胆胺等阴离子药可在肠道与铁络合，碳酸氢钠可与亚铁生成难溶的碳酸铁，均影响铁剂的吸收。5.什么情况下慎用铁剂治疗：对酒精中毒、肝炎、急性感染、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用铁剂治疗。六、缺铁性贫血是血液科少数可以治愈的一种疾病，但临床上还有很多患者会经常问到下列问题：1.为什么我只是缺铁性贫血，医师给我开便常规+潜血，什么癌胚抗原（CEA），甚至还有胃镜、肠镜、妇科超声等？缺铁性贫血最基本及最重要的治疗是病因治疗，所以寻找病因至关重要。而完善上述检查的目的，正是为寻找病因。特别要指出的是，缺铁性贫血的男性或者中老年年女性患者，需要排除消化道疾病引起的慢性失血（最严重的就是消化道肿瘤）。很多时候，缺铁性贫血只是表象，内在的疾病才最可怕。所以，遇到医师开这些检查，您最好还是应该去做。2.是药三分毒，食补要比药补好？很多人认为吃药不好，最好是食补。然而，大多数缺铁性贫血的患者，是缺乏单一的铁元素。其中一部分人，还可能合并营养过剩造成的高血脂、糖尿病、脂肪肝等问题。对于这类人，长期大量摄入瘦肉、猪肝，显然会加重高血脂、糖尿病等疾病。所以，这部分人最好“缺什么补什么”，哪怕是只有轻度贫血，还是单纯补含铁的药物更安全。因此，在缺铁性贫血的营养治疗中，按照治疗效果排序，口服铁剂优于铁强化食品，优于饮食治疗。3.缺铁性贫血，可以服用维生素C治疗吗？维生素C可以保护铁剂不被氧化，从而有利于铁在十二指肠和空肠上段的吸收。但可能会出现或加重胃肠道反应。4.月经期可以服用铁剂吗？可以。5.口服补铁药物期间需要注意什么？见铁剂治疗注意事项。6.我不想口服铁剂治疗，可以注射铁剂（静脉点滴）吗？注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者;②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者;③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。7.需要输血（红细胞）治疗吗？输血有发生过敏、感染传染性疾病的风险。缺铁性贫血患者一般不必输红细胞，但如果贫血严重的话，必要予以输注红细胞等支持维持治疗。8.补铁治疗后贫血什么时候能纠正？一般口服铁剂4—5日，网织红细胞开始上升，7—12日达高峰，此后逐渐下降。同时，血红蛋白上升（也就是说10天左右贫血才开始改善），平均每日升高1.5克/升。大约1-2月后血红蛋白可正常，即贫血纠正。在血红蛋白正常后，应维持治疗3—6个月。如铁剂治疗2—3周无效时，应注意查明原因。9.补铁药什么时候能停？一般口服补铁药物需要服用3到6个月，具体停药时间要看血红蛋白和铁蛋白水平而定。一般要等到血红蛋白和铁蛋白恢复正常方可停药。10.为什么我一年前缺铁性贫血治好了，现在又贫血了？那是因为病因没有去掉，铁代谢处于负平衡的基本状态并没有改变，就像刚才提到的，水池一直是出多入少，补铁治疗几个月后，把水池灌满了，但出多入少的原因没有去纠正，停止补铁后，还是出多入少，水池过一段时间又不满了。所以建议缺铁性贫血的患者，如果病因没有去除，要定期复查门诊血常规，间断补铁。11.饮食上应该注意什么？宜多食含铁丰富的食物。铁的吸收利用率因食物种类不同有很大差别。动物性食物所含的铁为血红素铁，吸收率高，大约可被吸收20%~30%，且不受膳食因素影响。植物性食物所含的铁为非血红素血，吸收率多在5%以下，而且膳食中存在的植酸、草酸、磷酸、鞣酸等均可与铁形成难溶性的铁盐，而降低铁的吸收率。所以，首选含铁量高的食物是动物肝脏和动物血。其他含铁丰富食物如黑木耳、海带、紫菜、香菇、口蘑、大豆、芝麻酱等也可以多摄入。此外，烹调时使用铁锅也可以增加铁的摄入量。12.菠菜含铁量高？吃菠菜可以补铁的说法广为流传，但事实上，菠菜的铁含量（2.9mg/100g）甚至还不如其他个别的蔬菜。如荠菜（5.4mg/100g）和苋菜（5.4mg/100g）。此外，菠菜中的铁属于非血红素铁，吸收率很低，而且菠菜中还含大量的草酸，草酸也抑制铁的吸收，导致菠菜中铁的吸收率只有1.3%左右。所以吃菠菜是不能补铁的，包括菠菜在内的各种绿色叶菜都不是铁的良好来源。13.红枣可以补血？中医认为红枣可以补血，并不是指吃红枣可以改善贫血，而是指调节人体气血。实际上，鲜红枣和干红枣的含铁量都不高，分别是1.3mg/100g和2.3mg/100g，对增加铁摄入量没有什么帮助。但鲜红枣内维生素C含量很高，对铁吸收有帮助，在吃其他铁含量高的食物时可以适当吃一点，但也不要吃得过多。14.阿胶治疗缺铁性贫血有效吗？阿胶补血，是中国人的“常识”。中医理论认为阿胶性平、味甘，又偏于滋阴，因此对年老体弱、贫血、血虚等一切出血症均有较好的补益作用。但阿胶本身含铁并不丰富。所以在明确的缺铁性贫血时，单纯服用阿胶效果往往不佳，但添加了铁剂的复方阿胶制剂效果可能不错，因为有研究表明阿胶可能会促进胃肠道对铁的吸收。七、最重要一条：规律复查，按时足量治疗。经常碰到许多患者在治疗一段时间后便自行停药。因为此时贫血改善了感觉症状好转了就以为没事了。其实这种治疗中半途而废的现象并不是个例。但长期贫血对人的心脏、消化腺、内分泌腺、神经系统都将产生不可逆的伤害。所以一定要规律复查、按时足量治疗。此外，应根据贫血的程度，限制活动量，避免跑步等剧烈活动，以免加重心脏负担等。