2000年Hammermeister等人发表在美国JACC杂志上、由美国13家心血管中心联合执行的一项随机试验[3],针对机械瓣和生物瓣在主动脉瓣膜和二尖瓣位置做了比较详细的远期临床结果比较。 试验入组了575例病人,其中主动脉瓣膜位置394例,二尖瓣位置181例,随机植入生物瓣膜或机械瓣膜,随访15年,观察全因死亡以及瓣膜相关并发症的情况。瓣膜相关的并发症包括瓣膜血栓、感染性心内膜炎、卒中发生率、再手术率、主要出血事件、主要瓣膜衰败、瓣周漏等。(入组病人临床事件发生率结果可参考下方表格Table 2) 此研究的主要终点提示,对于主动脉瓣膜位置的病人,全因死亡的发生率机械瓣比生物瓣要低,但二尖瓣部位没有差别(图1)。 图1 不同部位置入生物瓣和机械瓣的全因死亡率比较 文章的讨论部分指出,对于全因死亡的分析显示,其40%~60%的死亡原因并非是源于人工瓣膜的问题,而是病人自身出现的一些心血管非瓣膜相关的问题或者其他问题所导致的死亡。而在与瓣膜相关的死亡中,出血导致的死亡,主动脉瓣膜位置,机械瓣24% VS 生物瓣11%;二尖瓣位置,机械瓣25% VS 生物瓣14%,成为与瓣膜相关的死亡中最主要的致死原因之一。在两个瓣膜位置,机械瓣都大约为生物瓣的两倍。 笔者研读了其他相关文献后发现,2个随机试验[4,5]显示,病人植入机械瓣后,抗凝依从性良好并未显著降低主要出血或者血栓事件的发生(图2)。而随着植入时间越来越长,那些依从性好的病人往往开始抱怨抗凝疗法带来的不便。 图2 不同部位置入生物瓣和机械瓣的出血事件比较 重视机械瓣术后再手术发生率 虽然很多医生已经认识到生物瓣膜相比机械瓣有着更低的并发症发生概率,尤其是主要出血性事件发生率低,但还是会担心出现主要瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。很多同行误认为对于小于60岁的病人,植入机械瓣是一劳永逸的选择。这篇文献中也做了相关的讨论。 对于植入瓣膜15年后的结果,主动脉瓣位置机械瓣再次手术比例为10% VS 生物瓣29%,二尖瓣位置两种瓣膜没有统计学差异(图3)。 图3 不同部位置入生物瓣和机械瓣的再手术比例 尽管这个结果并不令人惊讶,但值得我们关注的是机械瓣也有10%的再手术比例,而并非原有想法中的近于0的表现。而观察了病人需要再手术的时间分布,可以很明显看到,对于生物瓣,再手术往往出现在瓣膜植入后7-8年,与文章对于生物瓣出现主要瓣膜衰败出现的时间相符合。如果进一步考虑病人的生存率,越来越多的中心[6-8]显示,主动脉瓣位置再手术的死亡率在2%~5%左右。同时对于高危病人,Valve-in-valve的疗法发展也成为了再手术的术式新选择。而机械瓣,尽管看似有着较低的再手术比例,但由于出血发生率几乎是生物瓣的2倍,其30天的死亡率在13.2%左右,高于再手术的死亡风险[1]。 仔细观察两组瓣膜植入后数据发现,在瓣膜植入的最初1-6年间,机械瓣似乎有着比生物瓣更高的再手术需求趋势。尽管这一趋势,截至目前并未有相关文献印证,但作为临床一线的术者,这使我开始关注、重视机械瓣早中期的较高的相关并发症问题。看似低却无法杜绝的再手术比例,出血并发症死亡风险高,抗凝疗法影响生活质量,相信这就是越来越多的病人选择植入生物瓣膜而非“一劳不总逸”的机械瓣的原因。 此次讨论的文献[3],其使用的生物瓣为第一代来自于猪的主动脉瓣。我们都知道,第二代生物瓣膜选用牛心包材料,经人工裁剪缝合而成。现在已经有了大量长期随访的研究显示牛心包瓣膜除了长期随访显示较低瓣膜相关致死率以外,其远期的SVD发生比例较低,是相比猪主动脉瓣膜,更值得信赖的生物瓣膜选择[9]。 在我国生物瓣膜的应用比例还很低,但是随着中国病种的变化和意识的转变,随着病人对于疾病的了解和自主选择意识的加强,相信生物瓣膜尤其最新一代牛心包瓣膜在中国的使用发展势头将十分迅猛。 希望同行们都能以循证医学为基础,充分重视机械瓣和生物瓣的优缺点,关注机械瓣植入后的早期再手术的发生,推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。 参考文献: 1. Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. 2. Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, Itagaki S, Adams DH, Egorova NN. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA. 2014; 312:1323-9 3. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the veterans affairs randomized trial. JACC. 2000 , 36 (4) :1152-1158 4. Koertke H, Zittermann A,Wagner O, et al. Efficacy and safety of very low-dose self-management of oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve replacement. Ann Thorac Surg. 2010;90(5):1487-1493. 5. Hering D, Piper C, Bergemann R, et al. Thromboembolic and bleeding complications following St. Jude Medical valve replacement: results of the German Experience With Low-Intensity Anticoagulation study. Chest. 2005; 127(1):53-59. 6. Davierwala PM, Borger MA, David TE, Rao V, MagantiM, Yau TM. Reoperation is not an independent predictor of mortality during aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131 (2):329-335. 7. Potter DD, Sundt TM III, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129 (1):94-103. 8. Breglio A, Anyanwu A, Itagaki S, Polanco A, Adams DH, Chikwe J. Does prior coronary bypass surgery present a unique risk for reoperative valve surgery? Ann Thorac Surg. 2013;95(5):1603-1608. 9. R. Scott McClure, Narendren Narayanasamy, et al Late Outcomes for Aortic Valve Replacement With the Carpentier-Edwards Pericardial Bioprosthesis: Up to 17-Year Follow-Up in 1,000 Patients;Ann Thorac Surg 2010;89:1410–1416.
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导
直播时间:2021年09月30日19:30主讲人:郑悦副主任医师上海市胸科医院心外科
男性患者,70岁。因反复活动后胸闷气促不适3月,加重伴双下肢浮肿2周余入院。3月前出现胸闷气促不适,入院前2周症状加重,入当地医院住院治疗,心超提示“主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全,二尖瓣轻度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,肺动脉高压,心房颤动“。患者同时罹患”特发性血小板减少性紫癜“。当地医院建议患者转上级医院治疗。患者及家属曾赴上海多家三甲医院门诊,均以患者”血小板水平较低“为由,建议患者先行血液科治疗。 患者于6月1日赴我院门诊,郑悦医师在门诊查看患者既往病例和资料以后,觉得该患者主动脉瓣病变严重影响心功能,不进行手术治疗的话会有生命危险,但各种合并症对于手术效果的影响也不容轻视。于是收入院。在充分了解患者各种合并症的情况下,制定了严谨的术前诊疗方案,包括1、药物控制心衰; 2、血液科专科会诊,比较各种针对ITP的方案后选择应用丙种球蛋白5天冲击疗法,短期内将血小板计数由入院时1万2千提升至7万;指导患者家属进行献血,术前准备充足的血小板备用; 3、针对术前肾功能不全的情况,进行肾内科会诊并降尿酸治疗; 4、我院心超复查提示“感染性心内膜炎,主动脉瓣多处赘生物,最大直径超过1.2cm”,术前给予血培养,经验性抗生素治疗; 5、全科室讨论,结合患者全身情况以及多种并发症情况,制定限期手术计划。 于6月13日进行手术治疗。术中发现主动脉瓣钙化严重,左冠瓣巨大赘生物,两处瓣膜交接处瓣周脓肿形成,合并左房内血栓形成、三尖瓣返流。在超声科、麻醉科、体外循环组的通力协助下,完成了主动脉瓣赘生物及瓣周脓肿清除、主动脉瓣环自身心包片塑形、主动脉瓣生物瓣置换、三尖瓣成形、左房血栓清除+左心耳切除术。 术后积极抗感染、维持心功能(强心、利尿等)、营养支持,在全组医师通力合作、护理部精心护理下,患者术后病情稳步恢复,生命体征平稳,精神、体力、食欲明显恢复,各项生化指标逐渐恢复正常水平。复查心超提示“左房左室内径较术前明显缩小,左室收缩分数正常,主动脉瓣生物瓣功能正常”。将于7月1日办理康复出院。 回顾整个治疗过程,不断有新的病情被发现,手术治疗遇到的困难重重,对于这样的复杂病例,需要付出的精力和时间远超过一般常规病例。但是“医者父母心”,每个医者都应该像父母对待孩子一样,不轻言放弃。行医的道路上,欢乐和泪水总是混杂在一起,不忘初心,敬业乐医,这就是这份职业最大的吸引所在。
首先要了解一下心脏瓣膜的功能。心脏瓣膜,简单的来说就是在心脏里面起到单向开放作用的阀门。只有在这些阀门正常工作的情况下面心脏的收缩和舒张功能,才能把血液朝一个方向一致的推动。这些瓣膜一旦出现狭窄或者关闭不全,心脏的工作就会受到妨碍,病人就会出现各种各样的临床症状,比如胸闷气喘体力下降等等。 那么什么样的瓣膜才是能够被修复的呢?简单的来说,退行性变的瓣膜瓣下结构腱索断裂,或者是感染性的病变,感染的部位比较局限,又或者是一些先天性的瓣膜的畸形,也可以通过修复的方式来重建瓣膜的功能。 一般来说,瓣膜修复的手术技巧要求会比一般的瓣膜置换来的高得多。并不是所有医院的心外科大夫都有完成这一类手术的条件,只有在经验丰富的心脏中心,才具备开展瓣膜修复手术的条件。 那么问题就来了,为什么一定要努力的进行瓣膜修复,而不是进行简单的瓣膜置换呢?首先,瓣膜修复是在天然瓣膜的基础上恢复瓣膜的功能,最大限度的保留了天然瓣膜的各种特性。其次,避免了人工瓣膜植入以后可能发生的各种并发症,包括需要长期抗凝带来的不便,以及日后人造瓣膜可能出现的各种功能障碍。最后瓣膜修复在费用上也具有一定的优势。 希望大家看了本文以后,对心脏瓣膜病的概念有更深的了解,在和心脏外科医生的交流过程中能够选择更有利于自己的治疗方式。