赵维彦医生的科普号

痛风属于内科代谢障碍性疾病，尿酸盐代谢障碍，在体内沉积可造成手足部关节韧带及软组织的破坏。尤其关节部位的痛风石可引起关节的红肿、骨质破坏，严重影响手足部的功能，痛风晚期可以造成肾功能损害。临床上痛风石侵犯的骨质可造成缺失，真的像被痛风石“吃掉”一样。我们通过外科手术清除痛风石能减少体内尿酸总量，减缓病变进展，防止骨关节和肌腱、神经的侵犯而造成不可逆的损害。建议及早手术，不要等骨质出现破坏再做手术，就会出现功能的丢失。另外体内的痛风石是一个巨大的尿酸盐库，它可不断地向血液释放尿酸盐，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，所以手术清除一部分痛风石可以减少肾脏负担，保护肾脏。痛风石在CT三维成像中呈绿色，借助三维CT影像手术，可以使手术范围更加明确，彻底清除深部隐藏的尿酸盐，减少尿酸残留。痛风石患者早期的治疗以饮食调节，口服排酸药物治疗。但对于一些晚期局部痛风石较重的患者，建议尽早外科手术的干预。三维CT图像可以精准清除手足部的痛风石病灶，减轻组织损伤，特别对于切口深层的痛风石不易遗漏，从而降低手术区域的复发率。

哪些黑痣容易癌变相信每个人身上的不同部位都多多少少会长有痣，这些痣会不会转化为恶性，现在用不用切除掉？很多人都会有这样或那样的疑问，尤其是听说过“痣会恶变”这一说法后，都担心厄运会降临到自己头上，那么是所有的痣都会转变成恶性肿瘤吗？那么转变成恶性会有什么变化呢？什么是痣？ 痣在医学上称作痣细胞或黑素细胞痣，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现。如果是高出皮面的、圆顶或乳头样外观的或是有蒂的皮疹，临床上叫作皮内痣；略微高出皮面的多为混合痣；不高出皮面的是交界痣。 痣是由产生色素的黑素细胞组成，因此许多痣呈现不同形状的棕色，甚至有些是皮肤色。很多痣开始是扁平的，后来逐渐隆起。在起初的20年内，它们会不断的生长，多数长得很慢，有的长到1cm左右或更大；有的也会长得非常大，并且长出毛发。有些孩子一出生就有很大的痣，有的人比一般人有更多的痣。皮肤白皙的人更常见到痣。 什么是黑色素瘤？ 黑色素瘤是源于皮肤，粘膜，眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤。 并非所以的痣都会恶变，多数恶性黑素瘤起源于正常皮肤的黑素细胞，一部分起源于色素痣。黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。 症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。 常受磨擦部位黑痣，最易出现恶变 就中国人而言，身体一些常受磨擦的部位，长的黑痣最易发生恶变，比如脖子，因为衣领常会有磨擦；还有腰部，腰带经常勒着这些地方；再有手掌、脚底，也是平常受到磨擦较多，而且力量较大的地方。另外，手指甲或脚指甲下面长的黑痣，也比较危险，因为指甲生长也会对其形成挤压磨擦。 其实，黑痣不仅生长在人体表皮，还能生长在人体内部，只要有血液供应的地方都可以，平常它们作为一种良性的黑色素瘤，对人并没什么威胁，但是生长于牙龈，眼睛的视网膜后，就可能由于咀嚼、眼动等的磨擦，刺激它而发生恶变。不过这种情况是很少见的。 普通黑痣发生恶变会有征兆 黑痣出现恶变时，往往有些症状，比如从颜色上看，原来是黑的，突然变得蓝亮亮的，或者是变成棕色；从形态上看，正常黑痣边缘一般都是椭圆形的，突然变成剧齿状，不整齐了；从人的感觉上讲，黑痣突然变得又痛又痒，或者说破了，渗出了一些液体，出血结痂了。这些种种表现，都有可能是黑痣出现癌变的前奏。 大小黑痣应与癌症区分 每个人身上都长有大小不等的黑痣，而其中有些黑痣则可能与癌症挂上关系，演变成恶性程度很高的黑色素瘤。因两者不易区分，即便是医生也容易出现误诊误治。很多恶性黑色素瘤在早期恶变的过程中是有一些异常表现的，我们把它归纳为ABCDE法则。普通黑痣与恶性黑色素瘤就不难鉴别了。 所谓“ABCDE”代表5种象征，即不对称性、边缘、颜色、直径，隆起的英文单词的第一个字母。具体为：A.非对称（Asymmetry），色素痣的一半与另一半看 起来不对称；B.边缘不规则（Border-irregularity），边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓；C.颜色改变（Color-Variation），正常色素痣通常为单色，而恶性黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐色、棕色、棕黑色、蓝色、粉色、黑色甚至白色等多种不同颜色；D.直径（Diameter），色素斑直径大于5～6mm或色素斑长大时要注意。通常比普通痣要大：要留心直径大于5mm的色素痣。直径大于1cm的色素痣最好做切除活检；E.隆起（Elevation），一些早期的恶性黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。除了ABCDE 法则外，生长速度往往也是我们要考虑的因素之一，如一些多年没有变化的色素痣几周或几个月内发生显著增大的；另外，本来色素痣上一直长有毛发的突然脱落 了，或者破溃了不易愈合的也要考虑恶变的可能。此外，发痒、按压疼痛的黑痣也要特别注意，这类黑痣如果继续发展很可能出现溃疡性病变，刺痛或灼痛也会更明显，其周围还会出现卫星结节或伴有区域淋巴结肿大，此时说明病情已进展到晚期。需要强调的是结构不良的痣与早期恶性黑色素瘤的区分，仅凭肉眼观察是很难鉴别的，对怀疑病灶应及时进行活检以获得病理确诊。目前治疗恶性黑色素瘤的主要方法有手术切除、放化疗以及免疫靶向治疗等。一期患者平均能活到五年以上。但如发现较晚，则往往预后较差，大多恶性黑色素瘤患者只能存活1～2年，不过近年来一些新的化疗药物和靶向治疗药物的问世，已使恶性黑色素瘤患者的生存时间得到了进一步延长。怎样预防：少用物理或化学的刺激物长期刺激色素痣，更不能用刀割、盐腌等进行局部刺激，因为长期而反复的不良刺激是正常色素痣恶变的重要因素之一。提醒：发现可疑黑痣一定及早到医院诊治。

糖尿病足的主要原因是下肢神经和血管的病变。糖尿病足患者常常合并下肢动脉硬化、狭窄甚至闭塞，严重者可以导致肢体坏死及截肢。对于糖足患者下肢动脉疾病的治疗，我们常规应用药内科药物、血管外科介入治疗。但对于膝关节以下及足部微循环的重建效果欠佳。胫骨横向骨搬移是近年来改变下肢血供，重建糖尿病足微循环的一种有效方式。我科于2019年开展吉林市首例横向骨搬移治疗糖尿病足，术后患者下肢血运得到明显改善，创口愈合良好，保肢成功。随着骨搬运技术的日渐成熟，微创治疗是目前推崇的最佳治疗方式。2019年开始，国内有一些医院开展了微创骨膜牵张技术改善糖足下肢的血供的治疗，取得了很好的效果。有数据报道，微创骨膜牵张同横向骨搬移对比，可以达到同样的临床治疗效果，但切口更小，术后不影响患者活动，术后牵张的时间短，并发症少。近期，我科率先开展了微创骨膜牵张技术。糖尿病足患者进行骨膜牵张治疗,术后观察肢体皮温、足趾血氧饱和度、小腿及足部颜色外观,并进行疼痛评分及计算机断层扫描血管造影(CTA)检查。术后第15天结果:患肢皮温由34.2℃升高至36.5℃,与正常相当;足趾血氧饱和度由术前79%升高至95%;小腿及足部颜色外观由发绀变为红润;静息痛明显缓解,疼痛评分由5分降为1分;CTA结果证实患侧小腿血管动脉网再生明显。由此可见,通过骨膜牵引装置进行胫骨骨膜牵张技术,可有效治疗糖尿病足并达到满意效果。

糖尿病足骨髓炎的诊断及治疗骨髓炎（osteomyelitis）是一种骨的感染和破坏，是化脓性细胞侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，可致终生残疾。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。一、DFO的诊断DFO的发病率文献报道，DFO可能出现在70%以上因感染住院的糖尿病足患者中。当骨髓炎使糖尿病足部伤口复杂化时，与单纯软组织感染相比，其预后更差，有更高的截肢率。DFO的诊断方法 DFO的诊断方法包括临床评估、血清炎症标志物、X线检查及其他高级影像学检查、活检。 1、糖尿病血液炎症标志物· 血常规：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳· C反应蛋白（CRP）：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳· 降钙素原（PCT）：价值有限，也不太可能具有成本效益· 血沉（ESR）：也许是最佳标志物。2、影像学检查影像学检查包括普通X线检查及更高级的影像学检查。 普通X射线检查优点· 具有普遍、快速、大多数临床医生可读片、安全且廉价的优点。· 骨髓炎的病例中，X光通常显示皮质破坏、骨膜隆起、死骨或骨质严重破坏。普通X射线检查缺点· X线改变通常到骨感染开始后10-14天才出现，在感染的早期阶段诊断敏感性低。· 容易和以下疾病的X线表现混淆：神经性关节病、先前的骨或软组织感染、创伤或手术以及各种骨畸形。更高级的影像学检查包括：· 核医学扫描用于诊断DFO的影像诊断工具超过二十年，比X-ray更敏感，但缺乏特异性。· 99m Tc- HMPAO（HMPAO）的敏感性为91%，特异性为92%· 放射性核素标记白细胞显像111In-oxine标记白细胞99mTc-HMPAO敏感性92％；特异性75％· 核磁共振（MRI)对DFO的总体敏感性为90%左右，特异性为85%左右。在严重肢体缺血患者中，MRI的表现特征降低。· 18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描(FDG-PET)· WBC-单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT-CT）3、DFO的确诊方式 理论上，诊断DFO最准确的方式是对骨标本进行微生物学或组织病理学检查。当两种检查的结果统一时，诊断基本是明确的。 二、 DFO的治疗 1.DFO的微生物学特点文献报道金黄色葡萄球菌最常见的致病菌；革兰阴性杆菌和专性厌氧菌在不同系列中的检出率为30-45%；厌氧菌在糖尿病足部骨髓炎中的作用尚不清楚；MRSA经常被从骨样本中分离出来。 2.抗生素的使用 抗生素的选择· 骨髓炎的抗生素治疗传统上是这样:通过静脉途径给予，尤其是第一周或两周。然而目前认为即使从治疗的开始，用高度生物利用性抗生素也可选择口服治疗。· 经验性治疗，根据细菌培养结果调整。· 似乎不需要对由MRSA引起的DFI进行其他特殊治疗（除了使用MASA敏感的抗生素外）。抗生素的使用时间· 轻度感染：口服抗生素1-2周· 中度-重度：使用静脉抗生素至感染消退征象（2-4周）· 骨髓炎：使用静脉抗生素数周至数月,彻底清除骨髓炎病灶者，术后同轻度感染· 因感染截肢术后：感染区域已完全切除，术后使用静脉抗生素1周抗生素的使用方式· 全身：经验性使用抗生素治疗，根据培养结果调整。· 局部：使用敷料；冲洗引流，置入局部抗生素。3、DFO手术手术适应征DFO合并以下情况时需进行手术治疗· 坏死性筋膜炎· 深部脓肿· 坏疽· 感染治疗无效· 手术基本原则· 彻底清创· 充分引流· 去骨留皮· 抽筋存肌· 填塞死腔手术方式包括截肢、保肢性截趾、“保守”性手术。截肢是在抗生素出现前，似乎是唯一的选择，如今我国糖尿病足截肢率仍不低，但预后不佳，截肢是无奈之举，弃腿是为了保命保肢性截趾：· 糖尿病患者足部骨髓炎最常见的部位是前足，即指骨和跖骨头。· 在糖尿病合并前足骨髓炎患者中，最常用的截肢术是脚趾、跖骨切除术。· 文献报道既往88%的病例用小截肢，其余的病例用大截肢来治疗。保肢性截趾的优点是保留跖行足功能，创伤/应激/麻醉风险/手术并发症/恢复时间明显降低。

案例：取暖烫坏脚趾头一位患者糖尿病十余年，天气一冷就会感觉脚发凉，于是一边看电视一边用取暖器给脚部取暖，看着看着就睡着了。一觉醒来发现贴着取暖器的左脚趾尖处发黑，由于脚趾没有明显痛感便没有在意。十多天后他发现趾尖发黑部分开始流脓，才连忙去医院就医。医院确诊为糖尿病足合并严重感染，经过将近一周的治疗，保住了脚趾，医生说：“如果发现脚部烫坏就应该及时就医，那足趾情况就会好很多，治疗周期和花费也会少很多”。每年10月底到次年5月份都是糖尿病足发病的高峰期，有时候，一个小伤口就能够“吃掉”一只脚。下面为大家讲解，为什么会出现这种情况呢？冬季糖尿病足高发糖尿病患者长期的高血糖会引起血管病变和神经病变，腿部会比普通人更容易感到寒冷，而对实际温度的感知能力却很弱，有时甚至感觉不到疼痛；加上冬季天气寒冷，患者的不能正确取暖更容易发生足部烫伤等伤害；另外，糖尿病患者的伤口，平时也不容易很好的愈合。这就发生了上述案例一样的情况。对于糖尿病患者来说，对足部需要特别保护和注意，冬季的足部保暖、护理是必要的，但是，不恰当的举动反而会造成足部受伤。那么，我们一起来学习，糖尿病患者该如何保护自己的双脚！ 冬季足部的保护一、老茧或皮肤增生1）错误方法自行处理或在外面洗脚店进行处理，容易引发感染。2）正确方法及时就医，去配有创面护理门诊的医院，由专业医护人员进行处理。二、冬季泡脚1）错误方法在天气寒冷的时候，泡脚能够让身体温暖、也能促进血液循环，可是许多糖足患者缺乏对水温的控制。糖尿病患者足部温度感知功能差，水温过高直接产生烫伤和感染。2）正确方法建议先用其他部位的皮肤试试水温，以温水为佳，或者常备温度计，测量水温不可超过40度。洗脚后，仔细检查，并保持足部清洁，轻轻擦干。三、润肤霜的涂抹1）错误方法冬天由于天气干燥，家里应该常备润肤霜。很多糖尿病患者的足部有干裂的情况，为了保持湿润常常会涂大量的润肤霜，过多的润肤霜不能被吸收，如此湿润的环境反而会滋养细菌。2）正确方法糖尿病患者的足部皮肤干燥，可以涂抹润肤霜，但要避开脚趾甲的部分，适量涂抹，保持足部干爽。四、鞋袜的选择1）错误方法为了保暖穿又厚又紧的袜子再穿上不透气的鞋，或因室内温暖就光脚走路，这些都会影响足部健康。2）正确方法尽量选择棉质袜子，吸收汗液且透气，袜边应该宽松，不要太紧，避免袜口在皮肤上产生勒痕。鞋子舒适合脚，不要过大或者过小，更不要受冻或者捂汗。五、正确使用取暖设施1）错误方法冬季糖尿病患者一定要远离这些高温的取暖设备！避免上述案例，因为过度取暖而发生足部坏死、感染，取暖设施包括：热水瓶，电加热器，电热毯，加热的袜子、鞋子以及热水浴等等。2）正确方法平时可用袜子或毛毯包裹保温，如环境太过寒冷，要调节好取暖设备的温度，保持适当距离，也不要取暖太长时间，在农村更要小心灶台。应该时时刻刻关注足部状态谨防烫伤。六、每日检查1）错误方法不能因为冬天寒冷就偷懒不检查双脚，或将双脚置于不舒适的环境，导致足部受伤。2）正确方法冬季正是足部受伤的高发季节，糖尿病患者更应注意，每日仔细检查双脚，如有异常及时就医，避免产生严重的坏死或感染。七、促进血液循环1）错误处理久坐室内，长时间垂放双脚，足部血液循环不畅，同时不注意保暖。2）正确处理冬季虽然寒冷，也要适度运动，如散步等，促进血液循环。平时可以抬高双脚，减轻足部压力，促使局部静脉回流，防止代谢产物的蓄积。

随着糖尿病发病率的增长 ，糖尿病足（diabetic foot，DF）的发生率也随之增加，文献报道高达 12% ～25%，我国糖尿病的发病率居于世界首位，患病率为接近10%，所以有大量的糖尿病足的患者。糖尿病足已成为糖尿病患者的主要经济负担，并严重影响患者生活质量 。糖尿病患者由于对糖尿病知识缺乏和自我保护不够，出现 DF 未及时就医，以及医务人员对 DF 也缺乏深刻的认识和重视，致使很多患者失去挽救肢体的机会。因此如何预防和诊治 DF已成为各国临床医师关注的热点。目前主张对 DF 采取多学科合作，采用多种形式的治疗手段，可降低病死率，提高治愈率。DF 导致的感染、溃疡甚至坏疽均需外科干预，因此综合治疗的重要内容之一是如何对 DF进行早期外科处理 ，尽量保留肢体。北华大学附属医院手足外科开展糖尿病足的治疗已有10余年，综合治疗 DF 上千例，挽救了大部分患者的肢体。并于2018年8月成立了吉林市首家糖足及慢创中心，通过与内分泌科、血管外科、麻醉科、急诊科、ICU、护理部进行MDT合作， 为更多的糖足患者带来了希望。DF 是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，是全身疾病在足部的一种表现，任何忽略患者全身状况而单纯行足部感染与溃疡的处理均是片面的。糖尿病周围神经病变与周围血管病变是 DF 发生的病理生理基础，因此 DF 的综合治疗必然是始于糖尿病患者代谢紊乱的全面控制以及神经、血管病变的治疗。所以对于糖尿病足患者首先是常规的全身治疗，调节患者的全身营养状态及血糖。 所有患者围手术期常规应用胰岛素控制血糖，应用改善循环及抗凝治疗，同时治疗周围神经病变。合并有高血压、高脂血症者给予相应的降压与降脂治疗；患者合并感染，根据溃疡创面分泌物细菌培养及药物敏感实验结果，均全身应用敏感抗生素治疗 2 周。根据临床经验并结合文献复习，我们认为 DF 外科治疗的策略是根据 Wagner 分级标准，对于不同等级的足部病变采用不同的治疗方式。0 级 DF 为高危足，此期患者无可见溃疡，故加强患者教育与自我保护是首要措施；但如果患者出现了持久的踇趾滑囊炎、疼痛的胼胝、锤状趾畸形，则有发生溃疡的可能，从纠正畸形、缓解疼痛、防治溃疡的角度出发，可积极进行局部骨关节矫形、成形术 。1 级 DF 为表浅溃疡，多数创面经保守治疗能自行愈合。为防止感染扩散，溃疡向深部发展，我们采取单纯植皮的方式修复创面，但是在负重、受压部位，由于愈合部位植皮区不耐磨，仍可考虑行皮瓣移位，增加局部组织耐磨性 。2 级 DF 是外科处理的最佳适应证，包括行脓肿切开引流，清除坏死组织，并联合大剂量有效抗生素治疗以及营养支持治疗，待局部炎症逐渐消退，可直接缝合或植皮治疗。3 级与 4 级 DF 重在创面修复，临床应用各种组织瓣修复足踝部 DF 创面，大大减少了截肢率，而显微外科技术也逐渐成为 DF 创面的重要修复手段。运用组织瓣修复 DF 创面需要注意，术前要对患者肢体血管通畅度进行评估，如果血管狭窄严重需要血管外科进行干预治疗。5 级是 DF 的终末表现，外科处理的目的是尽可能降低截肢平面。我们近年来应用MDT模式治疗糖尿病足，通过多学科协作，并利用先进的显微外科手段、负压引流装置联合Masquelet技术，治疗顽固的糖尿病足合并坏死、感染以及糖尿病足骨髓炎，这种新颖独特的治疗方法有效地控制了糖尿病足局部感染及坏死的进展，促进创面愈合，降低截肢平面，提高保肢率，减轻了患者的痛苦。而且近年来又开展了周围神经减压术及胫骨横向骨搬移术，治疗糖足的神经及血管病变，从病因上治疗糖尿病足，防止复发。

小儿手足先天畸形选择什么时机手术比较好人类最常见的畸形是什么？是四肢先天性畸形，尤其是手指先天性畸形最常见，据报道单纯多指畸形就有1‰左右。 我科每年都要收治各种各样手足畸形，大家常问的问题就是小儿肢体畸形到底什么时候需要干预或者手术最好?不同类型不同程度的畸形干预的时间表不一样，但是都有一些普遍性原则。比如:安全原则，首先要考虑婴幼儿麻醉方面一些安全因素。婴幼儿手术基本都需要全麻，孩子越小麻醉风险越大。有效原则，要考虑手术或者干预的时机和手段的有效性，比如有些神经损伤干预晚了就无效了。微创原则，尽量选择小的微创的治疗手段，比如有的畸形早期干预不需要开刀，或者只需要开小刀，而且效果更好。具体时机选择原则如下:1原则上影响神经、血管和骨关节发育、再通或再生的需要尽早干预或手术，出生就出现的严重畸形最好是半岁以内考虑手术干预或特殊治疗，甚至需要急诊手术。比如严重的束带综合征，不做手术可能远端肢体会出现坏死或者发育停滞，则需要尽快急诊手术小儿产瘫（小儿臂丛神经损伤）一般保守治疗观察三到六个月，恢复不好的要及时手术。小儿先天性髋关节脱位或半脱位、小儿先天性马蹄内翻足等不及时处理将影响骨关节发育，需要及时处理，比如手法复位、手法按摩板正、支具固定特殊体位等。 2 不及时治疗或不手术将产生继发畸形或发育障碍，手术时机选择早点最好，综合麻醉和护理方面的因素，建议半岁到一岁左右手术为宜，最好不超过两岁。比如多指畸形、严重手指屈曲挛缩畸形、扣拇畸形、手指严重的侧偏畸形、严重的不能扳直的手指狭窄性腱鞘炎、三节拇畸形等。3、不影响肢体发育和功能恢复的畸形，比如并指畸形、分裂手、一部分短指畸形和缺指畸形。可以选择小孩大一点再做择期手术，一般至少一岁以后吧。比如并指畸形可以一两岁之间择期手术。一些短指或缺指畸形假如选择植骨延长一节手指，不带血管的骨移植要求18个月内做手术合适，这样移植的自体骨骺还有同步生长能力。移植婴儿同种异体骨骺是否也有同步生长能力目前还没有明确的实验和临床报道。4、有利于肢体基本功能恢复或手基本功能恢复的手术选择早点做，婴幼儿大脑功能开发能力、适应能力和重塑能力最强，有利于功能康复。比如缺指畸形重建手指对掌对指的手术可以选择两三岁左右做。比如无拇指的食指移位拇指再造手术。四指或者五指完全缺损，足址移植手指再造或者延长手指残端手术可以三岁左右做。假如选择手指骨延长手术，则至少五六岁以后再考虑。足址组织移植再造手指一般也至少四五岁左右再考虑，或者十四五岁左右再做再造手术。

环小指麻木无力-----肘管综合征的诊断与治疗肘管综合征”又叫迟发性尺神经炎，肘管”的解剖标志处，尺神经在该处比较浅表。我们生活中常常有不小心撞到肘内侧导致“麻电感”的经历，那就是不小心碰到尺神经了。病因及临床表现迟发性尺神经炎是由于肘关节由于创伤、退变、畸形或占位性病变等，对行走在肘管内的尺神经造成了牵拉、磨损、压迫等刺激，继而引发尺神经炎，主要临床表现为小指、环指麻木或刺，手内肌的萎缩和无力，手部精细动作不灵活，甚至会出现环小指“爪型手”畸形等一系列症状。多见于中年人，男女发病率2：1，尤以屈肘工作者以及枕肘睡眠者好发。在上肢神经卡压疾病排名第二位。尺神经是人体上肢中重要的神经之一。主要支配的是手内大部分肌肉和部分前臂肌肉活动，以及环、小指及手掌小指侧的感觉。尺神经炎的典型表现就是环、小指及那半边手掌感觉麻木，严重者出现环、小指无法伸直和并拢的情况，这种只能伸直第1-3个手指的体征被形象地称为“爪形手”。 诊断与鉴别诊断：根据查体后怀疑尺神经卡压，肘管综合征的患者需要做肌电图及神经彩超检查确诊。肘管综合征需要与运动神经元疾病鉴别，有的患者仅出现手部肌肉萎缩及环小指无力，但没有感觉障碍，有时还合并伸指无力，这时不提示肘管综合征，需要做进一步检查确诊。治疗进展保守治疗：休息明显缓解的轻度患者可口服弥可保、维生素B类神经营养药物应用，休息减少活动，肌电理疗、封闭等保守治疗。中重度患者由于涉及手内在肌，尺神经功能恢复不良，均应该积极手术治疗。手术分为：1原位减压2肱骨髁上截骨3尺神经前置4关节镜下肘管松解术，松解减压及尺神经前置手术疗效确切，广泛应用。又分为皮下前置、筋膜下前置、肌内前置、肌下前置等手术方法，保留滋养血管蒂的筋膜下前置术是目前较为推荐的治疗方法。

前不久出门诊，见到一个30多岁患者，体型偏胖，自诉右足拇指关节处疼痛3天，不敢走路。当时查体发现右足拇指跖趾关节处红肿，压痛阳性，活动受限。患者无外伤病史，询问病史近期经常饮酒。门诊检查血尿酸600μmol/L多，白细胞增高，足部三维CT重建发现跖趾关节附件绿色的尿酸盐大量沉积。门诊诊断：右足拇指痛风石合并感染，嘱患者暂时消炎，口服非甾体类抗炎药，降血尿酸等系统内科治疗，必要时手术。目前在我国，痛风是继糖尿病足后，又一个比较常见的代谢性疾病。和糖尿病人一样，患者大多数是饮食不节制，暴饮暴食，经常饮酒，或喝碳酸饮料，生活不规律。长时间的过度饮食及饮酒可以导致代谢性疾病，痛风就是其中一种，而痛风性关节炎又是痛风的一个主要临床表现。有好多患者平时不知道自己有痛风，出现手足部关节或软组织红肿验血检查，才发现得了痛风。手足部痛风石的诊断主要是查血尿酸及局部彩超，如果血尿酸增高，局部彩超提示皮下及关节附近高密度亮影就可以提示痛风，三维CT重建可以更清晰的成像痛风石呈绿色。痛风石都可以引起哪些病变呢？早期痛风石单纯侵犯皮肤及皮下组织，表现为孤立的痛风结节，未侵及深层的腱性组织和关节；痛风石侵犯肌腱或关节及韧带，表现为手指或足趾肿胀，关节肿胀，活动受限；痛风石侵犯骨质，表现为指（趾骨）破坏，关节面不完整，关节活动受限，手足部畸形明显。痛风石还可以合并周围神经受压，最常见的部位是手腕部，腕管内肌腱或韧带表面形成痛风沉积，痛风石压迫正中神经出现神经症状，手部麻痛。痛风石早期需要服用药物进行系统的内科治疗，注意调节饮食,控制高嘌呤饮食摄入,每天维持2500 ml以上尿量,服用碱性食物或药物碱化尿液。尿PH值最好控制到6.5左右。给予非布司他，丙磺舒或别嘌呤醇等药物口服,控制血尿酸水平。就是减少尿酸形成，促进尿酸排出。但是对于一些病变较重的痛风石需要及早手术治疗。例如痛风结石凸出皮肤表面或肿胀明显，影响外形；痛风影响手足活动并有功能障碍；痛风石合并神经压迫症状如感觉麻木及运动障碍；局部痛风石侵犯皮肤，引起破溃或合并感染。都可以做些什么样的手术呢？皮下孤立的痛风石彻底切除；侵犯关节及肌腱的痛风石术中应尽可能保留手功能进行刮除，为了彻底清除尿酸盐结晶可以部分切除指浅屈肌腱和关节囊；刮除软骨及骨端松质骨内的尿酸盐病灶,;对于受损较重的指间关节行关节融合术。当指体几乎全部尿酸盐侵蚀时没有功能，指体可以考虑截指（趾）术；合并腕管综合征的患者有手麻木无力的症状需要行腕管切开，病灶切除、神经松解；痛风石切除后，利用脉冲枪接大量生理盐水反复冲洗创面，脉冲枪的压力可以彻底冲除残留的尿酸盐。痛风属于内科代谢障碍性疾病，尿酸盐在体内沉积可造成手足部关节韧带及软组织的破坏。通过外科手术清除痛风石能减少体内尿酸总量，减缓病变进展，防止骨关节和肌腱、神经的侵犯而造成不可逆的损害。另外痛风石是一个巨大的痛风石库，它可不断地向血液释放尿酸盐，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，所以手术清除一部分痛风石可以减少肾脏负担，保护肾脏。借助三维CT影像手术可以使手术范围更加明确，彻底清除深部隐藏的尿酸盐，减少尿酸残留，避免副损伤，有效防止术后复发。当然啦，手术只是治疗的一部分，痛风患者术前术后还要进行系统的内科治疗，降低体内总体的血尿酸水平。

今天又看到了这个患者，老宋，我们都这样亲切的叫他。他是我科的老患者了，来来回回在我科住了7、8次院。这次来主要是腿不舒服，经常酸痛，有时会摔倒。我仔细检查了一下他的双足及小腿。双足明显畸形，每只脚剩2-3个足趾，歪歪扭扭。虽然很不好看，但足底皮肤没有明显的角化过度，没有溃疡，比原来的脚好多了，自从做完下肢神经松解减压术后，双侧足几乎没有发生溃疡。这次查体主要是下肢动脉硬化，足背动脉搏动基本消失。由于老宋属于低保户，本来应该查个下肢动脉彩超，看看下肢血管到底狭窄到什么程度，因为没钱，所以先回去吃改善循环，营养神经的药，半个月后再来复查，如果加重就得住院。不过，老宋已经很满足了，他说不管怎样，这脚还在，我还能走路，多亏了大夫帮我保住了这脚。是啊，对于一个患者能保住脚，自己走路，是多么幸福的一件事，不需要别人搀扶，生活能够自理是多么的重要。还记得老宋第一次来时的情景，2004年9月，左足背大面积皮肤坏死，变黑发出臭味。当时他才50岁，血糖控制不好，按照原来的治疗原则的话就是截肢，因为大家知道对于糖尿病人来说，足部坏死是迈向死亡的第一步。但是我们开创了新的治疗方法，经过多次清创，血糖控制，全身营养支持，改善循环等支持治疗，仅仅截掉小脚趾，足背皮肤创面植皮覆盖，保住了老宋的左脚。之后老宋又反反复复的住了几次院，双足截去了几个足趾，但双脚还在，后期查到双下肢周围神经病变严重，我们进行了神经松解减压治疗（2016年5月），之后2年多时间里，老宋的脚未发生溃疡，而且足底的皮肤明显改善，皮肤干燥角化减轻 。所以对于糖尿病足的患者保护好自己的脚非常重要。有毛病一定及早到专科医院诊治，千万不能耽误了。平时调整好血糖，出现足部麻木、疼痛，发凉及小的皮肤破损要及时处理，防止发生溃烂，感染，坏疽及截肢的结局。通过老宋这个病例我们看出，只要患者配合好医生，注意足部的护理，有病是得到及时合理的治疗，糖尿病足保肢是很有希望的！！！正所谓知足常乐，懂得如何保养您的足，保护好您的足，才能快乐的享受人生！！！2004年老宋的脚2018年老宋的脚