膝关节骨性关节炎是中老年人膝盖疼痛的首要原因,据最新统计我国目前65岁以上人群患病率50%。其主要病变是关节表面软骨老化、变性,周围继发骨质增生、关节变形,表现为疼痛、僵硬、肿胀、活动有摩擦感,严重影响生活质量。个性化阶梯性治疗膝关节骨关节炎是指针对不同的患者(年龄、性别、运动量大小不同)、不同病情的轻重(由轻到重分为五级)采取有针对性的个性化的治疗方案(基础治疗→药物治疗→保膝微创手术→关节置换)即精准医疗,其中富血小板血浆PRP、胫骨高位截骨保膝术HTO、膝关节单髁置换术UKA是构成整套阶梯治疗方案的重要组成部分,大大提高了轻中度骨性关节炎患者的治疗效果和满意度,“得了关节炎要么吃药打针、要么换关节”的老观念已成为历史。山大二院个体化阶梯治疗方案——“精准治疗膝痛”,让您重启无痛生活!
全膝关节置换(Total Knee Arthroplasty, TKA)也称“全膝关节表面置换”,是一种将磨损破坏的膝关节软骨切除,安装金属表面关节,并放入耐磨衬垫,从而获得无痛、稳定、功能良好的膝关节的一种技术。患者术后2-3天就可下地活动。该技术始于20世纪70年代,经过发展得到国内外医疗机构充分的肯定,并已经发展成为一种可靠的治疗手段,是目前骨关节外科最为成熟的手术技术之一。长期随访证实,膝关节置换长期优良率(假体生存>15年)达90-95%。 适应症:骨关节炎、老年性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、膝关节创伤性关节炎和关节严重畸形等疾病。
正常肩关节正常的肩关节不仅由盂肱关节(球窝关节)组成,而且包括了肩胛骨和胸壁的连接(“胸肩关节”),以及肩胛骨和锁骨间的连接(“肩锁关节”)和锁骨与胸骨的连接(图1)。正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动(图2)。运动时,盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动(图3)。手臂在做高过头部的运动时,通过增加韧带的张力而保持关节稳定(球在窝内)。正常的肱骨头(球)比肩胛盂(窝)大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上,可以允许大幅度的运动,如投球和背伸手臂(图4)。图2:正常的肩胸关节运动时,肩胛骨向上旋转,可以使肩胛盂(窝)保持在肱骨头的下方(第一行图),这和海豹在鼻子顶着球时移动身体类似。如果肩胸关节活动不当,且滞后于盂肱关节的活动时,窝可能会进入肱骨头下不稳定的位置,这种不稳会导致球从窝中脱出(第二行图)图3:正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。肱骨头(球)在窝上旋转(箭头),但保持在窝的中心位置(红圈)图4:球比窝大,这允许肩关节进行大幅度的运动。任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。窝周边具有弹性的软骨环(盂唇)使它加宽加深,这增加肩关节的稳定性(图5)。此外,肩关节运动时,盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。图5:盂唇加大加深了关节窝,同时也是肩关节韧带的止点肩关节的主要韧带(盂肱下韧带)支撑着肱骨头,正如吊床支撑着人一样(图6)。在手臂旋转时,韧带(吊床)向前后移动以保持球位于窝内(图7)。图6.盂肱下韧带像吊床一样支撑肱骨头图7.吊床(盂肱下韧带)在肱骨头旋转时随之移动,维持球对准窝(肩胛盂)盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊,防止球从窝中脱出(图8)。正常活动时,肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性(图9);韧带提供静态稳定性,被动的限制肩关节过度活动,而肩袖提供动态的稳定性,使球和窝紧靠在一起。图8.盂肱韧带像安全带,在肱骨头有过度活动时发挥阻挡图9.肩关节挤压时的稳定性有一些人肩关节松弛,却没有肩关节不稳定,也有人的肩关节则相对紧张而活动度较小,故正常的肩关节的活动度是多样的(图10,图11)。图10:这个患者具有高度松弛,但没有明显不稳的肩关节图11:投手肩关节松弛度增加,但其正常的韧带和肌肉结构能够预防肩关节不稳
肩关节不稳指肩关节活动时,肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动,此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状,在日常活动中就容易出现脱位。因此,肩关节不稳严重影响患者日常生活。有研究表明,肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势,而且67%的患者会发生再次脱位,使得肩关节不稳的总发病率达2.8%。所以,肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。肩关节是人体活动度最大的关节,而肱骨头与关节盂表面仅有25%的接触范围。肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节,也受骨性结构平衡机制调节,但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。在肩关节不稳的患者中,骨性结构和软组织病变常同时存在,二者是否存在因果关系也不确定。参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。前者包括盂唇关节囊韧带复合体,在肩关节处于最大活动度时发挥作用;后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。此外,凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略,强调其重要性。肩关节不稳的分类肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案,以及判断预后有重要作用。但是由于缺乏足够的证据支持,目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。以下是几种常见的分类方式。Thomas分类 Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种:(1)TUBS,即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者;(2)AMBRI,即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者,通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法,而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法,可操作性较强。但是,一些多向不稳的患者也可以由创伤引起,无法纳入这种分类。Siliman分类 Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类:(1)病因:包括创伤性与非创伤性。前者又可分为劳损与过度松弛型。(2)脱位程度:包括脱位与半脱位。(3)频次:包括初次发作型与复发型。(4)脱位方向:包括前、后、下及多向性不稳。(5)自主性:包括自主性与非自主性。Gerber分类 Gerber和Nyfeler在2002年提出一种新的分类:(1)静力性不稳(Class A):缺少典型的不稳症状,与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。(2)动力性不稳(Class B):既往存在创伤史,可能与关节囊盂唇复合体损伤有关。(3)自主性不稳(ClassC):脱位可以根据患者自身随性控制而发生。这种分类又可分为3个亚型,第1个亚型的患者为原发性,没有不适,通常无须治疗;第2个亚型的患者在初期为动力性不稳,之后转变为自主性不稳,应针对性治疗相应病变;第3个亚型的患者多伴有心理障碍,主要依靠心理治疗。Lewis分类 lewis等将肩关节不稳分为三种类型:1型是创伤性结构性不稳,患者一般都能提供明确的创伤史,肩关节结构遭受破坏;2型是非创伤性结构性不稳,患者无创伤史,但是肩关节结构存在破坏;3型是肌肉型不稳,患者肩部没有结构异常,但因肌力不平衡导致不稳。肩关节不稳存在多种不同的分类,没有一种分类能够提供所有的信息,也没有一种分类能够得到所有医师的共识,从而便于在他们之间讨论交流。因此,制订一部证据级别高、可操作性强、相对全面的分类系统意义重大。肩关节不稳的诊断与其他伤病一样,仔细询问病史和全面体检是诊断肩关节不稳的关键步骤。在询问病史时,应特别注意患者是否具备以下一些独立的危险因素:男性、年龄、家族史、关节盂位置异常、过度活动综合征、参加身体对抗运动、既往存在脱位史或Hill-Sachs损伤等。体检 肩关节的体检包括视诊、触诊和动诊。视诊是很重要的诊断环节,如方肩畸形、肩后部较健侧明显隆突(后脱位)、三角肌萎缩(腋神经损伤)均有重要的诊断意义。而肩袖肌群萎缩提示神经损伤或肌肉撕脱伤。姿势控制不良是肌肉型不稳的高危因素,提示患者关节异常松弛,可以通过Beighton评分来评估确定。该评分由5项检查组成,每项检查的结果采用0和1来赋值,总分超过4分提示患者为过度活动综合征,存在关节异常松弛。能够用于判断肩关节不稳的特殊检查有如下几项。明确关节松弛与否的检查:(1)沟槽征;(2)加载移位试验;(3)抽屉试验:包括前抽屉试验和后抽屉试验。根据肱骨头前向或后向移位程度可分为三级:1级,肱骨头移位大于健侧,但不超过肩胛盂;2级,肱骨头移位并骑跨在肩盂缘;3级,肱骨头嵌卡在肩盂缘外。明确前方不稳的检查:(1)仰卧恐惧试验;(2)再复位试验;(3)惊奇(放松)试验。明确后方不稳的检查:(1)Kim试验;(2)Jerk试验。这些特殊检查的敏感性中等(64.6%~81.8%),而特异性较高(86.1%~98%)。Milgrom等通过前瞻性研究证实,恐惧试验能有效预测肩关节不稳的复发率。Hegedus等通过Meta分析发现,放松试验结果阴性时能够有效排除前方不稳。应始终留意是否存在肩袖损伤或神经损伤的情况,如果漏诊容易导致治疗失败。如果患者同时存在肩袖和神经损伤的情况,应注意排查是否存在血管损伤。总之,对于肩关节不稳的患者,除了针对不稳进行检查,还要留意肩袖和神经血管的损伤情况,这样才是完整的体检。影像学检查 X线是肩关节不稳的首选检查方法,常用的前后位和腋轴位片,可以用来明确关节关系和形态,特别是能够很好地显示是否存在Hill-Sachs损伤和反Hill-Sachs损伤。CT检查可以准确评估盂肱关节构成骨质有无缺损,有助于决定手术方案。MRI(特别是MRI关节造影)是评估肩关节内软组织损伤情况的常用手段,可以明确盂唇一盂肱韧带复合体、肩袖间隙、肩袖、长头腱等结构的损伤情况。另外,B超也是一个简单、经济实惠的检查方法,同样可以准确评估关节关系和软组织病变转归情况,但是其诊断效果依赖于临床医师检查和阅读图像的能力。肩关节不稳的治疗治疗肩关节不稳时,应根据病史、体检和影像学检查结果首先对患者进行分类,通过分类明确病变的特征,制订合理的治疗方案,最终取得较好的治疗效果。肩关节不稳的治疗分为非手术治疗和手术治疗,现分述如下。非手术治疗 对于Lewis分类中3型肌肉型不稳、Thomas分类中的AMBRI型不稳、Siliman分类中的多向性不稳,其不稳主要是由于肩关节周围肌肉肌力不平衡所致。对于这类肩关节不稳的患者,康复理疗可以加强肩关节周围肌肉的力量及协调肩胛骨的运动节律,增加肩关节的运动范围,改善盂肱关节囊和肩袖肌群的本体感受器,稳定肩关节,降低复发率。另外,对于初次损伤不稳的患者,在复位后首选非手术治疗,通过正规的康复治疗可以使关节周围的软组织向功能适应性的方向重建,促进损伤愈合。手术治疗 肱骨头前下方向不稳占所有肩关节不稳的90%以上。而初次脱位后复发脱位是很普遍的情况,在年轻及活动度大的患者尤其如此,而这些患者容易逐渐发展为中、重度肩关节病。目前,对于初次发生的肩关节脱位,特别是前下脱位的患者,倾向于行手术治疗,以降低复发率和并发症发生率。肩关节前下不稳的手术分为开放手术和关节镜下手术。开放手术治疗肩关节不稳早有报道。自1923年提出解剖修复Bankart损伤的概念以来,人们设计了一系列旨在修复Bankart损伤的开放手术,比较有代表性的是用缝线或门形钉固定的Bankart修复术。但由于无法有效修复固定Bankart损伤,难以恢复关节盂一关节囊韧带复合体的正常张力,临床效果不佳,这些术式逐渐被淘汰。另外一些术式试图通过限制关节外旋减少脱位复发率,如阔筋膜重建术、肌肉转位术、肩胛下肌和前方关节囊短缩术等,因为术后严重影响了患者的日常生活并早期出现了关节炎症状,也已经被淘汰。在临床实践中,不断有医师发现关节不稳的患者存在关节盂部分缺损,从而产生了通过重建肩胛盂骨性结构来恢复关节稳定性的理念。Bristow最早实施开放式喙突截骨转位术,但是其术式于1958年才由Helfet报告。Latarjet对这种术式进行了改进,并在1954年首先介绍了开放式喙突截骨转位术。喙突截骨转位术的主要作用是增加了关节盂的前后径,在肩关节外展外旋位时其联合腱提供了动力性悬吊作用,同时联合腱还为喙突的移植骨块起供血的作用。该术式早中期疗效满意,复发率低。与此同时,存在肩胛盂骨缺损的竞技体育运动员患者接受普通Bankart修复术后,复发率高达67%~89%。如今Bristow-Latarjet术越来越受到欢迎,但是该术式需要劈开肩胛下肌腱,造成的创伤相对较大,而且还可能影响肩胛下肌腱的活动。所以笔者对其进行了改进,设计了改良Bristow.Latarjet术。该术式采用不损伤肩胛下肌的经肩袖间隙入路,将带联合腱的骨块截下后固定于关节盂上,而且将喙突的下表面平齐于关节面,除了增加关节盂的前后径,还能延续关节盂表面的曲率半径,进一步减少了远期骨性关节炎的发生率。关于开放性喙突截骨转位术的适应证仍存争议。多数医师认为关节盂前下方存在20%~30%以上的骨缺损为手术指征,而在欧洲,有些医师对骨缺损<10%的患者行截骨转位术。笔者认为,对于活动量大、从事存在身体对抗运动项目的年轻运动员可以适当放宽手术指征。有学者尝试用单纯同种异体移植骨替代喙突截骨转位,移植骨包括关节盂、股骨头和胫骨远端骨块,均获得了满意的早期疗效。但是,这些手术的远期疗效如何,有待进一步随访研究明确。相对于开放手术,关节镜治疗肩关节不稳有诸多优势,如损伤小、视野好、出血少、术后康复快和患肩外观美观,如今应用越来越普遍。关节镜下Ban.kart修复术最早是在1980年由Johnson提出,他们先后用门形钉、穿骨缝合法等来固定软组织,均取得一定的效果,但是仍然存在内固定松动、异物反应等并发症。1993年Wolf首先尝试使用缝线锚钉来进行关节镜下Bankart修复术,由于可以置入多枚锚钉、有较强的抗拔出力、固定牢靠,该术式到现在还广为使用。但是,这种技术仍然存在一些争议:(1)置入多少枚锚钉才可以获得最好的效果;(2)使用带线锚钉治疗肩关节不稳的适应证选择;(3)肩胛盂的骨缺损在多少比例时才适合采用这种技术。2007年Lafosse等首先介绍了在关节镜下行喙突截骨转位术,取得了令人鼓舞的疗效。但是该术式容易损伤臂丛、肌皮神经和腋神经,而且学习曲线较长,存在较大的难度,在一定程度上限制其推广。总结与展望关节镜下手术和开放手术治疗肩关节不稳都有学者推荐,但是最终使用哪种手术更多是基于外科医师的兴趣和经验。随着科技的发展和进步,微创化、精准化必然是治疗肩关节不稳的趋势。近年来,人们不断尝试和改进镜下喙突截骨转位术,并总结出不少好的经验,为其广泛使用创造了条件。肩关节不稳取决于骨性和软组织结构,必须同时重视肩关节二者的动态移行。无论是诊断还是治疗,均须重视骨性组织和软组织的修复与重建。
髋臼唇撕裂是导致髋关节疼痛的常见原因,但因为该病的发病部位较为局限,常规的影像学检查方法无法明显显示,加上人们对该病的认识不足,在临床中常常会被漏诊。MRI 检查是目前诊断髋臼唇撕裂的首选影像学方法,特定的扫描方法和信号特点有助于提高该病的诊断。通过对该病的解剖和 MRI 特点一起来认识下该病吧。髋臼唇解剖学髋臼唇是附着于髋臼盂缘的纤维软骨,主要功能是吸收冲击力,分担压力及润滑关节。图 1 髋关节冠状面示意图图 2 髋关节尸体解剖图临床特点髋臼唇撕裂的原因有很多,如创伤性、先天性(如髋臼发育不良或过度覆盖)、退行性及特发性等多种因素。临床所见病例多数与髋关节轻微损伤或超范围的关节活动有关。髋臼唇撕裂的主要临床症状是髋关节周围疼痛和关节绞锁,关节弹响、绞锁或患者自诉「死腿征」。影像学表现正常盂唇为附着于髋臼缘的均匀三角形低信号,盂唇撕裂表现为盂唇实质内高信号累及关节面或关节囊面。好发部位在髋臼唇与关节软骨交界处,近 90% 位于髋臼前上唇。常规 MRI 检查对盂唇损伤的诊断阳性率不高,除关节镜检查外,磁共振关节造影(MRA)是目前最敏感和最特异的检查方法,为髋臼盂唇损伤诊断的金标准。图 3 A 图为冠状位 T1WI;B 冠状位 PdWI;C 冠状位 T2WI 正常髋臼唇呈三角形,低信号图 4 髋臼唇撕裂患者,A 图髋关节 MR 造影冠状面图像,髋臼外上盂唇撕裂 (白箭) ;B 髋关节直接 MR 关节造影斜矢状面图像显示前盂唇与髋臼分离 (白箭)髋臼盂唇发生撕裂时,液体或者滑膜会进入撕裂的盂唇内,在 MR 图像上表现为低信号的盂唇内出现高信号。盂唇撕裂常见于髋臼前盂唇上部及外上盂唇前部,后盂唇撕裂较为少见。案例一基本病史:男,30 岁,职业曲棍球球员,练习时发现右髋关节屈曲和内旋受限。图 5 髋关节 MR 造影,冠状位 T1WI 压脂序列提示髋臼唇纵向撕裂,其内可见高信号造影剂病例二基本病史:男,35 岁,职业足球运动员,左侧髋关节疼痛,X 线超声及常规 MRI 检查未发现异常,行髋关节 MR 造影检查结果如下。图 6 冠状位 T1WI 显示髋臼唇撕裂,其内见高信号造影剂,达关节囊面总结当患者出现不明原因的髋关节疼痛时,要想到髋臼唇损伤或撕裂的可能,首选 MRI 检查。当 MRI 提示髋臼前盂唇上部及外上盂唇前部低信号内出现高信号,且高信号达到关节面或关节囊面即可诊断髋臼唇撕裂。
肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾患,其发病率约占肩关节疾患的 17%~41%。其主要表现为肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍。解剖肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方,由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成,附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘,其内面与关节囊紧密相连,外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端,可将肱骨头纳入关节盂内,使关节稳定,协助肩关节外展,且有旋转功能。图 1 来源于奈特简明骨科学图谱病因肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。撞击学说:由 Neer 于 1972 年提出,他认为 95% 的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,因为肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节之间,当肩关节外展上举时,肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而发生充血、水肿、变性甚至断裂[1]。退变学说:则认为冈上肌血管减少区随年龄增长退变增加,出现肌纤维组织坏死断裂,遇轻微外伤即可出现明显损伤,是为退变外伤[2]。现在多认为由撞击和退变两种因素共同作用。肩袖损伤依破裂程度可分为完全性断裂和不完全性断裂两类。图 2 来源于百度图片临床表现肩关节疼痛和活动障碍是肩袖损伤的主要症状,疼痛初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。肩关节功能障碍,活动受限,上举外展无力或不能外展。查体可发现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩,肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。肩袖裂口经过肩峰下时可发生弹响,尤其完全破裂者更为明显。疼痛弧征阳性,患臂外展上举 60°~120°范围疼痛加重。完全破裂者,可以摸到破裂的裂隙。影像学特点X 线检查对诊断无特异性,但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾病。MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为 I 期出血水肿期、II 期肌腱炎和肩袖纤维化期、III 期部分或完全撕裂期。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现[1]。在透视下经关节囊内注射含碘造影剂微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚,磁共振关节造影的准确率超过 90%。图 3、4 为左肩 MR,提示左肩关节冈上肌损伤伴肌腱撕裂,左侧肱二头肌长头腱滑囊炎。左肩关节内少量积液,左肩退行性改变(图片来源于邵逸夫医院骨科)鉴别诊断1. 肱二头肌长头肌腱断裂断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛,肘部屈曲无力。慢性破裂者,屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。2. 肩部骨折脱位明显外伤史,可发现肩部有方肩畸形,Dugas 征阳性。3. 肩周炎又称「五十肩」,「冻结肩」,早期肩部酸困疼痛,中期肩关节活动受限,功能障碍,晚期症状逐渐缓解,并有自愈倾向。治疗1. 非手术治疗包括:休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物、抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。部分断裂者大多不需要手术,可用石膏或外展架将肩关节固定在外展、前屈、外旋位 3~4 周,然后进行主动功能练习[3-5]。2. 手术治疗除因年迈体弱、对功能要求不高或伴有严重内科疾患不宜手术外,均应争取早期手术。手术原则是切除撕裂口边缘坏死腱性组织,恢复肩袖解剖连续性,恢复肩峰下滑动。手术方法包括开放手术(Open)、关节镜辅助的开放手术(mini-open)、全肩关节镜手术。(1)开放手术(Open)自 1911 年第一台开放肩袖修补手术至今已有 100 余年历史。Neer 提出了开放手术的 5 大基本原则:①修复三角肌起点;②清除喙肩韧带肩峰下减压;③松解肩袖;④腱骨固定;⑤严格的康复锻炼。传统的开放手术创伤较大,且术后感染率高[4, 6-8]。(2)关节镜辅助的开放手术(mini-open)是由 Levy 等在 1990 年提出的。这种手术相对于开放手术的优点:①减少了患者的住院天数;②减少了三角肌的损伤;③手术后早期(术后 3 个月)生活质量评分高于开放手术。但这种手术相对于全关节镜手术也存在术后疼痛、关节黏连,术后感染率高等缺点[4, 9, 10]。(3)全肩关节镜手术随着肩关节镜技术的不断提高,90 年代初,许多学者进行了关节镜内肩峰下减压、清理、肩袖损伤修复及肩峰成形术治疗,报告的优良率达 80%~92%。手术术式包括肩袖损伤的单纯修补术、McLuohling 修复法、肩袖修复同时行肩峰成形术。①肩袖损伤的单纯修补术主要适用于较小的和新鲜损伤且不伴有其他病理改变及撞击征者;②McLuohling 修复法在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定,适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者[5]。③肩袖修复同时行肩峰成形术主要用于伴有撞击征的肩袖损伤。肩峰成形术包括切除喙肩韧带,增厚的肩峰下滑囊,楔形切除肩峰前下方部位,直至臂在上举外展时不发生撞击为止。肩峰下减压、肩袖修补、肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法[1]。
术后1~2天:此期以促进血液循环,防止血栓形成和防止组织粘连为目的。患者多保持坐位,上午,下午要至少各坐一个半小时。尽量做一些力所能及的屈伸运动,主要目的是防止关节长时间静止,出现关节内粘连。在拔除引流管后,可以坐在床边,让患肢尽量自然下垂。但没有角度要求。股四头肌练习:绷紧您的大腿肌肉,尽量伸直膝关节,保持5-10秒钟。两分钟内做10次,休息1分钟再作同样的练习直到您感觉大腿肌肉有些疲劳 。直腿抬高:在床上伸直绷紧膝关节,稍稍抬起并保持5-10秒钟,慢慢放下直到您感觉大腿肌肉有些疲劳。您也可以在坐位进行此项练习。屈伸踝关节:有节奏的屈伸您的踝关节,每次来回屈伸15分钟。每天三到四次。转动踝关节:由内向外转动您的踝关节;每天3-4次,每次重复5分钟。膝关节伸直练习:在您的脚跟下放置一小垫子保持脚跟不与床面接触。努力绷紧大腿肌肉并伸直膝关节,保持5-10秒钟直到您感觉大腿肌肉有些疲劳术后3-14天: 此期的重点是恢复膝关节活动度,至少为0°~ 90°; 其次是肌力恢复锻炼。 在床上屈伸膝关节:保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节。在最大屈曲位保持5-10秒钟,然后伸直膝关节。重复数次直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 坐位膝关节屈伸练习1:坐在床旁或椅子上,小腿垂下。用健侧脚根放在手术侧的脚背处,慢慢地尽量屈曲膝关节,在最大屈曲位时保持5-10秒钟。重复上述练习直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 坐位膝关节屈伸练习2:坐在床旁或椅子上,小腿垂下。慢慢地尽量屈曲膝关节,直到脚放在地板上。然后使您的上身前倾以增加膝关节的屈曲角度,保持5-10秒钟。完全伸直膝关节。 重复上述练习直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 术后尽快下地活动有助于您的康复,具体什么时候应该下地需要听从医生的指导。 站立位屈膝练习:借助助行器或双拐平稳站立,尽量屈髋、屈膝,然后保持5-10秒钟,伸直膝关节。重复练习直到感觉有些疲劳。 行走:正确的行走方式有利于您的康复。您要借助助行器或是双拐行走,您的手术医生或理疗师会告知您何时负重。首先要站稳,将您身体的重量置于助行器或双拐上,先向前移动助行器或双拐,迈出患肢注意伸直膝关节使脚跟首先着地,身体向前弯曲您的膝关节和踝关节使整个脚平稳地落在地板上,然后前足蹬地弯曲您的膝关节和踝关节迈出下一步。 注意:用您的脚跟先着地,然后使整个脚平稳着地,最后用前足蹬地向前迈步。术后2-6周(即出院后的康复计划):此期的主要目的是增强肌肉力量,保持已获得的膝关节活动度。1. 时 间 康复训练是需要时间的,您应该把康复训练计划做成您的日程计划表。在训练开始阶段每项运动可进行3-5 次,然后以每次2倍的速度逐渐提高运动频率, 直到每次能练习15次为止。如果您在进行某项运动时感觉比较困难,不要勉强进行,您可以一周后再试着进行这项运动。2. 呼吸 注意您的呼吸节律!您应当保持均匀呼吸,不要憋气。您可以 试一下这项运动感觉怎么样,当您下蹲时-呼气,站立时-吸气。您当然也可以下蹲时吸气,站立时呼气。总之寻找一个最适合您的方法。每当您完成一项运动并在下一项运动开始之前,按照这样的方式做3次深呼吸。3. 远离疼痛 在进行所有运动的过程中,您应当感到轻松愉快而不应感到疼痛。您应该放弃自己感觉不好的运动。如果您感觉膝关节疼痛,可用冰块进行局部冷敷。尽可能经常抬高您的双腿。不要感到沮丧,您可以安静地休息,休息的时间甚至可以是好几天。当你重新开始的时候,要从简单的运动开始逐渐提高强度。4. 卧位练习练习一、 全身绷紧。双肩关节向您的前下方向用力伸,小腿或脚跟紧压在沙发上,就像您在行走时的动作,交替向前后方向滑动。如果您希望速度快一点,可以慢慢加快运动速度,同时要继续绷紧身体,做深呼吸练习二、 全身绷紧。脚尖朝上,脚跟向下压于另一侧足背上。现在把下面一侧下肢伸直膝关节并抬起,绷紧整个下肢保持7秒钟。然后慢慢放下。每侧肢体的练习时间至少保证在30秒钟,此间做三次深呼吸。重复动作,练习另一侧肢体。5.坐位练习 练习一、 全身绷紧。慢慢地同时抬起脚跟,直到脚尖着地,然后放回来直到脚跟着地。感觉到您脚下的地板了吗?好!您可以逐渐加快速度。 练习二、 全身绷紧。交替练习上面的动作,一只脚脚尖着地,一只脚脚跟着地,交替变换。 您做得棒极了!练习三、 全身绷紧。将两只脚轮流拉向臀部方向。要让整个脚掌在地面上滑动。您一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。练习四、 全身绷紧。将一条腿向前伸。勾起脚尖,让腿完全伸直。拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上。做同样的动作,练习另一条腿练习五、 全身绷紧。如果您对练习四感到轻松的话,那么现在练习将一条腿伸开,离开地面一段距离。保持7秒钟,慢慢放下腿,让脚后跟着地。然后脚掌着地,慢慢拉回腿。做同样的动作,练习另一条腿练习六、 全身绷紧。现在请您将练习三和练习四组合起来。将一条腿尽量向臀部的方向拉,另一条腿尽可能向前伸。每次在做最后一个动作时保持7秒钟。练习七、 您做的棒极了!现在用两手握住一只腿,轻轻的,适度的用力从下向上慢慢按摩小腿。放松小腿后方的肌肉。不要忘了另外一条腿!现在您是不是感觉到您的腿舒服一些了?如果您感到舒适,可以每天多做几次这样的练习6. 站立运动 您可以背靠墙站立。双腿分开,与骨盆同宽。脚跟距离墙七厘米。臀部(尾骨)、肩关节和手背紧贴墙面。如果您不能安全地独自站立,您应该借助手杖。您也可以背靠桌子、写字台或其他物体, 这样在必要时,您可以利用支撑避免摔倒。全身绷紧 挺胸抬头,双肩关节后伸,保持上肢始终贴在墙上。臀部靠近墙上,腹部放松,两脚底板贴紧地面,双膝稍微弯曲, 脚趾朝外。保持这种绷紧状态七秒钟,然后慢慢放。练习一、 全身绷紧。交替抬起双侧足跟足尖,并保持膝关节和髋关节伸直。当您对安全有足够把握时,可以把体重从一条腿转移到另一条腿上并逐渐加快频率。练习二、 全身绷紧。尽量向下蹲,脚跟不要离开地面。保持这种姿势7秒钟,然后慢慢站起来。如果您做的时候觉得膝关节屈曲非常困难,练习的时候就不要蹲得太低。总之一切以您感觉舒适为准。康复训练注意事项1. 避免跌倒2. 避免过多的负重,并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关节3. 避免进行剧烈的竞技体育运动4. 保持体重,避免骨质疏松5. 避免剧烈跳跃、急转急停
膝关节扭伤后半月板撕裂怎么办?昨天14岁的小姑娘李某遇到了麻烦事,她在学校和小伙伴玩耍深蹲然后起立时,左膝关节剧烈疼痛,似乎有东西卡住了,怎么也伸不直左腿了。妈妈看到着急了,孩子这么小,可不能出啥事啊,连忙向亲朋打听,都推荐到山东大学第二医院关节外科找刘文广教授。在门诊上,刘教授仔细给孩子查体,然后做了磁共振检查,明确是半月板损伤,考虑到孩子损伤较重,膝关节交锁比较痛苦,就安排急症手术治疗。顺利置入关节镜后,从显示器上可以清楚的看到左膝外侧半月板由后角至体部巨大的撕裂,考虑到患者年龄较小,如果采取传统的切除半月板术式,以后创伤性关节炎等并发症会很多,刘教授决定使用国外最先进的Fast-Fix 360 系统,实施了关节镜下半月板全内缝合手术,手术顺利完成,患者康复满意已经出院。骨关节半月板损伤在临床常见,关节镜下半月板全内缝合术操作复杂,技巧性高,需经严格训练和具备熟练的镜下操作基础才可完成。该手术成功实施,标志着我院骨科微创关节镜手术又上了一个新台阶。
肩周炎、网球肘、腱鞘炎等关节软组织劳损是常见多发病,统称为慢性软组织疼痛,困扰广大患者,常规药物、理疗等方法疗程长、易反复。近期,骨关节科引进瑞士EMS体外冲击波治疗机,开展骨科慢性疼痛的综合治疗,目前共累计治愈跟痛症、腱鞘炎、大转子滑囊炎、网球肘、肩周炎等病例200余,取得了良好的临床效果。刘女士,1月前受凉后出现右肩关节疼痛,外展上举困难,无法完成吃饭、梳头等日常动作,贴膏药、口服药、做理疗等办法都试过,初期能缓解疼痛,但是后来又反复出现,慕名来到王韶进主任的专家门诊,查体拍片后诊断为肩峰下撞击导致肱二头长头肌腱炎,嘱给予冲击波治疗,经过1个疗程后疼痛明显缓解,肩关节活动功能改善;王先生,乒乓球运动爱好者,多年来右肘关节反复疼痛,难以抓握或者提重物,经刘文广副教授检查后诊断为肱骨外上髁炎,即网球肘,推荐冲击波治疗,现已疼痛解除,重返赛场。体外冲击波疗法(ESWT),是物理学和医学相结合的一种新技术,利用冲击波对人体内部组织、细胞产生一系列的生物学作用,相对于传统外科治疗有许多优势,非侵入性、方法简单、疗效显著、风险低、治疗周期短、并发症少、费用相对低廉。该技术开展后可极大提高我院在运动损伤及慢性疼痛的治疗水平。
膝关节韧带损伤可以从以下几个方面诊断: ▲前交叉韧带损伤 关节疼痛和肿胀,有明显活动受限,Lachman试验阳性。前抽屉试验也为明显阳性,浮髌实验阳性。x线片显示,膝关节前抽屉实验时,胫骨结节前移超过5mm,有时可见髁间隆突撕脱骨折。 ▲后交叉韧带损伤 关节疼痛,活动受限,屈膝检查后抽屉试验阳性,平抬膝关节上部时,胫骨结节较对侧下移。x线片示,膝关节后抽屉实验时,胫骨髁后移。 ▲膝关节内侧副韧带损伤 膝关节疼痛,外翻应力试验阳性,膝关节内侧肿胀,断裂部位压痛,应力位x线片显示,关节内侧关节间隙增宽。 ▲膝关节外侧副韧带损伤 膝关节外侧肿胀、疼痛,膝关节内翻应力试验阳性。应力位x线片显示,膝关节外侧间隙增宽。