雾化吸入治疗在国内外均被广泛应用于内科、儿科、耳鼻喉科、外科(围手术期的气道管理)、孕产妇等专业。与口服、肌肉注射、静脉滴注等给药方式相比,雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官,具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势。 随着人们经济生活水平的提高,且雾化吸入治疗具有操作简单、给药简便、安全有效等特点,家庭雾化吸入治疗同时具有避免交叉感染、节省反复去医院的时间、降低就医成本、患儿在熟悉的家里环境中避免紧张哭闹等优势,越来越多的人都购买了雾化器在家行雾化吸入治疗。 而现实中,不仅是普通人,甚至仍有很多医务人员因为“先入为主”式的经验、“以讹转讹”的跟风做法,雾化吸入治疗依然存在着许多不规范之处和错误的认识,进而影响疗效,甚至是无效,让美好的雾化变成了“没好”的“误化”。今天,我就来帮大家一团团的拨开那些云“误”。 首先,让我们来了解什么是雾化吸入治疗? 雾化吸入治疗主要是指气溶胶吸入疗法,是应用雾化装置将药液分散成悬浮于气体中的细小雾滴或微粒以气雾状喷出,经鼻或口吸入呼吸道和(或)肺部,从而达到呼吸道局部治疗的目的。治疗作用主要包括消炎除肿、解痉平喘、控制感染、稀化痰液、帮助祛痰等。 雾化吸入的治疗效果和驱动动力、有效雾化颗粒、单位时间的释雾量、靶部位的吸收、肺内的沉降率、正确的呼吸方式等因素紧密相关。 有效雾化颗粒直径 有效雾化颗粒直径是指能沉积于气道和肺部并有治疗价值的雾化颗粒直径,应在0.5~10.0μm,以3.0~5.0μm为佳。 不同直径的颗粒沉积于呼吸道各部分的能力不同,雾化颗粒直径>10μm往往只停留在口腔、鼻腔和咽部内,5~10μm可到达前6级支气管,1-5μm则可深入至肺部的末端。 最简便的判断雾化有效颗粒的方法是,拿一张纸对着气雾,能使纸张变湿的是水雾(对支气管和肺部来说,不达标),不能使纸张变湿的是气溶胶颗粒——即达到了下呼吸道吸入颗粒要求。 目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。 其中喷射雾化器在临床应用最为广泛。因为超声雾化释出的颗粒较大,很多时候达不到理想要求,且超声的成雾过程中易导致药物变性、药物浓度变化、以及让人吸入过多的水分等不利因素限制了自身在临床上的应用。振动筛孔雾化器因为其耐久性尚未确认,且可供选择的设备种类较少,在临床上也相对少应用。 接下来,我们就来说说雾化吸入治疗中的那些常见误区。 1.雾化治疗前的常见误区 ■ 雾化治疗前,不注重及时清除口腔分泌物及食物残渣 口腔分泌物、食物残渣会增加阻力和妨碍雾滴深入,导致药物更多的潴留在口腔内,可增加药物相关副作用,同时还可能因为口腔的不清洁,在雾化过程中,将口腔内的菌带入下呼吸道内继发或加重呼吸道感染,所以,治疗前须充分清除气道分泌物,以利于气溶胶顺利进入下呼吸道和肺内沉积。有鼻腔分泌物较多者,可以先将鼻腔冲洗再雾化。 ■ 雾化治疗前,不注重清除痰液和肺不张等因素 气管黏膜的肿胀、痉挛、分泌物潴留等病变导致气道阻力增加,狭窄阻塞部位近端的药物沉积可能会增加,远端的药物沉积减少,使吸入的药物在呼吸道分布明显不均一,以及在下呼吸道和肺内沉积量明显减少,从而使临床疗效下降。 当患者呼吸道分泌物多时,可先拍背咳痰,必要时吸痰以清除,让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍,这样才能提高雾化治疗的效果。 ■ 不注意药液的温度 雾化之前需要注意给药液适中的温度和湿度,药液温度太低时,释出的气雾容易刺激引起气道高反应、气管支气管收缩痉挛而加重病情。 ■ 进行雾化治疗前没有常规洗手 加药者在加药前及帮助患者完成雾化吸入治疗后均要洗手,以免药物污染及减少患者间病原菌的传播。 ■ 没有注意雾化前和进餐时间的关系 如果无特殊情况,建议治疗前30分钟尽量避免进食,以免因雾化过程中气雾刺激出现恶心、呕吐等症状导致误吸,特别是小儿和老年人。 ■ 雾化治疗前有抹油性面膏 特别是小儿和女性患者,要特别提醒,治疗前不要涂抹油性面霜,因其可能会在雾化治疗过程中造成更多的药物被面部吸附,从而增加不必要的副作用。 2.雾化治疗过程中的常见误区 ■ 雾化全过程,刻意用力呼吸 患者的认知和配合能力决定了是否能有效地运用雾化器,而患者的呼吸模式影响着药物在下呼吸道的沉积量。雾化治疗前,应安抚患者紧张的情绪和顾虑的心理,教会患者正确的吸入方法,嘱患者不必要刻意去用力呼吸,只需正常呼吸,间断配以深而慢的吸气即可,就足以使药液充分达到支气管和肺内。 因为用力呼吸会引起吸气流量过快,局部易产生湍流,促使气溶胶互相撞击并沉积于口腔、咽部和大气道,且用力呼吸不仅加重本来就不佳的肺功能,也导致吸入的药物还没得及深入就已经被呼出,从而导致肺内沉积量显著下降。 因此,应当多鼓励患者雾化时多采用正常呼吸并间断配以深而慢的呼吸更有利于气溶胶在目标气道的沉积。 ■ 封住空气端口 很多人担心药物流失过多,在雾化时故意封住雾化器上的空气端口,其实这是错误的做法。以硫酸沙丁胺醇为例,其气雾剂为100 μg/揿,临床上,成人一般每次两揿(200ug),而用于做雾化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”,成人一般每次5mg。 从中我们可以明显看出雾化剂用的5mg,是气雾剂(喷剂)200μg的25倍剂量——其实,这个雾化用的剂量就是已经算它做雾化过程中会正常丢失的那部分在内了,封住空气端口反而可能使吸入药量增加,同时也可能增加药物的副作用,还可能被雾所呛而不舒服。 雾化吸入治疗的初衷本来就是让病人舒适的去完成,封住了空气端口不仅引起上述的问题,还可以使病人呼吸起来更难受更复杂。 ■ 不注意体位和雾化罐的“姿势” 雾化吸入治疗时,最好选择坐位保持上半身直立,不能取坐位者,可以取半坐卧位,因为这样的体位更有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡。躺着做雾化,效果相对差。 另外,喷雾器(雾化罐)应保持与地面垂直,避免喷雾的药液倾斜流出去。 ■ 氧气的流量调节过小。 很多人经氧源气流驱动做雾化治疗时,调节的气流过小(
一名51岁的糖尿病男性患者,颈部疼痛,疼痛放射到右上肢,持续6个月。使用非甾体类镇痛药治疗,情况未见改善,并持续恶化。一般体格检查均表现正常,除了下颌下区域呈局部压痛。血常规、尿常规检查均提示正常。颈椎侧位片怀疑患者茎突过长(Elongatedstyloid process)(图1)。 在CT扫描中,右侧茎突(55 mm)比左侧茎突(52 mm)稍长(图2)。并发现柱状韧带钙化(如箭头所示)。病人被转诊于医院耳鼻喉科。局部注射类固醇和利多卡因后,症状完全缓解。 茎突长度超过30 mm被称为Eagle综合征,其临床症状通常归因于茎突过长导致咽、颈神经或血管相互作用。这些症状是非特异性的,可以与多种疾病混淆,包括面部神经痛、口腔、耳、颞下颌关节和脊椎疾病等。临床上触诊茎突尖端可加重现有症状的表现,但三维CT扫描是茎突综合征最有价值的诊断工具。 在对茎突综合征(Eagle's syndrome)进行了一定的了解以后,接下来简要的介绍和学习一下茎突综合征(Eagle's syndrome)相关内容。 茎突综合征(Eagle's syndrome)是因茎突长度过长或位置、形态异常,或茎突舌骨韧带发生钙化、骨化,压迫和刺激邻近血管、神经而引起的咽部异物感、咽痛、反射性耳痛、颈部疼痛、头晕、偶有伴发晕厥和流涎增加等症状的总称。当头颈部转动或作吞咽、发音等动作时,其症状会诱发或加重。 茎突综合征常见于成年人,是耳鼻咽喉科常见病之一,其临床症状表现较为复杂,易与慢性咽喉炎、咽异感症、舌咽神经痛、咽部及舌根早期肿瘤等疾病相混淆。对于茎突综合征的诊断主要依靠患者主诉、临床触诊和影像学手段三种方式来完成。 对于临床医生来说,掌握除仪器检查以外的体格检查能力是具有一定意义的,而针对茎突综合征患者临床的触诊是需要了解的。对此做一下简单的介绍:嘱咐被检查者保持正坐位,头略上抬,操作过程中操作者戴无菌手套,以右手食指触右侧扁桃体窝,左手食指触诊左侧扁桃体窝。触诊扁桃体的前、后、上、下四个部位,如触到坚硬条索或骨性刺状突起,并且患者感受此处为不适之处,可诱发导致咽痛或咽痛加重,即为过长的茎突。操作过程中要防止患者受刺激后,闭合口腔造成损伤,可以在触诊前对所检查的患者咽部喷以1%利多卡因以减轻咽部刺激性反射,注意操作前与患者做好沟通交流工作。 茎突综合征的影像学方面内容,主要包括X线和CT两种常用检查方法。其中针对茎突综合征的诊断,较常用的是X线法。但X线分辨率较低,加上颈部及颅底解剖结构较复杂、茎突形态个体的差异性较大,使拍摄角度不宜掌握,致使数据测量的准确性受到影响,造成诊断符合率偏低。而CT检查尤其是CT三维重建技术,能够测量得出茎突长度、前倾角度及内倾角度,更为准确反映其特征。CT检查缺点就在于价格较高。影像学诊断,需要熟知茎突长度、形态、位置等内容,这对于耳鼻喉科医生来说较困难,但熟悉茎突的长度测量是一种较为简单的方式,国内一般以自茎突尖端至茎突根部中点的连线超过25mm,可以考虑茎突综合征的可能。 茎突综合征的非手术治疗方法一般采用镇痛或局部注射类固醇,但目前普遍认为茎突过长主要的治疗方法为截短茎突。 茎突截短术有两种手术径路,口咽径路和颈外径路两种。 1、口咽径路适用于扁桃体窝内触及茎突的患者,其优点为寻找茎突容易,损伤小,出血少,伤口愈合程度与扁桃体手术相似; 2、口外径路一般从下颌角下方处作切口,茎突及周围组织结构可以充分暴露,易在上颌动脉和颞浅动脉的分叉部找到茎突的准确位置,且术后并发症相对较少。 另外中医药治疗也是一种有效的方法,在减轻疼痛和不适感方面具有疗效。但如果茎突综合征导致的临床症状反复发作,手术治疗是唯一方法。
甲状腺癌(Thyroid Cancer)是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来,全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速,据全国肿瘤登记中心的数据显示,我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异,甲状腺癌又分为:甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡癌(FTC)、甲状腺髓样癌(MTC)以及甲状腺未分化癌(ATC),其中PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的85%~90%,而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(DTC)。不同病理类型的甲状腺癌,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和,预后较好。ATC的恶性程度极高,中位生存时间仅7~10个月。MTC的预后居于两者之间。 诊疗技术和应用 1、高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌,尽早进行筛查: ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史; ②全身放射治疗史; ③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征[如多发性错构瘤综合征(multiple hamartoma syndrome)、Carney综合征、沃纳综合征(Werner syndrome)和加德纳综合征(Gardner syndrome)]等的既往史或家族史。 2、临床表现 症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现,如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛,可出现压迫症状,常可压迫气管、食管,使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征(Horner syndrome),侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,并逐渐增大,质地硬,边界不清,初起可随吞咽运动上下移动,后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大。 侵犯和转移 1)局部侵犯:甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉,甚至可向椎前组织侵犯,向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。 2)区域淋巴结转移:PTC易早期发生区域淋巴转移,大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移,其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结,然后引流至颈静脉链淋巴结(Ⅱ~Ⅳ区)和颈后区淋巴结(Ⅴ区),或沿气管旁向下至上纵隔(Ⅶ区)。Ⅵ区为最常见转移部位,随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时,PTC淋巴结转移以多区转移为主,仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见(30mU/L)的Tg测定。为更准确地反映病情,可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素(recombinant human thyrotropin,rhTSH)的方法,使血清TSH水平升高至>30 mU/L,之后再行Tg检测,即TSH刺激后的Tg测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性。复发危险度中、高危DTC患者,随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg。 应注意,如果DTC细胞的分化程度低,不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷,也无法用Tg进行随访。对超声难以确定良恶性的甲状腺结节,可进行穿刺活检,测定穿刺针冲洗液(包括囊实性结节的囊液)的Tg水平,可有助于提高确诊率;对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结,淋巴结穿刺针冲洗液的Tg水平测定,可提高发现DTC转移的敏感度。 MTC患者建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA,并在治疗后定期监测血清水平变化,如果超过正常范围并持续增高,特别是当Ct≥150 pg/ml时,应高度怀疑病情有进展或复发。血清Ct和CEA检测,有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。 4)用于诊断的相关分子检测:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测,如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等,有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况,还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测,便于制订个体化的诊治方案。 4、超声检查 结节的良恶性鉴别 超声检查操作简便、无创而廉价,高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节,清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息,是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法,推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否,应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系,同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。 甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括:淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流,此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。 对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)对甲状腺结节恶性程度进行评估,有助于规范甲状腺超声报告,建议在有条件的情况下采用,但目前TI-RADS分类并未统一,可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段,但不建议常规应用。 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB) FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺,从中获取细胞成分,通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率,同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿,推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。 FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检,临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性,可采取下列方法:在同一结节的多个部位重复穿刺取材;在超声提示可疑征象的部分取材;在囊实性结节的实性部位取材,同时可进行囊液细胞学检查。 1)甲状腺结节US-FNAB的适应证:直径>1 cm的甲状腺结节,US有恶性征象者,推荐进行US-FNAB;直径≤1 cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检,但若存在以下情况之一,可考虑超声引导下FNAB:US提示甲状腺结节有恶性征象;伴US所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平异常升高。 2)US-FNAB的排除指征:经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;超声检查提示为纯囊性的结节。 3)甲状腺结节US-FNAB的禁忌证:具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;长期服用抗凝药;频繁咳嗽、吞咽等难以配合者;拒绝有创检查者;穿刺部位感染,须处理后方可穿刺;女性行经期为相对禁忌证。 随访中的超声检查 对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%(且超过2 mm),此时有FNAB的适应证;对于囊实性结节,应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。 对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难,对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指证:对于最小径>8 mm且超声提示异常的淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查(FNA-Tg);对于<8 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不进行FNA或其他干预。 5、影像学检查 电子计算机断层成像(CT) 正常甲状腺含碘量高,与周围组织密度明显不同,CT平扫即可清楚显示甲状腺,注射对比剂后,对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大,故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势,并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察,可清晰显示各种形态大小的钙化灶,但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。对于甲状腺再次手术的病例,了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。如无碘对比剂使用禁忌证,对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。 磁共振成像(MRI) 组织分辨率高,可以多方位、多参数成像,可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感,检查时间长,易受呼吸和吞咽动作影响,故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及,目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。 正电子发射计算机断层成像(PET-CT) 不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法,对于下列情况,有条件者可考虑使用: ①DTC患者随访中出现Tg升高(>10ng/ml),且131I诊断性全身显像(Dx-WBS)阴性者查找转移灶; ②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶; ③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访; ④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估(表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差,难以从131I治疗中获益)。 甲状腺癌功能代谢显像 甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制,将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚,应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描,获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。 在进行131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)之前,通常需要明确DTC患者术后残留甲状腺的大小和功能情况,一般会进行甲状腺显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力,锝与碘属于同族元素,也能被甲状腺组织摄取和浓聚,只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短,发射140keV的γ射线,能量适中,甲状腺受辐射剂量小等,目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像。 6、声带功能评估 术前评估 甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查,评估双侧声带活动情况,若出现声带活动减弱甚至固定的征象,应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经,在术前做好相应的手术预案,并和患者充分沟通,告知有术后气管切开或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检查不满意,可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查,评估双侧声带活动情况。此外,对于临床或影像学检查(如颈部CT)怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者,应进行术前纤维支气管镜检查,评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内,以及侵犯范围大小,是否影响麻醉气管插管等,据此来制订相应的手术方案和麻醉方案。 术后评估 术中发现肿瘤侵犯喉返神经,或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响,术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者,可进行喉镜的评估声带活动情况,决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机。 7、甲状腺癌细胞病理诊断规范 甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺(fine needle aspiration,FNA)的取材、制片和诊断报告等部分组成。 FNA的取材 甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节;对于不可触及的结节,囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22 G~27 G,对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针,而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针,运针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1~3次,视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。 FNA的制片 细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法,穿出的细胞直接涂在玻片上,潮干,酒精固定。如果穿出物为囊性液体,液基制片的方法会使囊液中的细胞富集,从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤,如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块,以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性,有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估,以提高取材的满意率。 细胞病理学诊断报告 细胞病理学诊断报告采用TBSRTC(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)报告系统,在此报告系统中,细胞学诊断分为六级:I级,不能诊断/不满意;Ⅱ级,良性;Ⅲ级,意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变;Ⅳ级,滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤;Ⅴ级,可疑恶性和Ⅵ级,恶性。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同,临床管理措施也不同。 8、甲状腺癌组织病理诊断规范 重要性及目的 不同的甲状腺肿瘤病理类型,其生物学行为也会区别较大,从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌,对患者的预后、治疗都会有很重要的影响,甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据,让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行患者诊治的交流,规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。 术前穿刺病理诊断 术前超声定位粗针穿刺,可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断,在标本充足,形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势,组织学穿刺一般不作为常规,在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。 术中冰冻病理诊断 目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性,对淋巴结有无转移进行明确,以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。 送检冰冻注意事项如下: 甲状腺: 1)标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。 2)如果肿瘤结节
扁桃体、腺样体手术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一,但毕竟大多数家长都不是学医的,对手术细节往往是一头雾水,尤其对术后饮食、护理、出院后出现问题怎么办?……更是茫然无措,迫切需要一个术后指南。为了让大家一目了然,便于对号入座快速找到答案,以下就以一问一答的形式给大家罗列出来。 1.术前要注意什么,随时可以手术吗? 手术是有严格的适应症的,要求术前两周内没有扁桃体发炎、无感冒、发烧、嗓子疼、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等症状,预防感染,及时控制炎症。入院后先做术前检查,如血常规、胸片、心电图、肝肾功能、凝血功能等。术前检查结果正常,没有手术禁忌症才能安排手术。如果术前检查有异常,要经手术医生或麻醉师评估可否手术,如果不能手术,需要先治疗,等检查结果恢复正常才能手术。 2.为何术前要禁食禁水? 术前6-8小时应该禁食禁水。因为这是全麻手术,术前必须按要求禁食禁水,否则如果胃里有水或食物,麻醉时极易发生呕吐、反流误吸,引起吸入性肺炎,甚至导致窒息或死亡。总之是为了保障麻醉和手术安全。(有的家长尤其是爷爷奶奶,因为心疼孩子,背着医生偷偷给孩子喝水吃东西,结果只能延期手术。) 3.手术过程有多长时间?外面有伤口吗? 我们理解家长们在手术室外煎熬等待的心情,很多家长都希望手术时间越短越好。其实,这是个误区。虽然我们目前采用的是低温等离子微创手术,时间确实比较短。但也不能片面地认为时间越短越好,手术应该以做好为原则,避免手术粗糙、出现术后并发症。 现在手术技术很成熟和娴熟,出血少的话,一般手术会很快。单纯的腺样体消融手术时间大约几分钟左右,如果腺样体消融+扁桃体切除,时间大约一二十分钟左右。但由于还有手术前的准备、术前麻醉和术后麻醉苏醒时间,孩子在手术室里的时间要远远超过这些(共约30分钟到1个小时左右)。 还有家长问外面有没有伤口,手术从哪里做,会不会破相?腺样体消融和扁桃体切除都是从口里做,外面是没有伤口的,更不会破相。目前采用的是低温等离子微创手术,即使是里面手术部位的创面也是微创的,术中不出血,创伤小,恢复快,术后出血几率也很低。 4.住院几天?多久可以上学? 一般住院5-7天左右。出院后7-10天般都可以正常上学,如果学校无法提供合适的饮食,也可以在家多休息几天,直到能够正常饮食为止。 5.手术后疼痛么,孩子受得了吗? 等离子手术本身就具有创伤小、痛苦小的特点。单纯的腺样体手术术后没什么疼痛,孩子一般在手术当天就可以自由活动,正常饮食。如果合并扁桃体手术,大部分孩子术后会有疼痛,但也在可承受范围内。一般来说,孩子年龄越小对疼痛反应越轻,年龄越大对疼痛的反应会重一些。另外,跟个人对疼痛的敏感性也有关。 6.术后饮食有何要求? 单纯的腺样体手术无进食禁忌,术后6小时可以吃易消化的饮食,第二天即可正常饮食。(腺样体不是长在嘴巴里,术后对饮食几乎没有影响) 合并有扁桃体切除的:术后当天可以吃冷流质饮食,包括牛奶、豆浆、汤汤水水等,不要太热太烫。冰淇淋可以减轻疼痛,降低出血几率,术后可以吃但注意别吃坏了肚子。 术后第二天可以吃软食,包括面条,粥,玉米糊、蒸鱼肉,蒸蛋、土豆泥等,不要吃带渣或大块状的固体食物,如水果以及煎炸、辛辣、过硬以及酸性的食物。术后3-4周一般可以恢复正常饮食。最好每次饭后漱口、饮水,保持口腔清洁,预防术后扁桃体窝发生创面感染。 术后不要怕痛而拒绝进食,要鼓励孩子尽早进食,以便多运动咽部肌肉,可以使疼痛早日消失,有利于加快创面愈合。扁桃体切除后由于喉咙疼痛,有的孩子可能不愿意吃饭,造成体重减轻,不必担心,在正常饮食后即可恢复。 7.术后低烧发热正常吗? 有些扁桃体发炎比较重的,由于术中扁桃体被牵拉,毒素渗透到血液中,产生吸收热,有部分小孩术后可能会出现低热(低于38.5℃),一般持续一到三天,这是正常现象,一般不需要处理。如果持续低烧超过三天或者高于38.5℃,白细胞升高,咽疼加剧,那么就要考虑感染,需要进行干预治疗了。 8.为何术后还有鼻塞、打鼾,甚至加重了? 很多家长问为什么术后还是打鼾,有的甚至比之前还要重些,是不是手术白做了?不必紧张!这是手术后术区水肿,导致鼻塞、打鼾,甚至比术前还要重。这都是正常的,需要慢慢消退,一般术后3-4周可逐渐好转。鼻塞可以对症治疗,鼻部局部用药有助于缓解鼻塞,比如可以喷生理海盐水。 9.术后还是术张口呼吸怎么办?由于孩子术前长期张口呼吸已经形成习惯,术后即使鼻腔通气了,张口呼吸的习惯也不一定能马上改过来,需要一个时间过程。家长也可以慢慢纠正,在孩子睡着后,试着轻轻合住孩子的嘴巴,但注意前提是确定孩子鼻腔已经通气,是靠鼻子呼吸的,不要盲目强制。 10.术后喝水呛,甚至呛到鼻子里? 短期内可能会有这种现象,因咽部炎症肿胀导致软腭功能暂时不协调所致。但微创手术术后喝水反呛的比较少,即使出现也是暂时的,喝水时稍微慢一点,会逐渐恢复。此外,扁桃体切除后咽腔变大,孩子一时还没有适应,也有可能喝水呛到,喝慢一点,适应后即可恢复。另外,有的孩子两侧扁桃体大小不一样,术后咽腔宽窄度可能有一定影响,也可能会出现术后反呛,但一般都可自行恢复。 11.术后咽痛或耳朵痛正常吗? 术后24小时内疼痛最明显,特别是咽口水时,这是因为口腔肌肉的运动会牵拉创面产生疼痛,疼痛程度基本上可以忍受,一般不用止痛药。应鼓励孩子进食冷饮,并用冰块局部冷敷,以减轻疼痛,鼓励多漱口、多讲话、多饮食,促进局部血液循环,防止伤口感染和粘连以及瘢痕的形成。当然,每个人对疼痛的耐受程度不同,有的孩子表现得很痛苦,有些孩子不怎么疼痛,一般年龄越大的孩子疼痛越明显。有的孩子耳朵也疼,是因为术后产生的炎症刺激到咽部神经,放射到耳部引起耳部疼痛。一般不超过一周,一般不需要吃药;但如果疼痛剧烈,请遵医嘱处理。 12.扁腺手术会影响发声吗? 扁桃体不是发音器官,切除扁桃体不会影响发音。少数孩子会在术后出现说话含糊不清,这是因为疼痛使说话的肌肉运动不协调导致的构音障碍,并不是对声带造成的损伤。这种情况一般会在两周内消失,不必担心。有些家长反映孩子术后说话声音变尖、变细、变娇气了。这是因为有的孩子比较“护疼”,不敢用力说话,家长不予理会慢慢就好了。还有的是因为之前腺样体肥大导致说话时有很明显的后鼻音,腺样体术后不再鼻塞,说话不再有明显的后鼻音,于是声音会较术前清亮许多。 13.术后出现脖子痛咋回事? 个别孩子术后脖子痛,尤其是后仰时疼痛。这是因为腺样体紧贴颈椎前的肌肉,手术后产生的炎症反应会让肌肉产生痉挛,引起疼痛和活动障碍。另外,在腺样体手术消融过程中如果消融过深,累及到肌肉和筋膜,引起筋膜炎,也可以引起疼痛。这种症状一般持续不会超过两周,通常会慢慢好的。这种现象在我们这里很少见。 14.白膜是什么,多久脱落? 术后6-12小时创面会出现一层白膜(术后伪膜),这是正常生理现象,对创面有保护作用。白膜通常在手术后5-6天时开始从边缘脱落,有的在术后两周才开始脱落,一般术后2-3周左右可完全脱落。这是个自然的时间过程,不必着急,如果过早分离可能会引起继发性出血。 15.术后为什么会口臭? 在手术后4-5天,有的孩子就会出现明显的口臭,主要是手术部位的坏死组织分解,产生了特殊的气味,引起口臭,不需要特殊处理,仍应坚持餐后嗽口。如果口臭太重,也可以用生理海盐水冲洗鼻腔,但要注意缓慢操作,否则伪膜过早脱落容易诱发出血。 16.为什么术后流脓鼻涕,之前没有? 这是好事!如果术前合并有鼻窦炎,通俗讲,鼻窦就像一个个小房间,之前,腺样体就像一个门一样,堵住了鼻窦窦口,导致鼻窦里面的脓性分泌物难以排出来,现在做了腺样体手术,相当于门打开了,鼻窦房间里的脓性分泌物终于可以拨云见日,终于可以自由地流出来了,只有分泌物慢慢排出来,鼻窦炎才可能进一步治好。 当然,鼻窦炎也不能指望术后“放任自流”就能完全好,尤其是比较重的鼻窦炎,术后还需进一步治疗、复查。 17.术后为何口水多、痰多、咳嗽? 刚做完手术后不久,有些孩子痰多、口水多。这是因为术后咽部水肿,导致口水分泌物增多。再者,由于吞咽或吐口水时都会引发疼痛,孩子“护疼”不敢吞咽,导致口水分泌物增多。这是个正常过程和现象,不需要特殊处理。白膜开始脱落时,刺激到喉咙,导致喉咙干痒,引起刺激性呛咳和干咳,一般不需要处理,随着白膜完全脱落,这种咳嗽一般可自行消失。 18.在家吐血、出血怎么办? 很少有孩子在出院后出现出血,如果有少量的口水中带血丝,可以暂时在家里观察;但应该及时告诉你的主治医生。手术后的第5天到2周左右,为咽部白膜脱落期,即随着吞咽动作,可有白膜脱落,有时会导致出血,大部分出血为少量的,一般会自行停止。如果出血量大,需要及时到医院就诊处理。 19.术后“腺样体面容”会自行消失吗? 对于年龄小的孩子,比如两三岁、三四岁的孩子,如果已经出现牙齿外龅、上颚高拱等“腺样体面容”迹象,由于骨质发育比较软,还未成型,所以变形的骨质在术后大都可以逐渐恢复到正常。然而,对于高龄儿童,由于骨质已经变硬,发育已经定型,腺样体术后一般只会让“腺样体面容”不再继续发展加重,如果已出现龅牙、牙列不齐等现象,还需再去口腔科进行牙齿矫正,进一步补救。所以,这也是我们临床上建议尽早手术的原因。 20.术后多久来复查? 术后10天以后,一般是术后2到3周左右复查。之后如果没有特别需要,就不需要再复查。但对伴有鼻炎、鼻窦炎和分泌性中耳炎的孩子,一定要及时复查,继续治疗。 21.鼻炎、鼻窦炎、中耳炎在术后还要继续治疗么? 若术前合并有鼻炎、鼻窦炎或分泌性中耳炎的孩子,术后还要坚持进一步规范治疗,并要遵医嘱复诊,才会有好的治疗效果。如果放任不管,这些疾病本身不仅会症状加重,还有可能反过来刺激腺样体增生,形成恶性循环。 如果有鼓膜置管,置管术后是不能游泳的,避免水进入中耳腔,导致中耳炎复发。洗澡时也要注意耳朵不能进水。半年后随访复诊,复查置管情况。只有在取管之后,鼓膜恢复正常才能游泳。 22.扁桃体和腺样体切除后会影响免疫力吗?由于扁桃体和腺样体是免疫组织,参与细胞免疫,在学龄前期孩子的免疫系统成熟中起到重要作用,术后在短期内免疫力会有暂时性的下降,随着手术创面的愈合以后,免疫力会慢慢恢复,所以不必担心。以上是扁桃体、腺样体手术后的护理、常见问题和注意事项,家长可自行参照。
鼻息肉(nasalpolyps):是水肿的鼻粘膜突入鼻腔而形成的赘生物,好发于筛窦、上颌窦、中鼻甲游离缘、中鼻道内的钩突、筛泡、半月裂等处。发病率占总人口1%~4%,可单发或多发。鼻息肉复发倾向强,术后复发率可达15%~40%。鼻腔、鼻窦黏膜极度水肿肥厚而形成的肿物。 病理 高度水肿的疏松结缔组织,嗜酸细胞为主,可见中性细胞和淋巴细胞浸润,并可见浆细胞、肥大细胞。无神经支配的腺体扩张,血管通透性增高。这种病理变化更易促进息肉的发展。 临床表现 症状: 渐进性持续性鼻塞,单或双侧, 嗅觉减退, 多涕 头痛 闭塞性鼻音、睡眠时打鼾. “蛙鼻” 耳鸣、听力下降 体征 鼻腔内可见一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色半透明新生物(小者须收缩下鼻甲后方能发现),状如新鲜荔枝肉,触之柔软,不易出血,可移动,无触痛。中鼻甲息肉样变者与中鼻甲不可分离,略硬,色稍红。 后鼻孔息肉需作鼻咽镜检查,常在一侧后鼻孔发现上述典型病变,多为单个。 鉴别 鼻腔内翻性乳头状瘤: 形似多发性鼻息肉,色灰白或淡红,表面粗糙,多发于一侧鼻腔。术时易出血、术后易复发,并可恶变。其病理特点为上皮细胞呈乳头状增生,病理检查,方可鉴别。 鼻咽纤维血管瘤: 纤维血管瘤基底广,多在鼻腔后段及鼻咽部,偏于一侧,不能移动,表面可见血管、色红、触之较硬、易出血,有鼻塞、鼻出血史,多见于男性年青病人。 鼻腔恶性肿瘤: 年龄多在40岁以上,单侧进行性鼻塞,反复少量出血或血性脓涕,外鼻变形,颜面麻木,剧烈偏头痛,一侧鼻腔内发现表面不光滑的新生物。病理活检可明确诊断。 脑膜–脑膨出: 鼻内脑膜脑膨出肿块多位于鼻腔顶部,表面光滑,呈粉红色。鼻塞不甚明显,病史长且进展慢。多见于少年儿童。 上颌窦后鼻孔息肉: 多见于青少年。前鼻镜或鼻纤维内窥镜检查可见灰白色光滑茎蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。后鼻镜可见息肉位于后鼻孔,大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。 鼻中隔出血性息肉; 多见于青年人。肿物多发生于中隔,暗红色,单发且体积不大,触之易出血,患者常有鼻衄史。一般认为是胚胎过程中造血细胞残留所致。 其他少见的颅内肿物突入鼻腔如脊索瘤、神经母细胞瘤、脑垂体瘤等。v此外,老年患者如有多次鼻息肉手术史,应注意有否恶性变的可能,尤其术中出血较多者。 治疗 糖皮质激素疗法: 1、初发息肉较小或鼻甲息肉样变较轻者:口服强的松30mg/日、共7天,然后用鼻可灵鼻腔喷雾,每次50~100ug,每日3~4次,可阻止息肉生长甚消失,控制复发。 2、堵塞总鼻道的大体积息肉:口服强的松30~60mg/日,连服2周。 3、术后:鼻腔喷入,每日两次,连用1~2月。 手术:鼻内镜手术: 1、单纯鼻息肉摘除术。用于根蒂清楚,以前无鼻息肉切除史者。在局麻下,以鼻息肉圈套器套住息肉根蒂部,收紧后自鼻内向外用力拉出。 2、鼻窦内窥镜下鼻窦开放、息肉摘除术。主要适用于筛窦粘膜已为息肉组织所代替,有多次鼻息肉切除史者。术中充分开放筛窦,将窦内息肉完全摘除。 手术适应症: 来自中鼻甲或中鼻道、单侧或双侧的鼻腔息肉,或后鼻孔息肉。已将鼻腔大部或完全堵塞,影响鼻生理功能者,应先行手术治疗。 手术禁忌症: 心脑疾病或全身其它严重疾病,如哮喘发作期、出血性疾病或急性炎症期等。 鼻内镜术后处理 术后早期表现: 术后当天鼻腔少许渗血,头部胀痛,眶周痛,由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后,上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为24--48小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的2天,手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬,形成黑色的血痂。
医学上,扁桃体主要包括咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体。生活中,我们常听到的扁桃体即腭扁桃体。它位于口咽两侧腭舌弓和腭咽弓之间的三角形扁桃体窝内,左右各一。一般地,5-6岁时迅速增大,14岁左右开始退化萎缩。另外,它是咽淋巴组织中的最大者,属于人体免疫系统第三道防线的一部分. 那么有人就有疑问了:既然它属于免疫器官,为什么我的扁桃体只是老发炎,医生却要建议我切除它呢? 其实大家可以想想“阑尾炎切除术”。阑尾也是人体免疫系统的一部分,我们可以说,不论阑尾还是扁桃体,它们在生理状态下均属于机体的“朋友”,但如果发生炎症等情况,成为危害机体健康的病灶,那此时,它们便是我们机体的“敌人”。正如老歌中所唱“朋友来了有美酒,敌人来了有猎枪”一样,我们对待“敌人”绝不能“心慈手软”! 那么,什么情况下扁桃体是我们的“敌人”呢?主要有四大类情况。首先,是慢性扁桃体炎反复发作或并发扁周脓肿。其次,慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变(如风湿热、关节炎、心肌炎、肾炎等)的病灶。还有,扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸和发生功能。最后是扁桃体良性肿瘤(与扁桃体一并切除;恶性肿瘤需要慎重。) 如果您有以上情况之一,则需要考虑是否选择手术治疗。其实,扁桃体手术已有2000多年的历史了。公元1世纪,罗马贵族、作家、医生Aulus Cornelius Celsus最早提出了扁桃体手术。现代的扁桃体切除术之父是George Ernest Waugh,他于1900年在英国伦敦提出了剥离式扁桃体切除术。据统计,20世纪60-70年代,在美国每年行扁桃体切除术、腺样体切除术或者两者联合手术的人数多大100-200万。20世纪70年代以后,陆续出现了单双极电刀等新技术。目前手术常采用的方法包括剥离法、单级或双极射频、超声刀切除、次全切或囊内扁桃体切除、低温等离子射频消融术等,其各有优缺点。 附扁桃体术后注意事项: 1. 手术后不要将“唾液”咽下,随时吐出,以便观察出血情况。若仅为血丝,则属正常现象。 2. 手术后1-2天扁桃体窝手术创面会长出一层白膜,属于正常现象。 3. 手术后2天内进流质食物,7天内吃半流质食物;术后不要怕痛而拒绝进食,应积极进食以促进愈合。 4. 手术后当天尽量少说话,以后可尽量说话,以减少扁桃体窝瘢痕粘连。 5.术后尽量避免用力咳嗽、咳痰、打喷嚏等,以防震动创面,导致出血。
耳鸣Tinnitus 是指耳内或颅内出现的、与外界声音刺激无关的一种声音感受。一般情况下,只有患者本人可以听到,而其他人听不到。常见的耳鸣音多如蝉鸣声、流水声、嗡嗡声、嘶嘶声、滋滋声等单调或混杂的响声。在生活节奏日益加快的今天,人们的生活压力也随之增加,绝大部分人的一生中都有过不同程度的耳鸣经历。耳鸣的发病率约为15%~20%,其中需要医学诊治的耳鸣一般是指给患者带来不良情感的耳鸣,它的响度较大,常常使患者感到心烦意乱。耳鸣可因某些疾病所致,也可能在没有明显耳科病理改变的情况下出现。 耳鸣的常见病因 1.自发性因素 有许多人偶尔感觉到有哨声样耳鸣,并不能找到其他病因。 2.噪声 人如果长期暴露在强噪声环境下会产生自由基,其在形态学上表现为耳蜗毛细胞静纤毛散乱,甚至毛细胞本身发生变化,另外在生理机制上还表现为听神经自发活动紊乱形成耳鸣。 3.耳毒性药物 耳毒性药物引起的耳鸣分为两种,伴有听力损失和不伴有听力损失。 4.身体疾病 (1)外耳和中耳疾病:当耵聍栓塞、胆脂瘤或异物触及鼓膜可引起耳鸣。外耳疖、外耳道霉菌病、外耳道皮炎、湿疹等可能引起耳鸣。中耳的急慢性化脓性炎症、渗出性病变、血管畸形、鼓膜穿孔、耳硬化等病变都可能引起耳鸣。 (2)各种原因所致内耳发生病变可引起耳鸣:梅尼埃病、迷路炎、突发性耳聋、Hunt综合征、耳毒性药物、Cogan综合征、外淋巴瘘、颞骨横行骨折、耳蜗性耳硬化、听神经瘤、老年性退行性变、变态反应等。 (3)中枢病变:脑干出血、听神经瘤、蛛网膜炎症或肿瘤、听神经退行性变、癫痫等。 (4)一些传染病:流感、猩红热、流行性腮炎、白喉等。 (5)全身系统性疾患:高血压、糖尿病、贫血、白血病等。另外,还有甲状腺功能低下、肾功能不全、溃疡病、习惯性便秘、痛风、风湿病、牙源性疾病、颞颌关节综合征、颈椎病、老年性退行性变等,都有可能引发耳鸣。 影响耳鸣的因素也有很多,比如心理因素方面,如果烦躁、忧虑、愤怒等不健康的心理状态会加重耳鸣,而轻松、愉快、放松的心情则有利于减轻耳鸣的症状。有部分耳鸣患者主诉在疲劳、失眠时耳鸣加重,有些女性患者感到在月经期耳鸣也有加重的迹象。如果耳鸣患者经常暴露在高强度噪声环境中,也会加重耳鸣。在饮食方面,部分患者摄食高脂、辛辣食物后会加重耳鸣,咖啡、浓茶等对中枢有兴奋作用的饮料,以及酒精、烟草等也会对耳鸣有影响。 对于耳鸣患者来说,耳鸣通常引起的主观感觉不同于自然界中的声音,患者对耳鸣的出现产生不理解、疑虑或恐惧等不佳心理反应。与耳鸣相关的神经活动经皮层下听觉结构或听觉皮层到达边缘系统所引起的反应一般是不良或不适应反应,同时边缘系统对耳鸣的反应还会强化听觉皮层下结构对耳鸣信号的反应(增强识别、监测甚至放大)使其输出倾向于引起应激反应。从而引起自主神经活动异常,并且引起不愉快的心理感受,这又进一步强化耳鸣引起紧张、心悸、焦虑、忧郁和睡眠障碍等不良心理感受,给患者带来更多痛苦。 耳鸣的治疗方法 一、 病因治疗 针对引起耳鸣的原发病进行治疗。对全身性伴耳鸣的,如高血压、糖尿病等,可采用内科药物治疗原发病;对于血管畸形、肿瘤等引起耳鸣的,宜采用外科手术治疗;有些伴耳鸣的疾病,即可药物也可手术治疗,如梅尼埃病。 二、药物治疗 1. 苯并二氧?类药:如安定等。 2. 三环类抗抑郁药:如阿米替林、多虑平等。 3. 其他:利多卡因、卡马西平等。 三、电刺激疗法 是利用电流直接刺激听觉结构,通过改变听觉结构的功能状态,抑制导致耳鸣的异常活动,从而抑制耳鸣。目前比较有效的电刺激疗法主要有:外刺激法、鼓室内电刺激法、深脑部电刺激法。 四、习服疗法 1992年Hazell及Jastroboff首先提出该疗法。习服疗法的目的是适应并习惯耳鸣。虽然耳鸣仍然响,但对心情、睡眠、工作、学习和生活没有任何影响。 习服疗法包括以下几种方法: (1)放松训练: 紧张感既是耳鸣的诱因,又是产生耳鸣后的一种心理反应,二者可互为因果。闭目静坐或平卧,用意念控制神经和肌肉的紧张性,先从头皮、额部、面部肌肉开始放松,逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。瑜伽、太极、冥想等练习可使全身肌肉放松,从而达到消除杂念、消除紧张感的目的。 (2)转移注意力: 耳鸣患者通常在忙碌时可将耳鸣忽略,这是因为患者的注意力没有放在耳鸣身上。利用这一现象,耳鸣患者可适当进行转移注意力的训练。一旦发生耳鸣,就试着把注意力转移到其他事情上,做一些自己感兴趣的事情,以便分散或转移对耳鸣的注意。 (3)心理调适和心理咨询: 树立能适应的信心,改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点,放弃对药物的长期依赖,把耳鸣比作亲属的鼾声和火车轰鸣声,争取尽快习惯或适应它,学会与耳鸣和平共存。 (4)低强度的噪音掩蔽:(详见“声治疗法”)。 五、声治疗法 耳鸣常可伴有不同程度的听力问题,因此,进行声治疗前,耳鸣患者需到医院进行一系列耳科检查,如:纯音测听、中耳功能分析、耳声发射、耳鸣测试等临床听力学检查以及耳鸣严重程度评估等,必要时还需进行CT、MRI等影像学检查,以排除中耳、内耳和听神经等深在解剖结构病变的存在。 声治疗法包括以下几种方法: 1. 掩蔽疗法 是通过对耳鸣性质的系统测试后,选择与耳鸣音调响度相匹配的特定外界声作为掩蔽声,在医生的指导下聆听掩蔽声以达到抑制耳鸣或缓解耳鸣症状的方法。根据美国奥良更听力中心长期研究,声治疗疗效可达80%以上。是目前临床上,缓解耳鸣,减轻耳鸣患者烦躁感的有效治疗方法之一。 推荐的治疗方法如下: (1)进行听力测试以及耳鸣心理声学测试; (2)确定进行耳鸣掩蔽方法治疗后,根据上述所测结果选择与患者耳鸣相匹配的声音(如与耳鸣中心频率相同的窄带噪声),同侧、对侧或双侧耳机给声,患者放松聆听30分钟,保证1次/天,有条件可2次/天,疗程最少15天至30天,中途不可间断; (3)掩蔽声强度一般为患者听力最小掩蔽级上10-20dB SL(即听阈上10-20dB)。 一般耳鸣的声治疗可在医院内进行,或可通过专业设备将与该耳鸣声匹配的掩蔽声刻录下来,存入手机、CD、mp3等设备方便患者每日聆听治疗。 2. 习服疗法——低强度的噪音掩蔽 大部分耳鸣患者常感觉“白天耳鸣不太响,而晚上却响得厉害”,这是因为白天的环境噪声大,可适当的掩蔽一部分耳鸣。利用这一原理,可采用噪声掩蔽耳鸣,目的是让患者更容易在噪声中适应和习惯耳鸣。一般而言,“低强度噪声”是指刚刚能听到、响度不高且不会引起不舒适感的掩蔽噪声。由于高强度噪声容易加重声损伤,因此一般不采用高强度噪声对耳鸣进行掩蔽。 声配方中选择您听起来最舒适的声配方(通常可选宽带噪声或自然声),并将音量调节至混合点强度(即声治疗器的治疗声与耳鸣相混合,难以区分)进行习服治疗。该疗法又称适应再训练疗法,主要是通过对神经系统(听系、边缘系统和植物神经系统)重新训练或再编码, 增加听系的滤过功能及中枢抑制力,扩大外界声音, 将耳鸣视为“背景”噪声,放松对耳鸣的警觉,打破耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环链,以此减轻或消除耳鸣以及与耳鸣相关联的症状。 推荐的治疗方法如下: (1)不全掩蔽:与掩蔽疗法非常相似,区别是声治疗音量小于掩蔽疗法,且声治疗主要用白噪声或自然界的声音; (2)每天佩戴声音治疗器6小时以上; (3)此疗法一般在1个月后开始见效,耳鸣严重程度减轻,情绪趋于稳定; (4)3个月时基本适应和习惯耳鸣; (5)要求完成18个月以巩固效果; (6)治疗18月疗效在80%以上,但有3.5%的加重者(可能和心理问题严重有关)。 3. 佩戴助听器 早在1943年Fowler就应用助听器来治疗耳鸣。常用于合并有听力损失的耳鸣患者,对低音调的耳鸣患者也很适用。外界噪声经助听器放大后进入耳内,加上助听器的本底噪声,相对患者的耳鸣来讲是另一种形式的声掩蔽。同时外界有用的声信号相对耳鸣声来讲提高了信噪比,有利于改善患者的听话能力。 在治疗过程中,一定要把心态放轻松,保持心情愉快,多参加体育运动。治疗时不必专心聆听治疗声音,可以随意做任何事情,如看报、上网、聊天等。每次听完治疗声音后不要去感觉耳鸣声是否减轻或消失。声音治疗作为一种对症治疗方法,既可达到短期内利用外界声音抑制听觉系统自发兴奋增强,缓解其带来的情绪反应,长期还可能使大脑减弱对耳鸣的感知,为目前一种较好的治疗方式。 耳鸣怎样才算治好了? 一般人理解,所谓“治好了”就是耳鸣不响了。但是,耳鸣是众多疾病的并发症状,病因尚未明确,目前还没有任何一种方法能够保证耳鸣不响。 现代医学判定,对耳鸣“适应了”就算是“治好了”,这一“适应”表现为:虽然耳鸣仍在响,但不影响情绪,不影响睡眠,不影响生活,适应了、习惯了,可以和耳鸣“和平共处”了。
慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)和鼻息肉的全球患病率为5%~12%,给社会带来了巨大的经济负担。CRS和鼻息肉治疗的问题一直是耳鼻咽喉科医师的临床挑战,为了解决这一难题,欧洲鼻科协会和国际鼻科协会致力于运用循证医学证据为临床医师提供最新的诊疗指引,从2005年开始先后发表了欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps,EPOS)2005、EPOS 2007和EPOS 2012 3个版本[1],每个版本的指南均以增刊的形式全文发表于Rhinology杂志,并被许多国家采纳后翻译出版,因此EPOS指南所达成的专家共识在全世界范围内具有较广泛的影响力。自EPOS 2012发布以来又陆续发表了许多重要的临床研究,特别是近5年的进展极大加深了人们对CRS的认识。为了将这些新进展凝练成新的共识并应用到临床实践,荷兰的Wytske Fokkens教授等再次牵头组织国际专家组对2012版本的EPOS进行更新,制订了EPOS 2020[2]。本次专家组成员保留了大部分EPOS 2012的专家,同时邀请了近年在鼻科学领域具有较大影响力的新专家,其中包括来自我国首都医科大学附属北京同仁医院的张罗教授、中山大学附属第一医院的史剑波教授和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的王德辉教授。 和EPOS 2012相比,EPOS 2020在内容结构的编排上几乎是另起炉灶。全文共分为12章,除了第1章是执行摘要外,其他全部章节的内容顺序均和EPOS 2012有明显不同;之所以对全文结构进行重新编排,主要是因为EPOS 2020对CRS的分类进行了重新划分,并从精准医学的角度进行新的诊疗建议。由于过去8年成人CRS的基础和临床研究进展迅猛,已经逐渐形成了新的CRS治疗理念,虽然有很多未能达成共识,专家组仍在成人CRS的治疗方面花了最大篇幅进行阐述。同时,EPOS 2020还将以往相对忽视的儿童CRS作为单独章节进行阐述,突显其在临床诊治方面的进展和重要性。以往通常将CRS的共患病,如变态反应、哮喘、免疫缺陷病、囊性纤维化、原发性纤毛功能障碍等,作为CRS的易感因素或病因之一进行介绍,而EPOS 2020则将其统归为独立的章节,从各自的诊断、发病机制和治疗进行详细阐述,如此编排对鼻科医师学习和吸收EPOS内容也更有帮助。鉴于CRS是一种需要长期自我管理的慢性疾病,并且许多患者会在药店药师的指导下进行用药控制,因此EPOS 2020增加了新的章节,从患者自我管理以及药师循证用药的角度给出新的指引。 本文将着重对EPOS 2020中一些新增或修订的重点内容进行介绍和解读,以供国内同道在临床实践中参考。 一、鼻窦炎的定义、分类和相关术语 急性鼻窦炎的定义和EPOS 2012一致,但EPOS 2020增加了急性复发性鼻窦炎(recurrent acute rhinosinusitis,RARS)的概念,即鼻窦炎急性发作≥4次/年,每次发作之间均存在临床症状的完全消除。此定义将有助于临床医生进行RARS和CRS的鉴别。 EPOS 2020对CRS的临床定义并没有进行改动,但补充指出临床症状虽然对诊断CRS有较高敏感性,但特异性较差,因此建议结合内镜和CT的客观检查进行诊断。在CT诊断鼻窦炎方面,如果CT扫描仅发现1或2个窦壁黏膜的增厚,且不涉及窦口区域黏膜,则鼻窦炎的可能性较小。难治性鼻窦炎(difficult-to-treat rhinosinusitis)的定义和EPOS 2012相比没有改动,具体定义仍为:过去1年经过恰当的手术、鼻用糖皮质激素以及2个短疗程的抗生素或全身糖皮质激素治疗,仍未达到临床病情控制的程度。EPOS 2012虽然提到了CRS急性发作(acute exacerbation of chronic rhinosinusitis,AECRS),但并没有给出明确的定义。本次EPOS 2020将AECRS定义为经过糖皮质激素和/或抗生素治疗后能够恢复到日常基线症状水平的CRS症状急性加重。 在CRS的分类方面,EPOS 2020完全摒弃了以往将CRS分为伴有鼻息肉和不伴鼻息肉的分类方法。理由是CRS是一种高度异质性疾病,其临床表型(如是否合并息肉)并不能很好地反映患者的病理生理机制和特征,即疾病的内型;而区分不同内型的CRS才能更准确地对患者进行个体化治疗。为此,EPOS 2020对CRS进行了全新的分类,将CRS分为原发性和继发性CRS两大类(图1);每一大类再根据病变的解剖范围分为局部性(单侧)和弥漫性(双侧)CRS;然后再根据不同的临床表型分为不同的疾病内型。以前那些病因比较明确的CRS,如真菌球鼻窦炎、牙源性鼻窦炎、自身免疫有关的鼻窦炎等,则被划归到继发性CRS的大类中。虽然更为复杂,并且一开始可能不容易理解,但相较于以往的二元分类,新的分类方法更加系统和规范。在嗜酸性鼻窦炎的定义上,EPOS专家组认同以每高倍镜视野≥10个嗜酸粒细胞作为诊断标准,但该标准仍然缺乏更细致的指引,例如如何选取视野(随机还是非随机)、选取多少个视野进行计数等。 在与治疗相关的共识性术语方面,EPOS 2020首次作出了术语的推荐,如“适当的药物治疗”可用来表达术前药物治疗的充分性;在抗生素使用的时长上,“短期”指用药时间不超过4周,“长期”为用药时间超过4周;“免疫调节”则涵盖了旨在改善免疫反应的所有治疗和干预措施。功能性鼻内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)仍然是指通过鼻内镜重建鼻窦生理功能的手术;而full FESS则指完全的鼻窦开放,包括前后组筛窦、中鼻道、上颌窦口、蝶窦和额窦的开放术;扩大鼻内镜鼻窦手术(extended endoscopic surgery)则通常是指在full FESS基础上超越鼻窦范围的手术,如涉及颅底、眼眶、翼腭窝、颞下窝等;根治性(radical)鼻窦手术指涉及大范围切除炎性或功能障碍的黏膜。 二、CRS的疗效评估 为了评估CRS的疗效,从EPOS 2012开始引入了“疾病控制”的概念,并提出CRS的治疗目标是使患者达到并维持病情控制的状态,随后几年有多项验证性研究以此评估了CRS的疗效。专家组分析了这些研究后,认为EPOS 2012给出的定义高估了病情未控制的患者比例。在经过审议后,EPOS 2020对CRS治疗后的病情评估进行了修改,建议对所有症状使用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)进行评估,VAS≤5分为症状不存在或不令人烦恼,VAS>5分为症状存在或令人烦恼。病情控制程度同样根据过去1个月患者的临床症状、内镜和治疗情况分为病情控制、部分控制和未控制3个程度,但在标准方面作了部分调整(表1)。由于是新修订,新版本标准能否更准确地反映患者的病情控制程度,仍需要进一步的临床研究验证。EPOS 2020强调无论从临床评估还是科学研究角度,CRS疾病控制的概念都很重要,以后将会继续完善CRS疾病控制的标准,同时也推荐临床上可以采用其他评估量表对CRS进行多维评估,如鼻腔鼻窦结局测试22条量表(Sino-nasal Outcome Test-22,SNOT-22)、鼻窦控制测试量表(Sinus Control Test,SCT)、31项鼻窦治疗结局检测量表(31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure,RSOM-31)等。 三、成人CRS的发病机制和治疗 越来越多的证据表明,CRS是由多种环境因素和患者免疫系统相互作用导致的临床综合征。真菌、金黄色葡萄球菌、病毒感染都可能是CRS的病因,研究这些环境因素如何诱发鼻黏膜的免疫反应虽然很重要,但大部分的病因学和发病机制研究仍不能直接转化用于指导CRS临床实践,因此近年来越来越多的研究聚焦到CRS的免疫炎症类型,即CRS内型。机体针对不同的病原体会产生不同类型的免疫反应,通常将抗病毒的免疫反应称为1型反应(type 1 immuneresponse),抗寄生虫的为2型反应(type 2 immuneresponse),抗细菌和真菌的为3型反应(type 3 immuneresponse)。其中,2型反应以细胞因子IL-4、IL-5和IL-13升高以及嗜酸粒细胞和肥大细胞的浸润和活化为特征。研究显示CRS可单独或混合表现出这3种不同的免疫反应,但总体上CRS、特别是合并鼻息肉的CRS以2型反应为主。更重要的是,以2型反应为主的CRS通常对现有的治疗手段反应不良,表现为更容易病情反复和息肉复发,因此临床医师对这类CRS的重视度增加,不断寻求更有效和有针对性的治疗方法,如免疫生物治疗。在发病机制上,许多新证据提示上皮屏障功能障碍可能同时在CRS黏膜炎症的始动和持续化方面具有重要作用,因此在抑制炎症的同时,加快修复黏膜上皮屏障功能是未来治疗CRS的新思路。近年来,很多新发现的免疫细胞亚群也被认为可能参与了CRS的发病,如固有淋巴细胞(ILC)、滤泡辅助性T细胞(Tfh细胞)等,这些新进展加深了临床医师对CRS发病的认识,也进一步佐证了CRS发病机制的复杂性,但仍有待更多的临床转化研究。 CRS治疗的议题仍然是EPOS 2020的重中之重,专家组更新改写了EPOS 2012版本的大部分内容,篇幅增加了1倍,引用文献达到886篇。框架上不再分为是否伴鼻息肉,而是将CRS作为单一整体,分为药物治疗和外科治疗两部分进行阐述,并且在药物治疗的生物制剂方面补充阐述了近年新发表的生物制剂临床研究结果。 EPOS 2020更新了现有治疗药物的证据级别(表2)。和EPOS 2012相比,本次成人CRS治疗药物的证据变化最大之处是,许多之前没有证据的药物都有了Ⅰ类级别的证据,如糖皮质激素缓释支架、抗组胺药、鼻用减充血剂等。局部糖皮质激素和鼻腔生理盐水冲洗仍是Ⅰa类的证据,全身糖皮质激素的证据虽然也是Ⅰa类,但专家组强调作为病情控制不良的CRS的补充治疗,每年1~2个短疗程的全身糖皮质激素是有帮助的,更大疗程仍要注意不良反应的问题。另外,研究提示术后使用短疗程的全身糖皮质激素对改善患者的生活质量似乎没有好处。近年有多项高质量的糖皮质激素缓释支架治疗CRS的研究,因此EPSO 2020将其证据级别定为Ⅰa类。在抗生素方面,EPOS 2020将短期和长期口服抗生素(主要指大环内酯类药物)的证据级别都作了修改,研究显示口服抗生素对CRS没有明显好处。在生物制剂方面,近年已有多项高质量的临床研究发表。2019年,首个生物治疗单抗Dupilumab(抗IL-4Rα单抗)被美国和欧洲的药品管理局批准用于治疗伴有息肉的CRS,证据级别为Ⅰa类,这可能是CRS进入到精准医学时代的重要标志。对于EPOS 2012尚无证据的anti-IgE和anti-IL-5,此次EPOS 2020更新的证据级别也都达到了Ⅰb类。在这些生物制剂的适应证方面,专家组认为对于已行鼻窦手术或不适合手术的双侧息肉患者,选择该药物治疗时应具备以下标准中的至少3条:(1)具有2型反应CRS的证据(组织中嗜酸粒细胞每高倍镜视野≥10个,或血液中嗜酸粒细胞≥0.25×109/L,或总IgE≥100);(2)每年需2个以上短疗程的全身糖皮质激素,或需长期(>3个月)低剂量全身糖皮质激素;(3)生活质量严重受影响(SNOT-22≥40分);(4)存在明显的嗅觉障碍;(5)合并哮喘(需定期吸入糖皮质激素)。EPOS 2020同时也给出了生物治疗效果的评估标准及随访治疗建议。 EPOS 2020改变了以往GRADE分类推荐的方式,即取消了ABCD级的分级推荐,原因可能是这些研究的证据级别很难得到一个普适性推荐用于CRS治疗,专家组强调临床医师在采用这些证据时,仍要注意得出这些证据级别的研究条件是否和临床的实际情况一致,如果不一致,则证据级别的高低对指导临床实践没有意义。 在手术治疗方面,EPOS2020强调术前进行鼻窦CT扫描以识别重要的解剖结构。为了减少术中出血,术前应停止可能引起出血的药物,例如抗凝药、非甾体类抗炎药;同时建议术前使用(鼻用)糖皮质激素,除此之外,没有其他药物(包括抗生素)对改善术中出血有帮助。目前关于CRS的恰当手术时机问题存在很多争议。对于合并息肉的CRS,专家组建议当患者鼻窦CT的Lund-Mackay评分≥1分,且在接受了8周以上的鼻用糖皮质激素及1次短疗程全身糖皮质激素的治疗后,SNOT-22评分仍≥20分时,推荐进行经鼻内镜鼻窦手术治疗。对于没有合并息肉的CRS,当患者鼻窦CT的Lund-Mackay评分≥1分,且接受了8周以上的鼻用糖皮质激素及1次短疗程广谱抗生素/经细菌培养指导的抗生素/长期低剂量大环内酯类药物的治疗后,SNOT-22评分仍≥20分,也推荐进行经鼻内镜鼻窦手术治疗。在手术范围方面,EPOS 2020认为首次手术的范围(特别针对额窦手术)采取保守的方式是适当的,而扩大性手术方法仍主要应用于修正性手术中。EPOS 2020再次强调CRS是一种慢性疾病,经鼻内镜鼻窦手术只是治疗策略的一个步骤,其主要目的是为局部治疗创造更好的条件,术后持续的药物治疗才是关键。 针对新的CRS分类,EPOS 2020制订了新的CRS处理流程(图2)。对于弥漫性/双侧CRS而言,第一步处理的重点在于根据临床表现区分出继发性弥漫性CRS以进行病因确诊和治疗。如出现图2中标注的预警症状,则高度提示继发性CRS可能。对于原发性弥漫性CRS,可先进行适当的药物治疗,6~12周后再进行评估。如治疗效果不佳,则需要进一步的CT影像和实验室检查,同时根据患者的症状特征进行更加细致的内型分型,然后根据不同分型给予更有针对性的药物或FESS治疗,如2型反应CRS给予口服糖皮质激素治疗,非2型反应CRS给予长期大环内酯类药物治疗。6~12周后如果效果仍不理想,则再考虑给予额外的治疗和处理,包括生物治疗等。 四、儿童鼻窦炎的治疗 近年来有较多的儿童鼻窦炎研究成果发表,因此EPOS 2020也将其单独进行阐述。研究显示,儿童鼻窦炎中多种炎性介质升高,包括固有免疫、适应性免疫及组织重塑有关的因子,特别当患儿合并哮喘时,鼻窦炎症的表现更为明显。但由于研究的异质性较大,目前尚不能根据现有证据对儿童鼻窦炎进行炎症内型的分类。 在治疗方面,儿童CRS仍以药物治疗为主。EPOS 2020推荐生理盐水鼻腔冲洗治疗,证据级别为Ⅰb类。全身糖皮质激素对儿童CRS也有效,但使用时需权衡利弊,证据级别也为Ⅰb类。尽管缺乏有力的证据,但专家组仍推荐鼻用糖皮质激素治疗儿童CRS。目前仍缺乏足够证据支持对儿童CRS使用短期和长期的抗生素。此外,除非合并变应性鼻炎、胃食管反流等疾病,不建议儿童CRS使用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用减充血剂。 只有经过适当药物治疗后病情仍然控制不佳的儿童,才考虑进行手术干预。最常见的手术方式是腺样体切除术、鼻窦球囊扩张术和FESS。对于有CRS症状的低龄儿童而言,腺样体切除术无疑是最简单和安全的首选手术,但在选择该术式时,必须考虑患儿的年龄、哮喘情况,并结合CT评估其严重性。一般在腺样体切除术治疗失败后才考虑FESS。这些手术治疗的证据级别为Ⅳ类。 五、有待研究的热点问题 尽管过去8年鼻窦炎的相关研究有了很大进展,但专家组在审阅发表的研究结果时,仍反复表示很难得出明确的结论进行推荐,原因是大多临床研究的质量仍不够好,同时也有很多问题被忽略或未得到重视而缺乏相应的研究。因此,专家组在EPOS 2020单独一章列出了有待未来10年进行研究的热点问题,内容涵盖了疾病的分类分型、急慢性鼻窦炎的社会经济负担、各类鼻窦炎的流行病学和发展趋势、药物治疗和外科治疗的有效性和优劣性、成人和儿童CRS的遗传学和表观遗传、免疫病理机制等。 总而言之,EPOS 2020不仅延续了一贯强调的循证医学,还纳入了精准医学的指导原则,不失为一部具有重要临床指导意义的鼻窦炎诊疗指南。对EPOS 2020新内容的学习和借鉴,相信将有助于我国鼻科专家修订更合理、更符合我国国情的鼻窦炎诊疗指南。
经常有患者由于“嗓子不舒服,咳不出来又咽不下去,吃了头孢、阿莫西林、清热解毒的中成药等均无用,且症状持续时间很长”来就诊。而如果我们不经过仔细检查,经常会误诊为慢性咽炎。殊不知,这其实是咽喉反流。 那么,经常被误诊的“咽喉反流”究竟是什么??? 定 义 咽喉反流(laryngopharyngeal reflux,LPR)又叫“反流性咽喉炎”,是指患者由于胃内容物异常反流到咽、喉及上呼吸道而引起的一种慢性炎症和粘膜损伤[1]。 发病机制 1. 胃内容物反流直接刺激咽喉部粘膜引起损伤(主因)。当食管下段括约肌松弛后,胃内容物反流至食管,症状严重时,可以直接溢至咽喉部,直接刺激咽喉部粘膜导致咽喉炎。 2. 胃酸直接刺激食管远端迷走神经末梢通过神经反射引起咽喉部不适或炎症。 临床表现 症 状 咽部异物感、烧灼感,声音嘶哑,严重者发声困难,慢性咳嗽,反复清嗓及吞咽困难;少数患者可有哮喘发作。 注意:虽然反流性咽喉炎大部分由于胃部内容物反流刺激粘膜引起,但并不表现如反酸、烧心、胸骨后烧灼感等症状。 体征 使用常规纤维咽喉镜检查可见: ①声门后联合区域的充血、水肿,长期反流后可出现杓间或后联合区域增生; ②声带肉芽肿或溃疡; ③双侧杓状软骨黏膜的充血和水肿; ④假性声带沟; ⑤声带水肿、血管扩张。 诊 断 喉 镜 反流性咽喉炎的患者在喉镜下可以有以下病理变化:杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等。但目前并没有公认的可用于明确诊断的特异性喉镜下表现。 量 表 Belafsky 等[2]提出的反流症状指数(refluxsymptom index,RSI)> 13 分和反流体征评分(reflux finding score,RFS)总分>7 分[3]可视为LPR阳性,这两个量表分别对症状及内镜下反流相关喉部病变程度进行量化,有助于诊断及对治疗效果的评估。但因为量表具有较大主观性,所以不可单凭量表进行诊断。 24 h食管-咽喉pH联合阻抗监测 此监测目前被认为是诊断反流性咽喉炎的最可靠方法。其主要通过对患者食管、咽喉部24h动态监测客观反映患者生理状态下人体的食管、咽喉部PH值的变化,从而确定反流的性质、性状等,从而判断胃内容物反流与病人症状之间的相互关系。 喉部胃蛋白酶检测 目前,咽喉部胃蛋白酶浓度检测用于诊断LPR成为近年来的研究热点。但目前仍处于实验阶段,并未应用于临床。胃蛋白酶是胃蛋白酶原在酸性条件下被激活用于蛋白质的分解,不应在咽喉部被检测到。但目前并没有确定的喉部胃蛋白酶水平的阈值用于区分LPR与生理性反流。 治 疗 一般治疗 保持良好的生活饮食习惯。主要包括:合理饮食。饮食主要以高蛋白、高纤维、低脂肪为原则,控制体质量,避免烟酒、浓茶、咖啡、辣椒等的刺激,少食多餐,餐后保持直立位并适量活动,避免穿紧身衣等。睡前2 h停止进食,床头抬高等措施。还要注意抑郁、焦虑等不良情绪的影响,饮食和生活习惯的改变对于反流性咽喉炎症状的缓解有重要意义。 药物治疗 主要进行抑酸治疗:如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)等。目前国际上公认的首选药物是PPI。Campagnolo 等[5]推荐治疗该疾病的 PPI 剂量为20 mg/ 次,每日 2 次,早饭和晚饭前 30 min服用,持续服用 8 ~ 12 周 另外,值得一提的是,患者不可服用或慎用对胃粘膜有刺激的药物。如阿司匹林等。 内镜下或手术治疗 上述方法治疗效果不佳可采用手术的方法治疗。治疗方式包括内镜下治疗和手术治疗,最常用的内镜下治疗方式是食管微量射频术和贲门缩窄术,而手术方式则是腹腔镜下胃底折叠术,治疗的目的均是通过恢复食管下括约肌张力以减少胃食管反流事件的发生。 虽然目前存在很多的咽喉反流相关的研究,但由于咽喉反流不仅涉及到耳鼻喉科,属于多学科交叉性疾病,导致诊疗上存在困难,还有待于深入研究和探索。
临床上遇到难缠的咽痛,除扁桃体炎以外,应警惕扁桃体周脓肿,早发现,早排脓。 1概 述 扁桃体周脓肿为扁桃体周围隙内的化脓性炎症,早期发生蜂窝织炎(称为扁桃体周围炎) 继之形成脓肿。多见于青壮年,平均年龄20-35岁,儿童和老人少见,国外报道年龄最小患者为4个月婴儿。 本病多单侧发病,两侧同时发病者极少。按其发生部位,临床上可分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间,此型最常见;后者位于扁桃体与咽腭弓之间,较少见。 2临床表现 在扁桃体急性发炎3~4天后,发热仍持续不退或又加重,体温上升达39℃以上,咽痛加剧,吞咽时尤甚。常限于患侧,可放射至同侧耳部及牙齿。 病情严重时患者头偏向患侧,不易转动(假性僵直)。讲话时似口中含物不清,张口受限,口内有多量粘稠唾液沿口角外流。同侧下颌角淋巴结常肿大。身体衰弱。 3体 征 患者呈急性病容,表情痛苦,因剧烈咽痛和张口困难,检查常不合作。 早期周围炎时,可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起,甚至张口困难,提示脓肿已形成。 前上型者,患侧腭舌弓及软腭红肿突出,悬雍垂水肿,偏向对侧,舌腭弓上方隆起,扁桃体被遮盖且推向内下方。病程7~10天者,有的脓肿可自行破溃排脓。 属后上型者,患侧咽腭弓红肿呈圆柱状,扁桃体被推向前下方,软腭与悬雍垂可无水肿,常无张口困难。但是,炎症可向下扩散至喉咽部及喉入口等处,可引起喉水肿等并发症。 4诊 断 根据上述临床表现及检查,诊断不难。 咽痛逾4-5天,局部隆起明显及剧烈咽痛,即可判定脓肿已形成,穿刺抽脓可确定诊断。 超声诊断显示扁桃体周脓肿的敏感度为90.9%,其鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿的准确率可达88.9%,特异性为80%。扁桃体增大或均匀的脓肿可通过口外超声检查证实,但当扁桃体周脓肿为不均匀的囊腔时,经口内超声检查准确率更高。 5鉴别诊断 扁桃体脓肿:为扁桃体本身的脓肿,可在扁桃体内抽出脓液,患者扁桃体肿大,扁桃体上隐窝中可见脓液流出,患者多无张口困难。 扁桃体恶性肿瘤:一般无发热,一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡,均应考虑肿瘤的可能,活检可确诊。 脓性颌下炎:为口底的急性炎症,形成弥漫性蜂窝织炎。在口底及颏下有痛性硬块,舌被抬高。压舌或伸舌时感到疼痛和困难,张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部,引起呼吸困难。软腭及舌腭弓无充血隆起。 6治 疗 经及时合理的治疗,病情可迅速控制,预后良好。 1. 脓肿形成前的处理: 其治疗与急性扁桃体炎相同。给予足量的抗生素类药物及适量的类固醇激素,并给予输液、对症治疗。 2. 脓肿形成后的处理 (1)穿刺抽脓: 可明确脓肿是否形成及脓腔部位。2%丁卡因表面麻醉后,用16~18号粗针头于脓肿最隆起处刺入;穿刺时,应注意方位,不可刺入太深,以免误伤咽旁隙内大血管,针进入脓腔,即有脓液抽出。 (2)切开排脓: 前上型者可在穿刺获脓处、或在选择最隆起或最软化处,常规定位是:从悬雍椎根部作一假想的水平线,从腭舌弓游离缘下端(与舌根交界处)作一假想的垂直线。二线交点稍外即为适宜切口之处,切开粘膜及浅层组织后(不宜过深,避免损伤大血管)用长弯血管钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织,直达脓腔,充分排脓。术后不置引流。对后上型者则在腭咽弓处切开排脓,次日复查,必要时可再次分开排脓。 (3)施行扁桃体切除术: 适宜病程较长,多次切开排脓仍未治愈者。 患侧扁桃体切除后,具有排脓彻底,恢复快,且无复发的优点。术后疼痛较轻,发生出血、脓毒血症或其他并发症者极少,比缓解期施行手术有明显的优越性。 缺点是张口受限,操作不便。l3.脓肿消退后的处理:应在脓肿消退2周后,将扁桃体切除,以预防复发。