徐哲医生的科普号

先天性膀胱输尿管反流（VUR）1、流行病学、病因学和病理学膀胱输尿管反流（VUR）是小儿常见的泌尿系统异常，发病率约为1%。流行病学统计VUR在无症状小儿中的发生率约0.4-1.8%[1]，产前诊断肾积水的小儿出生后VUR的发生率为16.2%，患儿兄弟姐们间发生VUR的概率是27.4%，下一代的发生率达到35.7%[2]。VUR是一种可能造成如肾疤痕化、肾性高血压和肾功能衰竭等潜在的严重后果的解剖和/或功能的异常。幸运的是大多数VUR患儿都不会造成肾疤痕化，也不需要特殊干预[3]。VUR治疗的主要目的是保护肾功能，减少肾盂肾炎的发生。VUR患儿合适的诊治方法，如诊断步骤和方法、治疗方式（药物、内镜、手术治疗）和治疗合适的时间是主要关注的问题。在患儿兄弟姐妹的筛查中发现如果有VUR大多是轻度和早期自愈的。如果兄弟姐们中因为泌尿系统感染发现VUR的，一般会程度比较严重，合并反流性肾病的几率也比较高，特别是男性。在合并泌尿系统感染（UTI）的患儿中VUR的发生率根据年龄的不同可以达到30%-50%。UTI女孩较男孩常见，但在UTI患儿中男孩合并VUR的几率更高（29%：14%），而且在早期诊断的病例中男孩发生VUR的级别通常更高，也容易自愈[4]。下尿路功能异常（LUTD）和VUR有明确关联。LUTD包括尿急、尿线弱、排尿踌躇、尿频和尿感等症状。据报道LUTD患儿中40%-60%合并VUR。瑞典对小儿VUR的大宗临床报道证实VUR患儿中34%合并LUTD。VUR的自愈和发病的年龄、性别、反流级别、单双侧、临床表现、解剖学改变等因素有关。年龄小于1岁，反流级别较轻的VUR患儿更多自发缓解率。肾皮质异常、膀胱功能障碍、有发热的UTI是反流自发缓解的负面因素。有症状的VUR患儿中10%-40%有肾疤痕化，可能和先天发育不良和/或后天感染后肾脏损害有关，可造成患儿生长迟缓等后果。高级别的VUR合并肾疤痕化的几率更高。在产前诊断肾积水的病例中肾疤痕化的几率达到10%，在合并下尿路异常的患儿中甚至可以达到30%。肾疤痕化可以造成肾脏发育和肾功能影响，双侧肾疤痕化会增加肾功能不全的可能性。反流性肾病（RN）是造成小儿肾性高血压的最常见原因。随访发现10%-20%的RN患儿出现肾性高血压和终末期肾病[5]。2、诊断小儿VUR的诊断包括整体健康状况的评估，发育状况的评估，有无UTI，肾功能状况，VUR的级别和下尿路状况等。基本的诊断包含病史（家族史、LUTD的筛查等），体检包括血压检查，尿常规检查（有无蛋白尿），尿培养，双侧VUR有肾实质损害的要检测血肌酐。诊断包括泌尿系统B超，VCUG，核素，但金标准还是VCUG，可以进行VUR的具体分级以及提供准确地解剖学特征[6]。1985年国际反流研究委员会引进了VUR分类的标准（见图1），标准根据逆行造影的结果和输尿管、肾盂和肾盏扩张的程度来分类[7]。核素比VCUG的放射剂量少，但解剖学细节没有VCUG清楚。二巯基丁二酸（DMSA）是显示肾皮质和区分双肾功能的最佳制剂，由近端肾小管细胞摄取，是反映肾实质功能的很好指标。在肾脏急性感染或者疤痕形成区域，DMSA摄取少显示为冷区域，所以DMSA被用来检测和掌握肾疤痕化程度。刚明确诊断时初测的DMSA基线可以和随诊过程中复查的核素扫描对比。DMSA也可以用来做为可疑的急性肾盂肾炎的诊断手段。儿童急性UTI时DMSA扫描正常说明肾功能损害较少[8]。只有在怀疑是继发VUR的患儿中影像尿动力学检查才是比较重要的，如怀疑脊髓栓系或者后尿道瓣膜的患儿。图1：国际反流研究委员会根据VCUG制定的VUR分度标准①产前诊断肾积水的新生儿产前诊断肾积水的患儿产后超声检查示首选的评价肾和膀胱情况的检查。超声检查无创，可以获得肾脏结构、大小、实质厚度和集合系统有无扩张等有用的信息。B超应该在生后1周后做，因为新生儿一周内为生理性少尿期。应该同时行膀胱超声，在膀胱空虚或充盈状态下的集合系统扩张程度的不同可以提示有VUR存在。膀胱壁增厚和形状改变提示有下尿路功能异常（LUTD）和VUR。生后B超未发现肾积水说明泌尿系统没有显著的梗阻，但并不能排除VUR。仔细的B超检查可以避免没有必要的创伤性和有放射线的检查，生后1到2个月的两次超声检查可以准确的了解肾脏情况。在新生儿中两次泌尿系统超声显示正常提示VUR存在的可能性不大，如果有VUR通常也是低度的。肾积水的程度并不是有无VUR的可靠指标，尽管高度反流的病例中肾皮质的改变更常见。B超下肾皮质的改变，如皮质变薄和不规则，肾皮质回声增强等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。在B超发现双侧重度肾积水，重复肾合并肾积水，输尿管囊肿，输尿管扩张，膀胱结构异常等病例中建议行VCUG检查，因为这些病例中VUR的发生率较高。产前诊断肾积水的患儿产后有UTI症状的，建议行VCUG检查。②VUR患者的兄妹或者后代兄妹或者后代中无症状者的筛查是有争议的。一些学者认为早期发现高危人群中的VUR患儿可以避免可能发生的UTI和肾疤痕化，不同观点是在无症状个体中的筛查可能导致明显的临床上的过度治疗。在兄妹或者后代的肾皮质异常的总体发生率为19.3%（11-54%），肾脏损害在有无症状的患儿中的发生率为27.8%。在无症状的兄妹中肾脏损害的发生率为14.4%。早期的筛查和早期诊治对防止进一步的肾脏损害是有帮助的。但还缺乏临床RCT的实验证明这个观点。③小儿VUR筛查的建议④有发热的UTI的小儿0～2岁确诊第一次有发热的UTI后即建议行VCUG检查。有发热的UTI病史以及B超肾脏有不正常表现的小儿发生肾疤痕化的风险较高，建议行有关VUR的检查[9]。如果VUR诊断成立，应该进一步做DMSA核素肾图。有些文献报道建议在有发热的UTI发作不久行DMSA扫描来发现是否存在肾盂肾炎，如果有肾盂肾炎就行VCUG检查。DMSA扫描正常而未行VCUG检查可能会漏诊5-27%的VUR病例，但漏诊的多数是程度较轻的病例，但为50%以上的小儿避免了不必要的VCUG检查。⑤有下尿路症状和VUR的小儿在治疗VUR时一定要检查是否有LUTD存在。合并LUTD的VUR在LUTD纠正后缓解较快，合并LUTD的患儿出现UTI和肾疤痕化的风险更高[10]。如果临床上有尿频、湿裤、便秘或排尿不畅等提示LUTD的表现，建议详细询问病史和检查，包括尿动力学检查和膀胱残余尿检查等。3、治疗有保守治疗和手术治疗两种治疗方法⑴保守治疗保守治疗的目的是预防伴发热的UTI，根据已知的以下几点：①在年龄小和低度反流的患儿中VUR可自行缓解。在4至5年的随访中发现I度和II度反流80%可自行缓解，III度和IV度反流30-50%可自行缓解。双侧高度反流的自行缓解率较低[11]。②当患儿没有泌尿系统感染和下尿路功能正常时，VUR并不损害肾功能。③没有证据显示小的肾脏疤痕可以造成肾性高血压、肾功能不全或妊娠时肾功能不全。事实上，以上这些问题只存在于严重的双侧肾损害的病例中。④保守治疗包括观察，间中或持续服用抗生素预防感染，合并LUTD的患儿的膀胱康复。⑤新生儿早期的包皮环切也可以看做是保守治疗的一部分，因为可以减少正常小儿中UTI的风险[12]。随访规律的随访，包括VCUG，核素膀胱造影，DMSA扫描等对保守治疗中了解VUR是否自行缓解和肾脏状态是很有必要的。不管是否有预防使用抗生素，所有VUR病例如果有爆发的伴发热的UTI后都应该进一步治疗。持续预防用抗生素（CAP）VUR特别是合并LUTD的VUR患儿发生UTI和肾疤痕化的风险明显增加。许多前瞻性研究报道了长期预防用抗生素可预防反复发作的UTI和肾疤痕化。并不是对每个VUR患儿都需要预防使用抗生素。在低度反流患儿中CAP用处不大，在III、IV度反流中可有效预防UTI的发生，但是否预防肾脏损害尚无定论。如厕训练和合并LUTD的患儿可以明显从CAP获益。RIVUR是迄今为止最大的、随机性、双盲、安慰剂对照、多中心的研究，包括了607名2-72个月I-IV度反流的患儿，显示CAP可以减低50%的UTI发生率，但肾疤痕化和由此导致的肾性高血压和肾衰的发生率没有变化。在III、IV度没有LUTD的VUR患儿中没有明显帮助。选择哪些患儿使用CAP有时很难决定，和发生UTI的风险因素如年龄小，高度反流，是否如厕训练状态，女性，是否行包皮环切等有关。虽然文献中也没明确给CAP的具体时长，但根据实践经验，CAP的使用应该到小儿进行如厕训练以后并且确定没有LUTD。CAP在合并LUTD的VUR患儿中是强制使用的。CAP停用后仍要严密监测UTI的发生。随诊计划和决定是否要行抗反流手术或者停用CAP也要看患儿家长的意愿。强烈建议要和患儿家属仔细谈论CAP的好处和坏处。VUR的外科治疗VUR的外科治疗包括内镜下膨胀剂的注射和输尿管再植手术。⑴膀胱镜下输尿管粘膜下注射随着可生物降解材料的运用，内镜下输尿管粘膜下膨胀剂的注射成为在部分VUR患儿中替代长期口服抗生素或者手术治疗的方法。膀胱镜下，膨胀材料被注射在膀胱壁内段的输尿管粘膜下方，使远端输尿管及输尿管开口位置抬高，输尿管腔变窄，从而防止尿液反流进输尿管，但仍可顺行排入膀胱。近年来常用的膨胀剂包括Deflux（2001年美国FDA认证）和Vantris。注射后随访发现两年内的VUR复发率可高达20%[13]。在5527例患儿8101侧VUR患儿的meta分析中，经过注射方法治疗的VUR缓解率在I度和II度患儿里的比例为78.5%，III度患儿缓解率72%，IV度63%，V度51%[14]。如果首次注射失败，第二次注射治疗的成功率为68%，第三次注射治疗的成功率为34%。一次或多次注射治疗的总体成功率约为85%。对重复肾重复输尿管的成功率明显下降（50%：73%），神经源性膀胱的成功率也明显下降（62%：74%）。近期的前瞻和随机的临床研究对203例1至2岁III/IV度VUR患儿分为内镜下注射治疗、预防性使用抗生素、单纯观察三组。随访2年的结果内镜下注射获得最好的疗效，有71%的缓解率，后两组分别是39%和47%的缓解率。发生有发热的UTI和肾疤痕化的比率在单纯观察组内最高。新的肾疤痕形成的比率在注射组明显高于单纯预防使用抗生素组。⑵手术治疗开放手术技术多种膀胱内和膀胱外的手术可以用来矫治VUR。尽管各种手术方式都有不同的优点和可能出现的并发症，其基本原则都是通过膀胱粘膜下包埋部分输尿管增加了输尿管的膀胱壁内段。所有经典的手术方式并发症都较少，疗效也很确切[15]。最常用和可信的开放手术是Cohen手术，此手术方式的主要顾虑是患儿长大过程中如果输尿管需要内镜处理比较困难。其他膀胱内输尿管再植手术包括输尿管开口上方的再植Politano-Leadbetter手术，输尿管开口下方的再植Glenn-Anderson手术。如果计划做膀胱外输尿管再植Lich-Gregoir手术，术前应该行膀胱镜检查了解膀胱粘膜的情况和辨认输尿管开口的位置。对双侧反流的病例，建议行膀胱内抗反流手术，因为同时行双侧Lichi-Gregoir手术会增加术后尿潴留的比率[16]。总之，所有外科手术方式如果可以正确运用，都可以起到明确的抗反流作用，都有很高的成功率。腔镜和机器人辅助手术腔镜手术主要是经腹腔的膀胱外抗反流和气膀胱下的膀胱内输尿管再植，技术上都是可行的。达芬奇机器人辅助下的抗反流手术也有多种方法报道，最常用的还是膀胱外抗反流手术。尽管有一些腔镜和机器人手术和开放手术疗效比较的报道，微创手术的成功率，性价比等还是要进一步探讨[17,18]。微创手术的缺点是手术时间较长，从而导致接受程度减低。而且腔镜和机器人手术仍比内镜手术创伤大，相比开放手术的优势也有争论。所以现在腔镜手术不作为常规手术治疗VUR，但在手术经验成熟的中心可以供家长选择[19-23]。小儿VUR的证据和治疗建议总结根据不同风险分组的患儿的管理和随访BT=爆发；CAP=持续预防性使用抗生素；LUTD=下尿路功能异常；PNH=产前诊断肾积水；UTI=泌尿系统感染；VCUG=排泄性膀胱尿路造影以上内容为2018欧洲泌尿外科（EUA）指南对膀胱输尿管反流的指南，仅供参考。国内医疗机制和随诊机制没有欧美那么完善，另外除了香港及深圳港大医院可以行Deflux膀胱镜下注射外，还不能在国内的医院使用。所以对VUR的治疗国内还有很多争议，比如低度反流有BT或者反复UTI和B超、核素发现肾疤痕化的患儿是否需要早期手术治疗等。首先要提高儿科和小儿外科医生对VUR的认识，在小儿不明原因发热要想到UTI的可能性，增强对VUR合并LUTD的认识，规范国内对VUR的诊断，包括反流级别，危险分级，是否合并LUTD，是否有肾疤痕化等。规范对VUR的治疗，减少过度医疗，同时有效防治肾疤痕化。参考文献1.Sargent, 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Pediatr Radio, 2000. 30:587.2.Skoog, S.J., et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children WithVesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol, 2010. 184:1145.3.Fanos,V.,et al. Antibiotics or surgery for vesicoureteral reflux in children. Lancet,2004.364:1720.4.Hannula, A., et al. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephro, 2010. 25: 1463.5.Blumenthal, I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children. Postgrad Med J, 2006. 82: 31.6.Darge, K., et al. Current status of vesicoureteral reflux diagnosis. World J Urol, 2004. 22: 88.7.Westwood, M.E., et al. Further investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr, 2005. 5: 2.8.Hoberman, A., et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. 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自2015.11以来，我们达芬奇机器人团队共行达芬奇机器人辅助手术51例患儿，55例手术（其中四例患儿同时行双侧肾积水手术）。其中先天性肾积水（UPJO）44例，包括外院手术失败病例达芬奇下重新行离断式肾盂输尿管整形术3例，1例下腔静脉后输尿管输尿管-输尿管吻合，1例重复肾Y形输尿管行离断式下肾盂-输尿管端侧吻合，均取得了非常理想的治疗效果。现在慕名而来的多数是极重度的肾积水，包括独肾的小朋友极重度肾积水。先天性胆总管囊肿根治术9例（2例合并副肝管），先天性胰胆合流异常1例（肝肠吻合时测量肝总管直径只有4mm），胆囊多发结石、胆总管切开取石1例，胆道手术成功率100%，无术后胆瘘或者胆道狭窄病例。 我们达芬奇机器人团队本着以病人最大利益为根本的观念，把达芬奇机器人手术的微创、手术效果好基本做到极致。55例手术全部是重建手术，充分显示出达芬奇机器人手术的优势，吻合甚至比开放手术放大镜下操作效果更好。 展望2018，我们希望达芬奇机器人手术可以帮助到更多的患儿，也会开展部分下尿路手术和早期肿瘤的手术。希望达芬奇机器人作为手术的利器更好的为患儿服务。

今天一例3个月前行达芬奇机器人辅助下离断式肾盂输尿管整形的重度肾积水患儿术后复查肾积水完全消失，患者家属非常开心！自去年11月首例达芬奇机器人辅助肾积水手术后，我们加快了手术准备，Docking时间基本稳定在20分钟左右，手术操作稳定在1个半小时左右。吻合也由早期的后壁、前壁半连续缝合改为全间断缝合，保证吻合口非常平顺，吻合口甚至比开放手术更好，有些小朋友甚至做完吻合后肾盂至输尿管的蠕动就已经恢复。最近将近10例的肾积水患儿术后恢复非常理想，1例1200ml积水的患儿术后复查肾积水由原来的13.5cm降为现在的3.6cm，患肾皮质也明显增厚。大部分重度肾积水的患儿术后肾积水减少至1cm左右，效果非常理想。希望达芬奇机器人能更好的为有需要的患儿服务。

2015年11月底我们在华南开展第一例小儿达芬奇手术至今，已经对15例患儿共16例病变（其中1例患儿为双侧肾积水同时行达芬奇手术）行达芬奇辅助下手术，其中包括13例肾积水，1例右侧下腔静脉后输尿管，2例胆总管囊肿（其中韶关有例患儿手术时发现有2mm的右侧副肝管），总体上取得了很好的疗效。肾积水的患儿手术操作时间基本在1个半小时以内，我们也对两例极重肾积水（肾积水超过1,000ml）的患儿行达芬奇手术，其中一例7岁的女性患儿在手术室B超引导下穿刺放出1，200尿后直接行达芬奇下右侧离断式肾盂输尿管整形术，现在拔双J管后一个月复查，右肾积水已经由术前的超过20cm减小到现在的5.7cm，右肾实质厚度也增加至7mm。还有1例双肾积水患儿术前右肾基本无功能，左肾也重度积水，同时行达芬奇下双侧离断式肾盂输尿管整形术，现在拔双侧双J管1个月复查，双侧肾积水明显减轻，右肾皮质厚度也恢复到3至5mm。下腔静脉后输尿管是小儿极少见的泌尿系统问题，全世界小儿的病例都很少，此例患儿行达芬奇下输尿管输尿管吻合，现拔双J管后3个月复查，右肾积水基本消失。2例胆总管囊肿病例我们也设计了和腹腔镜一样的Trocar打孔位置，术后恢复非常顺利，术后6到7天出院。有副肝管的患儿术中行副肝管和肝总管吻合后再行胆肠吻合，充分体现了达芬奇手术在狭小空间重建缝合的优势。希望能够用先进的达芬奇机器人为越来越多的患儿提供最优质的服务。也希望患儿通过达芬奇手术取得最好的疗效。

近一个多月来，已经用达芬奇机器人治疗8例患者，包括6例肾盂输尿管狭窄合并肾积水患儿，1例少见的腔静脉后输尿管患儿，1例胆总管囊肿患儿。分别行达芬奇辅助下离断式肾盂输尿管吻合，离断式输尿管对输尿管吻合，胆总管囊肿切除、胆囊切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，8例患儿均未出现手术相关并发症。手术时间较单纯腹腔镜时间明显缩短，普通肾积水手术操作时间基本可控制在1个半小时以内，首例胆总管囊肿根治手术时间也只有3个半小时，术后患儿恢复很好，肾积水术后平均4天出院，胆总管囊肿患儿术后第6天出院，无一例伤口感染。 达芬奇机器人手术在狭小空间的重建手术中的优势巨大，小儿外科疾病的纠正大多是达芬奇的优势所在。达芬奇机器人手术的精确性，稳定性是普通腹腔镜手术无法比拟的。希望更多的用达芬奇机器人为患儿做更好的服务。

达芬奇机器人，一个曾经陌生的名字，近来在中国大陆带来了外科手术崭新的时代。现代西医发展数百年，经历了三个时代，由传统的开放性手术到腹腔镜手术，再由腹腔镜手术到机器人手术时代。这个代表全球医学最高科技的达芬奇系统将为数以万计的患者带来福音。 小儿肾积水是很常见的泌尿系统疾病，发病率很高，传统手术创伤较大，腹腔镜手术下的缝合、打结要求很高，达芬奇手术视野为3D视野，视野非常清晰，在腹腔内的操作臂可以有7个转向，比人手腕的6个转向还要多1个，比手腕更灵活，比腹腔镜的直器械要灵活很多，可以完成腹腔镜下不可能做到的几乎任意角度的缝合，而且吻合口的边缘控制更好。比腹腔镜的优势显而易见。在欧美等发达国家的儿童医院，对年龄6个月以上的肾积水的小朋友达芬奇手术的比率很高，几乎替代了传统的开放手术和腹腔镜手术。在中国，虽然牵涉到费用问题，但一定是未来的方向。 我是中国为数不多的有达芬奇机器人手术执照的小儿外科医生，我院有最先进的达芬奇Si系统，希望通过达芬奇手术治疗肾积水、重复肾半肾切除、重复肾输尿管端侧吻合、发育不良肾切除、重度原发膀胱输尿管反流膀胱外输尿管再植等疾病，用最先进的医疗手段给患儿带来福音。

小儿肾积水是常见的小儿泌尿外科疾病，最常见的病因是肾盂输尿管交界处狭窄造成的肾积水，往往无明显临床症状，如腹痛、泌尿系统感染等。随着产前诊断的普及，肾积水越来越早的得到及时诊断。需要手术的中、重度肾积水，手术越早，手术疗效越好，传统的手术为开放的离断式肾盂输尿管整形术，手术成功率较高，但对于年龄稍大的患儿手术切口较大，创伤也较大。腹腔镜下肾积水包括腹腔入路和腹膜后入路离断式肾盂输尿管整形术，对腹腔镜下的缝合、打结操作要求很高，国内只有少数小儿泌尿外科医生可以熟练掌握此技术。我2014年7月1日至9月30日专程去德国Heilbronn的SLK KLINIKEN师从世界最出名的泌尿外科Rassweiller教授进行泌尿系统腹腔镜及机器人手术的培训，回国后已经开展多例经腹腔的腹腔镜下离断式肾盂输尿管整形术，都取得了很好的疗效，所有患者均恢复顺利，住院时间明显缩短，术后伤口外观非常满意，也得到了患儿家长们的一致好评。希望通过腹腔镜技术为越来越多的肾积水患者提供更好的医疗服务。

小儿肾脏肿瘤合并ⅳ级癌栓，即癌栓从患肾肾静脉长入下腔静脉，至右心房，是小儿恶性肾肿瘤中最棘手的难题，需要多学科的强大支持，包括麻醉、体外循环、心脏外科、小儿外科、肝胆外科、肾移植科、影像学科等等。由于儿童肿瘤对化疗较敏感，癌栓在下腔静脉附壁，较成人癌栓更难取出；需要切除原发肿瘤后充分显露肝后下腔静脉，体外循环下将右心房癌栓取出，打开肝后下腔静脉，完整取出癌栓并进行下腔静脉重建。我们团队2022年前和年后成功地完成两例手术。第一例是左肾母细胞瘤合并ⅳ级癌栓，5岁多的小女孩；第二例是右肾透明细胞肉瘤合并ⅳ级癌栓的15岁大男孩。手术难度非常大，需要术前多学科认真讨论分析手术细节以及手术前后注意事项。两例患儿均完整切除肾肿瘤，完整清除癌栓。术后未出现任何并发症，术后9~10天顺利出院。复查下腔静脉通畅。希望我们强大的MDT团队可以更好的为类似患儿服务。

Snodgrass术式治疗尿道下裂是近几年风靡国内的手术方法，甚至有做的比较泛滥的嫌疑。但此术式有它的局限性，对阴茎下曲不明显，龟头分裂明显，尿道板较宽的患儿更加适用。我近年来对Snodgrass细节有了很多改进，包括术中龟头两翼的分离，龟头成形更接近正常男性，阴茎腹侧皮瓣的处理等。反对做阴茎背侧折叠。使得术后小朋友的阴茎外观更加接近于正常男孩，手术成功率达到90%以上。当然阴茎下曲的矫正还是尿道下裂手术的最主要目的，所以下曲明显需要断尿道板的小朋友不适合做Snodgrass术式。

重复肾重复输尿管是小儿泌尿系统常见的问题，以往的观念一般建议做上肾上输尿管的切除，但近几年保肾手术的上下输尿管吻合越来越多地被采用，手术创伤小，恢复理想，更重要的是保留了相当部分的肾单位。当然保肾有严格的指征，上肾发育比较好，没有反复感染和脓肾，上输尿管增厚不显著等。近3年我做的保肾手术都恢复的很好。