痔疮的治疗方法多种多样,有药物治疗和手术治疗两大类,药物治疗包括中药熏洗坐浴,中药痔疮栓,及口服药物治疗。而手术治疗包括传统手术方式外剥内扎术,但由于人们对痔本质认识的改变以及新技术的出现,在痔的治疗方面也发生了相应的改变,出现了一些微创手术方法,主要有以下几个方面。(1)硬化剂(消痔灵注射)注射疗法:目前仍然是行之有效的方法,只是药物成分改变和操作方法的改进而已。注射疗法的原理不是血管栓塞,而是注射药物造成局部无菌性炎症而导致粘膜下组织纤维化,将脱出的肛垫附于肌面而生效,适合内痔患者,特别是内痔出血患者。(2)RPH(胶圈套扎)疗法:RPH技术:是目前国际上最高效的套扎技术,采用天然橡胶套扎环,以0.1MPa的压力不间断吸引病灶处,在极短时间达到吸引部位组织分离、坏死、干结、继而脱落,当痔疮脱落的瞬间压力吸引自动停止,该技术整个过程不用开刀。这种方法简单、便宜、有效,且套扎点在齿线上方,故通常是无痛的,各种场合均可施行,其原理不是血栓形成,而是去除过多组织,遗留一个粘膜固定的溃疡,从而达到治疗痔的目的。套扎疗法适用于各期内痔及混合痔的内痔。(3)PPH微创术治疗:PPH是先环行切除直肠下段两厘米的黏膜及黏膜下组织,阻断痔供应血管流血,同时进行黏膜及黏膜下组织的瞬间吻合,使脱出的肛垫向上悬吊,让它恢复到正常的解剖位置。PPH技术是根据肛垫上移原理,采用“下病上治”的治疗方式,由于吻合器是在直肠与肛管交界线上方4厘米处操作,那里属于无痛神经控制,因此没有痛感。吻合器对于部分痔核、黏膜的切除、吻合在几秒钟内完成,因此不会出血,切断了痔核的血液供应,使其自动萎缩、消失,消除复发的根源。随着对痔的本质的进一步认识,几年来在PPH术基础上发展起来的TST术。
临床上引起大便出血的原因很多,主要有以下几种情况:1.内痔出血:表现为大便时出血,颜色为鲜红色,成滴血状,严重时成喷射状,同时可伴有痔核脱出。肛镜下可以看见痔核表面出血。2.肛裂:表现为大便时肛门疼痛呈撕裂状疼痛,出血量较少,鲜红色,多是手纸上有血。检查可以发现肛管皮肤裂损。3.直肠癌:表现为出血色呈暗红色、或暗褐色,可伴有肛门下坠不适、消瘦、大便变细、大便习惯改变等,肛门指诊可以触摸到菜花样肿物。 总之,遇到大便时出血不要认为就是痔疮,不当回事,而延误治疗。
定义:便秘是多种疾病的一个症状,表现为大便量太少、太硬、排出太困难,或合并一些特殊症状:如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下,7 d内自发性排空粪便不超过2 次或长期无便意。
(1)药物治疗:①软化大便、溶剂型泻药、高纤维素饮食、坐浴。②外治:熏洗:适用于各期肛裂。主要具有活血化瘀,消肿止痛的作用。常用的方剂有苦参汤、祛毒汤。敷药:适用于各期肛裂。具有清热解毒,止痛止血的作用。常用的有生肌玉红膏、九华膏等。塞药:适用于各期肛裂。具有清热解毒,消肿止痛止血的作用。③硝酸甘油外用:硝酸甘油产生的硝酸对括约肌起松弛作用。④封闭疗法适用于陈旧性肛裂疼痛明显者。⑤肉毒杆菌毒素注射。(2)手术疗法:适用于陈旧性肛裂,或非手术疗法治疗无效的早期肛裂。①扩肛法:适用于早期肛裂,无结缔组织外痔,乳头肥大等合并症者。②括约肌侧切法:适用于早期肛裂,无外痔,乳头肥大、皮下瘘等合并症,裂口新鲜者。③肛裂切除疗法:适用于陈旧性肛裂,伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。纵切横缝法 适用于陈旧性肛裂,伴有肛管狭窄者。
便秘因致病原因、病情复杂,临床症状、体征等轻重差异很大。治疗时应以辨证为主,整体和局部相结合;预防和治疗相结合。治疗方法:(1)纠正不良饮食习惯:注意多食粗纤维食品及蔬菜和水果,养成多饮水的习惯。(2)纠正不良排便习惯:定时排便,每次排便在3~5分钟内。(3)药物治疗:刺激性泻剂:如大黄、酚酞、番泻叶等,但不可长期过量服用。机械性泻剂:包括硫酸镁等盐类泻剂,粮食麸皮、魔芋粉等富含纤维素的膨胀性泻剂,石蜡油等润滑性泻剂,聚乙二醇4000散剂等渗透性泻剂。胃肠动力剂如西沙必利主要用于慢传输型便秘,但对于严重便秘无效或疗效有限。(4)灌肠及其他通便方法:(5)理疗(6)中医中药辩证论治(7)生物反馈疗法 (8)手术疗法:①慢传输型便秘 常用术式有全结肠切除及回、直肠吻合术、限制性次全切除或结肠次全切除及盲、直肠吻合术,②出口梗阻型便秘:直肠前膨出常用术式有直肠内切开修补术等;耻骨直肠肌综合征常用有经后路耻骨直肠肌部分切除术和肛门后位切开挂线术等
肛周脓肿:是指肛门腺感染、化脓蔓延至肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。其特点是多见于20-40岁青壮年,多数发病急剧,疼痛剧烈,伴有高热。属临床急症,宜尽早治疗,以免病情加重。临床表现:本病男性多于女性,尤以青壮年为主。先感到肛门周围有一肿块,轻微疼痛,或感肛内刺痛或坠胀作痛,继则疼痛加剧,肛门周围肿块增大,红肿触痛,质较硬,伴有不同程度的发热,倦怠,食欲不振,大便秘结等症状。往往一周左右局部可形成脓肿,脓肿形成后局部可有波动感。如自行溃破或切开后可流出黄白色脓液,此后疼痛可逐渐缓解或消失,体温下降。其他症状亦随之缓解。由于脓肿的部位和深浅不同,症状也有差异。如肛提肌以上的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重而局部症状轻,肛提肌以下的间隙脓肿,部位浅,局部红肿热痛明显而全身症状较轻。
疾病分类:临床上一般将肛瘘分为以下两类:单纯性肛瘘:是指肛门旁皮肤仅有一个外口。复杂性肛瘘 是指在肛门内、外有三个以上的开口;或管道穿通两个以上间隙;或管道多而支管横生;或管道绕肛门而生,形如马蹄者,称为马蹄型肛瘘。1975年全国首届肛肠学术会议制定肛瘘的统一分类标准,以外括约肌深部划线为标志,瘘管经过此线以上为高位,在此线以下为低位,其分类如下:(1)低位单纯性肛瘘 只有一个瘘管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近。(2)低位复杂性肛瘘 瘘管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位。(3)高位单纯性肛瘘 仅有一条管道,瘘管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。(4)高位复杂性肛瘘 有两个以上外口及管道有分支窦道,其主管通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者。另一种分类方法是根据瘘管与括约肌的关系分为:(1)粘膜下肛瘘(2)括约肌间肛瘘(3)经括约肌肛瘘(4)括约肌上肛瘘(5)括约肌外肛瘘。
肛裂:是指肛门部位的撕裂伤,是一种以肛管皮肤全层纵行裂开,并形成感染性溃疡的慢性疾病。其特点是肛门周期性疼痛、出血、便秘。在肛门部疾患中,其发病率仅次于痔疮。男女均可患病,一般好发于肛门正中线的前后,两侧少见,以肛门后侧位居多。以20-40岁青年女性患者居多,由于解剖的因素,女性患者位于前正中线多见。症状:肛裂好发于膀胱截石位6点、12点;症状是以疼痛、出血、便秘为主,且互为因果。(1)疼痛:呈周期性,排便时疼痛加剧,呈阵发性刀割样疼痛或灼痛,排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失,称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛,往往持续数小时方能逐渐缓解。疼痛也是临床上多数患者就诊的主要原因。(2)出血:大便时可见出血,一般为手纸染血或滴血,血色鲜红,但量少或仅附着于粪便表面。(3)便秘:患者常有习惯性便秘,干燥粪便常使肛管皮肤撕裂而引起肛裂,又因恐惧大便时的肛门部疼痛而不愿定时排便,导致粪便在直肠内停留时间延长,水分过度吸收,加重便秘,形成恶性循环。
(1)药物治疗:通常情况下,药物治疗可应用于任何痔病患者,是首选的治疗方法,原则:旨在缓解与痔病相关的症状,方法:饮食治疗,全身药物治疗(静脉增加剂),局部药物治疗。常用药物:外用药物:九华膏、马应龙痔疮膏、肛泰软膏、肛泰栓、太宁栓等。口服药物:槐角丸、痔速宁片、地奥司明片,消脱止、中药内服、外洗等。(2)硬化剂注射疗法(3)胶圈套扎疗法(4)物理疗法(5)手术治疗:手术是目前效果最确切的疗法,适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、外痔、混合痔及急性痔病发作如嵌顿性痔、急性广泛性血栓痔等。手术方法很多,单就混合痔的治疗主要有开放式手术:外剥内扎术(Milligan-Morgan术)和闭合式手术:Ferguson术及Parks术(粘膜下痔切除术)。随着对痔的本质的进一步认识,许多学者相继提出在痔的手术中尽量采取保护肛垫组织的新疗法,如金定国的肛垫ATZ上皮保留术、高野正博的肛垫保存术及意大利学者Longo发明的PPH术。
痔的分类:根据发病部位的不同,以齿线为标志分为内痔、外痔和混合痔。(1)内痔:主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难,多见于截石位3、7、11点位。根据内痔的症状,其严重程度分为4度。Ⅰ度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。(2)外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。(3)混合痔:内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合,兼有内痔和外痔的症状。