汪奇医生的科普号

大家好！经常有患者朋友咨询我出诊与挂号的信息，以及如何到汪奇团队来就诊治疗，我在这里和大家介绍一下。目前汪奇大夫的门诊时间是：每周二上午、周五上午，地点：解放军总医院第一医学中心（原301医院）门诊大楼七层（五棵松地铁站C口）挂号攻略：一、最方便快捷的方式：微信 挂号，可以提前预约15天的号。具体操作流程如下：1、微信搜索“301”，可见“解放军总医院 301医院”公众号；2、二、如确实挂不上我的号，还可以通过“好大夫在线公众号”预约我的加号，每次门诊提供5个加号的机会。应用 微信 搜索 “好大夫在线公众号”三、114热线、解放军总医院官网挂号等等。四、如您仍然挂不上合适时间的号，也可以就诊于汪奇团队的其他专家门诊，具体如下：杨俊杰主任，门诊时间地点：解放军总医院第一医学中心，每周三下午；第六医学中心，每周二下午；陈海威主任，门诊时间地点：解放军总医院第六医学中心，每周一下午。五、也欢迎各位朋友通过好大夫在线平台的网络咨询，提前沟通、咨询。

经常在临床碰到这样的患者，有明确的心绞痛症状，冠脉CT或冠脉造影发现冠脉主要的血管有超过80%的严重狭窄，这是支架植入的绝对适应症，但患者就是对支架抗拒，不愿意植入支架！我想说的是，支架并不是定时炸弹，也不是过时技术，而是目前全世界治疗冠心病的主流治疗措施，美国前总统克林顿也植入心脏支架。具体可见我的科普文章《冠脉支架不是“定时炸弹”！---支架术后的常见问题解答》当然也有这样一部分患者，对支架植入确实存在相对的禁忌，在植入支架时确实需要商榷、慎重。第一， 是对金属过敏的患者，那么金属支架植入后可能反复再狭窄，需要格外谨慎；第二， 支架反复再狭窄的患者，反复植入支架往往效果不佳；第三， 年轻的患者，随着冠心病日益年轻化，越来越多年轻的冠心病患者，一旦植入支架，那么在他漫长的人生中，支架出现再狭窄往往可能是大概率的事件，所以也需要格外慎重；第四， 合并其他系统疾病的患者，如合并恶性肿瘤亟需外科手术，合并消化道出血等等情况，这样的患者往往无法按照指南长期口服抗血小板药物（阿司匹林，波立维，替格瑞洛等），这样的患者植入支架也要谨慎；第五， 当然患者的意愿也是一个重要的考虑因素，如果患者对金属支架有强烈的抗拒，植入支架也需要慎重。针对上述的患者，药物球囊扩张是一个可行的替代方案。什么是药物球囊？首先了解一下普通球囊，这是在介入手术中非常常见的工具之一，负责把狭窄的部位扩张，而药物球囊就是在普通球囊的表面包裹有一层药物膜，这个药物和药物支架上抹的药物相似，目前主要是紫杉醇，送到病变处局部扩张40-60s左右，药物可以快速渗透到病变局部，从而起到抑制细胞过度增生的作用，局部没有任何金属残留，达到了介入无植入的目的。药物球囊原来主要是应用于支架内再狭窄病变，但越来越多的研究发现应用于冠脉原位血管，也获得了良好的效果。但是我要说的是，不是所有的病变都可以完成药物球囊扩张，为什么？因为在药物球囊扩张前，我们会预先使用普通球囊扩张，预处理病变，部分病变会出现严重的夹层或溃烂，阻断血流，这种情况就必须及时植入支架，支撑起血管腔，恢复血供。什么样的病变容易发生严重夹层及溃烂，可以根据术中的血管内超声（IVUS）或光学相干成像（OCT）进行初步预判。根据笔者近百例的经验，最后完成药物球囊扩张的比例在9成以上。关于药物球囊的相关事宜，欢迎在线或门诊咨询。专家门诊：门诊7层，每周二上午，周五上午。

冠脉搭桥手术，学名叫冠状动脉旁路移植术（CABG）已经有40多年的历史，我国也有非常多这样的患者，这些患者往往都是严重的冠心病患者，合并慢性完全闭塞病变（CTO）的比例超过50%。但不是搭了桥就万事大吉了，桥血管也会狭窄也会闭塞，平均来说，乳内动脉桥的平均寿命有18年左右，而静脉桥的平均寿命为7年左右，所以搭桥术后，桥血管狭窄或闭塞是非常常见的，实际上有很多的搭桥术后再次发生心绞痛或心梗的患者，如何治疗也成了医学界的一大难题。首先，当然是优化的药物治疗。但是因为搭桥的患者，当初之所以选择搭桥，就是因为冠脉血管多支或弥漫的严重狭窄，这种本身血管情况很差，合并桥血管闭塞，往往药物治疗是不能很好的控制心肌缺血的种种症状，所以药物治疗往往是不够的。其次，就是再次进行外科搭桥治疗。其实，这是外科大夫不愿意面对的一个棘手问题，无论是在美国还是在国内，二次搭桥的数量都是非常少，为什么？首先，二次搭桥较第一次搭桥风险增长10倍左右，解剖结构变化、内部组织黏连等等一系列的技术难题；其次，桥血管的来源问题，乳内动脉、大隐静脉还是桡动脉，往往第一次搭桥就已经使用了。所以和首次搭桥相比，二次搭桥的死亡率、心梗发生率和围术期并发症的发生率都显著增高，临床获益明显下降，这也就是为什么外科大夫不愿意给做二次搭桥的原因。最后，就是行介入治疗。相比于药物治疗和二次搭桥，介入治疗效果更佳，有长达16年的随访结果显示，搭桥术后冠心病的治疗，介入治疗的生存率明显最佳（三者的死亡风险分别为介入治疗0.78：再次搭桥1.03：药物治疗1.0）。而且，有搭桥史的慢性闭塞病变（CTO）患者介入手术成功后绝对生存获益更加显著。所以，搭桥术后桥血管闭塞，应首先考虑药物治疗基础上的介入治疗。但是，前面也说过，搭桥患者的本身血管情况糟糕，桥血管闭塞后往往面对的是高龄、完全闭塞（CTO）、左主干、弥漫钙化、扭曲等等非常复杂的血管情况，介入手术难度也非常大，所以指南也推荐“技术上可行”是前提！实际上，搭桥术后的CTO的介入治疗只占所有CTO治疗的15.2%，而搭桥术后的CTO介入治疗只占所有搭桥术后介入治疗的5.5%。但是随着介入器械的不断进步和介入术者经验的不断积累，近年来搭桥术后的介入治疗成功率也不断提高！搭桥术后的介入治疗，首先要综合考虑患者的一般情况，肾功能，心功能等等，其次是患者的血管情况，是否有明确的心肌缺血，最后是技术问题，是否有能力或把握来开通血管，因为搭桥术后介入治疗的风险较没有搭桥史的患者明显增加，所以建议将搭桥术后CTO病变患者转诊至技术高超、经验丰富的心脏中心治疗。综上所述，搭桥术后，桥血管堵塞，建议首选药物治疗基础上介入治疗！建议找大的心脏介入中心和经验丰富的介入术者操作！汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。

经常有患者来询问，什么叫钙化？特别是冠脉CT对钙化病变非常敏感，发生率很高。简单的说，我们的血管就像自来水管一样，用了几十年以后，血管壁上就会长水垢（粥样硬化斑块），这斑块还分为纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块，钙化斑块就是由于局部钙质沉积所致，密度很高，CT上会显示为发白的影像，我们也把它叫做血管壁上的“石头”，是很硬的，和颜色发黑的脂质斑块（软斑块）形成鲜明的对比，是一种非常 常见的血管硬化的表现。严重钙化病变是所有介入大夫的梦魇！没有之一！为什么这样说呢？ 首先来讲一下我们常规的支架手术，导丝先通过严重狭窄的部位，后使用球囊扩张血管，因动脉血管壁是有弹性的，故可以撕裂部分血管和斑块，恢复管腔，而后放入支架支撑，恢复血管供血；但是，严重的、血管横截面上超过270°的钙化石头，使血管完全失去了弹性，就像石头中间的缝隙一样，任你什么球囊也扩张不开，也仿佛是孙悟空的紧箍咒一样，牢牢的套在血管壁上，这样的病变就是一个大陷阱，经验丰富的大夫往往就知难而退了，但如果强行植入支架，就有可能导致支架脱载或支架不能完全膨胀等严重问题，会导致严重的后果，所以严重钙化病变，要慎之又慎！如何分辨钙化病变是否严重？ 常规的方法是冠脉CT检查和常规的冠状动脉造影检查，但因为分辨率的问题，往往准确性不够；应用球囊预扩张，甚至应用后扩球囊暴力扩张也是一个检验的办法，但是有导致血管严重夹层的风险，一旦发生后果严重；目前最好的办法是血管内超声检查（IVUS）和光学相干成像检查（OCT），简单说，就是把探测器送到血管里面去看，分辨钙化的程度和横截面上钙化覆盖的角度。针对严重钙化病变，这两项检查非常有用。严重钙化病变怎么治？一定要开刀吗？中国有句老话，叫做“没有金刚钻，不揽瓷器活”。如果把严重钙化病变比作高精尖的“瓷器活”的话，那我们的介入旋磨治疗就是“金刚钻”了。首先，科普一下，旋磨是一种手术器械，就好比钻墙的冲击钻一样，旋磨头也是在坚硬的钙化中钻开一条生命的通道。旋磨头呈纺锤样结构，前半面的接触面上镶嵌了许多微小的人造金刚石（2-3千颗），当沿着专用的旋磨钢丝把旋磨头送入到钙化病变局部，旋磨头在氮气泵的驱动下，以15-20万转/分的速度飞速旋转，把“石头”磨碎打薄，从而为后面的球囊扩张，支架植入提供可能。真实的旋磨头关于旋磨的常见问题答疑1、 旋磨下来的渣子怎么办？被旋磨下来的颗粒比我们的正常红细胞还小，会被巨噬细胞吞噬，代谢消失；2、 旋磨会磨破血管吗？旋磨头利用差异切割的原理，常规只能旋磨钙化石头，对有弹性的动脉血管，不会损伤；3、 旋磨完了是不是就不用放支架了？旋磨只是病变的准备，旋磨头直径很小，只是在石头中钻出一条隧道，且内膜明显损伤，常规后续需要球囊高压扩张，撕裂钙化病变，后植入支架，恢复动脉血供。4、 旋磨是一种新技术吗？旋磨手术是上世纪80年代发明，至今已有30多年的历史。但由于操作相对复杂，并考虑风险性，并没有广泛的开展。建议由经验丰富的团队来实施。5、 旋磨的并发症？由于病变的复杂性，旋磨手术可能出现旋磨头卡住、血管严重痉挛、高度房室传导阻滞、心梗、慢血流、血管穿孔等，必须由经验丰富的团队来实施。 6、什么样的患者血管容易严重钙化？常见于高龄、肾功能不全、长期透析、长期高血压、长期糖尿病等的患者。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。

经常有患者来问我，平时没有明显的胸痛胸闷的症状，但是冠脉CT检查却发现有心脏血管完全堵死了，这是怎么回事呢？实际上，冠脉血管完全闭塞分为两种情况，其一，是血管的急性闭塞，发生剧烈胸痛胸闷甚至猝死等症状，诊断为急性心肌梗死，相信大家对急性心梗是比较熟悉，需要尽快到医院进行紧急救治；但有一部分患者，因为种种原因，没有及时的去开通急性闭塞的血管，那么往往这根血管慢慢的就演变成慢性闭塞的情况了；其二，是血管的慢性闭塞，往往是血管在非常严重狭窄的基础上慢慢堵死，往往因为身体的代偿，形成了较好的小支供血（侧支循环），这部分患者有的有活动后胸闷胸痛的症状，有的不明原因出现心衰或心脏扩大，甚至有部分侧支循环好的患者，完全没有症状；这种心脏血管慢性完全闭塞，或血管狭窄100%，或血管堵死，其实都是一回事，学名叫慢性完全闭塞病变，简称CTO（chronic total occlusion），定义是闭塞3个月以上的血管，其实它的发生率是蛮高的，据统计，占3成以上的冠脉支架患者都合并有慢性闭塞病变。那么血管完全闭塞危险吗？会猝死吗？我在前面已经解释过，无论是心梗后血管堵死还是血管慢慢闭塞，常规都或多或少都有侧支循环形成，所以慢性闭塞的血管本身不会引起急性心梗和猝死的，慢性闭塞血管本身是不需要紧急来处理的。但我们知道，人体心脏共有3条供血血管，假如闭塞了1根，那么另外两根血管就要承担更多的供血任务，而且侧支循环再好，也不可能替代自身血管功能（最好的侧支循环也只相当于自身血管狭窄90%左右），所以很多患者出现心肌缺血、心衰或心脏扩大等等表现；另一方面，如果剩下来的两根血管也出现严重狭窄，或者发生急性闭塞，即急性心梗，这时梗死的范围会更大，结果往往是灾难性的。综上所述，慢性血管完全闭塞本身并不是心脏急症，不需要紧急入院治疗，建议在合理药物治疗的基础上，尽快择期入院治疗即可。血管完全闭塞如何治疗吗？当然必须治疗！血管闭塞是最严重的一种冠心病的形式，优化的冠心病药物治疗是基础，是必须的。那么，是否需要手术治疗？（包括支架手术和搭桥手术）第一个关键点：是否存在心肌缺血，对患者来说就是是否有心脏不适的症状，如劳累性心绞痛，胸痛胸闷，心脏扩大，心衰发作、缺血性心律失常等等；有胸前区不适症状，建议到心脏科排查心肌缺血检查：平板运动试验，负荷心肌灌注成像等。如存在大范围心肌缺血的证据，建议手术治疗。第二个关键点：是血管闭塞的位置，越是主要血管近段的位置出现闭塞，闭塞血管供应的心肌范围越大，手术的意义就越大；反之，如果是分支血管、小血管或远段血管闭塞，往往建议选择药物保守治疗；第三个关键点：就是除了这根闭塞的血管外，另外的两根血管的情况。如其他血管都是通畅健康的，只有此一处闭塞，往往也是相对安全的；如其他两根血管也合并有严重狭窄，那么完全开通血管或者选择外科搭桥治疗是推荐的，特别是三支血管都有严重病变的慢性闭塞患者，往往暂时还没有严重的心绞痛症状，但其实已经到了千钧一发的阶段，任何一处病变的进展都可能引起心脏供血崩溃，引发大面积心梗或猝死，必须要尽快手术治疗；血管闭塞了能打通吗？能放支架吗？能不开刀搭桥吗？打通慢性闭塞病变是整个支架手术中难度最大的手术，没有之一！而且手术的危险性、并发症的发生率以及手术花费，都较常规的介入手术明显增加。简单的说，常规的血管狭窄病变，导丝软头顺着血流滑过狭窄段，就可以球囊扩张植入支架，但完全闭塞病变，血流完全消失，手术则完全不同，一是闭塞段无法确定血管走行，二是必须穿过软硬不一的闭塞段，三是必须保证导丝远段在血管真腔内，往往需要使用很硬的钢丝，随时提防血管穿孔、夹层等等，每一步都是如履薄冰。所以以前，完全闭塞病变的介入成功率是很低的（30-50%），大部分患者都被推荐去外科搭桥治疗了，但近年随着术者经验的提高与手术器械的进步，介入开通的成功率不断提升，成熟CTO术者的成功率甚至可以达到90%以上，所以不开刀治疗血管慢性闭塞，是可行的，但建议选择有丰富经验的介入术者。至于纠结于是否要搭桥还是支架，请参阅我的科普文章《支架还是搭桥？如何选择？》选择什么时间来做闭塞血管开通手术？因为闭塞的血管内，初期可能充满血栓成分、软斑块成分和微通道等，随着时间的推移，越来越多的钙化会沉积在闭塞段内，也就是我们所说的“石头”，所以，闭塞时间越长，“石头”就越多，开通的难度就越大。所以我建议，一旦发现有完全闭塞的血管，虽不需要急诊开通，但也尽快手术为好。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。

在临床工作中，经常面对这样的担心与疑问：一旦放了支架是不是就不能正常运动了，就丧失正常生活了，就丧失工作能力了……答案却恰恰相反，心脏支架的首要目的就是改善患者的生活质量，提升患者的运动能力。我分三点来解释这个问题；第一、我每天都在打比方说，什么是冠心病？假如我们每个人都好比是一辆小汽车，心脏就是我们的发动机，而冠状动脉就是发动机上的输油管，输油管一旦阻塞或狭窄了，就是得了冠心病。往往正常行车或怠速的时候，发动机并没有异常，当爬坡或猛踩油门的时候，发动机的供油就跟不上了，患者就产生了心绞痛等一系列症状。而心脏支架手术就是扩张并支撑输油管，使它恢复畅通，恢复供油的能力，从而使发动机恢复能力，所以支架术后不是不能运动，而是恢复到正常的运动能力。第二、支架术后剧烈运动是否会导致支架移位或脱落呢？这就要讲一讲支架的结构与植入过程。目前冠脉支架基本都是由各种合金制成，直径2.25-4mm，长度从10-40mm不等，支架的释放基本都由10个大气压以上的压力将其扩张镶嵌到血管壁上，起到支撑冠脉的作用，通俗的讲，就是“镶嵌到肉里了”，是不会通过剧烈运动导致移位或脱落的；而经过1个月至1年不等的时间，内皮细胞就会覆盖支架，通俗的讲，“支架就长到肉里了”，支架就好像血管里的骨头一样，再剧烈运动也没法导致其移动或脱落。第三、支架患者术后能否恢复正常生活，恢复正常工作运动，主要取决于心脏的功能，取决于是否得过大面积心梗。还是那个比方，我们每个正常人生下来都是配备一台A6的六缸发动机，就是心脏射血分数60%左右，可以支撑正常的运动爬坡等，但一旦心梗，心肌细胞是不能重生的，部分心肌细胞坏死，发动机功能就会下降，射血分数就可能下降到40%或更低，也就是变成A4或更低等级的发动机了，那么即使支架植入成功，但也无法恢复到正常的心功能，所以支架术后能否恢复正常生活运动，取决于心功能情况，取决于是否心梗，取决于心梗面积的大小。回答了上面三点，我相信患者朋友们都明白了这个原理了。那么我还要说明的就是，缺乏运动实际上就是冠心病的一个重要危险因素，支架植入后，心功能正常的患者，可以恢复正常生活的同时，建议还要改变不良的生活方式，增加有氧运动，这一点同药物治疗一样，也非常重要。至于如何运动，如何掌握运动的量，我会再专门撰文来解释。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。