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论文精选食物及营养状况与银屑病发病及进展的关系

本文已发表于2019年12月的《临床皮肤科杂志》银屑病是一种易复发的慢性炎症性皮肤病，慢病管理非常重要。饮食及营养状况对银屑病发病及进展的关系逐渐引起人们的重视，有关“忌口”或者“食疗”也是银屑病关注热点之一。本文查阅国内外文献就此进行综述，以对银屑病患者的饮食选择进行更为科学的指导。银屑病是一种常见的有遗传背景、与免疫反应异常有关的慢性炎症性皮肤病。临床以覆有多层银白色鳞屑的红色丘疹或斑块为特征。皮肤损害可泛发全身，少数患者发生脓疱、红皮病和关节炎。目前银屑病治疗的目的在于控制病情进展；稳定病情，避免复发；尽量减少不良反应；提高患者生活质量。要完全清除皮损并再不复发通常是不现实的，因此，长期的疾病管理非常重要。作为慢病管理的重要部分，饮食及营养状况对银屑病发病及进展的关系逐渐引起人们的更多重视。但某些特定饮食是否会对银屑病病情产生影响，目前缺乏临床共识，尤其在国内，虽然“发物”理念深入人心，尤其牛羊肉、鱼虾蟹被认为是常见的“发物”，但相关临床研究却非常匮乏；而是否忌口对患者的饮食生活质量具有显著的影响。不合理的饮食及盲目的忌口容易导致患者机体的营养缺乏及心理压力，重症患者皮肤长时间的脱屑，机体会流失大量蛋白质、矿物质及维生素等，不利于疾病恢复。另外，还有不少患者非常寄希望于能够通过营养补充剂或者“食疗”改善银屑病。鱼禽肉蛋奶类及油脂类鱼禽肉蛋奶类及油脂类主要是动物性食物，动物性食物与植物性食物相比，蛋白质含量高，必须氨基酸齐全，易被人体吸收，是饮食中重要组成部分。国内一项调查问卷研究表明，与正常健康对照相比，银屑病患者首发症状出现前日常生活接触时间超过6个月的饮食结构中鱼虾、牛羊肉多、而鸡蛋及鲜奶少[1]。国内另一项研究采用酶联免疫分析法检测80例银屑病患者，结果发现银屑病患者存在牛羊肉、虾蟹IgE抗体，吸入组中粉尘螨、霉菌抗体多见，认为过敏因素与银屑病的诱发或加重相关[2]。巴西一项初步问卷调查研究中发现银屑病患者多数饮食习惯不佳，其中牛肉食用最多，且经常选择烧烤煎炸的烘焙方式[3]。牛肉与其他肉类不同主要在于铁含量、热量、含水量和脂肪量，但关于其过多食用是否参与银屑病的机制，目前尚无直接研究证据。有学者认为牛羊肉含花生四烯酸较多，可诱发或加重银屑病；食物的烘焙方式也会有影响，用煎炸及烤的方式，尤其是高脂肪的食物，会导致饮食中晚期糖化终末产物含量增高，进一步导致炎症因子和细胞因子的产生[3, 4]。另外烟熏食品和烤肉中含煤烟焦油，香烟中也发现有焦油，并且已经证实吸烟是银屑病发病和加重的危险因素之一，所以此类食物对银屑病的影响与香烟对银屑病影响的机制是否存在联系，虽然目前尚无具体研究，但我们推测可能存在相关性。国外研究表明在营养补充剂中，鱼油对银屑病有益的证据性较强。鱼油是鱼体内全部油类物质的总称，富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA），主要为DHA和EPA。我们一共检索到20项研究评估鱼油及ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）对于银屑病的治疗作用[5-8]，其中包括口服鱼油胶囊13项，静脉对比ω-3PUFA和ω-6PUFA2项，对比高ω-3PUFA和低ω-6PUFA的能量限制饮食和正常饮食1项，外用鱼油4项。研究对象均为慢性斑块期银屑病，所有研究中都没有出现相关不良反应。16项研究显示鱼油或ω-3PUFA对患者有益，其中包括6项随机双盲对照试验。在4项未得到阳性结果的研究中，原因可能有试验中所用的PUFA的剂量不足，为其他研究ω-3PUFA的1/6-1/5；或用玉米油做对照，而其他试验选择橄榄油做对照等。另外，西非国家人群消耗ω-3PUFA较多，而这一地区银屑病发病率低[9]，从侧面也反映出饮食习惯可能对银屑病发病产生影响。有动物实验显示内源性的ω-3PUFA可通过IL-17/IL-23轴的抗炎作用防止咪喹莫特诱导的银屑病样皮炎[10]。鱼油与其他治疗如紫外线光疗、局部外用维生素D类似物及口服维甲酸的联合，也有对照试验显示联合治疗更为有效[5]。但需要注意的是，目前有关鱼油的研究都是国外人群，因为遗传体质的不同[11]，补充鱼油在我国银屑病人群中是否有益尚缺乏研究。此外动物性食物富含维生素B6、12及维生素D。维生素B12是人体的辅酶，动物内脏、鱼、蛋、奶是其主要来源。上世纪中期国外曾有研究报告用注射维生素B12治疗银屑病，但其治疗作用在之后的其他研究中未得到证实[12]。意大利和波兰有病例对照研究显示，与健康对照者相比，银屑病患者血清25（OH）维生素D水平较低，而且与银屑病严重程度呈负相关，提示补充维生素D可能对银屑病患者有益[13, 14]。目前有关于7项对银屑病、2项对银屑病关节炎的报道显示补充维生素D具有一定疗效[5]，但仅一项为对照研究（非盲法），轻度改善率在两组中分别为45%和38%，差异未见显著性[15]。因此，需要更多大规模的对照试验进一步证实其作用。水果蔬菜类蔬菜水果中富含维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、硒元素及黄酮类等抗氧化剂，可能有助于在银屑病中氧化应激与抗氧化剂防御平衡，清除自由基发挥抗氧化活性[16]。国内一项病例对照问卷调查银屑病发病前饮食结构认为香蕉、芹菜、茄子是银屑病发病的保护因素[1]。意大利有一项问卷调查研究，对饮食进行半定量采集数据，显示一些抗氧化食物跟银屑病是负相关的，比如胡萝卜、西红柿、新鲜水果，可能跟含有丰富的类胡萝卜素、类黄酮和维生素C有关[17]。俄罗斯一项随机对照研究选择58例红皮病型和关节型患者在传统治疗基础上，一组加溶于大豆卵磷脂中的辅酶Q10、维生素E及硒混合物，对照组只给大豆卵磷脂，治疗35天后，治疗组比对照组改善大，提示补充抗氧化剂可用于重度银屑病的管理[18]。但芬兰有研究在银屑病患者中采用补充富硒酵母未获得明显疗效[19]；英国一项补充富硒酵母加维生素E的安慰剂对照研究，也没有获得明显疗效[20]。美国最新的一项大型银屑病患者的饮食行为问卷调查显示，与非银屑病对照相比，银屑病患者报告食用更多的蔬菜和水果，作者认为可能与科普宣传引起的行为模式改变有关[21]。粗粮粗粮包括谷物类、杂豆类及块茎类，与精白米和精白面相比，富含淀粉、纤维素、无机盐以及B族维生素。有分析认为银屑病在非洲的发病率很低，除遗传因素外，独特的饮食因素可能也是重要原因之一，玉米是非洲大部分地区的主要食用粮食，含高亚油酸，亚油酸是前列腺素E2的前体，可以转化为长链脂肪酸，可以抑制T细胞及表皮抗原提呈细胞的增殖，而银屑病患者中前列腺素E2表达是下降的[22]。国外多项研究表明部分银屑病患者血清中存在抗谷胶抗体IgA或/和IgG，其病情可随着无谷胶饮食得到有效改善[23]。国内仅有一项问卷调查研究认为以小麦为主食是银屑病发病的危险因素，大米和粗粮是银屑病发病的保护因素，但此研究并未对谷胶抗体进行检测[1]。香辛蔬菜及香辛调料香辛蔬菜及香辛调料也是饮食中的重要部分，增添了食物的可口性及多样性目前关于它们对银屑病的研究并不多，国内问卷调查研究发现与健康对照者相比银屑病患者发病前辣椒、洋葱、咸菜酸菜食用多[1]。巴西一项研究发现与健康人群相比，银屑病患者饮食中更常出现辣椒、胡椒及味精等调味品，辣椒素可能通过刺激肠道转化生长因子增加促进银屑病的炎症过程[3]。味精的主要成分是谷氨酸钠，目前并未见其对银屑病的直接研究。大蒜重要的生物学特性之一是抗氧化，伊朗一篇综述汇总23项研究认为口服大蒜在免疫、皮肤微循环、UVB防护和癌症治疗中有效，局部外用大蒜素提取物可能对银屑病、斑秃、病毒及真菌感染及皮肤老化等疾病有效[24]。洋葱及香草含有大量的黄酮，黄酮类化合物有多种药理活性，包括抗菌抗病毒、抗炎抗氧化及心血管活性等，对心血管疾病及银屑病有益[25]。咖啡、茶及酒咖啡、茶及酒作为饮食中的一部分影响着银屑病。近年来一些研究探讨咖啡与自身免疫性疾病之间的关系，认为咖啡可以增加类风湿性关节炎及1型糖尿病的风险，关于其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和银屑病等，没有发现显著的相关性。咖啡会影响类风湿性关节炎患者对甲氨喋呤的吸收，但不会影响银屑病和银屑病关节炎患者对甲氨喋呤剂量的要求[26, 27]。茶中的茶碱可以增强表皮角化，可能会限制增殖相关的基因，加强正常或银屑病表皮的成熟及分化，可能对银屑病有利[28]。已有多项研究提示饮酒与银屑病有关，酗酒和疾病严重程度和治疗抵抗相关，内在机制尚不完全明确，可能与酒精及其代谢产物能够诱导促炎症因子的释放，增加淋巴细胞增殖和活化，并能能促进角质形成细胞的增殖，破坏皮肤的屏障功能等相关[29]。饮食与药物使用慢性病患者往往需要长期用药，在银屑病治疗中，尤其是系统治疗常常会改变营养状态，饮食因素也可以改变药物的药代动力学和药效学。银屑病的系统用药主要是维甲酸、甲氨喋呤及环孢素。维甲酸可以诱导维生素A过多的症状，包括头痛、虚弱和厌食等，建议服用维甲酸类的患者避免同时大量服用富含维生素A的食物，尤其是肝脏。当同时食用西柚汁时，环孢素的生物利用度能提高60%。所以患者在服用环孢素时应避免同时食用西柚汁。甲氨喋呤具有肝毒性,可以影响食欲，当患者营养不良时是禁用的[6]。越来越多国内外研究表明肥胖与银屑病的发病和严重程度相关，肥胖对银屑病的治疗也有重要影响，一方面可能因为肥胖影响药物的药效学和药代动力学，特别是那些固定剂量的药物, 如依那西普或阿达木单抗，疗效会下降;另一方面，肥胖银屑病患者使用常规系统药物治疗不良影响出现几率更大且脂肪细胞可能会增加炎症因子的释放。鉴于越来越明确的银屑病与代谢综合征之间的关系，我们推荐银屑病患者采用低热量低胆固醇的清淡饮食，肥胖患者推荐适度减重，可由专门的营养师进行量化且按照碳水化合物、脂肪和蛋白质进行相应搭配的饮食指导。但并不建议银屑病患者盲目进行忌口。可以考虑选择食用富含ω-3PUFA的食物如鱼油、冷水鱼、蛋奶、豆制品及坚果等，同时也要注意烘焙方式，尽量选择炖煮，减少水分及营养的流失，且不增加热量。适当多食新鲜蔬菜水果、玉米谷物等富含维生素、微量元素及纤维素的饮食。戒烟控酒，可适量饮用淡茶。健康的饮食习惯会对银屑病的发生发展及预后产生有利影响。