头颈甲状腺外科为河南省肿瘤医院重点发展学科,继承于省内头颈肿瘤奠基人余树观教授全国最早创建的头颈科之一。2011年在我科的基础上成立了河南省甲状腺疾病诊疗中心。目前科室设有两个病区,床位100余张,年手术量近3000台,共有医护人员50余人,其中具有主任医师4人,博士(含在读)9人,是国内专业技术力量较雄厚的头颈肿瘤专科之一。患者大多来自全省乃至全国各地。常规进行甲状腺癌、口腔癌、喉癌等联合根治术,尤其擅长甲状腺肿瘤微创治疗、晚期及复发的头颈部肿瘤挽救性手术及切除后的大面积缺损的整形修复、保留喉功能的各种部分喉切除手术以及下咽肿瘤切除后各种方法的修复手术。常规开展各种软硬组织皮瓣修复,保证了术后缺损的修复。使得既往失去手术治疗机会的如侵犯临近组织的甲状腺癌、广泛浸润的口底癌、大面积的皮肤癌等得到彻底的手术治疗。各种皮瓣的修复不仅改善了外形,还能最大限度的恢复原有器官的生理功能。应用腔镜对鼻腔、副鼻窦、喉腔部肿瘤微创外科治疗,应用腔镜对甲状腺良性肿瘤的微创外科治疗,可达到既切除肿瘤又避免面部或颈部作切口的效果。科室多名成员进修于享誉全球的美国M.D.Anderson癌症中心、德国汉堡大学、美国哈钦森癌症中心以及美国Sloan Kettering癌症中心,并与国内外头颈外科专家长期进行头颈部各种皮瓣的整形修复合作。
引言 为纪念我国临床内分泌学先驱,自 2009 年起,中华医学会内分泌学分会在每年的学术年会上设立了以我国内分泌学创始人冠名的学术讲座,肯定并表彰杰出学者对我国内分泌领域进展所作出的巨大贡献。第十七次全国内分泌学学术会议(CSE)暨第十届华夏内分泌大会于 2018 年 8 月 22 ~ 25 日在杭州召开,本次朱宪彝教授冠名讲座邀请到台湾林口长庚医院林仁德教授为我们介绍历时 20 年,台湾单一医学中心 5,000 例甲状腺癌长期追踪之回溯性研究的讲题,带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。 图1 林仁德教授 甲状腺癌发病率逐年升高,但死亡率较低 甲状腺癌在台湾发病率逐年升高,是女性十大癌症之一,目前排第五位,但死亡率较低。甲状腺癌的发病机制包括辐射、基因突变(如 BRAF 突变)、肥胖(胰岛素过高)、偶然发现(过度诊断)等。 1977 ~ 2018 年期间,在台湾林口长庚纪念医院单个研究中心,林教授共纳入 5,000 例甲状腺癌患者,其中女性 3,880 例,占 77.6% 。发现乳头状甲状腺癌(PTC)共 4,096 例,占 81.9%,滤泡状甲状腺癌(FTC)共 443 例,占 8.9% 。PTC 更常见于女性,且预后较好,其不良预后因素包括老年、男性、诊断时肿瘤较大(> 4 cm)、诊断时有甲状腺外生长等。FTC 比 PTC 侵袭性强,其发病年龄、诊断时分期、肿瘤大小均会影响预后。 甲状腺癌的 5 年疾病特异性生存率为 91.7%,10 年疾病特异性生存率为 89.7%,20 年疾病特异性生存率为 84.4% 。分化型甲状腺癌(DTC)复发患者中,超过 50% 患者在初次甲状腺切除术后 5 年内复发,超过 20% 患者死于甲状腺癌。 图2: 5,000例甲状腺癌患者的病理类型分布 多灶性 PTC 原发灶肿瘤体积逐年减小 通过分析 1964 年到 2018 年数据,林教授研究团队发现,PTC 发病率,甲状腺微小癌(TMC)的发病率,甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的发病率,甲状腺癌多灶性病变的发生率均呈升高趋势,而诊断时的肿瘤体积逐渐减少,对甲状腺癌的诊断质量越来越高。 多灶性 PTC 可能会有 2 个或 2 个以上微小癌或较大的肿瘤。林教授研究团队分析临床数据,探究多灶性 PTC,包括微小 PTC 和较大肿瘤的治疗结局。从 1977 年 ~ 2013 年间,共入组 4,062 例甲状腺癌患者,有 3,265 例 PTC,而其中多灶性 PTC 共有 626 例,在 626 例多灶性 PTC 中有 147 例 Micro-PTC,所占比例为 23.5%,但死亡率只有 0.6% 。而 Macro-PTC 为 464 例,占多灶性 PTC 的 76.5%,死亡率为 3.3% 。从 1990 年到 2018 年,诊断多灶性 PTC 时原发灶肿瘤体积越来越小,甲状腺癌的发病年龄越来越大,从平均年龄 40 岁逐渐延长到 47.5 岁。 图3 甲状腺癌治疗策略更新 2000 年以前,甲状腺癌的治疗以甲状腺全切为主,2000 年到 2010 年间开始主张甲状腺腺叶全切或次全切,而现在提倡根据甲状腺癌的危险分层制定不同治疗策略。 从基础到临床, CTC/CEC 有望成为甲状腺癌新的肿瘤标志物 CTC(Circulating tumor cell)是指循环肿瘤细胞,而 CEC(Circulating epithelial cell)是指循环表皮细胞。正常情况下血液中没有 CTC 或 CEC,只有当肿瘤细胞原位生长,突破基底膜入血时才可以在血循环中检测到 CTC 或 CEC。林教授团队旨在研究表达表皮细胞粘附因子(EpCAM)、平足蛋白(PDPN)和促甲状腺激素受体(TSHR)的 CTCs 或 CECs 数目是否与甲状腺癌患者的疾病特异性死亡和疾病缓解相关。结果表明,EpCAM+-CECs、TSHR+-CECs 和 PDPN+-CECs 的参考界值分别定位 27、25 和 9(cells/ml),准确性分别是 69.5%,67.2% 和 68.5% 。EpCAM+-CECs ≤ 27、TSHR+-CECs ≤ 25 和 PDPN+-CECs ≤ 9 的患者在随访 5 年、10 年、30 年的生存率明显升高,较其对照组有明显统计学差异。 甲状腺球蛋白抗体阳性且未检测到甲状腺球蛋白的 12 例 PTC 患者检测 EpCAM+-CECs,发现 6 例缓解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值为 8.5,而 6 例非缓解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值为 52.3(P < 0.01),因此,EpCAM+ -CECs 的数目可反映 PTC 患者病情的缓解程度。 目前 CTCs/CECs 的研究还未正式进入临床应用,但收集正常人血液样本时意外发现看似健康的研究人员,血 CTCs/CECs 水平明显高于正常组,但无任何临床表现,最终结果检查证实是甲状腺癌。可见,CTCs/CECs 对于临床早期发现和诊断甲状腺癌具有重要意义,值得进一步研究和探讨其临床应用。 图4 小结 甲状腺癌发病率逐年升高,但死亡率低。台湾林口长庚纪念医院单个研究中心对 5,000 例甲状腺癌患者随访 20 年,发现 PTC 发病率,TMC 发病率, PTMC 发病率,甲状腺癌多灶性病变的发生率均呈升高趋势,而诊断时的肿瘤体积逐渐减小。DTC 较惰性,对于判断其复发应至少随访 10 年,DTC 复发患者中,超过 50% 患者在初次甲状腺切除术后 5 年内复发,超过 20% 患者死于甲状腺癌。CTC/CEC 检测对于判断甲状腺癌病人的总生存期与预后均有重要价值,值得进一步探究其临床应用。
大三上外科课的时候,外科老师在肛肠疾病那一节讲到:「痔疮是一个很常见的疾病,有句俗话讲『十男九痔』,就是这个意思」。整个年级仅有的 19 个女生顿时笑场,男生脸上有点挂不住。老师又说道:「你们别笑,还有一句俗话叫『十女十痔』」。剩下的 212 个男生爆发出了杀猪般的笑声。没想到,当时坐在下面爆笑的我,在美国访学期间,竟然通过痔疮对传说中的美国医疗体系有了切身的了解。星期五的下午 3 点,实验室的老外们早就走光度周末去了,老板还在办公室盯着,我只能坐在电脑前,脑子里盘算着劳动节去哪玩。这时我觉得菊花传来一阵阵烧灼痛,没错,就是烧灼痛,仿佛有人拿打火机在点我的菊花。作为临床经验丰富的心脏外科医生,我一下就判断出我得了痔疮。于是我去了老板办公室,说:「教授,我有点不舒服,想先回去休息休息。」老板头也没抬,「怎么不舒服了?」「呃……隐疾。」老板突然把头抬起来,眼神充满了兴趣,玩味地看着我,「什么隐疾啊?」我都说隐疾了,你还问我什么毛病,有没有一点情商?「呃……痔疮,坐立不安的,我得赶紧回去用点药。」「OK,take care...」老板笑嘻嘻地说。一路忍着疼痛,终于回到了家里,作为一名临床经验丰富的心脏外科医生,我马上给自己进行了相关治疗,处方如下Rx:1. 温水坐浴,每次 15 min,每日多次;2. 马应龙软膏,外用,1 日 3 次;3. 长征医院自制神药痔裂 E 栓,纳肛,1 日 3 次;4. 疼痛剧烈时,口服散利痛(复方对乙酰氨基酚)2 片/次,口服,3 次/日;5. 地奥司明片,4 片/次,口服,2 次/日;6. 通便药,MiraLAX,2 勺/次,冲服,2 次/日(苑老师赠送,感谢苑老师对我的照顾)。呵呵,小痔疮,没想到吧,我早有准备,从国内带过来这么多神药。5 大神药,消灭痔疮两天以后,我只想对痔疮说:「对不起,爸爸,我错了,你能不能别折磨我了。」这两天,疼得我两夜没睡着觉,一晚上坐浴 5 次,弄湿了 5 条内裤,在床上换了 n 种姿势也无法入睡。我在床上尝试的不同入睡体位(不完全统计)白天醒来,连玩游戏、看片都没兴趣。作为一名经验丰富的心脏外科医生,我必须了解我的疾病,于是我羞耻地拿起了手机,打开了前置摄像头,对准了菊花,看到的场景让我惊呆了。别别,别举报,别举报,这不是我的。我上传原图:痔疮果——莲雾没错,跟这个一模一样,甚至更大。我触诊了一下,啊啊啊啊啊啊,好痛!怎么办,怎么办?我要痛死了啊,我是不是要去看医生啊。不过之前看的文章说美国看病会破产的啊,看着银行卡里 150 刀的余额,我的内心是拒绝的。到了周一,我实在忍不住了,这感觉就像有人往我菊花那里抹了一把老干妈,还是最辣的那种。而且莲雾的体积又增大了一倍,所有治疗措施都无效了。于是,在苑老师的帮助下,在室友宋教授的陪同下,我体验了一次在美国看病的经历,也亲身体会了美国的医疗制度,下面我把我这次的看病经历简单给大家叙述一下,与中国相比,孰优孰劣,大家自行判断。我所在的爱荷华大学医学院是全美排名前 20 的医学院,其附属医院也是实力强大,在国内的话相当于江苏省人民医院的水平。周一早上,我按照苑老师的指示,拨通了family medicine(类似于国内的家庭医生)的预约电话,我告诉她我得了痔疮,疼痛难忍,需要预约一个urgent care(要求立即看医生)。由于是第一次预约,需要注册保险的信息(国际交流人员需要强制购买医疗保险,我买的是基本款 $190/mon)。在等了大概十五分钟以后,那边告诉我预约都满了,最快也要一周以后才能看到医生(到时候菊花菜都凉了好么),或者我可以去 emergency medicine(急诊)。看了那么多介绍美国医疗制度的文章,总觉得 ER 又贵又没用,于是我换了一个医院的分院预约,幸运地预约到了一个早上 9 点 45 的空位。我和室友宋教授(说是关心陪同我,其实是看热闹)驱车赶到了 Iowa Riverside Landing,其实不算是医院,感觉像是门诊部。进去之后,我的第一感觉是,这是医院么?不是宾馆吧?1)医院入口;2)Check-in,类似于挂号,但不一样,因为必须有预约;3)医院前厅;4)候诊走廊刚进去需要 check-in,前台小姐姐给我一个 surface,让我在走廊等候,并完善相关信息。用于病人自己填写的 Pad,主要是一些系统回顾的信息,家族史等等之后专门的 medical assistant(医疗助理)把我领到了诊室,测量了我的生命体征,美国的诊室非常高级,设备一应俱全,我坐在检查床上,那个助理用遥控器抬高了病床,我的体重就出来了,还有全自动血压计,体温计等等。Iowa Riverside Landing 诊室等了大概半个小时,终于进来了一个医生,名字记不住,就叫胖大叔医生吧,他大概花了半个小时时间问我的基本信息和过去史,其中有一个问题我印象深刻。「Are you sexually active?」He asked.(你有活跃的性生活么?)「What?」"「ARE ... YOU.... ACTIVE .... IN.....SEX.」 He said again slowly.「What do you mean by sexually active, like in a month or a year?」(并不知道什么算性生活活跃)「If you had sex in half a year, that means active」He complemented.(半年有性生活就算活跃)「OK, yes.」我看了看坐在角落陪同的宋教授,脸红了一下,回答道。「Alright,so what means do you use to prevent pregnancy」.(你平时怎么避孕)摔!我来看个痔疮还问我怎么避孕。坐在角落的宋教授默默地走出了诊室。Condom.我强大的词汇量发挥了作用。他问了半个小时的既往史之后,问了 5 分钟的痔疮史,看了一眼我的莲雾,进行了一遍直肠指诊(把手伸进肛门转一圈,判断有无内痔),然后告诉我,他看不了这个病,因为他不知道是痔疮还是直肠脱垂,所以建议我去急诊找外科医生看。摔!你看起来都 50 岁的老主任了,痔疮都看不了么?!!!连直肠脱垂和痔疮都傻傻分不清的胖大叔医生于是我兜兜转转,强忍剧痛,来到了急诊室。重新 Check-in,又被医疗助理(Medical assistant, MA)量了一遍生命体征。等了半个小时之后被领到了急诊单独的诊室,换上了病号服,重新被护士量了一遍生命体征。再等了半个小时之后终于等到了急诊室的医生,这个医生我叫他大胡子医生。大胡子医生重新问了一遍我的病史,看了一眼我的莲雾,我能感觉到他被惊了一下,再次对我进行了一遍直肠指诊。(为什么我对直肠指诊印象这么深刻,因为每伸进去一次,我都感觉有人把老干妈给我捅进去了,捅完之后我路都走不动了)他告诉我我的痔疮有点严重,所以要去让上级医生看一下。我又等了半个小时,进来了一个黑人大叔医生,看了一眼之后告诉我他们没办法处理,需要请外科医生过来会诊,我问大概需要多久,他说他也不知道。于是我躺在病床上,以下图的姿势,在痛苦和绝望中等了 3 个小时。期间医生和护士来看了我一次,我吃了 2 粒止痛药,喝了一杯冰水,吃了 2 个室友送来的三明治,看了半个小时电视,刷了 1 个小时知乎,上了 3 次厕所,因为疼痛我小便都不敢用力,导致排便困难。终于等到了外科医生,我叫她黑妞医生吧。Again…半个小时的病史和直肠指诊。黑妞医生告诉我,我的痔疮很严重(废话),她需要回去汇报给上级医生 Dr. Kapadia,一会就回来。于是我又等了 1 个小时,她回来告诉我,今天 Kapadia 手术很忙没空,可以帮我预约明天的会面,进一步决定处理方式。9:45 am - 15:30 pm,接近 6 个小时的时间,除了我要的 2 粒止痛药,没有任何处理,而且需要明天才能决定。我能怎么办,我只能结账啊。除去保险的部分,我自己支付了 50 刀的费用(co-pay),不过他们给了我两张免费停车券,我还是很开心的。1)急诊入口和陪我看病的小姐姐;2)急诊诊室内全自动病床和电视;3)大胡子医生在给我打印注意事项;4)2 张免费停车券在经历了一夜的老干妈洗礼后,我终于等到了第二天的会面,我拖着病体,一瘸一拐地走到了医院的消化科病房,没想到再看医生还是需要check-in,付了 $10 co-pay 之后,我又被 MA 领到了小房间,再次检测了一遍生命体征,问了一遍疾病史,等了半个小时之后,一个帅哥医生进来了,并不是我要见的 Dr. Kapadia 医生。Again…病史,直肠指诊,去叫上级医生。又过了半个小时,Dr. Kapadia 终于来了。我就像超级玛丽一样,在打了 5 个小怪之后,终于迎来了大 Boss。大 Boss Kapadia 是一个非常典型的美国人,典型在哪里呢?浮夸。在看了我的痔疮之后,她大叫:「oh,my goodness!! Such a huge hemorrhoids!」(我的天哪!好大的痔疮啊!)「Oh!My poor little boy! What have you suffered?!!」(我的可怜的小宝贝!你都经历了什么?)「You must be very very painful!!」(你都痛死了吧?)我和帅哥医生配合她的表演,不断地说「yeah!」感觉他应该去当演员我心里想,这么严重,总该手术了吧,我还没问,她就说「But I don't think you should have a surgery the hemorrhoids are getting soft.」(没有必要手术,痔疮在变软)Dr. Kapadia 的意思是我是血栓性外痔,所以才很痛,但现在已经过了高峰期,在吸收了,所以没必要手术。我理解,所以这就是我疼了4 天 4 夜,去医院待了 2 天,看了 6 个医生,最后啥也没处理,让我回家多喝热水、温水坐浴的理由么?临走前,我问了 Dr. Kapadia 一句「Can I eat spicy food?」(我能吃辣么?)「Of course,you can eat as much as you want. There is no data showing the relationship between spicy food and hemorrhoids.」(随便吃啊,想吃多少吃多少,没有研究说吃辣会导致痔疮)作为新时代医学博士,我当然要相信循证医学,于是我搜了一下pubmed一项随机试验表明吃辣椒不会引起痔疮术后疼痛加剧既然没有证据证明吃辣会导致痔疮,那么我决定我肯定不会吃辣啊!!!我是傻子么??得了痔疮还吃辣?让这帮老外去吃吧。在我的强烈要求下,他们同意给我开了一些止痛药,之后要求我 3 周后过来随访,我又买了一瓶纤维素补充剂。1)消化中心,内外科在一起;2)消化中心大厅;3)消化中心检查室;4)医院药房止痛药 $0.25(感觉回到了国内),纤维素 $5,文书、处方、止痛药如下:止痛药处方,全部打印出来开给我的处方,要我多喝水,呵呵附赠的宣传资料,被我发现了亮点anal sex:(肛交)……Summary:这是一次完整的美国就诊经历,作为一名中国医学生和半吊子医生,是一段珍贵的回忆,更是我学习的素材,我不想让这次经历仅仅成为一个段子,让诸君一笑,更希望引起大家的一些思考。下面几点是我觉得需要我们国内学习借鉴的地方。1.美国的医疗分诊制度、医疗保险制度非常完善,有完善的就医流程和转诊制度,能够使每个患者得到恰当的治疗,并尽可能避免失误;2.美国医院的分工非常细致、完整,从前台、助理、护士到医生,每个人各司其职,大大减少了医生的工作负担;3.美国医院电子化程度非常高,我的病历资料和既往史第一次问诊后,之后全网通用,还包括 ipad 等现代化条件的应用;4.美国很重视知识的价值,我这次就诊共花费 65.25 刀,其中只有 5.25 刀是药费,60 刀都是诊费,而这是保险 cover 之后的结果,原价更多。5.美国医务人员态度很好,也很认真负责,每个医生对病人都比较关心。这样的制度也产生了一些问题,就是资源的浪费和效率的低下,一个小小的痔疮,竟然需要胖大叔医生、大胡子医生、黑大叔医生、黑妞医生、帅哥医生、大 boss 医生 6 个医生来看,最后的处方和建议我自己早就开始应用了,而我疾病的愈合也是靠的自愈。试想假如在中国,你因为痔疮剧烈疼痛要去就诊,需要打电话跟医院先预约。预约了半天,终于预约到了。先到你的家庭医生那里,他说他看不了,不知道是不是痔疮,啥都没给你处理,让你去急诊。你到了急诊,来了急诊科医生,也是啥都没处理还叫来了上级医生,上级医生说叫外科会诊。你等了 3 个小时终于等到了外科医生,看了一眼竟然说去请示外科的上级医生,过了你疼痛难忍,在急诊室坐立不安,自己要了止痛药才给了两粒。过了一会,外科医生告诉你今天看不了,明天来普外科去找主任看。你又痛了一晚,到了普外科,告诉你没必要手术,回去自己多喝水……那你是不是有一种打人的冲动?假如我在中国,事情会是这样的。我找了一下我的普外科同学,他看了一眼说,要不养养,实在难受切了也行,然后当天我就在门诊切了回家了。两种医疗体系,各有优缺点,但肯定都是有国情在的,我们中国医生,靠自己的牺牲奉献撑起了中国医疗高效率的一片天,尽管有不足、有缺点、有风险,只希望各位老师、各位师兄师弟、师姐师妹,切莫妄自菲薄,切莫灰心丧气,做好自己的工作,点亮一根烛火。我相信,在党和国家的领导下,在无数医疗工作者的努力下,中国医疗一定越来越好,中国医生一定会越来越体面。与诸君共勉。
引言2015年,美国甲状腺协会(ATA)发布了《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(以下简称2015版ATA指南)。与2009版ATA指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响,为临床实践提供了重要的指导作用。但同时,鉴于我国的具体国情,国外指南的某些建议在中国的实际应用中存在着一定挑战。4月21日,武汉协和医院乳甲外科主任黄韬教授在「第十一届默克中国论坛」上,以题为《分化型甲状腺癌外科诊疗美国指南vs中国临床》的精彩报告,为中国甲状腺癌诊疗指明了前进的道路。图1黄韬教授2015版ATA指南更新外科诊疗更趋保守自1996年美国甲状腺协会(ATA)发布《甲状腺结节与甲状腺癌(DTC)治疗指南》至今已20余年。在此期间,依据大量研究结果和进展,该指南进行过多次更新。基于美国临床大背景更新的2015版ATA指南,总体趋于保守(表1)。表1 ATA指南对分化型甲状腺癌诊疗上的变化中国甲状腺癌流行现状——来势汹汹近30年,除非洲地区由于受到疾病诊断技术的限制外,世界上大多数地区甲状腺癌发病率呈上升趋势。2012年,全球甲状腺癌新发病例数约为298000例,死亡例数约40000例,虽有37%的新发病例来自欧美地区,但死亡主要发生在亚洲。1.我国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的15.6%,死亡数占13.8%。美国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的19.4%,死亡数占5.4%。2.中国甲状腺癌死亡率上升比美国快。美国1994~2013年,死亡率年均上升1.1%。中国2000~2011年,死亡率年均上升1.6%。3.中国甲状腺癌患者生存率却明显低于美国。美国2005~2011年,5年生存率为98%。中国辽宁省2000~2002年,5年生存率为83.7%,其中:男性5年生存率为77.5%;女性5年生存率为85.1%。此外,中国甲状腺癌患者的淋巴结转移率、腺外侵犯率、多灶性发生率均显著高于美国。中、美甲状腺癌临床特点大不相同,因此不能盲目照搬美国指南。2015版ATA指南的研究依据不符合中国现状2015版ATA指南提出「低危」甲状腺微小乳头癌(PTMC)可以用密切随访代替手术的主要依据是来自日本的两项研究报道。其一是1235例PTMC患者,随访5年,5%的肿瘤增大>3 mm,1.7%淋巴结转移;随访10年,8%的肿瘤增大,3.8%淋巴结转移。其二是230例PTMC患者,平均随访5年(1~12年),7%肿瘤增大(肿瘤直径>12 mm),1%淋巴结转移。(排除标准:①肿瘤邻近气管或位于背侧靠近被膜;②FNA提示高级别肿瘤;③淋巴结转移;④随访期间疾病进展。)从这两项规模和随访时间有限的研究结果看,「低危」PTMC肿瘤进展和淋巴结转移率均极低,肿瘤增大仅7%~8%,淋巴结转移率仅1%~3.8%。1.中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国2014年,青岛1306例甲状腺癌临床病理特征分析报告指出,甲状腺微小癌占61.7%,其中31.1%的患者伴有颈部淋巴结转移。同年,天津1401例PTMC临床病理特征报告显示,PTMC中央区淋巴结转移率为30.5%。以上数据均显示,中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国。2.2015版ATA指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率2015版ATA指南建议对于1~4 cm的DTC分化型甲状腺癌可选择进行甲状腺部分切除术或甲状腺全切术。这与2009版指南里建议「凡是>1 cm的甲状腺癌均须进行甲状腺全切术」相比,有所不同。两版指南的主要依据均来自美国国立癌症研究所(SEER)数据库,仅时间段有所差别。需要注意的是,2015版ATA指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率。图3滕卫平教授与黄韬教授现场探讨3.指南更新的依据具有先天缺陷2015版ATA指南引用了两组做腺叶切除术和甲状腺全切后患者的疗效评估数据,作为指南更新的相关证据(表2)。研究数据显示,腺叶切除组患者腺外侵犯的发生率是15.8%,而全切组是28.2%;腺叶切除组患者淋巴结转移率是9.3%,而全切组是27.8%。然而,通过仔细分析后发现,这两组数据并非随机对照试验(RCT),即两组数据不具有可比性。该研究资料仅说明在1~4 cm甲状腺癌患者中,低危患者做腺叶切除与高危患者做全切疗效相当。以此作为指南更新依据有「偷换概念」之嫌。表2做腺叶切除术和甲状腺全切后患者疗效评估在加州大学旧金山分校发表的一项回顾性研究中发现高达43%~55%的初选腺叶切除的甲癌病人(肿瘤大小1~4 cm),需要追加甲状腺全切术,这样高的再次手术率很难被中国患者接受,不符合中国国情。总而言之:1.中国的临床实际数据与美国存在巨大差异。中国甲状腺癌患者淋巴结转移率等反映肿瘤恶性程度的指标均明显高于美国,而5年生存率远不及美国;2.2015版ATA指南相关证据不符合中国国情;3.中国基层医院仍然存在治疗不规范以及治疗不足的情况,中国甲状腺癌的外科治疗跟随ATA指南转为保守的条件尚不具备。由于中国社会、传统和患者的特殊性,需要基于中国证据和适用于中国临床实际的诊疗指南,同时也需要基于中国实际国情的理性思考。图4现场提问小结ATA指南代表了甲状腺癌研究、发展的方向,值得我们甲状腺外科以及甲状腺专业同行学习。但是由于中、美差异巨大,未来需要开展基于中国甲状腺癌症患者的多中心临床研究。甲状腺癌的临床研究不能只统计死亡率或者总生存期,复发率和无病生存期也需要重视。此外,由于中国社会、传统以及患者的特殊性,建立基于中国证据的中国指南是当务之急。在中国证据的指南出台前,应该对美国指南进行甄别。未来我们亟待开拓探索一条具有「中国特色」的甲状腺癌诊疗之路。
31I治疗目前已成为分化型甲状腺癌(DTC)术后治疗的主要手段之一,131I治疗DTC是利用131I清除术后残留的甲状腺组织或手术不能切除的DTC转移灶。131I的疗效有赖于进入残余甲状腺组织或DTC转移灶的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入摄碘病灶,因此患者在治疗前需低碘饮食(<50ug/d)至少1~2周。即将要进行碘131治疗的小V就如何科学低碘饮食,向小编提出几个问题,那么下面就让小编一一回答。小V:治疗剂量的131I究竟含有多少化学量的碘,如果我对碘过敏怎么办?延晴:有些患者在行增强CT检查时注射含碘造影剂后会出现恶心、呕吐甚至荨麻疹、呼吸窘迫等过敏症状,或是食用海鲜后出现荨麻疹等过敏反应,因而担心自己是否会对碘131产生过敏反应。在这里延晴告诉大家,清甲治疗一般给予131I 30-100mCi,仅含有0.24-0.80ug(不超过2ug)化学量的碘,换算起来仅仅相当于半盒牛奶的含碘量。因此,对含碘过敏的患者大可不必担心。小V:造影剂的含碘量究竟有多大威力?我刚做了增强CT怎么办?延晴:增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显),其活性成分为三碘苯甲酸衍生物,其含碘量为150mg/ml。那么100ml的造影剂则含有1.5g的碘,为131I治疗剂量碘的200万倍,这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。但有研究显示:先天性甲状腺缺失/甲状腺全切术后的患者,碘的生物半减期仅1天。增强CT检查3周后经过21个半减期,残余碘量不到200万分之一(即1.5g碘仅剩余不到1ug),几乎不会对碘131治疗产生影响。因此,建议在增强CT检查3-4周后通过监测尿碘肌酐比值估算体内游离碘含量,以判断碘治疗时机。小V:真的好想吃海鲜啊,低碘饮食期间真的所有海鲜都不能碰吗?延晴:在所有海产品中,以海藻类(如海带、紫菜、裙带菜、发菜等)含碘量最高。其次为海贝类、虾皮。然而,在低碘饮食期间,也并非需要忌口所有海产品。海鱼虽然也含有碘成分,但在海产品中却是含碘量最低的,含碘量与淡水鱼几乎相差无几,甚至比蛋肉类含碘量都要低。小V:现在做饭都不敢放盐了,加碘食盐含有多少碘?延晴:目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug/g,那么若每天吃4~5g碘盐,一天的摄碘量就远远超过了50ug/d的低碘饮食标准,爱吃咸的患者则更有可能超标。另外,目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在,遇热稳定性好,挥发少。因此,烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时,鸡精中的含碘量也很高,每100g约含碘766ug。因此,若想食之有味,低碘饮食期间建议换用无碘盐。小V:刚做完手术,还是要补充些蛋白质的,鸡蛋牛奶的含碘量高吗?延晴:小编也没有想到,原来蛋类中也含有不少碘(主要集中在蛋黄),其中含碘量相对高的是鹌鹑蛋(37.6ug/100g),其次为鸡蛋(27.2ug/100g)。其实这样算来,一天1-2个鸡蛋白的摄入,还是在低碘饮食的允许范围内的。而酸奶、牛奶等乳制品的含碘量通常在2ug/100g以下,因此,想要补充蛋白质的患者,大可以放心喝牛奶。小V:那么多不能吃的东西,那么低碘饮食期间我该如何搭配饮食呢?延晴:其实,大部分陆地上的天然食材(非腌制、加工食物)含碘量并不高,绝大部分水果蔬菜中的含碘量都低于10ug/100g,鸡肉、牛羊肉的含碘量都在10ug/100g左右,而猪肉的含碘量仅为1.7ug/100g。因此,小编认为,使用无碘盐烹饪肉类和蔬菜完全可以达到低碘饮食的标准,若是厨艺超群,烹饪出美味佳肴也是轻而易举。同时搭配水果和乳制品,完全能够满足患者一天中的营养需求。最后小编再用一个表格总结一下低碘饮食期间避免食用、适量食用和放心食用的食物听完小编一席话,各位甲状腺癌患者朋友们还要在低碘饮食期间过着苦行僧一般的生活吗?
单位安排体检,昨个儿拿到报告。上面写着,甲状腺结节。我的妈呀,这神马情况这是不是癌哦?要不要做手术哦?房贷、车贷都还等着我还呢屋里头的娃儿还那么小我要啷个办哦“今天给大家说说体检查出甲状腺结节要不要做手术?”“首先来看看,甲状腺是个啥子东东。”“甲状腺常年加班加点、每日每夜滴干活,时间长一点,难免会出现bug(问题),比如说甲状腺结节。”“简单点儿说,就是像绳子打了结一样,不再柔顺丝滑。其实就是甲状腺表面或内部,长了一个小包块。”“甲状腺结节90%左右是良性的,只有10%左右是恶性的。大部分良性的甲状腺结节,是不需要手术的,定期随访复查就可以了,只有少数的要进行手术。”出现以下情况,就需要手术1出现与结节相关的局部压迫症状因气管、食管或者神经被压到了,而导致出气不舒服、吞东西觉得有东西挡着在的、声音都哑了的。2滤泡性肿瘤当检测穿刺报告里显示有“滤泡性肿瘤”,建议手术。因为滤泡性肿瘤用穿刺,很难判断是良性的还是恶性的。而如果是恶性的话,其预后性就要差一些了。3既有甲状腺包块又有甲亢合并出现情况当看到【毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节、功能自主性腺瘤】,通俗点讲就是,这三个病的症状都是,既有甲状腺包块又有甲亢。手术可以同时解决掉甲状腺包块和甲亢,可以说是“一箭双雕”。4胸骨后甲状腺包块这种包块会往胸腔里面长,很容易压迫气管,比较危险,所以越早做越好。5包块恶变或临床高度怀疑恶变包块都恶变了,或者高度怀疑恶性了。那就穿刺,穿刺如果确诊为恶性,还不做手术,想什么呢?还指望包块越长越小,或者消失啊?。6包块进行性长大伴有甲状腺癌高危因素包块在持续长大,同时家里面有人得过甲状腺癌,或者小的时候颈部受过射线照射,严重影响到了心理健康的,只有做手术才能解决了,不过手术可能会留疤哦。除此以外,以下情况也可以选择手术:1最大包块直径>4 cm可能还会长大,到时候做手术更难,风险也大。2策略性手术有多种疾病的高龄患者,发现有包块,包块大小约3~4cm,同时包块在长大,尽量选择现在做,过几年再做的风险可能更高。注意啦~干货来了:甲状腺恶性包块的手术指征1.原则上甲状腺恶性包块均宜手术(少数甲状腺微小乳头状癌可以考虑动态观察---需要找甲状腺专科医生评估);2.甲状腺乳头状癌和滤泡癌有远处转移(比如肺、骨等)不是手术禁忌证;3.甲状腺髓样癌有远处转移,若远处转移灶能完全切除,也可考虑手术,可能为靶向治疗提供帮助;4.值得注意的是,肿瘤突破甲状腺被膜,局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌不宜手术,因为效果不太好。
引言 中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议(CSE)暨第十届华夏内分泌大会于 2018 年 8 月 22~25 日在杭州召开。这是本年度中华医学会内分泌学分会唯一的一次全国性综合性学术活动,学会主委、解放军总医院母义明教授任大会主席,内分泌领域和放射科、外科、心内科、肾内科等相关学科的多位国内外知名专家应邀到会,冠名讲座、专题报告和讨论、病例讨论、专家见面会、论文交流、英文演讲比赛等形式溢彩纷呈。甲状腺一如既往受到了高度关注,在第一天的主会场报告环节,中国医科大学滕卫平教授高屋建瓴地为参会者展示了我国 20 年食盐加碘(USI)政策实施的成果。我国国民碘营养的沿革我国过去是一个碘缺乏大国。1979 年我国开始选择缺碘地区补碘,1996年我国开始实施食盐加碘(USI)政策,期间经历了两次碘浓度下调,2011 年我国最新颁布的食盐加碘标准规定标准为 20~30 mg/kg。并允许各省在此范围内浮动 30%。回顾我国实行全面食盐加碘 20 年的历程,前 6 年是碘过量,其后 10 年碘超足量,最后 4 年处于碘充足状态。从全球看,仅 19 个国家处于碘缺乏,我国在内的 110 个国家均处于碘充足甚至超足量状态;而全球强制性全面食盐加碘的国家约有 120 个。鉴于全球包括我国碘状态的变化,有必要启动大型调查明确当前的碘状态与甲状腺疾病的变化情况。我国碘营养概况中华医学会内分泌学科分会启动的全国 31 省市甲状腺疾病、碘状态和糖尿病的全国流行病学调查(简称 TIDE,2015 年 6 月~2017 年 6 月)。采用多阶段整群随机抽样,共纳入 82150 例样本(每省 2650 例),最终的有效样本量为 78470 例。关于碘营养的调查结果显示,全国学龄儿童尿碘中位数(MUI)的平均结果是 199.75 μg/L(碘缺乏 0 个省;碘充足 16 个省;碘超足量 11 个省;碘过量 4 个省);成人 MUI 的均值为 177.89 μg/L。学龄儿童和成人甲状腺肿的发病率分别为 3.5% 和 1.17%。家庭食盐中碘含量平均为 22.28 mg/kg,提示我国属于碘充足地区。家庭使用加碘盐的覆盖率仍高达为 95.37%。据成人 MUI 平均值 177.89 μg/L 分析总人群中碘营养占比显示,碘缺乏 17.82%,碘充足 40.21%,碘超足量 23.23%,碘过量 18.74%。甲状腺疾病患病率的变迁1999~2014 年间,滕卫平教授团队先后完成了 7 项大型流行病学调查。对比 1999、2007、2010 和 2017 年的数据,我国临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、甲状腺肿、自体免疫性甲状腺炎的患病率逐渐降低,甲状腺抗体阳性的患病率无变化。与 1999 年相比,只有亚临床甲减和甲状腺结节的患病率明显增加(分别为 12.93% 和 20.43%),鉴于 TIDE 的总人群、参考值人群、无疾病人群的血清促甲状腺激素(TSH)随着 UIC 增加而升高,我们进一步分析显示,亚临床甲减患病率显著增高与全民 TSH 水平升高有关,与甲状腺自身免疫无关。机制研究显示,碘可呈剂量依赖性增加垂体 TSH 水平,其机制是长期高碘摄入可抑制垂体 2 型脱碘酶的活性,导致血清 TSH 水平增高。TIDE 项目首次关注了民族对甲状腺疾病的患病率的影响,在汉藏维壮回 5 个不同民族中,甲状腺疾病的患病率存在显著差异,如临床甲亢和 Graves 病以藏族最低,而壮族最高,临床甲减则以藏族最高,而汉族最低。这一发现值得进一步深入研究。碘摄入量与甲状腺疾病分析碘营养和甲状腺疾病的患病率的关系显示,只有临床甲亢和亚临床甲减患病率随着碘摄入量的增加而增高,而 Graves 病、自体免疫性甲状腺炎、甲状腺抗体阳性、甲状腺肿以及甲状腺结节的患病率呈降低趋势。对甲亢的分析结果提示,碘缺乏和碘过量都是临床甲亢的危险因素;碘摄入量对亚临床甲亢的发生无影响;碘缺乏是 Graves 病的危险因素。对甲减的分析发现,碘缺乏是临床甲减的危险因素,而碘过量增加亚临床甲减的发生危险,但对临床甲减的发生无明显影响。过去认为甲状腺自身抗体阳性率随着碘摄入增加而增高,TIDE 项目显示,碘摄入量的增加对甲状腺抗体阳性的患病率不仅无影响,相反可能是保护作用,但碘缺乏增加甲状腺抗体阳性的患病风险。回顾甲状腺自身抗体患病率的历史数据,也确实基本保持了稳定。TIDE 项目获得的甲状腺肿患病率降至历史最低水平(1.17%),显示我国碘缺乏病已经得到良好控制,但发现甲状腺结节的患病率显著增高(20.43%)。分析显示,碘缺乏可增加甲状腺肿和甲状腺结节的发生危险(比值比分别为 1.39 和 1.27),而碘足量和碘过量则是保护因素,滕卫平团队此前的一项对我国 14 省 52 项研究的 Meta 分析也发现,实行 USI 后,甲状腺结节患病率从 11.0% 增长到 24.4%,由此否定了过去甲状腺结节增高与碘摄入增加有关的观点。建议修改碘营养分类现行的儿童和成人碘营养状况评价标准是世界卫生组织(WHO)、国际控制碘缺乏病理事会(ICCIDD)和联合国儿童基金会(UNICEF)三个国际权威组织以学龄儿童尿碘中位数(MUI)制定的,碘充足的标准是 100~199 μg/L。但按照 TIDE 项目的结果, 碘超足量组(MAI 组)与碘充足量组(AI 组)各种甲状腺疾病患病率无显著差异或者降低,提示 AI 组和 MAI 组没必要分为两个组。无独有偶,国外也已有儿童甲状腺疾病患病率的相同证据发表,也提出合并 AI 组和 MAI 组的建议。同时,当前推荐妊娠妇女的 AI 上限(250 μg/L)与成人的 AI 上限(200 μg/L)设定也自相矛盾。因此,依据既有证据,建议将 AI 组和 MAI 组合并为碘充足组,以提高 AI 的上限,有助于进一步改善碘营养,特别是妊娠妇女的碘营养。小结我国现为碘营养充足国家,已达到碘缺乏病控制目标。应充分肯定 USI 政策的成果并坚持食盐补碘。二十年的 USI 并未增加我国显性甲状腺疾病的发病率。而亚临床甲减患病率显著增高与全民 TSH 水平升高有关,甲状腺结节患病率的升高并未发现与碘过量相关,相反,碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素,碘缺乏是其危险因素。碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关,其危险超过碘过量,所以控制甲状腺疾病也需要坚持 USI 政策。未发现碘摄入量增加与甲状腺自身免疫以及临床甲减的关系。基于 TIDE 项目发现成人 AI 组和 MAI 组甲状腺疾病的患病率无显著差异,建议修改碘营养分类,将两组合并为碘充足组(AI),有利于进一步改善碘营养,特别是妊娠妇女的碘营养。
引言 我国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》2012 年发布至今,新证据尤其是中国证据不断积累,新观念不断提出,更重要的是 2017 年美国甲状腺协会(ATA)指南更新,由此,2017 年,由中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会主持、中国医科大学附属第一医院单忠艳教授执笔对指南进行了修订。在 2018 年 8 月 23 日中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议(CSE)年会上,单忠艳教授就修订版指南进行了详细介绍和解读。甲状腺疾病的诊断推荐意见妊娠期甲状腺相关指标参考范围制定和妊娠期临床甲减的诊断标准沿用 2012 版指南标准。如果不能得到妊娠特异性促甲状腺激素(TSH)参考范围,妊娠早期 TSH 上限的切点值可通过以下方法得到:非妊娠人群 TSH 参考范围上限下降 22% 得到的数值,或采取 4.0 mIU/L。解读单忠艳教授等发现,妊娠早期用 TSH 2.5 mIU/L 诊断亚临床甲减,可能会导致过度诊断。2017 版 ATA 指南建议 4.0 mIU/L 为妊娠早期 TSH 上限切点值,而中国的研究数据显示,妊娠早期 TSH 上限比普通人群上限下降约 22%,据此计算所得数值非常接近 4.0 mIU/L,证明该指标也适合中国人群。妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗●妊娠期甲减推荐意见备孕:已患临床甲减妇女计划妊娠,需要调整左甲状腺素(L-T4)剂量,将血清 TSH 控制在正常参考范围下限 ~ 2.5 mIU/L 水平后怀孕。怀孕:临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后 L-T4 替代剂量需要增加大约 20% ~ 30% 。根据血清 TSH 治疗目标及时调整剂量。产后:临床甲减的妊娠妇女产后 L-T4 剂量应调整至妊娠前水平,并需要在产后 6 周复查甲状腺功能,指导调整 L-T4 剂量。●妊娠期亚临床甲减推荐意见治疗目标:TSH 控制在妊娠期特异参考范围的下 1/2,如若无法获得妊娠特异性参考范围,则血清 TSH 可控制在 2.5 mIU/L 以下。治疗方案:根据 TSH 水平、TPOAb 是否阳性,选择不同的治疗方案,详见表 1。TSH:促甲状腺激素;TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体;L-T4:左甲状腺素L-T4 治疗剂量:妊娠期亚临床甲减治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可根据 TSH 升高程度,给予不同剂量 L-T4 治疗。当 TSH > 2.5 mIU/L、TSH > 8 mIU/L 和 TSH > 10 mIU/L 时,L-T4 的推荐剂量分别为 50 μg/d、75 μg/d 和 100 μg/d。解读妊娠期亚临床甲减可导致多种不良妊娠结局。单忠艳等的一项发现,妊娠早期甲状腺过氧化物酶抗体/抗甲状腺球蛋白抗体(TPOAb /TgAb)阳性显著增加亚临床甲减流产发生风险,提示制定妊娠期亚临床甲减治疗决策时必须考虑 TPOAb 是否阳性。在干预治疗能否改善后代智力的方面,虽有数项研究显示妊娠期亚临床甲减可能导致后代精神发育风险增加,但两项大型随机对照试验(RCT)研究(2012 年 CATS 研究和 2017 年 NIH 研究)均未观察到干预亚临床甲减可改善后代智力,当然,这一阴性结果可能与干预时机较晚(分别为 12 周和 16 周),错过胎儿大脑发育的关键时期有关。妊娠期低甲状腺素血症推荐意见诊断:血清 FT4 水平低于妊娠期特异参考范围下限,而血清 TSH 正常。干预时机:本指南对妊娠早期是否给予 L-T4 治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等,对因治疗。解读妊娠期甲状腺激素水平呈动态变化。T1 期血清游离甲状腺素(FT4)下限较基线值升高约 7%, T2 期后降低约 13%,至 T3 期降低约 21% 。关于妊娠期低 T4 血症是否治疗,国际指南观点不一,我国认为,干预低 T4 血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,建议查找原因并给予对因治疗。妊娠期甲状腺抗体阳性推荐意见监测:甲功正常、TgAb 或 TPOAb 阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清 TSH,每 4 周监测一次至妊娠中期末。L-T4 干预:应用 L-T4 治疗甲功正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女,可能有潜在的受益,而且风险小。在这种情况下,可以起始 L-T4 治疗,每天 25~50 μg。硒干预:妊娠期不推荐 TPOAb 阳性的妇女补硒治疗。解读已有大量研究证实,妊娠期甲状腺自身抗体阳性增加流产和早产风险,有 2 项研究显示,补充 L-T4 可降低流产和早产风险 52% 和 69% 。另有一篇研究发现,妊娠早期 TPOAb 阳性妇女给予硒制剂干预,可以减少产后甲状腺功能异常(PPTD)和永久性甲减发生率。妊娠期甲状腺毒症推荐意见诊断和鉴别沿用 2012 版指南。治疗方面有较大更新,包括告知甲亢患者一旦怀孕立刻就诊。备孕:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕,以减少妊娠不良结局。正在服用他巴唑(MMI)备孕的甲亢患者,如果可以,建议将 MMI 转换成丙基硫氧嘧啶(PTU)。正在服用 MMI 或 PTU 的备孕妇女,如果妊娠试验阳性,可暂停抗甲状腺药物(ATD),立即就诊,并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。停药后处理:有些患者在确证怀孕后,可停用 ATD。停药需考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前 ATD 剂量、最近甲功化验结果、TRAb 水平和其他临床因素。T1 期停药后,如 FT4 正常或接近正常,可继续停药。每 1 ~ 2 周做临床评估和 TSH、FT4 或 TT4 检测。T2 和 T3 期妇女停药后,如 FT4 继续维持正常,可每 2 ~ 4 周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果,决定是否继续停药观察。应用 ATD 处理:停药后,甲亢症状加重、FT4 或血清总甲状腺素(TT4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)升高明显需要应用 ATD,T1 期优先选择 PTU,MMI 为二线选择。既往应用 MMI 的妊娠妇女,若在妊娠早期需继续治疗,如可用 PTU,应尽快转换成 PTU。MMI 和 PTU 的转换比例为 1:10 ~ 20。如果在妊娠早期之后需继续 ATD 治疗,妊娠中、晚期是否将 PTU 改换为 MMI 没有建议。控制目标:妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清 FT4。控制目标是应用最小有效剂量的 PTU 或 MMI,使血清 FT4 接近或者轻度高于参考范围的上限。解读丹麦一项大型研究显示,妊娠 5 周末之前终止 ATD 治疗才可能消除后代出现 MMI 和 PTU 相关出生缺陷的风险。妊娠 6 ~ 10 周是 ATD 致后代出生缺陷的危险窗口期,如在妊娠 6 周前停服 MMI,可将风险降至最低;PTU 相关畸形没有 MMI 严重,但发病率相当(2% ~ 3%)。妊娠期碘营养推荐意见评估:评估妊娠妇女碘营养单次尿碘与尿肌酐的比值(μg/gCr)优于单次尿碘浓度。碘摄入量:备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少 250 μg 的碘摄入量。补碘策略:根据地区不同制定不同的补碘策略。如每天吃含碘盐,妊娠期不用额外补充碘剂。否则,妊娠期每天需额外补碘 150 μg。补碘形式以碘化钾为宜。开始补碘的最佳时间是计划妊娠前至少 3 个月。辅助生殖与甲状腺疾病(指南新增疾病)推荐意见对所有治疗不孕的妇女监测血清 TSH 水平。亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女(未接受辅助生殖),低剂量 L-T4 治疗(每天 25 ~ 50 μg)。TSH < 2.5 mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女(未进行辅助生殖)自然受孕。不推荐应用 L-T4 治疗。亚临床甲减妇女接受体外受精(IVF)或经显微镜单精子注射体外受精(ICSI),推荐应用 L-T4 治疗。TSH 治疗目标应控制在 2.5 mIU/L 以下。TSH 在 2.5 ~ 4.0 mIU/L、TPOAb 阳性辅助生殖的妇女,尽管证据不足,推荐 L-T4 治疗,起始剂量每天 25 ~ 50 μg。该条的主要证据来自中国 POSTAL 研究,该研究显示,甲功正常单纯 TPOAb 阳性不孕的妇女行体外受精-胚胎移植(IVF-ET),L-T4 治疗不能减少流产发生率、不能提高临床妊娠率和活产率。妊娠期甲状腺疾病筛查推荐意见同 2012 版“修订版指南的 12 个章节、67 条推荐意见凝聚了专家组的智慧和心血,不仅最大程度地反映了领域进展和最新观点,而且指出了尚存争议有待研究的领域。对新指南的深入学习将极大地给妊娠期甲状腺疾病患者带来获益,并将促进相关领域的研究更加深入。”单忠艳教授对《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南(2018 年修订版)》详细解读后,北京大学第一医院的高莹教授和北京大学第三医院王海宁教授就「孕早期 TSH 2.5~4.9 mIU/L 是否需要干预」这一话题进行了深入辩论。正方北京大学第一医院 高莹教授正方理据:妊娠期 TSH 2.5 ~ 4.9 mIU/L 虽尚未能诊断为亚临床甲减,但有研究显示,此时已存在甲状腺储备功能不足,孕期发生亚临床甲减甚至进展为甲减的风险增加(尤其是 TPOAb 阳性时)。有国外研究报告,这一水平的 TSH 即使在 TPOAb 阴性也可能增加流产风险。国内研究也显示,该水平的 TSH 合并 TPOAb 阳性可能带来羊水过少、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等风险的增加。干预治疗研究关注的对象 TSH 多为 2.5 ~ 10 mIU/L 范围,单独关注 TSH 2.5 ~ 4.9 mIU/L 的研究不多,有研究报告对于 TPOAb 阳性甲功正常女性人群进行干预治疗后可显著降低流产率和早产率。当然也有研究显示对亚临床甲减进行干预治疗可能带来不良事件的增加,但还需更多证据证实。反方北京大学第三医院 王海宁教授反方理据:首先,中国人群数据显示,孕早期 TSH 正常范围较非孕期的上限降低 20%,下限降低 80%,TSH > 2.5 mIU/L 绝非中国孕妇早孕期干预的起点。其次,国外最新的大型前瞻性队列研究和回顾性队列研究均报告,在甲功正常女性中,孕早期 TSH > 2.5 mIU/L 并不增加不良妊娠结局。中国 POSTAL 研究报告,对抗体阳性、甲功正常人群进行干预治疗未见妊娠结局的明显获益。国外多项研究也报告了类似结果,仅一项含亚临床甲减个体的研究发现 L-T4 干预可降低流产风险。更重要的,美国 2017 年报告的一项含 5405 例孕妇的大型队列研究发现对 TSH 2.5 ~ 4.0 mIU/L 的孕妇干预治疗增加妊娠期高血压、子痫前期和早产风险。两项正在进行的 RCT 研究(Tablet 研究和 T4-life 研究)或许会为孕早期 TSH 2.5 ~ 4.9 mIU/L 妇女是否应积极干预提供更多证据。
关于磁共振成像安全,《磁共振成像安全管理中国专家共识(2017)》对11类植入物的核磁检查建议。摘自:--中华放射学杂志 2017.101 乳腺植入物及宫内节育乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质,这些患者行MRI检查是安全的,但少数整形用的配件可能带有金属,应予以注意。金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T(含)以下MRI检查中引起明显不良反应,但可能产生伪影。2 输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下,由穿刺座和静脉导管系统组成,材料主要有合金、硅橡胶和塑料等,呈非铁磁性和弱磁性,因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵,因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。3 外科和介入器材各种穿刺活检手术,包括各种MRI引导下的治疗(如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等),所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺,带有铁磁性的设备可能发生抛射,具有很大的危险性。目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外,在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材,放射粒子的壳为钛合金材料,植入后行MRI检查是安全的。4 心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪(CM)和植入式循环记录仪(ILR)等,种类越来越多,也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制,意识到每个MRI设备都有其独特性,不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。5 冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的,可在3.0 T(含)以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性,但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。6 人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的,手术后任意时间都可在3.0 T(含)以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性,还是应在MRI检查前对材料进行确认。7 颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成,形状各异,其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险,目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查;非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T(含)以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹,应先进行X线平片检查,或查看近期(术后)的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。对于有动脉瘤夹但属性不明的患者,应对其风险-获益比进行谨慎评估,告知受检者所有潜在风险,并由患者和(或)监护人签署知情同意书。8 人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转,需要通过有创手术方法进行复位,建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时,磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描,可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关,对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险,但在1.5 T(含)以下的磁场环境中还是比较安全的。9 骨科植入物骨科植入物(如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等)大多呈非铁磁性或少量弱磁性,由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上,通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影,影响周围组织的观察。另外,也有发生热灼伤的风险。10 牙科植入物许多牙科植入物(如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等)含有金属和合金,有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上,具有很高的强度,通常在3.0 T(含)以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形,但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。11 眼内植入物磁性眼内植入物,有可能在强磁场中发生移位,这类患者不宜进行MRI检查。还需注意如下问题考虑到射频场热效应(致热效应),高热患者不宜行MRI检查。 在MRI检查前,要将受检者体外所有不必要的导电材料移除;如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料,建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的,而且也不在射频辐射区域内或附近,受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身(包括纹眼线),为了减少热量累积,建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温;同时告知受检者,MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属,为避免MRI扫描时贴片过热发生危险,一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷;然而,这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。
1994年起中国开始推行全民食用加碘盐,这项国策显然比计划生育国策的实施容易得多。据2008年的抽查,全国碘盐覆盖率已达到了97.48%。但是最近一段时间,媒体上突然一面倒地爆发出质疑、批评这一政策的呼声。有一位时评家甚至站在政治的高度,把推行碘盐视为“一个让人难以接受的中央集权行为”,“说明我们的社会依然信奉一个万能型的‘全权社会’”,呼吁“还我不吃加碘盐的权利”云云。 其实这并非一项有中国特色的政策,而是中国政府对联合国呼吁的快速反应。1993年,世界卫生大会通过决议,要求各国用全民食盐加碘的方法消灭碘缺乏病。在此之前,许多国家已经这么做了。其中最早这么做的恰恰是怎么也算不上“全权社会”的瑞士和美国,他们自上个世纪20年代起就已实行全民食盐加碘,消灭了碘缺乏病,在那里好像并没有听到有人抱怨“我们连吃自然盐的权利都没有啊”。 这次声讨碘盐的发起者是浙江大学医学院的一名退休教授,向媒体控诉碘盐“是个害人的东西”。该教授给我们算了一笔账:中国营养学会的一份报告显示,中国城市居民日均盐摄入量为11克,农村居民达到17克,“这意味着,根据目前市面上多数碘盐中每克盐含碘20~50微克计算,中国人每天摄碘量达到了惊人的220~850 微克,远远超过世界卫生组织划定的200微克/天的安全线。” 有医学院教授的头衔,听上去颇为权威,但是这账却没算对。按照世界卫生组织的估计,碘盐从出厂到销售过程中,碘含量会丧失20%,而在烹饪过程中,又会丧失20%,这意味着中国人每天从碘盐摄入的碘量实际上只有140~540微克,并不那么惊人了。而且,世界卫生组织并没有划定200微克/天的安全线。世界卫生组织的建议是成人每天应摄入150微克碘,孕妇和哺乳期妇女则应增加到200微克,碘盐的含碘量就是根据这个推荐量,考虑耗损和盐摄入量而制定的。 这是推荐量,并非安全线,如果达不到这个量可能会使身体缺乏碘,超出了却未必就不安全。例如,据调查,美国、加拿大和一些欧洲国家的碘摄入量大约是每日500微克,远超该教授划定的安全线,也没见到他们的医学院教授惊呼“是个害人的东西”。那么世界卫生组织划定的安全线是多少呢?是每天每千克体重30微克碘。对一名60千克体重的人来说,就是每天1800微克。过量的碘很容易通过肾脏从尿液中排出,许多人每天摄入的碘量超过了这一安全线,并没有出现不良反应。日本人由于在饮食中大量地食用含碘量非常高的海藻,每天摄碘量通常高达2000~3000微克。 有人把吃碘过量说得非常可怕,说是会增加甲状腺癌的发病率,这是没有证据的。有人把近年来国内某些地区甲状腺疾病的增加归咎于推行碘盐,这倒是很可能。国外也发现了这种情况,在碘缺乏地区推行碘盐时,甲状腺机能亢进的发病率会增加。这实际上是人体的一种“自然反应”。碘是甲状腺的成分,在缺碘的环境中,人体为了合成足够量的甲状腺素,不得不增大甲状腺的体积,那么一旦摄碘量变充足了,甲状腺一时还调节不过来,甲状腺素的分泌量反而过多,就会出现甲亢。但是这是暂时的现象,过一段时间甲状腺的大小和甲状腺素的分泌量都会变得正常。 有少数人对碘特别敏感,摄入过量的、甚至推荐量的碘会诱发甲状腺疾病,不过这种情况是可控制、可治疗的。相反的,碘缺乏的后果要严重得多。一提起碘缺乏,一般人都知道会得“大脖子病”(甲状腺肿大),其实这种疾病毕竟还可以治疗、逆转,还不是很可怕。碘缺乏病最严重的后果是对智力发育的影响。孕妇如果缺碘,胎儿、婴儿的大脑会出现不可逆转的损害,进而导致不可逆转的智力障碍。儿童如果缺碘,智力发育、学习能力也会受到严重影响,智商低下。即使是在中度缺碘的情况下,儿童智商也会降低10~15。碘缺乏是导致智力障碍的最主要的可预防因素。世界卫生组织在1994年估计,全世界有近16亿人口生活在缺碘环境中,有2千万人因此智力严重受损。在这方面,中国尤其严重。2007年,世界卫生组织估计中国每年还有121.9万新生儿没有得到碘保护。 有的时评家声称国家应该把补碘的权利交给老百姓自己,根据自身情况自由选择。话听上去很好听,但是只是句空话。一般人平时哪会留意自己或家人的摄碘量够不够,是否应该特地补碘。碘缺乏对婴儿、儿童的智力伤害一旦造成,后悔就来不及了。全民食盐加碘对预防碘缺乏病不仅有效,而且极其便宜,据世界卫生组织的估计,每人每年因此增加的费用只有5美分,几乎可以忽略不计。因此世界卫生组织对消灭碘缺乏病很有信心,并把它当成和消灭天花、小儿麻痹症同样伟大的成就。但愿这一伟大进程不会因为一些中国时评家的口水而付之东流。 推行碘盐不等于就要杜绝无碘盐。有些人的身体状况不适宜吃碘盐,或者时评家为了捍卫自己的权利死活不吃碘盐,也应有其自由。在高碘地区,并无强推碘盐的必要。不过,这些地方的人如果担心摄碘过量,首先要担心的是海产品。海鱼的含碘量为163~3180微克/千克,平均832微克/千克;虾、贝类的含碘量为308-1300微克/千克,平均798微克/千克,远比碘盐更“害人”。 ——转自方舟子