误区一 关节痛加类风湿因子阳性就可诊断阴性就可排除。因为5%正常人类风湿因子可阳性。阴性也不能排除类风湿性关节炎而要看是否符合国际通用的诊断标准误区二类风湿关节炎治不好。系统治疗完全可以控制。误区三盲目相信某种中药、西药。中西药各有特特长,应该取长补短。
解读2018年高血压欧洲治疗指南与其他国家指南相比,欧洲高血压指南更像一部教科书,涵盖面广。增加了很多新内容,例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。 1.高血压诊断标准 欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。 诊断界值不变,并不意味着对待高血压的态度。在启动降压治疗的时机方面,新指南建议很高危的高血压患者(心血管病、特别是冠心病患者),当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗。 2.血压控制目标 人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2018 年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法,将<140/90 mmHg 作为多数高血压患者的初步控制目标,将 140-150/90 mmHg 作为老年人(无论 80 岁以上还是以下)的目标值。若患者耐受良好,可以进一步降低血压水平。 不同高血压患者降压目标值如下: <65 岁:120-130 mmHg ≥ 65 岁:130-140 mmHg 合并糖尿病:≤ 130 mmHg 合并冠心病:≤ 130 mmHg 合并慢性肾病:130-140 mmHg 合并卒中或 TIA 后患者:120-130 mmHg 由此可见,与上版指南相比,欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议,其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。值得注意的是,该指南对血压控制下限作出了更明确的规定,18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg,而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。 3.药物治疗 新版欧洲指南更加重视联合用药在降压达标中的作用,建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物,而单片复方制剂(RAS 抑制剂+CCB 或利尿剂)应作为首选。 在药物选择流程方面,新版欧洲高血压指南推荐: 对于新确诊、没有合并靶器官损害的高血压患者,首先应用 ACEI 或 ARB 联合 CCB 或噻嗪类利尿剂(共 2 x 2 种联合用药组合);两种药物联合治疗后血压不能达标者,推荐三药联合方案,即 RAS 抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时,可以考虑加用第四种药物,如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看,虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物,但其临床地位明显下降,除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛。 在我国临床实践中,很多医生更喜欢从单种药物开始治疗,即便对待 2 级高血压患者也很少直接启动联合用药治疗方案。有的医生为患者应用一种药物治疗不能满意控制血压后,还会更换另一种药物,经过不同类型降压药单药多次尝试均失败后才开始联合用药,这种临床行为无疑会延缓血压达标所需要的时程。对于确诊高血压的患者,初始治疗直接联合应用两种作用机制不同的药物,可以显著增进降压效果。高血压是一种终身性疾病,多数患者需要长期服药治疗。应用单片固定复方制剂可以简化治疗方案,改善患者长期治疗依从性,同时增进降压效果,提高达标率,因而新版欧洲指南建议首选单片固定复方制剂治疗。这也是治疗理念的一种进步。 此外,对于糖尿病患者,新指南建议将联合应用 RAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案;对于慢性心衰或左心室肥厚患者,建议联合应用联合应用 RAS 抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂,将收缩压控制在 120-130 mmHg 之间;有心梗病史者首选 β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂治疗,心绞痛患者则首选 β-受体阻滞剂或 CCB 治疗。
并非血尿酸超标就一定会痛风,二者存在一定概率关系,血尿酸水平越高,痛风发生的几率越大。据统计,约5-12%的高尿酸血症最终会发展为痛风。无症状高尿酸血症时期注意饮食,减少高嘌呤食物,多运动。急性关节炎发作时期禁用降尿酸药,应抬高四肢,局部冷敷,进行抗炎镇痛,首选非甾体抗炎药如依托考昔,120mg每天一次最长使用不超过8天。关节炎发作的间歇期应循序渐进的使用降尿酸药,减少痛风反复发作的次数。
肌酸激酶(CK),主要存在于骨骼肌、脑和心肌组织中。正常情况下,绝大多数肌酸激酶位于肌细胞内,血液中肌酸激酶升高一般提示已有肌肉损害或正发生肌肉损害。肌酸激酶(CPK)增高,为一个化验结果异常,可见于很多疾患,不是个独立疾病。 临床上我们常常见到肌酸激酶(CK)单独升高的情况,但是,经过各种有关心脏检查排除了心肌梗死的诊断。此时,需要我们的医生要从多方面考虑,作出合理的有益的处理,以免延误病情,造成误诊误治。 临床医生在诊断过程中如发现检验结果有疑问,应及时与检验科联系,了解相关情况,以做出正确诊断。一、生化特性 肌酸激酶(Creatine kinase,CK)的系统命名为三磷酸腺苷:肌酸磷酸转移酶。 CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键,是肌肉收缩时能量的直接来源,在3种肌组织和脑组织中含量最高。 CK是由两种不同亚基(M和B)组成的二聚体,这样正常人体组织常含3种同工酶,按电泳速率快慢顺序分别为:CK-BB(CK1),CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。二、组织分布 CK主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中,此外还存在于一些含平滑肌的器官如胃肠道、子宫内。而在肝、红细胞中含量极微或者没有。三、生理变异 年龄、性别和种族对CK含量都有一定影响。 CK含量和肌肉运动密切相关,其量和人体肌肉总量有关。 14岁以下儿童的CK-MB无论是绝对活性或相对活性,均高于成人,在诊断儿童急性心肌炎时应考虑到这一生理差异。四、CK的测定(一)标本的采集、处理和贮存为了减少运动对检验结果的影响, 一般主张化验前2天内尽可能避免剧烈的运动和锻炼。早晨匆忙赶到门诊的患者最好休息。(二)测定方法CK的测定方法有比色法、酶偶联法,荧光法和生物发光法等五、CK同工酶的测定(一) 标本采集、处理和贮存CK同工酶检测血清和血浆均可。在4℃可保存数天,-15℃可保存2周,若用血浆宜用EGTA,而不用EDTA抗凝。六、临床应用 CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶。CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高,如同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。 当在临床中遇到患者血清CK-MB 活性高于正常,且占总CK活性超过30%时,一般不是心肌损伤所致,应进行同工酶电泳分析,以确定病因和明确诊断。七、血清肌酸激酶检测异常主要临床意义:1、主要用于急性心肌梗死的早期诊断,尤其对心肌缺血和心内壁下心肌梗死的诊断比其他酶灵敏度高。急性发病时2-4小时开始上升,12-48小时达高峰,2-4日可恢复正常。且增高程度与心肌受损程度基本一致。心肌梗死溶栓治疗使梗死的血管恢复血流后,CK达高峰时间提前,故动态检测CK变化有助于病情观察和预后估计。2、各种肌肉疾病,如进行性肌营养不良发作期、病毒性心肌炎、多发性肌炎、严重肌肉损伤(如挤压综合征)或手术后血清CK的水平增高。3、脑血管疾病、急性脑外伤、酒精中毒、全身性惊厥、癫痫发作时血清CK的水平增高;甲状腺功能减退出现黏液性水肿和脑梗死时CK水平亦可增高。4、在体检前熬夜、过度疲劳、剧烈运动也会使肌酸激酶增高。服用药物也会导致肌酸激酶增高如秋水仙碱片、安理申、盐酸多奈哌齐片等。八、CK水平测试通过以下五个基本途径对神经肌肉性疾病做出评估:1.在其他症状出现前早期确诊可疑的肌肉疾病。2. 判断肌肉无力症状产生的原因是由于肌肉组织本身还是神经功能问题。3. 鉴别各型肌肉疾病,例如可区分肌肉营养不良和先天性的肌肉疾病。4. 检测神经肌肉性疾病的“携带者”,尤其是杜氏肌营养不良症的基因携带者。“携带者”具有某种基因缺陷,其本人不表现任何症状,但后代则有可能成为患者。 杜氏肌营养不良症又称假性肥大型肌营养不良症,是一种遗传病症,目前尚无有效疗法。5. 监测某些有波动变化的疾病的病程(主要是炎症性肌肉疾病),或是确证某些代谢性肌肉疾病的急性损伤阶段。慢性肌酸激酶升高称为高肌酸激酶血症,偶尔也见于正常人。1980年Rowland将无神经肌肉病临床和组织病理学证据的情况称之为特发性高肌酸激酶血症。对于有神经肌肉病临床症状的高肌酸激酶血症者,一般情况下,就诊后行各种相关检查有可能明确诊断。九、 无症状性高肌酸激酶血症符合以下条件者属无症状性高肌酸激酶血症。 1.偶然发现血清肌酸激酶升高; 2.至少3个月持续性高肌酸激酶血症; 3.无症状或仅在就诊时发现轻微和非特异性症状(偶然出现轻度肌肉痛); 4.无神经肌肉病家族史; 5.缺乏与高肌酸激酶血症相关的神经肌肉病临床表现; 6.无心脏疾病(CK-MB及心电图正常); 7.无其他高肌酸激酶血症的原因(恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、全身代谢性疾病、感染、恶性高热、甲状腺及甲状旁腺疾病、血液病、妊娠、药物等)。 对于确定为无症状性高肌酸激酶血症者,一般应进行以下检查明确原因。1.神经系统检查,特别是肌力检查。2.家庭成员进行肌酸激酶测定。3.血乳酸试验:包括基础状态、前臂缺血后以及运动后。4.针电极肌电图检查。5.肌肉活检,标本进行常规组织学、多种组织化学染色、某些抗体的免疫组织化学染色以及电子显微镜等检查。 如果经过以上所述系统的检查仍为阴性结果,则可以考虑为特发性高肌酸激酶血症(idiopathichyperCKemias)。十、儿童肌酸激酶升高孩子的血清肌酸激酶显著增高可能与饮食结构不合理,高蛋白食物摄入过多,导致消化系统负荷过量有关。通过体育锻炼可能改善孩子代谢功能。 运动会引起血液化学成分的改变,而剧烈运动则可明显影响体内代谢和细胞内酶的释放。例如, 血清肌酸激酶和转氨酶分别是诊断心肌梗死和肝炎的重要指标,平时不经常运动的人,一旦过量运动,血清肌酸激酶和转氨酶值就会明显升高。运动后,血清肌酸激酶可升高1 倍, 而转氨酶在运动停止1 小时后仍可偏高40%左右。
我们所讲的“风湿病”这个概念,和民间老百姓的传统理解是不同的,老百姓普遍认为“风湿病是老年人的病,就是腰腿、关节痛”,这个观念是片面的。相反,很多风湿病,如红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病,却以青年、壮年患者居多,也就是所谓的“育龄期人群”,所以,“吃药治病”和“生个健康宝宝”就成了一对矛盾。 红斑狼疮病友服用最多的药物,就是激素和羟氯喹这二种了。 1、羟氯喹。羟氯喹就是氯喹加上一个羟基,氯喹主要用于治疗疟疾,有一定副作用。加上羟基变成羟氯喹之后药物毒副作用下降。近年羟氯喹发现对红斑狼疮有效,故应用甚广,其说明书上“孕妇禁用”,但实践中我们却会为狼疮孕妇开出这个药。为什么呢?因为怀孕可能加重狼疮病情,而该药能够有效控制狼疮病情、减轻母亲病情、改善母体的“土壤环境”、降低狼疮毒性因子对胎儿的影响,这就是“有利”的因素。虽然理论上该药可能对胎儿带来不良影响,实践发现这种不良影响发生率低、且多轻微。权衡利弊,故可供孕妇使用。这一点也得到了国际学界的一致认同。 2、糖皮质激素:含有氟元素的糖皮质激素因能够通过胎盘,可能对胎儿造成不良影响,实践中我们绝大多数情况下会使用其他胎盘通过率比较低的药物,如泼尼松、泼尼松龙、美卓乐等。但这也不是绝对。特殊情况下,例如:曾有一狼疮孕妇,病情没有充分控制便怀孕,怀孕后病情明显加重,孕28周时病危,母亲病情危险,胎儿随时有早产、流产、死亡可能,此时大剂量采用“孕妇禁用”的地塞米松(一种含氟的糖皮质激素),既能控制母亲病情,又能促进胎儿肺脏成熟;结合剖腹产结束妊娠,结果婴儿虽体重不足1公斤,但肺成熟得以存活(早产儿能否存活,最主要取决于肺功能);而母亲病情得以初步控制,后续治疗得以康复。“禁药”对救治二条生命功不可没。 小结:风湿病的用药较为特殊,都是些“奇怪的药”。孕妇用药既需要慎之又慎,也不能“前怕狼后怕虎”。
门诊时间:温岭市第一人民医院风湿免疫科(门诊二楼二号间)王文龙主治医师:周三上午一、降尿酸药物分类常见降尿酸药物分为两大类,一类是抑制尿酸合成,如别嘌醇、非布司他;另一类是促进尿酸排泄,如苯溴马隆。别嘌醇优点为价格低廉;缺点是容易过敏,尤其是亚洲人,部分人B5801基因阳性,天生对别嘌醇过敏,严重者可出现致死性剥脱性皮炎。详细用法及注意事项请关注已发布文章(降尿酸药物别嘌醇:病人担心肝肾毒性,医生担心什么?)。非布司他,与别嘌醇为同一类。优点是效果好,副作用较别嘌醇大大降低,轻中度肝肾功能异常可以使用;缺点是相对较贵。详细用法及注意事项请关注已发布文章(非布司他是全世界治疗痛风最好的药吗?)。苯溴马隆优点是价格便宜、降尿酸速度较快,为亚洲治疗痛风指南的首选药物。缺点是有肾结石、肾功能中重度下降者不能使用。详细用法及注意事项请关注已发布文章(谈谈降尿酸的平民药物:苯溴马隆)。二、降尿酸的目标值痛风病人的尿酸应该降到多少呢?无痛风石者,小于360μmol/L;有痛风石者,小于300μmol/L。三、降尿酸药物需要吃多久?具体降尿酸药物吃多久,因人而异,没有定论。绝大多数人,都需要终生服用。就像降压药物、降糖药物一样,不吃的话,血压血糖就会高起来。然而,无论是病人还是医生,都不希望长期吃药,都会试着减量或停药!那么,什么时候可以试着减量或停药呢?指南中并没有明确答案。很多专家建议,至少尿酸持续达标6个月才可以试着减量或停药。值得注意的是,您先减量,如果尿酸没有明显升高,再考虑停药,绝不能骤然停药。此外,您能否成功停药,与您自身配合程度有非常大的关系。下期会发布指南中推荐的:痛风病人如何改善生活方式,您做到了,距离停药就近了一大步!总之,对于大部分痛风病人,降尿酸药物需要终生服用。如果想试着减少或完全停用降尿酸药物,应该在尿酸持续达标6个月以上才可以考虑,而且必须在专科医师指导下进行,切不可急于求成,导致前功尽弃!门诊时间:温岭市第一人民医院风湿免疫科(门诊二楼二号间)王文龙主治医师:周三上午本文系王文龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、关节痛 关节痛是风湿免疫科最常见的症状,门诊80%以上的病人都可能会因为关节痛就诊于风湿免疫科。几乎所有的风湿免疫性疾病都可以出现关节疼痛的症状,或是伴随有炎症、红肿的关节炎,或是单纯的、不伴有炎症、红肿的关节痛。 如果你得了关节痛症状,那么,你可能是骨关节炎、痛风,也可能是系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎,也可能是风湿热、反应性关节炎,也可能是银屑病关节炎、干燥综合征,还可以是血管炎、硬皮病。 二、腰背痛 强直性脊柱炎早期最典型的表现是炎症性腰背痛。这种类型的腰背痛与劳累所致的腰背痛不一样,劳累所致的腰背痛通常出现在劳作、重体力活以后,休息常常可以缓解,然而,炎症性腰背痛主要发生在年轻人,一般不到40岁,腰背痛出现在夜间睡眠或休息时,疼痛出现并加重,有些人甚至伴有晨僵,早上起来的时候动都动不了,得活动一下才觉得好一点。因此,但你有长期炎症性腰背痛的特点时,要警惕强直性脊柱炎的可能。 三、皮疹 皮疹其实主要是皮肤科的疾病,因为大多数的皮疹都是单纯的皮疹。然而,它可能是风湿免疫性疾病这类系统性疾病的一个皮肤表现。系统性红斑狼疮、干燥综合征、银屑病关节炎、皮肌炎、多发性肌炎、干燥综合征、成人Still病、白塞病等许多风湿病都可以出现皮疹。例如,系统性红斑狼疮的皮疹典型表现是蝶形红斑,表现为双脸颊的红斑,像蝴蝶形状一样。而肌炎、皮肌炎的皮疹表现有上眼睑、眼眶的水肿性皮疹,也可以分布在两颊部、鼻梁、颈部、前胸部或肩背部,也可以是手指背面指关节附近的皮疹。而干燥综合征的皮疹主要分布在下肢,为米粒大小、边界清晰的红丘疹,压下去不会褪色。成人Still病的皮疹一般在高热以后出现,常常与发热有关,即发热以后开始出现,次日热退以后皮疹随着消失。白塞病的皮疹多种多样,有结节样的皮疹。脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹。风湿病的皮疹与单纯皮疹最大的特点是风湿病的皮疹常常合并有其他系统症状,比如口腔溃疡、脱发、乏力、发热、肌肉疼痛、关节疼痛、口干、眼干等。 四、发热 发热是风湿病普遍存在的问题,和关节痛一样,很多风湿病都可以引起发热,有的可能是疾病本身引起的,而有的却是风湿病继发了感染引起的。比如成人Still病、系统性红斑狼疮、风湿热、痛风性关节炎急性期等都可以有发热症状。除了风湿病,事实上发热在感染性疾病最常见,比如结核、、肺炎、胆道感染、败血症、特殊病毒感染等,而一些肿瘤也可以表现为发热如淋巴瘤、白血病。还有一些代谢性疾病比如甲亢也可以引起发热。当排除了这些疾病,而又有风湿病的症状,需要考虑风湿病。 五、血液异常 风湿病是自身免疫性疾病,机体可以产生自身抗体破坏血细胞,慢性炎症也可以导致贫血,累及肾脏也可以出现红细胞生成障碍。最常见的是系统性红斑狼疮,可以出现血小板、白细胞、血红蛋白的减少。混合性结缔组织病主要出现贫血、白细胞减少,血小板减少相对少见。类风湿关节炎可以出现轻到中毒的贫血。干燥综合征也可以出现白细胞减少、血小板减少。 六、肌无力、肌肉疼痛 肌无力可以出现在神经系统损伤、遗传性肌病、电解质紊乱时,如重症肌无力、肌营养不良、低钾血症,而剧烈运动、感染、某些药物可以出现肌肉的损伤,导致肌肉疼痛。而风湿病肌炎皮肌炎也可以出现肌无力和肌肉疼痛,肌无力的特点是对称性四肢近端的肌无力,比如累及上肢可以出现抬手困难,导致无法梳头发和穿衣服;当下肢肌肉出现问题的时候,上楼梯、上台阶会很困难,甚至上厕所都会觉得很艰难,无法下蹲,更无法站起来。如果颈部肌肉受累,患者躺在床上可能连抬头都有困难。在病程中,半数患者同时会感觉到肌肉疼痛或压痛。 七、反复流产 有人会问为什么反复流产与风湿病有什么关系?这个疑问应该是很多人都有的。流产主要与胎儿染色体、孕妇内分泌、孕妇子宫解剖因素等有关。然而,现在越来越多的流产与一种风湿病有关,这种风湿病叫做抗磷脂综合征。 抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体,上述症状可以单独或多个共同存在。 因此,当出现两次以上的流产,尤其是12周以前的流产的时候,建议要做一个抗磷脂抗体的检查,排除抗磷脂综合征。 八、口腔溃疡 口腔溃疡是白塞病最常见的临床症状。几乎所有患者都会患上口腔溃疡,反反复复发作,而且有疼痛感。很多白塞病患者往往以口腔溃疡为首发症状。我们普通人也会患上口腔溃疡,但普通的口腔溃疡只要休息好、多吃些水果和蔬菜就能自愈。然而,白塞病导致的口腔溃疡如果发现口腔溃疡一直反复,有时候一个月内复发好几次。溃疡可以发生在口腔的任何部位,多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。口腔溃疡可以是一个,也可以多个,严重的病人可以出现非常大非常深的溃疡,而且很难愈合。如果反复发生口腔溃疡,就要小心白塞病了。如果同时还伴有生殖器溃疡、眼睛发炎、关节疼痛、皮疹等症状,就要高度警惕了。这个时候应该毫不犹豫地去医院风湿免疫科做做检查,看看是否患上白塞病,以免耽误治疗最佳时机,造成严重后果。 九、口干、眼干 口干表现为口腔干燥,需要频繁饮水,或进食食物尤其是干燥食物如饼干时需喝水才能吞咽,哟时候夜间口渴要起床饮水等。眼干表现为眼睛干涩不适,或异物感,或泪少,甚至“欲哭无泪”。有的患者因为口水减少出现舌头干燥、干裂,而牙齿失去口水清洁、滋润的作用,牙齿变黑、不断掉落。眼睛干涩的患者可常常发生发角膜炎、结膜炎,严重者出现角膜穿孔、甚至失明。而当你出现口干、眼干症状的时候,一定要小心干燥综合征。 十、手指僵硬 许多风湿病可以出现手指僵硬,比如类风湿关节炎、骨关节炎可以在早晨起来时感觉手指僵硬,得活动一下才觉得好一点,医学上叫“晨僵”;而硬皮病可以出现整个手的发麻、僵硬,遇到冷水手指还可以发白、变紫。因此,但出现手指僵硬,活动不利索的时候,要警惕风湿病的可能。如果您还有更多疑问,如遗传、治疗、药物副作用和功能锻炼等,可以加微信h12214399咨询,注明好大夫看到的。付费可咨询3个月。本文系黄正平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
三谈强直性脊柱炎由于工作繁忙,许久没有上好大夫网站,但今天在门诊一位小患者妈妈的话又触动了我。她说她在网上读到了我的前两篇文章后,对强直性脊柱炎的认识更深入更正确了。家里小孩生病,做父母的忧心如焚,恨不得把病让自己生了,这种心情,作为一个15岁男孩子的母亲,我是感同身受的,所以今天忙里偷闲再写一篇有关强直性脊柱炎的文章,距离上篇已经2年多了,不管写得怎样,只要能帮到一个两个病人,都是值得的。今天病房里收了一个15岁的男孩子,也留给我非常深刻的印象。这个男孩子长得非常清秀,懂事乖巧,但一进办公室我们就发现他走路却一拐一拐的。追问他妈妈,说其实他被诊断强直性脊柱炎3年了,家里经济条件也不差,当年医生建议他们使用生物制剂治疗,但由于父母听信了别人的话,对生物制剂心存顾虑,错过了治疗的最佳时机,导致目前患者的髋关节出现了大片炎症积液及其他不可逆的损害。这个小帅哥的预后不容乐观,虽然我们都不忍心告诉他。看着花一样的少年,因为父母对医学对疾病的无知,有可能导致终身的残疾,我的心是很痛的。这也是促成我今天坐在电脑前写这篇文章的因素之一。这几年来,科学的发展,医学的进步,以及社会的进步,都使我们对强直性脊柱炎这个疾病有了更深入的了解,治疗也越来越及时,所以预后也越来越好。我有一大批年轻的强直性脊柱炎患者,他们完全正常地生活,正常地上学或工作,好多已经成家立业,生了孩子。在现代社会,强直性脊柱炎已经不是一个可怕的疾病了,大家不用怕,但必须重视。诊断方面,现在强直性脊柱炎的诊断标准比以前明显放宽了,按以前的标准,诊断明确时患者往往已经是中晚期的强直性脊柱炎了。按现在的标准,很多早期的,没有破坏关节和骨质的强直性脊柱炎都可以得到及时的诊断和治疗,可能永远不会再发展成中晚期了。如果14-45岁的年轻男性,出现晚上睡觉时腰背痛,早上起来整个人僵僵的,活动以后会好转,就要警惕强直性脊柱炎了。但需注意的是,在14-18岁左右的小男孩身上,则很多表现为膝关节或髋关节肿痛积水,也容易被误诊为其他关节炎。爸爸妈妈们一定要注意,孩子出现类似症状,必须带到风湿免疫科门诊排查强直性脊柱炎,以免耽误病情。对已经明确诊断的患者,大家更关心治疗。这几年的进展仍以生物制剂为主。2015年春夏,我在伦敦大学学院学习了一段时间,同时在世界顶尖水平的英国伦敦大学学院附属医院、皇家自由医院及威廷顿医院做访问学者,发现就强直性脊柱炎这个病来说,我们国内的诊断治疗水平完全可以与这些国际一流医院持平。且由于我们人口众多,病人数量大而医生少,每个医生看过的病人远远多于他们,在经验上反而略胜一筹。那么这些医院是怎么治疗强直性脊柱炎的呢?对女性、轻症患者,他们一般就给予扶他林片剂或西乐葆口服治疗;稍重一些的病情,他们会加用柳氮磺吡啶片剂3-4粒,一天两次口服治疗。年轻的,病情活动,并用其他药物治疗3月无效的,他们就毫不犹豫地开始使用恩利针治疗(因为国外只有恩利,没有益赛普和安百诺)。有意思的是,因为英国实行全民免费医疗,患者使用恩利是完全免费的,医药公司会派专人把药送到家里并教会患者如何使用,所以英国的强直性脊柱炎患者都期望自己能使用生物制剂治疗,并且不肯减量,一直使用每周两支。这跟我们中国的医生病人思路完全不同,我们都是想尽办法尽快减量维持,最好能停药,因为昂贵的药费让患者不堪重负,而医生也承担着很大的压力。所以国情不同,治疗方法的选择也不一样。那么,在国内,规范治疗1年左右后,一般来说,患者病情都能得到很好控制,这个时候,如果血沉等指标也好,就开始减停药物了。有些患者停用药物后,能维持数年甚至10余年不复发;但有些患者停药后可能只有数月就复发了,这个就因人而异了。原则上,年龄越小,病情越重,越容易复发。复发时仍然可以选择原来的药物继续治疗,只要及时处理,也可以使病情得到及时控制的。强直性脊柱炎是一个慢性病,目前的医疗手段尚无法根治,所以复发几乎是必然的。复发不可怕,随着年龄的增长,复发的程度会越来越轻,间隔也会越来越长。只要保持正常体态,保持关节功能不被破坏,我们就达到目的了。以后科学进步了,说不定哪天,强直性脊柱炎就可以根治了。但是前提是必须保持良好的状态,否则一旦发生驼背、脊柱强直、髋关节毁损,即使以后有根治的方法,也没有用了。所以,在经济条件允许的情况下,符合:年轻男性(女性病情重的也有),病情评估较重,活动期,且其他药物治疗效果不理想,这几个条件的患者,不妨考虑及时早期使用生物制剂以获得最佳疗效及预后;如果经济条件不佳,无力承受,也必须认真治疗,哪怕一直服用非常便宜的扶他林,也会取得不错的疗效。当然,当疾病控制,疼痛缓解时,及时充分的功能锻炼非常重要,有时候功能锻炼的作用甚至等同于一个药物的疗效。而且,正确充分的功能锻炼对保持体型,保持关节功能都是至关重要的,这不是光打针吃药能做到的。功能锻炼以有氧运动为主,尽量避免快跑、篮球、足球等剧烈运动,比较推荐温水游泳、瑜伽、太极、广播操等方式。关键是,锻炼既是免费的,还有助于让身体更健康!还是那句话,现代社会,科技已经非常发达,大家一定要科学地对待疾病。有病不可怕,可怕的是有病不治或者乱治。千万不要再相信什么秘方、小针刀、激光、离子等玄之又玄而又无科学依据的治疗方法了,浪费金钱的同时,耽误病情,有的还会造成严重不良后果。如果家庭经济实在困难,或者对现代医疗存在疑问,那就努力功能锻炼吧,也会有一定效果。最后,祝大家都能顺利控制病情,快乐生活!!本文系邬秀娣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
[概念]:功能性风湿病是临床最常见疾病之一,是一组由焦虑/抑郁所引发的风湿样躯体症状的总称,躯体疼痛和感觉异常为其最常见表现,缺乏器质性改变,无法用解剖、生化或组织学解释。其代表性疾病为纤维肌痛症(既往多称为纤维肌痛综合征)。焦虑/抑郁常见的躯体不适主诉,包括痛性不适主诉,如头痛、颈痛,四肢、关节痛,胸痛、背痛,腹痛等。周身不适主诉,如头紧、颈背僵硬,肌肉酸痛、紧张,胸紧、胸部压迫感,腹胀、喉头紧缩。其他周身不适主诉,皮肤蚁行样感觉等。[主要表现]:1.感觉异常:怕风怕凉、肢体麻木感、酸沉感、发凉感、发热感、灼烧感、萎缩感、肿胀感、浮肿感、辣感、瘙痒感、肌肉跳动感、虫爬感、长结节感、不受支配感、体表某部位隆起感、血液不流通感、自觉关节或脊柱活动有响声。例如:门诊有一个患者,妇科手术后受凉,后一直怕风怕凉,7月份就诊时穿着很厚很多层的衣服。门诊诊断为:怕风怕凉,焦虑抑郁状态。治疗:度洛西汀,患者一月后症状缓解明显。文献《河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究》得出结论:产后疼痛性疾病的发生与遵守“坐月子”等传统行为无关,而与心理因素有关。2.疼痛;部位包括关节痛,肌肉痛,“筋”痛,“经络”痛,腰背颈部疼痛,周身疼痛,肢体痛呈条状、线状、肢体深部痛。性质:胀痛,酸痛,窜痛,短暂性刺痛,伴发僵感、酸沉感。程度轻重不等。抑郁症患者疼痛的发生率高,14个有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率高达65%,疼痛包括头痛、背痛、颈痛、四肢/关节痛、胸痛、骨盆疼痛、腹痛、全身痛。焦虑障碍患者疼痛发生率升高,发生痛性不适的比例是正常人的2倍。原因:杏仁核作为疼痛在脑内的调节器,情绪和应激影响杏仁核对疼痛的反应(假设模型)。正常情绪时,音乐、愉悦的气味等抑制杏仁的活动,负性情绪时,慢性应激、抑郁、焦虑增强杏仁活动。3.颈肩僵硬不适,误诊为颈椎病。4.口眼干:误诊为干燥综合征。5.低热:功能性低热,长期低热,没查到其他原因,抗焦虑治疗后,低热缓解。[识别功能性风湿病的经验体会]1、看神态、表情,往往神态焦虑。2、症状特点。怕风怕凉多见,疼痛性质不同于其他。3、是否为多系统症状,4、有无致压力大、情绪低落的负性生活事件,5、病史,是否已经诊断过焦虑/抑郁。6、家族史。[治疗]药物治疗:1、抗抑郁药:度洛西汀、米那普仑、阿米替林、文拉法辛、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等。风湿科最常用欣百达(度洛西汀),具备平衡的双通道机制,全面改善抑郁、焦虑、痛性不适症状。2、普瑞巴林、加巴喷丁,3、马来酸氟吡汀,4、曲马多(不能与抗抑郁药物合用,诱发5-羟色胺综合征)、5、劳拉西泮、唑吡坦、佐匹克隆、奥氮平等。非药物疗法:疾病教育,认知行为疗法和运动疗法。扳机点注射、推拿、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜释放治疗等。参考文献:周穗赞, 王晓莉, 王燕, 等. 河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究. 中国妇幼保健, 2006,21(19): 2708-2710.本文系梁东风医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、 类风湿因子阴性能否排除类风湿关节炎?60-80%的类风湿关节炎患者表现为类风湿因子阳性,因此,即使类风湿因子阴性也可以是类风湿关节炎,这种情况下完善其他自身抗体如抗CCP抗体、抗RA33、抗APF、抗AKA等抗体,以及一些影像学检查如关节平片、关节超声、关节核磁共振等有助于诊断,仍有很少一部分患者所有自身抗体均阴性,更增加了诊断的难度,需要在有比较丰富的风湿病学专业经验的医生指导下诊治。有些患者因为长期在基层医院诊治但无法确诊而造成关节破坏、功能障碍甚至残疾。2、类风湿因子阳性就是类风湿关节炎吗?类风湿因子的本质是一种自身抗体,除最常见于类风湿关节炎外,还可见于各种结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、炎症性肌病、系统性血管炎等,尤其是干燥综合征患者的类风湿因子滴度可以达到显著升高的水平,加之该病多数患者为中老年,又有关节肿痛的表现,容易误诊。需要由风湿科医生确诊。另外,其他一些疾病如乙肝等病毒性肝炎、各种感染性疾病、肿瘤均可出现类风湿因子阳性。5%的老年人也可出现类风湿因子阳性,但是滴度一般不高,不必过于惊慌。评价类风湿因子一定要有定量的滴度,而非阴性或阳性。3、关节肿痛一定是类风湿关节炎吗?关节肿痛是关节炎的表现,可见于各种结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、炎症性肌病、系统性血管炎等等,或者骨性关节炎、痛风、强直性脊柱炎、感染性疾病、风湿热、甚至肿瘤等,因此需要全面评估病情,由风湿科医生确诊。4、类风湿关节炎一定是多关节肿痛吗?类风湿关节炎最常见的表现是对称性、大小多关节受累, 最常见的部位是手的掌指关节、近端指间关节、腕关节,还可见于肘、肩、膝、髋、踝和足趾关节等,颞下颌关节和颈椎痛也不少见,一些老年患者起病时容易被误诊为颈椎病。少数患者为少关节炎,甚至以单个关节炎起病,部分患者不对称,给诊断造成了一定的困难,需要的有经验的风湿科医生指导下诊治,以免延误病情,造成不可逆转的关节破坏。5、类风湿关节炎患者除了关节肿痛还有其他异常吗?类风湿关节炎在初期最常见的表现是关节肿痛,部分患者可有发热、纳差、体重下降等全身表现,容易被误诊为其他疾病。随着病程延长,未得到有效治疗的患者甚至可以出现各种内脏的损害,如肺间质病变,心血管病变,甚至严重者可累及肝脾肾,出现血象下降、淀粉样变等。因此一旦确诊,患者均需在有经验的风湿科医生指导下诊治。6 、类风湿关节炎的治疗方案怎样?类风湿关节炎的治疗遵循个体化治疗的原则,风湿科医生需要根据患者的病程长短、全身的状况、病情的严重程度、关节有无破坏,有无预后不良的因素,进展的速度等以及对各种药物的耐受情况综合制定治疗方案。大体而言,有单药治疗、联合治疗甚至生物制剂治疗几种方案,需要有经验的风湿科医生根据患者的具体病情制定,并且定期随访观察下不断调整,直至最终临床缓解。7、抗风湿药物的特点?抗风湿药物包括传统抗风湿药物和生物抗风湿药物2大类。绝大多数的传统抗风湿药物均起效缓慢,称为慢作用抗风湿药,一般需要2-3月才能初步起效,明显控制病情至少需要3-6个月。因此,治疗方案一旦制定,需要患者耐心坚持服药,不要因为天气变化、劳累等造成的暂时性的关节疼痛加重而丧失信心、随意停药,甚至找民间偏方或者“打广告”的某些成分不清的中药,否则病情会进一步恶化,后悔莫及。如果确实对某些药物不耐受或者无效,需要亲自找风湿科医生就诊,双方协商后调整治疗方案。多数慢作用抗风湿药均有肝肾损害、血象下降、胃肠道不适等副作用,但只有少数患者对这些药物不耐受,绝大多数的不良反应在停药后均能完全恢复,风湿科医生对这些药物有长期使用的经验,完全不需要患者担心。患者只需要每月抽血复查血象和肝肾功能即可。生物抗风湿药物起效更快、作用强,无明显肝肾损害、血象下降、胃肠道不适等副作用,适合病情重、对其他传统药物无效或不耐受的患者,但是价格昂贵,需要严格排查结核、病毒性肝炎等传染病并在有经验的风湿科医生指导下使用。8、 类风湿关节炎可以除根或者停药吗?目前类风湿关节炎仍然不能除根,只能在风湿科医师指导下控制病情不发展恶化。因此一旦病情缓解,仍然需要在风湿科医生指导下结合具体病情继续使用一些抗风湿药物,不推荐完全停药。否则随着时间延长,复发是难以避免的。