李建华医生的科普号

在门诊中，经常有患者还没等我问身体有什么不舒服，他们就主动讲，“医生，我得了腰突症（腰椎间盘突出症）了”。其实，这样的开场白很容易误导医生，尤其是年轻医生。接下来跟大家介绍下何为“腰突症”，自己如何初步判断是否患了“腰突症”。 首先，纠正一下患者看医生第一句话不要讲我患什么病了，而是讲你这次看病的主要目的是想让医生给你解决什么问题，即身体哪里不舒服，多长时间了。比如我腰痛、左腿痛两周了。这是医生最想知道的，对接下来的诊断和治疗有很大帮助。 因为在临床中有很多被影像学诊断为“腰椎间盘突出或膨出”的患者，其实只有一小部分是真正的腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出症的诊断必须符合以下三条： 一，有腰痛和/或下肢的放射痛症状； 二，腰椎磁共振检查发现相应阶节段的椎间盘突出（需要专业医生的诊断）； 三，体格检查符合相应节段（与第二条吻合）的突出的体征（需专科医生检查并判定）。 只有符合以上三点，才能确诊为“腰椎间盘突出症”。 腰突症的治疗80%以上可以通过保守治疗缓解症状。治疗手段包括：休息，制动（佩戴腰托），药物治疗，推拿，针刺，理疗等。保守治疗3个月症状不减轻或者症状进行性加重则需要手术治疗。具体采用哪种方法一定要到正规医院咨询专科医生。

中老年朋友，随着气温的下降，一些慢性退行性病变，比如膝骨关节炎开始困扰大家，影响患者的日常生活能力。该病典型表现为膝关节疼痛，上下楼加重，走平地时间不能太长。天气寒冷，潮湿症状加重，生活质量严重下降。针对这些症状，首先注意保暖，根据疼痛严重程度控制活动量，尤其是上下楼。但是不活动也不行，下面简单介绍几个锻炼动作，可以有效预防膝关节炎的症状。一、坐位或仰卧位，伸直下肢，足背背伸至极限位，停顿三秒，然后下蹬至极限位，停顿三秒。五次为一组，每天三组。二、头、背部紧紧靠墙，双膝关节微屈，膝盖不超过脚尖，坚持3～5分钟，休息两分钟，五次一组，每天三组。一般锻炼两周后会有症状的改善，但是请注意！这是症状比较轻的患者采用的锻炼方法可以有效防治膝骨关节炎的发生。症状严重的，一定要到正规医院积极诊治！

随着计算机及网络的普及，颈椎病的发生越来越年轻化，颈椎病发病的高危人群，久坐伏案工作者颈椎病常见的症状有，颈项板滞不适感，久坐后加重，项背部不适，肩胛骨内侧缘；有时伴有头晕、头胀、头痛，甚则有恶心、呕吐、胸闷、心慌等症状。颈椎病症状严重时可以推拿治疗，但是除了医生的治疗外，患者自己的锻炼和日常工作习惯尤其重要，症状控制后，以后复发的频率与症状的稳定主要靠患者自己如何注意日常的生活工作习惯。下面简单介绍一下颈椎的防治。一、工作时的姿势，端正坐直，双眼平视电脑屏幕的下1/3，工作一小时，休息5分钟左右。二、颈部保健操——与项争力：1.身体直立，双足分开（注意不要外八字或内八字），与肩同宽，腹部收紧，上提臀部，挺胸，双目平视前方，自然呼吸，不要屏气。2.双手十指相互交叉，放于项（脖子）后正中，脖子向后用力，双手向前对抗用力，注意用八分力，持续对抗，坚持3-5分钟。3.工作期间，一小时就可以做一次。三、其他的一些颈部摆动类动作，如甩脖子，头颅来回快速转动的动作，不建议患者运用，一定要在医生指导下锻炼！

注：2013年5月18日 美国骨外科协会发表了膝骨关节炎循证医学指南，现发表如下（转载出自丁香园）摘要《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年AAOS临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见，美国骨科医师协会（AAOS）最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的，原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本，这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。本研究回顾了超过10000篇独立文献，AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南（CPG）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本指南中包括四条“不推荐”（第3A、6、9和12条推荐）和两条“不建议”（第5和11条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力，可能会引起一些支持使用透明质酸（HA）的同行不满。我们仔细审核了那些支持透明质酸（HA）使用的系统回顾，发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性，在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。从起草AAOS临床实践指南开始，工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性，这样可以确定一项治疗是否真的临床有效，而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满意度的绝对评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对治疗满意患者的百分比。相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求，这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价，这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量，且必须对相关的亚组进行深入的分析。其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级，尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎，但循证医学已经不太支持此类治疗。在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上，尽管专家均予推荐，但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”，但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中，特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下，我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价，最终受益良多，以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南，本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用，从而更好的为患者和医生服务。尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段，但今后我们将会制定恰当应用标准（AUC）。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准，这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。工作组强调：为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据，需要设计更严谨的临床试验，还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定，目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享，循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素：科学证据、医生经验和患者意见，任何单一因素均不能作为临床决策依据。推荐本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版，推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗，但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告，这些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查询到。我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的检验。我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据，医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处，临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高，“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级：有限含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。推荐等级：专家共识含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。参考文献（见原文，点击下方的“下载原文”）【编者按】中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据（推荐9和12）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该实施关节镜下半月板部分切除术，该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，该研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以预计，下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。

人们口中的“关节炎”“老寒腿”其实在医学上被称为膝关节退变性关节炎(或膝骨关节炎、膝关节骨关节病)，只因它在气候转冷、天阴下雨时会疼痛加重，且患者多以中老年人为主，因而俗称“老寒腿”。“老寒腿”是关节发生退变性变化的一种，随着年龄增长，会越来越严重。早期有两侧或一侧膝关节经常隐痛，活动时加重，尤其上下楼梯时明显，休息后缓解。阴天下雨、气候变凉时症状加重。有时急性疼痛发作，关节僵硬，活动时有弹响声。久坐后关节僵硬加重，活动后稍有好转。到后期，膝关节会肿大变形，活动范围受限，出现持续性疼痛。骨关节炎主要是由于关节长时间使用，关节处的软骨变薄、软化、失去弹性，甚至碎裂、剥脱。失去了软骨的保护，软骨下的骨头就会在摩擦过程中长出“骨刺”，最终导致关节疼痛、关节僵硬和活动受限，这便是骨关节炎。因此，骨关节炎实际上是因为关节软骨磨损造成的无菌性炎症。一般说来，人类的骨骼在25岁值30岁会迎来发育的顶峰，之后便开始走向下坡。关节软骨同样也不例外，而且因为长期使用或受到暴力冲击，更容易出现损伤。由于关节软骨的结果特殊，几乎没有再生能力，一旦损伤很难自行修复。如果我们正常使用关节，关节会陪着我们慢慢变老，直到陪我们走完一生。但是，由于现代人缺乏运动、超负荷使用、创伤等，使得关节损伤的速度大大加快了。因此，要想预防骨关节炎，我们就要爱护我们的膝关节。临床上存在一些治疗上的误区，误区之一：“关节痛就补钙”。很多患者一遇到膝关节痛，第一反应就是自己得了骨质疏松，于是赶紧补钙。结果，有些骨关节炎患者吃了大半年的钙片，不仅关节疼痛没有好转，反而因错误补钙导致骨质增生。误区之二：“止痛药不要吃”。很多骨关节炎患者认为止痛药并不能真正治病，还会有很多的副作用，所以很多病人宁愿强忍疼痛也不愿服用止痛剂，实际上是对止痛药的误解。临床医生所使用的并非单纯的止痛药，而是非甾体类镇痛抗炎药，如常见的西乐葆、扶他林、芬必得、美洛昔康、尼美舒利等，这类药的主要作用是消除无菌性炎症，从而达到镇痛的目的。所以，骨关节患者在急性炎症期可适当应用该类止痛药，能够防止病情发展。否则，就会继续加重关节软骨的损坏，形成恶性循环。但是，止痛药虽然有效，也存在一定的副作用，所以如果发现关节疼痛还是应该及时就诊，以防关节继续受到损害。一般说来，如果在运动或过度劳累之后（不包括外伤）关节出现疼痛的现象，可以先观察两天。如果关节还出现了红肿、发热的情况时要及时到医院就诊。误区之三：“关节用得少就会少磨损”。关节用多了会磨损，但是关节长时间不活动同样也会出现问题。尤其是久坐办公的白领，长时间总保持一个姿势，同样会加大部分关节的负荷，引发骨关节炎。除此之外，长时间不运动，韧带、肌腱、肌肉的功能都会减弱，影响关节的稳定性。在这种状态下，一旦突然运动，关节受伤的风险会更高。因此，只有适度的运动才能加强肌肉、肌腱和韧带的支持作用，从而保护膝关节，预防关节炎。当然，不同年龄段的人只有选择适当的锻炼方式才能达到预防骨关节炎的目的。比较适合中老年人的运动有散步、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳、易筋经等，需要注意的是，运动过程中要掌握正确的姿势，避免超量运动，避免外伤，如果受伤应及时适当治疗。膝骨关节炎患者也应适当锻炼，但应避免关节负荷较大的运动，如长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯等。在运动前充分准备，避免突然发生的大运动量；运动时注意力集中，避免外伤；选择平坦富有弹性的运动场地，减轻体重，避免奔跑时对膝关节的过多冲击；佩戴必要的防护器具等都是合理而有效的措施。如果膝关节已经有伤病，则应当充分休息，尽量避免参加那些膝部负荷量大的体育活动如登山、爬楼等等。上海中医药大学附属岳阳中西医医院推拿科通过推拿手法治疗膝骨关节炎，积累了一定临床经验，在科研方面，先后承担上海市科委课题3项，国家自然科学基金1项。通过团队的共同努力，基于“筋骨并重，以筋为先”的治疗理念，通过推拿手法、膏摩结合功法锻炼，在改善患者的临床症状，提高患者生活质量方面，有一定疗效。

一、概念及临床表现脊柱侧弯（Scoliosis）又称为脊柱侧凸，正常脊柱为适应生理需要，在矢状面有颈、腰前凸及胸、骶后凸四个弯曲，在额状面则无弯曲，即无侧弯。若脊柱某段因某种原因在额状面向左或向右偏离中线弯曲，即为病理状态，称为脊柱侧凸或侧弯。脊柱侧弯早期可无任何症状，很多病人是以形体不佳而就诊，有的初期表现为背部不适、疼痛来医院诊治而被发现；有的则是其他的症状，如胸闷、心慌，气短，食欲减退，胃部胀满不适，两胁胀痛等，往往辗转就诊于心血管科、消化科、神经内科等得不到早期的诊治。二、如何早期诊断当我们发现自己的朋友患有脊柱侧弯时候，最好到医院拍一下脊柱正侧位X线，根据X线情况，可以先自我判断一下侧弯的角度和严重程度，那我们应当如何才能比较准确的测量侧弯的角度呢？下面我们就介绍一种常用的测量方法：Cobb测量法。 脊柱侧弯的严重程度多通过对侧弯曲角度的测量得以评估，而角度测量最常采用的是Cobb角度测量方法。用于测量的X线片为脊柱标准全长的正位相。 首先我们要确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体（下图中的T12是上端椎和L4是下端椎）。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。 第二步 在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。 第三步 该二垂直线的交角就是Cobb角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于Cobb角。侧弯的角度由此而测得。美国根据Cobb角将脊柱侧弯分为7类：I°：0-20°；II°：21-30°；III°：31-50°；IV°：5-75°；V°：76-100°；VI°：101-125°；VII°：126°以上。三、脊柱侧弯的治疗I°侧弯可采用保守治疗：推拿手法治疗：有剥离韧带粘连，改善肌肉营养，加强肌肉中的新陈代谢，增强肌肉弹力的作用，它可以通经活络，改善气血循环，使软组织和韧带得以软化。牵引：可加大椎体间隙，使已发生粘连的组织剥离，达到复位的目的。II°侧弯或被证实为进展（用Cobb法测量2-3次，如增加5°以上，即为侧凸进展）性的病人，可采取支架治疗。III°以上建议手术矫正。

春季到了，青少年户外运动增加，因髋关节疼痛就诊的青壮年患者在门诊中很常见。在我国, 这些患者中最常见的病因为股骨头缺血坏死, 髋关节发育不良, 髋关节炎性疾病如强直性脊柱炎, 等等。但是其中有部分患者的髋关节疼痛症状隐袭, 病程缓慢, 髋关节畸形不重, 因而难于明确诊断为某种疾病。青少年髋部疼痛需谨防髋关节撞击综合症。髋关节撞击综合征, 又称为股骨髋臼撞击综合征( femoroacetabular impingement syndrom e,FA I), 是近年来国际上关节外科临床研究的热门话题。这一综合征被认为是导致髋关节骨关节炎的致病机制之一, 它有明确的临床特征, 影像学表现以及诊断方法。患者有髋关节疼痛史或髋关节扭伤史。多数单侧发病, 偶有双侧疼痛。大部分患者主诉腹股沟处疼痛或臀部深处疼痛, 也有以大腿前方和膝关节疼痛为首发症状。疼痛性质多为隐痛, 酸胀感明显。常常起步时疼痛, 长距离行走后疼痛和不适感明显, 但是平路行走距离多无明显受限。部分患者下蹲时或盘腿时疼痛。有的患者有明显的关节闪痛和关节交锁症状, 部分患者有不同程度的关节弹响。骨科检查: 大部分患者髋关节活动度基本正常, 有的患者有不同程度的髋关节旋转受限, 其中内旋受限明显，患者在髋关节极度屈曲内旋位或外旋位时可引发髋关节的疼痛，髋关节4字试验阳性(疼痛或髋关节外展外旋活动受限) , 有的患者在屈伸髋关节活动中可触及髋关节的弹响。影像学检查: 双髋关节前后位和侧位X 线片检查。前后位X线片表现为股骨头不同程度的手枪柄样畸形，侧位片可见股骨头颈交界处骨性隆起，或髋臼后倾畸形；CT片冠状位可见髋臼后倾的表现, 股骨颈轴位片可见股骨头颈交界处的骨性隆起, 角明显增大, 股骨颈偏心距异常；MR I造影可见大部分患者有不同程度的盂唇撕裂。治疗: 大部分患者因髋关节疼痛对日常生活和工作的影响不显著, 因此选择保守治疗。保守治疗包括避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走, 避免做引起疼痛的髋关节活动, 康复、针灸、推拿、理疗等，必要时服用非甾体类止痛药和软骨营养类药物, 并进行定期复查。保守治疗无效者需手术治疗。

对于人类来说，直立行走在进化上的意义是显而易见的：它解放了我们的双手，促进了人类的智慧。与此同时，直立行走也给人类的身体构造带来了深刻影响，比如人类枕骨大孔的位置较之猿类更靠前，这很可能就是人体骨骼适应直立后重力线改变的结果。直立也给人类下肢关节带来了相应变化。膝关节接近地面，几乎是除脚踝部外最负重的关节了。然而与负重为主的踝关节不同的是，膝关节同时还参与完成许多重要的动作。跑、跳、踢、攀登、骑行等均主要依靠膝关节来完成。因此，膝关节除了需要具备坚固的结构以维持体重外，还必须兼有灵巧的设计以满足活动需要。对于从事竞技体育的运动员来说，膝关节状态的好坏，往往会直接影响职业寿命和竞技生涯。构成膝的骨性结构为股骨远端，胫骨近端以及髌骨。不过，这些骨组织在维持膝关节稳定性方面并无太大贡献。分布于关节内外的韧带、半月板、肌肉和肌腱才是将这些骨组织牢牢捆绑在一起的主要力量。这就不难解释为何许多运动员在骨折后仍能获得不错的恢复，而那些韧带损伤、半月板损伤的运动员却常常不得不遗憾地提前告别赛场。肌肉拉伤和挫伤也很常见，但由于肌肉的血液供应较之韧带、肌腱等组织更好，假以时日休息后恢复得也更好，所以，肌肉损伤一般来说并不致影响运动生涯。在膝关节内，股骨和胫骨关节面之间有两根韧带负责将其相互连接。由于两韧带之间相互交叉呈十字状，故又称为交叉韧带或十字韧带。屈膝时，前交叉韧带防止胫骨向前移动，后交叉韧带则防止胫骨向后移动，这便保证了膝关节在屈曲时的前后稳定。在膝关节侧方，分别有内侧副韧带和外侧副韧带，伸直时两侧韧带拉紧，防止膝关节发生伸展和旋转，这样我们站立时才不会东摇西晃。在关节面之间，每个膝关节还有2个月牙状的纤维软骨，称为半月板。半月板填充在关节间隙之内，增加了关节的弹性和稳定性，并协助关节的伸曲和旋转。正常情况下，膝关节大约有7度的轻微外翻，直立时，内侧膝关节承受了60%的负载。因此，在膝关节内侧，半月板、副韧带和前交叉韧带关系更紧密，损伤时往往会造成“三联伤”。不过，体重并非关节承受的最大力量。在完成攀登、跳跃等动作的时候，髌骨和股骨之间所承受的力量可以高达体重的5-8倍。髌骨，也就是我们俗称的膝盖，是大自然赋予我们的精巧设计。它不但能够保护膝关节，更可在大腿肌肉牵引时起到杠杆的作用。没有髌骨，我们完成踢腿动作时要付出额外30%的力气才行。 髌骨严重损伤往往导致不得不将髌骨去除，这也将大大影响运动和生活质量。除了运动损伤外，随着年龄的增长，膝关节也将逐渐磨损直至发生各种各样的问题。因此从现在起，我们就应该做好膝关节的保养。在运动前充分准备，避免突然发生的大运动量；运动时注意力集中，避免外伤；选择平坦富有弹性的运动场地，减轻体重，避免奔跑时对膝关节的过多冲击；佩戴必要的防护器具等都是合理而有效的措施。如果膝关节已经有伤病，则应当充分休息，尽量避免参加那些膝部负荷量大的体育活动如登山、爬楼等等。科学的锻炼将帮助我们尽量延长膝关节的使用年限，从而在老年晚一些拿起手杖。

膝关节疼痛常见于中老年患者，多为退行性病变膝骨关节炎，然而青壮年患者膝关节疼痛，尤其是膝外侧疼痛，而又经常跑步的，需注意髂胫束摩擦综合症。由于长期重复活动，膝关节是跑步引发损伤的主要部位，会造成严重症状。而髂胫束是其中之一。髂胫束综合症（ITBS）是跑步运动员膝关节侧方疼痛的主要原因，几乎占到所有跑步所致损伤的12%。ITBS发生的原因有各种，如跑步距离的增加、在高低不平的场地运动、过度内翻和髋关节外展力量不足。本文的主要目的是回顾造成ITBS的根本原因，进而向康复与体能教练提供拉伸和力量技巧，帮助ITBS的预防和康复。解剖因素：阔筋膜张肌起始于髂嵴近端、连接臀大肌后部形成髂胫束（ITB）。ITB是纤维为主的肥厚束状组织，从髋关节外侧方延伸到膝关节外侧，当处于屈曲30°位置时，由于跨越股骨外髁的条束受到摩擦而受到刺激。ITB属于长胶原结构，跨越近端髂嵴到远端胫骨侧面、髌骨侧面和侧方的髌骨支持带。ITB具有外展髋关节和在单腿姿态下稳定骨盆的功能。同时在膝关节受到离心负荷时，平衡内收和内旋起稳定髋部的角色。臀中肌和阔筋膜张肌共同使髋关节外展，但是臀中肌在浅层外展髋部，而阔筋膜张肌在深层外展髋部。同时阔筋膜张肌也起屈曲髋关节作用。ITBS的原因：肌肉的不平衡是造成ITB紧张和ITBS的主要原因。这种不平衡是由于跑步过程中股四头肌和腘绳肌频繁地收缩，而臀中肌变得相对薄弱造成。因为跑步是一种矢状面的运动，而主要在额状面工作（髋外展）的肌肉在正常跑步过程中得不到加强。这导致在跑步过程中肌肉无力承受臀中肌外展。为了抵消骨盆的移动、保持水平，臀中肌必须有能力承受身体重量的3倍。ITB在股骨髁上的活动是导致ITBS的另一个主要原因。随着膝关节的伸展和屈曲，ITB在股骨外髁表面作前后移动。跑步时要求持续地作屈曲和伸展，当ITBS不停地在股骨外髁上滑动，可能导致ITBS受到刺激。研究报告该部位缺乏滑囊，同时存在一个血管脂肪层。Miller 等发现ITBS患者膝关节屈曲增加，这与脚跟着地时ITB的冲击高度相关。跑步时当足部着地时，股骨相对于骨盆处于内收位置。在这个位置，臀中肌与阔筋膜张肌作离心收缩，而在支持阶段作向心收缩。臀中肌薄弱的运动员在跑步步态分析的站立中期更易内收和内旋。进而，因为远附着点位于股骨外髁，髋外展肌的薄弱会导致更大的ITB外翻力。外翻力增加了ITB和股骨外髁间的摩擦。力量练习描述Hip hikesHip hikes可以加强臀中肌有助于髋部保持在适当的位置。运动员站在高度为4~6英寸的盒子边缘，将大部分体重置于健侧。运动员放下患侧髋关节，再回到起始位置。开始阶段10次/组*2组，逐渐增加到15次/组*3组。Clams运动员侧卧位，膝关节屈曲90°。运动员内收和外展髋关节（动作类似蛤蚌的开合过程）。开始阶段15次/组*2组，逐渐增加到20次/组3组。运用弹力带可以提供膝关节侧面更大的阻力。Step downs这个练习主要的目的是保持矢状位运动、限制患侧膝关节外翻力。运动员站在一个6英尺高度的台阶上，用健侧膝关节走下台阶，保持患侧膝关节在第2脚趾前方。开始阶段10次/组*2组，逐渐增加到15次/组*3组。Lateral monster walks将弹力带绑在两踝关节侧方位置，屈曲膝关节和髋关节作侧向移动。当臀肌变得疲劳时，依然保持两侧的膝关节和髋关节屈曲、避免伸展。开始阶段10~15码/组*2组。弹力带（45°角度）将弹力带放置在踝关节部位。开始时以45°方向伸展患侧下肢（即以髋关节完全的外展和伸展动作的一半程度）。开始阶段15次/组*2组，逐渐增加到15次/组*3组（图2）。结论：康复和体能教练通过这些练习，可以在减轻运动员发生ITBS可能性方面扮演一个积极的角色。这些练习可以更迅速地帮助运动员康复，并且简便易行。表1：ITB（阔筋膜张肌）的拉伸练习拉伸动作时间站立位ITB运动员站立，将患侧下肢放置在健侧身体后方。运动员向健侧倾斜弯曲躯干，注意不要向前倾斜和伸展躯干。保持拉伸20~30秒，重复2~3次。仰卧位同伴拉伸仰卧位、屈曲患侧髋关节，跨越身体内收下肢。在拉伸过程中让同伴向腓骨方向用力下推，而自己向膝关节中间方向向上用力。这个拉伸可以拉长ITB的远端部分。保持拉伸20~30秒，重复2~3次。仰卧位弹力带拉伸同上面的拉伸方法类似，但使用弹力带。将弹力带环绕足部，内收患侧下肢直到产生拉伸感。保持拉伸20~30秒，重复2~3次。泡沫滚筒将患侧下肢放置在滚筒上，上身支撑。运动员在滚筒上滚动髋到膝部位（ITB的起点和终点）。接着滚动大腿前、后方。开始时20秒/组*2组，逐渐增加到2分钟/组*2组。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2007年底到现在，腰痛五年了，在网上查了相关资料，应该是腰肌劳损了，2008年在苏大附属第一医院挂骨科看过，X光和B超也做过，说没有问题，每天只要坐立时间过长，就背后两侧腰酸痛，按摩一下，敲打一下就舒服了，我是一个长期在电脑面前工作的，每天坐立时间都在八到十小时左右， 看过没有效果，另外去按摩一下腰部就很舒服了，但是一工作坐在电脑面前时间一长，又腰痛了，贴了很多膏药也没有用。就是静电理疗贴，补肾的药丸也吃了没有用，还有就是六味地黄丸也吃了没有用，也去扎了几次针灸，还有就是用一种灯烤的理疗仪器也没有用，反反复复五年多时间了，很难受， 性别填写错误，纠正一下，是男性上海岳阳医院推拿科李建华：首先需要确诊一下病情，到医院骨伤科或推拿科拍X线片。排除其他疾病后方可诊断为腰肌劳损。如果是腰肌劳损的话，可以给予针灸、推拿治疗。但更重要的是要结合自己的功能锻炼，生活工作方式的改善（避免长时间联系久坐，1-1.5小时活动一下），业余时间做一些有益的运动如游泳、散步等。应该问题不大。